郝萬山講傷寒論-第67 講辨嘔吐、辨預後、厥陰病篇小結
大家好，我們上課。
我們上一次課，講的是厥陰病篇的一部分內容。我們厥陰病篇呢，還剩一點點，我想，我們把剩下的這一點內容講完了之後，再把厥陰病篇作一個系統的小結。所以我們在這裡呢，就不對上次課所講的內容作歸納作總結了。上次課的最後，我們談到了厥陰病篇所附的「下利」的證侯和「嘔吐」的證候，無論是「下利」的證候也罷，還是「嘔吐」的證候也罷，都是“或寒或熱，或虛或實”，都具有“兩極轉化”的特點，我還應當說明的是，這些證候，它有的根本就沒有涉及到肝，沒有涉及到心包，沒有涉及到厥陰經，它不應該是厥陰病。不是厥陰病為什麼附到厥陰病篇？這就是後世的人，或者是王叔和在整理《傷寒雜病論》的時候，他看到厥陰病篇的原文比較少，所以他就把“厥利嘔噦”一篇的內容附到了“厥陰病篇」。但是我們驚奇的看到，他附到厥陰病篇的這些“厥利嘔噠”的證候，同樣具有“或寒或熱，或虛或實”，這種兩極轉化的特徵，因此呢，它和厥陰病的特徵有相吻合的地方，所以附在厥陰病篇，也有它的一定的內在的聯繫。
我們上次講完“下利”，講完“嘔吐”，我們現在講“喲”。請大家打開講義，208 頁，看原文380 條：「傷寒大吐大下之，極虛，復極汗者，其人外氣怫[fei4]鬱，復與之水，以發其汗，因得嘩，所以然者，胃中寒冷故也」。
「噦」這個字我們以前遇過，「噦」在宋代以前得中醫書籍中，它作為一個症狀，指的是“呃逆、呃忒[te4]”，也就是我們今天所說的膈肌痙攣。所以你看《傷寒論》也罷，《脈經》也罷，《諸病源候論》也罷，《千金翼方》、《千金要方》也罷，《外台秘要》也罷，見得到這個「噠」 ，它就是指的“膈肌痙攣”，“呃逆、呃忒”，也可以把它叫做“吃逆”，實際上就是我們今天所說的膈肌痙攣。宋朝以後，這個詞義發生了變化，“噠”字就變成了“乾嘔”，所以在現代漢語裡有“幹噠”這個詞，“幹噠”這個詞就是指的“乾嘔”。我們《傷寒論》是漢代的著作，所以《傷寒論》中所出現的“噠”是“膈肌痙攣”，“膈肌痙攣”有胃氣上逆的因素，也有肝氣上逆的因素，也有膈氣上逆的因素情況比較複雜。它不僅僅是一個胃氣上逆。
我們現在所談到的380 條是講的一個「胃中虛寒」所造成的呃逆，因為仲景說，「所以然者，胃中寒冷故也」。這個胃中寒冷就是胃家虛寒，這個病是怎麼造成的呢？從他寫的這個病歷來看，傷寒一個外感病，醫生用了劇烈的吐法，又用了劇烈的下法，這就造成了中氣的極度虛衰，所以說「極虛」。這麼虛的病人，醫生還要給他用強烈的汗法，「復」就是又，用了強烈的汗法。為什麼要用強烈的汗法呢？「其人外氣怫鬱」，結果發現這個人還有些臉紅，身上輕度的發熱，好像是表氣閉鬱的一種現象，所以又用了強烈的發汗的方法，那麼發汗用的什麼方法呢？用的“水療” 法，“復與之水，以發其汗”，用的“水療” 法。「火療」我們以前介紹過，有火針，有火薰，有火熨，有火灸，它完全是治療「沉汗痼冷」的「虛寒證」的。「水療」我們以前沒有（特別）提到過。所謂“水療”，一個是飲水療法，一個是用水來洗浴的方法。那麼飲水療法，我們在講「五苓散適應證」的時候提到過，但是沒有直接用「水療」這個詞，我們只是講的飲水療法，它治療「胃中津液不足」的口渴，要「少少與飲之，令胃氣和則愈」。因為當胃中津傷的情況下，胃的這種受納的功能，脾的這種運化的功能都比較低下，胃中津傷，津液不足，機體的本能的生理反映，就要引水自救，這就是我們多次說過的，內有所缺必外有所求，引水自救，特別是「胃中津液不足」的時候，就想大量的喝冷水，實際上大量的喝冷水常常造成「水停中焦」。所以仲景所提倡的飲水療法，就是“少少與飲之”，慢慢地每次給他喝少量的溫水，因為它胃中津液不足的時候，胃的這種受納、運化功能都低下啊，這是“水療”的一種方法，使胃中津液慢慢恢復了，這種胃津被傷的口渴就得到緩解；還有一條“水療”，就是用水來澆浴，用水來澆浴達到什麼效果呢？退燒的效果。
或者用水來澆浴讓他出汗，有類似於今天我們透過洗澡的方式來出汗，來退燒。這也屬於水療，那麼現在這個病人，用了大催吐、大瀉下，正氣大虛，雖然有一點表氣的怫鬱，那也應當本著「虛人傷寒建其中」的原則，先補裡後解表。也常常有時候當裡氣恢復了，表邪自然解除，因為裡氣恢復了，營衛暢達了，正氣自我祛邪，人體自我康復的機能發揮作用，常常表邪就解除了，如果還有表邪不解除的話，那你再解表不遲。
現在一個“裡氣極虛”的證候，你就用水澆浴的方法來洗澡，這就更會傷裡氣，所以仲景說了“中焦虛寒，虛氣上逆”，就出現了呃逆不止。
那麼這個證候我們用什麼方子來治療呢？“中焦虛寒，虛氣上逆”出現的是“呃逆”，我們抓病機，想一想我們學過的方子，哪個可以治療“胃家虛寒”？吳茱萸湯？對了。
吳茱萸湯，我們學過的三條原文中，陽明病篇的是“食穀欲嘔，屬陽明”，那是“胃家虛寒，受納無權”；在少陰病篇所學的“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之”那是一個“胃寒氣逆，劇烈嘔吐”，結果造成陰陽氣一時的不能相順接於手足，出現了“手腳發涼，劇烈嘔吐，升降逆亂”，病人痛苦難耐，所以出現了“煩躁欲死”，這些症狀非常類似於少陰的“陽衰陰盛證”，它叫少陰病，應當說它不是少陰病，而是少陰病的類似證，用吳茱萸湯“溫胃散寒，降逆止嘔”；而在厥陰病篇，它治療“乾嘔，吐涎沫，吳茱萸湯主之”，那是一個“肝寒犯胃”，又有“肝胃兩寒，飲邪不化”，又有“肝胃兩寒，濁陰上逆巔頂”，也用吳茱萸湯“暖肝胃，降濁陰」。
這三條方證都以「嘔吐」為主，它們的病機是「胃家虛寒」。我們講的它的主證，380 條，它的主證是“呃逆不止”，對於一個“呃逆”的證候，我們也應當辨證。在太陽病篇曾經提到過旋復代赭湯，它所治療的不是呃逆，在《傷寒論》中它所治療的不是呃逆，而是「噫[ai4]氣」。
這個證候是“胃虛痰濁中阻”，痰濁中阻，用旋復代赭湯“化痰，鎮逆，補中”，來治療噫氣不除。可是我們說，旋復代赭湯這方子，在現代臨床上又常常用於“胃虛痰阻”的“呃逆不止”，還記得吧？那是旋復代赭湯在臨床上擴大應用範圍，可以治療呃逆不止。這個呃逆，只要是「胃虛而痰濁中阻，胃氣和膈氣上逆」的，我們就可以用旋復代赭湯來治療。
