郝萬山講傷寒論-第70 講辨陰陽易差後勞復病證並治（2）、傷寒六經病證治總結

       同學們好，我們上課。
       上次課講到了《傷寒論》講義的最後一篇，“辨陰陽易差後勞復病證並治”，這篇的內容還沒講完，我們把剩下的講完後再給這篇做小結。
       還剩下的兩個條文一個是397 條，「傷寒解後，虛羸[lei2]少氣，氣逆欲吐，竹葉石膏湯主之。」這條描述了一個什麼證候呢？描述了一個外感熱病，病後高熱已退，但餘熱未盡，形氣兩傷。為什麼說它餘熱未盡？這個「餘熱」在什麼地方？我們是根據「氣鬱欲吐」的證狀來的，這是「餘熱在衛，衛氣失和」而出現胃氣上逆的臨床表現，那麼這種病人在臨床上我們觀察到的是，不只「氣逆欲吐」的症狀，而且食慾不振或根本沒食慾，惡聞葷腥，他討厭聞油膩的味道，甚至炒菜的味道他都討厭，他在家裡會說，「你們不要熗鍋，不要炒菜，這個油煙的味道我受不了，一聞我就噁心”，這正是“餘熱在衛，胃氣上逆”的表現。為什麼說是形氣兩傷？這裡所說的「虛羈少氣」這四個字把一個大病初癒、形體消瘦、弱不禁風、正氣不足的病人非常形象給我們的呈現在眼前，大家想一想，發高燒之後，這個人雖然站起來，病好了，燒退了，（但）消瘦，弱不禁風，這不就是「虛羸」嗎？
       所以我說他是形傷。為什麼說他是氣傷？他少氣，上氣不接下氣，動則感到氣就不夠用，這是氣傷的表現。
       在《傷寒論》中，有少氣和短氣。那麼短氣呢是有形邪氣阻滯，使胸中氣機無力，在講大結胸證的時候提到大結胸證是水熱互結於胸膈、脘腹的證侯，當水熱邪氣相結的部位偏高的時候，出現胸痛、短氣、煩燥、心中懊憹[nao2]等等。這裡的短氣是實證，是有形邪氣阻斷氣機所致。少氣在《傷寒論》裡是指正氣虛、氣不夠吸，這就像上面講的梔子豉湯適應證的時候提到，那是無形邪熱留繞胸膈、蘊鬱心胸，輕者見到心煩不寧，重則反覆顛倒，心中懊憹[nao2]，如果火熱傷氣而兼見少氣的，那麼就用梔子甘草豉湯輕宣鬱熱，兼以益氣。所以那個地方，我們提到了少氣，那個少氣是火熱傷氣造成的，所以用甘草來補氣。我們在這裡提到的“虛羈少氣”，也是熱病耗傷了人體的正氣，因此這個證候的基本病機就是“餘熱未盡，形氣兩傷”。有的醫家說它是氣陰兩傷或氣津兩傷，或是氣液兩傷，這些說法都可以，不過我覺得用「形氣兩傷」來描述這種，來揭示這種「虛羈少氣」的，這樣弱不禁風，形體消瘦（的現象）似乎更準確一些。
       治療用竹葉石膏湯，「清餘熱，益氣陰」。竹葉石膏湯這方子，由竹葉、石膏、半夏、麥冬、人參、甘草和粳米組成。它的藥物組成與白虎加人參湯的藥物組成，應當說是同一類的方子。白虎加人參湯是知母與石膏相配，而竹葉石膏湯不用知母而用了竹葉，竹葉與石膏相配。知母和石膏相配清熱力量大，又有養陰的作用，而竹葉和石膏相配，相對來說清熱力量較弱，但它有清心煩的效果，這是一組藥。人參、粳米、甘草這是白虎加人參湯和竹葉石膏湯共同有的藥物，它有著益氣生津的作用，不同的是竹葉石膏湯用了麥冬，增強了補肺陰、補胃陰的作用，而白虎加人參湯沒有用麥冬。
       還有一個不同的是竹葉石膏湯用了半夏，半夏是個辛溫的藥，有和胃降逆止嘔的作用。由於半夏的應用就使竹葉石膏湯這方子的整個的寒涼的特性低於白虎加人參湯，而又有兼有很好的和胃降逆止嘔的作用。所以竹葉石膏湯常用於熱病後期，「形氣兩傷，而餘熱在胃，胃氣不和」的證狀，是熱病後期需善後的一個很好的方子。
       傷寒病後期也在用，溫病後期也在用，尤其是溫病的後期，是常用的方子。
       差後病辨的最後一條是398 條，我們說《傷寒論》原文是398條，112 方，講到這裡我們終於涉及到了第398 條的內容。
       「病人脈已解，而日暮微煩，以病新差[chai4]，人強與谷，脾胃氣尚弱，不能消谷，故令微煩。損谷則愈。」這個條文和「霍亂病篇」最後那條條文的意思是一樣的。一個熱性病的病人“脈已解”，從脈像上看來邪氣已經完全解除了，“而日暮微煩”，到了傍晚的時候，有點兒輕度心煩，或輕度煩熱。這是怎麼回事？這是因為病人大病剛好，“新差[chai4]”，“差”就是病癒，應當說，趙開美翻刻宋版《傷寒論》中，所寫的這個“差”就是這個字，是不加疒（病字旁）的，我們的講義呢，給它加了個疒，這不是底本來的字，病人剛剛好，正氣還沒有恢復，“人強與谷”，也就是說家屬是好心吧，說，你看你病了這麼長時間了，肯定是一點兒勁兒都沒有，你應當多吃一點好的，多吃一點富含營養的東西來補一補，這種心理是許多家屬都存在的一種心理狀態，結果適得其反，“人強與谷”，就是哄著他（病人），讓他多吃一點兒好的，吃得多一點兒，因為他“脾胃氣尚弱”，脾胃氣還沒恢復，他就不能夠消化這些飲食，不能夠消化這些飲食，導致了這些飲食積聚合在胃腸道，食鬱化熱，鬱熱擾心，就出現了輕度的煩，這種情況怎麼辦？一般情況下不用藥物治療，“損谷則愈”，減少一點兒飲食，吃得少一點兒，他就好了。所以在「差後病篇」的最後一條強調了病後應當節飲食的重要性，這在臨床上有非常重要的指導意義。所以我們對一個大病後期的病人，一定要提醒他的飲食禁忌，像一個腹洩病人，拉了幾天，這是我們經常遇到的，拉了幾天，形體也消瘦了，身上也沒有勁兒了，現在不拉（肚子）了，他自己覺得應當多吃一點好的東西，家屬也覺得應當多吃一點好的東西，結果魚肉蛋蝦全吃，結果最後就造成了一個慢性腹瀉，這個腹瀉就是腸炎，痢疾更是這樣，剛剛病好了以後，要忌食魚肉蛋，應當忌一星期。
       所以病後不要急著用食補，而等機體的機能完全恢復以後，再去適當的食補，這點是非常重要的。
       《傷寒論》的最後一條，強調了節飲食的重要性，所以貫穿《傷寒論》始終的是，保胃氣、存津液，我們說在「太陽病篇」的第一個方子桂枝湯，這張方子裡頭4 個藥是來自於食療，而且服了藥以後，要喝熱稀粥，要特別注意飲食禁忌，體現了保胃氣的精神。最後一條，398 條，病後要節飲食，要慎起居，體現了保胃氣的精神。
       所以後世醫家說保胃氣，存津液是貫穿《傷寒論》自始至終的一個精神，一個治則，一個原則，這就是強調了保護人體正氣的重要性。
       好了，到此為止，我們把「差後病篇」講完了，實際上「差後病篇」的內容比較概括，比較簡單，那麼病後存在著什麼問題呢？
       首先存在著「陰陽易」的問題，因為「陰陽易」這個病現在在我們中國的大陸見不到，就像我上次講課所說，據說在國外有一種性病，它的臨床表現很類似於我們所說的“陰陽易”，這留待我們今後進一步研究。剩下的食復的問題、勞復的問題，這是在臨床上我們常能夠見到的問題，那麼具體處理，我想我們並不限於使用枳實梔子豉湯，而應當根據病人的具體情況，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，仲景只不過是舉枳實梔子豉湯來治療病後復發，然後餘熱未盡，至於房勞復的問題，在我們的「差後病篇」沒有提到，但事後世醫家有許多關於房勞復的論述，而且認為房勞復是這些復發的病證中最重的，甚至有時候可以導致生命的危險。這些在我們學習後世的著作的時候，應當引起注意。病後遺留下來的這些問題，比方說病後又出現了發熱，仲景提出了一個執簡駕馭繁的一個非常好，也非常實用的方法，那就是看他的脈，脈明顯浮的，就用發汗的方法，用桂枝湯；脈明顯沉有力的，用瀉下的方法，用大柴胡湯；脈既不浮又不沉的，這個範圍較為廣泛，那你就通通的用小柴胡湯。所以小柴胡湯是解熱的一個極好的方子，它治療往來寒熱，治療頭痛發熱，治療嘔而發熱，治療發潮熱、治療差後復發熱，所以小柴胡湯在臨床上是經常用於解熱，解熱時要注意柴胡的量要在15 克以上，疏肝時柴胡10 克就可以了，升陽的時候柴胡用5-6 克就行了，甚至3 克就可以了。至於病後遺留下來的一些水熱邪氣，留滯下焦，出現了腰以下水腫的，《傷寒論》提供了牡蠣澤瀉散來清熱利水。牡蠣澤瀉散是個洩下逐水的方劑，我們應當注意它和十棗湯、大陷胸丸、大陷胸湯相鑑別，遺留下來寒飲的問題，象396 條所提到的「大病差後，喜唾，久不了，胸上有寒，當以丸藥溫之，宜理中丸」。這提到了兩太陰虛寒、飲邪不化、寒飲邪氣留滯胸中隔上的問題，在這裡用理中丸主要是溫兩太陰、溫脾陽、溫肺、化痰飲。對於吐鹹沫，對於喜唾，我們歸納前面所講內容，吳茱萸湯可用於治療乾嘔、吐涎沫；四逆湯可治療胸中膈上有寒飲，胸中膈上有寒飲也可見吐涎沫，吐大量的清稀的唾液。因此當我們見到一個吐大量的吐清稀的唾液病人時，根據《傷寒論》的治療思路，我們就要進一步區別：他是是脾陽不足，寒飲內生，我們就用理中丸；他是胃中寒勝、寒飲上逆或肝胃兩寒、寒飲不化我們就用吳茱萸湯；他是脾腎兩虛或是以腎陽虛為主或是脾腎兩虛，飲邪不化，胸中膈上有寒飲，那我們就用四逆湯。至於病後形氣兩傷，餘熱未盡用竹葉石膏湯，這是我們剛剛講過的。最後一條，病後節飲食、慎起居，這是應在病後的照護上特別要注意重視的。這樣才能夠使病情減少復發，使病人盡快完全康復。「差後病篇」就提供了這麼多內容。
       到此為止，《傷寒論》10 篇的內容，我們把它叫做“潔本”，398條，112 方子，其中的主要的內容我們就算談完了，我們大體也就是講了300 多條左右的條文，其中有100 多條是一級重點，必須掌握的，剩下的內容呢，就是一般的了解的或者一般的熟悉的，我們整個回憶一下，整體回憶一下《傷寒論》的主要內容。
       《傷寒論》以六經分症為綱領，把錯綜複雜的外感病分為六大類：首先是太陽病，因為《傷寒論》作者張仲景認為輸佈於體表的陽氣是由太陽所疏布的，所以體表的陽氣被寒邪所傷，而發生的淺表的證候叫做太陽病。太陽病涉及了表證，涉及到了太陽經脈氣血不利的症候，涉及膀胱腑的證候。從太陽表證來講，風寒邪氣傷人體體表的陽氣，體表的陽氣被傷，它的溫煦肌表的功能，它的調節汗孔開合的功能，它的防禦外邪的功能失調，因此在它的臨床症候上就出現了兩大類：一類是汗風只開不合的，有汗的，我們把它叫做中風證。一類是汗汗孔只關而不能開的，無汗的，我們把它叫做傷寒。由於中風本身這個證候有汗出，汗出就要傷營，所以我們把它叫做「太陽中風表虛證」；而傷寒這個證候呢，沒有汗出，不存在營陰外洩的問題，所以我們把它叫做「太陽中風表實證」。表虛、表實是相對而言的，並不是說太陽中風表虛證，後世醫家把它叫做表虛證，不是說它是一個虛證，在治療上我們不是以補正為主，而是祛邪為主。治療「太陽中風表虛證」的，我們用用桂枝湯；治療「太陽中風表實證」我們用麻黃湯。
