郝萬山講傷寒論-第68 講辨霍亂病證並治
同學們好，我們上課。
前一段我們六經病篇講完了。在我們講義裡的六經病篇之後，附了兩篇內容。一篇是辨霍亂病脈證並治，另一篇是辨陰陽易差後勞復病脈證並治。為什麼把霍亂病放到了六經病篇之後，因為霍亂病在發病之初，它也有表證。正因為它起病之初有表證，放到了六經病篇之後，來和傷寒病相鑑別。
我們先看霍亂病篇，講義的213 頁，霍亂這個名字是怎麼來得？霍是什麼意思呢？霍，忽也。唐代有個大學問家，他也是個和尚，叫慧琳，寫過一本書叫《一切經音義》。他說，「忽轉為霍，急疾之貌也」。所以霍亂的霍，就是突然發生的。亂是什麼呢？是指的升降逆亂。也就是說起病之初，發病突然，突然出現的以吐瀉為主要臨床表現的這個證候，古代就把它叫做霍亂。本來應當是用那個忽然的「忽然」的，但「忽然」和「 霍」 一聲之轉，古人就用了這個「霍」字。霍亂的名字就是這麼來的。當然又有另一種說法，《左傳》裡面曾經記載了這樣一段故事，說晉獻公把他的軍隊分成了兩大隊，獻公自己帶領這個上軍，太子申生帶領了下軍，然後去打耿國和霍國，在攻打霍國的時候，那個軍隊好多人都得了急性的嘔吐和腹瀉的這種證候，因為這正是在攻打霍國的時候得的病，所以當時的人就叫做霍亂，霍國之亂，我想這個說法恐怕可能是牽強附會，因此霍亂還應該理解為突然發生的升降逆亂，以吐瀉為主要特徵的，這個概念應當是準確的。我們講義上霍亂病篇開頭有一段話，霍亂是以卒然發作、上吐下瀉為主要臨床表現的病症，霍，有迅速、急驟、卒的意思。意思是說的對的，但是這個字為什麼會有這個意思呢？
它沒有說出來，所以我引用了唐•慧琳《一切經音義》的話，來證實這個霍就是忽然的意思。亂，即變亂。因其病起於公頃之間，吐瀉交作，揮霍撩亂，把這個「霍」在這說成是揮霍，這又錯了，這就是多餘的。什麼叫揮霍撩亂，說是升降紊亂就可以了，不能把這個霍當成揮霍來講。
一個人沒事了浪費自己的陰精陽氣，又吐又瀉，所以這個揮霍的解釋是不對的。突然發生的升降逆亂就叫霍亂，就是這個意思。霍亂病多發於夏秋季節，因其病與感受外邪有關，感受什麼邪氣呢？感受或寒邪，或暑邪，或濕邪，寒、濕、暑。也和內傷飲食生冷不潔有關。外傷寒邪、濕邪、暑邪，內傷飲食生冷不潔，潔是潔淨的潔。由於飲食生冷，飲食不潔淨，因為它起病之初常常可以伴隨頭痛、發熱、惡寒、身疼痛這些表證，所以放在六經病篇之後，和傷寒證相鑑別。霍亂病可以看成是傷寒的類證，關於霍亂的基本概念我們就作這麼多的介紹。
看382 條，「問曰：病有霍亂者何？答曰：嘔吐而利，此名霍亂。」說什麼叫霍亂病？有嘔吐，有下利這就叫霍亂。對於傷寒病來說，在太陽表證階段，在起病之初，是沒有吐利的，儘管桂枝湯證有乾嘔，麻黃湯證可以有嘔逆，但是這僅僅是一個輕度的胃氣上逆，儘管葛根湯的適應證可以有自下利，這僅僅是得了外感病以後，正氣抗邪於表，不能顧護於裡，裡氣升降失調得一種兼證，它不是以吐利為主證，而霍亂病不同，它起病就以劇烈的嘔吐和下利為主要特徵，為主要臨床表現，那麼從我們今天得角度來看，它就類似於我們今天的急性胃腸道疾病，象急性胃腸炎，象沙門氏菌屬感染的那種急性胃腸炎，現代醫學傳入中國以後，有一個特殊的細菌，我們現在翻譯成中文的時候，把它叫做霍亂弧菌，為什麼叫個霍亂呢？因為這個細菌所引起的這個證候，也是以吐瀉為主要特徵，劇烈吐瀉，水樣便，迅速的導致亡陰失水，人體亡陰失水之後，肌肉痙攣，所以叫霍亂轉筋，腓腸肌痙攣，病人可能迅速死亡，在24 小時內死亡的都有可能。而料理病死人的後事的這些小伙子們，比方北京在二十年代、三十年代曾經有過一次霍亂流行，這個胡同的老大爺抵抗力差，感染了霍亂，上吐下瀉，第二天就死掉了。那時沒有汽車，把他的屍體往東郊火葬場抬，是胡同里四個小伙子去的，小伙子把老爺子送到火葬場回來，下午就吐瀉，第二天、第三天別人就得送這個小伙子，這個病就這麼厲害，所以它叫烈性傳染病。西醫的這個病名傳入中國之後，要找中醫的這種固有的詞彙來翻譯的話，那什麼病是既吐有瀉呀，中醫的霍亂病是嘔吐而利，他就用了霍亂這個詞。所以現代醫學所說的霍亂弧菌引起的烈性傳染病霍亂病和中醫傳統醫學種所說的霍亂這個詞的本來的意思是不一樣的。你別說，霍亂病這麼厲害，怎麼張仲景就用點兒五苓散呀，用點兒理中湯呀，用點兒四逆湯就可以治療，中醫所說的霍亂病其實就是胃腸炎，或包括沙門氏菌屬這類的感染引起的以吐瀉為主要特徵的證候，而不是指的那個烈性傳染病霍亂病，正因為由於翻譯的原因，中醫和西醫都在中文中用相同的名詞，造成了許多概念的混亂。有一次一個西醫大夫讀了一本中醫的書，說：“脾為後天之本”，他說郝老師，我覺得中醫好多地方說得不對，我說你給我舉個例子。「脾為後天之本」就明顯不對，你看那個小伙子他脾機能亢進，他是個外科醫生，我把他的脾給切了，他活的好好的，我說你所說的那個脾呀，不就是淋巴系統那個最大的淋巴結嗎，切了沒事，我們中醫所說的脾，就是整個消化系統的吸收機能，從消化機能來說，脾主運化水濕，脾主運化水穀精微，它是說的一大組的功能，如果要從解剖上套的話，整個胃腸系統的吸收機能，我認為這就是脾的系統，要是那樣的話，我不能切掉中醫的脾，我說你要想切中醫的脾臟怎麼辦，我把整個胃腸道全切掉，那人是活不了了。所以名詞用的都是同一個名詞，都是一個脾，你西醫在翻譯中文的時候，借用了我中醫的術語，你不能把我中醫原來脾的含義，套到你翻譯以後的名字中去，所以我們在學中醫的時候，要特別注意這兩個概念，我們在給留學生就是給國外的朋友講課的時候，人家國外又把中醫的術語翻譯成外語的時候，人家不再翻譯解剖學的那個含義了。脾，人家就翻譯拼音脾系統，這一系統的功能是什麼，主運化，主升清，主統血，那人家不再和解剖學的那個淋巴系統的大淋巴結相對應了。
以下我們看383 條，「問曰：病發熱頭痛，身疼惡寒，吐利者，此屬何病，答曰：此名霍亂，霍亂自吐下，又利止，復更發熱也」 。
這仍然強調霍亂病起病之初的臨床表現，起病之處有表證，有頭痛，有發熱，有身疼惡寒，但是起病之初他有嚴重的吐利，這就叫霍亂而不診斷為傷寒。我剛剛說太陽病起病初期，沒有嚴重的吐利，只有發展到邪氣入裡的時候，或者邪氣入裡化熱，他有吐利，或者邪入三陰有吐利，太陰病有吐利，少陰病有吐利，厥陰病有吐利，那是邪氣已經傳入三陰了。而起病之初就以吐利為主要特徵的，此屬何病，說這就叫霍亂。霍亂自吐下，霍亂這個病本身開始就自發性的嘔吐，自發性的瀉下，這個自利也罷，自吐下也罷，是指的沒有用過藥，不是因為藥物所造成的吐和利，而這個病本身自發性的出現了吐利，就叫自利，自利不渴者屬太陰，自利而渴者屬少陰，那就是這個病本身自發性的下利，這裡所說的“自吐利」 ，是指的霍亂本身的特點，「又利止，復更發燒也」這個「利止」 是指裡氣和了，霍亂這個病就是一般的胃腸炎，也許拉上二、三天，不拉了，裡氣和了，「復更發熱也」這是表邪還沒解，這個384 條，是一個非常混亂的條文，一會兒講表證，一會兒講霍亂，一會兒講陽明，這一臨床意義也不是太大，所以我們就不通讀條文，我們只說最後一句話，「今反不能食，到後經中，頗能食，復過一經能食，過之一日當愈，不癒者，不屬陽明也。這是一個霍亂病，屬於陽氣虛衰，升降紊亂造成的吐利，那麼中陽不足，他當然不能食，說「今反不食」。中陽不足，當然他不能食，透過治療，陽氣在逐漸逐漸的恢復，「到後經中」什麼意思呢，7 天叫一個經，這個後經不是指的邪氣傳其他經，而是指的一個自然病程，一個時間的階段。為什麼我們這樣來理解這個「經」呀，因為在太陽病篇有這樣的話，說「太陽病，頭痛至七日以上而自癒者，以行其經盡故也。」「行其經盡」就是太陽病的自然病程結束了，所以「經」就是一個自然病程，過經，到經，就是過了7 天，到了7 天，所以我們在這裡理解病人不能食是中陽不足，受納腐熟無權的一種表現，「到後經」是指的過了一個7 天，到了第二個7 天，「頗能食」就是稍稍的能夠吃，這是胃陽到了第二個7 天，有所恢復的表現。這個「頗」的本義我們在前面說過，《說文解字》說它是從皮從頁，是偏頭，把頭偏向一邊，進一步引申，它可以往多的這一邊偏，可以往少的這一邊偏，往多的這一邊偏就是很、甚、多，往少的這一邊偏，就是稍微、稍稍、少，那麼這裡的「頗能食」就是稍微能吃一點兒，這是中陽恢復，第二個7 天，胃氣有點兒恢復，中陽有點恢復的表現，「復過一經能食」就是再過7 天，到第三個7 天了，就能夠正常進食了，能正常進食完全提示了胃陽的恢復，「過一日當愈」就是過了三個7 天，21 天，然後到第22 天的時候，這個病就全好了。正氣恢復了，邪氣退了，如果不癒的話，不屬陽明。