而治呃逆不止的時候，代赭石要適當的重複使用。我們現在遇到的一個呃逆，為什麼不用旋復代赭湯呢？因為它的病機不是“胃虛痰阻”，而是“胃家虛寒，無力以降”，沒有力量降，所以虛氣上逆，導致的一個“呃逆不止”，導致的一個“膈氣上逆”。那麼既然抓病機，它是屬於“胃家虛寒，虛氣上逆”的話，那我們用吳茱萸湯“暖胃降逆”，完全是可以的，儘管吳茱萸湯的適應證在《傷寒論》的有三條講的都不是呃逆，而講的是嘔吐，抓病機我們就可以用它來治療胃家虛寒的呃逆不止。好，這一條，380條，我們就作這麼多的講解。
下面看381 條，「傷寒，嘩而腹滿，視其前後，知何部不利，利之則愈。」「傷寒」是泛指一個外感病，「喲而腹滿，視其前後，知何部不利，利之即愈」。這是一個實證造成的呃逆。那麼實證呢，常常是「有形邪氣」的阻斷使「膈氣不降，膈氣上逆」而出現了呃逆。有形邪氣阻滯於腹部，那麼這個邪氣是屬於水濕類的邪氣呢？還是屬於燥熱類的邪氣？水濕類的邪氣阻滯氣機可以有腹滿，燥熱類的有形邪氣阻滯氣機，也可以有腹滿，怎麼辨識是水濕還是燥熱？那就看看大小便。所以叫“視其前後”，看看他的小便和大便，“知何部不利，利之即愈”。如果是小便不利的，那就是水邪阻滯，水濕留滯，腹部氣機不暢就出現了腹滿，然後膈氣不能降而膈氣上逆，就出現了呃逆不止，這個時候就用利尿的方法。利尿用什麼方子，在通常情況下，沒有明顯的寒，沒有明顯的熱，我們就用五苓散，如果有明顯的寒的，大家想一想用哪個方子合適呀？真武湯，它有利尿的作用，它也有溫陽散寒的作用，如果明顯有熱的，大家都知道了按照這個思路，那就可以用豬苓湯，所以五苓散、真武湯、豬苓湯又可以治療「水邪阻滯，水結」所造成的膈氣上逆的「呃逆」；若大便乾結，大便不通，病人又有腹脹滿，又有呃逆不止，這顯然是燥實內結，虛實的實，是燥實內結，那麼燥實內結我們選什麼方子為好哪？小承氣湯，因為它沒有全身的那麼多的毒熱症狀，就是一個肚子脹，我們選小承氣湯通便，調暢腹部氣機，膈氣可以降了，呃逆就可以停止了。我們在陽明病篇的末尾，談到了“實則譫語，虛則鄭聲”，談到過吧，可是在陽明病篇，“實則譫語，虛則鄭聲”下面，又有一條談到了“陽虛，心神失充，心神失養」也可以有譫語，所以譫語有實證、有虛證，但是我們在講鄭聲的時候，說“ 鄭聲也，重語也”，那是“正氣虛衰，精神失養」所造成的，所以鄭聲的臨床表現，是語言反覆重複一句話，而且聲低息微，所以鄭聲只有虛證而沒有實證，我們現在講到了呃逆，膈肌痙攣，在前幾天所講到的膈肌痙攣多是虛證，而在這裡講到的膈肌痙攣也有實證，就實證來說，有水的也有火的，有水結的也有火結的，這個燥實內結其實是火結，所以就呃逆這個證候來說，也體現了“或寒或熱，或虛或實”，這種“兩極轉化”的特徵。好，關於厥陰病篇所附的厥、利、嘔、喲的證候，我們就談完了。
其實厥陰病的預後這一點內容，應當說我們學校上課的時候，都是給大家自學的，我們在這裡呢，和大家一起來把原文看一看，都是非常好理解的，先看329條，“厥陰病，渴欲飲水者，少少與之愈”，厥陰病渴欲飲水，我們在厥陰病的提綱那一條裡曾經遇到過，說：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，飢而不欲食，食則吐蛔”，那個“消渴”是大渴，飲水而不能解渴，消耗了大量的水仍然不能解渴，所以它和後世所說的消渴病概念不是一回事，《傷寒論》中的消渴，只是一個“渴而能飲”，消耗了大量的水，而“口渴不解”的一個臨床症狀，現在渴欲飲水而不是消渴，脫水不嚴重，而且並沒有“心中疼熱，飢而不欲食，氣上撞心”，這一些陽熱症狀。所以這個渴欲飲水它應當是在一個寒盛傷陽證的基礎上，寒邪傷厥陰陽氣這個證候的基礎上，出現了邪退陽復，寒邪退了，陽氣恢復了，所以陽氣通達，陽氣恢復以後，機體就需要水液的滋潤，這樣的一個氣化恢復正常的現象，他想喝水，同樣的道理，和我們在太陽病篇講的那個陽明胃中津液不足的時候，引水自救，在引水自救的情況下，我們所使用的飲水療法是“少少與飲之”，是一樣的。所以329 條，對於一個厥陰陰寒退卻，陽氣恢復，他叫水了，陽氣通達，他叫水了，這個時候你給他慢慢的喝少量的溫水，以恢復體內的陰液，這也屬於飲水療法。
360 條和361 條兩條應當合起來讀，“下利，有微熱而渴，脈弱者，今自愈”，對於這個“脈弱”我們怎麼理解，只能藉著361 條來理解，“下利脈數，有微熱汗出，今自愈，設復緊為未解”，由此知道，這個“下利”開始的階段，它所伴有的脈像不是脈微弱而是“脈緊」。「脈緊」提示了寒邪盛，因此這是個「寒盛傷陽」的證候。
所以360 條的這個“下利”，應當是陽氣恢復以後，祛除寒濕濁邪外排的一種表現，這在少陰病篇，這在太陰病篇都遇到過這種情況。你看太陰病篇的那個「傷寒，脈浮而緩，手足自溫者，繫在太陰，太陰者身當發黃，若小便自利者，不能發黃，至七八日，雖暴煩下利日十餘行，必自止，以脾家實，腐穢當去故也“，所以那個「下利」呢，它不是太陰脾虛寒的下利，而是脾陽、脾氣恢復以後，祛除體內的濕濁、穢濁邪氣的一種表現；在少陰病篇，有“少陰病，八九日”，隨後出現了這種下利，那也是少陰病的一個祛除寒濕濁邪的給邪氣出路的一種自癒的表現，所以我們360 條、361 條的“下利”，都應當這樣來理解，它不是個虛寒下利。所以下利有“微熱而渴”，這個“微熱”顯然它不是陰盛格陽，而是陽氣恢復。陽氣恢復，陽氣通達以後，它就需要補充人體的津液，它就會有輕度的口渴，那麼這個“脈弱”，是動態觀察它的脈象，脈由緊而轉弱，這不正好提示了邪氣退嗎？這是動態觀察脈象的變化，“緊主寒邪盛”，由“緊”轉“弱”提示了寒邪退，這就是《皇帝內經》所說的“大則病進，小則平”，因此360 條說，“今自愈”，就是將要好了。
361 條，「下利」我們剛才說了，這不是「真陽衰微，火不暖土」的下利，更不是「肝寒內迫胃腸」的下利，而是陽氣恢復以後，祛除體內寒濕濁邪的表現，這個「脈數」是陽氣恢復，脈由「緊」變「數」是陽氣的恢復，有「微熱」也是陽復，有「汗出」是營衛通達，它既不是陽不攝陰，又不是裡熱逼迫津液外越，而是陽氣通達，“身濈[ji2]然汗出而解”，所以“今自愈”.我們這三條談的都是放到厥陰病篇的「陽復寒退」的自癒證，所以在自癒的過程中，有陽氣恢復的徵兆，或者有口渴，或者有微熱，或者有脈數，在一個陰寒證候中見到這些徵兆，而這些徵兆是慢慢慢慢出現的，這都是好的兆頭，這就是陰病見陽證的，或者是陰病見陽脈，「陰病參見陽脈者生，陰病見陽證者生」。
以下幾條原文講的是預後不良的證候，（校對者補充343 條：「傷寒六七日，脈微，手足厥冷，煩躁，灸厥陰，厥不還者，死。」） 「
