郝萬山講傷寒論-第69 講辨陰陽易差後勞復病證並治（1）
同學們好，時間到了我們上課。
我們前面講了六經病證篇，也談了六經病證後面所附的霍亂病脈證病治篇，《傷寒論》10 卷22 篇，我們通常所說的398 條、112 方是指的從“辨太陽病脈證病治上第五”到“辨陰陽易差後勞復病脈證病治第十四”，這10 篇內容，這10 篇內容，注家們把它叫做潔本，清潔的「潔」。
因為從明朝以後，《傷寒論》10 卷22 篇前面4 篇是辨脈、平脈、傷寒例、痙攣暍，後面8 篇是「可與不可」。從明朝方有執以後認為前面的4 篇是王叔和編的，後面這8 篇又是王叔和重新給整理，用另外一種形式來表述六經病證的，他只不過是用治法「可與不可」來表述六經病證，所以就認為中間這10 篇才是真正的《傷寒論》的核心內容，當然，方有執、俞嘉言、程應旄這些人，他（們）的這個觀點，我們今天呢也要另外看。
從歷史上來看許多注家對方（有執）、俞（嘉言）諸家的這種認識也是有不同見解的。但從此之後，人們就把中間這10 篇內容當作學習《傷寒論》的重點，這倒是事實，直到我們今天仍然是取這10 篇的原文進行選擇、進行註釋，作為我們大學中的教材。也做為我們執業醫師資格考試主要是主治醫師的考試，作為考試的範圍。因此，我們所說的《傷寒論》最後一篇，不是那個「辨別汗吐下後病」脈證並治第二十二，而是指的「辨陰陽易差後勞復病脈證並治第十四”，我們今天就講最後一篇。它的篇名叫“辨陰陽易差後勞復病脈證並治”，我們就需要先解釋一下什麼叫“陰陽易”，什麼叫“勞復”？所謂「陰陽易」就是大病初癒，陰陽氣血沒有完全恢復，大病剛剛好，從正氣的角度來說陰精陽氣，氣和血沒有完全恢復，而臟腑的餘熱也沒有完全消盡，臟腑餘熱未了，這個時候，在護理上應當特別注意“節飲食，慎起居”，節制飲食，所謂“節飲食”慎起居，是要節制飲食，選擇飲食，不能吃那些不好消化的、辛辣刺激性的呀等等，生冷油膩的呀。所謂“慎起居”，就是要特別注意生活作息，不要勞累，不要辛苦等等，這樣才能夠使餘邪消退，正氣慢慢地恢復，如果不注意“節飲食”，不注意“慎起居”，就可能造成病情的復發。我們這裡所說的「陰陽易」是指的一個大病剛剛好，大邪已去，但是正氣沒有完全恢復，餘邪沒有完全消退，這個時候如果和人行房事的話，原來有病這個人可能就使沒有病的那個人被感染邪氣，如果是女病傳於男的，這就叫“陰易”，如果原來是個男病人，現在傳給了女的，這就叫男病傳於女，這叫“陽易”，合起來就叫“陰陽易”。那麼「陰陽易」這個證候到底是什麼病呢？以前有人開玩笑說是愛滋病，我說漢代還沒有發現愛滋病，而且愛滋病它有很長的潛伏期，而這個病是現世現報，所以長期以來人們對「陰陽易」這個病就感到非常困惑，不知道它是個什麼病，直到今天仍然是這樣。去年有一個美國醫學雜誌，它有幾期請我做編審，有些稿子呢，我看，結果我看到有一篇稿子是一個在美國工作的一個中國醫生寫的，他說他發現國外一種性病，它的臨床表現、它的感染途徑和《傷寒》論中所說的「陰陽易」十分接近。因此他認為《傷寒論》中所說的「陰陽易」是一種性病。「陰陽易」這個證候在我們五版教材沒有把它作為一個正規條文編進去，它是作為一個附篇，備考原文，那麼考慮到我們在座的今後很可能出國，所以我們把“陰陽易”這個證候介紹給大家。現在我們打開講義223 頁看備考原文中所附的392 條陰陽易這個條文：“傷寒陰陽易之為病”下面的臨床表現，“其人身體重、少氣”，這是精氣大傷，正氣虛衰的表現。「少氣」這個字我們以前遇過，那個梔子豉湯適應證，當胸中鬱熱擾心，可以見到心煩不得眠，反覆顛倒、心中懊惱，用梔子豉湯清宣鬱熱，如果鬱火傷氣，那麼就可以兼見少氣，治療用什麼方子呢？用梔子甘草豉湯清宣鬱熱，兼以益氣。
所以「少氣」是正氣不足，正氣被傷的表現，正氣少的表現。那麼「身體重」這是正氣被傷，身體就感到極度的疲倦、倦怠、沉重，翻身都翻不動，所以這個「身重」不是邪熱盛，而是正氣衰，我們說是房事以後，精氣大傷，正氣虛衰。第二組證候“少腹裡急，或引陰中拘攣”，隔過幾個證候，然後“膝脛拘急”，兩組拘急的證候，一個是少腹拘急疼痛，而且這個拘急疼痛呢向陰部放散，“引”，就是牽引，也就是我們今天所說的向陰腹放散，少腹部拘急疼痛，向陰部放散，這是少腹部的肌肉筋脈痙攣的表現。那個「膝脛拘急」呢就是小腿的肌肉痙攣拘急。這兩組證候都是陰經被耗，筋脈失養所造成的。「身體重，少氣」是精氣大傷，少腹拘急疼痛，向陰部放散，又加上小腿肌肉痙攣，是陰精被耗，筋脈失養，這是正虛。既然被感染了毒熱，有沒有毒邪的表現呢？有沒有毒熱的表現呢？“熱上沖胸，頭痛不欲舉，眼中生花”，這就是邪氣盛，毒熱盛的表現，是毒熱上沖所造成的，所以這樣一個“陰陽易”的證候，顯然是一個毒熱內盛，毒熱上沖，又有陰精和精氣大傷，虛實夾雜，或者說正衰邪實，張仲景用什麼方子來治療的呢？燒褌散，「褌」就是褲子。
那麼「燒褌散」怎麼做呢？“婦人中褌”，“褌”就是褲子，中就是“內”，內褲，內褲的什麼地方，“近隱處”這個東西都是敗濁之物所污染的地方，不能夠直接喝，要“取燒作灰”，“上一味，水服方寸匕”，要水調和起來，光喝這個乾的布灰的話，容易嗆嗓子，不便於吞嚥。“日三服，小便即利”，吃了這個東西小便就會利，“陰頭微腫，此為愈矣。婦人病取男子褲燒服”。
實際上這個方法，是取原來那個病人一些分泌的敗濁之物燒灰以後來服。
那從我們今天的角度來看，這個東西能給人吃嗎？這個東西能有什麼療效嗎？可是古人為什麼想出這麼一招兒來呢？那就存疑待考吧，不要輕易否定它。牛痘不就是有病的人的一些分泌物給沒有病的人接種上之後增強了免疫機能的嗎？關於「陰陽易」我們就談這麼多。首先要特別明確的是「陰陽易」不是房勞復，什麼叫房勞復呀，一個外感熱病，一個大病剛剛好，臟腑餘熱未了，陰陽氣血未復，這個時候如果因房事不當，因房事而使病情復發的，就是這個病人本身病情復發的，這就叫房勞復。