       隨後《傷寒論》中又談到桂枝湯的其他適應證，桂枝湯的使用禁忌證，桂枝湯的加減應用舉例；談到了麻黃湯的其他適應證，麻黃湯的使用禁忌證，和麻黃湯的加減運用舉例，這大部分內容是太陽表證這部分的主要內容。太陽病有汗的應當用桂枝湯，禁用麻黃湯；太陽病無汗的應用麻黃湯，禁用桂枝湯。但我們在臨床上，卻會遇到一種中間的狀態：病人是沒有汗，但是寒邪閉表，這個寒邪並不重，病程已經長了，營衛之氣已經不足，你說這個時候用桂枝湯，它不能夠發越在表的閉鬱的寒邪，用麻黃湯呢，又怕它發汗太過，更傷營衛之氣，在這種情況下，張仲景就把兩個方子合起來，這就是我們在太陽表證最後談到的那三個小汗方：桂麻各半湯、桂二麻一湯、和桂二越一湯，別看這三個方子我們今天在臨床上用的機會不多，但是這種合起來，合方治療疑難的這種思路，特別值得我們今天學習。所以今天在臨床上常常不是單獨用一個方子，經方和後世的時方相混合、兩個經方或者三個以上經方相混用，這些思路都來於《傷寒論》，他可以提高臨床療效。當太陽表邪不解、邪氣循經入裡的時候，就可出現膀胱的腑證。太陽腑證有氣化不利的，我們把它叫做太陽蓄水證；太陽腑證有血熱互結的，我們把它叫做太陽蓄血證；太陽蓄水證，我們大家都非常清楚了，膀胱氣化無力，排出廢水的功能發生障礙，出現小便不利、小便少。膀胱氣化不利、津液不能輸布上承，出現口渴、消渴，渴欲飲水；膀胱氣化不利、下焦氣機壅遏，出現了少腹苦裡急，同時它可以兼有脈浮、脈浮數、身微熱這樣的表證。這是典型的一組太陽膀胱蓄水證。小便少、下竅不利、水邪上逆，可以阻滯中焦氣機而兼見心下痞；水邪上逆使胃失和降，可兼見渴欲飲水，水入則吐，仲景把它叫做「水逆」。這在治療上都用五苓散，外疏內利、表裡兩解。而對太陽腑證的血分證來看那是血熱互結於下焦，這時如果是血熱初結，熱勢重而且急，瘀血剛剛形成的話，症狀見到了少腹急結，其人如狂，我們就用桃核承氣湯，洩熱為主，兼以化瘀。如果是血熱瘀結、瘀血重，而瘀血病勢比較急，熱邪已經收斂了，臨床症狀見到了其人如狂或者發狂、少腹硬滿，那我們就用抵當湯來破血逐瘀；如果瘀熱互結，熱雖有，但熱勢非常輕微，瘀血雖成形，但是瘀血的病勢非常和緩，症狀僅僅見到有熱少腹滿，用抵當丸化瘀緩消。抵當丸這個方子在《傷寒論》中可看作是消法的代表方，太陽本證就這麼多內容，當太陽病或失治、或誤治後，使臨床證候發生了新的變化，這個新的症狀又不能用六經正名來命名的，我們通通的把它叫做「變證」。
       而張仲景把「變證」中的，因為多次誤治以後所造成病情複雜化的這種「變證」叫做「壞病」。變證也好，壞病也好，或寒或熱、或虛或實、或在髒，或在腑，變化多端、錯綜複雜。張仲景提出「觀其脈證、知犯何逆，隨證治之」12 個字的治療原則，那麼這十二個字也是《傷寒論》辨證論治精神在文字的表述上最集中的體現。所以我們特別強調大家，能夠背會這12 個字，能夠領會它的精神。
       「太陽病篇」隨後列了或熱、或寒、或虛、或實種種變證，這些變證的治療，為我們臨床許多雜病的辨證論治，提供了思路，提供了方藥，所以太陽病篇的這個變證的內容，有許多方子是我們在治療雜病中經常運用的，你比方說，桂枝甘草湯我們就經常用於治療心陽虛的心慌心跳，桂枝甘草龍骨牡蠣湯，桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯，桂枝加桂湯，我們常常用於治療神經官能症而辯證屬於心陽不足的。治療脾虛的那幾個方子，象厚薑半甘參湯、小建中湯，在臨床上都非常常用。厚薑半甘參湯治療腹脹滿，小建中湯或治療腹痛、或治療心中悸而煩，在臨床都非常常用。
       治療水氣病的苓桂術甘湯、苓桂薑甘湯、苓桂棗甘湯，臨床上較常用。治療腎陽虛的乾薑附子湯不怎麼常用，但是治療腎陽虛，而陽虛水氾的真武湯確是非常常用的一張方子。治療陰陽兩虛的炙甘草湯它治療脈結代，心中悸，那更是中醫治療心律失常的一個最古老的方子，而且用起來還是有效的。所以太陽病篇的變證的這些內容也是臨床上常用的內容，我們應該要有好的掌握它。
       邪入陽明，從陽明病的角度來看，它也有兩大類，那麼一類呢是邪偏於表淺的，我們把它叫做陽明熱證，前世醫家也有人把它叫做陽明經證。這裡的經證也罷，熱證也罷，主要是指胃熱瀰漫的白虎湯證和胃熱瀰漫、氣津兩傷的白虎加人參湯證。但是在《傷寒論》的原文中，陽明的熱證是怎麼來的呢？是陽明經脈有熱，誤下以後所造成的。陽明經脈有熱，誤下以後的221 條，首先出現了余熱留擾胸膈的梔子豉湯證，所以後世醫家把陽明經熱誤下，餘熱留擾胸膈出現心煩、心中懊憹，但頭汗出，飢而不欲食的這個證候，叫陽明熱證的第一個證候，是熱在胸膈。儘管有的醫家說這是陽明經熱誤治以後的變證，但是因為陽明經脈行於頭面、胸腹，胸中也是陽明經脈所過的部位，所以我們把熱在上焦的證候，說它是陽明熱證，也沒什麼大的錯誤。上焦有熱用梔子豉湯清宣鬱熱；中焦有熱用白虎湯，白虎加人參湯辛寒折熱，而中焦有熱的證候重點是白虎加人參湯證，所以我們在講白虎加人參湯證時，花了比較多時間來分析它身大熱的問題、汗大出的問題，特別是口大渴的問題，還有脈洪大的問題。除此之外它還有熱盛耗氣，氣不固表，還有大汗出，腠理開洩，經不起外來風寒的吹襲，而兼見時時惡風，或者背微惡風寒的虛象，治療用白虎加人參湯辛寒折熱、益氣生津。而白虎加人參湯從今天來看，無論是外感熱病的病程中，或是治療雜病，都有很多使用的機會。陽明經熱誤下之後，傷了下焦陰液，而餘熱和水結於下焦，這就形成了陰虛水熱互結證，這就是「陽明病篇」熱證熱在下焦的一個證候。它的臨床表現有心煩不得眠，有小便不利、有渴欲飲水，治療用豬苓湯，來清熱利尿育陰。所以陽明熱證上焦的清宣法、中焦的折熱法、下焦的清利法，為後世醫家治療熱證上、中、下三焦不同熱證提供了思路，提供了方法，提供了方藥，這是我們特別值得學習的。
       當陽明燥熱、陽明糟粕相結以後就形成了陽明的實證。就陽明實證來說，陽明腑實證是主要的，構成陽明腑實證的基本證候特點有兩類，一類是全身獨熱、內盛的證候，一類是腹部實證的臨床表現，這兩種證候同時具備，我們才可以把它診斷為陽明腑實證，如果只有第一類證候，陽明毒熱內盛的證候，那我們只能用清法，只能把它看成是陽明熱證而不能把它看成是陽明腑實證；如果只有第二組證候，也就是說只有腹部的實證表現，沒有全身的熱盛的症狀，那它不是外感病，不是陽明病，只是雜病，是雜病中的腹滿的實證，當然雜病中腹滿的實證可以用大承氣湯、小承氣湯來治療，但不能把它叫做陽明病，只能把它叫做承氣湯的適應證之一。既然陽明俯實證是由全身獨熱內盛的證候和腹部的實證表現，兩組證候疊加而成的，這就便於我們選擇在什麼情況下用調胃承氣湯，在什麼情況下用小承氣湯，在什麼情況下用大承氣湯。如果以毒熱內盛為主的，我們用調胃承氣湯，調胃承氣重在瀉熱；如果以腹部的實證表現為主的，我們用小承氣湯，小承氣湯重在通腑，重在導滯；如果毒熱內盛的證候和腹部的實證表現兩者都重的，那自然是用大承氣湯，既瀉熱，又通腑。陽明實證也涉及脾約證，那是由於胃陽亢盛，脾陰不足，脾不能把津液還入胃腸道。醫家把它叫作“脾不能為胃行其津液”，這時出現津液偏盛、小便數多、大腸濕潤、大便乾燥，這就叫脾約，治療用麻子仁丸，起潤下的作用。因為麻子仁丸是為了通便，所以他以小承氣湯為底方，二仁一芍小承氣，它是潤腸通便的一張方子。在外感熱病的病程中，由於熱盛傷津，也由於治療時或用了發汗，或者用了利尿等等藥傷了津液，津虧。這時大便乾結，病人想解大便的時候，大便阻結在肛門那個地方排不出，這叫津虧便結證。張仲景採取了蜜煎方來導便，來通便，或者用豬膽汁來灌腸，導便法和灌腸法在世界上最早的應用，有文字記載的應當屬《傷寒論》了。
       陽明實證，上面我們談到的腑實證也罷，脾約證也罷，津虧便結也罷，病都在氣分，陽明腑實證也有病在血分的，那是陽明之熱和陽明久有的瘀血相結而形成的陽明蓄血證，由於瘀血久留，新血不生，心神失養，還有喜忘，注意他的精神證狀，應當和太陽蓄血證的如狂、發狂這樣的精神症狀相區別。由於血熱互結，大便雖然乾燥，其色必黑，反易解。「黑」提示了有瘀血， “反易解”，因為畢竟是瘀熱互結，瘀血是陰性物質，它有濡潤腸道的作用，所以它容易解出來，對於這種證候， 《傷寒論》雖然提出了用抵當湯來治療，那我們臨床上應當是一個根據病人的全身情況來決定，不一定用抵當湯，因為這像一個上消化道慢性出血的病人，沒準兒有的時候，你還需要用涼血、止血、潤便的方藥來治療，這是我們該注意的。
       至於陽明的變證，主要是指陽明之熱和太陰之濕相和，濕熱互結，濕不得瀉，出現小便不利、熱不得越就出現了但頭汗出，身無汗，齊頸而還，濕熱互結於體內，阻遏了氣機，影響了肝膽疏洩；或者迫使脾之本色外露而出現了發黃，這就是陽明濕熱發黃證。這種發黃證熱是大於濕的，熱為陽邪、濕為陰邪，當熱大於濕的這種濕熱發黃證顯然應歸屬於陽熱證的範疇。所以把他叫做陽明濕熱發黃。一般情況下，治療這種證候用茵陳蒿湯，茵、梔、黃三個藥連續用、同時用。可是濕熱未退、黃疸未退、而中氣已經有不足的時候，這該怎麼辦？改用梔子柏皮湯，清熱利濕退黃，又兼有保護中氣；而濕熱發黃的病程中，他有感冒，而治療濕熱發黃又不能夠間斷，這個時候改用麻黃連軒赤小豆湯，清熱、利濕、退黃兼於解表。陽明病的主要內容就這麼多。
       少陽病，從病位來說，它涉及到足少陽膽經、足少陽膽經腑和手少陽三焦腑，少陽的陽氣雖然是比較弱小，不亢不烈，但是它對全身五臟六腑的新陳代謝有促進和調節作用。少陽膽腑主疏洩，藏精之，寄相火，主決斷，它對人的情緒的調節、心情的調節，它的膽汁的排泄和貯藏的正常功能，對胃氣的降濁、脾氣的升清都有著重要的作用。而手少陽三焦腑作為一個水火氣機的通道，作為一個氣化的場所，作為一個能量代謝的場所，它對太陽陽氣的疏布，有著調節作用。所以《黃帝內經》曾經說過「三焦膀胱者，腠理毫毛其應」。因此，足少陽膽經雖然在人體的一側，足少陽膽腑經雖然在人體的一側，但是膽也罷，三焦也罷，他的功能卻是作用於全身的。
       如果說太陽主表，陽明主裡的話，那麼少陽它既不主表，也不主裡。
       但和主表、主裡都有關係，後世醫家就把這種特殊的功能稱為「少陽主半表半裡」。所謂“半表半里”就是“不表不裡、非表非裡”，但是它絕不是一半表、一半裡，更不是表里之間的夾層、表里之間的夾界，所以我們說，如果理解不好「半表半裡」這個字的話，不如你就乾脆理解成少陽主樞。少陽樞機的暢達，能使人體的五臟六腑的氣機暢達，表裡內外的氣機暢達。還有足少陽膽經的經別和心膽相連，這就溝通了心膽相關的連結。正因如此，少陽病常兼有太陽不和，兼有陽明不和，兼有太陰不和，兼有精神神誌不寧。在一般情況下，如果只是一個輕微兼證的話，用小柴胡湯這一方子就可以了。如果它的兼證特別明顯的話，那就需要加減了，所以在小柴胡湯的基礎上配合桂枝湯，那就是和解少陽，兼於解表，配合半個承氣湯，那就是大柴胡湯和解少陽，兼以清裡，配合甘草乾薑湯，那就是柴胡桂枝乾薑湯，和解少陽，兼以溫補太陰，當然這個方子裡，也有生津止渴的天花粉，而那個柴胡加龍骨牡蠣湯，那就是針對少陽不和、心膽不寧，出現胸悶煩驚的證候的。你看這幾個加減方，或者涉及到太陽，或者涉及到陽明，或者涉及到太陰，或者涉及到心主神誌功能的失調，這正體現了少陽病作為一個樞機，它表裡內外的影響範圍是非常廣泛的，所以我們說少陽病有四大特點：經腑同病的特徵；容易氣鬱，容易化火的特徵；容易兼夾太陽、陽明、太陰不和的特徵；容易化痰、生飲、生水的特性。這是我們在治療少陽病的過程中，都應特別注意的。