如果過了21 天病還沒有好，那這不是單純的陽明胃家虛寒的問題，所以這個陽明不是指的陽明里實，而指的胃家虛寒。因為在陽明病篇曾經提到吳茱萸湯適應證的時候，說「食穀欲吐，屬陽明也」。這個陽明就是一個病位，就是指的胃家虛寒，在這裡如果說過了三七二十一天，飲食大體正常，可是還有一些證侯沒有好，那就不是單純的屬於胃的問題，那還有其它問題。這一條原文寫得比較混亂，我們就解釋這麼一段。知道在《傷寒論》中這個「頗」字一詞具有相反兩義就可以了。對於
霍亂病怎麼治療，張仲景是辨證治療的，是陽虛就是溫陽，是濕盛就是行水，下面看385 條，「惡寒，脈微而複利，利止，亡血也。四逆加人參湯主之。」「惡寒，」是外有表證，脈微是裡陽虛衰，又有下利，那麼這種下利我們可以用少陰下利的這種病機來解釋，是陽虛，火不暖土，腐熟無權，拉著拉著不拉了， 這不是陽氣的恢復，而是津液被傷，利無可利，沒東西可拉，腸道的東西都被拉乾淨了。因此仲景說“亡血也”，這裡所說的“亡”就是傷，“血”就是陰液，陰血陰液，這就是霍亂下利而導致了陰陽兩傷，仲景用四逆加人參湯，用四逆湯來回陽救逆，加人參來補陰液，人參我們現在講人參是把它放在益氣藥裡補氣藥裡講，而現在我們的人參也確實是補氣為主的，養陰作用並不明顯，西洋參是養陰為主，而益氣作用不明顯，可是《傷寒論》中所用的人參，張仲景所用的人參，不是我們現在的人參，也不是西洋參，而是我以前曾經說過的是山西上黨地區現在已經絕種的屬於五加科的上黨人參，這個人參的作用，有很好的養陰生津的效果，也有補氣的效果，但是它沒有明顯的助熱作用，所以白虎加人參湯中用人參，主要是用它生津的、補液的，而我們現在385條四逆湯中加人參，用四逆湯來補陽，用這個上黨的五加科的人參來補陰，是陰陽雙補，那我們今天上黨人參絕種了怎麼辦？那你就根據情況吧，也可以用西洋參吧，陰傷的用西洋參，也可以西洋參和人參同用吧，根據情況。
下面看386 條，386 條是霍亂病篇的一個重點條文，「霍亂，頭痛發熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五莧散主之，寒多不用水者，理中丸主之。「霍亂、頭痛、發燒、身體疼痛」這是表證，既然講霍亂就是以吐利為主要特徵，所以他不再寫吐利這個症狀了，我已經命名為霍亂了，它就以嘔吐和下利，升降逆亂為主要特徵，怎麼治療，“熱多欲飲水者”，發熱明顯，又有口渴的，這說明內有水結，這個發熱是太陽表證，這個渴欲飲水是內有水結，津液不化，然後水液浸漬胃腸，就造成了嘔吐和下利。所以這個霍亂是因為水結所造成的，水液浸漬在什麼部位，隨便什麼部位都可以浸漬胃腸，那麼治療這種吐瀉用什麼方法？利小便實大便的方法，把水邪驅除出去了，水邪不能浸漬胃腸了，嘔吐也就自然停止了，“熱多“是表證的發熱，渴欲飲水是裡有水結，用五苓散外疏內利，表裡兩解，水邪去，腸道沒有水邪浸漬，所以吐利就會緩解。第二種情況，「寒多不用水者，理中丸主之”，“寒多”是提示了表邪不重，而裡陽虛重，他不是有發熱，惡寒嗎，惡寒多，而發熱輕說明表邪不重，而裡陽虛偏重，所以這種吐利呢，從他用理中丸來看，這就是中陽不足，運化失司，升降紊亂，寒濕下注，造成的霍亂，既然是中陽不足，他當然不用水，他口不渴，這就使我們想到了我們在太陰病篇曾經提到過的277條，說“自利不渴者，屬太陰，以其髒有寒故也”，和現在所說的，“寒多不用水”，它的臨床表現是一樣的，那個“自利不渴者，屬太陰”，277條的用的是“當溫之，宜服四逆輩”，現在的“寒多不用水」用的是理中湯，實際上治療也是一樣的，這是用理中湯來治療吐瀉，來治療霍亂，五苓散這方子，我們在太陽病篇遇到過了，理中湯這方子我們在太陰病篇提到過，但是始終沒有遇到過，它的方藥組成，它的服藥方法，我們在霍亂病篇可以有。現在我們打開講義216 頁，看理中丸方
，理中丸藥物組成有「人參、乾薑、甘草、白術各三兩，上四味，搗篩，蜜和為丸如雞子黃許大」那也就是我們今天的6 克的蜜丸吧。像蛋黃那麼大，“以沸湯數合，和一丸”，你看他吃這個丸藥的時候，用數合開水把這個藥丸研碎了，“溫服之”，既不煮，也不煎，也不熬，也不是開水送服，所以這個服法很有意思。
接著往下看，“日三四，夜二服”，白天要吃3、4 丸，夜間還要吃2 丸，“腹中未熱，益至三四丸”如果吃了藥以後肚子沒有熱的感覺，這言外之意，這個徵候原來是腹中冷痛，肚子發涼，嘔吐下利還應當伴有肚子發涼，還應伴有腹脹滿，還應當伴有腹中隱隱作痛，綿綿作痛，而這種腹滿、腹痛，應該是喜溫喜按的，這樣吃上5 丸藥，6 丸藥，你看，白天3、4 丸，夜裡兩次，不就5、6 丸藥嗎，肚子還沒有熱感的話，你要再加上3、4 丸的話，那不就是8 到10 丸了嗎，你看看那時候蜜丸的大小，和我們今天的蜜丸大小是差不多的，都像蛋黃那麼大，他一天要吃到8 到10 丸，我們今天早1 丸晚1 丸，過上一些日子，病人來了，說大夫吃了你開的這個理中丸、附子理中丸我還是拉肚子，沒有效，那是因為我們用量太少了，張仲景一天用到6 到10 丸，“然不及湯”，儘管如此，吃這麼大的量，還是不如湯藥效果好，理中湯怎麼做呢？“湯法，以四物依兩數切”，按照上述各三兩，把生藥切好了，“用水八升，煮取三升，去滓，溫服一升”，所以如果做湯劑的話，上述各三兩，他是3 次治療量，一次用的是一、兩。照我以前告訴大家的劑量的換算，那就是人參15 克、乾薑15 克、甘草15 克、白術15 克，底下看他的加減，“若臍上築者”，“築”本來是一種樂器，這個樂器類似我們今天的揚琴，是用東西來敲的，所以在這裡引申為搗、敲或打，「臍上築」肚臍上就好像有個東西在敲，在搗一樣，其實就是臍上悸動，肚臍上面有跳動的這種感覺. 見到肚臍上跳動，仲景怎麼認為的呢？“腎氣動也”，“腎”在這裡代表水，腎主水，在《傷寒論》中有時候這個腎，並不是指的腎臟，而是水的一個代名詞，“腎氣動”就是水氣欲乘虛上衝的表現，中陽不足，脾土作為一個攔河的堤壩，我們把中焦脾，脾陽有運化水液的作用，下焦是水液代謝的重要的場所，脾不僅能夠運化水濕，運化水液，它也可以阻攔下焦的水邪不至於上沖，不至於上逆，所以有人把中焦脾土，又比作一種攔河的大壩，或者把它說成是攔河的堤壩，現在中焦陽虛，下焦水氣有乘虛上沖的這種傾向，就出現了肚臍上的跳動，我們在太陽病篇曾經學過一條，說「發汗後，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之」還記得吧，那麼現在張仲景對於一個中陽不足的徵候出現臍上悸動，水氣欲乘虛上沖的臨床表現，他怎麼加減的呢，他說“去術加桂四兩”，去掉了白術，加用了桂枝，一個是溫補心陽，一個是降逆平衝，當然在這裡主要是降逆平衝，我們和剛才所說的太陽病篇的那個苓桂棗甘湯證相比較，苓桂棗甘湯證是心陽虛，下焦水氣欲乘虛上沖而出現了臍下悸動，為什麼不用苓桂術甘湯，有臍下悸他不用白術，所以把白術去掉，把苓桂術甘湯方子中的白術去掉，換成了大棗來健脾，大棗有補脾的作用，補土以製水，土是克水的呀，健脾補土以製水，而我們這條的加減，出現了臍上悸動，是水氣上沖的一種表現，仲景也去掉術，加桂來降逆平衝，由此我們推測，凡是臍下悸，凡是臍上悸的，張仲景都不用白術，後世醫家對這種現像有過一些解釋，我以前曾經說過，說白術是補氣的，它有雍滯氣機的作用，可能使腹部更加脹滿，這個說法似乎覺得不大理想，它還是健脾的呢，它還是燥濕的呢，還有一種說法，說白術有升陽的作用，在這種臍下悸動、臍上悸動水氣欲乘虛上沖的時候，由於白術有升陽的作用，容易引發氣的上沖，這個說法也不夠理想，白術起碼是健脾燥濕，我覺得還能夠鞏固這個堤壩，因此到現在為止，對仲景臍上悸、臍下悸不用白術的機理的解釋我們還沒有能夠找到一個非常容易讓大家理解和接受的解釋的方法，所以這也是希望大家今後去琢磨的，看看為什麼仲景不用，一定是有他的道理，前人有解釋，這些解釋我們覺得不理想。由於《傷寒論》的問世，奠定了中醫臨床醫學的基礎，由於《傷寒論》的問世，奠定了治療外感病的一些基礎，可是《傷寒論》中缺少對溫熱病的辨別和治療的方法，這才為明清廣大醫家創立溫病學派留下了空間，其實《傷寒論》有許多問題我們今天還是沒有解決，也就為我們進一步發展中醫學留下了空間，象這白術到底在這種情況下，為什麼不用，用上會有什麼不良的後果，這個問題我們還沒研究清楚，也給大家留下了研究的空間。