所以房勞復是病人本身復發，「陰陽易」呢是沒有病的那個人新得的病，所以這兩個是兩碼事。有人報道，他把房勞復當作“陰陽易”，我看到這種報道，實際上他所描述的是一個房勞復，因房事使病情復發，又出現了發熱的一個病人，他把這個病叫作“陰陽易”，那是張冠李戴。“陰陽易差後勞復病”，下面我們談談勞復。什麼叫勞復呢？大病初癒，臟腑餘熱未了，陰陽氣血未復，這個時候過勞，這個「過勞」是指的什麼呢？
並不是說讓你幹多麼重的力氣活，而是指的多思、多慮傷神，多言、過動傷力，或者說坐的時間長了一些。大病剛好，親戚朋友們都來看你來了，說話多了一些，坐的時間長了一些，又出現了發熱，使病情又有反复，這就叫「勞復」。所以在「陰陽易差後勞復病篇」涉及到這些證候的治療。那麼「食復」呢？也是病人在這種情況下，大病初癒的時候，因飲食不當，尤其是家屬，覺得病人這麼多天發高燒，也消瘦，正氣也耗，所以病人一好，家屬就迫不及待地給病人做許多富含營養素的飲食，希望他能補一補，沒想到適得其反，因為吃了補的這些食物，導致了病情復發。我們學校有個老師，她不是學醫的，她的母親，原來在我在東直門醫院的時候，做住院醫，她的母親在我那病房住院，是腦血管病，我們治療以後，（病人）已能夠下地了，可是在這治療期間，這個病人體力也比較弱，也比較消瘦，這個女兒、兒子都非常孝順，（病人）症狀緩解以後，就給她媽媽燉牛肉湯、燉元魚湯
，沒想到吃完了，老太太引發了急性胃腸炎，吐瀉不止而導致死亡。所以有時候，不緊緊是外感熱病怕食復，就是一些內科雜病飲食不當，也可能造成不良後果。所以對熱病的食復，我們也在特別警惕，所以在病後，才要求「節食、慎起居」。「陰陽易差後勞復病脈證並治篇」裡頭有「勞復」這個詞，沒有「食復」和「房勞復」這兩個詞。食復和房勞復呢見於後世的著作，但是實際上在《傷寒論》的「差後病篇」裡涉及到食復的問題，所以有人就說，《傷寒論》的「勞復」包含了食復在內，這個「勞復」意義是廣義的，這個說法供大家參考。「差後病」是指的什麼，除了勞復、除了食復，除了房勞復、除了陰陽易之外，那麼差後遺留下來的一些問題，也要在這篇討論。比方說遺留下來的餘熱未退，遺留下來的餘寒未了，遺留下來的水濕未盡，這都屬於遺留問題，都會在「差後病脈證並治篇」裡頭討論。那麼現在我們就看，仲景怎麼治療勞復和食復的，393 條，“大病差後勞復者枳實梔子豉湯主之”，這個“大病”就是“傷寒病”剛好了以後，因多思多慮勞神，多言多動勞力，使病情復發，又出現了發熱，治療用枳實梔子豉湯，他只說了勞復，沒有說這個勞復的病人有什麼症狀，枳實梔豉湯，由枳實、梔子和豆豉所組成，梔子和豆豉它顯然是清宣鬱熱，熱在胸膈要用它，那麼枳實呢，是行氣寬中的，所以這個方子應當有清熱除煩、寬中行氣的這種作用，所以它應當治療病後勞復出現了熱，餘熱在胸膈，又有腹部氣機不暢的輕度的腹滿，下面有腹滿，上面有心煩，所以和我們在太陽病篇所學的那個梔子厚朴湯的適應證相類似，但是梔子厚朴湯適應證的那個熱已經完全下擾。所以上有心煩，下有腹滿，心煩腹滿，臥起不安，而枳實梔子豉湯的適應證呢，它沒有用厚實，只是用了枳實，它還繼續用了豆豉，說明這個熱還偏於胸膈。“上三味，以清漿水七公升”，“清漿水”是什麼東西？歷代醫家說法不一樣，我們講義引用了吳儀洛的說“一名酸漿水，炊粟米熟”，“粟”就是小米，就是煮這個小米煮熟了的時候，“投冷水中浸五六日”，把這個煮熟的小米投到涼水中來泡五六天，“味酸生花，色類漿，故名。若浸至敗者害人，其性涼善走，能調中宣氣，通關開胃，解煩渴，化滯物」。這種說法，我覺得比較可靠，為什麼比較可靠，在山西、在河北、在河南，百姓們都吃一種酸菜，這種酸菜和我們北京的酸菜不同，它那做法，是把白菜也好、芥菜的葉子也好洗乾淨之後，切碎了，開水焯，焯上一遍，不像我們北京就用生的菜，焯完了之後呢，要絕對注意不能被雜菌所污染，然後到鄰居家也做酸菜呀，到鄰居家呢，擓一點酸菜湯，實際上裡邊是乳酸桿菌，自己家裡弄一大鍋水，放上幾粒米粒，放的米很少很少，然後水煮，煮成特別清稀的米湯，就是看不見米的這種米湯，然後把水（米湯）放涼了之後，把鄰居家的那個酸菜湯倒進去，讓它發酵，這實際上是依靠乳酸桿菌，把這個清稀薄的米湯通過發酵，和我們做酸奶一樣，通過發酵這個過程，等這個水酸了，然後浸泡這個菜，這個菜泡的時間長了，也就酸酸的，這就叫“清漿水” ，在河北、在山西、在河南都知道這種東西，那麼漿水有什麼作用呢？它是酸味的，它是甜味的，它有生津止渴，消熱解署，消食化滯的作用，清熱生津止渴，消食化滯，所以山西、河北、河南農村的農民，當他們夏天受一些署熱、煩渴，都知道擓一點這個清漿水，擓一點漿水，泡酸菜的這個水來喝，所以我覺得吳儀洛說的和我們現在見到的，農村做酸菜這個清漿水，做法接近的。那麼對一個病後勞復的人，餘熱未盡，又可能會有食滯內留，用清漿水來煮這個藥是非常合適的。下面徐靈胎認為米泔水放酸即為清漿水，這個不大對頭。這個米泔水就是淘米水，常常盛淘米水的這個容器不潔淨，所以它放一放常常會受雜菌污染，是酸是臭的，所以不能喝它。「上三味，以清漿水七公升」（即1400 毫升），「空煮取四公升」，什麼藥都不放，前面叫「煎」還記得吧，「凡有汁而乾謂之煎」 ，在這呢它沒有用“煎”字，卻用了個“空煮”，用空煮是說，只是把清漿水再加熱濃縮，為什麼要加個“空”呢，這就告訴你，煮的意思是一定要加藥才叫煮，現在沒有加藥，我就在火上加熱，所以我就要用這個“空煮”，所以空煮就是煎，煎就是空煮，就是把液汁狀的物質加熱濃縮的過程，清漿水七公升加熱濃縮到四公升，為什麼要這麼做呢？我想他是為了，萬一這個清漿水被雜菌所污染的話，這樣透過煮沸，那麼就可以殺滅雜菌。“納枳實、梔子煮取二升，下豉”，最後下豆豉，“更煮五六沸”，你看，一加上一個藥之後，就用“煮”了，“更煮五六沸”，煮五六個開，“去滓，分再服”，也是，這是兩次的量。“覆令微似汗”，因為有豆豉，可以使胸膈中的鬱熱從表而透，所以要輕輕地發汗，要蓋被子保溫“覆令微似汗”，稍稍地、潮潮地出一點汗。