       在少陽病的後面附了一個熱入血室證，其實熱入血室證不是少陽病，而是婦女在月經期患外感，或者月經剛斷患外感，那麼這個外感可以是太陽病，可以是陽明病。然後血室空虛，邪氣趁虛內入血室化熱，和水相結，由於胞宮的正常生理功能和肝膽的正常疏洩功能有著密切的關係，一旦瘀熱結於胞宮，它就反饋性的影響了肝膽疏洩的失調。影響了肝經疏洩失調的可見胸脅下滿痛，如結胸狀，並且出現瘀熱上擾、肝不藏魂的暮則譫語，仲景用刺期門穴的方法來洩肝經之瘀熱。如果血熱結於胞宮，影響少陽經氣不利的，那可能就出現了寒熱交錯如瘧狀的臨床表現，仲景用小柴胡湯。好了，小柴胡湯可以治療發燒，又可治療熱入血室的寒熱交錯如瘧狀。
       我們再總結一下小柴胡湯治療發燒。往來寒熱、頭痛發熱、嘔吐而發熱、發潮熱、差後復發熱，還有熱入血室的寒熱交錯如瘧狀。
       但是治療熱入血室的寒熱交錯如瘧狀，我們必須在小柴胡湯的基礎上，加活血化瘀的藥，丹皮、赤芍、茜草等等，這樣才能夠有比較好的療效。因為小柴胡湯畢竟是治療氣分的一個方，既然病入血分，所以一定要加入血分藥。少陽病就這麼多內容。
       至於太陽病，非常清楚，它是一組脾陽虛、脾氣虛、運化失司、寒濕下注、升降紊亂的證候，這是它的主要症候——臟虛寒證。那麼治療呢？用四逆倍，它包括了理中湯、附子理中湯、四逆湯等，來溫中散寒、止瀉。太陰病下利的主要特徵是“自利不渴、大便稀溏”，這點我們必須掌握，當然太陽經脈受邪，出現腹滿時痛或者大實痛，治療用桂枝加芍藥湯疏通經脈、和里緩積。如果太陽經氣血失和，進一步發展成氣滯血瘀，那我們就用桂枝加大黃湯，疏通經脈、和里緩積、兼以化瘀止痛。如果是氣血兩虛，腹部經脈失養出現的腹中拘急疼痛，那就用小建中湯，溫中補虛、和理緩急。而小建中湯、桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯這三個方都是以桂枝加芍藥湯為基礎的，虛的加飴糖，實的加大黃。所以要學會這三張方子治療腹滿、腹痛的臨實用。這三個方子治療的證候，不在脾臟，而在脾經，這要區別清楚了。
       關於少陰病，病變的部位涉及心、腎，從整體情況來看，它是以心腎陰陽俱衰，而又以腎陽虛衰為主的具有全身性正氣衰弱的證候。心為五臟六腑之大主，腎為元陰、元陽之根本，所以病變涉及到心、腎那就出現了人體根本之氣的動搖，所以少陰病應當說是比較重的。因為心主火，腎主水，而腎中又內藏元陰、元陽，所以就少陰本證、少陰臟證來說，它就可能出現寒化和熱化兩大類。當素體少陰陽虛而陰盛的時候，外邪從陰化寒就出現了少陰的寒化症，少陰寒化證我們主要講了陽衰陰盛的四逆湯證，陰盛格陽的通脈四逆湯證，陰盛戴陽的白通湯證，陽虛水氾的真武湯證和陽虛身痛的附子湯證。當然在我們的講義上，把胃寒劇吐的吳茱萸湯證，把腎氣虛，關門不固，脾氣虛不能攝血而出現了下利滑脫，大便膿血的桃化湯證，都屬於少陰寒化證中。但是我說這兩個方證不是典型的少陰寒化證，象吳茱萸湯證可以把它看作是少陰病的類證；而桃花湯證呢，勉強可以說那是腎氣虛、脾陽虛的一個證候，勉強可以把它說成是一個少陰寒化證，當然桃花湯適應證有大便膿血，在“厥陰病篇”的白頭翁湯的適應症有大便濃血，我們應當注意這兩個方證的鑑別。當素體少陰陰虛而陽亢，外邪就容易從陽化熱，而出現少陰的熱化證。少陰熱化證的一個證候是，因腎水虛於下、心火亢於上，出現的心中煩，不得臥，治療用黃連阿膠湯。黃連阿膠湯也是溫病後期常用的方子，有滋陰清熱、瀉南補北的作用。當少陰陰虛陽亢，外邪從陽化熱、熱與水結，這就形成了陰虛水熱互結的豬苓湯證，所以豬苓湯的適應證，可以是由陽明經熱誤下而來，也可以是由少陰熱化證而來。形成陰虛水熱互結證以後，它的臨床表現：一組是小便不利；一組是可以飲水；一組是心煩不得眠。這是它的三大組證，既然有水邪，而水邪是逆流橫溢的、無處不到的、變動不居的，所以水邪犯肺可以有咳嗽，水邪犯肺可以有嘔吐，水邪浸漬腸道可以有下利，當然對於豬苓湯適應證來說，特別是它由陽明來的，它還有些熱，象脈浮呀、象身熱呀，治療用豬苓湯育陰清熱利水。應特別注意的是：真武湯、豬苓湯、五苓散都有利尿的作用，又都是特別常用的三張方子，應當注意區別這三張方子的適應證。對於少陰病來說，還牽涉到太少兩感證，涉及到少陰兼陽明里實的證候，也涉及到少陰咽痛證，這些證候在臨床上都可能遇得到，大家在複習的時候注意差別清楚就可以了。
       六經病的最後一經病是厥陰病，關於厥陰病，我們剛講完，厥者，盡也，極也。就單從厥陰這個詞來說是陽氣衰竭到極點，或者說是陰寒邪氣盛到極點，物極必反，窮則思變。所以病到厥陰，當陽氣衰到極點的時候，那也許就死亡，也許像厥陰相火被陰寒邪氣鬱遏到極點的時候，那相火可能就要爆發，爆發，陽氣就來復，這就可能由陰轉陽。所以「厥陰病篇」它的證候常常是或寒或熱，或虛或實，或寒熱錯綜複雜，或厥熱進退，或死或自愈，，變化多端、錯綜複雜，具有兩極轉化的特徵。由於「厥陰病篇」我們剛剛講完，我想這一部分內容呢，我們在這裡就不再給大家作更多的總結。但是厥陰病兩極轉化的這種特點，我們應能掌握。在「厥陰病篇」提到一些方子，在臨床也是特別好用的，像治療濕熱下注下利的白頭翁湯，象治療血虛寒厥的當歸四逆湯，和當歸四逆加吳茱萸生薑湯，象治療肝胃兩寒，濁陰上逆的吳茱萸湯，象治療回厥，治療久利的烏梅丸，還有“嘔而發熱者，小柴胡主之”，這些條文，這些方劑，都是我們應重點掌握的。
       應當說學習《傷寒論》，講解《傷寒論》真是仁者見仁，智者見智，眾說紛紜，這是因為學習《傷寒論》的人他是根據自己的學識，根據自己的經歷，站在自己的觀點上來看待問題的，有一個很著名的攝影師拿一張照片個大家看，說：“你們看我拍的什麼呀？”一個小姑娘說，“這是我的花襯衫”，一個老太太說： “這是我做的屁股墊”，一個大廚師說：“這是我烤糊的餅乾上面的花紋”，一個建築師說，這是我拼裝的新的地板的花紋，最後攝影師公佈了答案，「這是我拍的放大了一千倍的一張少女的臉。」為什麼不同的人對同樣一件事有不同的結論？這主要是根據他個人的學識，個人的見解、個人的經驗（決定的），我和大家一起學習《傷寒論》算起來我們學了70 個學時，我講的這些東西是根據我自己的認識，並不一定能夠被大家所公認，但是作為我們本科作為我們一個《傷寒論》入門的一種教學，我覺得這就可以把大家引入門，所以今後大家在繼續學習和深造的時候不要特別局限於我所說的觀點，那你可以讀更多的書，了解更多的知識，或者你借助更多的臨床來重新好好地閱讀《傷寒論》，我只是把大家引入門，當然這裡頭肯定是有我的偏見，就像那個麵包師傅把這麼個少女的放大了一千倍的臉的照片當成餅乾一樣，我可能也有這種情況。
       好，和大家在一起學習了這麼長時間，非常感謝大家對我教學工作的支持，我們的課程就到這裡全部結束，謝謝大家！

 

郝萬山講傷寒論-第69 講辨陰陽易差後勞復病證並治（1）

       同學們好，時間到了我們上課。
       我們前面講了六經病證篇，也談了六經病證後面所附的霍亂病脈證病治篇，《傷寒論》10 卷22 篇，我們通常所說的398 條、112 方是指的從“辨太陽病脈證病治上第五”到“辨陰陽易差後勞復病脈證病治第十四”，這10 篇內容，這10 篇內容，注家們把它叫做潔本，清潔的「潔」。
       因為從明朝以後，《傷寒論》10 卷22 篇前面4 篇是辨脈、平脈、傷寒例、痙攣暍，後面8 篇是「可與不可」。從明朝方有執以後認為前面的4 篇是王叔和編的，後面這8 篇又是王叔和重新給整理，用另外一種形式來表述六經病證的，他只不過是用治法「可與不可」來表述六經病證，所以就認為中間這10 篇才是真正的《傷寒論》的核心內容，當然，方有執、俞嘉言、程應旄這些人，他（們）的這個觀點，我們今天呢也要另外看。
       從歷史上來看許多注家對方（有執）、俞（嘉言）諸家的這種認識也是有不同見解的。但從此之後，人們就把中間這10 篇內容當作學習《傷寒論》的重點，這倒是事實，直到我們今天仍然是取這10 篇的原文進行選擇、進行註釋，作為我們大學中的教材。也做為我們執業醫師資格考試主要是主治醫師的考試，作為考試的範圍。因此，我們所說的《傷寒論》最後一篇，不是那個「辨別汗吐下後病」脈證並治第二十二，而是指的「辨陰陽易差後勞復病脈證並治第十四”，我們今天就講最後一篇。它的篇名叫“辨陰陽易差後勞復病脈證並治”，我們就需要先解釋一下什麼叫“陰陽易”，什麼叫“勞復”？所謂「陰陽易」就是大病初癒，陰陽氣血沒有完全恢復，大病剛剛好，從正氣的角度來說陰精陽氣，氣和血沒有完全恢復，而臟腑的餘熱也沒有完全消盡，臟腑餘熱未了，這個時候，在護理上應當特別注意“節飲食，慎起居”，節制飲食，所謂“節飲食”慎起居，是要節制飲食，選擇飲食，不能吃那些不好消化的、辛辣刺激性的呀等等，生冷油膩的呀。所謂“慎起居”，就是要特別注意生活作息，不要勞累，不要辛苦等等，這樣才能夠使餘邪消退，正氣慢慢地恢復，如果不注意“節飲食”，不注意“慎起居”，就可能造成病情的復發。我們這裡所說的「陰陽易」是指的一個大病剛剛好，大邪已去，但是正氣沒有完全恢復，餘邪沒有完全消退，這個時候如果和人行房事的話，原來有病這個人可能就使沒有病的那個人被感染邪氣，如果是女病傳於男的，這就叫“陰易”，如果原來是個男病人，現在傳給了女的，這就叫男病傳於女，這叫“陽易”，合起來就叫“陰陽易”。那麼「陰陽易」這個證候到底是什麼病呢？以前有人開玩笑說是愛滋病，我說漢代還沒有發現愛滋病，而且愛滋病它有很長的潛伏期，而這個病是現世現報，所以長期以來人們對「陰陽易」這個病就感到非常困惑，不知道它是個什麼病，直到今天仍然是這樣。去年有一個美國醫學雜誌，它有幾期請我做編審，有些稿子呢，我看，結果我看到有一篇稿子是一個在美國工作的一個中國醫生寫的，他說他發現國外一種性病，它的臨床表現、它的感染途徑和《傷寒》論中所說的「陰陽易」十分接近。因此他認為《傷寒論》中所說的「陰陽易」是一種性病。「陰陽易」這個證候在我們五版教材沒有把它作為一個正規條文編進去，它是作為一個附篇，備考原文，那麼考慮到我們在座的今後很可能出國，所以我們把“陰陽易”這個證候介紹給大家。現在我們打開講義223 頁看備考原文中所附的392 條陰陽易這個條文：“傷寒陰陽易之為病”下面的臨床表現，“其人身體重、少氣”，這是精氣大傷，正氣虛衰的表現。「少氣」這個字我們以前遇過，那個梔子豉湯適應證，當胸中鬱熱擾心，可以見到心煩不得眠，反覆顛倒、心中懊惱，用梔子豉湯清宣鬱熱，如果鬱火傷氣，那麼就可以兼見少氣，治療用什麼方子呢？用梔子甘草豉湯清宣鬱熱，兼以益氣。
