柴胡桂枝湯婦科治驗擷菁

 柴胡桂枝湯婦科治驗擷菁

李寒宇, 熊婷, 趙瑞華. 柴胡桂枝湯婦科治驗擷菁[J]. 天津中醫藥, 2021, 38(1): 85-88

摘要 方中以小柴胡湯和解少陽，暢達樞機，治少陽半表半里，以桂枝湯調和營衛，解肌祛風，治太陽之表，適用於太陽少陽並病。導師趙瑞華教授對柴胡桂枝湯臨證具有獨到的思路及見解，隨證加減用於治療多種婦科雜病見樞機不利，營衛不和者，文中例舉經斷前後諸證、經行發熱、不孕症醫案並詳加闡述。

關鍵詞                

趙瑞華(1959-), 主任醫師, 博士研究生導師, 中國中醫科學院廣安門醫院婦科主任, 國家級第三批名老中醫李光榮教授學術繼承人, 中國中醫科學院學科帶頭人、首席研究員, 中醫藥傳承與創新"百千萬"人才工程(岐黃工程)岐黃學者。從事中醫婦科臨床、科研和教學30餘年, 主要進行中醫藥治療婦科相關疾病的臨床和基礎研究。

柴胡桂枝湯是小柴胡湯與桂枝湯各半之合方, 該方的論述最早見於《傷寒論》太陽表邪雖在, 但病機已見於半表半里, 雖病情由表及里, 但方名桂枝之前冠以柴胡, 治療意在和解少陽為主, 祛太陽之邪為兼。《素問·至真要大論》曰:"熱淫於內, 以苦發之。" 太陽表邪仍在, 以桂枝辛甘發散, 能通血脈, 白芍養營和里, 組方中桂枝甘草湯辛甘化陽, 芍藥甘草湯酸甘化陰, 外可調和營衛, 內可調理脾胃。

柴胡桂枝湯歷經諸多醫家的實踐和探索, 臨床應用十分廣泛, 如治療圍絕經期綜合徵 導師趙瑞華教授運用柴胡桂枝湯治療婦科疾病具有獨到的思路及見解, 臨證每獲良效, 試舉經斷前後諸證、經行發熱、不孕症等醫案詳加闡述, 以饗讀者。

1 經斷前後諸證

患者女性, 55歲, 162 cm, 62.5 kg, 2019年4月29日初診, 烘熱汗出1年餘。患者1年前無明顯誘因出現烘熱、汗多, 眠差, 未予重視及治療, 末次月經(LMP):2018年12月28日, 停經至今, 刻下症見烘熱、汗多, 眠淺易醒, 口乾口苦, 健忘心煩, 偶有盜汗、足部肌肉痙攣, 納可, 大便質黏, 每日1~2次。既往甲狀腺多發結節, 子宮多發肌瘤, 乳腺結節, 慢性咽炎, 脂肪肝。孕2產1(G2P1), 既往月經規律, 6/30 d, 量中。舌暗紅苔薄白, 脈弦滑。處方:柴胡15 g, 姜半夏9 g, 黃芩10 g, 生甘草10 g, 黨參15 g, 桂枝15 g, 白芍15 g, 生薑15 g, 大棗10 g, 茯苓15 g, 炒白朮15 g, 月季花10 g, 丹參20 g, 浮小麥30 g, 14劑。

2019年5月16日2診, 烘熱汗多明顯減輕, 納眠可, 大便黏明顯好轉, 盜汗、口苦減輕, 未再出現肌肉痙攣, 口乾、心煩仍有, 處方:上方加北沙參15 g, 百合15 g, 生龍骨20 g, 生牡蠣20 g, 14劑。服後諸症皆除。

按語:圍絕經期綜合徵中醫病名為經斷前後諸證, 是女性在絕經前後由於體內性激素的減少而出現的一系列軀體和精神心理症狀的一種女性內分泌疾病 古籍中關於本病的論述散見於臟躁、不寐、鬱證、百合病等, 《素問·上古天真論》記載"七七, 任脈虛, 太衝脈衰少, 天癸竭, 地道不通, 故形壞而無子也。" 本案中患者陽亢於上見烘熱汗出、口乾口苦、心煩眠差, 中土不運脾濕不化故見便黏, 陰虛於下, 腎虛精血虧少, 血不養筋而肌肉痙攣。患者平素思慮較重, 肝氣鬱結, 氣為血之帥, 氣滯引起血瘀形成, 故出現子宮肌瘤, 甲狀腺、乳腺均有結節。本病案辨證陰陽失調, 氣滯血瘀。選柴胡桂枝湯暢達樞機, 調和氣血陰陽, 加白朮、茯苓健運脾土, 月季花、丹參理氣活血化瘀, 浮小麥養心安神輔助改善睡眠。2診患者症狀改善, 加龍骨、牡蠣重鎮安神, 北沙參、百合入肺經, 養陰潤肺, 金水相生。

2 經行發熱

患者女性, 25歲, 2019年4月17日初診, 經期發熱3月餘。患者平素月經規律5/26~30 d, 痛經較難忍, 3月前發現卵巢子宮內膜異位症後焦慮, 遂出現經期發熱37.2~38.9 ℃, 行經前2 d持續至經淨後, 以午後及睡前為著, 伴煩躁、身痛、乏力、畏寒, 查血常規、支原體等未見明顯異常, 服用頭孢無明顯改善, 每日服布洛芬後汗出熱退, 服活血化瘀類、疏肝解鬱類、補中益氣類中藥均不緩解, LMP:4月6日, 5日淨, 行經第1天開始發熱持續至今, 每午後發熱37.2~38.5 ℃持續至夜間入睡, 刻下:發熱身痛, 心悸、胸悶、氣短、煩躁、善太息、乏力、畏寒, 需穿冬衣捂熱水袋禦寒, 時有小腹脹痛、隱痛, 晨起口苦口乾, 食後胃脹, 大便1~2日1行, 質乾且黏, 入睡困難。舌邊尖紅, 苔薄白, 脈弦滑。處方:柴胡15 g, 黃芩10 g, 姜半夏9 g, 黨參15 g, 生甘草10 g, 桂枝15 g, 白芍15 g, 茯苓15 g, 生白朮15 g, 枳實10 g, 丹參20 g, 薑黃9 g, 雞內金20 g, 薏苡仁20 g, 生薑15 g, 大棗10 g, 14劑。

2019年4月24日復診, 服上方1劑後發熱時間較前明顯縮短, 每日持續約2 h, 體溫最高為37.6 ℃, 心悸、胸悶、口苦減輕, 大便調, 餘症同前, 處方:上方減枳實, 加月季花10 g, 川芎10 g, 炒棗仁15 g, 北沙參25 g, 百合15 g, 砂仁6 g, 14劑。

2019年5月8日復診, 服上方7劑後未再發熱, 心悸、胸悶、小腹痛、胃脹、入睡難明顯好轉, 畏寒消失改為夏裝無需捂熱水袋, 納眠可, 二便調。處方:上方減砂仁、川芎, 改百合20 g, 丹參25 g, 加赤芍10 g, 14劑。

2019年5月22日復診, LMP:5月17日, 本月熬夜工作較多, 5月13~18日每日發熱2 h體溫波動在37.3~37.8 ℃, 心悸、乏力、小腹痛明顯好轉, 納眠可, 二便調。處方:4月17日方減枳實, 加北沙參20 g, 百合15 g, 炒酸棗仁15 g, 杏仁9 g, 14劑。隨訪未再發熱。

