郝萬山講傷寒論-第52 講少陽兼證（3）
同學們好，我們上課。
我們上次課，其實主要講的是大柴胡湯的適應證，大柴胡湯這方子，它是小柴胡湯去掉人參和甘草兩個補的藥，加了芍藥、大黃和枳實所組成的。因此方藥組成來看，它毫無疑問可以治療少陽不和兼有陽明里實，但是從《傷寒論》原文來看大柴胡湯適應證的一個很主要的臨床特徵，它有嘔不止，心下急，鬱鬱微煩。
我們在上次課程分析到了，這嘔不止不是陽明腑實的特徵，而是少陽病膽腑鬱熱、膽熱犯胃的喜嘔這個症狀的加重。心下急就是心下拘急疼痛，它也不是陽明腑實證的特徵，因為陽明腑實證它的特徵是腹滿，腹大滿貫不通，繞臍痛，腹滿痛，它的病位在腹部，而不在心下。不但不在心下，陽明病篇還有「陽明病，心下硬滿者，不可下」這樣的話，所以這裡的心下拘急疼痛，我們應當看成是少陽病的小柴胡湯證的心下支結這個症狀的加重。因此我們分析它的病機是膽熱傷津，津傷化燥，因燥成實，邪熱和膽腑中的精汁相結，而形成的膽腑熱實證。陽明病有腑實證，那是熱和陽明的糟粕相結，少陽病也有腑實證，那是熱邪和膽腑的精汁相結。陽明腑實證我們用承氣湯來治療，少陽膽腑的腑實證，我們用大柴胡湯來治療。這是大柴胡湯的第二張適應證。
少陽腑實證相當於我們今天在臨床上大量看到的急性膽囊炎，膽道結石的急性發作，急性胰臟炎等等，而用大柴胡湯常常有很好的療效。
除此之外，大柴胡湯還可以代替大承氣湯、調胃承氣湯，來治療陽明腑實證，來治療雜病的，屬於實證的腹滿。大柴胡湯還可以治療病後發熱，脈沉實的。大柴胡湯還可以用來治療熱厥，裡熱已經成實的。所以大柴胡湯在臨床治療急腹證，是常用來的方子，我們上次課就談到了。
在《傷寒論》的第１０４條談到了大柴胡湯的適應證，誤用辛熱的瀉下藥後，大便雖然通了，熱邪沒有去，對於這種證候呢，仲景提出來用柴胡加芒硝湯來善後。這就是我們講義第147 頁，第104 條的內容。
我們看看這篇原文怎麼講，“傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發潮熱”，“胸脅滿”是少陽經氣不利，嘔吐是少陽膽火犯胃，「日晡所發潮熱」這絕不是少陽病，而是陽明有實熱的特徵，這應當是大柴胡湯的適應證之一。少陽不和兼有陽明里實，還應當見到不大便，舌苔黃燥，可是這個條文所描述的這個病人，“已而微利”，過了一段時間以後，有輕度的下利，所以仲景說：此本柴胡證，下之以不得利。這原本是大柴胡湯的適應證之一，之所以可以用大柴胡湯瀉下，是因為他沒有大便。
“今反利者”，現在這個病人反而有輕度的下利，“知醫以丸藥下之”，知道別的醫生用過瀉下的丸藥。漢代瀉下的丸藥，我以前提到過，一個是巴豆製劑，一個是甘遂製劑。甘遂製劑用於治療腹水，寄生蟲病造成的肝硬化，肝硬化造成的腹水，一瀉大小便一通，腹脹就緩解，所以它在漢代形成一個能夠流行的成藥。巴豆製劑是治療寒積阻滯腸道，腹脹，腹痛用於辛熱的瀉下劑溫下寒實，一通，大便通了，腹脹緩解了。在這個證候裡頭，104 條這個證候裡頭，可能是醫生誤用了巴豆製劑，辛熱的瀉下藥，大便自然通了，邪熱沒有去。
你看，發汗有辛熱解表，辛涼清解，它是不一樣得。瀉下有苦寒攻下，有辛熱瀉下，它也是不一樣的。並不是說大便一通，熱邪就可以排出體外，所以一個熱實證，用了辛熱的瀉下劑以後，大便雖然通了，邪熱、毒熱沒有排出體外，“此非其治也”，這就不是正確的治療方法。仲景接著說「潮熱者，實也，先宜服小柴胡湯以解外，後以柴胡加芒硝湯主之。」因為前面有日晡所發潮熱的這個症狀，所以潮熱這個症狀是裡實證的表現。具體的說，就是陽明里實證的特徵。現在大便通了，陽明實熱沒有去，仲景怎麼辦呢，是先瀉下，還是先解表。我們前面在講表裡先後緩急治則的時候，不是提到「實人傷寒發其汗」嗎？這個發汗也是廣義的。少陽和陽明相比哪一個偏裡，哪一個偏信偏信表呢？少陽偏錶。現在陽明有里實熱，又有少陽邪氣，所以先解外。因此「先宜服小柴胡湯。」先和解一下少陽，如果陽明鬱熱得以清解，那就不用再治了。
和解完少陽以後，仍有潮熱，後以“柴胡加芒硝湯主之”，就在小柴胡湯的方子裡頭，加上一味芒硝來洩熱。加芒硝為什麼可以洩熱？我們在講調胃承氣湯的時候，已經談到了，因為芒硝這個藥，它是一個鹽類，它溶於水，但是不被腸壁所吸收。沖服進入胃腸道以後，它在胃腸道形成了高滲透壓狀態，就促使胃腸道的黏膜分泌大量的液體進入腸道，這樣在分泌液體的過程中，就把體內的毒熱，體內的毒素，緩緩的滲入腸道排出體外，這就是芒硝洩毒熱的作用所在。而104 條充分的展現了，仲景用芒硝的目的，不在於通便而在於洩熱。這就提示調胃承氣湯，用大黃，芒硝加甘草。它的主要宗旨是洩熱的。所以調胃承氣湯在溫熱病中，用的機會是那麼多。
我們說張仲景的組方也罷，辯證也罷。常具有對偶統一的規律。
什麼叫對偶統一呢？就太陽表證來說，中風有汗和傷寒無汗，就是對偶統一的，就太陽經氣不利來說，桂枝加葛根湯證的，項背強幾幾伴有汗出惡風寒，和葛根湯對應證的，項背強幾幾伴無汗出惡風寒，那就是對偶統一的，大青龍湯適應證的外有表寒裡有火，小青龍湯適應證外有表寒裡有水，水火就是對偶統一的。
我們現在學了少陽病，談到了大柴胡湯的適應證之一是少陽不和兼有陽明里實。那必然應當有一個方子，涉及到了少陽不和兼有太陰脾虛。
這是哪一外方子呢？就是下面我們要提到的，柴胡桂枝乾薑湯。