       所以「少氣」是正氣不足，正氣被傷的表現，正氣少的表現。那麼「身體重」這是正氣被傷，身體就感到極度的疲倦、倦怠、沉重，翻身都翻不動，所以這個「身重」不是邪熱盛，而是正氣衰，我們說是房事以後，精氣大傷，正氣虛衰。第二組證候“少腹裡急，或引陰中拘攣”，隔過幾個證候，然後“膝脛拘急”，兩組拘急的證候，一個是少腹拘急疼痛，而且這個拘急疼痛呢向陰部放散，“引”，就是牽引，也就是我們今天所說的向陰腹放散，少腹部拘急疼痛，向陰部放散，這是少腹部的肌肉筋脈痙攣的表現。那個「膝脛拘急」呢就是小腿的肌肉痙攣拘急。這兩組證候都是陰經被耗，筋脈失養所造成的。「身體重，少氣」是精氣大傷，少腹拘急疼痛，向陰部放散，又加上小腿肌肉痙攣，是陰精被耗，筋脈失養，這是正虛。既然被感染了毒熱，有沒有毒邪的表現呢？有沒有毒熱的表現呢？“熱上沖胸，頭痛不欲舉，眼中生花”，這就是邪氣盛，毒熱盛的表現，是毒熱上沖所造成的，所以這樣一個“陰陽易”的證候，顯然是一個毒熱內盛，毒熱上沖，又有陰精和精氣大傷，虛實夾雜，或者說正衰邪實，張仲景用什麼方子來治療的呢？燒褌散，「褌」就是褲子。
       那麼「燒褌散」怎麼做呢？“婦人中褌”，“褌”就是褲子，中就是“內”，內褲，內褲的什麼地方，“近隱處”這個東西都是敗濁之物所污染的地方，不能夠直接喝，要“取燒作灰”，“上一味，水服方寸匕”，要水調和起來，光喝這個乾的布灰的話，容易嗆嗓子，不便於吞嚥。“日三服，小便即利”，吃了這個東西小便就會利，“陰頭微腫，此為愈矣。婦人病取男子褲燒服”。
       實際上這個方法，是取原來那個病人一些分泌的敗濁之物燒灰以後來服。
       那從我們今天的角度來看，這個東西能給人吃嗎？這個東西能有什麼療效嗎？可是古人為什麼想出這麼一招兒來呢？那就存疑待考吧，不要輕易否定它。牛痘不就是有病的人的一些分泌物給沒有病的人接種上之後增強了免疫機能的嗎？關於「陰陽易」我們就談這麼多。首先要特別明確的是「陰陽易」不是房勞復，什麼叫房勞復呀，一個外感熱病，一個大病剛剛好，臟腑餘熱未了，陰陽氣血未復，這個時候如果因房事不當，因房事而使病情復發的，就是這個病人本身病情復發的，這就叫房勞復。
       所以房勞復是病人本身復發，「陰陽易」呢是沒有病的那個人新得的病，所以這兩個是兩碼事。有人報道，他把房勞復當作“陰陽易”，我看到這種報道，實際上他所描述的是一個房勞復，因房事使病情復發，又出現了發熱的一個病人，他把這個病叫作“陰陽易”，那是張冠李戴。“陰陽易差後勞復病”，下面我們談談勞復。什麼叫勞復呢？大病初癒，臟腑餘熱未了，陰陽氣血未復，這個時候過勞，這個「過勞」是指的什麼呢？
       並不是說讓你幹多麼重的力氣活，而是指的多思、多慮傷神，多言、過動傷力，或者說坐的時間長了一些。大病剛好，親戚朋友們都來看你來了，說話多了一些，坐的時間長了一些，又出現了發熱，使病情又有反复，這就叫「勞復」。所以在「陰陽易差後勞復病篇」涉及到這些證候的治療。那麼「食復」呢？也是病人在這種情況下，大病初癒的時候，因飲食不當，尤其是家屬，覺得病人這麼多天發高燒，也消瘦，正氣也耗，所以病人一好，家屬就迫不及待地給病人做許多富含營養素的飲食，希望他能補一補，沒想到適得其反，因為吃了補的這些食物，導致了病情復發。我們學校有個老師，她不是學醫的，她的母親，原來在我在東直門醫院的時候，做住院醫，她的母親在我那病房住院，是腦血管病，我們治療以後，（病人）已能夠下地了，可是在這治療期間，這個病人體力也比較弱，也比較消瘦，這個女兒、兒子都非常孝順，（病人）症狀緩解以後，就給她媽媽燉牛肉湯、燉元魚湯
       ，沒想到吃完了，老太太引發了急性胃腸炎，吐瀉不止而導致死亡。所以有時候，不緊緊是外感熱病怕食復，就是一些內科雜病飲食不當，也可能造成不良後果。所以對熱病的食復，我們也在特別警惕，所以在病後，才要求「節食、慎起居」。「陰陽易差後勞復病脈證並治篇」裡頭有「勞復」這個詞，沒有「食復」和「房勞復」這兩個詞。食復和房勞復呢見於後世的著作，但是實際上在《傷寒論》的「差後病篇」裡涉及到食復的問題，所以有人就說，《傷寒論》的「勞復」包含了食復在內，這個「勞復」意義是廣義的，這個說法供大家參考。「差後病」是指的什麼，除了勞復、除了食復，除了房勞復、除了陰陽易之外，那麼差後遺留下來的一些問題，也要在這篇討論。比方說遺留下來的餘熱未退，遺留下來的餘寒未了，遺留下來的水濕未盡，這都屬於遺留問題，都會在「差後病脈證並治篇」裡頭討論。那麼現在我們就看，仲景怎麼治療勞復和食復的，393 條，“大病差後勞復者枳實梔子豉湯主之”，這個“大病”就是“傷寒病”剛好了以後，因多思多慮勞神，多言多動勞力，使病情復發，又出現了發熱，治療用枳實梔子豉湯，他只說了勞復，沒有說這個勞復的病人有什麼症狀，枳實梔豉湯，由枳實、梔子和豆豉所組成，梔子和豆豉它顯然是清宣鬱熱，熱在胸膈要用它，那麼枳實呢，是行氣寬中的，所以這個方子應當有清熱除煩、寬中行氣的這種作用，所以它應當治療病後勞復出現了熱，餘熱在胸膈，又有腹部氣機不暢的輕度的腹滿，下面有腹滿，上面有心煩，所以和我們在太陽病篇所學的那個梔子厚朴湯的適應證相類似，但是梔子厚朴湯適應證的那個熱已經完全下擾。所以上有心煩，下有腹滿，心煩腹滿，臥起不安，而枳實梔子豉湯的適應證呢，它沒有用厚實，只是用了枳實，它還繼續用了豆豉，說明這個熱還偏於胸膈。“上三味，以清漿水七公升”，“清漿水”是什麼東西？歷代醫家說法不一樣，我們講義引用了吳儀洛的說“一名酸漿水，炊粟米熟”，“粟”就是小米，就是煮這個小米煮熟了的時候，“投冷水中浸五六日”，把這個煮熟的小米投到涼水中來泡五六天，“味酸生花，色類漿，故名。若浸至敗者害人，其性涼善走，能調中宣氣，通關開胃，解煩渴，化滯物」。這種說法，我覺得比較可靠，為什麼比較可靠，在山西、在河北、在河南，百姓們都吃一種酸菜，這種酸菜和我們北京的酸菜不同，它那做法，是把白菜也好、芥菜的葉子也好洗乾淨之後，切碎了，開水焯，焯上一遍，不像我們北京就用生的菜，焯完了之後呢，要絕對注意不能被雜菌所污染，然後到鄰居家也做酸菜呀，到鄰居家呢，擓一點酸菜湯，實際上裡邊是乳酸桿菌，自己家裡弄一大鍋水，放上幾粒米粒，放的米很少很少，然後水煮，煮成特別清稀的米湯，就是看不見米的這種米湯，然後把水（米湯）放涼了之後，把鄰居家的那個酸菜湯倒進去，讓它發酵，這實際上是依靠乳酸桿菌，把這個清稀薄的米湯通過發酵，和我們做酸奶一樣，通過發酵這個過程，等這個水酸了，然後浸泡這個菜，這個菜泡的時間長了，也就酸酸的，這就叫“清漿水” ，在河北、在山西、在河南都知道這種東西，那麼漿水有什麼作用呢？它是酸味的，它是甜味的，它有生津止渴，消熱解署，消食化滯的作用，清熱生津止渴，消食化滯，所以山西、河北、河南農村的農民，當他們夏天受一些署熱、煩渴，都知道擓一點這個清漿水，擓一點漿水，泡酸菜的這個水來喝，所以我覺得吳儀洛說的和我們現在見到的，農村做酸菜這個清漿水，做法接近的。那麼對一個病後勞復的人，餘熱未盡，又可能會有食滯內留，用清漿水來煮這個藥是非常合適的。下面徐靈胎認為米泔水放酸即為清漿水，這個不大對頭。這個米泔水就是淘米水，常常盛淘米水的這個容器不潔淨，所以它放一放常常會受雜菌污染，是酸是臭的，所以不能喝它。「上三味，以清漿水七公升」（即1400 毫升），「空煮取四公升」，什麼藥都不放，前面叫「煎」還記得吧，「凡有汁而乾謂之煎」 ，在這呢它沒有用“煎”字，卻用了個“空煮”，用空煮是說，只是把清漿水再加熱濃縮，為什麼要加個“空”呢，這就告訴你，煮的意思是一定要加藥才叫煮，現在沒有加藥，我就在火上加熱，所以我就要用這個“空煮”，所以空煮就是煎，煎就是空煮，就是把液汁狀的物質加熱濃縮的過程，清漿水七公升加熱濃縮到四公升，為什麼要這麼做呢？我想他是為了，萬一這個清漿水被雜菌所污染的話，這樣透過煮沸，那麼就可以殺滅雜菌。“納枳實、梔子煮取二升，下豉”，最後下豆豉，“更煮五六沸”，你看，一加上一個藥之後，就用“煮”了，“更煮五六沸”，煮五六個開，“去滓，分再服”，也是，這是兩次的量。“覆令微似汗”，因為有豆豉，可以使胸膈中的鬱熱從表而透，所以要輕輕地發汗，要蓋被子保溫“覆令微似汗”，稍稍地、潮潮地出一點汗。
       「若有宿食者，納大黃如博棋子大五、六枚服之愈」。這裡所說的「若有宿食」其實是指的食積內停，也包括病後的食復，飲食不當，飲食停滯，結果導致了發熱，那麼就在枳實梔子豉湯的基礎上加一味大黃。「博棋子」就是圍棋子，五六塊圍棋子那麼大（的大黃），要知道這是兩次量，所以一次呢也就是用兩三塊，量是可以的，有著清腸道餘熱，化食積的內停這樣的作用，我們的註解“博棋子大：即圍棋子大小”，這個（解釋）還行，結果後面引用了《千金方》中的一句話說：洋脂煎方後注雲“棋子大如方寸匕”，一方寸匕是邊長為2.3 厘米正方形的這麼個東西，如果要是這麼大塊大黃的話，恐怕這人有點受不了，再用上它五六枚，你想，一寸，漢代的一寸不就是2.3 厘米嗎，邊長為2.3 厘米的正方形就叫一方寸匕，這麼大一塊大黃，那肯定這個大黃不能像紙一樣薄吧，它總是塊吧，要五六塊這麼大的大黃，那恐怕這個人受不了。所以引《千金方》的這個說法不大合適，底下，引這個（《服食門》）“博棋子長二寸，方一寸”，這是另外一種棋，不是圍棋，另外一種棋也叫“博棋”，這個棋更大，“長二寸”，4.3 厘米，“方一寸”那就是寬和厚都是2.3 厘米，那麼這麼大一塊大黃五六塊的話，什麼人都得洞洩無度，所以有時候我們引註家呀，有時候引完了，引完了不大合適的話，反而讓人更不懂了，你就到此（《千金方》之前）為止，象圍棋那麼大小，人們還能夠接受，就那麼小塊的大黃，一次也就吃兩三塊吧，這還湊合。所以這個方子其實既治勞復，加上大黃，也治食復，也治兼有食積內停。梔子豉湯類方，我們在太陽病篇，陽明病篇談到過梔子豉湯、梔子生薑豉湯、梔子甘草豉湯、梔子厚朴湯、梔子乾薑湯，現在我們再加上梳實梔子豉湯，一共6 個方了，它們都屬於梔子豉湯類，我們在複習梔子豉湯類的時候，應當把它們放在一起，共同地來鑑別、來比較、來對照。我們說《傷寒論》中有7 個方子，後面附有加減。