中國中醫藥報刊登本校陳明的文章《傷寒治水方之四：真武湯與豬苓湯》
發佈時間：2013-11-27
《中國中醫藥報》2013年11月15日第五版刊登本校陳明的文章《傷寒治水方之四：真武湯與豬苓湯》，全文如下：
《傷寒論》中的智慧（11）
傷寒治水方之四：真武湯與豬苓湯
腎主水，腎臟功能失調，最容易引起水液內停，《傷寒論》依不同狀況用真武湯，或豬苓湯治療。
腎主水的生理與病理
腎臟是人體泌尿系統的一個核心器官，有主水的作用，這一點中西醫的認識是相同的，《黃帝內經》稱腎為水之根本。腎主水是依靠腎中陽氣的蒸騰氣化作用，腎中的陽氣是一身陽氣的根本，機體的五臟六腑、四肢百骸、皮肉筋骨及氣、血、津、液等都需要腎陽的溫煦，才能維持各自正常的功能。腎臟主管水液的代謝，就是經由腎陽的溫煦、蒸化，把水變成氣運行到全身。
所以，一旦腎陽不足，體內的水液就會寒而不化，積存到體內，氾濫成災，就會導致一連串水液代謝失常的疾病。如水上凌於心，就會出現心悸、胸悶，導致心臟病的發生；水上犯於肺，就會引起咳喘，許多呼吸系統的疾病如慢性支氣管炎、支氣管氣喘、肺氣腫、肺水腫等都與此有關；如果水上攻於胃，還會出現噁心、嘔吐，一些慢性腎炎水腫出現尿毒症時就有這些症狀；如果水上犯於頭腦清竅，則往往出現眩暈，頭搖手抖，甚至站立不穩，張仲景形容為「振振欲僻地」；水氾頭竅，也可能會形成腦積水；腎與膀胱相表裡，如果水蓄積於膀胱，就會小便不暢、小腹脹滿；如果水外泛於皮膚，輕則四肢鬱脹，或肌肉、眼皮跳動，重則導致水腫。上述這些病症，用真武湯都可以發揮作用，所以真武湯使用的範圍極廣。
治腎陽不足的方劑－真武湯
腎陽不足的表現
腎陽是一身陽氣的根本，腎陽虛時機體會呈現出一派臟腑機能低下的現象，如特別感到怕冷，腰膝酸軟，有些病人從腰以下冷如冰，兩腳像站在冰水中，晚上涼的睡不著覺，需穿上棉襪睡覺，小便次數多，尤其是夜尿頻數，困倦乏力，精神萎靡不振，心慌氣短，大便溏瀉，男子性功能低下、女子性冷淡等，這在張仲景的《傷寒雜病論》中都有論述，用真武湯、四逆湯、腎著湯治療，都有很好療效。
真武湯的藥物組成
真武湯處方組成為附子、白朮、茯苓、生薑、白芍。
本方是用來溫陽散寒利水的，利水的藥物有茯苓、白術，白芍也有利水的作用，在最早的藥物學著作《神農本草經》裡就記載芍藥能夠「利小便」。
生薑是個發汗、開胃、止嘔的藥物，在這裡張仲景是利用它的發散作用來向外表散水氣。生薑治水以它的皮最好用，華佗所發明一個用五種藥物的皮組成的方子叫“五皮飲”，裡面就有生薑皮，是專用於治療水腫的名方。
而真武湯最大的特點就是用了附子，附子是溫陽散寒的，能溝通行十二經，身體的任何一部分或任何一個臟腑的陽氣虛了，都可以使用附子溫補，尤其以溫心陽、腎陽效果最優，它的強心、保腎作用堪稱一流，所以常被用於心衰竭、腎衰的病症。
這五種藥物組合在一起，可治療陽氣虛的水液內停，猶治療腎陽虛水停為臨床常用。
真武湯治慢性心衰竭水腫
真武湯是溫陽利水的代表方劑，臨床較多用於少陰陽虛所導致的水飲內停，少陰包括心、腎兩個髒，因此，由於腎陽虛、心陽虛導致的水腫，像慢性腎炎水腫、慢性腎炎蛋白尿、尿毒症、心因性水腫等屬於陽氣不足的，真武湯都可以治。一中年男性，罹患心臟病慢性心衰竭，導致心因性水腫，晨起眼瞼浮腫，午後小腿及踝關節水腫，依之凹陷不起，小便次數多，夜尿3～4次，畏寒怕冷，腰膝酸軟，手腳發涼，一走路就氣喘心慌，舌體胖大，脈極沉弱。此符合真武湯證特點，屬於少陰心腎陽虛水氣內停。用真武湯重用附子至30克，並加肉桂、五加皮，服70多劑，症狀基本消失，心臟功能大大改善，能日行幾公里而面不改色心不跳。