「若有宿食者，納大黃如博棋子大五、六枚服之愈」。這裡所說的「若有宿食」其實是指的食積內停，也包括病後的食復，飲食不當，飲食停滯，結果導致了發熱，那麼就在枳實梔子豉湯的基礎上加一味大黃。「博棋子」就是圍棋子，五六塊圍棋子那麼大（的大黃），要知道這是兩次量，所以一次呢也就是用兩三塊，量是可以的，有著清腸道餘熱，化食積的內停這樣的作用，我們的註解“博棋子大：即圍棋子大小”，這個（解釋）還行，結果後面引用了《千金方》中的一句話說：洋脂煎方後注雲“棋子大如方寸匕”，一方寸匕是邊長為2.3 厘米正方形的這麼個東西，如果要是這麼大塊大黃的話，恐怕這人有點受不了，再用上它五六枚，你想，一寸，漢代的一寸不就是2.3 厘米嗎，邊長為2.3 厘米的正方形就叫一方寸匕，這麼大一塊大黃，那肯定這個大黃不能像紙一樣薄吧，它總是塊吧，要五六塊這麼大的大黃，那恐怕這個人受不了。所以引《千金方》的這個說法不大合適，底下，引這個（《服食門》）“博棋子長二寸，方一寸”，這是另外一種棋，不是圍棋，另外一種棋也叫“博棋”，這個棋更大，“長二寸”，4.3 厘米，“方一寸”那就是寬和厚都是2.3 厘米，那麼這麼大一塊大黃五六塊的話，什麼人都得洞洩無度，所以有時候我們引註家呀，有時候引完了，引完了不大合適的話，反而讓人更不懂了，你就到此（《千金方》之前）為止，象圍棋那麼大小，人們還能夠接受，就那麼小塊的大黃，一次也就吃兩三塊吧，這還湊合。所以這個方子其實既治勞復，加上大黃，也治食復，也治兼有食積內停。梔子豉湯類方，我們在太陽病篇，陽明病篇談到過梔子豉湯、梔子生薑豉湯、梔子甘草豉湯、梔子厚朴湯、梔子乾薑湯，現在我們再加上梳實梔子豉湯，一共6 個方了，它們都屬於梔子豉湯類，我們在複習梔子豉湯類的時候，應當把它們放在一起，共同地來鑑別、來比較、來對照。我們說《傷寒論》中有7 個方子，後面附有加減。這7 個方子我們曾經說過小青龍、小柴胡、四逆散、通脈四逆湯、真武湯、理中湯，最後一個就是枳實梔子豉湯，枳實梔子豉湯的加減其實就是加大黃，簡單得很，所以前6 個方子的加減，如果我們細心研究《傷寒論》的話，那麼應當從它的加減中，來體會、來學習仲景隨證化裁的用藥思路和用藥方法。現在看394 條「傷寒差以後，更發熱」小柴胡湯主之，「脈浮者，以汗解之，脈沈實者，以下解之」。大病好了以後，原來他就是一個發熱性的外感病，那麼大病好了以後，原來他就是一個發熱性的外感病。那麼大病好了以後，又出現了發熱，這個時候怎麼辦？仲景採取了一個執簡駕馭繁的方法，用非常簡單的一個分類方法去指導複雜的病情的辨證論治，他怎麼簡單呢？他就把病後出現的「又發熱」分了三類，如果脈明顯的浮的，用汗法，如果脈明顯的沉實的用下法，如果脈既不浮又不沉，沒有明顯的浮，也沒有明顯的沉，不管他是什麼臨床表現，只要是病後又出現了發熱，通通用小柴胡湯，這就叫做執簡駕馭繁。病後出現了病情的復發，又出現了發熱，應當說事情很複雜，可是張仲景呢，就用一個很簡單的分類方法來駕馭繁瑣的事情。在一般情況下，就用小柴胡湯來治療差後復發熱，小柴胡湯是個很好的解熱的方劑，我們前面曾經談到了，它可以治療哪些類型的發熱呢？治療往來寒熱可以吧，治療嘔吐而發熱可以吧，治療頭疼發熱可以吧，“頭疼發熱者屬少陽”，治療陽明病發潮熱，大便溏，小便自可是可以的吧，“陽明病發潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者小柴胡湯主之」還記得吧，現在我們講的是它治療差後復發熱，可見，小柴胡湯是治療發熱的一個極好的方劑，當然前面幾種熱型，我們在講小柴胡湯適應證時候都講得很詳細，我們在這只是大體地歸納一下，在《傷寒論》中小柴胡湯都可以治療哪些發熱。“脈浮者，以汗解之，脈沈實者，以下解之”，394 條並沒有提出用什麼方子，那大家很可能想到那“脈浮者，以汗解之”，這大病剛好，那就不能用麻黃湯，對，不能用麻黃湯；“脈沈實者，以下解之”，用什麼方子好，大家想一想，用什麼方子好，瀉下的，誒，大家提出了大柴胡，對！那麼張仲景有沒有提出具體的方子呢，在那個「可下病脈證並治篇」它說：「傷寒差以後，更發熱，脈沈實者，下之解，宜大柴胡、大承氣湯”，首選大柴胡，你看“可下病脈證並治篇”裡頭是後8 篇的，說“傷寒差以後，更發熱，脈沈實者，下之解，宜大柴胡湯、大承氣湯”，那麼這條就補充了394 條“脈沈實者，以下解之”，用什麼方？可下病篇補充了用大柴胡或大承氣，當然我們先大柴胡。「脈浮者，以汗解之」在這裡也沒有提方，我們同學說用桂枝湯，這完全是正確的，在張仲景的《傷寒論》的「可發汗病脈並治篇」裡頭，有一條說是“傷寒差以後，更發熱，脈浮者，以汗解之，宜桂枝湯”，所以學到這兒，我們同學基本上已經掌握了仲景用方的規律了。394條是重要的條文，這對我們處理病後出現了復發熱有很重要的指導意義。以下看395 條“大病差後，從腰以下有水氣者，牡蠣澤瀉散主之”，這是病後餘留下的水濕的問題沒有解決，我們不是說病後的若干問題嗎？