按語:每值經期或行經前後, 出現以發熱為主證者, 稱"經行發熱" 現代女性工作緊張、過度勞累、睡眠不足等情況導致肝氣鬱結, 陰血暗耗。肝藏血, 衝脈為血海, 經期氣血由滿而溢, 由盛而虛的劇烈變化, 會使婦女處於血不足, 氣偏盛的狀態, 易導致營衛氣血失調, 邪入少陽而發病。本症有關描述見於《傷寒論》《傷寒瘟疫條辨》記載:"不善刺者, 以小柴胡湯加梔子、牡丹皮、當歸尾、桃仁、紅花、益母草、穿山甲以消之。"患者多思多慮, 精神抑鬱, 邪入少陽而不解, 發熱纏綿不愈; 患者發熱時多用退熱藥物, 汗出傷津, 加之經常熬夜則陰血虧虛, 故口乾; 熱鬱於內, 熱灼營陰故胸悶、心悸、氣短; 熱鬱於內, 陽氣不達於外, 故畏寒、乏力; 鬱久則氣機升降失調, 故口苦、喜太息; 足厥陰肝經循股陰……抵小腹, 挾胃, 故小腹脹痛、隱痛、胃脹。患者服布洛芬後汗出熱退, 每日反复, 說明邪熱未隨汗出而解, 正氣雖有不足, 但尚未虧損, 組方以調和營衛氣血, 清解鬱熱為主, 熱在血分, 辨證使用活血、涼血的藥物。取柴胡桂枝湯既可和解少陽, 疏散邪熱, 又可調和營衛, 扶正解表。加枳實與前藥合為四逆散, 透解因陽氣鬱熱所致四肢厥逆, 茯苓、白朮健脾助運化, 丹參、赤芍活血化瘀, 薑黃活血行氣, 通經止痛, 雞內金、薏苡仁健胃消積, 為治療卵巢子宮內膜異位症而設。複診鬱熱漸消, 加大行氣活血力量, 輔以滋陰清熱, 加月季花、川芎行氣活血, 沙參、百合甘涼濡潤以養陰, 加砂仁行氣溫中化濕, 炒酸棗仁安神, 此方加減病情向愈。

3 不孕症

患者女性, 33歲, 2019年2月13日初診, 未避孕未孕18個月。愛人精液常規精子活力差, 雙側輸卵管通暢, 2018年9月因宮腔息肉於北京大學第三醫院行宮腔息肉摘除術。既往甲狀腺結節、乳腺結節病史。已婚, 孕2產0(G2P0), 2015年11月人流1次, 2016年1月孕8週胎停育清宮, 月經規律5~6/28~29 d, 近2年痛經嚴重, 需服芬必得2~3片/週期止痛, LMP:1月28日, 刻下證:納眠可, 二便調, 畏寒, 性急, 乏力, 舌尖紅, 苔白厚, 脈弦滑, 處方:柴胡15 g, 黃芩9 g, 黨參15 g, 茯苓15 g, 炒白朮15 g, 桂枝15 g, 白芍15 g, 雞內金20 g, 薏苡仁20 g, 生薑15 g, 大棗10 g, 生甘草10 g, 14劑。患者服藥後痛經較前減輕, 患者因出差堅持抄上方治療。

2019年5月6日復診, LMP:4月17日, 痛經明顯減輕, 服1片芬必得, 性急、乏力減輕, 畏寒同前, 納眠可, 二便調。女性激素(本院, 第2天):卵泡刺激素(FSH)5.3 mU/mL(3.03~8.08 mU/mL), 黃體生成素(LH)1.39 mU/mL(1.8~11.78 mU/mL), 雌二醇(E2)33 pg/mL(21~251 pg/mL), 孕酮(P)0.53 ng/mL(< 0.1~0.3 ng/mL), 泌乳素(PRL)11.55 ng/mL(5.18~26.53 ng/mL), 睾酮(T)0.17 ng/mL(0.108~0.569 ng/mL), B超(第16天)內膜0.9 cm。處方:上方加葫蘆巴15 g, 月季花10 g, 14劑。

2019年6月3日復診, 停經47 d, 昨日少許陰道出血, 腰酸, 時有下腹下墜感, 無腹痛, 乳脹明顯, 時有噁心, 眠可, 二便調。今日查:黃體脂酮素(Prog)25.15 ng/mL, E2 545 pg/mL, 人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)60 534 mU/mL, B超:妊娠囊2.7 cm×1.7 cm, 胎芽0.3 cm, 可見胎心搏動, 處方:柴胡15 g, 黃芩10 g, 黨參15 g, 茯苓15 g, 炒白朮15 g, 生甘草10 g, 菟絲子20 g, 枸杞子20 g, 女貞子20 g, 旱蓮草15 g, 生薑15 g, 大棗10 g, 7劑, 地屈孕酮20 mg每日2次。

2019年6月10日復診, 無陰道出血, 偶有下腹墜脹, 腰酸, 無乳脹, 偶有噁心, 眠可, 夜尿頻每晚3次, 大便不成形, 處方:柴胡15 g, 白芍15 g, 茯苓15 g, 炒白朮15 g, 黨參15 g, 女貞子15 g, 續斷30 g, 菟絲子30 g, 枸杞子20 g, 生薑15 g, 大棗10 g, 生甘草10 g, 7劑。上方加減治療, 現妊娠中無明顯不適。

按語:原發性不孕, 古稱"全不產", 繼發性不孕, 古稱"斷續", 不孕中醫病因多責之於腎虛、肝鬱、血瘀、痰濕。肝氣鬱結, 衝任不能相資, 肝木乘土, 帶脈失約, 痰阻衝任, 氣不行血, 瘀血阻滯胞宮胞脈導致不孕。患者婚久不孕肝氣鬱結, 肝鬱氣滯, 血行不暢, 故痛經, 氣滯血瘀, 瘀血停滯而成癥瘕, 故出現甲狀腺、乳腺結節及子宮內膜息肉, 肝失條達, 故性急, 氣血失調, 樞機不利, 鬱熱於內而不能榮於外, 故畏寒、乏力。方選柴胡桂枝湯暢達樞機, 燮理陰陽, 加雞內金、薏苡仁健脾消積以防息肉復發, 加茯苓、白朮健脾寧心扶助脾土。複診諸症皆減, 排卵後期加葫蘆巴溫腎暖宮助孕, 月季花活血解鬱, 孕後用小柴胡湯合壽胎丸加減疏肝補腎安胎, 取得良好療效。

4 討論

以上3種婦科疾病, 雖然辨病不同, 但中醫病機具有相似之處, 均可從和解少陽, 調和營衛的角度論治, 具有中醫"異病同治"的特點。

《素問·陰陽離合論》記載:"太陽為開, 陽明為合, 少陽為樞。" 趙主任臨床中對於氣機失和所致外感、內傷等疾病, 病情較為複雜, 既表現為表裡寒熱虛實夾雜, 又表現為臟腑氣血偏虛或鬱滯, 均可斟酌使用本方。

趙主任認為女性具有多虛、多瘀、多鬱的生理特點, 女子以肝為先天, 以脾胃為後天之本, 臨床用藥注重扶正祛邪, 調肝理脾保胃氣, 以和法為先。應用治療婦科疑難雜病時, 不論六經辨證歸屬太少同病、臟腑辨證屬於肝脾不和, 還是八綱辨治歸為氣血陰陽失調, 虛實夾雜證, 均可先以"和法"論治, 異病同治, 用柴胡桂枝湯加減, 起到調節機體陰陽氣血歸於平衡, 總是起到撥雲見月, 溯本正源的作用。