腎陽虛與肝風內動
張仲景告訴我們，真武湯可以治療頭暈目眩、肌肉潤動、站立不穩的動風病症，動風與肝相關，稱為肝風內動。 《傷寒論》82條：「太陽病發汗不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身潤動，振振欲僻地，真武湯主之」。
為什麼腎陽虛水停會導致肝風內動？主要是肝腎之間的密切關係，肝為木，腎為水，水能生木，所以肝與腎為母子關係，腎為母，肝為子。一般而言，水能涵木，腎水涵肝木，則肝血充足，肝陽就不至於上亢化風，出現腦血管疾病。但若腎水氾濫，亦可影響肝木的生長，水淫則木浸，同樣可以導致肝風內動，輕者眼瞼、肌肉跳動、頭暈目眩，重者則昏倒、不省人事，也可出現腦血管中風疾患。所以，臨床治療中風腦血管疾病，要看有無水氣內動，如果屬於本型，真武湯有很好療效。而在平時，水氣內動最多見於眼瞼、肌肉的跳動。
真武湯治眼皮跳動
我的一個學生的母親，46歲，患右側眼瞼跳動不止，已有三年餘，開始只是眼皮跳，後來發展到右側臉頰也隨著眼瞼抽動，病人感到非常的難忍。曾到醫院針灸過，病情沒有太大減輕。沒辦法只好打封閉針，但藥力已過，仍然眼瞼牽及臉部抽動。問及月經，經期尚準，但月經來潮要10餘天方乾淨，前三天有血色，以後所下全是水狀物。伴有腰酸怕冷。看她的舌苔薄白。我辨證為腎陽不足，水氣內停。水上泛到頭面，就會導致眼瞼、臉部肌肉跳動，張仲景在講真武湯的症狀時就說到有“頭眩，身潤動，振振欲僻地”，這個患者正是這種表現。腎主管二便、月經，腎臟陽虛有水，所以患者經期不排血反排水。決定用真武湯治療，由於臉部抽動，又加上白附子、僵蠶、葛根等緩急解痙的藥物。前後服用月餘，面目抽動痊癒。
真武湯的雙向調節作用
中藥、方劑具有雙向性調節作用，因為它所針對的是證的病機，也就是我們常說的「病根」。例如，真武湯具有很強的強心、升高血壓的作用，可用於治療慢性心臟衰竭、心臟功能不全、低血壓等。但對腎臟高血壓，真武湯又有降血壓的功效，具有雙向調節作用，只要陽虛有水的，不論血壓高低，都可使用。也就是真武湯治病所對應的是陽氣虛水氣內停，而不是血壓的高或低。
真武湯治“甲減”
真武湯治「甲減」（甲狀腺功能減少症）致黏液性水腫也很好，這個病是一個自體免疫疾病，由於常表現小腿腫脹或斑塊，怕冷，心率慢心慌，便溏，與陽虛水停相符，所以符合真武湯的治療特徵。黏液性水腫相當頑固，守方治療，方能見度。
真武湯崩漏案
一42歲女患者，經來三月淋漓不盡，用多種止血劑皆不效。婦科行診刮術報告為“子宮內膜輕度增值”，診斷為“功能性子宮出血”。曾在別處服中藥兩週，仍出血。詢問陰道出血狀況，所下多為水，少為血，小腹發涼，小便頻數，大便不成形，晨起面目浮腫，兩手鬱脹。舌頭淡苔白脈沉。辨證為陽虛水停，宮寒不固。處真武湯加艾葉、阿膠、貫眾炭，附子用至18克，取陽能固陰之意。服到4劑，血即止，又服2週，陽虛症狀消失。
治陰虛水停的方劑－豬苓湯
腎陰不足的水液內停
前面講到腎陽虛會導致水液內停，但這只是腎主水失常最常見的一種情況，臨床上還有一種情況，就是腎陰虛導致的水液停積。腎主水是靠腎氣完成的，腎氣是腎臟動力的一種統稱，這種動力，除了需要陽氣的鼓動以外，還需要陰津補養，陰和陽是可分而不可離的。就像汽車的引擎一樣，沒有油就沒有動力了。所以，如果腎陰不足，就會使腎臟的動力減少，同樣會發生腎主水功能的不足，導致水腫等一些水液代謝失常的病症，這種水腫稱為陰虛性水腫，會伴隨一系列陰虛有熱的症狀，如口渴、心煩、失眠、小便短赤、兩顴潮紅、舌頭紅，舌苔少，脈細數等。近年來，陰虛性的水病逐漸增多，有人統計過水腫病例，在二十世紀五、六十年代，陽虛性的水腫佔絕大部分，但到了八、九十年代，陰虛性的水腫就已過半。造成這種狀況的原因較複雜，主要是全球溫室效應；飲食結構發生變化，煎炒油炸、肥甘厚膩等高熱量食物增多；工作、生活節奏的加快，易使精神緊張化火。這些都可導致熱性體質的增加，得病後易化火傷陰，加上治療水腫病對荷爾蒙的濫用，都是直接導致身體陰液流失的原因。所以，陰虛性水病不容忽視。