看原文147 條，“傷寒五六日，已發汗而復下之”，一個外感病五六天的時候，又用了發汗的方法，又用了瀉下的方法，這就有了一個傷脾陽的過程，他很可能就出現了便溏，所以底下脾陽虛便溏的症狀，他不再說了，又汗又下它不傷脾陽嗎，下面的症狀，“胸脅滿微結”這是少陽經氣不利，少陽經有邪，少陽經氣不利，「小便不利」這是三焦氣機失調，也是少陽氣鬱的表現吧，三焦氣機失調。「渴而不嘔」口渴是津液耗傷的結果，有津傷；「不嘔」表示這個少陽的熱邪沒有犯胃，「但頭汗出」這是三焦熱鬱。由於熱鬱三焦，熱不得外越，所以身上沒有汗水。陽熱上蒸見到頭部出汗，這是我們又遇到一個但頭汗出的證據。
我們就此回憶一下，我們已經所學過得，但頭汗出，身無汗的症狀，在哪些證候中可以出現呢？無形熱邪蘊鬱心胸留擾胸膈的梔子豉湯的適應證。在陽明病篇的開頭，濕熱發黃證，熱邪內鬱，不能外越。水熱互結的大結胸證，太陽病篇最後談到的火邪傷陰內熱證，裡有熱要逼迫津液外越，結果呢，津液不足，汗出無源。身上沒有汗，火邪傷陰內熱證。
我們現在提到的是少陽三焦熱鬱證。
因此我們在臨床上，要遇到一個病人，他主訴「大夫，我就是頭上冒汗，身上沒有汗」的時候，那你學過《傷寒論》了，你就用《傷寒論》中所學過的這些證候，對頭對照他看他屬於哪一類型，然後選擇《傷寒論》中的方子來治療。
「往來寒熱」是邪在少陽經，正邪相爭，互有進退，所以見到寒來熱往，熱來寒往。「心煩」是膽熱循經上擾心神，同樣反映了少陽受邪，經腑同病的臨床表現。「為未解也」這是病沒有好。這樣的話，我們歸納一下它的基本病機是少陽不和，三焦失暢。實際上「三焦失暢」這句話嚴格的說是多餘的，為什麼？少陽不和就包括了三焦失暢，只不過我在這裡再強調一下，少陽不和，三焦失暢，津液不足，中陽受傷。中陽受傷在這個原文中，沒有具體的症狀表現。我們是根據又汗、又下來推測出來的，也根據在柴胡桂枝乾薑中，它用了甘草乾薑湯溫補脾陽，以藥測證，推測出來的。如果要補充臨床症狀的話，它應當有便溏。所以我們用柴胡桂枝乾薑湯這張方子，這裡頭有柴胡和黃芩，它是清解少陽的。
看講義的148 頁，柴胡桂枝乾薑湯，柴胡、黃芩是小柴胡湯的兩個最主要得藥物，清解少陽、解經邪、清腑熱、暢氣機、清鬱火，針對了少陽病的兩大主要特徵。第二組是乾薑二兩，甘草二兩，這不就是甘草乾薑湯嗎，它是溫補脾陽的，和解少陽，溫補脾陽。它用了桂枝來暢達三焦。桂枝有通陽化氣的作用。我們在黃連湯中，黃連湯的適應證是什麼？大家可能性忘了吧，上有熱而下有寒，「胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。」他用了清上溫下的藥，中間加了個桂枝，來協調上下陰陽，協調上下寒熱。其實就是暢達三焦。而在柴胡桂枝乾薑湯中的這個桂枝，就是通陽化氣，調暢、暢達三焦的。用了天花粉生津止渴；用了牡蠣，牡蠣是軟堅散結的。軟什麼堅，散什麼結？
在這個證候中是散氣機之凝結，治療脅痛的。脅痛這一條這個症狀沒有提出來，實際上他有脅痛。氣滯於少陽經脈。少陽經脈布兩脅，還有兩脅的脹滿，疼痛，所以用牡蠣來散氣機之凝結。就這樣一個方劑，寒溫並用，溫補同施，補是補津液，治療少陽不和，太陰脾虛，津液不足，三焦失暢，有很好的療效，它和大柴胡湯正好是對偶統一的一張方子。
我們現代怎麼用這個柴胡桂枝乾薑湯。我們臨床用的時候就抓住三個症狀，或者說抓三個方面的問題：第一個抓肝膽有濕熱，肝膽有氣鬱。
象脅痛，要抓症狀的話就抓脅痛，胸脅脹滿。第二個抓脾陽不足、脾氣虛。那就是有便溏，大便溏薄。第三個就抓津液不足的口渴，有口乾，口渴。抓這三個就可以用這方子。
你看，我們遇到肝病的病人，特別是慢性肝炎的病人，病程長久，一般的情況下我們都常常用苦寒的藥，來清解肝經的毒熱。用著用著，肝經濕熱未退，脾陽脾氣已傷，病人大便溏薄，一天三次，四次，肝功能還不正常，所以這個時候又有口乾口渴，那你就用柴胡桂枝幹薑湯這張方子，有很好的療效。
關於柴胡劑治療肝病，小柴胡湯的加減和柴胡桂枝乾薑湯的加減，在臨床上常用得到。
我們北京中醫大學國醫堂有個肝膽病會診中心。我們劉渡舟老師在世的時候，用柴胡劑治療肝膽病，特別是B肝，就有豐富的經驗。劉老過世以後，我們肝膽病會診中心，每天病人還是很多。我們所用的治療方法，仍然是沿用劉渡舟老師在臨床上多年摸索出來的，小柴胡湯加減化裁而是來的，治療肝病的方子和柴胡桂枝乾薑湯治療肝病的思路。
藉著這個機會我給大家作一個簡單的介紹，B型肝炎的病人，病程比較長久，就是我指得是慢性肝炎，病程比較長久。中醫常辯稱濕熱毒邪內鬱，所用的基礎方是柴胡12 克，黃岑12 克，這不是小柴胡湯的兩個打頭的藥嗎，土茯苓10 到15 克，茵陳12 到15克，我常常用的量比較多一些，而用20 克，風尾草12 到15 克，草河車10 到15 克，葉下珠10 到12 克，葉下珠這個藥是南方的藥。在眾多的中草藥中，從實驗室的實驗來看，葉下珠對B型肝炎病毒的比較好的抑製作用。但是在北京很難賣到，這個藥如果有的話，我們就可以在土茯苓，風尾草，草河車中去掉一個藥可以不用，因為這些藥它的性味大體相仿，都是苦寒的，都是清熱利濕的，葉下珠用到10 到15 克，垂盆草，這也是一個草藥，也是在實驗室的實驗中，發現它對乙肝的病毒有一定的抑製作用。如果說說這個藥方沒有風尾草和草河車的時候，你可以用垂盆草，沒有垂盆草的時候，用風尾草，草河車都可以，炙甘草，加上炙甘草之後來保護中焦，保護胃氣，清熱利濕，疏鬱解毒，這是個基礎方。如果兼有血瘀，你怎麼知道要兼有血瘀呢？一個是脅部刺痛，具體地說是肝區刺痛，或者說沒有什麼更多的自覺症狀，但是化驗指標呢，γ球蛋白升高，這也提示了有血瘀的指徵，如果兼的血瘀的，就在前面的基礎方裡，加紅花10克，茜草10 克，當歸10 克，白芍10 克。