趙主任臨床應用柴胡桂枝湯, 對於伴見舌暗、月經有血塊、甲狀腺及乳腺結節等瘀血內停, 癥瘕形成者, 可酌情加用月季花、丹參、赤芍理氣活血化瘀, 加白朮、茯苓, 寓補於消, 重者加雞內金、薏苡仁消積化癥, 加莪朮、皂角刺破血逐瘀; 伴見心煩、失眠者可加浮小麥、酸棗仁、百合、茯苓養心安神; 伴見胸滿而煩、嚴重失眠, 加龍骨、牡蠣重鎮安神, 伴見盜汗、便乾、舌紅少苔加北沙參、百合、玉竹甘潤滋陰; 伴見情緒焦慮、善太息, 加香附、陳皮等理氣疏肝; 伴見脘痞滿悶、大便溏稀, 加藿香、橘皮化濕, 砂仁、吳茱萸溫中, 雞內金、神曲消積; 伴見咽痛、咳嗽等表證, 可加蟬蛻、白殭蠶祛風散邪、清解鬱熱, 加苦杏仁、桔梗清肺化痰。

現代研究認為柴胡桂枝湯可能通過降低細胞炎症因子水平來調整神經免疫系統的功能 綜上, 柴胡桂枝湯並不局限於外感病, 婦科雜病樞機不利, 營衛不和者亦有良效。故臨證凡遇病症複雜, 氣鬱氣滯、樞機不利、營衛失和、氣血失調等, 屬太陽少陽並病, 大可先用本方暢達樞機, 調和營衛, 往往可以達到事半功倍的效果。

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柴胡桂枝湯治療抑鬱症 作者：郝萬山

柴胡桂枝湯治療抑鬱症  作者：郝萬山

柴胡桂枝湯是桂枝湯和小柴胡湯兩個方子相合，減少藥量。桂枝一兩半，這個方子是三次治療量，一次是用了8 克，黃芩用了8 克，人參一次用了8 克，甘草一次用了5 克，半夏一次用了8 克，芍藥一次用了8 克，大棗一次用了兩枚，生姜一次用了8 克，柴胡一次用了20 克。所以柴胡還是主要藥，盡管它沒有寫在第一位。要求以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升，這是三次治療量，不過我剛才念的劑量是一次治療量，《傷寒論》開的這個方子是三次治療量。註意到沒有，沒有要求去滓再煎，所以它的主要目的不在於和解，凡是和解劑，都要求去滓再煎，這里沒有要求去滓再煎，它的主要目的不是和解，而是通絡止痛。

柴胡桂枝湯我們在今天臨床上用於治療什麽證候呢？首先說，和小柴胡湯一樣，各類發熱性疾病，伴有四肢關節劇烈疼痛的，單用小柴胡湯不行，要和桂枝湯一起用。各類消化系統的疾病，又伴有關節疼痛的，用柴胡桂枝湯很好，這是第二類。第三類，精神-神經系統的疾病。
     
在過去，門診經常見到一些老年婦女全身竄痛。我作為一個醫生，什麽地方疼，我就要去摸一摸。她說，大夫，我這個疼你是摸不到的，一會兒胸疼，捶著捶著它就跑到肚子這里了，你按一按呢，它又跑到退上了。捏一捏呢，沒準放個屁就不疼了。我說，那你這個病叫什麽呀。她說大夫，我就是肝氣竄的，肝氣竄。這個病中醫書沒有，西醫書也沒有，是北京的老太太們自己起的名字。一生氣，這個疼就滿身亂竄。我開始用逍遙散沒有效果，又用柴胡疏肝散，還沒有效果。既然是肝氣竄，我用疏肝的藥怎麽能沒有效呢？以後我就問劉老（劉渡舟），劉老說，解決這個問題最好的就是柴胡桂枝湯，因為已經有了疼痛了，就涉及到血脈不和的問題，不光是在氣分，不光是氣郁，所以你光疏氣，效果並不好，你應當加一些活絡的藥，那就是柴胡桂枝湯，很好。用柴胡桂枝湯以後，這些肝氣竄的老太太們都覺得吃這個方子很好，疼痛減輕很多。後來我看劉老師也經常用這個方子治療肝氣郁結，又伴有周身竄痛的證候。

我在臨床上觀察到精神抑郁證的病人，他們主要的臨床表現有：
情緒低落、精神抑郁，對許多事情喪失興趣，活得沒意思，自責內疚，食欲不振，體重下降；全身重度乏力；周身竄痛，莫名其妙的疼痛；動作遲緩；或者多睡或者少睡，或者思維遲鈍，或者思維激越。什麽叫思維激越呀，腦子想起一件事情就浮想聯翩，不能控制，直到想得頭疼腦脹，仍然不能控制。有些精神抑郁證的病人是這種思維狀態，而且這種病人還有個共同的特點，是晨重夜輕（少陽生發無力）。早晨一醒來，全身重度的乏力，心情特別不好（少陽生發無力）。他說，我怎麽一睜眼又來到了這個“苦難”的世界，我怎麽沒有睡死過去？到了傍晚的時候，病人身上輕快了，這種痛苦難耐的癥狀就減輕或沒有了。

精神抑郁證的病人自己非常痛苦，痛不欲生，可是到醫院一檢查，CT、B 超、心電圖，各種現代化的理化檢查都沒有發現，所以有的家屬就特別恨他：你有病看病，你到底是什麽病，醫生都不知道你是什麽病，可是病人痛苦難耐，痛不欲生。

我觀察到這些病人，他們常常有晨重-夜輕的感覺，這些病人膽子還小。這是怎麽回事呢？早晨，正是少陽陽氣開始生發的時候，這些病人少陽膽氣比較虛，無力生發，而早晨呢，又是五臟六腑的新陳代謝，開始由衰退轉向活躍的時候，此時它需要少陽更多的陽氣生發以作支持。但是病人少陽一陽之氣不足，需要它支持的時候，它無力支持，所以該生發的時候生發不起來，該疏達的時候疏達不起來，因此清晨病情就重。到了傍晚為什麽就輕了呢？因為此時五臟六腑新陳代謝轉衰落了，對少陽陽氣生發的支持要求降低了，所以這個時候他倒覺得身上輕巧了。

根據這樣一個規律，我用柴胡桂枝湯來治療精神抑郁證，取桂枝，助少陽的一陽之氣。桂枝有生發陽氣的作用，它可以助膽陽，助膽陽陽氣的生發。

精神抑郁證的病人由於氣機的郁結，導致了三焦氣機的失調，太陰痰飲水濕內生，特別是痰濁內生，上蒙神竅，造成思維遲鈍、記憶力減退，因此光用柴胡桂枝湯還不行，所以又配合上溫膽湯，我把它叫做柴桂溫膽湯。

孫思邈在《千金要方》里有一個方子叫作定誌小丸，治療什麽呢，治療忽忽喜忘，說這個人就是忘事，記憶力減退，忽忽喜忘。它還治療什麽呢，說朝發暮差，早晨發了，晚上好了；暮發朝差，晚上發了，早晨好了。這不就是典型的精神抑郁證的晨重夜輕的這種證候嗎？我在臨床上觀察到也有極個別的病人他不是晨重夜輕，而是夜重晨輕，我就納悶，為什麽我分析是，少陽膽陽不足，該生發的時候生發不起來，應當是晨重夜輕，這個病人為什麽是晨輕夜重呢，原來這個病人多年來是開電梯的，夜班電梯，他就陰陽顛倒，所以他發病也和別人不一樣。
所以我們就把定誌小丸也拿來，定誌小丸由什麽藥物的組成的呢？人參、茯苓、石菖蒲、遠誌。組合起來我把它叫做柴桂溫膽定誌湯，一方面用柴胡桂枝湯旋轉樞機，開達太陽，生發展放 釋放元陽之氣（太陽+少陽）；一方面用溫膽湯合定誌小丸，化痰濁  醒神竅（太陰水飲）。對一些失眠的病人，加炒棗仁、生龍骨、生牡蠣。就把它叫做柴桂溫膽定誌湯的加減方吧。