這7 個方子我們曾經說過小青龍、小柴胡、四逆散、通脈四逆湯、真武湯、理中湯，最後一個就是枳實梔子豉湯，枳實梔子豉湯的加減其實就是加大黃，簡單得很，所以前6 個方子的加減，如果我們細心研究《傷寒論》的話，那麼應當從它的加減中，來體會、來學習仲景隨證化裁的用藥思路和用藥方法。現在看394 條「傷寒差以後，更發熱」小柴胡湯主之，「脈浮者，以汗解之，脈沈實者，以下解之」。大病好了以後，原來他就是一個發熱性的外感病，那麼大病好了以後，原來他就是一個發熱性的外感病。那麼大病好了以後，又出現了發熱，這個時候怎麼辦？仲景採取了一個執簡駕馭繁的方法，用非常簡單的一個分類方法去指導複雜的病情的辨證論治，他怎麼簡單呢？他就把病後出現的「又發熱」分了三類，如果脈明顯的浮的，用汗法，如果脈明顯的沉實的用下法，如果脈既不浮又不沉，沒有明顯的浮，也沒有明顯的沉，不管他是什麼臨床表現，只要是病後又出現了發熱，通通用小柴胡湯，這就叫做執簡駕馭繁。病後出現了病情的復發，又出現了發熱，應當說事情很複雜，可是張仲景呢，就用一個很簡單的分類方法來駕馭繁瑣的事情。在一般情況下，就用小柴胡湯來治療差後復發熱，小柴胡湯是個很好的解熱的方劑，我們前面曾經談到了，它可以治療哪些類型的發熱呢？治療往來寒熱可以吧，治療嘔吐而發熱可以吧，治療頭疼發熱可以吧，“頭疼發熱者屬少陽”，治療陽明病發潮熱，大便溏，小便自可是可以的吧，“陽明病發潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者小柴胡湯主之」還記得吧，現在我們講的是它治療差後復發熱，可見，小柴胡湯是治療發熱的一個極好的方劑，當然前面幾種熱型，我們在講小柴胡湯適應證時候都講得很詳細，我們在這只是大體地歸納一下，在《傷寒論》中小柴胡湯都可以治療哪些發熱。“脈浮者，以汗解之，脈沈實者，以下解之”，394 條並沒有提出用什麼方子，那大家很可能想到那“脈浮者，以汗解之”，這大病剛好，那就不能用麻黃湯，對，不能用麻黃湯；“脈沈實者，以下解之”，用什麼方子好，大家想一想，用什麼方子好，瀉下的，誒，大家提出了大柴胡，對！那麼張仲景有沒有提出具體的方子呢，在那個「可下病脈證並治篇」它說：「傷寒差以後，更發熱，脈沈實者，下之解，宜大柴胡、大承氣湯”，首選大柴胡，你看“可下病脈證並治篇”裡頭是後8 篇的，說“傷寒差以後，更發熱，脈沈實者，下之解，宜大柴胡湯、大承氣湯”，那麼這條就補充了394 條“脈沈實者，以下解之”，用什麼方？可下病篇補充了用大柴胡或大承氣，當然我們先大柴胡。「脈浮者，以汗解之」在這裡也沒有提方，我們同學說用桂枝湯，這完全是正確的，在張仲景的《傷寒論》的「可發汗病脈並治篇」裡頭，有一條說是“傷寒差以後，更發熱，脈浮者，以汗解之，宜桂枝湯”，所以學到這兒，我們同學基本上已經掌握了仲景用方的規律了。394條是重要的條文，這對我們處理病後出現了復發熱有很重要的指導意義。以下看395 條“大病差後，從腰以下有水氣者，牡蠣澤瀉散主之”，這是病後餘留下的水濕的問題沒有解決，我們不是說病後的若干問題嗎？有的是食復，有的是勞復，有的是餘留下的餘寒，有的是餘留下的餘熱，有的是餘留下來的水濕，那麼這一條，就是病後遺留下來的水濕，大病差以後，由於氣化不利，致使濕熱壅滯，水氣不行，停聚腰下，我們講義釋義上寫得很準確，可見腰以下腫滿，既然有水腫，那一定有大小便不利，而水熱邪氣，水濕邪氣，壅滯在腰以下，包括了腿腫，腰以下腫，這脈就不應當是浮，而應當是脈沉。《金匱要略》關於水氣病的治療說「腰以上腫者，發其汗，腰以下腫者，利小便」這是它的精神了，腰以上腫的因勢利導，用發汗的方法，使水邪從表而走，而腰以下腫的，因勢利導，使水邪從小便、從大便而走，那麼現在水熱邪氣，留滯腰以下，腰以下出現了水腫，仲景用了牡蠣澤瀉散，牡蠣澤瀉散這方子，是逐水清熱、軟堅散結的，你看他所用的藥，“牡蠣，熬”，“熬”就是炒呀，這裡用的是煅牡蠣，“澤瀉，蜀漆”，“蜀漆”就是常山的苗，我們今天藥房裡沒有，如果要用的話，那就用常山來代替“（暖水洗去腥）”，就是用溫水把那個（蜀漆）的腥味洗一洗，減少它對食道和胃黏膜的刺激。
       “葶藶子（熬）”實際上是炒葶藶，“商陸根（熬）”，炒商陸根，“海藻（洗去鹹）”，因為海藻是海裡的東西，表面上有一層鹽，所以要把它洗掉，「栝樓根」就是天花粉，「各等份」。“上七味，異搗，下篩為散，更於臼中治之”，做成散劑了，“白飲和服方寸匕”，用白米湯一次調服一方寸匕，因為這些藥大多數都是植物藥，我測過五苓散，一方寸匕五苓散，大約是5~6 克，而這個方子呢，可能比五苓散的質量稍稍重一些，因為它有牡蠣，那可能是，一方寸匕的話大概在6 克或6 克多一點，一次就吃這麼多，一天吃三次，“小便利，止後服”，小便通了就行了。瀉水的方子，我們在《傷寒論》中學過幾個，十棗湯有瀉水的作用，大陷胸湯、大陷胸丸有瀉水的作用，牡蠣澤瀉散有瀉水的作用。這三個方子，應當說他們用的這個藥，都是比較峻烈的，我們今天這些藥都當作有毒藥來對待，輕易的不怎麼用，象甘遂呀、芫花呀大戟呀、商陸呀，這些藥在通常情況下不怎麼用，所以十棗湯、大陷胸湯、大陷胸丸、牡蠣澤瀉散，今天在臨床用的不多，但是我們應當會區別它，十棗湯主要是瀉胸水，治懸飲，治療飲停胸脅，證候類似我們今天的胸腔積液等等，大陷胸湯或大陷胸丸，它是治療的結胸，它是熱和水飲邪氣相結，如果水熱互結，結的病位偏高的，出現胸痛、汗出、短氣、心中懊惱和項亦強，如柔痙狀用大陷胸丸，瀉熱逐水，峻藥緩攻。至於大陷胸湯的適應證，我們在太陽病篇結胸證曾經談到它既適合於水熱結於中焦的心下痛，按之石硬，短氣煩燥，心中懊惱，膈內拒痛，也適應於治療水熱互結病位偏下的，從心下至少腹硬滿而痛不可近，那是個瀉熱逐水的，它的水的部位呢，在胸腹腔，以疼痛為主，胸痛、腹痛為主。十棗湯適應證，它的水的部位，在胸腔，沒有涉及到腹腔，但是十棗湯證，熱像不明顯，而大陷胸湯證和大陷胸丸證熱像明顯，這是兩者的區別。十棗湯證、大陷胸湯、大陷胸丸證都沒有水腫，而牡蠣澤瀉散是治療水腫的，是水熱邪氣滯留下焦，出現了腰以下，當然包括腿了，水腫，這個方子也是很峻烈的，所以這三個瀉水的方子，我們就該學會辨別。那麼大家說了，為什麼不拿真武湯、五苓散和豬苓湯和這三個方子相鑑別呢呀？
       真武湯、五苓散和豬苓湯它們不是瀉水而是利水，利水主要是使水邪從小便而走，瀉水呢，主要是水濕、水邪從大便而通，從大便外排，這是不一樣的，所以我們要把利水和瀉水區分開來。利水的那三個方子，真武湯、五苓散、豬苓湯，藥都比較平和，重點是利尿，或者它們治療陽虛水氾，或者它們治療水熱互結又有陰虛，或者它們治療太陽膀胱氣化失司，水液代謝失調，和剛才我們講的三個瀉水方，它所治療的適應證完全不一樣，牡蠣澤瀉散證我們就談這麼多。這篇差後病篇，下面有396條“大病差後，喜唾，久不了，胸上有寒，當以丸藥溫之，宜理中丸”，這裡的“喜唾”就是常常地吐涎沫，就是口腔中分泌大量的清稀的唾液，這是兩太陰虛寒，飲邪不化的表現，兩太陰是指的什麼呢？足太陰脾臟和手太陰肺臟，這兩個太陰虛寒，所以飲邪不化。那麼為什麼你不單純講脾而要聯繫上肺呢，因為張仲景說“胸上有寒”，我以前曾經說過，古代沒有“痰”這個詞，如果出現“痰”了，出現飲他有時候就用「寒」字來代替，所以這是兩太陰虛寒。胸部是肺所在的部位呀，手太陰肺和足太陰脾虛寒，飲邪不化，所以他就吐大量的清稀的唾液，這實際上也是陽不攝陰的一種表現，飲邪不化，陽不攝陰，治療用理中丸來溫兩太陰，來化寒飲。我們學到這，就使我們聯想到過去我們所講過的內容，那個吳茱萸湯適應證，有乾嘔、吐涎沫、頭疼者吳茱萸湯主之，唉唉，吳茱萸湯也治吐大量的清稀的痰涎，我們在少陰病篇324 條提到，若膈上有寒飲，膈上也是胸中呀，膈上有寒飲，乾嘔者不可吐也，當溫之，宜四逆湯。這三個方子，四逆湯、吳茱萸湯和理中丸都可以溫化寒飲，或者說都可以溫化胸中膈上的寒飲，而這三個方，三個剛才我們談到的是三個適應證，理中丸的適應證之一，有喜唾，久不了了，吳茱萸湯的適應證之一，有明顯的吐涎沫，那個四逆湯的適應證之一，雖然沒有說吐涎沫，只是說到乾嘔，但它明確說“膈上有寒飲”，有寒飲也很可能出現吐涎沫，這就給我們提供了一個什麼問題呢？就是見到飲邪不化，吐清稀痰涎的這種證候，我們要考慮，這是由於脾肺陽虛的緣故呢，還是由於胃寒邪飲不化的緣故，還是由於腎陽虛衰飲邪不化的緣故，這也就給我們治療流清稀的涎水，也就是流清稀的哈拉子，你是用理中湯呀，你是用吳茱萸湯呀，你還是用四逆湯來治療，所以我們也要把這三個方證所涉及的喜唾，吐涎沫和胸上有寒飲聯繫起來看。由於時間關係，「陰陽易差後勞復病脈證並治篇」的內容，下面我們不一定能夠講完，所以我想我們這節課就到這裡。
       我們下節課呢，上課的時候把差後病篇講完，把《傷寒論》的全書的內容做一個貫穿總結，今天的課就到這裡，謝謝大家！

 

郝萬山講傷寒論-第68 講辨霍亂病證並治

       同學們好，我們上課。
       前一段我們六經病篇講完了。在我們講義裡的六經病篇之後，附了兩篇內容。一篇是辨霍亂病脈證並治，另一篇是辨陰陽易差後勞復病脈證並治。為什麼把霍亂病放到了六經病篇之後，因為霍亂病在發病之初，它也有表證。正因為它起病之初有表證，放到了六經病篇之後，來和傷寒病相鑑別。
       我們先看霍亂病篇，講義的213 頁，霍亂這個名字是怎麼來得？霍是什麼意思呢？霍，忽也。唐代有個大學問家，他也是個和尚，叫慧琳，寫過一本書叫《一切經音義》。他說，「忽轉為霍，急疾之貌也」。所以霍亂的霍，就是突然發生的。亂是什麼呢？是指的升降逆亂。也就是說起病之初，發病突然，突然出現的以吐瀉為主要臨床表現的這個證候，古代就把它叫做霍亂。本來應當是用那個忽然的「忽然」的，但「忽然」和「 霍」 一聲之轉，古人就用了這個「霍」字。霍亂的名字就是這麼來的。當然又有另一種說法，《左傳》裡面曾經記載了這樣一段故事，說晉獻公把他的軍隊分成了兩大隊，獻公自己帶領這個上軍，太子申生帶領了下軍，然後去打耿國和霍國，在攻打霍國的時候，那個軍隊好多人都得了急性的嘔吐和腹瀉的這種證候，因為這正是在攻打霍國的時候得的病，所以當時的人就叫做霍亂，霍國之亂，我想這個說法恐怕可能是牽強附會，因此霍亂還應該理解為突然發生的升降逆亂，以吐瀉為主要特徵的，這個概念應當是準確的。我們講義上霍亂病篇開頭有一段話，霍亂是以卒然發作、上吐下瀉為主要臨床表現的病症，霍，有迅速、急驟、卒的意思。意思是說的對的，但是這個字為什麼會有這個意思呢？
       它沒有說出來，所以我引用了唐•慧琳《一切經音義》的話，來證實這個霍就是忽然的意思。亂，即變亂。因其病起於公頃之間，吐瀉交作，揮霍撩亂，把這個「霍」在這說成是揮霍，這又錯了，這就是多餘的。什麼叫揮霍撩亂，說是升降紊亂就可以了，不能把這個霍當成揮霍來講。