傷寒六七日，脈微”，這是真陽衰微，“手足逆冷”，手足厥冷，這是陽衰四末失溫，“煩躁”，嚴格的說，應該是燥煩，肢體躁動不寧，這是我們多次說過的真陽衰微，弱陽勉強和陰寒相爭，爭而不勝的時候，在臨床症狀上表現了一種肢體躁動不寧而不自知的一種表現。它和那個熱勝，熱擾心神的煩躁不同，那種煩躁是自己心裡煩躁。就像有時候，我們老師講課講得不好的時候，學生心裡聽著煩，煩他就不安寧，不安寧一會兒看看書本，一會看看有什麼吃得東西，我不是說我們這個班的同學，我是說我們中醫藥大學常有這種情況，所以因為他煩他才動，而我們現在看到的這種真陽衰微的證候，你問他要幹什麼，他心裡已經沒有那個能力來感覺了，他就是肢體躁動不寧，再嚴重的，正不勝邪，出現了“撮空理線、循衣摸床”，那常常是極其危重的一種表現。
那麼343 條這樣一個證候，仲景用的什麼方法來治療呢，“灸厥陰”，因為這條是在厥陰病篇，所以灸厥陰經的穴位。我們臨床如果用灸法的話，少陰、厥陰都應當灸，因為少陰是人體陰陽之根本，真陽衰微的證候，特別是發展到厥陰病的時候，還一定伴有心腎真陽的虛衰，所以臨床上我們可以灸厥陰，灸少陰。至於灸哪一個穴位，那我們根據臨床常用的末段的穴位，有的人主張灸章門，其實章門這個穴不好灸，正在兩肋，古人又用的是瘢痕灸，所以我們還是灸末端的穴位效果較好。植物的生長有頂端優勢，我們人在針灸治療上有末端優勢，實際上末端穴位的療效比靠中心的穴位的療效要好多了，為什麼是這個樣子？主要是末端神經末梢豐富，身體反映敏感，所以經絡所接受的這個訊息也強烈，因此無論是針或灸，我們多採取針刺肘膝以下的穴位，療效相對來說要好。
344 條，「傷寒發熱，下利厥逆，燥不得臥者，死」。
一個外感病有發燒，那麼這個發燒是熱證呢？還是寒證？還是陽氣恢復啊？三種情況，熱證可以有發熱，寒證的陰盛格陽可以有發熱，寒證的陽氣逐漸逐漸恢復也可以有發熱，就看它伴隨的什麼症狀，這個發熱伴隨的卻是「下利厥逆”，而“燥不得臥”，肢體躁動不寧，這是“真陽衰微，陰盛格陽”的表現，甚至“虛陽外亡”的特徵，所以這個預後不好，這實際上就是我們厥陰病篇開頭所講的“髒厥”，內臟真陽虛衰，燥不得臥寐，手足發冷，皮膚發涼。
345 條，「傷寒發熱，下利至甚，厥不止者，死。」一個外感病的發熱，它伴隨著特別嚴重的下利，又伴隨著厥逆不回，厥逆不止，這顯然是「陰盛格陽”，這樣的“下利至甚”就會傷陰，就會導致陰竭，陰脫，陰竭，這樣的“厥不止”提示了陽絕，所以我們講義上的提要說，是「陰竭陽絕」的危證，當然預後不良。
下面看346 條，「傷寒六七日不利，便發熱而利，其人汗出不止者，死，有陰無陽故也。」一個外感病發展到六七天的時候，病情突然發生了新的變化，發熱伴隨著下利，那麼這個有可能是陽氣的恢復，祛除濕濁邪氣，也有可能是陽氣的衰退，那就要看看其它症狀。“其人汗出不止”，這是個陽不攝陰，真陽外亡的表現。因此推測，前面的發熱是“陽氣外亡，陰盛格陽”，這個“下利”是個“寒濕下注”，所以“有陰無陽故也”，就是有陰寒邪氣，陰寒邪氣重而沒有陽氣了。一個純陰無陽的人，那就不是陽世間的人，那就應該是陰世間的人，陰世間的人不就是死人嗎，所以他的預後不良。
362 條，「下利，手足厥冷，無脈者，灸之。不溫，若脈不還，反微喘者，死；少陰負趺陽者為順也。」在下利的過程中伴有手足厥冷，又伴隨沒有脈，那這可能是陰陽兩傷所造成的，特別是下利以後，陰液大傷，一直脈搏摸不到，這都是可能的。這樣一個證候，存在陰陽兩傷，“不溫”，什麼叫不溫呀？是指的手足不溫，因為前面寫的「手足厥冷」嘛，這個不溫就是手足不溫，這樣一個手足厥冷沒有脈的病人，用過灸法以後，如果手腳還不轉暖，如果脈還不能夠出現，反而出現了“微喘”，這是“腎氣虛於下，肺氣脫於上”的表現，預後不好。
下面講了另外一個問題，“少陰負趺陽者，為順也”，一個虛寒下利的證候，要判斷它的預後的話，要特別注意它的中氣是不是已經消亡。
少陰脈是指的太谿脈，也就是足跟動脈，我們能摸得到的，在太谿穴那個地方，是足少陰腎經所過的部位，它是候少陰正氣的強弱的。趺陽脈就是足背動脈，我們在足背摸到的那個動脈的搏動點，相當於足陽明胃經沖陽穴的部位，它是候脾胃之氣的盛衰的，對於一個下利，陰陽兩傷的病人，他還有沒有生機，我們就看看當時這個寸、關、尺三部脈摸不到的時候，我們要判斷他有沒有生機，重點是看胃氣。後世特別強調，“有胃氣則生，無胃氣則死”，我們在診斷的時候就特別強調這一點。儘管其它臟器的正氣已經虛衰了，只要胃氣不衰，後天化源沒有枯竭，這個人還有一線希望，所以在362 條，寸、關、尺三部脈摸不到的時候，他強調了趺陽脈，對判斷這個人的生死預後的重要性，所謂“少陰負趺陽者”，就是說，太谿脈不如趺陽脈強，也就是說，趺陽脈有力量，而太谿脈沒有力量，趺陽脈大於太谿脈。那就提示了胃氣沒有衰，胃氣尚存，留得胃氣在，就留得一線生機，這也體現了張仲景保胃氣的思想。
368 條，「下利後脈絕，手足厥冷，晬[zui4， 一晝夜]時脈還，手足溫者生，脈不還者死。」這裡所說的「晬時」和我們前面所說的「週時」的意思是一樣的'晬時就是周時，就是對頭兒24 小時。這個晬字的本義是指小兒週歲，小孩滿一周了，那叫晬日，我們在這裡不是用的「晬日」這個詞，而是用的晬時，就是指的對頭兒12 時辰，或者對頭兒24 小時。下利以後摸不到脈，這既是陽脫，也是陰傷，陽脫陰傷，手足當然會厥冷，他的預後怎麼樣？你在積極治療的過程中，助陽滋陰，積極治療的過程中，觀察他24 小時，24 小時以後，脈漸漸的恢復了，這是真陰已經恢復的表現，手足溫，這是陽氣已經恢復了，陰陽二氣逐漸恢復，那這個病人還可以好。
“脈不還者死”，觀察24 小時，仍然是沒有脈，那這個預後就很差了。
下面我們看369 條，「傷寒，下利，日十餘行，脈反實者，死。」這樣一個虛寒下利，胃氣應當比較虛衰，結果脈反而摸上去是沈實有力，彈指有力，那這提示了邪氣盛，或者是真臟脈見，應當說在這裡主要是真臟脈出現了一種表現，它沒有那種柔和的現象，仲景說這種情況預後不良。
最後還有厥陰虛寒下利轉歸的辨別，這樣一個小小的問題，看363條，「下利，寸脈反浮數，尺中自澀者，必清膿血。」這是一個陽復太過的表現，寸脈浮數是陽熱上擾，陽復太過。「尺中自澀，」這是陰血被傷，所以這種下利，它不是個虛寒的下利，是陽復太過以後，陽熱下傷陰蒂的下利，要是虛寒下利的話，它不應當是“寸脈浮數，尺脈自澀”，既然是一個陽復太過以後熱邪下注的下利，因此“必清膿血”，清膿血就是便膿血，進一步發展，它會導致便膿血的，那麼出現便膿血了，我們就可以用白頭翁湯來治療。