我用這個方子大概用了二十多年，治療精神抑郁證的病人大概上百例，重證的病人我也配合一些西藥，抗抑郁藥，這些病人現在絕大多數都完全康複而且恢複工作。

西北電業局有一個科長得了抑郁證，那簡直工作不能工作，他的領導不能理解，說你有病你就到醫院看病，你給我說出你是什麽病來，你要沒病就好好工作。他自己痛苦難耐，可又不能給領導說清楚，工作也做不下去，思維遲鈍、動作遲緩（太陽+少陽+太陰）。他聽說我治這個病，然後就坐著飛機從西安來北京。坐在飛機上他想飛機掉下去，飛機掉下去，我就一了百了，一死一切都完了。他突然又想，我這個家夥太壞了，我一掉下去，這一飛機上的人都會倒黴。於是又自責內疚、痛不欲生，就是這麽一個心態。我見了他之後說，這種病只有聰明的人才得，治好了之後不留後遺證，不留人格缺損，你將來還有飛黃騰達的時候，還有發揮你聰明才智的余地。他說不可能，你在安慰我吧。我說咱們拉鉤，今後你要是飛黃騰達，你不要忘掉我。然後我給他吃柴桂溫膽定誌湯，同時也給他用抗抑郁的西藥。他說，那你多長時間給我治好，我說三個月。三個月以後他上班了，但是三個月以後還得繼續吃藥，中藥不再吃了，西藥繼續吃。一年以後他提升處長。去年他來北京開會，到我那里說，郝大夫您還記得當年我痛不欲生的時候您給我拉鉤嗎？我說我當然記得，他說我當時只認為您是安慰我，我根本不可能想象到我還能像過去那樣那麽敏捷，那麽能夠勝任工作，現在我真的達到了這個地步了，我真的非常感謝您，您是我真正的救命恩人。那我用的是什麽方子呢，就是柴胡桂枝湯為基礎方，再結合溫膽湯，再結合孫思邈的定誌小丸。

精神抑郁證的病人我們在治療的過程中，有少數的可能轉化為狂躁。躁狂證和精神分裂證不是一回事，躁狂證的特點是情緒高漲，盲目樂觀，每天高興得不得了，思維敏捷、動作迅速。上課的時候，一句話在這邊寫，另一句話就跑到那邊去了，動作特別迅速，自認為能力很強，盲目樂觀，每天高興得不得了，精力充沛，性欲旺盛，二十四小時不睡覺，一樣是精力充沛。這些人我們常常錯以為是我們正常人中的強者。精神躁狂-抑郁證中的躁狂型，一旦遇到挫折情緒必然低落，然後就轉為抑郁。所好的是我們中國人之中躁狂和抑郁交替發生的非常少。如果你在治療抑郁證的過程中，這個病人突然睡眠減少，精神亢奮，盲目樂觀，狂妄自大，說起話來天下他最行，說我要當總理怎麽樣，我要當主席怎麽樣，那你就要小心，這可能是精神躁狂證的病人，這個時候，這些治療抑郁證的藥馬上停掉。