有的是食復，有的是勞復，有的是餘留下的餘寒，有的是餘留下的餘熱，有的是餘留下來的水濕，那麼這一條，就是病後遺留下來的水濕，大病差以後，由於氣化不利，致使濕熱壅滯，水氣不行，停聚腰下，我們講義釋義上寫得很準確，可見腰以下腫滿，既然有水腫，那一定有大小便不利，而水熱邪氣，水濕邪氣，壅滯在腰以下，包括了腿腫，腰以下腫，這脈就不應當是浮，而應當是脈沉。《金匱要略》關於水氣病的治療說「腰以上腫者，發其汗，腰以下腫者，利小便」這是它的精神了，腰以上腫的因勢利導，用發汗的方法，使水邪從表而走，而腰以下腫的，因勢利導，使水邪從小便、從大便而走，那麼現在水熱邪氣，留滯腰以下，腰以下出現了水腫，仲景用了牡蠣澤瀉散，牡蠣澤瀉散這方子，是逐水清熱、軟堅散結的，你看他所用的藥，“牡蠣，熬”，“熬”就是炒呀，這裡用的是煅牡蠣，“澤瀉，蜀漆”，“蜀漆”就是常山的苗，我們今天藥房裡沒有，如果要用的話，那就用常山來代替“（暖水洗去腥）”，就是用溫水把那個（蜀漆）的腥味洗一洗，減少它對食道和胃黏膜的刺激。
“葶藶子（熬）”實際上是炒葶藶，“商陸根（熬）”，炒商陸根，“海藻（洗去鹹）”，因為海藻是海裡的東西，表面上有一層鹽，所以要把它洗掉，「栝樓根」就是天花粉，「各等份」。“上七味，異搗，下篩為散，更於臼中治之”，做成散劑了，“白飲和服方寸匕”，用白米湯一次調服一方寸匕，因為這些藥大多數都是植物藥，我測過五苓散，一方寸匕五苓散，大約是5~6 克，而這個方子呢，可能比五苓散的質量稍稍重一些，因為它有牡蠣，那可能是，一方寸匕的話大概在6 克或6 克多一點，一次就吃這麼多，一天吃三次，“小便利，止後服”，小便通了就行了。瀉水的方子，我們在《傷寒論》中學過幾個，十棗湯有瀉水的作用，大陷胸湯、大陷胸丸有瀉水的作用，牡蠣澤瀉散有瀉水的作用。這三個方子，應當說他們用的這個藥，都是比較峻烈的，我們今天這些藥都當作有毒藥來對待，輕易的不怎麼用，象甘遂呀、芫花呀大戟呀、商陸呀，這些藥在通常情況下不怎麼用，所以十棗湯、大陷胸湯、大陷胸丸、牡蠣澤瀉散，今天在臨床用的不多，但是我們應當會區別它，十棗湯主要是瀉胸水，治懸飲，治療飲停胸脅，證候類似我們今天的胸腔積液等等，大陷胸湯或大陷胸丸，它是治療的結胸，它是熱和水飲邪氣相結，如果水熱互結，結的病位偏高的，出現胸痛、汗出、短氣、心中懊惱和項亦強，如柔痙狀用大陷胸丸，瀉熱逐水，峻藥緩攻。至於大陷胸湯的適應證，我們在太陽病篇結胸證曾經談到它既適合於水熱結於中焦的心下痛，按之石硬，短氣煩燥，心中懊惱，膈內拒痛，也適應於治療水熱互結病位偏下的，從心下至少腹硬滿而痛不可近，那是個瀉熱逐水的，它的水的部位呢，在胸腹腔，以疼痛為主，胸痛、腹痛為主。十棗湯適應證，它的水的部位，在胸腔，沒有涉及到腹腔，但是十棗湯證，熱像不明顯，而大陷胸湯證和大陷胸丸證熱像明顯，這是兩者的區別。十棗湯證、大陷胸湯、大陷胸丸證都沒有水腫，而牡蠣澤瀉散是治療水腫的，是水熱邪氣滯留下焦，出現了腰以下，當然包括腿了，水腫，這個方子也是很峻烈的，所以這三個瀉水的方子，我們就該學會辨別。那麼大家說了，為什麼不拿真武湯、五苓散和豬苓湯和這三個方子相鑑別呢呀？
真武湯、五苓散和豬苓湯它們不是瀉水而是利水，利水主要是使水邪從小便而走，瀉水呢，主要是水濕、水邪從大便而通，從大便外排，這是不一樣的，所以我們要把利水和瀉水區分開來。利水的那三個方子，真武湯、五苓散、豬苓湯，藥都比較平和，重點是利尿，或者它們治療陽虛水氾，或者它們治療水熱互結又有陰虛，或者它們治療太陽膀胱氣化失司，水液代謝失調，和剛才我們講的三個瀉水方，它所治療的適應證完全不一樣，牡蠣澤瀉散證我們就談這麼多。這篇差後病篇，下面有396條“大病差後，喜唾，久不了，胸上有寒，當以丸藥溫之，宜理中丸”，這裡的“喜唾”就是常常地吐涎沫，就是口腔中分泌大量的清稀的唾液，這是兩太陰虛寒，飲邪不化的表現，兩太陰是指的什麼呢？足太陰脾臟和手太陰肺臟，這兩個太陰虛寒，所以飲邪不化。那麼為什麼你不單純講脾而要聯繫上肺呢，因為張仲景說“胸上有寒”，我以前曾經說過，古代沒有“痰”這個詞，如果出現“痰”了，出現飲他有時候就用「寒」字來代替，所以這是兩太陰虛寒。胸部是肺所在的部位呀，手太陰肺和足太陰脾虛寒，飲邪不化，所以他就吐大量的清稀的唾液，這實際上也是陽不攝陰的一種表現，飲邪不化，陽不攝陰，治療用理中丸來溫兩太陰，來化寒飲。我們學到這，就使我們聯想到過去我們所講過的內容，那個吳茱萸湯適應證，有乾嘔、吐涎沫、頭疼者吳茱萸湯主之，唉唉，吳茱萸湯也治吐大量的清稀的痰涎，我們在少陰病篇324 條提到，若膈上有寒飲，膈上也是胸中呀，膈上有寒飲，乾嘔者不可吐也，當溫之，宜四逆湯。這三個方子，四逆湯、吳茱萸湯和理中丸都可以溫化寒飲，或者說都可以溫化胸中膈上的寒飲，而這三個方，三個剛才我們談到的是三個適應證，理中丸的適應證之一，有喜唾，久不了了，吳茱萸湯的適應證之一，有明顯的吐涎沫，那個四逆湯的適應證之一，雖然沒有說吐涎沫，只是說到乾嘔，但它明確說“膈上有寒飲”，有寒飲也很可能出現吐涎沫，這就給我們提供了一個什麼問題呢？就是見到飲邪不化，吐清稀痰涎的這種證候，我們要考慮，這是由於脾肺陽虛的緣故呢，還是由於胃寒邪飲不化的緣故，還是由於腎陽虛衰飲邪不化的緣故，這也就給我們治療流清稀的涎水，也就是流清稀的哈拉子，你是用理中湯呀，你是用吳茱萸湯呀，你還是用四逆湯來治療，所以我們也要把這三個方證所涉及的喜唾，吐涎沫和胸上有寒飲聯繫起來看。由於時間關係，「陰陽易差後勞復病脈證並治篇」的內容，下面我們不一定能夠講完，所以我想我們這節課就到這裡。
我們下節課呢，上課的時候把差後病篇講完，把《傷寒論》的全書的內容做一個貫穿總結，今天的課就到這裡，謝謝大家！