如果有早期肝硬化的傾向，做B 超大體可以知道得早期肝硬化的傾向，那就再加土鱉蟲，土鱉蟲又叫土元，加10 克，澤蘭10 克，澤蘭利水又化瘀，生牡蠣30 克，鱉甲30克，或配著服用鱉甲煎丸，來增強化瘀軟堅消癥的效果。有早期肝硬化的時候，我自己在上述基礎上還加莪術，白術兩藥。莪朮這個藥大家都知道是破血逐瘀的，它有一定的抗肝腫瘤的作用。如果兼有濕毒凝結，你怎麼知道是濕毒凝結，比方說面色黧黑而有油垢，這個病人一到，你就覺得他的臉好像沒有洗乾淨，那種黑的顏色，沒有光澤，這是濕毒，肢體腰背酸脹，苔膩不脫，舌苔那麼厚膩，你用一般的藥都脫不下來，這種病人在臨床試驗上比較少見，所以見到這種情況，劉渡舟老師的經驗，在基礎工業方上加生石膏10 克，量不重，寒水石10 克，量也不重，滑石12 克，竹葉12 克，銀花10 克，是個甘寒的、清熱的、行濕的、化濁的這樣一組藥。如果兼有脾虛便溏，當然這個脾虛便溏是輕度的，肝膽濕熱未退，兼有輕度的脾虛便溏，那就在前面的基礎方上，加茯苓15克，白術10 克。如果兼有脾臟洩瀉，一天拉二次，三次，四次，這叫脾寒洩瀉了。拉肚子輕一點的，基礎方和柴胡桂枝乾薑湯交替服用。如果拉得比較重的，那就過渡到我們剛剛講過的這個柴胡桂枝乾薑湯，就直接用柴胡桂枝乾薑湯來治療。
我們又回到柴胡桂枝乾薑湯上了，他治療慢性肝炎，肝膽濕熱未退，脾慢脾氣已傷，經常有輕度的慢性腹瀉，這個問題方子不寒不熱。肝病的病程又比較長，用它比較穩，而且也有比較好的療效。
我記得三十年前在東直門醫院當住院醫生的時候，老醫生遇到肝炎的病人，開肝炎二號，我很奇怪、很好奇。肝炎二號是什麼東西，我就到藥房看，我以為是做成的一個製劑，做成了一個什麼時候藥呢，一看肝炎二號呢，藥房師傅居然就拿協定處方來抓湯藥，抓草藥。我再一查它的處方組成，原來就是柴胡桂枝乾薑湯，就治療慢性肝炎，甲肝也罷，乙肝也罷，兼有脾虛的，肝膽濕熱未退，津液已經有不足，又兼有脾虛的。
可見柴胡桂枝乾薑湯，在治療肝熱脾虛的，這種類型的肝炎過程中，應當是有比較好的療效的。
關於柴胡劑治療肝病，我們就說這麼多。
那麼些柴胡桂枝乾薑湯，除了治療肝病以外，還可以治療什麼證候呢？治療糖尿病。它不是有一個主證是口乾、口渴、津液不足嗎，而糖尿病有一部分病人，他得臨床表現就是：口乾，口渴，多飲，津液不足，所以當糖尿病的病人主證見到口渴，見到便溏，見到情緒低落，精神抑鬱的時候，我們可以用柴胡桂枝乾薑湯，但是要加味，加什麼？增強養陰生津藥的份量，加生地，玉竹，麥冬，甚至可以養腎陰，加山萸肉，養肺陰加沙參，五味子等等，也可以加人參，氣陰雙補，這是用柴胡桂枝乾薑湯治療糖尿病。
用柴胡桂枝乾薑湯，還可以治療慢性結腸炎。慢性結腸炎以腹瀉為主要特徵，伴隨口乾，津液不足的這種臨床表現，又可以伴隨胸脘痞悶，腹痛。腹痛是脾虛，脾絡不和，胸脘脾悶是少陽氣鬱，用柴胡桂枝乾薑湯加白術加山藥。如果這種慢性結腸炎有過敏現象，甚至把它診斷為過敏性結腸炎，或稱為結腸炎過激綜合證，有這個詞嗎？結腸過激綜合證，我們用用柴胡桂枝乾薑湯合痛瀉要方，就是陳皮、白芍，防風白術，這不是大家所熟悉的痛瀉要方嗎，再加烏梅，或者加藁本，藁本這個藥不是個解表藥治頭痛的嗎，其實藁本來可以頭目的風邪，也可以治腸道的風邪，所以痛瀉要方裡頭用防風，防風不是個解表藥嗎，它可以治外在的風邪，也可以治腸道的說拉就拉，說痛就痛的腸道的風邪，所以防風和藁本都可以用於結腸過激綜合證，過敏性結腸炎等等，但是藥量不要大，藥量一大就走表，頂多用6 克。
柴胡桂枝乾薑湯，還可以治療乳房增生、肋軟骨炎，我們不是說臨床用它的時候抓三大主證嗎，脅痛、口乾、便溏。我們前面講的是肝炎有脅痛，糖尿病有口乾，結腸炎有便溏。現在所說的乳腺增生，肋軟骨炎，都有胸脅的疼痛，這不是內臟的病，而是胸壁之外的病，同樣可以用柴胡桂枝乾薑湯。乳腺增生，肋軟骨炎胸脅的疼痛，伴隨口乾，便溏的，你可以用柴胡桂枝乾薑湯。但是要加軟堅散結的藥物，比方說夏枯草、昆布、海藻，還要加重牡蠣的用量。
除此之外，柴胡桂枝乾薑湯它本來是治療少慢不和兼的太陰脾虛又有津液不足的，少陽病本來就有熱，發熱，所以柴胡桂枝乾薑湯也可以治療熱病。比方說治療瘧疾，寒多熱少的。因為它有甘草乾薑湯在裡頭，治療瘧疾，瘧疾不是寒熱交作，發有定時嗎？那個寒多熱少的這種情況下，你用柴胡桂枝乾薑湯的時候，黃岑的量不重要，甚至可以取掉黃岑。
治療瘧疾發熱惡寒，寒多熱少，加重乾薑的量，斟酌去掉黃岑。
也可以治療熱入血室。關於熱入血室證，我們在少慢病篇的最後會具體的講，它本來是應當用小柴胡湯來治療的。對於有些熱入血室證的病人，它在寒熱交作的基礎上又胖有太陰脾虛的，我們也可以用柴胡桂枝乾薑湯來治療。
還可以治療胸膜炎，膽囊炎，有發熱但要伴隨便溏，伴隨口乾。
對於發燒的疾病，感冒是最常見的。柴胡桂枝乾薑湯也可以治療感冒，感冒發熱，什麼時候情況用它呢？感冒發熱兼心脾慢虛的，為什麼在這裡加了心？因為它有桂枝和甘草是補心慢的，而甘草和乾薑是補脾陽的。所以感冒發熱兼有心脾慢虛的，用柴胡桂枝乾薑湯，療效很好。
柴胡桂枝乾薑湯的適應證，我們就介紹這麼多。