“吐多者，去術加生薑”，吐也是胃氣上逆的一種表現呀，他也是不用白術的，所以更有人說白術有升陽的作用，凡是氣上逆的，無論是水氣上逆也罷，還是胃氣上逆也罷，都不用白術，這個說法其實我們也還是不大能夠理解和接受，加生薑當然是和胃降逆了，“下多者還用術”，你看如果是脾虛氣陷的這還用白術，白術治下利好，“悸者，加茯苓二兩”，這個“悸”是因為陽虛有水，水氣凌心出現了心慌心跳，所以加茯苓強心行水、強心利水，「渴欲得水者，加術，足前成四兩半，口渴的要加重白術的量，說白術透過健脾有輸布津液的作用，」「腹中痛者，加人參，足前成四兩半，這一點和仲景見到腹中痛用白芍的慣例是不一樣的，我們講義上解釋，腹中痛是由於中氣虛的，應當加重人參的用量來補中氣，這個只供大家作參考吧，其實仲景用人參的目的，不在於補氣而在於補津，“寒者加乾姜，足前成四兩半”，這個可以理解，溫中散寒，“腹滿者，去術，加附子一枚”，這個好像是怕白術補氣雍滯氣機，容易引起腹滿，所以就把白術去掉，加附子辛通溫陽，散寒消陰，大家想想這種情況加附子，是加生附子還是加炮附子？加砲附子就對了，附子理中湯就出在這兒，理中加附子，實際上就是附子理中湯，附子理中湯的出處就在這裡，「服湯後，如食公頃」吃了理中湯以後像一頓飯的工夫，一頓飯的工夫不是指的我們在飯店幾個親戚好友相聚，有的是時間，一邊吃一邊喝，兩個鐘頭、三個鐘頭就過去了，沒有這麼長時間，一般的吃一頓飯也就是20 分鐘左右，“飲熱粥一升許”，要喝熱粥，「微自溫者」還要蓋上被子來保溫，為什麼要「微自溫」呢？就是說不要蓋得特別厚，但是要蓋被子保溫，「勿發揭衣被「，在保溫得過程中，不要很快的把被子掀開，這又提到了藥食並用的方法，藥食並用，在《傷寒論》中一共有四個方子，桂枝湯喝熱粥助藥力以外散，理中湯喝熱粥助藥力以內溫，因為理中湯是溫裡的，桂枝湯是解表的，桂枝湯這方子發汗力弱，養正力大，要想讓它發汗的話，我們必須採取一些輔助措施，所以《傷寒論》說服桂枝湯已，須臾，啜熱稀粥一升許，然後再蓋被子才能夠發汗，所以桂枝湯喝熱粥助藥力以外散，理中湯喝熱粥助藥力以內溫，這樣一個吐利的徵候，津液也不足，所以要喝點粥，那你喝冷粥是絕對不行的，喝上熱粥，用熱粥的那個熱量來溫裡，三物白散，由巴豆、貝母、桔梗所組成，是個辛熱的瀉下劑，它是治療寒實結胸的，寒邪和水飲邪氣相結形成的結胸證，吃完三物白散以後，使寒實邪氣透過大便排出體外，如果吃完三物白散不吐不利的，《傷寒論》要求，飲熱粥來增進藥物的辛熱之性，實際上喝了熱粥以後，胃部的毛細血管擴張，血液循環改善，促進了藥物的吸收，所以就可以增進吐利，而我們解釋呢，就說飲熱粥可以助藥物的辛熱之性，以促進吐利，而利過不止的，拉得太厲害，怎麼止這個利那，那就飲冷粥來製約藥物的辛熱毒性，實際上喝完冷粥以後，整個胃腸道的毛細血管收縮，減少了毒素的吸收，巴豆是有毒的呀，就是用這種辛熱的毒素，來促進下利，所以可見我們吃冷、吃熱對消化道的血液循環的影響是非常明顯的，幼兒園有許多小孩子，經常鬧嗓子（痛），怎麼回事呢，幼兒園小孩子中午都睡覺，老師給蓋的熱熱的，孩子們也睡的熱熱的，醒了之後，老師就給孩子們喝一杯涼水，這一杯涼水使血管一收縮，局部黏膜的抵抗力就下降，孩子盡鬧嗓子，還有這小學生在學校裡唱歌呀，喊呀，跳呀，讀書呀，嗓子的毛細血管都是擴張的，回到家裡，從冰箱拿出冰的冷飲就喝，這麼一喝，咽喉部的毛細血管一收縮，常常鬧扁桃腺炎，所以為什麼講課的老師下課以後不要喝冰鎮的水，但也不要喝燙的水。所以許多小孩子常常鬧扁桃腺炎，我給這個家長談完了這兩件事以後，一個是孩子醒了別給他吃冰棍，別給他吃雪糕，別給他喝冷飲，一個是孩子放學回來了，又熱又渴又累，喝熱水，一定要給孩子說清楚，否則的話經常會有扁桃腺炎的發生，咽炎的發生，所以這裡頭冷粥和熱粥都是粥，作用就是不一樣，這是藥食並用的第三方子。藥食並用的第四個方子，其實不是用粥來助藥力了，而是用粥來補正氣了，那就是吃完十棗湯以後，要糜粥自養，十棗湯是治療懸飲的，用完它大小便都利，把體內的水邪排出體外了，正氣就受到了損傷，所以要糜粥來養中氣，養胃氣。《傷寒論》中藥食並用的方法，給我們提供一種思路，我們在臨床上，在給病人開方用藥的時候，還應當注意指導病人的飲食。分鐘左右，“飲熱粥一升許”，要喝熱粥，“微自溫者”還要蓋上被子來保溫，為什麼要“微自溫”呢？就是說不要蓋得特別厚，但是要蓋被子保溫，“勿發揭衣被“，在保溫得過程中，不要很快的把被子掀開，這又提到了藥食並用的方法，藥食並用，在《傷寒論》中一共有四個方子，桂枝湯喝熱粥助藥力以外散，理中湯喝熱粥助藥力以內溫，因為理中湯是溫裡的，桂枝湯是解表的，桂枝湯這方子發汗力弱，養正力大，要想讓它發汗的話，我們必須採取一些輔助措施，所以《傷寒論》說服桂枝湯已，須臾，啜熱稀粥一升許，然後再蓋被子才能夠發汗，所以桂枝湯喝熱粥助藥力以外散，理中湯喝熱粥助藥力以內溫，這樣一個吐利的徵候，津液也不足，所以要喝點粥，那你喝冷粥是絕對不行的，喝上熱粥，用熱粥的那個熱量來溫裡，三物白散，由巴豆、貝母、桔梗所組成，是個辛熱的瀉下劑，它是治療寒實結胸的，寒邪和水飲邪氣相結形成的結胸證，吃完三物白散以後，使寒實邪氣通過大便排出體外，如果吃完三物白散不吐不利的， 《傷寒論》要求，飲熱粥來增進藥物的辛熱之性，實際上喝了熱粥以後，胃部的毛細血管擴張，血液循環改善，促進了藥物的吸收，所以就可以增進吐利，而我們解釋呢，就說飲熱粥可以助藥物的辛熱之性，以促進吐利，而利過不止的，拉得太厲害，怎麼止這個利那，那就飲冷粥來制約藥物的辛熱毒性，實際上喝完冷粥以後，整個胃腸道的毛細血管收縮，減少了毒素的吸收，巴豆是有毒的呀，就是用這種辛熱的毒素，來促進下利，所以可見我們吃冷、吃熱對消化道的血液循環的影響是非常明顯的，幼兒園有許多小孩子，經常鬧嗓子（痛），怎麼回事呢，幼兒園小孩子中午都睡覺，老師給蓋的熱熱的，孩子們也睡的熱的，醒了之後，老師就給孩子們喝一杯涼水，這一杯涼水使血管一收縮，局部粘膜的抵抗力就下降，孩子盡鬧嗓子，還有這小學生在學校裡唱歌呀，喊呀，跳呀，讀書呀，嗓子的毛細血管都是擴張的，回到家裡，從冰箱裡拿出冰鎮的冷飲就喝，這麼一喝，咽喉部的毛細血管一收縮，常常鬧扁桃腺炎，所以為什麼講課的老師下課以後不要喝冰鎮的水，但也不要喝燙的水。所以許多小孩子常常鬧扁桃腺炎，我給這個家長談完了這兩件事以後，一個是孩子醒了別給他吃冰棍，別給他吃雪糕，別給他喝冷飲，一個是孩子放學回來了，又熱又渴又累，喝熱水，一定要給孩子說清楚，否則的話經常會有扁桃腺炎的發生，咽炎的發生，所以這裡頭冷粥和熱粥都是粥，作用就是不一樣，這是藥食並用的第三方子。藥食並用的第四個方子，其實不是用粥來助藥力了，而是用粥來補正氣了，那就是吃完十棗湯以後，要糜粥自養，十棗湯是治療懸飲的，用完它大小便都利，把體內的水邪排出體外了，正氣就受到了損傷，所以要糜粥來養中氣，養胃氣。《傷寒論》中藥食並用的方法，給我們提供一種思路，我們在臨床上，在給病人開方用藥的時候，還應當注意指導病人的飲食。分鐘左右，“飲熱粥一升許”，要喝熱粥，“微自溫者”還要蓋上被子來保溫，為什麼要“微自溫”呢？就是說不要蓋得特別厚，但是要蓋被子保溫，“勿發揭衣被“，在保溫得過程中，不要很快的把被子掀開，這又提到了藥食並用的方法，藥食並用，在《傷寒論》中一共有四個方子，桂枝湯喝熱粥助藥力以外散，理中湯喝熱粥助藥力以內溫，因為理中湯是溫裡的，桂枝湯是解表的，桂枝湯這方子發汗力弱，養正力大，要想讓它發汗的話，我們必須採取一些輔助措施，所以《傷寒論》說服桂枝湯已，須臾，啜熱稀粥一升許，然後再蓋被子才能夠發汗，所以桂枝湯喝熱粥助藥力以外散，理中湯喝熱粥助藥力以內溫，這樣一個吐利的徵候，津液也不足，所以要喝點粥，那你喝冷粥是絕對不行的，喝上熱粥，用熱粥的那個熱量來溫裡，三物白散，由巴豆、貝母、桔梗所組成，是個辛熱的瀉下劑，它是治療寒實結胸的，寒邪和水飲邪氣相結形成的結胸證，吃完三物白散以後，使寒實邪氣通過大便排出體外，如果吃完三物白散不吐不利的， 《傷寒論》要求，飲熱粥來增進藥物的辛熱之性，實際上喝了熱粥以後，胃部的毛細血管擴張，血液循環改善，促進了藥物的吸收，所以就可以增進吐利，而我們解釋呢，就說飲熱粥可以助藥物的辛熱之性，以促進吐利，而利過不止的，拉得太厲害，怎麼止這個利那，那就飲冷粥來制約藥物的辛熱毒性，實際上喝完冷粥以後，整個胃腸道的毛細血管收縮，減少了毒素的吸收，巴豆是有毒的呀，就是用這種辛熱的毒素，來促進下利，所以可見我們吃冷、吃熱對消化道的血液循環的影響是非常明顯的，幼兒園有許多小孩子，經常鬧嗓子（痛），怎麼回事呢，幼兒園小孩子中午都睡覺，老師給蓋的熱熱的，孩子們也睡的熱的，醒了之後，老師就給孩子們喝一杯涼水，這一杯涼水使血管一收縮，局部粘膜的抵抗力就下降，孩子盡鬧嗓子，還有這小學生在學校裡唱歌呀，喊呀，跳呀，讀書呀，嗓子的毛細血管都是擴張的，回到家裡，從冰箱裡拿出冰鎮的冷飲就喝，這麼一喝，咽喉部的毛細血管一收縮，常常鬧扁桃腺炎，所以為什麼講課的老師下課以後不要喝冰鎮的水，但也不要喝燙的水。