我們前面講了六經病證篇，也談了六經病證後面所附的霍亂病脈證病治篇，《傷寒論》10 卷22 篇，我們通常所說的398 條、112 方是指的從“辨太陽病脈證病治上第五”到“辨陰陽易差後勞復病脈證病治第十四”，這10 篇內容，這10 篇內容，注家們把它叫做潔本，清潔的「潔」。
因為從明朝以後，《傷寒論》10 卷22 篇前面4 篇是辨脈、平脈、傷寒例、痙攣暍，後面8 篇是「可與不可」。從明朝方有執以後認為前面的4 篇是王叔和編的，後面這8 篇又是王叔和重新給整理，用另外一種形式來表述六經病證的，他只不過是用治法「可與不可」來表述六經病證，所以就認為中間這10 篇才是真正的《傷寒論》的核心內容，當然，方有執、俞嘉言、程應旄這些人，他（們）的這個觀點，我們今天呢也要另外看。
從歷史上來看許多注家對方（有執）、俞（嘉言）諸家的這種認識也是有不同見解的。但從此之後，人們就把中間這10 篇內容當作學習《傷寒論》的重點，這倒是事實，直到我們今天仍然是取這10 篇的原文進行選擇、進行註釋，作為我們大學中的教材。也做為我們執業醫師資格考試主要是主治醫師的考試，作為考試的範圍。因此，我們所說的《傷寒論》最後一篇，不是那個「辨別汗吐下後病」脈證並治第二十二，而是指的「辨陰陽易差後勞復病脈證並治第十四”，我們今天就講最後一篇。它的篇名叫“辨陰陽易差後勞復病脈證並治”，我們就需要先解釋一下什麼叫“陰陽易”，什麼叫“勞復”？所謂「陰陽易」就是大病初癒，陰陽氣血沒有完全恢復，大病剛剛好，從正氣的角度來說陰精陽氣，氣和血沒有完全恢復，而臟腑的餘熱也沒有完全消盡，臟腑餘熱未了，這個時候，在護理上應當特別注意“節飲食，慎起居”，節制飲食，所謂“節飲食”慎起居，是要節制飲食，選擇飲食，不能吃那些不好消化的、辛辣刺激性的呀等等，生冷油膩的呀。所謂“慎起居”，就是要特別注意生活作息，不要勞累，不要辛苦等等，這樣才能夠使餘邪消退，正氣慢慢地恢復，如果不注意“節飲食”，不注意“慎起居”，就可能造成病情的復發。我們這裡所說的「陰陽易」是指的一個大病剛剛好，大邪已去，但是正氣沒有完全恢復，餘邪沒有完全消退，這個時候如果和人行房事的話，原來有病這個人可能就使沒有病的那個人被感染邪氣，如果是女病傳於男的，這就叫“陰易”，如果原來是個男病人，現在傳給了女的，這就叫男病傳於女，這叫“陽易”，合起來就叫“陰陽易”。那麼「陰陽易」這個證候到底是什麼病呢？以前有人開玩笑說是愛滋病，我說漢代還沒有發現愛滋病，而且愛滋病它有很長的潛伏期，而這個病是現世現報，所以長期以來人們對「陰陽易」這個病就感到非常困惑，不知道它是個什麼病，直到今天仍然是這樣。去年有一個美國醫學雜誌，它有幾期請我做編審，有些稿子呢，我看，結果我看到有一篇稿子是一個在美國工作的一個中國醫生寫的，他說他發現國外一種性病，它的臨床表現、它的感染途徑和《傷寒》論中所說的「陰陽易」十分接近。因此他認為《傷寒論》中所說的「陰陽易」是一種性病。「陰陽易」這個證候在我們五版教材沒有把它作為一個正規條文編進去，它是作為一個附篇，備考原文，那麼考慮到我們在座的今後很可能出國，所以我們把“陰陽易”這個證候介紹給大家。現在我們打開講義223 頁看備考原文中所附的392 條陰陽易這個條文：“傷寒陰陽易之為病”下面的臨床表現，“其人身體重、少氣”，這是精氣大傷，正氣虛衰的表現。「少氣」這個字我們以前遇過，那個梔子豉湯適應證，當胸中鬱熱擾心，可以見到心煩不得眠，反覆顛倒、心中懊惱，用梔子豉湯清宣鬱熱，如果鬱火傷氣，那麼就可以兼見少氣，治療用什麼方子呢？用梔子甘草豉湯清宣鬱熱，兼以益氣。
所以「少氣」是正氣不足，正氣被傷的表現，正氣少的表現。那麼「身體重」這是正氣被傷，身體就感到極度的疲倦、倦怠、沉重，翻身都翻不動，所以這個「身重」不是邪熱盛，而是正氣衰，我們說是房事以後，精氣大傷，正氣虛衰。第二組證候“少腹裡急，或引陰中拘攣”，隔過幾個證候，然後“膝脛拘急”，兩組拘急的證候，一個是少腹拘急疼痛，而且這個拘急疼痛呢向陰部放散，“引”，就是牽引，也就是我們今天所說的向陰腹放散，少腹部拘急疼痛，向陰部放散，這是少腹部的肌肉筋脈痙攣的表現。那個「膝脛拘急」呢就是小腿的肌肉痙攣拘急。這兩組證候都是陰經被耗，筋脈失養所造成的。「身體重，少氣」是精氣大傷，少腹拘急疼痛，向陰部放散，又加上小腿肌肉痙攣，是陰精被耗，筋脈失養，這是正虛。既然被感染了毒熱，有沒有毒邪的表現呢？有沒有毒熱的表現呢？“熱上沖胸，頭痛不欲舉，眼中生花”，這就是邪氣盛，毒熱盛的表現，是毒熱上沖所造成的，所以這樣一個“陰陽易”的證候，顯然是一個毒熱內盛，毒熱上沖，又有陰精和精氣大傷，虛實夾雜，或者說正衰邪實，張仲景用什麼方子來治療的呢？燒褌散，「褌」就是褲子。
那麼「燒褌散」怎麼做呢？“婦人中褌”，“褌”就是褲子，中就是“內”，內褲，內褲的什麼地方，“近隱處”這個東西都是敗濁之物所污染的地方，不能夠直接喝，要“取燒作灰”，“上一味，水服方寸匕”，要水調和起來，光喝這個乾的布灰的話，容易嗆嗓子，不便於吞嚥。“日三服，小便即利”，吃了這個東西小便就會利，“陰頭微腫，此為愈矣。婦人病取男子褲燒服”。
實際上這個方法，是取原來那個病人一些分泌的敗濁之物燒灰以後來服。
那從我們今天的角度來看，這個東西能給人吃嗎？這個東西能有什麼療效嗎？可是古人為什麼想出這麼一招兒來呢？那就存疑待考吧，不要輕易否定它。牛痘不就是有病的人的一些分泌物給沒有病的人接種上之後增強了免疫機能的嗎？關於「陰陽易」我們就談這麼多。首先要特別明確的是「陰陽易」不是房勞復，什麼叫房勞復呀，一個外感熱病，一個大病剛剛好，臟腑餘熱未了，陰陽氣血未復，這個時候如果因房事不當，因房事而使病情復發的，就是這個病人本身病情復發的，這就叫房勞復。