柴胡桂枝湯

柴胡桂枝湯

作者：張步桃

【出處】 《傷寒論‧陽明病篇》第205條：「發汗多，亡陽譫語者，不可下，與柴胡桂枝湯和其營衛，以通津液後自愈。」〈少陽病篇〉第225條：「傷寒六、七日，發熱微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。......而不名桂枝柴胡湯者，以太陽外證雖未去，而病機已見於少陽裡也，故以柴胡冠桂枝之上，意在解少陽為主，而散太陽為兼也。」 【組成】 柴胡四兩、桂枝一兩半、人參一兩半、甘草一兩灸，半夏二合半洗、黃芩一兩半、芍藥一兩半、大棗六枚擘、生薑一兩半切。 概說 柴胡桂枝湯顧名思義，是由小柴胡湯及桂枝湯的合方。但為何不稱桂枝柴胡湯呢？在《傷寒論》中說明得很詳細。本方在〈陽明病篇〉及〈少陽病篇〉各出現一次。《傷寒論‧陽明病篇》第205條提到：「發汗多，亡陽譫語者，不可下，與柴朗桂枝湯和其營衛，以通津液後自愈。」又〈少陽病篇〉第225條：「傷寒六、七日，發熱微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。」最重要的是下面這段文字：「......而不名桂枝柴胡湯者，以太陽外證雖未去，而病機已見於少陽裡也，故以柴胡冠桂枝之上，意在解少陽為主，散太陽為兼也。」這就是仲景先生的神妙。 從前段的文字可了解，桂枝湯有調和營衛作用，又可調氣血。而小柴胡湯則可疏通三焦，全方的作用就是調和營衛，疏通三焦。談到三焦」，很多民眾也不了解其含義，因為從《內經》及諸多文獻各有不同解釋。三焦指上焦、中焦、下焦，就《內經》言，有屬於經絡系統的三焦經。有文獻是從身體部位區分，乳房以上為上焦，乳房到肚臍屬中焦，肚臍以下則為下焦。有從生理作用區分，上焦主受納，即呼吸作用。中焦主腐熟水穀，即消化作用。下焦主出，即泌尿排泄作用 。 也有從器官區分，上焦包含心肺，中焦脾胃，下焦肝腎系統。《內經》也談到「上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆」，所謂上焦如霧即指心肺功能，肺主氣體交換，從生理學觀點看，肺要有適當潮濕的容積才能完成氣體的交換，即呼吸，如果太乾燥就會出乾咳，也就是肺喜潤而惡燥的意思。中焦如漚，即指腸胃系統有如酒囊飯袋，漚也包含食物的消化過程。下焦如瀆，即指肝腎系統，有如下水道工程，一定要維持暢通，如失調會產生藏污納垢，穀道、水道不通，即造成現代醫學公認最棘手的尿毒、腎病變。 所以「三焦」究竟指什麼？很難界定。《內經》談五臟、肝心脾肺腎無可爭議，但嚴格講，應加心包即心包絡而為六臟。六腑是指膽胃，大小腸、膀胱再加上三焦，故我們從上述分類談三焦，所謂有名而無形，即找不到有形的組織器官，但老祖宗卻早就知道三焦的作用，也就是「水穀的道路」。我們從這句話可說明水穀是指食物，但其營養是藉三焦疏通，而三焦應該就是淋巴組織，營養就是藉淋巴組織輸佈到全身，使人體維持正常的功能活動 。 .................完整內容中醫世界│首頁 ================================ 蔣占平副主任醫師應用柴胡桂枝湯驗案 來源：中國中醫急癥 作者：解傑 蔣占平 2013-8-30 蔣占平是天津中醫藥大學第一附屬醫院血液科副主任醫師。蔣師從事中醫臨床工作10余年，具有堅實的理論基礎，豐富的臨床經驗。其崇尚經典，善用經方，對於多種內科疾病都有獨到的認識和有效的治療方案。筆者在進修期間有幸跟師學習，受益匪淺，現將其臨床靈活應用柴胡桂枝湯的經驗作一總結，以饗讀者。、 1  案例舉隅 1．1  高熱  患者李某，女性，45歲，2012年7月21日初診自訴發熱5 d，體溫最高達39．7℃，曾予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、左氧氟沙星、安痛定等輸液治療，並口服退熱藥品，藥後雖汗出，但高熱不解。今查血常規：白細胞12x109／L，中性粒細胞0．90，血紅蛋白123 g／L，血小板2，；1x109／L，血沈、尿常規、胸部CR均正常。現癥：發熱惡寒，頭痛少汗，四肢關節疼痛，惡心欲吐，胸脅苦滿，二便調。診其舌質紅，苔薄白，脈浮而弦。查體：T(體溫：?5 qC，雙肺叩診清音，聽診未聞及幹濕噦音，心音正常，心率80次／min，律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音。患者訴平素體質較弱，易外感。蔣老師診為太陽少陽合病，以柴胡桂枝湯主之。用藥：柴胡24 g，半夏lOg，黨參lO g，黃芩15 g，桂枝10 g，杭芍10 g，甘草6 g，生姜3片，大棗5枚。2劑，水煎服，每日l劑。2012年7月23日二診：熱退，惡心欲吐，胸脅苦滿證愈，但仍覺頭痛、惡寒，少汗，四肢關節疼痛。查：T 36．7℃，心肺(一)，診其舌脈：舌紅，苔薄白，脈浮緩。蔣老師診之為邪氣從少陽樞機轉運而外出太陽，治以桂枝湯。用藥：桂枝10 g，白芍10 g，甘草6 g，生姜3片，大棗5枚。2劑，水煎服，每日1劑。囑患者藥後啜熱粥。2012年7月25日三診：患者自訴感覺明顯好轉，復查血常規：白細胞7．8x109／L、中性粒細胞0．62，均已降至正常。繼予原方2劑以鞏固療效。 1．2脅痛  患者王某，男性，50歲，2012年8月10日初診．患者主訴胸脅間斷疼痛半年余，發作時周身酸痛，自覺有氣在兩脅間前後左右走竄，伴見胃脘脹滿，尤在飯後加重，舌紅、苔白厚，脈弦。查體：雙肺呼吸音清，心音正常，心率70次／min，律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音．腹軟．無壓痛及反跳痛，肝脾未及。心電圖(ECG)：大致正常，上腹部彩超：肝膽脾胰未見異常。蔣老師辨病屬少陽樞機不利，氣血陰陽失調，故選方柴胡桂枝湯加減：柴胡12 g，法半夏10 g，黨參10 g，黃芩9 g，桂枝6 g，杭芍10 g，甘草6 g，焦三仙30 g，生姜3片。大棗3枚。3劑，水煎服，每日1劑。2012年8月13日二診．自訴胸脅疼痛明顯好轉，診其舌脈，舌紅苔薄白，脈弦。繼予原方7劑以鞏固療效。患者未再復診，2月後追訪患者已經痊愈。 1．3肩周炎患者劉某，男性，43歲。2012年10月15日初診。左側肩背疼痛酸脹，左臂不能擡舉，頸項不能轉側，服用多種西藥止痛劑無效，查ECG：竇性心律、大致正常．頸椎正側位：生理曲度變直。某院診為肩周炎。蔣老師看診時，患者自訴胸悶、兩脅脹滿，口苦，咽幹，項背不舒，納差，二便尚調。視舌質淡暗，脈弦緊。查體：雙肺呼吸音清，心音正常，律齊，各瓣膜聽診區未及病理性雜音。蔣老師辨病屬太少合病，方選柴胡桂枝湯々口減：柴胡15 g，黃芩10 g，半夏10 g，生姜10 g，黨參10 g，炙甘草10 g，桂枝10 g，白芍lO g，海桐皮15 g，片姜黃10 g，大棗6枚。3劑，水煎服，每日1劑。2012年10月18日二診。服用3劑後肩背疼痛大減，頸項活動自如，胸脅舒暢。繼予原方減海桐皮5劑，後未再復診。 2周後追訪患者余證俱愈。 2體會     柴胡桂枝湯是小柴胡湯與桂枝湯的合方，蔣師認為該方既具小柴胡湯解郁利樞之功，又兼桂枝湯調和營衛，調理氣血陰陽之能。