所以許多小孩子常常鬧扁桃腺炎，我給這個家長談完了這兩件事以後，一個是孩子醒了別給他吃冰棍，別給他吃雪糕，別給他喝冷飲，一個是孩子放學回來了，又熱又渴又累，喝熱水，一定要給孩子說清楚，否則的話經常會有扁桃腺炎的發生，咽炎的發生，所以這裡頭冷粥和熱粥都是粥，作用就是不一樣，這是藥食並用的第三方子。藥食並用的第四個方子，其實不是用粥來助藥力了，而是用粥來補正氣了，那就是吃完十棗湯以後，要糜粥自養，十棗湯是治療懸飲的，用完它大小便都利，把體內的水邪排出體外了，正氣就受到了損傷，所以要糜粥來養中氣，養胃氣。《傷寒論》中藥食並用的方法，給我們提供一種思路，我們在臨床上，在給病人開方用藥的時候，還應當注意指導病人的飲食。
387 條，「吐利止而身痛不休者，當消息和解其外，宜桂枝湯小和之。」霍亂是以吐利為主要特徵，現在吐利止了，說明裡氣已經調和，我剛才說過，中醫所說的霍亂病就是胃腸炎，胃腸炎就叫霍亂病，有些胃腸炎通過治療或不通過治療，自己也能好，可是“身痛不休”，它是表邪未淨，這是里和表未解的一種表現，這個時候怎麼辦呢，“當消息和解其外”，“消息”不是今天的這個消息，“消息”的意思是指的斟酌，這也是詞義發生了變化，我們現在說訊息、訊息是一個意義。有什麼消息嗎？
沒有，這是現代漢語的話，古代漢語的消息在這裡是斟酌的意思，應當斟酌和解其外，因為什麼斟酌呀？因為裡氣剛恢復呀，你解表的話，就算這個表證沒有汗，你也不能夠用麻黃湯。即使這個表證表現了嚴重的身體疼痛，你也不能用麻黃湯。為什麼？裡氣剛恢復，用純辛溫的，發汗力量比較強的麻黃湯，那是不行的，所以要斟酌來解表的話，“宜桂枝湯小和之”，即使用桂枝湯，劑量還不能大，這提示了對於虛症，裡氣剛剛恢復兼有表證的情況下，仲景在治療的時候是特別小心翼翼，特別小心謹慎的。防止你發汗的過程中傷裡氣。
這樣的話在《傷寒論》中，有幾個方證會有身體的疼痛？麻黃湯證有身體的疼痛，那是寒邪閉表，寒主凝滯，寒主痛，使肌膚的氣血澀滯，筋脈拘攣。我們學的第二個治療身痛的方證是新加湯，它是營氣不足，肌膚失養，不榮則痛，失養則痛，虛則痛，那就是我們在太陽病篇所提到的，“發汗後，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生薑各一兩，人參三兩新加湯主之”，我們簡稱它是新加湯證，大家還記得，那是治療身痛的第二個方子。治療身痛的第三個方子是我們在少陰病篇講的附子湯證，附子湯證它是由於腎陽虛衰，肌膚骨節失溫，然後導致了寒濕凝滯於肌膚骨節，因此出現了身體痛，骨節痛，治療用附子湯，溫腎陽益元氣，祛寒濕以止身痛，這是我們在《傷寒論》中學到的第三個治療身痛的方子，當然在《傷寒論》中還有三個治身痛的方子，我們的講義沒有收錄，那就是治療風濕身痛的三個方子，因為在《金匱要略》裡，要重點學習它，所以我們就不提它了。我們該提的是現在桂枝湯的適應證中，也可以有身痛不休，這身痛不休，那這不是個輕度的身痛，身痛比較重，而且持續時間比較長，桂枝湯也可以治療身體疼痛，這是虛人所遺留下來的身體疼痛，虛人兼表的身體疼痛，用桂枝湯。
下面的388 條，389 條，還有390 條，這都是講的陽衰所造成的吐利。
我們看388 條，「吐利，汗出，發熱，惡寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆湯主之。」這不就是個少陰病嗎？「吐利」是腎陽虛衰，火不暖土，「汗出」是陽不攝陰，「發熱「是陰盛格陽，」惡寒「是腎陽虛衰，表陽不足，「四肢拘急」那是陽虛四肢失溫，造成的寒凝，經脈拘攣，「手足厥冷」是真陽虛衰，四末失溫，用四逆湯來治療。所以這是用四逆湯來治療這種真陽虛衰的吐利，有吐利就叫霍亂，那為什麼不把它叫做少陰病呀？就因為他一開始就有這個症狀，如果是由太陽慢慢、慢慢發展到吐利的，就把它叫做少陰病，現在這一條裡，起病就出現了真陽衰微，陰寒內盛的吐利，不把它叫做少陰病，而把它叫做霍亂。所以四逆湯既可以治療少陰病，也可以治療陽衰陰寒盛的霍亂。就是這麼一個意思。
389 條，“既吐且利，小便複利而大汗出，下利清穀，內寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之。”“既吐且利”，起病之初就有吐利，“小便複利而大汗出”，“復”就是反的意思。本來有吐利，小便應當量少，因為陰液都從嘔吐和下利排出體外了，所以小便量多這是反常現象，這是怎麼回事，這是陽不攝陰，小便多和大汗出，這都是陽不攝陰的表現，陽氣不能固攝陰液，“下利清穀”是陽虛火不暖土，“內寒外熱”，“內寒”是內真寒，“外熱」是外假熱，這是陰盛格陽，“脈微欲絕”，這也是真陽衰微的表現，用四逆湯來治療。其實如果看這條的描述的話，它已經出現了陰盛格陽，恐怕用通脈四逆湯更合適一些，實際上通脈四逆湯和四逆湯還是一個方子，藥物組成是一樣的，只不過乾薑、附子量大一點罷了。
390 條，“吐已，下斷，汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕者，通脈四逆加豬膽湯主之。”“吐已下斷”，霍亂病吐也不吐了，拉也不拉了，是不是病好了？但是“汗出而厥”，“汗出”是真陽衰微，陽不攝陰，“厥冷”是真陽衰微，四末失溫，正因為四末失溫，才出現了，“四肢拘急不解”，這個“四肢拘急不解”既有陽虛失溫的問題，也有陰液被傷，四末失濡的問題，“脈微欲絕”，“脈微”是陽虛， 「脈微欲絕」既有陽虛也有陰虛，這個厥也有陰虛的問題，所以他用通脈四逆加豬膽汁湯來治療，通脈四逆是溫陽的，加上豬膽汁它就有滋陰和陽的效果。它和我們在少陰病篇講的那個白通加豬膽汁湯，用豬膽汁的意義是一樣的，既可以有反佐作用，又可以引陽入陰。
好，霍亂病篇的最後一條，391 條，「吐利，發汗，脈平，小煩者，以新虛不勝谷氣故也。」霍亂吐利又有表證，用過發汗，最後脈正常了，吐利也不吐利了，表證也解除了，脈也正常了，可是有一點輕度的心煩，這是怎麼回事呢？
這是因為霍亂吐利傷了裡氣，造成了正氣不足，因為把它叫做新虛。新得的這種虛證，病好了之後，家屬說你病了這麼多天，也沒有好好吃飯，好好補一補吧。所以就給他吃許多好吃的東西，結果吃完了他不能消化，因為他在患病的過程中，正氣受到了損傷，裡氣不足，新虛，所以他不能夠消化這些飲食，這叫新虛不勝谷氣，所以飲食停滯在胃腸，然後就出現了心中不安的心煩的症狀，這就提示了病後要節飲食，節制飲食。
霍亂病篇的最後一條，強調了病後節制飲食的這種護理方法，實際上也是「保胃氣」這種治療原則的一種體現，這樣的話，霍亂病篇的內容我們就談完了。
我們大致回憶一下，所謂霍亂病，或者感受外來的暑邪、濕邪、寒邪，或者內傷飲食生冷不潔，或者內外合邪而造成了這種病。之所以把它叫做霍亂，起病之初就突然出現了劇烈的吐瀉，因為它常常兼有表證，所以放到六經病篇之後，和傷寒病相鑑別，對於霍亂病的治療，由於水結的用五苓散，由於中陽不足的用理中湯、理中丸，由於真陽衰微，甚至說脾腎兩衰的，用四逆輩，你看涉及到四逆湯、通脈四逆湯，通脈四逆加豬膽汁湯等等，霍亂吐利好了之後表邪未去，身痛不休的，不能夠用麻黃湯，而用桂枝湯，吐利止，表邪也解了，還要節食慎起居，吃太多了容易消化不良，引起輕度的心煩，減少飲食就可以解決這個問題，《傷寒論》中所說的霍亂病，就是這麼多，其實霍亂病，作為一個古代常見的病情來說，後世有許多研究，又有許多治療霍亂的專書、專書問世，而霍亂病的分類又有什麼幹霍亂、濕霍亂等等，那是後世的發展。
《傷寒論》中只給霍亂病的治療，作一個開頭，作一個啟發。
好了，霍亂病就談完了。我們這堂課就到這裡，下課。