所以房勞復是病人本身復發，「陰陽易」呢是沒有病的那個人新得的病，所以這兩個是兩碼事。有人報道，他把房勞復當作“陰陽易”，我看到這種報道，實際上他所描述的是一個房勞復，因房事使病情復發，又出現了發熱的一個病人，他把這個病叫作“陰陽易”，那是張冠李戴。“陰陽易差後勞復病”，下面我們談談勞復。什麼叫勞復呢？大病初癒，臟腑餘熱未了，陰陽氣血未復，這個時候過勞，這個「過勞」是指的什麼呢？
並不是說讓你幹多麼重的力氣活，而是指的多思、多慮傷神，多言、過動傷力，或者說坐的時間長了一些。大病剛好，親戚朋友們都來看你來了，說話多了一些，坐的時間長了一些，又出現了發熱，使病情又有反复，這就叫「勞復」。所以在「陰陽易差後勞復病篇」涉及到這些證候的治療。那麼「食復」呢？也是病人在這種情況下，大病初癒的時候，因飲食不當，尤其是家屬，覺得病人這麼多天發高燒，也消瘦，正氣也耗，所以病人一好，家屬就迫不及待地給病人做許多富含營養素的飲食，希望他能補一補，沒想到適得其反，因為吃了補的這些食物，導致了病情復發。我們學校有個老師，她不是學醫的，她的母親，原來在我在東直門醫院的時候，做住院醫，她的母親在我那病房住院，是腦血管病，我們治療以後，（病人）已能夠下地了，可是在這治療期間，這個病人體力也比較弱，也比較消瘦，這個女兒、兒子都非常孝順，（病人）症狀緩解以後，就給她媽媽燉牛肉湯、燉元魚湯
，沒想到吃完了，老太太引發了急性胃腸炎，吐瀉不止而導致死亡。所以有時候，不緊緊是外感熱病怕食復，就是一些內科雜病飲食不當，也可能造成不良後果。所以對熱病的食復，我們也在特別警惕，所以在病後，才要求「節食、慎起居」。「陰陽易差後勞復病脈證並治篇」裡頭有「勞復」這個詞，沒有「食復」和「房勞復」這兩個詞。食復和房勞復呢見於後世的著作，但是實際上在《傷寒論》的「差後病篇」裡涉及到食復的問題，所以有人就說，《傷寒論》的「勞復」包含了食復在內，這個「勞復」意義是廣義的，這個說法供大家參考。「差後病」是指的什麼，除了勞復、除了食復，除了房勞復、除了陰陽易之外，那麼差後遺留下來的一些問題，也要在這篇討論。比方說遺留下來的餘熱未退，遺留下來的餘寒未了，遺留下來的水濕未盡，這都屬於遺留問題，都會在「差後病脈證並治篇」裡頭討論。那麼現在我們就看，仲景怎麼治療勞復和食復的，393 條，“大病差後勞復者枳實梔子豉湯主之”，這個“大病”就是“傷寒病”剛好了以後，因多思多慮勞神，多言多動勞力，使病情復發，又出現了發熱，治療用枳實梔子豉湯，他只說了勞復，沒有說這個勞復的病人有什麼症狀，枳實梔豉湯，由枳實、梔子和豆豉所組成，梔子和豆豉它顯然是清宣鬱熱，熱在胸膈要用它，那麼枳實呢，是行氣寬中的，所以這個方子應當有清熱除煩、寬中行氣的這種作用，所以它應當治療病後勞復出現了熱，餘熱在胸膈，又有腹部氣機不暢的輕度的腹滿，下面有腹滿，上面有心煩，所以和我們在太陽病篇所學的那個梔子厚朴湯的適應證相類似，但是梔子厚朴湯適應證的那個熱已經完全下擾。所以上有心煩，下有腹滿，心煩腹滿，臥起不安，而枳實梔子豉湯的適應證呢，它沒有用厚實，只是用了枳實，它還繼續用了豆豉，說明這個熱還偏於胸膈。“上三味，以清漿水七公升”，“清漿水”是什麼東西？歷代醫家說法不一樣，我們講義引用了吳儀洛的說“一名酸漿水，炊粟米熟”，“粟”就是小米，就是煮這個小米煮熟了的時候，“投冷水中浸五六日”，把這個煮熟的小米投到涼水中來泡五六天，“味酸生花，色類漿，故名。若浸至敗者害人，其性涼善走，能調中宣氣，通關開胃，解煩渴，化滯物」。這種說法，我覺得比較可靠，為什麼比較可靠，在山西、在河北、在河南，百姓們都吃一種酸菜，這種酸菜和我們北京的酸菜不同，它那做法，是把白菜也好、芥菜的葉子也好洗乾淨之後，切碎了，開水焯，焯上一遍，不像我們北京就用生的菜，焯完了之後呢，要絕對注意不能被雜菌所污染，然後到鄰居家也做酸菜呀，到鄰居家呢，擓一點酸菜湯，實際上裡邊是乳酸桿菌，自己家裡弄一大鍋水，放上幾粒米粒，放的米很少很少，然後水煮，煮成特別清稀的米湯，就是看不見米的這種米湯，然後把水（米湯）放涼了之後，把鄰居家的那個酸菜湯倒進去，讓它發酵，這實際上是依靠乳酸桿菌，把這個清稀薄的米湯通過發酵，和我們做酸奶一樣，通過發酵這個過程，等這個水酸了，然後浸泡這個菜，這個菜泡的時間長了，也就酸酸的，這就叫“清漿水” ，在河北、在山西、在河南都知道這種東西，那麼漿水有什麼作用呢？它是酸味的，它是甜味的，它有生津止渴，消熱解署，消食化滯的作用，清熱生津止渴，消食化滯，所以山西、河北、河南農村的農民，當他們夏天受一些署熱、煩渴，都知道擓一點這個清漿水，擓一點漿水，泡酸菜的這個水來喝，所以我覺得吳儀洛說的和我們現在見到的，農村做酸菜這個清漿水，做法接近的。那麼對一個病後勞復的人，餘熱未盡，又可能會有食滯內留，用清漿水來煮這個藥是非常合適的。下面徐靈胎認為米泔水放酸即為清漿水，這個不大對頭。這個米泔水就是淘米水，常常盛淘米水的這個容器不潔淨，所以它放一放常常會受雜菌污染，是酸是臭的，所以不能喝它。「上三味，以清漿水七公升」（即1400 毫升），「空煮取四公升」，什麼藥都不放，前面叫「煎」還記得吧，「凡有汁而乾謂之煎」 ，在這呢它沒有用“煎”字，卻用了個“空煮”，用空煮是說，只是把清漿水再加熱濃縮，為什麼要加個“空”呢，這就告訴你，煮的意思是一定要加藥才叫煮，現在沒有加藥，我就在火上加熱，所以我就要用這個“空煮”，所以空煮就是煎，煎就是空煮，就是把液汁狀的物質加熱濃縮的過程，清漿水七公升加熱濃縮到四公升，為什麼要這麼做呢？我想他是為了，萬一這個清漿水被雜菌所污染的話，這樣透過煮沸，那麼就可以殺滅雜菌。“納枳實、梔子煮取二升，下豉”，最後下豆豉，“更煮五六沸”，你看，一加上一個藥之後，就用“煮”了，“更煮五六沸”，煮五六個開，“去滓，分再服”，也是，這是兩次的量。“覆令微似汗”，因為有豆豉，可以使胸膈中的鬱熱從表而透，所以要輕輕地發汗，要蓋被子保溫“覆令微似汗”，稍稍地、潮潮地出一點汗。