365 條，「下利，脈沉弦者，下重也；脈大者，為未止；脈微弱數者，為欲自止，雖發熱，不死。」沈主病在裡，弦主氣鬱，這一條放在厥陰病篇，肝氣鬱。病在裡，肝氣鬱，氣機不暢，肝氣鬱結之後，可以導致五臟六腑的氣機失暢，那麼導致大腸氣機不暢的話，就會出現下重，所以下重有的是濕邪阻滯，有的就是氣機不暢，實際上濕邪阻滯出現下重，本身也是濕邪重濁粘滯，最容易阻滯氣機所造成的，所以為什麼治療裡急後重的時候，都要加一個有行氣作用的木香呢。這樣一個證候怎麼判斷它的預後呢，“脈大者，為未止”，這就是“大則病進”，“大則邪至”，“脈微弱數者”，脈微弱是邪退了，脈數是陽氣的恢復，陽氣恢復了，而邪氣也退了，這個病就要好，“雖發熱不死”，雖然它有一點發熱，這是陽氣恢復的發熱呀，而不是“陰盛格陽，虛陽外越」的發熱，所以雖然見到這種發熱的話，因為它是陽氣恢復的發熱，不會有亡陽的死證。
這樣的話，我們把厥陰病篇的內容都談完了。厥陰病篇一共56 條，你要看《傷寒論》原書的文字的話，真是錯綜複雜，變化多端，後世醫家對厥陰病實質的爭議，到現在也沒有終止，所以我在給本科班做教學的時候，關於後世醫家對厥陰病篇的研究的這個爭議呢，我們沒有更多的時間來做介紹，如果大家以後專門研究《傷寒論》的話，你可以去看這些後世的研究者的一些說法。
我們現在把厥陰病篇的一些大概情況，再做一個回憶，再做一個總結。我們說厥陰病的預後的好壞，主要和邪氣的來路，和全身的狀況有關，厥陰應當有寒證，因為它叫厥陰嘛，就有陰寒證，當外來的寒邪侵犯了厥陰之經，這個經是指的淺表，而厥陰肝臟又有血虛的時候，我們把它叫做血虛經寒，它的臨床表現可以出現手足厥寒，脈細欲絕，這就用當歸四逆湯就可以了，所以後世醫家，有人把當歸四逆湯證叫做厥陰的經證，我首先強調這個經是廣義的，是指的邪傷比較淺，而不是專指厥陰的經脈。寒傷厥陰之髒，肝寒就容易犯胃，那麼厥陰髒寒，或者說肝胃兩寒，它的臨床表現就是，“乾嘔，吐涎沫，頭痛者”，用吳茱萸湯來治療，這是厥陰寒證的第二個證候，在臨床上也常常有經臟兩寒的，既然經寒用當歸四逆，髒寒用吳茱萸湯，所以經臟兩寒的，我們就把這兩個方子合起來，這就是臨床根據證候，有是證用是方，靈活用方的具體體現，那就是當歸四逆加吳茱萸生薑湯，治療經臟兩寒，經臟同溫，這是厥陰寒證，這個寒證是由外來的邪氣直接侵犯厥陰之經，直接侵犯厥陰之臟而來的，因為它不是在心腎真陽虛衰的基礎上發展而來的，心腎真陽沒有泯滅，所以這個證候預後比較好。如果厥陰病是由少陰傳來的，在心腎真陽虛衰的基礎上，又導致了厥陰肝和心包的陽氣的衰竭，那麼五臟六腑的真陽都衰竭了，《傷寒論》中把它叫髒厥，不僅見到手足厥冷，也有皮膚發涼，還有陽不勝陰，正不勝邪的“其人躁無暫安時”，《傷寒論》把它叫做髒厥，沒有提出具體的治法，後世醫家雖然提到了用大劑的通脈四逆湯來治療，那從我們今天的角度來看，對這樣一個全身功能衰竭的證候，那是相當危重的，治療不及時，就會導致死亡，所以傳經之邪倒是最重的。另外一種情況，外來的寒邪鬱遏厥陰的相火，我們在少陰病篇曾提到，少陰病的寒化證有兩種情況，一種是以真陽衰微為主的，這個證候預後不好，一種是寒盛傷陽為主的，出現那個脈陰陽俱緊，又有咽痛，又有吐利的，那個病的預後好，等陽氣恢復之後，寒邪退卻了，預後倒是不錯的，而厥陰病，我剛才所說的外寒鬱遏厥陰相火，這屬於寒盛傷陽，相火被鬱，鬱極乃發，陽氣恢復，陽氣恢復，它本身就有驅除陰寒邪氣外出的這種機能，當陽復陰退的時候，重新出現了陰陽自和，那這個厥陰病可以自愈，可是人體的許多機能活動，都是具有慣性的，慣性這個詞，在《傷寒論》注家裡也沒有用過，我在這裡用，那麼常常陽氣沿著恢復的這個路子，就出現了陽復太過的這種傾向，陽復太過，陽有餘就是熱，所以厥陰病陽復太過以後，造成的熱症，有4 種臨床表現，一種是陽熱上傷陽絡，出現了汗出，咽中痛而喉麻痺，一種是陽熱下傷陰絡，出現便膿血，一種是陽熱泛溢肌膚，出現了身發癰膿，一種是陽復太過以後，它可以表現了熱不退，熱不止，熱不罷，這是厥陰的熱證。陽氣時進時退，這就出現了厥熱的進退證，厥熱進退證我們在前兩次的課中已經都提到了，我們在這裡不再做小結了，張仲景以發熱的天數的多少，和厥冷下利天數的多少進行對比，發熱天數多，是陽氣進，發冷和下利天數多，是陽氣退，以此來判斷這個病的預後如何，這叫厥熱勝復證，也叫厥熱進退證，這個證候，臨床我們今天沒有見到，到底是怎麼回事，還有待於進一步深入研究。如果陽氣局部的恢復是太過的，而陰寒沒有完全退卻，這就出現了厥陰的寒熱錯雜證，對寒熱錯雜證來說，我們講了上熱下寒蛔蟲中阻的蛔厥證，上熱下寒、寒熱錯雜的那個提綱證，這都是上熱下寒，那麼大家說了，我們那個蛔厥證不就是時煩時止，得食而煩，須臾復止嗎？什麼地方表現了上熱下寒的臨床特徵呀，因為他有吐蛔史，吐蛔本身就提示了這個病人的體內已經發生了失調，已經發生了上熱下寒，蛔蟲不安其處，才上逆出現了吐蛔，所以吐蛔這個特徵，就是上熱下寒的一個表現，這個問題我在講蛔厥證的時候已經提到過了，提綱證我說今天我們在膽道蛔蟲症中曾經見到過，所以厥陰病提綱證所說的，“消渴，氣上撞心，心中疼熱，飢而不欲食，食則吐蛔”，這個證候也是由於上熱下寒之後，蛔蟲才上擾的，這兩個證候治療都用烏梅湯。在厥陰病篇所附的上熱下寒證，還有一個乾薑黃芩黃連人參湯證，那是一個胃熱脾寒，上面有食入口即吐，下面有虛寒的下利，治療用黃芩黃連乾薑人參湯，清上溫下。在厥陰病篇，附入了厥、利、嘔、嘩的證候，厥證我們上次課做過小結，「陰陽氣不相順接便為厥，凡厥者，手足逆冷是也”，可以看成厥證的提綱，其中熱厥，其中的寒厥，其中的蛔厥，其中的血虛寒厥，其中的痰阻胸陽致厥，水阻胃陽致厥，我們把以前講過的氣鬱作厥，這七個厥都是我們該掌握的，掌握它的臨床表現，掌握導致厥冷的基本病機，掌握治法和用方。
至於嘔、噠、下、利的證候，它們有寒有熱，有虛有實，治療的時候，觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。
這樣的話，厥陰病篇56 條，仔細想起來，還是有條理的。儘管它錯綜複雜，但體現了兩極轉化，錯綜複雜的特徵。本來六經病到最後，就應當陰極而陽生，由陰而轉陽，在陰極而陽生，由陰而轉陽的過程中，當然就會出現各種錯綜複雜的情況，所以這正是厥陰病的特點。
好，六經病證的最後一經病是厥陰病，我們到此就談完了，下課。