前一段我們六經病篇講完了。在我們講義裡的六經病篇之後，附了兩篇內容。一篇是辨霍亂病脈證並治，另一篇是辨陰陽易差後勞復病脈證並治。為什麼把霍亂病放到了六經病篇之後，因為霍亂病在發病之初，它也有表證。正因為它起病之初有表證，放到了六經病篇之後，來和傷寒病相鑑別。
我們先看霍亂病篇，講義的213 頁，霍亂這個名字是怎麼來得？霍是什麼意思呢？霍，忽也。唐代有個大學問家，他也是個和尚，叫慧琳，寫過一本書叫《一切經音義》。他說，「忽轉為霍，急疾之貌也」。所以霍亂的霍，就是突然發生的。亂是什麼呢？是指的升降逆亂。也就是說起病之初，發病突然，突然出現的以吐瀉為主要臨床表現的這個證候，古代就把它叫做霍亂。本來應當是用那個忽然的「忽然」的，但「忽然」和「 霍」 一聲之轉，古人就用了這個「霍」字。霍亂的名字就是這麼來的。當然又有另一種說法，《左傳》裡面曾經記載了這樣一段故事，說晉獻公把他的軍隊分成了兩大隊，獻公自己帶領這個上軍，太子申生帶領了下軍，然後去打耿國和霍國，在攻打霍國的時候，那個軍隊好多人都得了急性的嘔吐和腹瀉的這種證候，因為這正是在攻打霍國的時候得的病，所以當時的人就叫做霍亂，霍國之亂，我想這個說法恐怕可能是牽強附會，因此霍亂還應該理解為突然發生的升降逆亂，以吐瀉為主要特徵的，這個概念應當是準確的。我們講義上霍亂病篇開頭有一段話，霍亂是以卒然發作、上吐下瀉為主要臨床表現的病症，霍，有迅速、急驟、卒的意思。意思是說的對的，但是這個字為什麼會有這個意思呢？
它沒有說出來，所以我引用了唐•慧琳《一切經音義》的話，來證實這個霍就是忽然的意思。亂，即變亂。因其病起於公頃之間，吐瀉交作，揮霍撩亂，把這個「霍」在這說成是揮霍，這又錯了，這就是多餘的。什麼叫揮霍撩亂，說是升降紊亂就可以了，不能把這個霍當成揮霍來講。
一個人沒事了浪費自己的陰精陽氣，又吐又瀉，所以這個揮霍的解釋是不對的。突然發生的升降逆亂就叫霍亂，就是這個意思。霍亂病多發於夏秋季節，因其病與感受外邪有關，感受什麼邪氣呢？感受或寒邪，或暑邪，或濕邪，寒、濕、暑。也和內傷飲食生冷不潔有關。外傷寒邪、濕邪、暑邪，內傷飲食生冷不潔，潔是潔淨的潔。由於飲食生冷，飲食不潔淨，因為它起病之初常常可以伴隨頭痛、發熱、惡寒、身疼痛這些表證，所以放在六經病篇之後，和傷寒證相鑑別。霍亂病可以看成是傷寒的類證，關於霍亂的基本概念我們就作這麼多的介紹。
看382 條，「問曰：病有霍亂者何？答曰：嘔吐而利，此名霍亂。」說什麼叫霍亂病？有嘔吐，有下利這就叫霍亂。對於傷寒病來說，在太陽表證階段，在起病之初，是沒有吐利的，儘管桂枝湯證有乾嘔，麻黃湯證可以有嘔逆，但是這僅僅是一個輕度的胃氣上逆，儘管葛根湯的適應證可以有自下利，這僅僅是得了外感病以後，正氣抗邪於表，不能顧護於裡，裡氣升降失調得一種兼證，它不是以吐利為主證，而霍亂病不同，它起病就以劇烈的嘔吐和下利為主要特徵，為主要臨床表現，那麼從我們今天得角度來看，它就類似於我們今天的急性胃腸道疾病，象急性胃腸炎，象沙門氏菌屬感染的那種急性胃腸炎，現代醫學傳入中國以後，有一個特殊的細菌，我們現在翻譯成中文的時候，把它叫做霍亂弧菌，為什麼叫個霍亂呢？因為這個細菌所引起的這個證候，也是以吐瀉為主要特徵，劇烈吐瀉，水樣便，迅速的導致亡陰失水，人體亡陰失水之後，肌肉痙攣，所以叫霍亂轉筋，腓腸肌痙攣，病人可能迅速死亡，在24 小時內死亡的都有可能。而料理病死人的後事的這些小伙子們，比方北京在二十年代、三十年代曾經有過一次霍亂流行，這個胡同的老大爺抵抗力差，感染了霍亂，上吐下瀉，第二天就死掉了。那時沒有汽車，把他的屍體往東郊火葬場抬，是胡同里四個小伙子去的，小伙子把老爺子送到火葬場回來，下午就吐瀉，第二天、第三天別人就得送這個小伙子，這個病就這麼厲害，所以它叫烈性傳染病。西醫的這個病名傳入中國之後，要找中醫的這種固有的詞彙來翻譯的話，那什麼病是既吐有瀉呀，中醫的霍亂病是嘔吐而利，他就用了霍亂這個詞。所以現代醫學所說的霍亂弧菌引起的烈性傳染病霍亂病和中醫傳統醫學種所說的霍亂這個詞的本來的意思是不一樣的。你別說，霍亂病這麼厲害，怎麼張仲景就用點兒五苓散呀，用點兒理中湯呀，用點兒四逆湯就可以治療，中醫所說的霍亂病其實就是胃腸炎，或包括沙門氏菌屬這類的感染引起的以吐瀉為主要特徵的證候，而不是指的那個烈性傳染病霍亂病，正因為由於翻譯的原因，中醫和西醫都在中文中用相同的名詞，造成了許多概念的混亂。有一次一個西醫大夫讀了一本中醫的書，說：“脾為後天之本”，他說郝老師，我覺得中醫好多地方說得不對，我說你給我舉個例子。「脾為後天之本」就明顯不對，你看那個小伙子他脾機能亢進，他是個外科醫生，我把他的脾給切了，他活的好好的，我說你所說的那個脾呀，不就是淋巴系統那個最大的淋巴結嗎，切了沒事，我們中醫所說的脾，就是整個消化系統的吸收機能，從消化機能來說，脾主運化水濕，脾主運化水穀精微，它是說的一大組的功能，如果要從解剖上套的話，整個胃腸系統的吸收機能，我認為這就是脾的系統，要是那樣的話，我不能切掉中醫的脾，我說你要想切中醫的脾臟怎麼辦，我把整個胃腸道全切掉，那人是活不了了。所以名詞用的都是同一個名詞，都是一個脾，你西醫在翻譯中文的時候，借用了我中醫的術語，你不能把我中醫原來脾的含義，套到你翻譯以後的名字中去，所以我們在學中醫的時候，要特別注意這兩個概念，我們在給留學生就是給國外的朋友講課的時候，人家國外又把中醫的術語翻譯成外語的時候，人家不再翻譯解剖學的那個含義了。脾，人家就翻譯拼音脾系統，這一系統的功能是什麼，主運化，主升清，主統血，那人家不再和解剖學的那個淋巴系統的大淋巴結相對應了。
以下我們看383 條，「問曰：病發熱頭痛，身疼惡寒，吐利者，此屬何病，答曰：此名霍亂，霍亂自吐下，又利止，復更發熱也」 。
這仍然強調霍亂病起病之初的臨床表現，起病之處有表證，有頭痛，有發熱，有身疼惡寒，但是起病之初他有嚴重的吐利，這就叫霍亂而不診斷為傷寒。我剛剛說太陽病起病初期，沒有嚴重的吐利，只有發展到邪氣入裡的時候，或者邪氣入裡化熱，他有吐利，或者邪入三陰有吐利，太陰病有吐利，少陰病有吐利，厥陰病有吐利，那是邪氣已經傳入三陰了。而起病之初就以吐利為主要特徵的，此屬何病，說這就叫霍亂。霍亂自吐下，霍亂這個病本身開始就自發性的嘔吐，自發性的瀉下，這個自利也罷，自吐下也罷，是指的沒有用過藥，不是因為藥物所造成的吐和利，而這個病本身自發性的出現了吐利，就叫自利，自利不渴者屬太陰，自利而渴者屬少陰，那就是這個病本身自發性的下利，這裡所說的“自吐利」 ，是指的霍亂本身的特點，「又利止，復更發燒也」這個「利止」 是指裡氣和了，霍亂這個病就是一般的胃腸炎，也許拉上二、三天，不拉了，裡氣和了，「復更發熱也」這是表邪還沒解，這個384 條，是一個非常混亂的條文，一會兒講表證，一會兒講霍亂，一會兒講陽明，這一臨床意義也不是太大，所以我們就不通讀條文，我們只說最後一句話，「今反不能食，到後經中，頗能食，復過一經能食，過之一日當愈，不癒者，不屬陽明也。這是一個霍亂病，屬於陽氣虛衰，升降紊亂造成的吐利，那麼中陽不足，他當然不能食，說「今反不食」。中陽不足，當然他不能食，透過治療，陽氣在逐漸逐漸的恢復，「到後經中」什麼意思呢，7 天叫一個經，這個後經不是指的邪氣傳其他經，而是指的一個自然病程，一個時間的階段。為什麼我們這樣來理解這個「經」呀，因為在太陽病篇有這樣的話，說「太陽病，頭痛至七日以上而自癒者，以行其經盡故也。」「行其經盡」就是太陽病的自然病程結束了，所以「經」就是一個自然病程，過經，到經，就是過了7 天，到了7 天，所以我們在這裡理解病人不能食是中陽不足，受納腐熟無權的一種表現，「到後經」是指的過了一個7 天，到了第二個7 天，「頗能食」就是稍稍的能夠吃，這是胃陽到了第二個7 天，有所恢復的表現。這個「頗」的本義我們在前面說過，《說文解字》說它是從皮從頁，是偏頭，把頭偏向一邊，進一步引申，它可以往多的這一邊偏，可以往少的這一邊偏，往多的這一邊偏就是很、甚、多，往少的這一邊偏，就是稍微、稍稍、少，那麼這裡的「頗能食」就是稍微能吃一點兒，這是中陽恢復，第二個7 天，胃氣有點兒恢復，中陽有點恢復的表現，「復過一經能食」就是再過7 天，到第三個7 天了，就能夠正常進食了，能正常進食完全提示了胃陽的恢復，「過一日當愈」就是過了三個7 天，21 天，然後到第22 天的時候，這個病就全好了。正氣恢復了，邪氣退了，如果不癒的話，不屬陽明。