「若有宿食者，納大黃如博棋子大五、六枚服之愈」。這裡所說的「若有宿食」其實是指的食積內停，也包括病後的食復，飲食不當，飲食停滯，結果導致了發熱，那麼就在枳實梔子豉湯的基礎上加一味大黃。「博棋子」就是圍棋子，五六塊圍棋子那麼大（的大黃），要知道這是兩次量，所以一次呢也就是用兩三塊，量是可以的，有著清腸道餘熱，化食積的內停這樣的作用，我們的註解“博棋子大：即圍棋子大小”，這個（解釋）還行，結果後面引用了《千金方》中的一句話說：洋脂煎方後注雲“棋子大如方寸匕”，一方寸匕是邊長為2.3 厘米正方形的這麼個東西，如果要是這麼大塊大黃的話，恐怕這人有點受不了，再用上它五六枚，你想，一寸，漢代的一寸不就是2.3 厘米嗎，邊長為2.3 厘米的正方形就叫一方寸匕，這麼大一塊大黃，那肯定這個大黃不能像紙一樣薄吧，它總是塊吧，要五六塊這麼大的大黃，那恐怕這個人受不了。所以引《千金方》的這個說法不大合適，底下，引這個（《服食門》）“博棋子長二寸，方一寸”，這是另外一種棋，不是圍棋，另外一種棋也叫“博棋”，這個棋更大，“長二寸”，4.3 厘米，“方一寸”那就是寬和厚都是2.3 厘米，那麼這麼大一塊大黃五六塊的話，什麼人都得洞洩無度，所以有時候我們引註家呀，有時候引完了，引完了不大合適的話，反而讓人更不懂了，你就到此（《千金方》之前）為止，象圍棋那麼大小，人們還能夠接受，就那麼小塊的大黃，一次也就吃兩三塊吧，這還湊合。所以這個方子其實既治勞復，加上大黃，也治食復，也治兼有食積內停。梔子豉湯類方，我們在太陽病篇，陽明病篇談到過梔子豉湯、梔子生薑豉湯、梔子甘草豉湯、梔子厚朴湯、梔子乾薑湯，現在我們再加上梳實梔子豉湯，一共6 個方了，它們都屬於梔子豉湯類，我們在複習梔子豉湯類的時候，應當把它們放在一起，共同地來鑑別、來比較、來對照。我們說《傷寒論》中有7 個方子，後面附有加減。這7 個方子我們曾經說過小青龍、小柴胡、四逆散、通脈四逆湯、真武湯、理中湯，最後一個就是枳實梔子豉湯，枳實梔子豉湯的加減其實就是加大黃，簡單得很，所以前6 個方子的加減，如果我們細心研究《傷寒論》的話，那麼應當從它的加減中，來體會、來學習仲景隨證化裁的用藥思路和用藥方法。現在看394 條「傷寒差以後，更發熱」小柴胡湯主之，「脈浮者，以汗解之，脈沈實者，以下解之」。大病好了以後，原來他就是一個發熱性的外感病，那麼大病好了以後，原來他就是一個發熱性的外感病。那麼大病好了以後，又出現了發熱，這個時候怎麼辦？仲景採取了一個執簡駕馭繁的方法，用非常簡單的一個分類方法去指導複雜的病情的辨證論治，他怎麼簡單呢？他就把病後出現的「又發熱」分了三類，如果脈明顯的浮的，用汗法，如果脈明顯的沉實的用下法，如果脈既不浮又不沉，沒有明顯的浮，也沒有明顯的沉，不管他是什麼臨床表現，只要是病後又出現了發熱，通通用小柴胡湯，這就叫做執簡駕馭繁。病後出現了病情的復發，又出現了發熱，應當說事情很複雜，可是張仲景呢，就用一個很簡單的分類方法來駕馭繁瑣的事情。在一般情況下，就用小柴胡湯來治療差後復發熱，小柴胡湯是個很好的解熱的方劑，我們前面曾經談到了，它可以治療哪些類型的發熱呢？治療往來寒熱可以吧，治療嘔吐而發熱可以吧，治療頭疼發熱可以吧，“頭疼發熱者屬少陽”，治療陽明病發潮熱，大便溏，小便自可是可以的吧，“陽明病發潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者小柴胡湯主之」還記得吧，現在我們講的是它治療差後復發熱，可見，小柴胡湯是治療發熱的一個極好的方劑，當然前面幾種熱型，我們在講小柴胡湯適應證時候都講得很詳細，我們在這只是大體地歸納一下，在《傷寒論》中小柴胡湯都可以治療哪些發熱。“脈浮者，以汗解之，脈沈實者，以下解之”，394 條並沒有提出用什麼方子，那大家很可能想到那“脈浮者，以汗解之”，這大病剛好，那就不能用麻黃湯，對，不能用麻黃湯；“脈沈實者，以下解之”，用什麼方子好，大家想一想，用什麼方子好，瀉下的，誒，大家提出了大柴胡，對！那麼張仲景有沒有提出具體的方子呢，在那個「可下病脈證並治篇」它說：「傷寒差以後，更發熱，脈沈實者，下之解，宜大柴胡、大承氣湯”，首選大柴胡，你看“可下病脈證並治篇”裡頭是後8 篇的，說“傷寒差以後，更發熱，脈沈實者，下之解，宜大柴胡湯、大承氣湯”，那麼這條就補充了394 條“脈沈實者，以下解之”，用什麼方？可下病篇補充了用大柴胡或大承氣，當然我們先大柴胡。「脈浮者，以汗解之」在這裡也沒有提方，我們同學說用桂枝湯，這完全是正確的，在張仲景的《傷寒論》的「可發汗病脈並治篇」裡頭，有一條說是“傷寒差以後，更發熱，脈浮者，以汗解之，宜桂枝湯”，所以學到這兒，我們同學基本上已經掌握了仲景用方的規律了。394條是重要的條文，這對我們處理病後出現了復發熱有很重要的指導意義。以下看395 條“大病差後，從腰以下有水氣者，牡蠣澤瀉散主之”，這是病後餘留下的水濕的問題沒有解決，我們不是說病後的若干問題嗎？有的是食復，有的是勞復，有的是餘留下的餘寒，有的是餘留下的餘熱，有的是餘留下來的水濕，那麼這一條，就是病後遺留下來的水濕，大病差以後，由於氣化不利，致使濕熱壅滯，水氣不行，停聚腰下，我們講義釋義上寫得很準確，可見腰以下腫滿，既然有水腫，那一定有大小便不利，而水熱邪氣，水濕邪氣，壅滯在腰以下，包括了腿腫，腰以下腫，這脈就不應當是浮，而應當是脈沉。