臨床上多用於以下幾種病證：(1)少陽病證與太陽病證同時並見，即胸脅苦滿或脅背作痛而又見有發熱惡寒，或肢節煩疼等，用本方治療效果甚佳；(2)肝氣竄證，發病特點是患者自覺有氣在脅脘胸背，甚至四肢流竄，或上或下，或左或右，或前或後，凡氣所竄之處則覺疼痛或脹滿，用本方有特效。張介賓《景嶽全書》言“今之傷寒，率多並病，若明此理，則自有頭緒矣。治此之法，凡並病在三陽者，自當解三陽之表。如邪在太陽者，當知為陽中之表，治宜清法。邪在少陽者．當知為陽中之樞，治宜和解，此皆治表之法也”。柴胡桂枝湯即是治療太少合病的主方。     本方原是小柴胡湯，桂枝湯各半量合劑而成。蔣師用之治療虛人發熱一證，重用柴胡、黃芩，兩藥合用有較強的退熱作用。尤其柴胡用量視發熱程度而有所遞增，如高熱達38~40℃以上時，柴胡用量可達24-30 g，否則很難奏效。臨床辨病辨證要靈活，以病例3肩周炎為例，患者肩背痛，治療肩背痛按經論治，重在太陽、少陽、督脈三經，肩部為少陽經，肩痛多用小柴胡湯和解；背部為太陽經，背痛可用桂枝湯治療，故此選用柴胡桂枝湯．以祛除太少兩陽經之邪。 =========================================== 柴胡桂枝湯臨證之五：經腑同病 互為因果 反複難愈 來源：www.chinesemedicines.net 作者： 後人研究《傷寒論》，有經證、腑證之言，如太陽經、腑證，陽明經、腑證，已為多數學者所接受。而少陽之經、腑證，尚無定論。筆者曾有《論少陽腑證》一文，提出小柴胡湯證是少陽經證，大柴胡湯證是外感病中典型少陽腑證之觀點。正確與否，尚且不論，即以愚思，而探討雜病範圍內少陽（或有兼證）經腑同病。雜病之中，必有少陽經脈癥狀（如沿少陽經脈循行部位疼痛等），亦必有膽腑癥狀（如上腹或右上腹疼痛等），方可謂之經腑同病。其發病特點為彼此影響，十分明顯。如少陽或兼鄰近經脈出現癥狀，常能引發上腹或右上腹癥狀，反之亦然。若兼外感，則有寒熱現象，此與146條所載之“支節煩疼”、“心下支結”，較為相似，故可提挈其綱領。若以西醫學之診斷對照，則頸椎病或肩周炎合並急、慢性膽囊炎，多種胃病合並頸椎病或肩周炎，急、慢性膽囊炎合並肩周炎或關節炎等，筆者以為與少陽（或兼其他）經腑同病相類。臨診之際，若依六經辨證之原理，則146條可一言以蔽之；若以西醫診斷及思維模式而尋求中醫治法，勢必方藥雜陳，而功效渺然。  　　有劉某，女，55歲，95年1月25日就診。左肩、背、胸部及頸項疼痛，互相牽引掣痛約10年，左臂活動受限。微惡風寒，不發熱。口苦而幹，頭昏目眩。伴右上腹疼痛而脹，不欲食，厭油，時時惡心，心煩。脈弦緩，舌苔白而略厚。詢知曾有慢性膽囊炎、頸椎病、肩周炎病史，並稱每當頸椎病或肩周炎發作較嚴重時，多能引發右上腹疼痛等；若膽囊炎發作時，則肩周炎、頸椎病必然加重，或二者同時發作。治療未曾間斷，而反複如斯。考肩、背、頸、項，為少陽或太陽經脈所過之地，是經脈之癥狀明也。而右上腹痛、口苦、目眩等，是少陽膽腑郁滯生熱明矣。病證既明，則柴胡桂枝湯為恰當之方，故書方如下：柴胡10g，黃芩10g，法夏10g，太子參10g，桂枝10g，白芍10g，當歸10g，川芎10g，全蠍10g，蜈蚣2條，忍冬藤30g，雞血藤30g，玄胡15g，郁金10g。因病者路遠，故予藥14劑，暫未知其效否。忽於3月15日複診，謂方藥早已盡劑，原證未發，是多年所未見者。今因感冒咳嗽求醫。此雖不能謂之舊病已愈，然控制病情之療效，尚屬無疑。 ====================================== 柴胡桂枝湯治療雜病 來源：大眾醫藥網 作者：佚名 2004-6-1 　　柴胡桂枝湯原為仲景治外感太陽、少陽合病，或因太陽之邪不解，又波及少陽而成；亦可因太陽少陽經同時受邪，臨床加減變通用於無論外感和內傷的雜病。 　　例一：余某某，女，58歲，工人，1998年元月初診患尿頻3年多，尤其是夜尿多最煩惱，進入臘月天氣寒冷，夜晚每隔1小時尿1次，反複感冒，夜尿多，經多家醫院治療，感昌好轉，夜尿仍2小時1次；轉診中醫，脈數大，舌質暗淡根白，大便秘，腰痛，小便頻；脈數大，屬陽，治療：柴胡桂枝湯加大黃、山藥，服藥二劑，複診大便秘改變，夜尿癥減少一半，效不更方，按上方繼服3劑，諸癥悉除，隨訪1年未複發。 　　按：患者近6旬，長期大便秘、小便頻，上有瘀滯實熱，下有虛損不足，故用柴胡桂枝湯疏 調三焦、大黃瀉腑實熱、山藥補脾胃而收功。 　　例二：姚某某，女32歲，工人，1998年6月12日初診，因家事不順患肋胸瘟神經痛、胃痛，7年余更醫數十，吃藥無效，曾經註射維生素類藥、營養神經類藥物 ，經三個療程，癥狀依然。患者口苦煩渴，兩邊肋間神經痛，胃脘悶脹隱疼不適，脈數舌紅苔黃便秘，證屬肝氣郁結，肝胃不和。方用柴胡桂枝湯加郁金、元胡、川楝、白芍、麥芽、蔞仁。1劑後左右肋間疼痛明顯減輕，胃脘不適緩解，諸癥減輕，再按原方繼服5劑，余癥消失，半年後隨訪 ，諸癥未見複發。 　　按：長期思想郁悶不解，引起肝氣郁結，肝胃不和，出現肋間神經痛及胃脘不適，舌紅苔黃便秘，故用柴胡桂枝湯，加疏肝理氣和脾胃藥，多年頑疾告愈。 ======================================= 傷寒名醫驗案精選--柴胡桂枝湯     【方藥】桂枝一兩半（去皮）（6克）芍藥一兩半（6克）黃芩一兩半（6克）人參一兩半（6克）甘草一兩（炙）（3克）半夏二合半（洗）（7克）大棗六枚（3枚）生姜一兩半（切）（6克）柴胡四兩（12克）        【煎服】上九味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升（現代用法：水煎二次溫服）。        【原文】傷寒六七日，發熱，微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。（146）        【解說】本證為太陽、少陽合病。故以桂枝湯調和營衛，解肌發表；小柴胡湯和解少陽，通達表里。因太、少之證俱微，故各取原量之半合劑。臨床，凡見太、少合病之證，皆可應用。        【運用】        一、肩背疼痛（肩周炎）        劉渡舟醫案：於某某，男，43歲，1993年11月29日初診。左側肩背疼痛疫脹，左臂不能擡舉，身體不可轉側，痛甚之時難以行走，服西藥“強痛定’’可暫止痛片刻，旋即痛又發作，查心電圖無異常•某醫院診為“肩周炎’’，病人異常痛苦。診時自訴胸脅發滿，口苦，時嘆息，納谷不香，有時汗出，背部發緊，二便尚調。視舌質談，舌苔薄白，切其脈弦。辨為太陽少陽兩經之氣郁滯不通，不通則痛也。治當並去太少兩經之邪，和少陽，調營衛。方選柴胡桂枝湯加片姜        柴胡16克，黃芩10克，半夏10克，生姜10克，黨參8克，炙甘草8克，桂枝12克，白芍12克，大棗12克•片姜黃12克。        服3劑，背痛大減，手舉自如，身轉靈活，胸脅舒暢。續服3劑，諸癥霍然而痊。（《劉渡舟臨證驗案精選））1996~143～144）        按語：劉渡舟教授認為，治療肩背痛當抓住太陽、少陽、督脈三經。