最後一個方子是柴胡加龍骨牡蠣湯證，原文107 條，“傷寒八九日”，一個外感病人，病程已經超過了七天，一個自然病程已經結束，所以病證將會發生新的變化。“下之”，醫生誤用了下法，現在的症狀是“胸滿煩驚”，胸滿是少陽經有邪，少陽經氣不利。這個「煩」是鬱火擾心，胃熱上蒸。這個鬱火當然是少陽的鬱火，為什麼要說胃熱上蒸呢？因為到後面有“譫語”，譫語提示了陽明有熱，所以我在這裡說這個煩既有膽腑鬱火擾心的問題，也有胃熱上蒸的問題。這個「驚」就是驚悸不寧，這是心神被擾，膽氣被除數傷的表現，所以它就容易出現驚悸不寧的臨床表現。「小便不利」是三焦不暢，「譫語」是陽明有熱，「譫語」和前面的「煩」是陽明有熱。“一身盡重”提示了熱邪瀰漫三陽經，三陽經氣機不利，所以才出現了“一身盡重”，“不可轉側”的這種臨床特徵。熱壅氣機就可以出現身重嘛，我們已經多次遇到了。由此我們推測它的這個病機，是比較複雜的，邪氣瀰漫三陽，而以少陽鬱熱為主，又兼有心神被擾的“煩驚”，這樣一個比較錯綜複雜的病機，所以在治療上就用和解少陽，通陽洩熱，重鎮安神的方法。你看治法，我們講義上寫得很準確，方子是柴胡加龍骨牡蠣湯，它用柴胡、黃芩、生薑、半夏、人參、大棗，沒有用甘草，是小柴胡湯去掉了甘草，來和解少陽，暢利三焦是用的桂枝和茯苓，它不是有小便不利，這樣三焦氣化不利的表現嗎，它用了苓桂術甘湯的兩個主要藥，就是桂枝和茯苓，來暢利三焦。桂枝通陽化氣，茯苓暢利三焦、利水，用大黃來清洩陽明，因為它畢竟有諫語，有胃熱，用大黃來清洩陽明。用龍骨，牡蠣和鉛丹這三個藥來重鎮安神。共同組成的這個方子，就具有和解少陽、暢利三焦、清洩陽明、重鎮安神的功能。它在精神方面涉及心膽不寧，有心煩，有驚悸，這是心膽不寧。
你看少陽病的兼證，我們說少陽樞機的暢利，在外可以和太陽，在裡可以調陽明、調太陰，而少陽經別和心臟又有密切的關係，所以看少陽病的兼證，有兼太陽表的，有兼陽明里的，有兼太陰脾虛的，那剩下的一個就是兼心膽不寧的，所以這一條就是講的少陽不和兼有心膽不寧。把少陽週邊涉及到的這些器官的，功能的失調，都聯繫到了，柴胡加龍骨牡蠣湯這方子裡頭，鉛丹這個藥，是鉛的氧化物，它的主要成分是四氧化三鉛，我們用這個藥的時候，一定要用布包煎，量不要超過10 克，不要讓藥粉直接入口，也不要久服，為什麼？藥粉直入口可以引起急性鉛中毒，如果用藥用的時間太長，可以張起慢性蓄積性鉛中毒。
30 年前，我當住院醫生，我和一個老先生在一個診室，來了一個精神分裂證的病人，那個時候，我們北京的精神病院的條件不好，有許多病人不能住院，四個小伙子陪著這個病人來的，因為他狂躁，大喊大叫。老先生就給他開了柴胡加龍骨牡蠣湯，鉛丹用的是15 克，沒說布包煎，病人回家病人的家屬回家煮完藥之後，倒出來有些糊塗，你想它（鉛丹）是粉末狀的，沉澱在下面。因為家屬看到病人這麼狂躁，恨病吃藥把這糊塗全給（病人）灌進去了。灌進去之後，這個病人二三天以後是安定了。一個星期以後，病人感家屬來跟這個問題老大夫說，吃了你的藥效果很好。老大夫說效不更方，又開了七付。又過了兩個星期，病人家屬來了，她說我們把這外藥糊塗都灌給他了，結果造成了急性鉛中毒。大家知道，急性鉛中毒，是個非常非常麻煩的事。所以以後我就琢磨，鉛丹這個藥我們最好不用。我回到家以後，這跟我父親談起這件事，我說我們醫院用鉛丹造成了急性鉛中毒，我父親呵呵笑了，說我從來不用鉛丹，我經常用柴胡加龍骨牡蠣湯，我不用鉛丹。我說你用什麼來代替啊。他說我用生鐵落來代替，它同樣有鎮肝的效果，它是鐵的氧化物。
我說生鐵落我也見過有報道，有人把生鐵落的藥渣子吃到胃裡頭之後，結果導致了胃出血，上消化道出血。我哥在旁邊“拍案而起”，生鐵落我也不用，我用磨刀水來煮藥，我說磨刀水什麼時候東西，他說你就告訴病人家屬，拿一個乾淨的磨石，拿一大盆把家的刀啊剪刀都拿來磨，等刀和剪子都磨快了，這水里頭也就有了許多鐵的氧化物，你就用這個問題水沉澱了去煮藥，同樣可以鎮壓心安神，鎮膽。所以我強調要是用鉛丹的話，要用布包煎。不要超過10 克，不要久用。如果膽小，你就用生鐵落來代替，就用磨刀水來代替。我現在覺得生鐵落也不安全，磨刀水也不方便，那我乾脆沖服琥珀粉，琥珀粉也有鎮壓肝的效果，也有寧神的效果，都可以用。
對於什麼時候樣的證候，我們用柴胡加龍骨牡蠣湯呢？我上上次課的最後，提到那個精神狂躁證，自高自大，目空一切，天下他為老大，思維敏捷，動作迅速。其實這些精神躁證的病人，常常不知道自己有病，別人也不覺得他有病，沒準兒都認為他是個強者。甚至這些人還能夠做出成績。有一個本方的哲學家，他（原本）也不是個哲學家，他本來是坐火車去旅遊，突然在火車上就有了一個意念，啊，我一定要完成一本哲學著作，然後中途下車，租了一間房，在那待了一個月，寫了一本哲學著作，這本哲學著作，在唯心主義哲學方面，還佔有一定的席位。
所以有一次我在歐洲講課的時候，有一個中國的留學生，他是搞精神病的，他說郝老師，我的博士論文，導師老是嫌我字少不夠，我實在進入不了狀態，我寫不了那麼些多字，你能不能找一個藥給我吃一吃，讓我進入一種輕躁狂的狀態，大家知道輕躁狂的狀態，思維敏捷，動作迅速，精力充沛，那是出活啊。我說我現在還沒找到這個藥。如果找到了的話，我先吃吃看看，這樣我可以創造點成績嘛。但是如果太躁狂了，目空一切，說大話，那我們就給他用柴胡加龍骨牡蠣湯來治療。而對精神分裂證的病人，應當說（對）精神分裂證的病人，我是很害怕的，害怕什麼？這個病人只要住上兩次院，三次院，他一輩子很難過正常人的生活，他留有人格缺損，對精神分裂證的病人，我們同樣也可以用柴胡加龍骨牡蠣湯來治療。
關於少陽病以及少陽兼證的，主要治療方劑我們就談完了。我們講義上後邊的少陽病的傳變與預後，我幾個條文我不准備講，那是留給大家自學的。
少陽病篇的最後還留有熱入血室，熱入血室是怎麼回事？我們在臨床試驗上怎麼處理？
