離照當空 陰霾自散
《傷寒論》真武湯古今救誤救逆舉隅
比利時仁濟醫藥中心 王仲彬
(2018年05月05日) （杏林論壇第269期）
真武湯為東漢醫學家張機（字仲景）所創，首見於他所著的《傷寒雜病論》中，主要用治太陽病失治誤治，病轉少陰之證，是一首治療陽虛水氾證的經典名方。在當代中醫臨床上，真武湯被廣泛應用於常見病與多發病甚至疑難病的辨證論治中，可見它依然具有不可估量的實用價值。
一、千年經方真武湯
醫聖張仲景所著的《傷寒雜病論》曾在流傳過程中散佚，後經晉代•王叔和重新編篡整理。該書外感熱病內容被集為《傷寒論》，而內科雜病部分則定名為《金匱要略方論》，簡稱《金匱要略》。後世醫家多把《傷寒論》和《金匱要略》兩部經典醫著中的方劑尊為經方。而在《傷寒論》中，真武湯相關原文主要有兩條。一如82條：“太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。”又如316條：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之”。真武湯證總為陽虛水氾之證，係因腎陽虧虛，水氣氾濫所致。 82條說的是因誤汗傷陽，陽虛不能製水而水氣上泛，陽虛不能濡養經脈筋肉所致的變證，證見心下悸、頭眩、身瞤動、振振欲擗地等。 316條則為少陰病本經自病，日久入里而腎陽衰微，水寒之氣浸淫內外所致的本證，證見腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、下利、或小便清長、或嘔、以及浮腫、苔白、脈沉等。
真武湯方（含加減法）：茯苓三兩、芍藥三兩、白朮二兩、生薑三兩（切）、附子一枚（炮，去皮，破八片）。上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服七合，日三服。若咳者，加五味子半升，細辛、乾薑各一兩；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍藥，加干姜二兩；若嘔者，去附子，加生薑，足前成半斤。本方為溫陽化水之劑。故用附子之辛熱，壯腎之元陽，而水有所主矣；白朮之苦燥，建立中土，而水有所製矣；生薑之辛散，佐附子以補陽，溫中有散水之意；茯苓之淡滲，佐白朮以健土，制水之中有利水之道焉。而尤妙在芍藥酸斂，加於製水、主水藥中，一以瀉水，使子盜母虛，得免妄行之患；一以斂陽，使歸根於陰，更無飛越之虞。而方後的加減法：水寒傷肺則咳，加細辛、乾薑者，散水寒也。加五味子者，收肺氣也。小便利者去茯苓，以其雖寒而水不能停也。然下利減芍藥者，以其陽不外散也；加干姜者，以其溫中勝寒也。嘔者，去附子倍生薑，以其病非下焦，水停於胃也。所以不須溫腎以行水，只當溫胃以散水，佐生薑者，功能止嘔也。大凡水氣為患，變動不居，隨氣機升降，無處不到。而以上各種或然證，則正反映出水氣為患，或上或下，或止或行等不同形式。
總之，上述《傷寒論》82、316兩條原文所論病因病證儘管有所不同，但兩者病機基本一致，都屬少陰陽虛水氣氾濫所致。 “異病同治”，故均宜選用真武湯治之，溫腎陽而化陰水，以奏“離照當空，陰霾自散”之功。
二、前世今生真易玄
在《傷寒雜病論》的原著中，其實並沒有“真武湯”這個方名。據相關考據：真武湯本名玄武湯，如唐本《傷寒論》（即《千金翼方》卷九、卷十），所錄相關原文中，皆作“玄武湯”。另外，日本至今收藏的康平本《傷寒論》（1060年抄錄）中，有關真武湯證的條文，其湯方也名為“玄武湯”。
至北宋時期，官府設立校正醫書局。林億、孫奇等人在校注《傷寒論》時，易“玄武湯”為“真武湯”，並沿用至今。據錢超塵等前輩考證：這是為避宋始祖趙玄朗之諱，才將“玄武”改為“真武”的。道家稱，古有四神（也叫四象、四靈），即青龍、白虎、朱雀、玄武。此四神乃我國古代人民喜愛的吉祥物。而玄武是北方的水神，就是負責鎮寒水的。然為什麼以“真武”易“玄武”呢？須知“真”字的造字與使用，與道教有著深刻的淵源。 “真”之造字本意，參見《說文解字》：“仙人變形而登天也。”《說文解字注》云：“此真之本義也。”可見，所謂“真”字，最早是指仙人羽化登天，是古人追求成仙的反映。而道教極力宣揚人能通過修煉或服餌成仙，這一信仰與“真”字的造字本意相合。因此，“真”字就在道教中找到了極佳的繁衍空間。 “玄”與“真”字在道教經文中的含義，皆起源於《道德經》。而兩者在道教經典中，也都有自然、本源的含義。 “玄”即是道，“真”亦是道。據此推測，以“真”代“玄”的原因，可能與宋真宗時的崇道之風有著密切聯繫。而所避諱的“宋始祖”趙玄朗，其實史上並非確有其人。所謂“始祖降世”，據傳為宋真宗自導自演杜撰而為的鬧劇。而其用意無疑在於神化皇權，鞏固統治。