我們上一次課，講的是厥陰病篇的一部分內容。我們厥陰病篇呢，還剩一點點，我想，我們把剩下的這一點內容講完了之後，再把厥陰病篇作一個系統的小結。所以我們在這裡呢，就不對上次課所講的內容作歸納作總結了。上次課的最後，我們談到了厥陰病篇所附的「下利」的證侯和「嘔吐」的證候，無論是「下利」的證候也罷，還是「嘔吐」的證候也罷，都是“或寒或熱，或虛或實”，都具有“兩極轉化”的特點，我還應當說明的是，這些證候，它有的根本就沒有涉及到肝，沒有涉及到心包，沒有涉及到厥陰經，它不應該是厥陰病。不是厥陰病為什麼附到厥陰病篇？這就是後世的人，或者是王叔和在整理《傷寒雜病論》的時候，他看到厥陰病篇的原文比較少，所以他就把“厥利嘔噦”一篇的內容附到了“厥陰病篇」。但是我們驚奇的看到，他附到厥陰病篇的這些“厥利嘔噠”的證候，同樣具有“或寒或熱，或虛或實”，這種兩極轉化的特徵，因此呢，它和厥陰病的特徵有相吻合的地方，所以附在厥陰病篇，也有它的一定的內在的聯繫。
我們上次講完“下利”，講完“嘔吐”，我們現在講“喲”。請大家打開講義，208 頁，看原文380 條：「傷寒大吐大下之，極虛，復極汗者，其人外氣怫[fei4]鬱，復與之水，以發其汗，因得嘩，所以然者，胃中寒冷故也」。
「噦」這個字我們以前遇過，「噦」在宋代以前得中醫書籍中，它作為一個症狀，指的是“呃逆、呃忒[te4]”，也就是我們今天所說的膈肌痙攣。所以你看《傷寒論》也罷，《脈經》也罷，《諸病源候論》也罷，《千金翼方》、《千金要方》也罷，《外台秘要》也罷，見得到這個「噠」 ，它就是指的“膈肌痙攣”，“呃逆、呃忒”，也可以把它叫做“吃逆”，實際上就是我們今天所說的膈肌痙攣。宋朝以後，這個詞義發生了變化，“噠”字就變成了“乾嘔”，所以在現代漢語裡有“幹噠”這個詞，“幹噠”這個詞就是指的“乾嘔”。我們《傷寒論》是漢代的著作，所以《傷寒論》中所出現的“噠”是“膈肌痙攣”，“膈肌痙攣”有胃氣上逆的因素，也有肝氣上逆的因素，也有膈氣上逆的因素情況比較複雜。它不僅僅是一個胃氣上逆。
我們現在所談到的380 條是講的一個「胃中虛寒」所造成的呃逆，因為仲景說，「所以然者，胃中寒冷故也」。這個胃中寒冷就是胃家虛寒，這個病是怎麼造成的呢？從他寫的這個病歷來看，傷寒一個外感病，醫生用了劇烈的吐法，又用了劇烈的下法，這就造成了中氣的極度虛衰，所以說「極虛」。這麼虛的病人，醫生還要給他用強烈的汗法，「復」就是又，用了強烈的汗法。為什麼要用強烈的汗法呢？「其人外氣怫鬱」，結果發現這個人還有些臉紅，身上輕度的發熱，好像是表氣閉鬱的一種現象，所以又用了強烈的發汗的方法，那麼發汗用的什麼方法呢？用的“水療” 法，“復與之水，以發其汗”，用的“水療” 法。「火療」我們以前介紹過，有火針，有火薰，有火熨，有火灸，它完全是治療「沉汗痼冷」的「虛寒證」的。「水療」我們以前沒有（特別）提到過。所謂“水療”，一個是飲水療法，一個是用水來洗浴的方法。那麼飲水療法，我們在講「五苓散適應證」的時候提到過，但是沒有直接用「水療」這個詞，我們只是講的飲水療法，它治療「胃中津液不足」的口渴，要「少少與飲之，令胃氣和則愈」。因為當胃中津傷的情況下，胃的這種受納的功能，脾的這種運化的功能都比較低下，胃中津傷，津液不足，機體的本能的生理反映，就要引水自救，這就是我們多次說過的，內有所缺必外有所求，引水自救，特別是「胃中津液不足」的時候，就想大量的喝冷水，實際上大量的喝冷水常常造成「水停中焦」。所以仲景所提倡的飲水療法，就是“少少與飲之”，慢慢地每次給他喝少量的溫水，因為它胃中津液不足的時候，胃的這種受納、運化功能都低下啊，這是“水療”的一種方法，使胃中津液慢慢恢復了，這種胃津被傷的口渴就得到緩解；還有一條“水療”，就是用水來澆浴，用水來澆浴達到什麼效果呢？退燒的效果。
或者用水來澆浴讓他出汗，有類似於今天我們透過洗澡的方式來出汗，來退燒。這也屬於水療，那麼現在這個病人，用了大催吐、大瀉下，正氣大虛，雖然有一點表氣的怫鬱，那也應當本著「虛人傷寒建其中」的原則，先補裡後解表。也常常有時候當裡氣恢復了，表邪自然解除，因為裡氣恢復了，營衛暢達了，正氣自我祛邪，人體自我康復的機能發揮作用，常常表邪就解除了，如果還有表邪不解除的話，那你再解表不遲。
現在一個“裡氣極虛”的證候，你就用水澆浴的方法來洗澡，這就更會傷裡氣，所以仲景說了“中焦虛寒，虛氣上逆”，就出現了呃逆不止。
那麼這個證候我們用什麼方子來治療呢？“中焦虛寒，虛氣上逆”出現的是“呃逆”，我們抓病機，想一想我們學過的方子，哪個可以治療“胃家虛寒”？吳茱萸湯？對了。
吳茱萸湯，我們學過的三條原文中，陽明病篇的是“食穀欲嘔，屬陽明”，那是“胃家虛寒，受納無權”；在少陰病篇所學的“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之”那是一個“胃寒氣逆，劇烈嘔吐”，結果造成陰陽氣一時的不能相順接於手足，出現了“手腳發涼，劇烈嘔吐，升降逆亂”，病人痛苦難耐，所以出現了“煩躁欲死”，這些症狀非常類似於少陰的“陽衰陰盛證”，它叫少陰病，應當說它不是少陰病，而是少陰病的類似證，用吳茱萸湯“溫胃散寒，降逆止嘔”；而在厥陰病篇，它治療“乾嘔，吐涎沫，吳茱萸湯主之”，那是一個“肝寒犯胃”，又有“肝胃兩寒，飲邪不化”，又有“肝胃兩寒，濁陰上逆巔頂”，也用吳茱萸湯“暖肝胃，降濁陰」。
這三條方證都以「嘔吐」為主，它們的病機是「胃家虛寒」。我們講的它的主證，380 條，它的主證是“呃逆不止”，對於一個“呃逆”的證候，我們也應當辨證。在太陽病篇曾經提到過旋復代赭湯，它所治療的不是呃逆，在《傷寒論》中它所治療的不是呃逆，而是「噫[ai4]氣」。
這個證候是“胃虛痰濁中阻”，痰濁中阻，用旋復代赭湯“化痰，鎮逆，補中”，來治療噫氣不除。可是我們說，旋復代赭湯這方子，在現代臨床上又常常用於“胃虛痰阻”的“呃逆不止”，還記得吧？那是旋復代赭湯在臨床上擴大應用範圍，可以治療呃逆不止。這個呃逆，只要是「胃虛而痰濁中阻，胃氣和膈氣上逆」的，我們就可以用旋復代赭湯來治療。
而治呃逆不止的時候，代赭石要適當的重複使用。我們現在遇到的一個呃逆，為什麼不用旋復代赭湯呢？因為它的病機不是“胃虛痰阻”，而是“胃家虛寒，無力以降”，沒有力量降，所以虛氣上逆，導致的一個“呃逆不止”，導致的一個“膈氣上逆”。那麼既然抓病機，它是屬於“胃家虛寒，虛氣上逆”的話，那我們用吳茱萸湯“暖胃降逆”，完全是可以的，儘管吳茱萸湯的適應證在《傷寒論》的有三條講的都不是呃逆，而講的是嘔吐，抓病機我們就可以用它來治療胃家虛寒的呃逆不止。好，這一條，380條，我們就作這麼多的講解。