我們下次課再講，今天的課就到這，謝謝大家。
我們上次課，其實主要講的是大柴胡湯的適應證，大柴胡湯這方子，它是小柴胡湯去掉人參和甘草兩個補的藥，加了芍藥、大黃和枳實所組成的。因此方藥組成來看，它毫無疑問可以治療少陽不和兼有陽明里實，但是從《傷寒論》原文來看大柴胡湯適應證的一個很主要的臨床特徵，它有嘔不止，心下急，鬱鬱微煩。
我們在上次課程分析到了，這嘔不止不是陽明腑實的特徵，而是少陽病膽腑鬱熱、膽熱犯胃的喜嘔這個症狀的加重。心下急就是心下拘急疼痛，它也不是陽明腑實證的特徵，因為陽明腑實證它的特徵是腹滿，腹大滿貫不通，繞臍痛，腹滿痛，它的病位在腹部，而不在心下。不但不在心下，陽明病篇還有「陽明病，心下硬滿者，不可下」這樣的話，所以這裡的心下拘急疼痛，我們應當看成是少陽病的小柴胡湯證的心下支結這個症狀的加重。因此我們分析它的病機是膽熱傷津，津傷化燥，因燥成實，邪熱和膽腑中的精汁相結，而形成的膽腑熱實證。陽明病有腑實證，那是熱和陽明的糟粕相結，少陽病也有腑實證，那是熱邪和膽腑的精汁相結。陽明腑實證我們用承氣湯來治療，少陽膽腑的腑實證，我們用大柴胡湯來治療。這是大柴胡湯的第二張適應證。
少陽腑實證相當於我們今天在臨床上大量看到的急性膽囊炎，膽道結石的急性發作，急性胰臟炎等等，而用大柴胡湯常常有很好的療效。
除此之外，大柴胡湯還可以代替大承氣湯、調胃承氣湯，來治療陽明腑實證，來治療雜病的，屬於實證的腹滿。大柴胡湯還可以治療病後發熱，脈沉實的。大柴胡湯還可以用來治療熱厥，裡熱已經成實的。所以大柴胡湯在臨床治療急腹證，是常用來的方子，我們上次課就談到了。
在《傷寒論》的第１０４條談到了大柴胡湯的適應證，誤用辛熱的瀉下藥後，大便雖然通了，熱邪沒有去，對於這種證候呢，仲景提出來用柴胡加芒硝湯來善後。這就是我們講義第147 頁，第104 條的內容。
我們看看這篇原文怎麼講，“傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發潮熱”，“胸脅滿”是少陽經氣不利，嘔吐是少陽膽火犯胃，「日晡所發潮熱」這絕不是少陽病，而是陽明有實熱的特徵，這應當是大柴胡湯的適應證之一。少陽不和兼有陽明里實，還應當見到不大便，舌苔黃燥，可是這個條文所描述的這個病人，“已而微利”，過了一段時間以後，有輕度的下利，所以仲景說：此本柴胡證，下之以不得利。這原本是大柴胡湯的適應證之一，之所以可以用大柴胡湯瀉下，是因為他沒有大便。
“今反利者”，現在這個病人反而有輕度的下利，“知醫以丸藥下之”，知道別的醫生用過瀉下的丸藥。漢代瀉下的丸藥，我以前提到過，一個是巴豆製劑，一個是甘遂製劑。甘遂製劑用於治療腹水，寄生蟲病造成的肝硬化，肝硬化造成的腹水，一瀉大小便一通，腹脹就緩解，所以它在漢代形成一個能夠流行的成藥。巴豆製劑是治療寒積阻滯腸道，腹脹，腹痛用於辛熱的瀉下劑溫下寒實，一通，大便通了，腹脹緩解了。在這個證候裡頭，104 條這個證候裡頭，可能是醫生誤用了巴豆製劑，辛熱的瀉下藥，大便自然通了，邪熱沒有去。
你看，發汗有辛熱解表，辛涼清解，它是不一樣得。瀉下有苦寒攻下，有辛熱瀉下，它也是不一樣的。並不是說大便一通，熱邪就可以排出體外，所以一個熱實證，用了辛熱的瀉下劑以後，大便雖然通了，邪熱、毒熱沒有排出體外，“此非其治也”，這就不是正確的治療方法。仲景接著說「潮熱者，實也，先宜服小柴胡湯以解外，後以柴胡加芒硝湯主之。」因為前面有日晡所發潮熱的這個症狀，所以潮熱這個症狀是裡實證的表現。具體的說，就是陽明里實證的特徵。現在大便通了，陽明實熱沒有去，仲景怎麼辦呢，是先瀉下，還是先解表。我們前面在講表裡先後緩急治則的時候，不是提到「實人傷寒發其汗」嗎？這個發汗也是廣義的。少陽和陽明相比哪一個偏裡，哪一個偏信偏信表呢？少陽偏錶。現在陽明有里實熱，又有少陽邪氣，所以先解外。因此「先宜服小柴胡湯。」先和解一下少陽，如果陽明鬱熱得以清解，那就不用再治了。
和解完少陽以後，仍有潮熱，後以“柴胡加芒硝湯主之”，就在小柴胡湯的方子裡頭，加上一味芒硝來洩熱。加芒硝為什麼可以洩熱？我們在講調胃承氣湯的時候，已經談到了，因為芒硝這個藥，它是一個鹽類，它溶於水，但是不被腸壁所吸收。沖服進入胃腸道以後，它在胃腸道形成了高滲透壓狀態，就促使胃腸道的黏膜分泌大量的液體進入腸道，這樣在分泌液體的過程中，就把體內的毒熱，體內的毒素，緩緩的滲入腸道排出體外，這就是芒硝洩毒熱的作用所在。而104 條充分的展現了，仲景用芒硝的目的，不在於通便而在於洩熱。這就提示調胃承氣湯，用大黃，芒硝加甘草。它的主要宗旨是洩熱的。所以調胃承氣湯在溫熱病中，用的機會是那麼多。
我們說張仲景的組方也罷，辯證也罷。常具有對偶統一的規律。
什麼叫對偶統一呢？就太陽表證來說，中風有汗和傷寒無汗，就是對偶統一的，就太陽經氣不利來說，桂枝加葛根湯證的，項背強幾幾伴有汗出惡風寒，和葛根湯對應證的，項背強幾幾伴無汗出惡風寒，那就是對偶統一的，大青龍湯適應證的外有表寒裡有火，小青龍湯適應證外有表寒裡有水，水火就是對偶統一的。
我們現在學了少陽病，談到了大柴胡湯的適應證之一是少陽不和兼有陽明里實。那必然應當有一個方子，涉及到了少陽不和兼有太陰脾虛。
這是哪一外方子呢？就是下面我們要提到的，柴胡桂枝乾薑湯。