肩部為少陽經，背部為太陽經、督脈。久痛入絡者，其血必結，可加片姜黃、桃仁、紅花、川芎等藥活血通絡止痛。若背痛連及腰部，頭身困重而苔白膩，婦女兼見白帶量多者，常用羌活勝濕湯而取效。        二、發熱        李平醫案：患者，女，44歲。發熱5天，體溫高達40．1℃。曾註射慶大黴素、安痛定等，並口服APC等退燒藥，藥後雖汗出但高熱不解。查白血球12，000•血沈、尿常規，X線胸透均正常，體溫40．I'C。診其脈緩而弦，舌質紅，苔薄白。綜合病情：發熱惡寒，頭痛少汗，四肢關節疼而煩擾，惡心欲吐，二便調。證系太少合病，以柴胡桂枝湯主之。藥用：        柴胡24克，半夏10克，黨參10克，黃芩15克，桂枝10克，杭芍10克，甘草6克，生姜3片，大棗5枚。        服1劑熱退，再進2劑，余證悉除。查血象：白血球降至正常。（天津中醫1989）        按語：柴胡桂枝湯是治療外感發燒的有效方劑。張景岳指出：“邪在太陽者，當知為陽中之表，治宜輕法；邪在少陽者，當知為陽中之樞，治宜和解，此皆治表之法也。’’李氏認為，臨證見發熱三五天或六七天，或服它藥高熱不解者，無論兼見少陽證與否，即投本方，往往一二劑收功。同時，在使用時重用柴胡、黃芩，如高熱達38～40~C以上，柴胡用量可達24～30克，否則，難以奏效。        三、畏寒（神經官能症）        趙崇學醫案：張某，女，34歲，1990年7月20日初診。1989年春產後受風，出現惡寒發熱身疼，經治好轉，但遺留全身怕冷癥狀，盛夏亦須毛衣加身，經查血沈、抗“0’’、血象、尿常規等無陽性所見，西醫診斷為神經官能癥，經多方治療，效果不佳。刻診：時氣溫36~C左右，患者仍穿兩件毛上衣，下著絨線褲，其形體偏胖，面色青滯無華，行走步履自然。詢其所苦，言怕冷、汗出、身疼，每遇天氣變化時加重,時有乏力，偶見惡心但不嘔吐，心下悶脹，納食、睡眠及二便尚可，脈弦長按之無力，舌稍紅苔薄白，月經時前時後，行經時腹痛並有瘀血塊。此乃外邪侵入太少兩經，陽氣郁遏不伸所致。治用柴胡桂枝湯：        柴胡15克，桂枝12克，白芍12克，甘草6克，黃芩10克，法半夏12克，黨參15克，生姜10克，大棗10克。        煎服5劑，怕冷減輕，不需厚衣；又進15劑，諸癥全消，身和如常人。（國醫論壇1991）        按語：此證多見於女性，由太少同病，陽氣不伸所致。其證除畏寒外，常兼見身疼、汗出、、惡心、口苦、月經不調等，用柴胡桂枝湯太少兩和，每收奇效。        四、寒熱        周少逸醫案：沈某某，男，52歲。因患慢性腎功能不全於1982年10月19日入院。患者今年8月23日午前始則形寒畏風，繼之身熱，體溫37．5℃（原基礎體溫36．5。一36．6℃），鼻塞流涕，微咳泛吐，次日病發如前，伴有頭痛，舌質略淡，苔薄白潤，咽紅，脈浮滑帶數。從外感論治，選用桑菊飲合銀翹散加減，連服兩劑，咳嗽加頻，仍每日上午9—10時許先形寒畏風，體溫逐漸上升至37．5。一37．8℃，下午3--5時得小汗出熱退而安。在病發時查血瘧原蟲（一），白細胞4400，中性70，淋巴26，嗜酸性4。患者第5天加用青黴素連續6天，氨基芐青黴素3天，中藥先以宣肺治咳，後用清肺透解法，病仍未已，納減乏力。9月10日（即患病第19天），根據其病因、病機、病程，認為仍屬太陽少陽合病，治宜柴胡桂枝湯。處方：        柴胡5克，生黃芩、姜半夏各10克，紅參6克（另煎沖入）'桂枝5克，白芍10克，生甘草3克，生姜3片，大棗5枚。        服藥當日，未發寒熱，亦無畏風，精神好轉，食量見增，二便通調，脈來和緩，繼後未再複燃。（江蘇中醫雜誌1985；(4)：24）        按語：寒熱往來為邪在少陽；畏風頭痛、鼻塞、脈浮乃太陽證未罷。實屬太少同病，故單用解表而不能愈。惟宜柴胡桂枝湯解表和里，太少同治，方為正治之法。        五、盜汗        代立權醫案：鄧某某，女，65歲。患者於1985年9月24日以“心悸，，收入醫院，辨證投以溫膽湯化裁治之，心悸及伴隨證明顯好轉。然約半月，卒見睡中汗出，醒時即止，尤以頭面及胸頸部為甚，伴有惡寒、微熱，口幹El苦而不欲飲，胸脅脹滿，呃逆陣作，納食少進，舌苔薄白乏津，脈細數乏力。首辨陰虛火擾，熱迫汗泄使然’故擬當歸六黃湯加生龍牡、麻黃根，投藥四劑罔效；後獨取生脈飲以求斂肺止汗之意，非但於病無益，反見盜汗更劇，諸證無減，汗出濕衣，可擰下水，每夜須換內衣三次方至天明，汗後惡風。通宵達旦，輾轉懼眠，痛苦難忍。如此持續已月余。細審患者脈證，乃久病正虛，衛陽不固，複感外邪，乃致太少合病所致。遂選用柴胡桂枝湯加減，解表和里，調和營衛。        柴胡9克，黃芩9克，法夏9克，黨參’12克，炙甘草9克'桂枝6克，白芍12克，神曲18克，生姜6克，紅棗7枚。        服藥2劑，盜汗有減，寒熱未作，續進原方2劑，盜汗甚微•腹脹、胸悶、心悸時作，呃逆不除，原方加蘇梗4．5克，瓜蔞皮12克，枳殼9克，3付藥後，汗止身爽，諸恙悉除。（北京中醫雜誌1987；(3)：52）        按語：本案盜汗伴見惡寒微熱，又口苦、胸滿、不欲食，為太少合病，由邪侵半表半里，表里不和使然。成無己在《傷寒明理論》中對此病機闡發甚詳，其雲：“傷寒盜汗者，非若雜病之虛，是由邪氣在半表半里使然也。何者?若邪氣一切在表，幹於衛則自然汗出也，此則邪氣侵行於里，外連於表邪，及睡則衛氣行於里，乘表中陽氣不致，津液得泄，故但睡而汗出，覺則氣散於表而汗止矣’’。故用柴胡桂枝湯太少同治，解表和里，以複人體上下升降，表里出入之機，營衛調和則汗止。        六、胃痛        張誌民醫案：鄭某，男，32歲。患十二指腸球部潰瘍已二年，每因感冒或飲食不節，胃痛即發。周前又作，服藥無效。經檢胸骨下時作疼痛，5天來每餐只能飲稀粥少許。詢其此次胃痛系感冒之後轉劇，現仍微有寒熱（37．5℃），頭暈、口苦、肢倦、不思飲食，深呼吸時覺胸部不舒，微咳，時欲嘔，大便3天未行，舌苔薄白，脈浮數。此乃胃病宿疾因感冒而加重。治新病，宿疾可瘥。予柴胡桂枝湯原方。1劑後，頭暈、口苦、肢倦等癥減半，寒熱除，胃痛大減，納漸增。2劑後，諸癥均除，食欲更佳。再服2劑，能食幹飯。（浙江中醫雜誌1980；(11～12)：553）        按語：胃痛每以感寒誘發或加重，並有寒熱等表證；又見口苦、納呆、胸部不適、頭暈等少陽見證。辨證應屬太少同病，乃太陽表郁不解，少陽氣機不利而發胃痛，故用柴胡桂枝湯解表散邪，疏達氣機，太少同治，果兩投而愈。        七、泄瀉        葉道仲醫案：肖某某，女，49歲，1973年7月30日就診。近兩天來，惡寒發熱，昨日下午開始腹瀉，已十余次，挾有粘凍，便前腹痛，心煩，嘔惡，舌苔薄黃，脈弦數。體溫39℃，大便常規：膿球0～2，紅血球0～2。處方：        柴胡12克，白芍10克，桂枝10克，甘草10克，黃芩14克，生姜9克，大棗9克。        2劑後，寒熱已罷，痛安瀉止，大便常規正常，但神疲納差，乃改用六君子湯加減2劑而愈。