下面看381 條，「傷寒，嘩而腹滿，視其前後，知何部不利，利之則愈。」「傷寒」是泛指一個外感病，「喲而腹滿，視其前後，知何部不利，利之即愈」。這是一個實證造成的呃逆。那麼實證呢，常常是「有形邪氣」的阻斷使「膈氣不降，膈氣上逆」而出現了呃逆。有形邪氣阻滯於腹部，那麼這個邪氣是屬於水濕類的邪氣呢？還是屬於燥熱類的邪氣？水濕類的邪氣阻滯氣機可以有腹滿，燥熱類的有形邪氣阻滯氣機，也可以有腹滿，怎麼辨識是水濕還是燥熱？那就看看大小便。所以叫“視其前後”，看看他的小便和大便，“知何部不利，利之即愈”。如果是小便不利的，那就是水邪阻滯，水濕留滯，腹部氣機不暢就出現了腹滿，然後膈氣不能降而膈氣上逆，就出現了呃逆不止，這個時候就用利尿的方法。利尿用什麼方子，在通常情況下，沒有明顯的寒，沒有明顯的熱，我們就用五苓散，如果有明顯的寒的，大家想一想用哪個方子合適呀？真武湯，它有利尿的作用，它也有溫陽散寒的作用，如果明顯有熱的，大家都知道了按照這個思路，那就可以用豬苓湯，所以五苓散、真武湯、豬苓湯又可以治療「水邪阻滯，水結」所造成的膈氣上逆的「呃逆」；若大便乾結，大便不通，病人又有腹脹滿，又有呃逆不止，這顯然是燥實內結，虛實的實，是燥實內結，那麼燥實內結我們選什麼方子為好哪？小承氣湯，因為它沒有全身的那麼多的毒熱症狀，就是一個肚子脹，我們選小承氣湯通便，調暢腹部氣機，膈氣可以降了，呃逆就可以停止了。我們在陽明病篇的末尾，談到了“實則譫語，虛則鄭聲”，談到過吧，可是在陽明病篇，“實則譫語，虛則鄭聲”下面，又有一條談到了“陽虛，心神失充，心神失養」也可以有譫語，所以譫語有實證、有虛證，但是我們在講鄭聲的時候，說“ 鄭聲也，重語也”，那是“正氣虛衰，精神失養」所造成的，所以鄭聲的臨床表現，是語言反覆重複一句話，而且聲低息微，所以鄭聲只有虛證而沒有實證，我們現在講到了呃逆，膈肌痙攣，在前幾天所講到的膈肌痙攣多是虛證，而在這裡講到的膈肌痙攣也有實證，就實證來說，有水的也有火的，有水結的也有火結的，這個燥實內結其實是火結，所以就呃逆這個證候來說，也體現了“或寒或熱，或虛或實”，這種“兩極轉化”的特徵。好，關於厥陰病篇所附的厥、利、嘔、喲的證候，我們就談完了。
其實厥陰病的預後這一點內容，應當說我們學校上課的時候，都是給大家自學的，我們在這裡呢，和大家一起來把原文看一看，都是非常好理解的，先看329條，“厥陰病，渴欲飲水者，少少與之愈”，厥陰病渴欲飲水，我們在厥陰病的提綱那一條裡曾經遇到過，說：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，飢而不欲食，食則吐蛔”，那個“消渴”是大渴，飲水而不能解渴，消耗了大量的水仍然不能解渴，所以它和後世所說的消渴病概念不是一回事，《傷寒論》中的消渴，只是一個“渴而能飲”，消耗了大量的水，而“口渴不解”的一個臨床症狀，現在渴欲飲水而不是消渴，脫水不嚴重，而且並沒有“心中疼熱，飢而不欲食，氣上撞心”，這一些陽熱症狀。所以這個渴欲飲水它應當是在一個寒盛傷陽證的基礎上，寒邪傷厥陰陽氣這個證候的基礎上，出現了邪退陽復，寒邪退了，陽氣恢復了，所以陽氣通達，陽氣恢復以後，機體就需要水液的滋潤，這樣的一個氣化恢復正常的現象，他想喝水，同樣的道理，和我們在太陽病篇講的那個陽明胃中津液不足的時候，引水自救，在引水自救的情況下，我們所使用的飲水療法是“少少與飲之”，是一樣的。所以329 條，對於一個厥陰陰寒退卻，陽氣恢復，他叫水了，陽氣通達，他叫水了，這個時候你給他慢慢的喝少量的溫水，以恢復體內的陰液，這也屬於飲水療法。
360 條和361 條兩條應當合起來讀，“下利，有微熱而渴，脈弱者，今自愈”，對於這個“脈弱”我們怎麼理解，只能藉著361 條來理解，“下利脈數，有微熱汗出，今自愈，設復緊為未解”，由此知道，這個“下利”開始的階段，它所伴有的脈像不是脈微弱而是“脈緊」。「脈緊」提示了寒邪盛，因此這是個「寒盛傷陽」的證候。
所以360 條的這個“下利”，應當是陽氣恢復以後，祛除寒濕濁邪外排的一種表現，這在少陰病篇，這在太陰病篇都遇到過這種情況。你看太陰病篇的那個「傷寒，脈浮而緩，手足自溫者，繫在太陰，太陰者身當發黃，若小便自利者，不能發黃，至七八日，雖暴煩下利日十餘行，必自止，以脾家實，腐穢當去故也“，所以那個「下利」呢，它不是太陰脾虛寒的下利，而是脾陽、脾氣恢復以後，祛除體內的濕濁、穢濁邪氣的一種表現；在少陰病篇，有“少陰病，八九日”，隨後出現了這種下利，那也是少陰病的一個祛除寒濕濁邪的給邪氣出路的一種自癒的表現，所以我們360 條、361 條的“下利”，都應當這樣來理解，它不是個虛寒下利。所以下利有“微熱而渴”，這個“微熱”顯然它不是陰盛格陽，而是陽氣恢復。陽氣恢復，陽氣通達以後，它就需要補充人體的津液，它就會有輕度的口渴，那麼這個“脈弱”，是動態觀察它的脈象，脈由緊而轉弱，這不正好提示了邪氣退嗎？這是動態觀察脈象的變化，“緊主寒邪盛”，由“緊”轉“弱”提示了寒邪退，這就是《皇帝內經》所說的“大則病進，小則平”，因此360 條說，“今自愈”，就是將要好了。
361 條，「下利」我們剛才說了，這不是「真陽衰微，火不暖土」的下利，更不是「肝寒內迫胃腸」的下利，而是陽氣恢復以後，祛除體內寒濕濁邪的表現，這個「脈數」是陽氣恢復，脈由「緊」變「數」是陽氣的恢復，有「微熱」也是陽復，有「汗出」是營衛通達，它既不是陽不攝陰，又不是裡熱逼迫津液外越，而是陽氣通達，“身濈[ji2]然汗出而解”，所以“今自愈”.我們這三條談的都是放到厥陰病篇的「陽復寒退」的自癒證，所以在自癒的過程中，有陽氣恢復的徵兆，或者有口渴，或者有微熱，或者有脈數，在一個陰寒證候中見到這些徵兆，而這些徵兆是慢慢慢慢出現的，這都是好的兆頭，這就是陰病見陽證的，或者是陰病見陽脈，「陰病參見陽脈者生，陰病見陽證者生」。
以下幾條原文講的是預後不良的證候，（校對者補充343 條：「傷寒六七日，脈微，手足厥冷，煩躁，灸厥陰，厥不還者，死。」） 「