       一個人沒事了浪費自己的陰精陽氣，又吐又瀉，所以這個揮霍的解釋是不對的。突然發生的升降逆亂就叫霍亂，就是這個意思。霍亂病多發於夏秋季節，因其病與感受外邪有關，感受什麼邪氣呢？感受或寒邪，或暑邪，或濕邪，寒、濕、暑。也和內傷飲食生冷不潔有關。外傷寒邪、濕邪、暑邪，內傷飲食生冷不潔，潔是潔淨的潔。由於飲食生冷，飲食不潔淨，因為它起病之初常常可以伴隨頭痛、發熱、惡寒、身疼痛這些表證，所以放在六經病篇之後，和傷寒證相鑑別。霍亂病可以看成是傷寒的類證，關於霍亂的基本概念我們就作這麼多的介紹。
       看382 條，「問曰：病有霍亂者何？答曰：嘔吐而利，此名霍亂。」說什麼叫霍亂病？有嘔吐，有下利這就叫霍亂。對於傷寒病來說，在太陽表證階段，在起病之初，是沒有吐利的，儘管桂枝湯證有乾嘔，麻黃湯證可以有嘔逆，但是這僅僅是一個輕度的胃氣上逆，儘管葛根湯的適應證可以有自下利，這僅僅是得了外感病以後，正氣抗邪於表，不能顧護於裡，裡氣升降失調得一種兼證，它不是以吐利為主證，而霍亂病不同，它起病就以劇烈的嘔吐和下利為主要特徵，為主要臨床表現，那麼從我們今天得角度來看，它就類似於我們今天的急性胃腸道疾病，象急性胃腸炎，象沙門氏菌屬感染的那種急性胃腸炎，現代醫學傳入中國以後，有一個特殊的細菌，我們現在翻譯成中文的時候，把它叫做霍亂弧菌，為什麼叫個霍亂呢？因為這個細菌所引起的這個證候，也是以吐瀉為主要特徵，劇烈吐瀉，水樣便，迅速的導致亡陰失水，人體亡陰失水之後，肌肉痙攣，所以叫霍亂轉筋，腓腸肌痙攣，病人可能迅速死亡，在24 小時內死亡的都有可能。而料理病死人的後事的這些小伙子們，比方北京在二十年代、三十年代曾經有過一次霍亂流行，這個胡同的老大爺抵抗力差，感染了霍亂，上吐下瀉，第二天就死掉了。那時沒有汽車，把他的屍體往東郊火葬場抬，是胡同里四個小伙子去的，小伙子把老爺子送到火葬場回來，下午就吐瀉，第二天、第三天別人就得送這個小伙子，這個病就這麼厲害，所以它叫烈性傳染病。西醫的這個病名傳入中國之後，要找中醫的這種固有的詞彙來翻譯的話，那什麼病是既吐有瀉呀，中醫的霍亂病是嘔吐而利，他就用了霍亂這個詞。所以現代醫學所說的霍亂弧菌引起的烈性傳染病霍亂病和中醫傳統醫學種所說的霍亂這個詞的本來的意思是不一樣的。你別說，霍亂病這麼厲害，怎麼張仲景就用點兒五苓散呀，用點兒理中湯呀，用點兒四逆湯就可以治療，中醫所說的霍亂病其實就是胃腸炎，或包括沙門氏菌屬這類的感染引起的以吐瀉為主要特徵的證候，而不是指的那個烈性傳染病霍亂病，正因為由於翻譯的原因，中醫和西醫都在中文中用相同的名詞，造成了許多概念的混亂。有一次一個西醫大夫讀了一本中醫的書，說：“脾為後天之本”，他說郝老師，我覺得中醫好多地方說得不對，我說你給我舉個例子。「脾為後天之本」就明顯不對，你看那個小伙子他脾機能亢進，他是個外科醫生，我把他的脾給切了，他活的好好的，我說你所說的那個脾呀，不就是淋巴系統那個最大的淋巴結嗎，切了沒事，我們中醫所說的脾，就是整個消化系統的吸收機能，從消化機能來說，脾主運化水濕，脾主運化水穀精微，它是說的一大組的功能，如果要從解剖上套的話，整個胃腸系統的吸收機能，我認為這就是脾的系統，要是那樣的話，我不能切掉中醫的脾，我說你要想切中醫的脾臟怎麼辦，我把整個胃腸道全切掉，那人是活不了了。所以名詞用的都是同一個名詞，都是一個脾，你西醫在翻譯中文的時候，借用了我中醫的術語，你不能把我中醫原來脾的含義，套到你翻譯以後的名字中去，所以我們在學中醫的時候，要特別注意這兩個概念，我們在給留學生就是給國外的朋友講課的時候，人家國外又把中醫的術語翻譯成外語的時候，人家不再翻譯解剖學的那個含義了。脾，人家就翻譯拼音脾系統，這一系統的功能是什麼，主運化，主升清，主統血，那人家不再和解剖學的那個淋巴系統的大淋巴結相對應了。
       以下我們看383 條，「問曰：病發熱頭痛，身疼惡寒，吐利者，此屬何病，答曰：此名霍亂，霍亂自吐下，又利止，復更發熱也」 。
       這仍然強調霍亂病起病之初的臨床表現，起病之處有表證，有頭痛，有發熱，有身疼惡寒，但是起病之初他有嚴重的吐利，這就叫霍亂而不診斷為傷寒。我剛剛說太陽病起病初期，沒有嚴重的吐利，只有發展到邪氣入裡的時候，或者邪氣入裡化熱，他有吐利，或者邪入三陰有吐利，太陰病有吐利，少陰病有吐利，厥陰病有吐利，那是邪氣已經傳入三陰了。而起病之初就以吐利為主要特徵的，此屬何病，說這就叫霍亂。霍亂自吐下，霍亂這個病本身開始就自發性的嘔吐，自發性的瀉下，這個自利也罷，自吐下也罷，是指的沒有用過藥，不是因為藥物所造成的吐和利，而這個病本身自發性的出現了吐利，就叫自利，自利不渴者屬太陰，自利而渴者屬少陰，那就是這個病本身自發性的下利，這裡所說的“自吐利」 ，是指的霍亂本身的特點，「又利止，復更發燒也」這個「利止」 是指裡氣和了，霍亂這個病就是一般的胃腸炎，也許拉上二、三天，不拉了，裡氣和了，「復更發熱也」這是表邪還沒解，這個384 條，是一個非常混亂的條文，一會兒講表證，一會兒講霍亂，一會兒講陽明，這一臨床意義也不是太大，所以我們就不通讀條文，我們只說最後一句話，「今反不能食，到後經中，頗能食，復過一經能食，過之一日當愈，不癒者，不屬陽明也。這是一個霍亂病，屬於陽氣虛衰，升降紊亂造成的吐利，那麼中陽不足，他當然不能食，說「今反不食」。中陽不足，當然他不能食，透過治療，陽氣在逐漸逐漸的恢復，「到後經中」什麼意思呢，7 天叫一個經，這個後經不是指的邪氣傳其他經，而是指的一個自然病程，一個時間的階段。為什麼我們這樣來理解這個「經」呀，因為在太陽病篇有這樣的話，說「太陽病，頭痛至七日以上而自癒者，以行其經盡故也。」「行其經盡」就是太陽病的自然病程結束了，所以「經」就是一個自然病程，過經，到經，就是過了7 天，到了7 天，所以我們在這裡理解病人不能食是中陽不足，受納腐熟無權的一種表現，「到後經」是指的過了一個7 天，到了第二個7 天，「頗能食」就是稍稍的能夠吃，這是胃陽到了第二個7 天，有所恢復的表現。這個「頗」的本義我們在前面說過，《說文解字》說它是從皮從頁，是偏頭，把頭偏向一邊，進一步引申，它可以往多的這一邊偏，可以往少的這一邊偏，往多的這一邊偏就是很、甚、多，往少的這一邊偏，就是稍微、稍稍、少，那麼這裡的「頗能食」就是稍微能吃一點兒，這是中陽恢復，第二個7 天，胃氣有點兒恢復，中陽有點恢復的表現，「復過一經能食」就是再過7 天，到第三個7 天了，就能夠正常進食了，能正常進食完全提示了胃陽的恢復，「過一日當愈」就是過了三個7 天，21 天，然後到第22 天的時候，這個病就全好了。正氣恢復了，邪氣退了，如果不癒的話，不屬陽明。
       如果過了21 天病還沒有好，那這不是單純的陽明胃家虛寒的問題，所以這個陽明不是指的陽明里實，而指的胃家虛寒。因為在陽明病篇曾經提到吳茱萸湯適應證的時候，說「食穀欲吐，屬陽明也」。這個陽明就是一個病位，就是指的胃家虛寒，在這裡如果說過了三七二十一天，飲食大體正常，可是還有一些證侯沒有好，那就不是單純的屬於胃的問題，那還有其它問題。這一條原文寫得比較混亂，我們就解釋這麼一段。知道在《傷寒論》中這個「頗」字一詞具有相反兩義就可以了。對於
       霍亂病怎麼治療，張仲景是辨證治療的，是陽虛就是溫陽，是濕盛就是行水，下面看385 條，「惡寒，脈微而複利，利止，亡血也。四逆加人參湯主之。」「惡寒，」是外有表證，脈微是裡陽虛衰，又有下利，那麼這種下利我們可以用少陰下利的這種病機來解釋，是陽虛，火不暖土，腐熟無權，拉著拉著不拉了， 這不是陽氣的恢復，而是津液被傷，利無可利，沒東西可拉，腸道的東西都被拉乾淨了。因此仲景說“亡血也”，這裡所說的“亡”就是傷，“血”就是陰液，陰血陰液，這就是霍亂下利而導致了陰陽兩傷，仲景用四逆加人參湯，用四逆湯來回陽救逆，加人參來補陰液，人參我們現在講人參是把它放在益氣藥裡補氣藥裡講，而現在我們的人參也確實是補氣為主的，養陰作用並不明顯，西洋參是養陰為主，而益氣作用不明顯，可是《傷寒論》中所用的人參，張仲景所用的人參，不是我們現在的人參，也不是西洋參，而是我以前曾經說過的是山西上黨地區現在已經絕種的屬於五加科的上黨人參，這個人參的作用，有很好的養陰生津的效果，也有補氣的效果，但是它沒有明顯的助熱作用，所以白虎加人參湯中用人參，主要是用它生津的、補液的，而我們現在385條四逆湯中加人參，用四逆湯來補陽，用這個上黨的五加科的人參來補陰，是陰陽雙補，那我們今天上黨人參絕種了怎麼辦？那你就根據情況吧，也可以用西洋參吧，陰傷的用西洋參，也可以西洋參和人參同用吧，根據情況。
       下面看386 條，386 條是霍亂病篇的一個重點條文，「霍亂，頭痛發熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五莧散主之，寒多不用水者，理中丸主之。「霍亂、頭痛、發燒、身體疼痛」這是表證，既然講霍亂就是以吐利為主要特徵，所以他不再寫吐利這個症狀了，我已經命名為霍亂了，它就以嘔吐和下利，升降逆亂為主要特徵，怎麼治療，“熱多欲飲水者”，發熱明顯，又有口渴的，這說明內有水結，這個發熱是太陽表證，這個渴欲飲水是內有水結，津液不化，然後水液浸漬胃腸，就造成了嘔吐和下利。所以這個霍亂是因為水結所造成的，水液浸漬在什麼部位，隨便什麼部位都可以浸漬胃腸，那麼治療這種吐瀉用什麼方法？利小便實大便的方法，把水邪驅除出去了，水邪不能浸漬胃腸了，嘔吐也就自然停止了，“熱多“是表證的發熱，渴欲飲水是裡有水結，用五苓散外疏內利，表裡兩解，水邪去，腸道沒有水邪浸漬，所以吐利就會緩解。第二種情況，「寒多不用水者，理中丸主之”，“寒多”是提示了表邪不重，而裡陽虛重，他不是有發熱，惡寒嗎，惡寒多，而發熱輕說明表邪不重，而裡陽虛偏重，所以這種吐利呢，從他用理中丸來看，這就是中陽不足，運化失司，升降紊亂，寒濕下注，造成的霍亂，既然是中陽不足，他當然不用水，他口不渴，這就使我們想到了我們在太陰病篇曾經提到過的277條，說“自利不渴者，屬太陰，以其髒有寒故也”，和現在所說的，“寒多不用水”，它的臨床表現是一樣的，那個“自利不渴者，屬太陰”，277條的用的是“當溫之，宜服四逆輩”，現在的“寒多不用水」用的是理中湯，實際上治療也是一樣的，這是用理中湯來治療吐瀉，來治療霍亂，五苓散這方子，我們在太陽病篇遇到過了，理中湯這方子我們在太陰病篇提到過，但是始終沒有遇到過，它的方藥組成，它的服藥方法，我們在霍亂病篇可以有。現在我們打開講義216 頁，看理中丸方