雖然這位“宋始祖”實屬杜撰而來，但是“玄”、“朗”二字的避諱令卻被切切實實地推行了下去。 《宋史•本紀第八•真宗三》記載，為避聖祖諱，孔子亦不得不改諡“玄聖文宣王”為“至聖文宣王”。宋朝避諱制度之嚴格，由此可窺一斑。照此例避諱的還有中藥玄胡索，被迫改名為延胡索或元胡索。不過，玄參、玄明粉改稱元參、元明粉，則似與此並無關係，而是避諱清朝康熙皇帝（玄燁）之名而改，不可不知。
總之，真武湯以“真武”命名，就是鎮攝下焦的寒水之氣。這反映出真武湯在經方中的地位何其重要啊。 《醫宗金鑑•刪補名醫方論》云：“真武者，北方司水之神也。以之名方者，藉以鎮水之義也。”
三、臨床廣用真武湯
真武湯是醫聖張仲景所創的一首經典名方。後世醫家緊緊抓住少陰陽虛水氣氾濫這一核心病機，廣泛地將真武湯運用於臨床常見病與多發病的辨證論治中，甚至也會用於針對許多疑難雜病的攻關克難。
大量臨床實踐證明：無論是外感和雜病，急性病和慢性病，亦無論有否發熱，只要是腎陽虛衰，水濕氾濫的證候，都可以應用真武湯。據相關文獻報導：真武湯可用於治療慢性腎小球腎炎、心源性水腫、甲狀腺功能低下、小兒喘咳兼水腫、慢性支氣管炎、慢性腸炎、胃下垂的胃液瀦留、美尼爾氏綜合徵、面肌痙攣、高血壓病、風心病、肺心病、眩暈、腎病綜合徵、慢性腎功能衰竭、低蛋白血症、腎上腺皮質激素副作用、低血壓、一氧化碳中毒後眩暈、椎基底動脈供血不足、腦震盪後遺症、老年性震顫、肌束顫動症、大量氯丙嗪所致的椎體外系症狀、前列腺增生、過敏性鼻炎、遺尿、心動過緩、帕金森綜合徵、特發性水腫、頑固性濕疹等多種病證。其辨證關鍵就在於病機是否屬於脾腎陽虛，水濕內停。
關於真武湯的臨床應用，當代著名傷寒學家、湖北中醫藥大學教授李培生先生曾說：“不管是消化系統病，如萎縮性胃炎，胃下垂，胃及十二指腸潰瘍，腹瀉，便秘，胃切除後的傾倒症候群等，還是循環系統病，如風濕性心髒病，高血壓心髒病並發心力衰竭，還是泌尿系統病，如慢性腎炎，高度浮腫，低熱，還是呼吸系統病，如慢性支氣管炎，肺氣腫，以及婦人虛寒白帶等，只要符合心腎陽虛，水氣泛溢的病機，用之皆有良效。”總之，真武湯的臨床運用非常廣泛，其經方地位可謂舉足輕重，而其功用堪稱效如桴鼓。
四、真武湯救誤救逆舉隅
《素問•生氣通天論》曰：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”。 “陽氣者，精則養神，柔則養筋”。 《類經圖翼•大寶論》：“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽。”可見，陽氣乃生命之根本。醫聖張仲景顯然洞悉陰陽大道，因此，他在《傷寒論》中極其重視固護陽氣，更制真武、白通、四逆、通脈四逆等扶陽之劑，“益火之源，以消陰翳”。而真武湯作為溫陽之總方，除了用於陽虛水氾證的常規治療之外，還可用作誤治所致變證的救逆之劑。
如宋代醫家許叔微曾治一京姓男子，初得病身微汗，脈弱惡風，醫者誤以麻黃湯汗之，汗遂不止，發熱，心痛，多驚悸，夜間不得眠臥，譫語不識人，筋惕肉膶，振振動搖。醫者以鎮心息風藥治之，不瘥。叔微診之曰，強汗之過也，此惟仲景真武湯可救之。遂三投而大病除，次以清心丸、竹葉湯解餘毒，數日病瘥。
又如清代•黃元禦的《傷寒懸解》太陽篇32條（《傷寒論》第38條）曰：“太陽中風，脈浮緊，發熱，惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也，以真武湯救之。”而《傷寒論》通行本中並無“以真武湯救之”一語，疑乃黃氏補遺所為。另見太陽篇第39條：“傷寒，脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發之。”綜上所述，有無少陰證，是運用大青龍湯與否的一個主要指標。若汗出惡風，脈微弱者，此為有少陰證，不可誤用大青龍湯峻汗。誤用則可致脫汗亡陽，四肢厥逆，筋惕肉瞤，此為大逆，犯虛虛之戒，宜急服真武湯救逆，以退陰回陽，溫腎崇土，化氣利水，暖肝熄風。因此，元御之補遺，似更契合仲景之原意。