傷寒六七日，脈微”，這是真陽衰微，“手足逆冷”，手足厥冷，這是陽衰四末失溫，“煩躁”，嚴格的說，應該是燥煩，肢體躁動不寧，這是我們多次說過的真陽衰微，弱陽勉強和陰寒相爭，爭而不勝的時候，在臨床症狀上表現了一種肢體躁動不寧而不自知的一種表現。它和那個熱勝，熱擾心神的煩躁不同，那種煩躁是自己心裡煩躁。就像有時候，我們老師講課講得不好的時候，學生心裡聽著煩，煩他就不安寧，不安寧一會兒看看書本，一會看看有什麼吃得東西，我不是說我們這個班的同學，我是說我們中醫藥大學常有這種情況，所以因為他煩他才動，而我們現在看到的這種真陽衰微的證候，你問他要幹什麼，他心裡已經沒有那個能力來感覺了，他就是肢體躁動不寧，再嚴重的，正不勝邪，出現了“撮空理線、循衣摸床”，那常常是極其危重的一種表現。
那麼343 條這樣一個證候，仲景用的什麼方法來治療呢，“灸厥陰”，因為這條是在厥陰病篇，所以灸厥陰經的穴位。我們臨床如果用灸法的話，少陰、厥陰都應當灸，因為少陰是人體陰陽之根本，真陽衰微的證候，特別是發展到厥陰病的時候，還一定伴有心腎真陽的虛衰，所以臨床上我們可以灸厥陰，灸少陰。至於灸哪一個穴位，那我們根據臨床常用的末段的穴位，有的人主張灸章門，其實章門這個穴不好灸，正在兩肋，古人又用的是瘢痕灸，所以我們還是灸末端的穴位效果較好。植物的生長有頂端優勢，我們人在針灸治療上有末端優勢，實際上末端穴位的療效比靠中心的穴位的療效要好多了，為什麼是這個樣子？主要是末端神經末梢豐富，身體反映敏感，所以經絡所接受的這個訊息也強烈，因此無論是針或灸，我們多採取針刺肘膝以下的穴位，療效相對來說要好。
344 條，「傷寒發熱，下利厥逆，燥不得臥者，死」。
一個外感病有發燒，那麼這個發燒是熱證呢？還是寒證？還是陽氣恢復啊？三種情況，熱證可以有發熱，寒證的陰盛格陽可以有發熱，寒證的陽氣逐漸逐漸恢復也可以有發熱，就看它伴隨的什麼症狀，這個發熱伴隨的卻是「下利厥逆”，而“燥不得臥”，肢體躁動不寧，這是“真陽衰微，陰盛格陽”的表現，甚至“虛陽外亡”的特徵，所以這個預後不好，這實際上就是我們厥陰病篇開頭所講的“髒厥”，內臟真陽虛衰，燥不得臥寐，手足發冷，皮膚發涼。
345 條，「傷寒發熱，下利至甚，厥不止者，死。」一個外感病的發熱，它伴隨著特別嚴重的下利，又伴隨著厥逆不回，厥逆不止，這顯然是「陰盛格陽”，這樣的“下利至甚”就會傷陰，就會導致陰竭，陰脫，陰竭，這樣的“厥不止”提示了陽絕，所以我們講義上的提要說，是「陰竭陽絕」的危證，當然預後不良。
下面看346 條，「傷寒六七日不利，便發熱而利，其人汗出不止者，死，有陰無陽故也。」一個外感病發展到六七天的時候，病情突然發生了新的變化，發熱伴隨著下利，那麼這個有可能是陽氣的恢復，祛除濕濁邪氣，也有可能是陽氣的衰退，那就要看看其它症狀。“其人汗出不止”，這是個陽不攝陰，真陽外亡的表現。因此推測，前面的發熱是“陽氣外亡，陰盛格陽”，這個“下利”是個“寒濕下注”，所以“有陰無陽故也”，就是有陰寒邪氣，陰寒邪氣重而沒有陽氣了。一個純陰無陽的人，那就不是陽世間的人，那就應該是陰世間的人，陰世間的人不就是死人嗎，所以他的預後不良。
362 條，「下利，手足厥冷，無脈者，灸之。不溫，若脈不還，反微喘者，死；少陰負趺陽者為順也。」在下利的過程中伴有手足厥冷，又伴隨沒有脈，那這可能是陰陽兩傷所造成的，特別是下利以後，陰液大傷，一直脈搏摸不到，這都是可能的。這樣一個證候，存在陰陽兩傷，“不溫”，什麼叫不溫呀？是指的手足不溫，因為前面寫的「手足厥冷」嘛，這個不溫就是手足不溫，這樣一個手足厥冷沒有脈的病人，用過灸法以後，如果手腳還不轉暖，如果脈還不能夠出現，反而出現了“微喘”，這是“腎氣虛於下，肺氣脫於上”的表現，預後不好。
下面講了另外一個問題，“少陰負趺陽者，為順也”，一個虛寒下利的證候，要判斷它的預後的話，要特別注意它的中氣是不是已經消亡。
少陰脈是指的太谿脈，也就是足跟動脈，我們能摸得到的，在太谿穴那個地方，是足少陰腎經所過的部位，它是候少陰正氣的強弱的。趺陽脈就是足背動脈，我們在足背摸到的那個動脈的搏動點，相當於足陽明胃經沖陽穴的部位，它是候脾胃之氣的盛衰的，對於一個下利，陰陽兩傷的病人，他還有沒有生機，我們就看看當時這個寸、關、尺三部脈摸不到的時候，我們要判斷他有沒有生機，重點是看胃氣。後世特別強調，“有胃氣則生，無胃氣則死”，我們在診斷的時候就特別強調這一點。儘管其它臟器的正氣已經虛衰了，只要胃氣不衰，後天化源沒有枯竭，這個人還有一線希望，所以在362 條，寸、關、尺三部脈摸不到的時候，他強調了趺陽脈，對判斷這個人的生死預後的重要性，所謂“少陰負趺陽者”，就是說，太谿脈不如趺陽脈強，也就是說，趺陽脈有力量，而太谿脈沒有力量，趺陽脈大於太谿脈。那就提示了胃氣沒有衰，胃氣尚存，留得胃氣在，就留得一線生機，這也體現了張仲景保胃氣的思想。
368 條，「下利後脈絕，手足厥冷，晬[zui4， 一晝夜]時脈還，手足溫者生，脈不還者死。」這裡所說的「晬時」和我們前面所說的「週時」的意思是一樣的'晬時就是周時，就是對頭兒24 小時。這個晬字的本義是指小兒週歲，小孩滿一周了，那叫晬日，我們在這裡不是用的「晬日」這個詞，而是用的晬時，就是指的對頭兒12 時辰，或者對頭兒24 小時。下利以後摸不到脈，這既是陽脫，也是陰傷，陽脫陰傷，手足當然會厥冷，他的預後怎麼樣？你在積極治療的過程中，助陽滋陰，積極治療的過程中，觀察他24 小時，24 小時以後，脈漸漸的恢復了，這是真陰已經恢復的表現，手足溫，這是陽氣已經恢復了，陰陽二氣逐漸恢復，那這個病人還可以好。
“脈不還者死”，觀察24 小時，仍然是沒有脈，那這個預後就很差了。
下面我們看369 條，「傷寒，下利，日十餘行，脈反實者，死。」這樣一個虛寒下利，胃氣應當比較虛衰，結果脈反而摸上去是沈實有力，彈指有力，那這提示了邪氣盛，或者是真臟脈見，應當說在這裡主要是真臟脈出現了一種表現，它沒有那種柔和的現象，仲景說這種情況預後不良。
最後還有厥陰虛寒下利轉歸的辨別，這樣一個小小的問題，看363條，「下利，寸脈反浮數，尺中自澀者，必清膿血。」這是一個陽復太過的表現，寸脈浮數是陽熱上擾，陽復太過。「尺中自澀，」這是陰血被傷，所以這種下利，它不是個虛寒的下利，是陽復太過以後，陽熱下傷陰蒂的下利，要是虛寒下利的話，它不應當是“寸脈浮數，尺脈自澀”，既然是一個陽復太過以後熱邪下注的下利，因此“必清膿血”，清膿血就是便膿血，進一步發展，它會導致便膿血的，那麼出現便膿血了，我們就可以用白頭翁湯來治療。