看原文147 條，“傷寒五六日，已發汗而復下之”，一個外感病五六天的時候，又用了發汗的方法，又用了瀉下的方法，這就有了一個傷脾陽的過程，他很可能就出現了便溏，所以底下脾陽虛便溏的症狀，他不再說了，又汗又下它不傷脾陽嗎，下面的症狀，“胸脅滿微結”這是少陽經氣不利，少陽經有邪，少陽經氣不利，「小便不利」這是三焦氣機失調，也是少陽氣鬱的表現吧，三焦氣機失調。「渴而不嘔」口渴是津液耗傷的結果，有津傷；「不嘔」表示這個少陽的熱邪沒有犯胃，「但頭汗出」這是三焦熱鬱。由於熱鬱三焦，熱不得外越，所以身上沒有汗水。陽熱上蒸見到頭部出汗，這是我們又遇到一個但頭汗出的證據。
我們就此回憶一下，我們已經所學過得，但頭汗出，身無汗的症狀，在哪些證候中可以出現呢？無形熱邪蘊鬱心胸留擾胸膈的梔子豉湯的適應證。在陽明病篇的開頭，濕熱發黃證，熱邪內鬱，不能外越。水熱互結的大結胸證，太陽病篇最後談到的火邪傷陰內熱證，裡有熱要逼迫津液外越，結果呢，津液不足，汗出無源。身上沒有汗，火邪傷陰內熱證。
我們現在提到的是少陽三焦熱鬱證。
因此我們在臨床上，要遇到一個病人，他主訴「大夫，我就是頭上冒汗，身上沒有汗」的時候，那你學過《傷寒論》了，你就用《傷寒論》中所學過的這些證候，對頭對照他看他屬於哪一類型，然後選擇《傷寒論》中的方子來治療。
「往來寒熱」是邪在少陽經，正邪相爭，互有進退，所以見到寒來熱往，熱來寒往。「心煩」是膽熱循經上擾心神，同樣反映了少陽受邪，經腑同病的臨床表現。「為未解也」這是病沒有好。這樣的話，我們歸納一下它的基本病機是少陽不和，三焦失暢。實際上「三焦失暢」這句話嚴格的說是多餘的，為什麼？少陽不和就包括了三焦失暢，只不過我在這裡再強調一下，少陽不和，三焦失暢，津液不足，中陽受傷。中陽受傷在這個原文中，沒有具體的症狀表現。我們是根據又汗、又下來推測出來的，也根據在柴胡桂枝乾薑中，它用了甘草乾薑湯溫補脾陽，以藥測證，推測出來的。如果要補充臨床症狀的話，它應當有便溏。所以我們用柴胡桂枝乾薑湯這張方子，這裡頭有柴胡和黃芩，它是清解少陽的。
看講義的148 頁，柴胡桂枝乾薑湯，柴胡、黃芩是小柴胡湯的兩個最主要得藥物，清解少陽、解經邪、清腑熱、暢氣機、清鬱火，針對了少陽病的兩大主要特徵。第二組是乾薑二兩，甘草二兩，這不就是甘草乾薑湯嗎，它是溫補脾陽的，和解少陽，溫補脾陽。它用了桂枝來暢達三焦。桂枝有通陽化氣的作用。我們在黃連湯中，黃連湯的適應證是什麼？大家可能性忘了吧，上有熱而下有寒，「胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。」他用了清上溫下的藥，中間加了個桂枝，來協調上下陰陽，協調上下寒熱。其實就是暢達三焦。而在柴胡桂枝乾薑湯中的這個桂枝，就是通陽化氣，調暢、暢達三焦的。用了天花粉生津止渴；用了牡蠣，牡蠣是軟堅散結的。軟什麼堅，散什麼結？
在這個證候中是散氣機之凝結，治療脅痛的。脅痛這一條這個症狀沒有提出來，實際上他有脅痛。氣滯於少陽經脈。少陽經脈布兩脅，還有兩脅的脹滿，疼痛，所以用牡蠣來散氣機之凝結。就這樣一個方劑，寒溫並用，溫補同施，補是補津液，治療少陽不和，太陰脾虛，津液不足，三焦失暢，有很好的療效，它和大柴胡湯正好是對偶統一的一張方子。
我們現代怎麼用這個柴胡桂枝乾薑湯。我們臨床用的時候就抓住三個症狀，或者說抓三個方面的問題：第一個抓肝膽有濕熱，肝膽有氣鬱。
象脅痛，要抓症狀的話就抓脅痛，胸脅脹滿。第二個抓脾陽不足、脾氣虛。那就是有便溏，大便溏薄。第三個就抓津液不足的口渴，有口乾，口渴。抓這三個就可以用這方子。
你看，我們遇到肝病的病人，特別是慢性肝炎的病人，病程長久，一般的情況下我們都常常用苦寒的藥，來清解肝經的毒熱。用著用著，肝經濕熱未退，脾陽脾氣已傷，病人大便溏薄，一天三次，四次，肝功能還不正常，所以這個時候又有口乾口渴，那你就用柴胡桂枝幹薑湯這張方子，有很好的療效。
關於柴胡劑治療肝病，小柴胡湯的加減和柴胡桂枝乾薑湯的加減，在臨床上常用得到。
我們北京中醫大學國醫堂有個肝膽病會診中心。我們劉渡舟老師在世的時候，用柴胡劑治療肝膽病，特別是B肝，就有豐富的經驗。劉老過世以後，我們肝膽病會診中心，每天病人還是很多。我們所用的治療方法，仍然是沿用劉渡舟老師在臨床上多年摸索出來的，小柴胡湯加減化裁而是來的，治療肝病的方子和柴胡桂枝乾薑湯治療肝病的思路。
藉著這個機會我給大家作一個簡單的介紹，B型肝炎的病人，病程比較長久，就是我指得是慢性肝炎，病程比較長久。中醫常辯稱濕熱毒邪內鬱，所用的基礎方是柴胡12 克，黃岑12 克，這不是小柴胡湯的兩個打頭的藥嗎，土茯苓10 到15 克，茵陳12 到15克，我常常用的量比較多一些，而用20 克，風尾草12 到15 克，草河車10 到15 克，葉下珠10 到12 克，葉下珠這個藥是南方的藥。在眾多的中草藥中，從實驗室的實驗來看，葉下珠對B型肝炎病毒的比較好的抑製作用。但是在北京很難賣到，這個藥如果有的話，我們就可以在土茯苓，風尾草，草河車中去掉一個藥可以不用，因為這些藥它的性味大體相仿，都是苦寒的，都是清熱利濕的，葉下珠用到10 到15 克，垂盆草，這也是一個草藥，也是在實驗室的實驗中，發現它對乙肝的病毒有一定的抑製作用。如果說說這個藥方沒有風尾草和草河車的時候，你可以用垂盆草，沒有垂盆草的時候，用風尾草，草河車都可以，炙甘草，加上炙甘草之後來保護中焦，保護胃氣，清熱利濕，疏鬱解毒，這是個基礎方。如果兼有血瘀，你怎麼知道要兼有血瘀呢？一個是脅部刺痛，具體地說是肝區刺痛，或者說沒有什麼更多的自覺症狀，但是化驗指標呢，γ球蛋白升高，這也提示了有血瘀的指徵，如果兼的血瘀的，就在前面的基礎方裡，加紅花10克，茜草10 克，當歸10 克，白芍10 克。