如果過了21 天病還沒有好，那這不是單純的陽明胃家虛寒的問題，所以這個陽明不是指的陽明里實，而指的胃家虛寒。因為在陽明病篇曾經提到吳茱萸湯適應證的時候，說「食穀欲吐，屬陽明也」。這個陽明就是一個病位，就是指的胃家虛寒，在這裡如果說過了三七二十一天，飲食大體正常，可是還有一些證侯沒有好，那就不是單純的屬於胃的問題，那還有其它問題。這一條原文寫得比較混亂，我們就解釋這麼一段。知道在《傷寒論》中這個「頗」字一詞具有相反兩義就可以了。對於
霍亂病怎麼治療，張仲景是辨證治療的，是陽虛就是溫陽，是濕盛就是行水，下面看385 條，「惡寒，脈微而複利，利止，亡血也。四逆加人參湯主之。」「惡寒，」是外有表證，脈微是裡陽虛衰，又有下利，那麼這種下利我們可以用少陰下利的這種病機來解釋，是陽虛，火不暖土，腐熟無權，拉著拉著不拉了， 這不是陽氣的恢復，而是津液被傷，利無可利，沒東西可拉，腸道的東西都被拉乾淨了。因此仲景說“亡血也”，這裡所說的“亡”就是傷，“血”就是陰液，陰血陰液，這就是霍亂下利而導致了陰陽兩傷，仲景用四逆加人參湯，用四逆湯來回陽救逆，加人參來補陰液，人參我們現在講人參是把它放在益氣藥裡補氣藥裡講，而現在我們的人參也確實是補氣為主的，養陰作用並不明顯，西洋參是養陰為主，而益氣作用不明顯，可是《傷寒論》中所用的人參，張仲景所用的人參，不是我們現在的人參，也不是西洋參，而是我以前曾經說過的是山西上黨地區現在已經絕種的屬於五加科的上黨人參，這個人參的作用，有很好的養陰生津的效果，也有補氣的效果，但是它沒有明顯的助熱作用，所以白虎加人參湯中用人參，主要是用它生津的、補液的，而我們現在385條四逆湯中加人參，用四逆湯來補陽，用這個上黨的五加科的人參來補陰，是陰陽雙補，那我們今天上黨人參絕種了怎麼辦？那你就根據情況吧，也可以用西洋參吧，陰傷的用西洋參，也可以西洋參和人參同用吧，根據情況。
下面看386 條，386 條是霍亂病篇的一個重點條文，「霍亂，頭痛發熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五莧散主之，寒多不用水者，理中丸主之。「霍亂、頭痛、發燒、身體疼痛」這是表證，既然講霍亂就是以吐利為主要特徵，所以他不再寫吐利這個症狀了，我已經命名為霍亂了，它就以嘔吐和下利，升降逆亂為主要特徵，怎麼治療，“熱多欲飲水者”，發熱明顯，又有口渴的，這說明內有水結，這個發熱是太陽表證，這個渴欲飲水是內有水結，津液不化，然後水液浸漬胃腸，就造成了嘔吐和下利。所以這個霍亂是因為水結所造成的，水液浸漬在什麼部位，隨便什麼部位都可以浸漬胃腸，那麼治療這種吐瀉用什麼方法？利小便實大便的方法，把水邪驅除出去了，水邪不能浸漬胃腸了，嘔吐也就自然停止了，“熱多“是表證的發熱，渴欲飲水是裡有水結，用五苓散外疏內利，表裡兩解，水邪去，腸道沒有水邪浸漬，所以吐利就會緩解。第二種情況，「寒多不用水者，理中丸主之”，“寒多”是提示了表邪不重，而裡陽虛重，他不是有發熱，惡寒嗎，惡寒多，而發熱輕說明表邪不重，而裡陽虛偏重，所以這種吐利呢，從他用理中丸來看，這就是中陽不足，運化失司，升降紊亂，寒濕下注，造成的霍亂，既然是中陽不足，他當然不用水，他口不渴，這就使我們想到了我們在太陰病篇曾經提到過的277條，說“自利不渴者，屬太陰，以其髒有寒故也”，和現在所說的，“寒多不用水”，它的臨床表現是一樣的，那個“自利不渴者，屬太陰”，277條的用的是“當溫之，宜服四逆輩”，現在的“寒多不用水」用的是理中湯，實際上治療也是一樣的，這是用理中湯來治療吐瀉，來治療霍亂，五苓散這方子，我們在太陽病篇遇到過了，理中湯這方子我們在太陰病篇提到過，但是始終沒有遇到過，它的方藥組成，它的服藥方法，我們在霍亂病篇可以有。現在我們打開講義216 頁，看理中丸方
，理中丸藥物組成有「人參、乾薑、甘草、白術各三兩，上四味，搗篩，蜜和為丸如雞子黃許大」那也就是我們今天的6 克的蜜丸吧。像蛋黃那麼大，“以沸湯數合，和一丸”，你看他吃這個丸藥的時候，用數合開水把這個藥丸研碎了，“溫服之”，既不煮，也不煎，也不熬，也不是開水送服，所以這個服法很有意思。
接著往下看，“日三四，夜二服”，白天要吃3、4 丸，夜間還要吃2 丸，“腹中未熱，益至三四丸”如果吃了藥以後肚子沒有熱的感覺，這言外之意，這個徵候原來是腹中冷痛，肚子發涼，嘔吐下利還應當伴有肚子發涼，還應伴有腹脹滿，還應當伴有腹中隱隱作痛，綿綿作痛，而這種腹滿、腹痛，應該是喜溫喜按的，這樣吃上5 丸藥，6 丸藥，你看，白天3、4 丸，夜裡兩次，不就5、6 丸藥嗎，肚子還沒有熱感的話，你要再加上3、4 丸的話，那不就是8 到10 丸了嗎，你看看那時候蜜丸的大小，和我們今天的蜜丸大小是差不多的，都像蛋黃那麼大，他一天要吃到8 到10 丸，我們今天早1 丸晚1 丸，過上一些日子，病人來了，說大夫吃了你開的這個理中丸、附子理中丸我還是拉肚子，沒有效，那是因為我們用量太少了，張仲景一天用到6 到10 丸，“然不及湯”，儘管如此，吃這麼大的量，還是不如湯藥效果好，理中湯怎麼做呢？“湯法，以四物依兩數切”，按照上述各三兩，把生藥切好了，“用水八升，煮取三升，去滓，溫服一升”，所以如果做湯劑的話，上述各三兩，他是3 次治療量，一次用的是一、兩。照我以前告訴大家的劑量的換算，那就是人參15 克、乾薑15 克、甘草15 克、白術15 克，底下看他的加減，“若臍上築者”，“築”本來是一種樂器，這個樂器類似我們今天的揚琴，是用東西來敲的，所以在這裡引申為搗、敲或打，「臍上築」肚臍上就好像有個東西在敲，在搗一樣，其實就是臍上悸動，肚臍上面有跳動的這種感覺. 見到肚臍上跳動，仲景怎麼認為的呢？“腎氣動也”，“腎”在這裡代表水，腎主水，在《傷寒論》中有時候這個腎，並不是指的腎臟，而是水的一個代名詞，“腎氣動”就是水氣欲乘虛上衝的表現，中陽不足，脾土作為一個攔河的堤壩，我們把中焦脾，脾陽有運化水液的作用，下焦是水液代謝的重要的場所，脾不僅能夠運化水濕，運化水液，它也可以阻攔下焦的水邪不至於上沖，不至於上逆，所以有人把中焦脾土，又比作一種攔河的大壩，或者把它說成是攔河的堤壩，現在中焦陽虛，下焦水氣有乘虛上沖的這種傾向，就出現了肚臍上的跳動，我們在太陽病篇曾經學過一條，說「發汗後，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之」還記得吧，那麼現在張仲景對於一個中陽不足的徵候出現臍上悸動，水氣欲乘虛上沖的臨床表現，他怎麼加減的呢，他說“去術加桂四兩”，去掉了白術，加用了桂枝，一個是溫補心陽，一個是降逆平衝，當然在這裡主要是降逆平衝，我們和剛才所說的太陽病篇的那個苓桂棗甘湯證相比較，苓桂棗甘湯證是心陽虛，下焦水氣欲乘虛上沖而出現了臍下悸動，為什麼不用苓桂術甘湯，有臍下悸他不用白術，所以把白術去掉，把苓桂術甘湯方子中的白術去掉，換成了大棗來健脾，大棗有補脾的作用，補土以製水，土是克水的呀，健脾補土以製水，而我們這條的加減，出現了臍上悸動，是水氣上沖的一種表現，仲景也去掉術，加桂來降逆平衝，由此我們推測，凡是臍下悸，凡是臍上悸的，張仲景都不用白術，後世醫家對這種現像有過一些解釋，我以前曾經說過，說白術是補氣的，它有雍滯氣機的作用，可能使腹部更加脹滿，這個說法似乎覺得不大理想，它還是健脾的呢，它還是燥濕的呢，還有一種說法，說白術有升陽的作用，在這種臍下悸動、臍上悸動水氣欲乘虛上沖的時候，由於白術有升陽的作用，容易引發氣的上沖，這個說法也不夠理想，白術起碼是健脾燥濕，我覺得還能夠鞏固這個堤壩，因此到現在為止，對仲景臍上悸、臍下悸不用白術的機理的解釋我們還沒有能夠找到一個非常容易讓大家理解和接受的解釋的方法，所以這也是希望大家今後去琢磨的，看看為什麼仲景不用，一定是有他的道理，前人有解釋，這些解釋我們覺得不理想。由於《傷寒論》的問世，奠定了中醫臨床醫學的基礎，由於《傷寒論》的問世，奠定了治療外感病的一些基礎，可是《傷寒論》中缺少對溫熱病的辨別和治療的方法，這才為明清廣大醫家創立溫病學派留下了空間，其實《傷寒論》有許多問題我們今天還是沒有解決，也就為我們進一步發展中醫學留下了空間，象這白術到底在這種情況下，為什麼不用，用上會有什麼不良的後果，這個問題我們還沒研究清楚，也給大家留下了研究的空間。