365 條，「下利，脈沉弦者，下重也；脈大者，為未止；脈微弱數者，為欲自止，雖發熱，不死。」沈主病在裡，弦主氣鬱，這一條放在厥陰病篇，肝氣鬱。病在裡，肝氣鬱，氣機不暢，肝氣鬱結之後，可以導致五臟六腑的氣機失暢，那麼導致大腸氣機不暢的話，就會出現下重，所以下重有的是濕邪阻滯，有的就是氣機不暢，實際上濕邪阻滯出現下重，本身也是濕邪重濁粘滯，最容易阻滯氣機所造成的，所以為什麼治療裡急後重的時候，都要加一個有行氣作用的木香呢。這樣一個證候怎麼判斷它的預後呢，“脈大者，為未止”，這就是“大則病進”，“大則邪至”，“脈微弱數者”，脈微弱是邪退了，脈數是陽氣的恢復，陽氣恢復了，而邪氣也退了，這個病就要好，“雖發熱不死”，雖然它有一點發熱，這是陽氣恢復的發熱呀，而不是“陰盛格陽，虛陽外越」的發熱，所以雖然見到這種發熱的話，因為它是陽氣恢復的發熱，不會有亡陽的死證。
這樣的話，我們把厥陰病篇的內容都談完了。厥陰病篇一共56 條，你要看《傷寒論》原書的文字的話，真是錯綜複雜，變化多端，後世醫家對厥陰病實質的爭議，到現在也沒有終止，所以我在給本科班做教學的時候，關於後世醫家對厥陰病篇的研究的這個爭議呢，我們沒有更多的時間來做介紹，如果大家以後專門研究《傷寒論》的話，你可以去看這些後世的研究者的一些說法。
我們現在把厥陰病篇的一些大概情況，再做一個回憶，再做一個總結。我們說厥陰病的預後的好壞，主要和邪氣的來路，和全身的狀況有關，厥陰應當有寒證，因為它叫厥陰嘛，就有陰寒證，當外來的寒邪侵犯了厥陰之經，這個經是指的淺表，而厥陰肝臟又有血虛的時候，我們把它叫做血虛經寒，它的臨床表現可以出現手足厥寒，脈細欲絕，這就用當歸四逆湯就可以了，所以後世醫家，有人把當歸四逆湯證叫做厥陰的經證，我首先強調這個經是廣義的，是指的邪傷比較淺，而不是專指厥陰的經脈。寒傷厥陰之髒，肝寒就容易犯胃，那麼厥陰髒寒，或者說肝胃兩寒，它的臨床表現就是，“乾嘔，吐涎沫，頭痛者”，用吳茱萸湯來治療，這是厥陰寒證的第二個證候，在臨床上也常常有經臟兩寒的，既然經寒用當歸四逆，髒寒用吳茱萸湯，所以經臟兩寒的，我們就把這兩個方子合起來，這就是臨床根據證候，有是證用是方，靈活用方的具體體現，那就是當歸四逆加吳茱萸生薑湯，治療經臟兩寒，經臟同溫，這是厥陰寒證，這個寒證是由外來的邪氣直接侵犯厥陰之經，直接侵犯厥陰之臟而來的，因為它不是在心腎真陽虛衰的基礎上發展而來的，心腎真陽沒有泯滅，所以這個證候預後比較好。如果厥陰病是由少陰傳來的，在心腎真陽虛衰的基礎上，又導致了厥陰肝和心包的陽氣的衰竭，那麼五臟六腑的真陽都衰竭了，《傷寒論》中把它叫髒厥，不僅見到手足厥冷，也有皮膚發涼，還有陽不勝陰，正不勝邪的“其人躁無暫安時”，《傷寒論》把它叫做髒厥，沒有提出具體的治法，後世醫家雖然提到了用大劑的通脈四逆湯來治療，那從我們今天的角度來看，對這樣一個全身功能衰竭的證候，那是相當危重的，治療不及時，就會導致死亡，所以傳經之邪倒是最重的。另外一種情況，外來的寒邪鬱遏厥陰的相火，我們在少陰病篇曾提到，少陰病的寒化證有兩種情況，一種是以真陽衰微為主的，這個證候預後不好，一種是寒盛傷陽為主的，出現那個脈陰陽俱緊，又有咽痛，又有吐利的，那個病的預後好，等陽氣恢復之後，寒邪退卻了，預後倒是不錯的，而厥陰病，我剛才所說的外寒鬱遏厥陰相火，這屬於寒盛傷陽，相火被鬱，鬱極乃發，陽氣恢復，陽氣恢復，它本身就有驅除陰寒邪氣外出的這種機能，當陽復陰退的時候，重新出現了陰陽自和，那這個厥陰病可以自愈，可是人體的許多機能活動，都是具有慣性的，慣性這個詞，在《傷寒論》注家裡也沒有用過，我在這裡用，那麼常常陽氣沿著恢復的這個路子，就出現了陽復太過的這種傾向，陽復太過，陽有餘就是熱，所以厥陰病陽復太過以後，造成的熱症，有4 種臨床表現，一種是陽熱上傷陽絡，出現了汗出，咽中痛而喉麻痺，一種是陽熱下傷陰絡，出現便膿血，一種是陽熱泛溢肌膚，出現了身發癰膿，一種是陽復太過以後，它可以表現了熱不退，熱不止，熱不罷，這是厥陰的熱證。陽氣時進時退，這就出現了厥熱的進退證，厥熱進退證我們在前兩次的課中已經都提到了，我們在這裡不再做小結了，張仲景以發熱的天數的多少，和厥冷下利天數的多少進行對比，發熱天數多，是陽氣進，發冷和下利天數多，是陽氣退，以此來判斷這個病的預後如何，這叫厥熱勝復證，也叫厥熱進退證，這個證候，臨床我們今天沒有見到，到底是怎麼回事，還有待於進一步深入研究。如果陽氣局部的恢復是太過的，而陰寒沒有完全退卻，這就出現了厥陰的寒熱錯雜證，對寒熱錯雜證來說，我們講了上熱下寒蛔蟲中阻的蛔厥證，上熱下寒、寒熱錯雜的那個提綱證，這都是上熱下寒，那麼大家說了，我們那個蛔厥證不就是時煩時止，得食而煩，須臾復止嗎？什麼地方表現了上熱下寒的臨床特徵呀，因為他有吐蛔史，吐蛔本身就提示了這個病人的體內已經發生了失調，已經發生了上熱下寒，蛔蟲不安其處，才上逆出現了吐蛔，所以吐蛔這個特徵，就是上熱下寒的一個表現，這個問題我在講蛔厥證的時候已經提到過了，提綱證我說今天我們在膽道蛔蟲症中曾經見到過，所以厥陰病提綱證所說的，“消渴，氣上撞心，心中疼熱，飢而不欲食，食則吐蛔”，這個證候也是由於上熱下寒之後，蛔蟲才上擾的，這兩個證候治療都用烏梅湯。在厥陰病篇所附的上熱下寒證，還有一個乾薑黃芩黃連人參湯證，那是一個胃熱脾寒，上面有食入口即吐，下面有虛寒的下利，治療用黃芩黃連乾薑人參湯，清上溫下。在厥陰病篇，附入了厥、利、嘔、嘩的證候，厥證我們上次課做過小結，「陰陽氣不相順接便為厥，凡厥者，手足逆冷是也”，可以看成厥證的提綱，其中熱厥，其中的寒厥，其中的蛔厥，其中的血虛寒厥，其中的痰阻胸陽致厥，水阻胃陽致厥，我們把以前講過的氣鬱作厥，這七個厥都是我們該掌握的，掌握它的臨床表現，掌握導致厥冷的基本病機，掌握治法和用方。
至於嘔、噠、下、利的證候，它們有寒有熱，有虛有實，治療的時候，觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。
這樣的話，厥陰病篇56 條，仔細想起來，還是有條理的。儘管它錯綜複雜，但體現了兩極轉化，錯綜複雜的特徵。本來六經病到最後，就應當陰極而陽生，由陰而轉陽，在陰極而陽生，由陰而轉陽的過程中，當然就會出現各種錯綜複雜的情況，所以這正是厥陰病的特點。
好，六經病證的最後一經病是厥陰病，我們到此就談完了，下課。
沒有留言:
張貼留言