豬苓湯是張仲景專為陰虛性水病而設。豬苓湯主要用於泌尿系統感染的疾病，如腎盂腎炎、膀胱炎、輸尿管炎、尿道炎，中醫稱為熱淋、尿血，多見於女性。也常用於泌尿科的結石、乳糜尿等病。
一35歲女性病人，患有慢性腎盂腎炎，常反覆發作。一日勞動時突發腰痛，隨後出現小便混濁發紅，小便時尿道發熱、疼痛。化驗小便有較多紅、白血球。舌紅苔黃。辨為陰虛挾有濕熱，用豬苓湯加通草、白茅根、車前子，兩週痊癒。常反覆發作的疾病，多是正氣不足，機體抗邪能力較差的緣故，本案用豬苓湯一方面清利濕熱，另一方面滋陰扶正，兩相兼顧，較為對證。
豬苓湯的藥物組成
豬苓湯有五味藥物組成：豬苓、茯苓、澤瀉、滑石、阿膠。
豬苓、茯苓、澤瀉都具有利水作用，這與前面說的五苓散是同樣的。
這個方子的特色用藥就是滑石和阿膠，滑石有很強的通淋止痛的作用，是一味治療泌尿系感染的良藥，同時它的通竅利水作用也很強。後世用滑石與甘草相配，組成個方子叫“六一散”，即滑石6份、甘草1份，有很強的利尿效果，透過利尿，夏日可以解暑，也可以治療暑日腹瀉，甚至產婦奶水不足，用六一散也可以使奶水增多，這都取決與它的通竅利水作用。
阿膠為驢皮熬製，因特用山東東阿井水製作而得名，能夠大補真陰，治療虛勞疾病、婦女月經過多、崩漏等多種疾病。阿膠有明顯的升高血色素、紅血球、血小板的作用。所以豬苓、茯苓、澤瀉、滑石配上阿膠，就具有滋陰利水的功效，用於腎炎尿毒症、腎性貧血最好。
豬苓湯治泌尿科諸多疾病
豬苓湯除多用於泌尿系統感染的疾病外，也常用於泌尿系統的其他疾病，如腎絲球腎炎、尿毒症、蛋白尿、血尿、尿路結石等。透析的病人用了豬苓湯，可以幫助血中毒素的排出，並且因為有阿膠，可以升高血色素，改善腎性貧血的狀況，如果再加入雞血藤、丹參，效果就會更好，因此，豬苓湯是利水而不傷陰，最適合於這種病情。
腎炎水腫：可以加上一些補腎的藥，如和六味地黃丸同用，治療陰虛型水腫很不錯。
單純蛋白尿：這種病有時找不到原因，站立時間長了，或一疲勞，尿中就有蛋白，蛋白是精微物質，長期外漏，就會造成陰精的不足，可用豬苓湯補陰利水，排出水濁，留下真陰，可合上參苓白術散使用，以加強其固攝精微的作用。
血尿：可用豬苓湯加牛膝、車前子、白茅根、仙鶴草、藕節、冬瓜仁等。
泌尿道結石：以本方加金錢草、海金砂、冬葵、雞內金、琥珀等治療，效果肯定。
此外，豬苓湯也是治腳氣的良方，可配合冰硼散外敷。
豬苓湯與真武湯、五苓散的區別使用
豬苓湯與五苓散只差兩味藥物，都用豬苓、茯苓、澤瀉利水，所不同者，五苓散用白術、桂枝，而豬苓湯用滑石、阿膠。所以，五苓散的特徵是滲濕利水，恢復氣化；豬苓湯的特點是滋陰利水，利水而不傷陰；真武湯用了附子，所以最大的作用特徵是溫陽利水，用於腎陽虛水停。
所以，中醫治病必須辨證論治，根據每個方劑的病機不同二區別使用，比如說腎炎水腫，有的病人需用五苓散，有的病人需用真武湯，有的病人則需用豬苓湯，那就看這個水腫患者所表現的具體情況了，若水腫見陽虛者，用真武湯；水腫見陰虛者，則用豬苓湯；上述兩種情況都是水邪偏重在腎，若水邪偏重在膀胱，明顯有小便不利、口渴、小腹脹滿者，則用五苓散。