“吐多者，去術加生薑”，吐也是胃氣上逆的一種表現呀，他也是不用白術的，所以更有人說白術有升陽的作用，凡是氣上逆的，無論是水氣上逆也罷，還是胃氣上逆也罷，都不用白術，這個說法其實我們也還是不大能夠理解和接受，加生薑當然是和胃降逆了，“下多者還用術”，你看如果是脾虛氣陷的這還用白術，白術治下利好，“悸者，加茯苓二兩”，這個“悸”是因為陽虛有水，水氣凌心出現了心慌心跳，所以加茯苓強心行水、強心利水，「渴欲得水者，加術，足前成四兩半，口渴的要加重白術的量，說白術透過健脾有輸布津液的作用，」「腹中痛者，加人參，足前成四兩半，這一點和仲景見到腹中痛用白芍的慣例是不一樣的，我們講義上解釋，腹中痛是由於中氣虛的，應當加重人參的用量來補中氣，這個只供大家作參考吧，其實仲景用人參的目的，不在於補氣而在於補津，“寒者加乾姜，足前成四兩半”，這個可以理解，溫中散寒，“腹滿者，去術，加附子一枚”，這個好像是怕白術補氣雍滯氣機，容易引起腹滿，所以就把白術去掉，加附子辛通溫陽，散寒消陰，大家想想這種情況加附子，是加生附子還是加炮附子？加砲附子就對了，附子理中湯就出在這兒，理中加附子，實際上就是附子理中湯，附子理中湯的出處就在這裡，「服湯後，如食公頃」吃了理中湯以後像一頓飯的工夫，一頓飯的工夫不是指的我們在飯店幾個親戚好友相聚，有的是時間，一邊吃一邊喝，兩個鐘頭、三個鐘頭就過去了，沒有這麼長時間，一般的吃一頓飯也就是20 分鐘左右，“飲熱粥一升許”，要喝熱粥，「微自溫者」還要蓋上被子來保溫，為什麼要「微自溫」呢？就是說不要蓋得特別厚，但是要蓋被子保溫，「勿發揭衣被「，在保溫得過程中，不要很快的把被子掀開，這又提到了藥食並用的方法，藥食並用，在《傷寒論》中一共有四個方子，桂枝湯喝熱粥助藥力以外散，理中湯喝熱粥助藥力以內溫，因為理中湯是溫裡的，桂枝湯是解表的，桂枝湯這方子發汗力弱，養正力大，要想讓它發汗的話，我們必須採取一些輔助措施，所以《傷寒論》說服桂枝湯已，須臾，啜熱稀粥一升許，然後再蓋被子才能夠發汗，所以桂枝湯喝熱粥助藥力以外散，理中湯喝熱粥助藥力以內溫，這樣一個吐利的徵候，津液也不足，所以要喝點粥，那你喝冷粥是絕對不行的，喝上熱粥，用熱粥的那個熱量來溫裡，三物白散，由巴豆、貝母、桔梗所組成，是個辛熱的瀉下劑，它是治療寒實結胸的，寒邪和水飲邪氣相結形成的結胸證，吃完三物白散以後，使寒實邪氣透過大便排出體外，如果吃完三物白散不吐不利的，《傷寒論》要求，飲熱粥來增進藥物的辛熱之性，實際上喝了熱粥以後，胃部的毛細血管擴張，血液循環改善，促進了藥物的吸收，所以就可以增進吐利，而我們解釋呢，就說飲熱粥可以助藥物的辛熱之性，以促進吐利，而利過不止的，拉得太厲害，怎麼止這個利那，那就飲冷粥來製約藥物的辛熱毒性，實際上喝完冷粥以後，整個胃腸道的毛細血管收縮，減少了毒素的吸收，巴豆是有毒的呀，就是用這種辛熱的毒素，來促進下利，所以可見我們吃冷、吃熱對消化道的血液循環的影響是非常明顯的，幼兒園有許多小孩子，經常鬧嗓子（痛），怎麼回事呢，幼兒園小孩子中午都睡覺，老師給蓋的熱熱的，孩子們也睡的熱熱的，醒了之後，老師就給孩子們喝一杯涼水，這一杯涼水使血管一收縮，局部黏膜的抵抗力就下降，孩子盡鬧嗓子，還有這小學生在學校裡唱歌呀，喊呀，跳呀，讀書呀，嗓子的毛細血管都是擴張的，回到家裡，從冰箱拿出冰的冷飲就喝，這麼一喝，咽喉部的毛細血管一收縮，常常鬧扁桃腺炎，所以為什麼講課的老師下課以後不要喝冰鎮的水，但也不要喝燙的水。所以許多小孩子常常鬧扁桃腺炎，我給這個家長談完了這兩件事以後，一個是孩子醒了別給他吃冰棍，別給他吃雪糕，別給他喝冷飲，一個是孩子放學回來了，又熱又渴又累，喝熱水，一定要給孩子說清楚，否則的話經常會有扁桃腺炎的發生，咽炎的發生，所以這裡頭冷粥和熱粥都是粥，作用就是不一樣，這是藥食並用的第三方子。藥食並用的第四個方子，其實不是用粥來助藥力了，而是用粥來補正氣了，那就是吃完十棗湯以後，要糜粥自養，十棗湯是治療懸飲的，用完它大小便都利，把體內的水邪排出體外了，正氣就受到了損傷，所以要糜粥來養中氣，養胃氣。《傷寒論》中藥食並用的方法，給我們提供一種思路，我們在臨床上，在給病人開方用藥的時候，還應當注意指導病人的飲食。分鐘左右，“飲熱粥一升許”，要喝熱粥，“微自溫者”還要蓋上被子來保溫，為什麼要“微自溫”呢？就是說不要蓋得特別厚，但是要蓋被子保溫，“勿發揭衣被“，在保溫得過程中，不要很快的把被子掀開，這又提到了藥食並用的方法，藥食並用，在《傷寒論》中一共有四個方子，桂枝湯喝熱粥助藥力以外散，理中湯喝熱粥助藥力以內溫，因為理中湯是溫裡的，桂枝湯是解表的，桂枝湯這方子發汗力弱，養正力大，要想讓它發汗的話，我們必須採取一些輔助措施，所以《傷寒論》說服桂枝湯已，須臾，啜熱稀粥一升許，然後再蓋被子才能夠發汗，所以桂枝湯喝熱粥助藥力以外散，理中湯喝熱粥助藥力以內溫，這樣一個吐利的徵候，津液也不足，所以要喝點粥，那你喝冷粥是絕對不行的，喝上熱粥，用熱粥的那個熱量來溫裡，三物白散，由巴豆、貝母、桔梗所組成，是個辛熱的瀉下劑，它是治療寒實結胸的，寒邪和水飲邪氣相結形成的結胸證，吃完三物白散以後，使寒實邪氣通過大便排出體外，如果吃完三物白散不吐不利的， 《傷寒論》要求，飲熱粥來增進藥物的辛熱之性，實際上喝了熱粥以後，胃部的毛細血管擴張，血液循環改善，促進了藥物的吸收，所以就可以增進吐利，而我們解釋呢，就說飲熱粥可以助藥物的辛熱之性，以促進吐利，而利過不止的，拉得太厲害，怎麼止這個利那，那就飲冷粥來制約藥物的辛熱毒性，實際上喝完冷粥以後，整個胃腸道的毛細血管收縮，減少了毒素的吸收，巴豆是有毒的呀，就是用這種辛熱的毒素，來促進下利，所以可見我們吃冷、吃熱對消化道的血液循環的影響是非常明顯的，幼兒園有許多小孩子，經常鬧嗓子（痛），怎麼回事呢，幼兒園小孩子中午都睡覺，老師給蓋的熱熱的，孩子們也睡的熱的，醒了之後，老師就給孩子們喝一杯涼水，這一杯涼水使血管一收縮，局部粘膜的抵抗力就下降，孩子盡鬧嗓子，還有這小學生在學校裡唱歌呀，喊呀，跳呀，讀書呀，嗓子的毛細血管都是擴張的，回到家裡，從冰箱裡拿出冰鎮的冷飲就喝，這麼一喝，咽喉部的毛細血管一收縮，常常鬧扁桃腺炎，所以為什麼講課的老師下課以後不要喝冰鎮的水，但也不要喝燙的水。所以許多小孩子常常鬧扁桃腺炎，我給這個家長談完了這兩件事以後，一個是孩子醒了別給他吃冰棍，別給他吃雪糕，別給他喝冷飲，一個是孩子放學回來了，又熱又渴又累，喝熱水，一定要給孩子說清楚，否則的話經常會有扁桃腺炎的發生，咽炎的發生，所以這裡頭冷粥和熱粥都是粥，作用就是不一樣，這是藥食並用的第三方子。藥食並用的第四個方子，其實不是用粥來助藥力了，而是用粥來補正氣了，那就是吃完十棗湯以後，要糜粥自養，十棗湯是治療懸飲的，用完它大小便都利，把體內的水邪排出體外了，正氣就受到了損傷，所以要糜粥來養中氣，養胃氣。《傷寒論》中藥食並用的方法，給我們提供一種思路，我們在臨床上，在給病人開方用藥的時候，還應當注意指導病人的飲食。分鐘左右，“飲熱粥一升許”，要喝熱粥，“微自溫者”還要蓋上被子來保溫，為什麼要“微自溫”呢？就是說不要蓋得特別厚，但是要蓋被子保溫，“勿發揭衣被“，在保溫得過程中，不要很快的把被子掀開，這又提到了藥食並用的方法，藥食並用，在《傷寒論》中一共有四個方子，桂枝湯喝熱粥助藥力以外散，理中湯喝熱粥助藥力以內溫，因為理中湯是溫裡的，桂枝湯是解表的，桂枝湯這方子發汗力弱，養正力大，要想讓它發汗的話，我們必須採取一些輔助措施，所以《傷寒論》說服桂枝湯已，須臾，啜熱稀粥一升許，然後再蓋被子才能夠發汗，所以桂枝湯喝熱粥助藥力以外散，理中湯喝熱粥助藥力以內溫，這樣一個吐利的徵候，津液也不足，所以要喝點粥，那你喝冷粥是絕對不行的，喝上熱粥，用熱粥的那個熱量來溫裡，三物白散，由巴豆、貝母、桔梗所組成，是個辛熱的瀉下劑，它是治療寒實結胸的，寒邪和水飲邪氣相結形成的結胸證，吃完三物白散以後，使寒實邪氣通過大便排出體外，如果吃完三物白散不吐不利的， 《傷寒論》要求，飲熱粥來增進藥物的辛熱之性，實際上喝了熱粥以後，胃部的毛細血管擴張，血液循環改善，促進了藥物的吸收，所以就可以增進吐利，而我們解釋呢，就說飲熱粥可以助藥物的辛熱之性，以促進吐利，而利過不止的，拉得太厲害，怎麼止這個利那，那就飲冷粥來制約藥物的辛熱毒性，實際上喝完冷粥以後，整個胃腸道的毛細血管收縮，減少了毒素的吸收，巴豆是有毒的呀，就是用這種辛熱的毒素，來促進下利，所以可見我們吃冷、吃熱對消化道的血液循環的影響是非常明顯的，幼兒園有許多小孩子，經常鬧嗓子（痛），怎麼回事呢，幼兒園小孩子中午都睡覺，老師給蓋的熱熱的，孩子們也睡的熱的，醒了之後，老師就給孩子們喝一杯涼水，這一杯涼水使血管一收縮，局部粘膜的抵抗力就下降，孩子盡鬧嗓子，還有這小學生在學校裡唱歌呀，喊呀，跳呀，讀書呀，嗓子的毛細血管都是擴張的，回到家裡，從冰箱裡拿出冰鎮的冷飲就喝，這麼一喝，咽喉部的毛細血管一收縮，常常鬧扁桃腺炎，所以為什麼講課的老師下課以後不要喝冰鎮的水，但也不要喝燙的水。