如果有早期肝硬化的傾向，做B 超大體可以知道得早期肝硬化的傾向，那就再加土鱉蟲，土鱉蟲又叫土元，加10 克，澤蘭10 克，澤蘭利水又化瘀，生牡蠣30 克，鱉甲30克，或配著服用鱉甲煎丸，來增強化瘀軟堅消癥的效果。有早期肝硬化的時候，我自己在上述基礎上還加莪術，白術兩藥。莪朮這個藥大家都知道是破血逐瘀的，它有一定的抗肝腫瘤的作用。如果兼有濕毒凝結，你怎麼知道是濕毒凝結，比方說面色黧黑而有油垢，這個病人一到，你就覺得他的臉好像沒有洗乾淨，那種黑的顏色，沒有光澤，這是濕毒，肢體腰背酸脹，苔膩不脫，舌苔那麼厚膩，你用一般的藥都脫不下來，這種病人在臨床試驗上比較少見，所以見到這種情況，劉渡舟老師的經驗，在基礎工業方上加生石膏10 克，量不重，寒水石10 克，量也不重，滑石12 克，竹葉12 克，銀花10 克，是個甘寒的、清熱的、行濕的、化濁的這樣一組藥。如果兼有脾虛便溏，當然這個脾虛便溏是輕度的，肝膽濕熱未退，兼有輕度的脾虛便溏，那就在前面的基礎方上，加茯苓15克，白術10 克。如果兼有脾臟洩瀉，一天拉二次，三次，四次，這叫脾寒洩瀉了。拉肚子輕一點的，基礎方和柴胡桂枝乾薑湯交替服用。如果拉得比較重的，那就過渡到我們剛剛講過的這個柴胡桂枝乾薑湯，就直接用柴胡桂枝乾薑湯來治療。
我們又回到柴胡桂枝乾薑湯上了，他治療慢性肝炎，肝膽濕熱未退，脾慢脾氣已傷，經常有輕度的慢性腹瀉，這個問題方子不寒不熱。肝病的病程又比較長，用它比較穩，而且也有比較好的療效。
我記得三十年前在東直門醫院當住院醫生的時候，老醫生遇到肝炎的病人，開肝炎二號，我很奇怪、很好奇。肝炎二號是什麼東西，我就到藥房看，我以為是做成的一個製劑，做成了一個什麼時候藥呢，一看肝炎二號呢，藥房師傅居然就拿協定處方來抓湯藥，抓草藥。我再一查它的處方組成，原來就是柴胡桂枝乾薑湯，就治療慢性肝炎，甲肝也罷，乙肝也罷，兼有脾虛的，肝膽濕熱未退，津液已經有不足，又兼有脾虛的。
可見柴胡桂枝乾薑湯，在治療肝熱脾虛的，這種類型的肝炎過程中，應當是有比較好的療效的。
關於柴胡劑治療肝病，我們就說這麼多。
那麼些柴胡桂枝乾薑湯，除了治療肝病以外，還可以治療什麼證候呢？治療糖尿病。它不是有一個主證是口乾、口渴、津液不足嗎，而糖尿病有一部分病人，他得臨床表現就是：口乾，口渴，多飲，津液不足，所以當糖尿病的病人主證見到口渴，見到便溏，見到情緒低落，精神抑鬱的時候，我們可以用柴胡桂枝乾薑湯，但是要加味，加什麼？增強養陰生津藥的份量，加生地，玉竹，麥冬，甚至可以養腎陰，加山萸肉，養肺陰加沙參，五味子等等，也可以加人參，氣陰雙補，這是用柴胡桂枝乾薑湯治療糖尿病。
用柴胡桂枝乾薑湯，還可以治療慢性結腸炎。慢性結腸炎以腹瀉為主要特徵，伴隨口乾，津液不足的這種臨床表現，又可以伴隨胸脘痞悶，腹痛。腹痛是脾虛，脾絡不和，胸脘脾悶是少陽氣鬱，用柴胡桂枝乾薑湯加白術加山藥。如果這種慢性結腸炎有過敏現象，甚至把它診斷為過敏性結腸炎，或稱為結腸炎過激綜合證，有這個詞嗎？結腸過激綜合證，我們用用柴胡桂枝乾薑湯合痛瀉要方，就是陳皮、白芍，防風白術，這不是大家所熟悉的痛瀉要方嗎，再加烏梅，或者加藁本，藁本這個藥不是個解表藥治頭痛的嗎，其實藁本來可以頭目的風邪，也可以治腸道的風邪，所以痛瀉要方裡頭用防風，防風不是個解表藥嗎，它可以治外在的風邪，也可以治腸道的說拉就拉，說痛就痛的腸道的風邪，所以防風和藁本都可以用於結腸過激綜合證，過敏性結腸炎等等，但是藥量不要大，藥量一大就走表，頂多用6 克。
柴胡桂枝乾薑湯，還可以治療乳房增生、肋軟骨炎，我們不是說臨床用它的時候抓三大主證嗎，脅痛、口乾、便溏。我們前面講的是肝炎有脅痛，糖尿病有口乾，結腸炎有便溏。現在所說的乳腺增生，肋軟骨炎，都有胸脅的疼痛，這不是內臟的病，而是胸壁之外的病，同樣可以用柴胡桂枝乾薑湯。乳腺增生，肋軟骨炎胸脅的疼痛，伴隨口乾，便溏的，你可以用柴胡桂枝乾薑湯。但是要加軟堅散結的藥物，比方說夏枯草、昆布、海藻，還要加重牡蠣的用量。
除此之外，柴胡桂枝乾薑湯它本來是治療少慢不和兼的太陰脾虛又有津液不足的，少陽病本來就有熱，發熱，所以柴胡桂枝乾薑湯也可以治療熱病。比方說治療瘧疾，寒多熱少的。因為它有甘草乾薑湯在裡頭，治療瘧疾，瘧疾不是寒熱交作，發有定時嗎？那個寒多熱少的這種情況下，你用柴胡桂枝乾薑湯的時候，黃岑的量不重要，甚至可以取掉黃岑。
治療瘧疾發熱惡寒，寒多熱少，加重乾薑的量，斟酌去掉黃岑。
也可以治療熱入血室。關於熱入血室證，我們在少慢病篇的最後會具體的講，它本來是應當用小柴胡湯來治療的。對於有些熱入血室證的病人，它在寒熱交作的基礎上又胖有太陰脾虛的，我們也可以用柴胡桂枝乾薑湯來治療。
還可以治療胸膜炎，膽囊炎，有發熱但要伴隨便溏，伴隨口乾。
對於發燒的疾病，感冒是最常見的。柴胡桂枝乾薑湯也可以治療感冒，感冒發熱，什麼時候情況用它呢？感冒發熱兼心脾慢虛的，為什麼在這裡加了心？因為它有桂枝和甘草是補心慢的，而甘草和乾薑是補脾陽的。所以感冒發熱兼有心脾慢虛的，用柴胡桂枝乾薑湯，療效很好。
柴胡桂枝乾薑湯的適應證，我們就介紹這麼多。