       ，理中丸藥物組成有「人參、乾薑、甘草、白術各三兩，上四味，搗篩，蜜和為丸如雞子黃許大」那也就是我們今天的6 克的蜜丸吧。像蛋黃那麼大，“以沸湯數合，和一丸”，你看他吃這個丸藥的時候，用數合開水把這個藥丸研碎了，“溫服之”，既不煮，也不煎，也不熬，也不是開水送服，所以這個服法很有意思。
       接著往下看，“日三四，夜二服”，白天要吃3、4 丸，夜間還要吃2 丸，“腹中未熱，益至三四丸”如果吃了藥以後肚子沒有熱的感覺，這言外之意，這個徵候原來是腹中冷痛，肚子發涼，嘔吐下利還應當伴有肚子發涼，還應伴有腹脹滿，還應當伴有腹中隱隱作痛，綿綿作痛，而這種腹滿、腹痛，應該是喜溫喜按的，這樣吃上5 丸藥，6 丸藥，你看，白天3、4 丸，夜裡兩次，不就5、6 丸藥嗎，肚子還沒有熱感的話，你要再加上3、4 丸的話，那不就是8 到10 丸了嗎，你看看那時候蜜丸的大小，和我們今天的蜜丸大小是差不多的，都像蛋黃那麼大，他一天要吃到8 到10 丸，我們今天早1 丸晚1 丸，過上一些日子，病人來了，說大夫吃了你開的這個理中丸、附子理中丸我還是拉肚子，沒有效，那是因為我們用量太少了，張仲景一天用到6 到10 丸，“然不及湯”，儘管如此，吃這麼大的量，還是不如湯藥效果好，理中湯怎麼做呢？“湯法，以四物依兩數切”，按照上述各三兩，把生藥切好了，“用水八升，煮取三升，去滓，溫服一升”，所以如果做湯劑的話，上述各三兩，他是3 次治療量，一次用的是一、兩。照我以前告訴大家的劑量的換算，那就是人參15 克、乾薑15 克、甘草15 克、白術15 克，底下看他的加減，“若臍上築者”，“築”本來是一種樂器，這個樂器類似我們今天的揚琴，是用東西來敲的，所以在這裡引申為搗、敲或打，「臍上築」肚臍上就好像有個東西在敲，在搗一樣，其實就是臍上悸動，肚臍上面有跳動的這種感覺. 見到肚臍上跳動，仲景怎麼認為的呢？“腎氣動也”，“腎”在這裡代表水，腎主水，在《傷寒論》中有時候這個腎，並不是指的腎臟，而是水的一個代名詞，“腎氣動”就是水氣欲乘虛上衝的表現，中陽不足，脾土作為一個攔河的堤壩，我們把中焦脾，脾陽有運化水液的作用，下焦是水液代謝的重要的場所，脾不僅能夠運化水濕，運化水液，它也可以阻攔下焦的水邪不至於上沖，不至於上逆，所以有人把中焦脾土，又比作一種攔河的大壩，或者把它說成是攔河的堤壩，現在中焦陽虛，下焦水氣有乘虛上沖的這種傾向，就出現了肚臍上的跳動，我們在太陽病篇曾經學過一條，說「發汗後，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之」還記得吧，那麼現在張仲景對於一個中陽不足的徵候出現臍上悸動，水氣欲乘虛上沖的臨床表現，他怎麼加減的呢，他說“去術加桂四兩”，去掉了白術，加用了桂枝，一個是溫補心陽，一個是降逆平衝，當然在這裡主要是降逆平衝，我們和剛才所說的太陽病篇的那個苓桂棗甘湯證相比較，苓桂棗甘湯證是心陽虛，下焦水氣欲乘虛上沖而出現了臍下悸動，為什麼不用苓桂術甘湯，有臍下悸他不用白術，所以把白術去掉，把苓桂術甘湯方子中的白術去掉，換成了大棗來健脾，大棗有補脾的作用，補土以製水，土是克水的呀，健脾補土以製水，而我們這條的加減，出現了臍上悸動，是水氣上沖的一種表現，仲景也去掉術，加桂來降逆平衝，由此我們推測，凡是臍下悸，凡是臍上悸的，張仲景都不用白術，後世醫家對這種現像有過一些解釋，我以前曾經說過，說白術是補氣的，它有雍滯氣機的作用，可能使腹部更加脹滿，這個說法似乎覺得不大理想，它還是健脾的呢，它還是燥濕的呢，還有一種說法，說白術有升陽的作用，在這種臍下悸動、臍上悸動水氣欲乘虛上沖的時候，由於白術有升陽的作用，容易引發氣的上沖，這個說法也不夠理想，白術起碼是健脾燥濕，我覺得還能夠鞏固這個堤壩，因此到現在為止，對仲景臍上悸、臍下悸不用白術的機理的解釋我們還沒有能夠找到一個非常容易讓大家理解和接受的解釋的方法，所以這也是希望大家今後去琢磨的，看看為什麼仲景不用，一定是有他的道理，前人有解釋，這些解釋我們覺得不理想。由於《傷寒論》的問世，奠定了中醫臨床醫學的基礎，由於《傷寒論》的問世，奠定了治療外感病的一些基礎，可是《傷寒論》中缺少對溫熱病的辨別和治療的方法，這才為明清廣大醫家創立溫病學派留下了空間，其實《傷寒論》有許多問題我們今天還是沒有解決，也就為我們進一步發展中醫學留下了空間，象這白術到底在這種情況下，為什麼不用，用上會有什麼不良的後果，這個問題我們還沒研究清楚，也給大家留下了研究的空間。“吐多者，去術加生薑”，吐也是胃氣上逆的一種表現呀，他也是不用白術的，所以更有人說白術有升陽的作用，凡是氣上逆的，無論是水氣上逆也罷，還是胃氣上逆也罷，都不用白術，這個說法其實我們也還是不大能夠理解和接受，加生薑當然是和胃降逆了，“下多者還用術”，你看如果是脾虛氣陷的這還用白術，白術治下利好，“悸者，加茯苓二兩”，這個“悸”是因為陽虛有水，水氣凌心出現了心慌心跳，所以加茯苓強心行水、強心利水，「渴欲得水者，加術，足前成四兩半，口渴的要加重白術的量，說白術透過健脾有輸布津液的作用，」「腹中痛者，加人參，足前成四兩半，這一點和仲景見到腹中痛用白芍的慣例是不一樣的，我們講義上解釋，腹中痛是由於中氣虛的，應當加重人參的用量來補中氣，這個只供大家作參考吧，其實仲景用人參的目的，不在於補氣而在於補津，“寒者加乾姜，足前成四兩半”，這個可以理解，溫中散寒，“腹滿者，去術，加附子一枚”，這個好像是怕白術補氣雍滯氣機，容易引起腹滿，所以就把白術去掉，加附子辛通溫陽，散寒消陰，大家想想這種情況加附子，是加生附子還是加炮附子？加砲附子就對了，附子理中湯就出在這兒，理中加附子，實際上就是附子理中湯，附子理中湯的出處就在這裡，「服湯後，如食公頃」吃了理中湯以後像一頓飯的工夫，一頓飯的工夫不是指的我們在飯店幾個親戚好友相聚，有的是時間，一邊吃一邊喝，兩個鐘頭、三個鐘頭就過去了，沒有這麼長時間，一般的吃一頓飯也就是20 分鐘左右，“飲熱粥一升許”，要喝熱粥，「微自溫者」還要蓋上被子來保溫，為什麼要「微自溫」呢？就是說不要蓋得特別厚，但是要蓋被子保溫，「勿發揭衣被「，在保溫得過程中，不要很快的把被子掀開，這又提到了藥食並用的方法，藥食並用，在《傷寒論》中一共有四個方子，桂枝湯喝熱粥助藥力以外散，理中湯喝熱粥助藥力以內溫，因為理中湯是溫裡的，桂枝湯是解表的，桂枝湯這方子發汗力弱，養正力大，要想讓它發汗的話，我們必須採取一些輔助措施，所以《傷寒論》說服桂枝湯已，須臾，啜熱稀粥一升許，然後再蓋被子才能夠發汗，所以桂枝湯喝熱粥助藥力以外散，理中湯喝熱粥助藥力以內溫，這樣一個吐利的徵候，津液也不足，所以要喝點粥，那你喝冷粥是絕對不行的，喝上熱粥，用熱粥的那個熱量來溫裡，三物白散，由巴豆、貝母、桔梗所組成，是個辛熱的瀉下劑，它是治療寒實結胸的，寒邪和水飲邪氣相結形成的結胸證，吃完三物白散以後，使寒實邪氣透過大便排出體外，如果吃完三物白散不吐不利的，《傷寒論》要求，飲熱粥來增進藥物的辛熱之性，實際上喝了熱粥以後，胃部的毛細血管擴張，血液循環改善，促進了藥物的吸收，所以就可以增進吐利，而我們解釋呢，就說飲熱粥可以助藥物的辛熱之性，以促進吐利，而利過不止的，拉得太厲害，怎麼止這個利那，那就飲冷粥來製約藥物的辛熱毒性，實際上喝完冷粥以後，整個胃腸道的毛細血管收縮，減少了毒素的吸收，巴豆是有毒的呀，就是用這種辛熱的毒素，來促進下利，所以可見我們吃冷、吃熱對消化道的血液循環的影響是非常明顯的，幼兒園有許多小孩子，經常鬧嗓子（痛），怎麼回事呢，幼兒園小孩子中午都睡覺，老師給蓋的熱熱的，孩子們也睡的熱熱的，醒了之後，老師就給孩子們喝一杯涼水，這一杯涼水使血管一收縮，局部黏膜的抵抗力就下降，孩子盡鬧嗓子，還有這小學生在學校裡唱歌呀，喊呀，跳呀，讀書呀，嗓子的毛細血管都是擴張的，回到家裡，從冰箱拿出冰的冷飲就喝，這麼一喝，咽喉部的毛細血管一收縮，常常鬧扁桃腺炎，所以為什麼講課的老師下課以後不要喝冰鎮的水，但也不要喝燙的水。所以許多小孩子常常鬧扁桃腺炎，我給這個家長談完了這兩件事以後，一個是孩子醒了別給他吃冰棍，別給他吃雪糕，別給他喝冷飲，一個是孩子放學回來了，又熱又渴又累，喝熱水，一定要給孩子說清楚，否則的話經常會有扁桃腺炎的發生，咽炎的發生，所以這裡頭冷粥和熱粥都是粥，作用就是不一樣，這是藥食並用的第三方子。藥食並用的第四個方子，其實不是用粥來助藥力了，而是用粥來補正氣了，那就是吃完十棗湯以後，要糜粥自養，十棗湯是治療懸飲的，用完它大小便都利，把體內的水邪排出體外了，正氣就受到了損傷，所以要糜粥來養中氣，養胃氣。《傷寒論》中藥食並用的方法，給我們提供一種思路，我們在臨床上，在給病人開方用藥的時候，還應當注意指導病人的飲食。分鐘左右，“飲熱粥一升許”，要喝熱粥，“微自溫者”還要蓋上被子來保溫，為什麼要“微自溫”呢？就是說不要蓋得特別厚，但是要蓋被子保溫，“勿發揭衣被“，在保溫得過程中，不要很快的把被子掀開，這又提到了藥食並用的方法，藥食並用，在《傷寒論》中一共有四個方子，桂枝湯喝熱粥助藥力以外散，理中湯喝熱粥助藥力以內溫，因為理中湯是溫裡的，桂枝湯是解表的，桂枝湯這方子發汗力弱，養正力大，要想讓它發汗的話，我們必須採取一些輔助措施，所以《傷寒論》說服桂枝湯已，須臾，啜熱稀粥一升許，然後再蓋被子才能夠發汗，所以桂枝湯喝熱粥助藥力以外散，理中湯喝熱粥助藥力以內溫，這樣一個吐利的徵候，津液也不足，所以要喝點粥，那你喝冷粥是絕對不行的，喝上熱粥，用熱粥的那個熱量來溫裡，三物白散，由巴豆、貝母、桔梗所組成，是個辛熱的瀉下劑，它是治療寒實結胸的，寒邪和水飲邪氣相結形成的結胸證，吃完三物白散以後，使寒實邪氣通過大便排出體外，如果吃完三物白散不吐不利的， 《傷寒論》要求，飲熱粥來增進藥物的辛熱之性，實際上喝了熱粥以後，胃部的毛細血管擴張，血液循環改善，促進了藥物的吸收，所以就可以增進吐利，而我們解釋呢，就說飲熱粥可以助藥物的辛熱之性，以促進吐利，而利過不止的，拉得太厲害，怎麼止這個利那，那就飲冷粥來制約藥物的辛熱毒性，實際上喝完冷粥以後，整個胃腸道的毛細血管收縮，減少了毒素的吸收，巴豆是有毒的呀，就是用這種辛熱的毒素，來促進下利，所以可見我們吃冷、吃熱對消化道的血液循環的影響是非常明顯的，幼兒園有許多小孩子，經常鬧嗓子（痛），怎麼回事呢，幼兒園小孩子中午都睡覺，老師給蓋的熱熱的，孩子們也睡的熱的，醒了之後，老師就給孩子們喝一杯涼水，這一杯涼水使血管一收縮，局部粘膜的抵抗力就下降，孩子盡鬧嗓子，還有這小學生在學校裡唱歌呀，喊呀，跳呀，讀書呀，嗓子的毛細血管都是擴張的，回到家裡，從冰箱裡拿出冰鎮的冷飲就喝，這麼一喝，咽喉部的毛細血管一收縮，常常鬧扁桃腺炎，所以為什麼講課的老師下課以後不要喝冰鎮的水，但也不要喝燙的水。