《金匱要略》關於水氣病的治療說「腰以上腫者，發其汗，腰以下腫者，利小便」這是它的精神了，腰以上腫的因勢利導，用發汗的方法，使水邪從表而走，而腰以下腫的，因勢利導，使水邪從小便、從大便而走，那麼現在水熱邪氣，留滯腰以下，腰以下出現了水腫，仲景用了牡蠣澤瀉散，牡蠣澤瀉散這方子，是逐水清熱、軟堅散結的，你看他所用的藥，“牡蠣，熬”，“熬”就是炒呀，這裡用的是煅牡蠣，“澤瀉，蜀漆”，“蜀漆”就是常山的苗，我們今天藥房裡沒有，如果要用的話，那就用常山來代替“（暖水洗去腥）”，就是用溫水把那個（蜀漆）的腥味洗一洗，減少它對食道和胃黏膜的刺激。
“葶藶子（熬）”實際上是炒葶藶，“商陸根（熬）”，炒商陸根，“海藻（洗去鹹）”，因為海藻是海裡的東西，表面上有一層鹽，所以要把它洗掉，「栝樓根」就是天花粉，「各等份」。“上七味，異搗，下篩為散，更於臼中治之”，做成散劑了，“白飲和服方寸匕”，用白米湯一次調服一方寸匕，因為這些藥大多數都是植物藥，我測過五苓散，一方寸匕五苓散，大約是5~6 克，而這個方子呢，可能比五苓散的質量稍稍重一些，因為它有牡蠣，那可能是，一方寸匕的話大概在6 克或6 克多一點，一次就吃這麼多，一天吃三次，“小便利，止後服”，小便通了就行了。瀉水的方子，我們在《傷寒論》中學過幾個，十棗湯有瀉水的作用，大陷胸湯、大陷胸丸有瀉水的作用，牡蠣澤瀉散有瀉水的作用。這三個方子，應當說他們用的這個藥，都是比較峻烈的，我們今天這些藥都當作有毒藥來對待，輕易的不怎麼用，象甘遂呀、芫花呀大戟呀、商陸呀，這些藥在通常情況下不怎麼用，所以十棗湯、大陷胸湯、大陷胸丸、牡蠣澤瀉散，今天在臨床用的不多，但是我們應當會區別它，十棗湯主要是瀉胸水，治懸飲，治療飲停胸脅，證候類似我們今天的胸腔積液等等，大陷胸湯或大陷胸丸，它是治療的結胸，它是熱和水飲邪氣相結，如果水熱互結，結的病位偏高的，出現胸痛、汗出、短氣、心中懊惱和項亦強，如柔痙狀用大陷胸丸，瀉熱逐水，峻藥緩攻。至於大陷胸湯的適應證，我們在太陽病篇結胸證曾經談到它既適合於水熱結於中焦的心下痛，按之石硬，短氣煩燥，心中懊惱，膈內拒痛，也適應於治療水熱互結病位偏下的，從心下至少腹硬滿而痛不可近，那是個瀉熱逐水的，它的水的部位呢，在胸腹腔，以疼痛為主，胸痛、腹痛為主。十棗湯適應證，它的水的部位，在胸腔，沒有涉及到腹腔，但是十棗湯證，熱像不明顯，而大陷胸湯證和大陷胸丸證熱像明顯，這是兩者的區別。十棗湯證、大陷胸湯、大陷胸丸證都沒有水腫，而牡蠣澤瀉散是治療水腫的，是水熱邪氣滯留下焦，出現了腰以下，當然包括腿了，水腫，這個方子也是很峻烈的，所以這三個瀉水的方子，我們就該學會辨別。那麼大家說了，為什麼不拿真武湯、五苓散和豬苓湯和這三個方子相鑑別呢呀？
真武湯、五苓散和豬苓湯它們不是瀉水而是利水，利水主要是使水邪從小便而走，瀉水呢，主要是水濕、水邪從大便而通，從大便外排，這是不一樣的，所以我們要把利水和瀉水區分開來。利水的那三個方子，真武湯、五苓散、豬苓湯，藥都比較平和，重點是利尿，或者它們治療陽虛水氾，或者它們治療水熱互結又有陰虛，或者它們治療太陽膀胱氣化失司，水液代謝失調，和剛才我們講的三個瀉水方，它所治療的適應證完全不一樣，牡蠣澤瀉散證我們就談這麼多。這篇差後病篇，下面有396條“大病差後，喜唾，久不了，胸上有寒，當以丸藥溫之，宜理中丸”，這裡的“喜唾”就是常常地吐涎沫，就是口腔中分泌大量的清稀的唾液，這是兩太陰虛寒，飲邪不化的表現，兩太陰是指的什麼呢？足太陰脾臟和手太陰肺臟，這兩個太陰虛寒，所以飲邪不化。那麼為什麼你不單純講脾而要聯繫上肺呢，因為張仲景說“胸上有寒”，我以前曾經說過，古代沒有“痰”這個詞，如果出現“痰”了，出現飲他有時候就用「寒」字來代替，所以這是兩太陰虛寒。胸部是肺所在的部位呀，手太陰肺和足太陰脾虛寒，飲邪不化，所以他就吐大量的清稀的唾液，這實際上也是陽不攝陰的一種表現，飲邪不化，陽不攝陰，治療用理中丸來溫兩太陰，來化寒飲。我們學到這，就使我們聯想到過去我們所講過的內容，那個吳茱萸湯適應證，有乾嘔、吐涎沫、頭疼者吳茱萸湯主之，唉唉，吳茱萸湯也治吐大量的清稀的痰涎，我們在少陰病篇324 條提到，若膈上有寒飲，膈上也是胸中呀，膈上有寒飲，乾嘔者不可吐也，當溫之，宜四逆湯。這三個方子，四逆湯、吳茱萸湯和理中丸都可以溫化寒飲，或者說都可以溫化胸中膈上的寒飲，而這三個方，三個剛才我們談到的是三個適應證，理中丸的適應證之一，有喜唾，久不了了，吳茱萸湯的適應證之一，有明顯的吐涎沫，那個四逆湯的適應證之一，雖然沒有說吐涎沫，只是說到乾嘔，但它明確說“膈上有寒飲”，有寒飲也很可能出現吐涎沫，這就給我們提供了一個什麼問題呢？就是見到飲邪不化，吐清稀痰涎的這種證候，我們要考慮，這是由於脾肺陽虛的緣故呢，還是由於胃寒邪飲不化的緣故，還是由於腎陽虛衰飲邪不化的緣故，這也就給我們治療流清稀的涎水，也就是流清稀的哈拉子，你是用理中湯呀，你是用吳茱萸湯呀，你還是用四逆湯來治療，所以我們也要把這三個方證所涉及的喜唾，吐涎沫和胸上有寒飲聯繫起來看。由於時間關係，「陰陽易差後勞復病脈證並治篇」的內容，下面我們不一定能夠講完，所以我想我們這節課就到這裡。
我們下節課呢，上課的時候把差後病篇講完，把《傷寒論》的全書的內容做一個貫穿總結，今天的課就到這裡，謝謝大家！
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