（四川中醫1985~(10)"22）        按語：肝膽失於疏泄，乘克脾土則泄瀉，伴腹痛、心煩、嘔惡、苔薄黃、脈弦數，乃肝膽郁滯化火之象。又見惡寒發熱，則表證無疑，故用柴胡桂枝湯以散太陽之邪，和少陽之氣，邪去氣和則泄止。        八、癲癇        蘭景寬醫案：劉某，女，19歲，1988年9月12日初診。訴5年前因生氣後出現典型癲癇大發作，後反複發作，在多家醫院檢查，診斷為原發性癲癇。經用中西醫各種療法無效。刻診：癲癇3～5天發作一次，輕度口苦，兩脅脹，舌稍紅，苔薄黃，脈略弦數。腦電圖有位置不定的零散棘波。證屬肝氣郁結，化火生風，上擾神明故發癲癇，治以疏肝解郁，降逆散結。        柴胡15克，桂枝、半夏、黨參各10克，白芍20克，黃芩15克，甘草5克，生姜3片，大棗5枚，水煎服。每日1劑。        共服150劑而愈，其中服60劑後癲癇10天發作1次，余癥消失，至90劑後一直未發作，查腦電圖未見棘波，又服60劑，鞏固療效，隨訪一年未複發。（遼寧中醫雜誌1990）        按語：柴胡桂枝湯治療癲癇，國內外屢有報導，治愈率達73％左右。西藥抗癲癇藥雖能在短期內控制癥狀發作，但一旦停藥，發作較前更加嚴重，並有麻痹腦末稍神經副作用。日本學者根據大部分癲癇患者在發病前存在有胸脅苦滿、精神抑郁、口苦、脈弦等癥狀，設想用柴胡桂枝湯治療。實驗表明，本方能控制癲癇發作，並促使腦部新陳代謝逐步正常化。使用本方時註意：①標本兼顧，根據具體情況適加調補藥物；②守方連服2～3個月；③避免勞累過度及精神刺激，保持心情舒暢，排除發病之誘因。        九、真心痛（冠心病心絞痛）        李天雲醫案：劉某，男，54歲。因陣發性胸痛，氣短胸悶兩天，於1982年8月22日以冠心病，心絞痛收住院。病人兩天前，夜間突然憋醒，心前區壓榨性疼痛，肢冷汗出，約持續2～3分鐘消失，次日又出現陣發性疼痛數次，痛後自感胸悶氣短，查體BP21．3／13kPa，雙肺聽診正常，心音低鈍、律整，腹軟，肝脾大小正常。經輸液治療3天，疼痛次數不減，仍胸悶憋氣，疼痛有時較劇，邀余診治。病人胸痛胸悶，心慌心煩，納呆乏力，惡寒肢冷，觀病人面色潮紅，舌質紅，舌苔黃膩，脈弦滑有力，擬胸痹癥。柴胡桂枝湯加全蔞、丹參、棗仁治之。        服3劑，癥情大減，胸痛除，食增神爽，守方繼服，調治一周痊愈出院。（實用中醫內科雜誌1992；(1)"39）        十、脘腹劇痛（急性胰腺炎）        李天雲醫案：劉某，女，24歲。病人因上腹劇烈疼痛，伴惡心嘔吐發熱一天，擬急性胰腺炎於1982年7月6日入院。入院查體：BPl6／107kPa，T38．5℃，急病容，神誌清，心肺、上腹部壓痛，以左上腹為著，未捫及包塊，肝脾未及，查WBC18．6X109／L，中性85％，血清澱粉酶128單位，尿液澱粉酶64單位，入院後給予輸液，解痙止痛，抑制胰腺分泌等法治療，疼痛不減，請中醫會診，詢病人脘腹劇烈鈍痛，口苦咽幹，惡心嘔吐，不欲飲食，飲入即吐，惡寒發熱，大便幹結，小便黃赤，觀病人痛苦貌，面潮紅，苔膩黃，按之上腹痛，脈弦滑有力，綜觀脈證屬濕熱蘊結，三焦氣滯所致，給：        柴胡桂枝湯加中吉、川楝子、公英、竹茹，水煎分2次服，日1劑。        1劑疼減，發熱退，稍能食。又進3劑，諸癥大減，按之尚疼，體溫正常，二便自調，食欲增。守方繼服10劑．痊愈出院。（實用中醫內科雜誌1992；(1）：39～40）        按語：據報導，柴胡桂枝湯治療胸腹諸痛有良效。李氏認為，本方對急性心絞痛、膽囊炎、胰腺炎、膽道蛔蟲、闌尾炎、胃痙攣、潰瘍病等急性發作性疼痛有立竿見影之效，而對慢性腹痛治療效果稍差。推測其作用機理，可能是疏達肝膽氣機，調和表里氣血。在臨床使用時，柴胡用量不得少於20克，余藥均為10克。心絞痛屬痰阻胸陽者，加栝蔞、薤白；血脈閉阻加丹參、檀香；氣滯胃痛加川楝子、延胡；胃痙攣加木香、檳榔；膽道蛔蟲加烏梅、檳榔；膽結石加金錢草、雞內金；膽囊炎加茵陳、川楝子；胰腺炎加川楝子、公英；闌尾炎加丹皮；宮外孕加丹參、桃仁；附件炎加丹皮、紅花；腸梗阻加芒硝；腸痙攣加川楝子、檳榔。        十一、腰腿痛（坐骨神經痛）        趙東明醫案：申某某，男，51歲，1987年9月20日初診。緣於三個月前在勞動後飲水，頓覺汗出身涼，舒服不已。但於當晚即見惡寒，發熱，體溫達38．3℃，汗出，周身疫重不適。午夜出現左胯疫脹疼痛，並沿左側大腿後側、小腿後外側向足背竄痛。在當地衛生所口服解熱鎮痛藥後熱退痛減，但仍汗出不已。次日，複發熱，並感左腿痛甚，疫重無力，步履困難。經多次封閉及針灸治療，疼痛雖有所緩解，但終不能根除疼痛。並見每於左腿冷痛前有低熱、全身不適感。先後服用中藥獨活寄生湯、身痛逐瘀湯等數十劑，仍無寸效。今特邀余診治，刻診：左側腰胯疫痛，每痛即竄及左下肢，可沿後側痛及足背，足不敢著地，並訴疼痛多於發熱後發作，伴納差，自汗，面色咣白，舌淡紅，苔厚白，脈象浮弦。西醫檢查：血常規在正常範圍，血沈：33mm／n，抗“0"陰性。直腿擡高試驗陽性，環跳、承山穴處有壓痛。診為坐骨神經痛（原發性）。脈證合參，證屬少陽、太陽並病，治宜和解少陽，兼以表散，柴胡桂枝湯出入：        柴胡15克，半夏12克，黃芩10克，黨參15克，黃芪12克，桂枝15克，白芍20克，炙甘草6克，生姜3片，大棗五枚，水煎服。上藥加水500毫升，煎至250毫升，早晚分二次溫服。        服上藥1劑後，患者即感痛減，效不更方，又連服5劑，諸證盡消，痊愈而歸。（黑龍江中醫藥1990~（2）"41）        按語：本案屬“痹證"範疇，因過勞飲冷，汗後受涼，風寒之邪犯及太陽不解，傳及少陽發病。前醫不識，妄用祛風濕、強腰膝之品，不切病機，難以取效。當用柴胡桂枝湯太少同治，待少陽樞機通利，經氣暢通，而疼痛自消。        十二、子時胸痹欲絕        嚴仲慶醫案：葉某，女，33歲，1991年9月2日診。患心下痞塞已7年，每於夜半12時左右發作，先感心下痞悶阻塞，呼吸不暢，漸次如有氣逆胸咽，憋悶如窒，常在睡夢中窒醒，輕則起坐後揉胸捶背胸悶漸舒；重則悶窒欲絕，多次急診入院治療。排除冠心病和胃脘疾患，7年來久治不愈。診見形瘦神疲，面色萎黃，心下按之軟而不痛，舌質淡胖•舌邊見少許淡紫斑，舌中白膩苔，邊尖光滑，脈沈細弦。問之，知7年前新產不久，夜半遇盜，驚嚇而起，晝輕夜重。或每晚發作，或二三日一作，最長不過半月必作。乃診為心膽虛怯，陰氣痹阻，疏：‘        柴胡桂枝湯去白芍加茯苓10克，龍骨、牡蠣各15克。        3劑，去渣再煎，於晚飯後少少頻服，至睡前服完。是晚安睡達旦，3劑而停服。日前偶遇，知從此未發。（河南中醫1993~（5）"215）        按語：病起於驚嚇，《素問•舉痛論》雲：“驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣。’’半夜發作，則又責之於肝膽升發不及，而見心下痞塞，母病及子，心神易驚。治療上一方面用小柴胡湯升發肝膽之氣，疏達肝膽氣機；另一方面用桂枝去芍藥湯振奮心胸之陽氣，並加茯苓、龍牡，以鎮心寧神，是心膽同治，形神並調，藥中病鴿，故獲佳效。