當代傷寒學家劉渡舟教授曾治一頭痛怪證，竟然以益火消陰，扶陽利水法獲癒。呂某某，男，28歲。症見頭痛，每到夜間則發作，劇烈時必以拳擊頭或以頭撞壁始能緩解。伴有心悸氣短，煩躁等證，望視面色黧黑，二目無神采，舌胖大，苔水滑，脈來沉弦而無力。診為陽虛陰盛，水邪上泛。投真武湯為治：製附子12克，茯苓24克，白朮6克，生薑9克，白芍9克，桂枝9克，炙甘草6克，澤瀉12克。服至四劑，頭痛不再發，心悸亦減輕，又服兩劑痊癒。
我自己在臨床上崇尚仲景之學，對經方也頗為用心。從醫三十多年來，成功病例積累並不少，但我念念不忘的是一個頗具戲劇色彩的真武湯救逆案。
病案：劉某某，男，12歲。因顏面及雙下肢浮腫、小便量少、尿檢異常、全身異常怕冷、身穿特厚衣服兩個月而於1987年10月22日來診。患兒曾在8月份身患多處癤瘡，用藥後瘡面已癒。但於9月初突發眼瞼及顏面浮腫，雙下肢水腫，尿量減少且呈茶色尿。尿檢異常：尿蛋白（++）、紅細胞（+）、白細胞（+）、管型（少許）等，診斷為“急性腎小球腎炎”而入某地區醫院腎病科住院治療。住院期間按西醫常規治療，另加當時的中藥協定處方-腎炎合劑，每天兩次，每次250毫升。住院約四十天，症狀有所減輕。但患兒卻越來越怕冷，即越治越冷。開始時，僅比常人多穿一件厚衣，然後衣服越穿越多，越穿越厚，竟至全身包裹起來。時值初秋，一般人僅著襯衫、秋褲等外出，而患兒在家中就得穿毛線衣、絨衣、棉襖、棉褲，頭戴棉帽，腳蹬棉襪棉鞋等。外出時還要再加一件軍大衣。眼瞼目窠仍腫，雙下肢浮腫，皮色光亮，按之凹陷，心悸氣短，面色晄白，神疲乏力，畏寒肢冷，腰酸肢軟，聲音低微，尿少色濁，舌質淡胖，邊有齒印，苔水滑，脈象沉細無力，雙尺部沉微。尿檢：蛋白質（++），紅細胞（少許），管型（少許）。診斷為水腫（陰水），此或為誤用苦寒之藥太過，重斫少陰陽氣，陽虛寒水氾濫所致。宜急用真武湯救逆。方用：製附子12克，茯苓12克，白朮10克，生薑10克，白芍10克，桂枝6克，玉米須6克，每日一劑，每劑兩煎。 10月27日二診：全身冷感減輕，浮腫稍退，尿量增加。效不更方，守法守量。如此，連續服用真武湯二十餘劑，正所謂“離照當空，陰霾自散”，陰水諸症逐漸減輕乃至消失，尿檢也慢慢恢復正常。 11月底，停服中藥湯劑，繼以金匱腎氣丸和六味地黃丸收功。隨訪五年，該少年如常生活，健康成長。此例水腫“陰霾密布”病案，至此宣告痊癒。值得回味的是如下戲劇性情景：就像此前一件一件地遞加衣服一樣，患兒在服用真武湯後開始一件一件地遞減衣服，直到像常人一樣適時令穿衣。這充分證明：患兒經治療後陽氣逐漸來复，溫煦及氣化功能逐步增強，四肢漸溫暖，面色漸紅潤，神采漸恢復。這種可喜的變化，讓我徹底打消了起初用真武湯治療急性腎炎的疑慮，更堅定了我“師古而不泥古”，“有是證用是藥”，“治病必求根本”的信心和理念。
五、結語
《傷寒論》真武湯，原名玄武湯，宋時因避諱而改為現名。此方為張仲景針對陽虛水氾證而立。其現代臨床運用十分廣泛，療效堪稱卓越。真武湯還可用作誤治所致變證的救逆，值得牢記心中。而“益火之源，以消陰翳”和“離照當空，陰霾自散”，正是對真武湯神奇效用的真實寫照。
主要參考文獻
[1]成都中醫學院 《傷寒論釋義》 上海科學技術出版社 1964.02
[2]李惠楊 谷松 真武湯避諱考辨 《中醫藥文化》2015年第6期
[3]錢超塵 傷寒論溯本求源考證記 〈古道岐黃〉-《中醫理論》
[4]淺談真武湯現代臨床應用 《愛愛醫醫學論壇》2016年9月23日
[5]魯美君 張婷 真武湯證近代臨床應用 《遼寧中醫雜誌》 2015年第42卷第5期1145
[6]張大成 真武湯臨床應用及體會 《國際中醫中藥雜誌》2015 年11月第37卷第11期
[7]神黃中醫智庫 一首靈動而神妙的經方--真武湯 《健康》2017.10.26
[8]王琦 盛增秀等 《經方應用》 寧夏人民出版社 1981年2月第一版
校核 包克新