所以許多小孩子常常鬧扁桃腺炎，我給這個家長談完了這兩件事以後，一個是孩子醒了別給他吃冰棍，別給他吃雪糕，別給他喝冷飲，一個是孩子放學回來了，又熱又渴又累，喝熱水，一定要給孩子說清楚，否則的話經常會有扁桃腺炎的發生，咽炎的發生，所以這裡頭冷粥和熱粥都是粥，作用就是不一樣，這是藥食並用的第三方子。藥食並用的第四個方子，其實不是用粥來助藥力了，而是用粥來補正氣了，那就是吃完十棗湯以後，要糜粥自養，十棗湯是治療懸飲的，用完它大小便都利，把體內的水邪排出體外了，正氣就受到了損傷，所以要糜粥來養中氣，養胃氣。《傷寒論》中藥食並用的方法，給我們提供一種思路，我們在臨床上，在給病人開方用藥的時候，還應當注意指導病人的飲食。
387 條，「吐利止而身痛不休者，當消息和解其外，宜桂枝湯小和之。」霍亂是以吐利為主要特徵，現在吐利止了，說明裡氣已經調和，我剛才說過，中醫所說的霍亂病就是胃腸炎，胃腸炎就叫霍亂病，有些胃腸炎通過治療或不通過治療，自己也能好，可是“身痛不休”，它是表邪未淨，這是里和表未解的一種表現，這個時候怎麼辦呢，“當消息和解其外”，“消息”不是今天的這個消息，“消息”的意思是指的斟酌，這也是詞義發生了變化，我們現在說訊息、訊息是一個意義。有什麼消息嗎？
沒有，這是現代漢語的話，古代漢語的消息在這裡是斟酌的意思，應當斟酌和解其外，因為什麼斟酌呀？因為裡氣剛恢復呀，你解表的話，就算這個表證沒有汗，你也不能夠用麻黃湯。即使這個表證表現了嚴重的身體疼痛，你也不能用麻黃湯。為什麼？裡氣剛恢復，用純辛溫的，發汗力量比較強的麻黃湯，那是不行的，所以要斟酌來解表的話，“宜桂枝湯小和之”，即使用桂枝湯，劑量還不能大，這提示了對於虛症，裡氣剛剛恢復兼有表證的情況下，仲景在治療的時候是特別小心翼翼，特別小心謹慎的。防止你發汗的過程中傷裡氣。
這樣的話在《傷寒論》中，有幾個方證會有身體的疼痛？麻黃湯證有身體的疼痛，那是寒邪閉表，寒主凝滯，寒主痛，使肌膚的氣血澀滯，筋脈拘攣。我們學的第二個治療身痛的方證是新加湯，它是營氣不足，肌膚失養，不榮則痛，失養則痛，虛則痛，那就是我們在太陽病篇所提到的，“發汗後，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生薑各一兩，人參三兩新加湯主之”，我們簡稱它是新加湯證，大家還記得，那是治療身痛的第二個方子。治療身痛的第三個方子是我們在少陰病篇講的附子湯證，附子湯證它是由於腎陽虛衰，肌膚骨節失溫，然後導致了寒濕凝滯於肌膚骨節，因此出現了身體痛，骨節痛，治療用附子湯，溫腎陽益元氣，祛寒濕以止身痛，這是我們在《傷寒論》中學到的第三個治療身痛的方子，當然在《傷寒論》中還有三個治身痛的方子，我們的講義沒有收錄，那就是治療風濕身痛的三個方子，因為在《金匱要略》裡，要重點學習它，所以我們就不提它了。我們該提的是現在桂枝湯的適應證中，也可以有身痛不休，這身痛不休，那這不是個輕度的身痛，身痛比較重，而且持續時間比較長，桂枝湯也可以治療身體疼痛，這是虛人所遺留下來的身體疼痛，虛人兼表的身體疼痛，用桂枝湯。
下面的388 條，389 條，還有390 條，這都是講的陽衰所造成的吐利。
我們看388 條，「吐利，汗出，發熱，惡寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆湯主之。」這不就是個少陰病嗎？「吐利」是腎陽虛衰，火不暖土，「汗出」是陽不攝陰，「發熱「是陰盛格陽，」惡寒「是腎陽虛衰，表陽不足，「四肢拘急」那是陽虛四肢失溫，造成的寒凝，經脈拘攣，「手足厥冷」是真陽虛衰，四末失溫，用四逆湯來治療。所以這是用四逆湯來治療這種真陽虛衰的吐利，有吐利就叫霍亂，那為什麼不把它叫做少陰病呀？就因為他一開始就有這個症狀，如果是由太陽慢慢、慢慢發展到吐利的，就把它叫做少陰病，現在這一條裡，起病就出現了真陽衰微，陰寒內盛的吐利，不把它叫做少陰病，而把它叫做霍亂。所以四逆湯既可以治療少陰病，也可以治療陽衰陰寒盛的霍亂。就是這麼一個意思。
389 條，“既吐且利，小便複利而大汗出，下利清穀，內寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之。”“既吐且利”，起病之初就有吐利，“小便複利而大汗出”，“復”就是反的意思。本來有吐利，小便應當量少，因為陰液都從嘔吐和下利排出體外了，所以小便量多這是反常現象，這是怎麼回事，這是陽不攝陰，小便多和大汗出，這都是陽不攝陰的表現，陽氣不能固攝陰液，“下利清穀”是陽虛火不暖土，“內寒外熱”，“內寒”是內真寒，“外熱」是外假熱，這是陰盛格陽，“脈微欲絕”，這也是真陽衰微的表現，用四逆湯來治療。其實如果看這條的描述的話，它已經出現了陰盛格陽，恐怕用通脈四逆湯更合適一些，實際上通脈四逆湯和四逆湯還是一個方子，藥物組成是一樣的，只不過乾薑、附子量大一點罷了。
390 條，“吐已，下斷，汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕者，通脈四逆加豬膽湯主之。”“吐已下斷”，霍亂病吐也不吐了，拉也不拉了，是不是病好了？但是“汗出而厥”，“汗出”是真陽衰微，陽不攝陰，“厥冷”是真陽衰微，四末失溫，正因為四末失溫，才出現了，“四肢拘急不解”，這個“四肢拘急不解”既有陽虛失溫的問題，也有陰液被傷，四末失濡的問題，“脈微欲絕”，“脈微”是陽虛， 「脈微欲絕」既有陽虛也有陰虛，這個厥也有陰虛的問題，所以他用通脈四逆加豬膽汁湯來治療，通脈四逆是溫陽的，加上豬膽汁它就有滋陰和陽的效果。它和我們在少陰病篇講的那個白通加豬膽汁湯，用豬膽汁的意義是一樣的，既可以有反佐作用，又可以引陽入陰。
好，霍亂病篇的最後一條，391 條，「吐利，發汗，脈平，小煩者，以新虛不勝谷氣故也。」霍亂吐利又有表證，用過發汗，最後脈正常了，吐利也不吐利了，表證也解除了，脈也正常了，可是有一點輕度的心煩，這是怎麼回事呢？
這是因為霍亂吐利傷了裡氣，造成了正氣不足，因為把它叫做新虛。新得的這種虛證，病好了之後，家屬說你病了這麼多天，也沒有好好吃飯，好好補一補吧。所以就給他吃許多好吃的東西，結果吃完了他不能消化，因為他在患病的過程中，正氣受到了損傷，裡氣不足，新虛，所以他不能夠消化這些飲食，這叫新虛不勝谷氣，所以飲食停滯在胃腸，然後就出現了心中不安的心煩的症狀，這就提示了病後要節飲食，節制飲食。
霍亂病篇的最後一條，強調了病後節制飲食的這種護理方法，實際上也是「保胃氣」這種治療原則的一種體現，這樣的話，霍亂病篇的內容我們就談完了。
我們大致回憶一下，所謂霍亂病，或者感受外來的暑邪、濕邪、寒邪，或者內傷飲食生冷不潔，或者內外合邪而造成了這種病。之所以把它叫做霍亂，起病之初就突然出現了劇烈的吐瀉，因為它常常兼有表證，所以放到六經病篇之後，和傷寒病相鑑別，對於霍亂病的治療，由於水結的用五苓散，由於中陽不足的用理中湯、理中丸，由於真陽衰微，甚至說脾腎兩衰的，用四逆輩，你看涉及到四逆湯、通脈四逆湯，通脈四逆加豬膽汁湯等等，霍亂吐利好了之後表邪未去，身痛不休的，不能夠用麻黃湯，而用桂枝湯，吐利止，表邪也解了，還要節食慎起居，吃太多了容易消化不良，引起輕度的心煩，減少飲食就可以解決這個問題，《傷寒論》中所說的霍亂病，就是這麼多，其實霍亂病，作為一個古代常見的病情來說，後世有許多研究，又有許多治療霍亂的專書、專書問世，而霍亂病的分類又有什麼幹霍亂、濕霍亂等等，那是後世的發展。
《傷寒論》中只給霍亂病的治療，作一個開頭，作一個啟發。
好了，霍亂病就談完了。我們這堂課就到這裡，下課。
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