所以許多小孩子常常鬧扁桃腺炎，我給這個家長談完了這兩件事以後，一個是孩子醒了別給他吃冰棍，別給他吃雪糕，別給他喝冷飲，一個是孩子放學回來了，又熱又渴又累，喝熱水，一定要給孩子說清楚，否則的話經常會有扁桃腺炎的發生，咽炎的發生，所以這裡頭冷粥和熱粥都是粥，作用就是不一樣，這是藥食並用的第三方子。藥食並用的第四個方子，其實不是用粥來助藥力了，而是用粥來補正氣了，那就是吃完十棗湯以後，要糜粥自養，十棗湯是治療懸飲的，用完它大小便都利，把體內的水邪排出體外了，正氣就受到了損傷，所以要糜粥來養中氣，養胃氣。《傷寒論》中藥食並用的方法，給我們提供一種思路，我們在臨床上，在給病人開方用藥的時候，還應當注意指導病人的飲食。分鐘左右，“飲熱粥一升許”，要喝熱粥，“微自溫者”還要蓋上被子來保溫，為什麼要“微自溫”呢？就是說不要蓋得特別厚，但是要蓋被子保溫，“勿發揭衣被“，在保溫得過程中，不要很快的把被子掀開，這又提到了藥食並用的方法，藥食並用，在《傷寒論》中一共有四個方子，桂枝湯喝熱粥助藥力以外散，理中湯喝熱粥助藥力以內溫，因為理中湯是溫裡的，桂枝湯是解表的，桂枝湯這方子發汗力弱，養正力大，要想讓它發汗的話，我們必須採取一些輔助措施，所以《傷寒論》說服桂枝湯已，須臾，啜熱稀粥一升許，然後再蓋被子才能夠發汗，所以桂枝湯喝熱粥助藥力以外散，理中湯喝熱粥助藥力以內溫，這樣一個吐利的徵候，津液也不足，所以要喝點粥，那你喝冷粥是絕對不行的，喝上熱粥，用熱粥的那個熱量來溫裡，三物白散，由巴豆、貝母、桔梗所組成，是個辛熱的瀉下劑，它是治療寒實結胸的，寒邪和水飲邪氣相結形成的結胸證，吃完三物白散以後，使寒實邪氣通過大便排出體外，如果吃完三物白散不吐不利的， 《傷寒論》要求，飲熱粥來增進藥物的辛熱之性，實際上喝了熱粥以後，胃部的毛細血管擴張，血液循環改善，促進了藥物的吸收，所以就可以增進吐利，而我們解釋呢，就說飲熱粥可以助藥物的辛熱之性，以促進吐利，而利過不止的，拉得太厲害，怎麼止這個利那，那就飲冷粥來制約藥物的辛熱毒性，實際上喝完冷粥以後，整個胃腸道的毛細血管收縮，減少了毒素的吸收，巴豆是有毒的呀，就是用這種辛熱的毒素，來促進下利，所以可見我們吃冷、吃熱對消化道的血液循環的影響是非常明顯的，幼兒園有許多小孩子，經常鬧嗓子（痛），怎麼回事呢，幼兒園小孩子中午都睡覺，老師給蓋的熱熱的，孩子們也睡的熱的，醒了之後，老師就給孩子們喝一杯涼水，這一杯涼水使血管一收縮，局部粘膜的抵抗力就下降，孩子盡鬧嗓子，還有這小學生在學校裡唱歌呀，喊呀，跳呀，讀書呀，嗓子的毛細血管都是擴張的，回到家裡，從冰箱裡拿出冰鎮的冷飲就喝，這麼一喝，咽喉部的毛細血管一收縮，常常鬧扁桃腺炎，所以為什麼講課的老師下課以後不要喝冰鎮的水，但也不要喝燙的水。所以許多小孩子常常鬧扁桃腺炎，我給這個家長談完了這兩件事以後，一個是孩子醒了別給他吃冰棍，別給他吃雪糕，別給他喝冷飲，一個是孩子放學回來了，又熱又渴又累，喝熱水，一定要給孩子說清楚，否則的話經常會有扁桃腺炎的發生，咽炎的發生，所以這裡頭冷粥和熱粥都是粥，作用就是不一樣，這是藥食並用的第三方子。藥食並用的第四個方子，其實不是用粥來助藥力了，而是用粥來補正氣了，那就是吃完十棗湯以後，要糜粥自養，十棗湯是治療懸飲的，用完它大小便都利，把體內的水邪排出體外了，正氣就受到了損傷，所以要糜粥來養中氣，養胃氣。《傷寒論》中藥食並用的方法，給我們提供一種思路，我們在臨床上，在給病人開方用藥的時候，還應當注意指導病人的飲食。
       387 條，「吐利止而身痛不休者，當消息和解其外，宜桂枝湯小和之。」霍亂是以吐利為主要特徵，現在吐利止了，說明裡氣已經調和，我剛才說過，中醫所說的霍亂病就是胃腸炎，胃腸炎就叫霍亂病，有些胃腸炎通過治療或不通過治療，自己也能好，可是“身痛不休”，它是表邪未淨，這是里和表未解的一種表現，這個時候怎麼辦呢，“當消息和解其外”，“消息”不是今天的這個消息，“消息”的意思是指的斟酌，這也是詞義發生了變化，我們現在說訊息、訊息是一個意義。有什麼消息嗎？
       沒有，這是現代漢語的話，古代漢語的消息在這裡是斟酌的意思，應當斟酌和解其外，因為什麼斟酌呀？因為裡氣剛恢復呀，你解表的話，就算這個表證沒有汗，你也不能夠用麻黃湯。即使這個表證表現了嚴重的身體疼痛，你也不能用麻黃湯。為什麼？裡氣剛恢復，用純辛溫的，發汗力量比較強的麻黃湯，那是不行的，所以要斟酌來解表的話，“宜桂枝湯小和之”，即使用桂枝湯，劑量還不能大，這提示了對於虛症，裡氣剛剛恢復兼有表證的情況下，仲景在治療的時候是特別小心翼翼，特別小心謹慎的。防止你發汗的過程中傷裡氣。
       這樣的話在《傷寒論》中，有幾個方證會有身體的疼痛？麻黃湯證有身體的疼痛，那是寒邪閉表，寒主凝滯，寒主痛，使肌膚的氣血澀滯，筋脈拘攣。我們學的第二個治療身痛的方證是新加湯，它是營氣不足，肌膚失養，不榮則痛，失養則痛，虛則痛，那就是我們在太陽病篇所提到的，“發汗後，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生薑各一兩，人參三兩新加湯主之”，我們簡稱它是新加湯證，大家還記得，那是治療身痛的第二個方子。治療身痛的第三個方子是我們在少陰病篇講的附子湯證，附子湯證它是由於腎陽虛衰，肌膚骨節失溫，然後導致了寒濕凝滯於肌膚骨節，因此出現了身體痛，骨節痛，治療用附子湯，溫腎陽益元氣，祛寒濕以止身痛，這是我們在《傷寒論》中學到的第三個治療身痛的方子，當然在《傷寒論》中還有三個治身痛的方子，我們的講義沒有收錄，那就是治療風濕身痛的三個方子，因為在《金匱要略》裡，要重點學習它，所以我們就不提它了。我們該提的是現在桂枝湯的適應證中，也可以有身痛不休，這身痛不休，那這不是個輕度的身痛，身痛比較重，而且持續時間比較長，桂枝湯也可以治療身體疼痛，這是虛人所遺留下來的身體疼痛，虛人兼表的身體疼痛，用桂枝湯。
       下面的388 條，389 條，還有390 條，這都是講的陽衰所造成的吐利。
       我們看388 條，「吐利，汗出，發熱，惡寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆湯主之。」這不就是個少陰病嗎？「吐利」是腎陽虛衰，火不暖土，「汗出」是陽不攝陰，「發熱「是陰盛格陽，」惡寒「是腎陽虛衰，表陽不足，「四肢拘急」那是陽虛四肢失溫，造成的寒凝，經脈拘攣，「手足厥冷」是真陽虛衰，四末失溫，用四逆湯來治療。所以這是用四逆湯來治療這種真陽虛衰的吐利，有吐利就叫霍亂，那為什麼不把它叫做少陰病呀？就因為他一開始就有這個症狀，如果是由太陽慢慢、慢慢發展到吐利的，就把它叫做少陰病，現在這一條裡，起病就出現了真陽衰微，陰寒內盛的吐利，不把它叫做少陰病，而把它叫做霍亂。所以四逆湯既可以治療少陰病，也可以治療陽衰陰寒盛的霍亂。就是這麼一個意思。
       389 條，“既吐且利，小便複利而大汗出，下利清穀，內寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之。”“既吐且利”，起病之初就有吐利，“小便複利而大汗出”，“復”就是反的意思。本來有吐利，小便應當量少，因為陰液都從嘔吐和下利排出體外了，所以小便量多這是反常現象，這是怎麼回事，這是陽不攝陰，小便多和大汗出，這都是陽不攝陰的表現，陽氣不能固攝陰液，“下利清穀”是陽虛火不暖土，“內寒外熱”，“內寒”是內真寒，“外熱」是外假熱，這是陰盛格陽，“脈微欲絕”，這也是真陽衰微的表現，用四逆湯來治療。其實如果看這條的描述的話，它已經出現了陰盛格陽，恐怕用通脈四逆湯更合適一些，實際上通脈四逆湯和四逆湯還是一個方子，藥物組成是一樣的，只不過乾薑、附子量大一點罷了。
       390 條，“吐已，下斷，汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕者，通脈四逆加豬膽湯主之。”“吐已下斷”，霍亂病吐也不吐了，拉也不拉了，是不是病好了？但是“汗出而厥”，“汗出”是真陽衰微，陽不攝陰，“厥冷”是真陽衰微，四末失溫，正因為四末失溫，才出現了，“四肢拘急不解”，這個“四肢拘急不解”既有陽虛失溫的問題，也有陰液被傷，四末失濡的問題，“脈微欲絕”，“脈微”是陽虛， 「脈微欲絕」既有陽虛也有陰虛，這個厥也有陰虛的問題，所以他用通脈四逆加豬膽汁湯來治療，通脈四逆是溫陽的，加上豬膽汁它就有滋陰和陽的效果。它和我們在少陰病篇講的那個白通加豬膽汁湯，用豬膽汁的意義是一樣的，既可以有反佐作用，又可以引陽入陰。
       好，霍亂病篇的最後一條，391 條，「吐利，發汗，脈平，小煩者，以新虛不勝谷氣故也。」霍亂吐利又有表證，用過發汗，最後脈正常了，吐利也不吐利了，表證也解除了，脈也正常了，可是有一點輕度的心煩，這是怎麼回事呢？
       這是因為霍亂吐利傷了裡氣，造成了正氣不足，因為把它叫做新虛。新得的這種虛證，病好了之後，家屬說你病了這麼多天，也沒有好好吃飯，好好補一補吧。所以就給他吃許多好吃的東西，結果吃完了他不能消化，因為他在患病的過程中，正氣受到了損傷，裡氣不足，新虛，所以他不能夠消化這些飲食，這叫新虛不勝谷氣，所以飲食停滯在胃腸，然後就出現了心中不安的心煩的症狀，這就提示了病後要節飲食，節制飲食。
       霍亂病篇的最後一條，強調了病後節制飲食的這種護理方法，實際上也是「保胃氣」這種治療原則的一種體現，這樣的話，霍亂病篇的內容我們就談完了。
       我們大致回憶一下，所謂霍亂病，或者感受外來的暑邪、濕邪、寒邪，或者內傷飲食生冷不潔，或者內外合邪而造成了這種病。之所以把它叫做霍亂，起病之初就突然出現了劇烈的吐瀉，因為它常常兼有表證，所以放到六經病篇之後，和傷寒病相鑑別，對於霍亂病的治療，由於水結的用五苓散，由於中陽不足的用理中湯、理中丸，由於真陽衰微，甚至說脾腎兩衰的，用四逆輩，你看涉及到四逆湯、通脈四逆湯，通脈四逆加豬膽汁湯等等，霍亂吐利好了之後表邪未去，身痛不休的，不能夠用麻黃湯，而用桂枝湯，吐利止，表邪也解了，還要節食慎起居，吃太多了容易消化不良，引起輕度的心煩，減少飲食就可以解決這個問題，《傷寒論》中所說的霍亂病，就是這麼多，其實霍亂病，作為一個古代常見的病情來說，後世有許多研究，又有許多治療霍亂的專書、專書問世，而霍亂病的分類又有什麼幹霍亂、濕霍亂等等，那是後世的發展。
       《傷寒論》中只給霍亂病的治療，作一個開頭，作一個啟發。
       好了，霍亂病就談完了。我們這堂課就到這裡，下課。