最後一個方子是柴胡加龍骨牡蠣湯證，原文107 條，“傷寒八九日”，一個外感病人，病程已經超過了七天，一個自然病程已經結束，所以病證將會發生新的變化。“下之”，醫生誤用了下法，現在的症狀是“胸滿煩驚”，胸滿是少陽經有邪，少陽經氣不利。這個「煩」是鬱火擾心，胃熱上蒸。這個鬱火當然是少陽的鬱火，為什麼要說胃熱上蒸呢？因為到後面有“譫語”，譫語提示了陽明有熱，所以我在這裡說這個煩既有膽腑鬱火擾心的問題，也有胃熱上蒸的問題。這個「驚」就是驚悸不寧，這是心神被擾，膽氣被除數傷的表現，所以它就容易出現驚悸不寧的臨床表現。「小便不利」是三焦不暢，「譫語」是陽明有熱，「譫語」和前面的「煩」是陽明有熱。“一身盡重”提示了熱邪瀰漫三陽經，三陽經氣機不利，所以才出現了“一身盡重”，“不可轉側”的這種臨床特徵。熱壅氣機就可以出現身重嘛，我們已經多次遇到了。由此我們推測它的這個病機，是比較複雜的，邪氣瀰漫三陽，而以少陽鬱熱為主，又兼有心神被擾的“煩驚”，這樣一個比較錯綜複雜的病機，所以在治療上就用和解少陽，通陽洩熱，重鎮安神的方法。你看治法，我們講義上寫得很準確，方子是柴胡加龍骨牡蠣湯，它用柴胡、黃芩、生薑、半夏、人參、大棗，沒有用甘草，是小柴胡湯去掉了甘草，來和解少陽，暢利三焦是用的桂枝和茯苓，它不是有小便不利，這樣三焦氣化不利的表現嗎，它用了苓桂術甘湯的兩個主要藥，就是桂枝和茯苓，來暢利三焦。桂枝通陽化氣，茯苓暢利三焦、利水，用大黃來清洩陽明，因為它畢竟有諫語，有胃熱，用大黃來清洩陽明。用龍骨，牡蠣和鉛丹這三個藥來重鎮安神。共同組成的這個方子，就具有和解少陽、暢利三焦、清洩陽明、重鎮安神的功能。它在精神方面涉及心膽不寧，有心煩，有驚悸，這是心膽不寧。
你看少陽病的兼證，我們說少陽樞機的暢利，在外可以和太陽，在裡可以調陽明、調太陰，而少陽經別和心臟又有密切的關係，所以看少陽病的兼證，有兼太陽表的，有兼陽明里的，有兼太陰脾虛的，那剩下的一個就是兼心膽不寧的，所以這一條就是講的少陽不和兼有心膽不寧。把少陽週邊涉及到的這些器官的，功能的失調，都聯繫到了，柴胡加龍骨牡蠣湯這方子裡頭，鉛丹這個藥，是鉛的氧化物，它的主要成分是四氧化三鉛，我們用這個藥的時候，一定要用布包煎，量不要超過10 克，不要讓藥粉直接入口，也不要久服，為什麼？藥粉直入口可以引起急性鉛中毒，如果用藥用的時間太長，可以張起慢性蓄積性鉛中毒。
30 年前，我當住院醫生，我和一個老先生在一個診室，來了一個精神分裂證的病人，那個時候，我們北京的精神病院的條件不好，有許多病人不能住院，四個小伙子陪著這個病人來的，因為他狂躁，大喊大叫。老先生就給他開了柴胡加龍骨牡蠣湯，鉛丹用的是15 克，沒說布包煎，病人回家病人的家屬回家煮完藥之後，倒出來有些糊塗，你想它（鉛丹）是粉末狀的，沉澱在下面。因為家屬看到病人這麼狂躁，恨病吃藥把這糊塗全給（病人）灌進去了。灌進去之後，這個病人二三天以後是安定了。一個星期以後，病人感家屬來跟這個問題老大夫說，吃了你的藥效果很好。老大夫說效不更方，又開了七付。又過了兩個星期，病人家屬來了，她說我們把這外藥糊塗都灌給他了，結果造成了急性鉛中毒。大家知道，急性鉛中毒，是個非常非常麻煩的事。所以以後我就琢磨，鉛丹這個藥我們最好不用。我回到家以後，這跟我父親談起這件事，我說我們醫院用鉛丹造成了急性鉛中毒，我父親呵呵笑了，說我從來不用鉛丹，我經常用柴胡加龍骨牡蠣湯，我不用鉛丹。我說你用什麼來代替啊。他說我用生鐵落來代替，它同樣有鎮肝的效果，它是鐵的氧化物。
我說生鐵落我也見過有報道，有人把生鐵落的藥渣子吃到胃裡頭之後，結果導致了胃出血，上消化道出血。我哥在旁邊“拍案而起”，生鐵落我也不用，我用磨刀水來煮藥，我說磨刀水什麼時候東西，他說你就告訴病人家屬，拿一個乾淨的磨石，拿一大盆把家的刀啊剪刀都拿來磨，等刀和剪子都磨快了，這水里頭也就有了許多鐵的氧化物，你就用這個問題水沉澱了去煮藥，同樣可以鎮壓心安神，鎮膽。所以我強調要是用鉛丹的話，要用布包煎。不要超過10 克，不要久用。如果膽小，你就用生鐵落來代替，就用磨刀水來代替。我現在覺得生鐵落也不安全，磨刀水也不方便，那我乾脆沖服琥珀粉，琥珀粉也有鎮壓肝的效果，也有寧神的效果，都可以用。
對於什麼時候樣的證候，我們用柴胡加龍骨牡蠣湯呢？我上上次課的最後，提到那個精神狂躁證，自高自大，目空一切，天下他為老大，思維敏捷，動作迅速。其實這些精神躁證的病人，常常不知道自己有病，別人也不覺得他有病，沒準兒都認為他是個強者。甚至這些人還能夠做出成績。有一個本方的哲學家，他（原本）也不是個哲學家，他本來是坐火車去旅遊，突然在火車上就有了一個意念，啊，我一定要完成一本哲學著作，然後中途下車，租了一間房，在那待了一個月，寫了一本哲學著作，這本哲學著作，在唯心主義哲學方面，還佔有一定的席位。
所以有一次我在歐洲講課的時候，有一個中國的留學生，他是搞精神病的，他說郝老師，我的博士論文，導師老是嫌我字少不夠，我實在進入不了狀態，我寫不了那麼些多字，你能不能找一個藥給我吃一吃，讓我進入一種輕躁狂的狀態，大家知道輕躁狂的狀態，思維敏捷，動作迅速，精力充沛，那是出活啊。我說我現在還沒找到這個藥。如果找到了的話，我先吃吃看看，這樣我可以創造點成績嘛。但是如果太躁狂了，目空一切，說大話，那我們就給他用柴胡加龍骨牡蠣湯來治療。而對精神分裂證的病人，應當說（對）精神分裂證的病人，我是很害怕的，害怕什麼？這個病人只要住上兩次院，三次院，他一輩子很難過正常人的生活，他留有人格缺損，對精神分裂證的病人，我們同樣也可以用柴胡加龍骨牡蠣湯來治療。
關於少陽病以及少陽兼證的，主要治療方劑我們就談完了。我們講義上後邊的少陽病的傳變與預後，我幾個條文我不准備講，那是留給大家自學的。
少陽病篇的最後還留有熱入血室，熱入血室是怎麼回事？我們在臨床試驗上怎麼處理？
我們下次課再講，今天的課就到這，謝謝大家。
沒有留言:
張貼留言