郝萬山講傷寒論-第51 講少陽兼證（2）
同學們好，我們上課。
我們前兩次課談到了治療少陽病的主方小柴胡湯，小柴胡湯這一方是柴胡劑的牽頭的方子，它有和樞機、解鬱結、行氣機、暢三焦、化痰濁的作用，是和解劑中和解少陽半表半里的基礎方。這張方子攻補兼施，寒熱同調，它溫而不燥，寒而不凝，而且我們在講少陽概說的時候曾經談到，膽腑氣機調暢，陽明胃可以降濁，太陰脾臟可以升清，三焦氣機通達，水升火降，氣通津布，太陽錶氣就可以調和。所以凡表裡寒熱虛實，氣血津液各種病證，都可以用小柴胡湯加減使用。熱病用它可以解熱；鬱證用它可以解鬱；配合補藥，可以扶正裊邪；配合血分藥，可以行氣而活血；配合生津藥，可以解熱而生津；配合利水藥，可以行氣以利水；配合助陽的藥，可以調氣以通陽；配合袪寒的藥，可以行氣以袪寒；配合養陰的藥呢，又可以行氣以育陰。
上次課我曾經說過，只要加減得當，不管表裡寒熱虛實，還是男女老少，各種病證可以是左右逢源，左宜右有。
就《傷寒論》來說，小柴胡湯的適應證除了治療少陽膽腑、少陽經腑受邪，樞機不利的證候以外，還可以治療少陽兼有太陽的不和，可以治療少陽兼有陽明的鬱熱，或是兼有陽明的不大便，也可以治療三陽同病，還可以治療陽微結等等。由於小柴胡湯這張方子它的適應證，我們在後面的一些篇章裡還會涉及到，所以我們在這裡不再作更多的總結和複習。
關於柴胡桂枝湯，是小柴胡湯和桂枝湯兩個方子合在一起以後，把它的劑量減少的一張合方。從《傷寒論》的原文來看，它治療太陽表證又兼有少陽不和，太陽表證也不重，少陽不和也不重，所以是太少兩證都輕的證候。所以他把桂枝湯和小柴胡湯合起來，減少劑量，來治療這種證候。
可是我們在學小柴胡湯適應證的時候曾經提到過，說“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”，這樣一個少陽和太陽同病的證候，專用小柴胡湯不就可以了嗎，為什麼要小柴胡湯和桂枝湯合起來用呢？
最主要的是它有一個支節煩疼這個症狀，支節煩疼就是四肢關節劇烈的疼痛，“煩猶劇也”，我上次課曾經提到過這個問題四肢劇痛的原因，這是一個什麼證候呢？這個證候不見於太陽表證而見於太陰中風。在太陰病篇有太陰中風，四肢煩躁。這個證候如果正氣恢復、邪氣衰退以後，它可以自癒。但是如果不能自癒的話，在太陰病篇，是用桂枝湯來治療的。正由於柴胡桂枝湯適應證的這條條文中雖然說是太陽和少陽兩證都輕，但是它有一個四肢劇烈疼痛的這種太陰中風的臨床表現，所以必須加上桂枝湯。因此，柴胡桂枝湯就有疏解少陽鬱熱、解肌裊風、調和營衛、疏絡止痛的效果。
那我們在臨床上柴胡桂枝湯主要用於哪些方面呢？我們上次課曾經提到了它可以治外感兼有四肢疼痛的，既有外感，又有明顯的四肢疼痛的。在臨床治療雜病的時候，治療整個消化系統的病，小柴胡湯不是可以治療整個消化系統的病嗎，整個消化系統的病，像肝、膽、胰、胃、腸、胰臟這些消化系統的病變用小柴胡湯。如果又伴隨四肢關節肌肉的疼痛的這種證候，比方說兼有麻痺證的，我們用柴胡桂枝湯，也是非常全適的。治療麻痺證又伴隨肝氣鬱結的，比方說我們治療風濕性關節炎，類風濕性關節炎這種麻痺證，或者甚至痛風又兼有氣鬱的，也可以用柴胡桂枝湯。
我們上次課也提到了用柴胡桂枝湯治療精神方面的病變。比方說常常見到老年婦女情緒不穩定的時候見到全身竄痛，我們可以用柴胡桂枝湯。治療精神抑鬱證，我們可以用柴胡桂枝湯加減應用。另外還有報告用柴胡桂枝湯治療脂膜炎，脂膜炎這種病以皮膚泛紅，皮下有結節，伴有發熱、怕冷、乏力，甚至是肢節酸疼，四肢關節酸疼。
這個病我只遇過兩例，第一例病人呢，我是無意識的用了柴胡桂枝湯，因為她有明顯的氣機鬱結的情況，而肚子、腹部皮下一個疙瘩一個塊，一個疙瘩一個塊，她又有一陣冷一陣熱的少陽病的表現，又有四肢關節的劇烈疼痛。那時候我不認識這個病，她也沒有到西醫的醫院做具體的診斷。給她治療之後，發燒退了，四肢關節疼痛緩解了，腹部皮下的疙瘩塊就都消失了。後來我就請教一個西醫大夫，她說這很可能就是一個脂膜炎。那我就用柴胡桂枝湯治療脂膜炎還是很有效的。再有一個病人，他是西醫明確診斷的，用柴胡桂枝湯也是有效的。
除此之外我還用柴胡桂枝湯治療過不安腿綜合證。不安腿綜合證這個證候，我們前面曾經提到過在講芍藥甘草湯的時候，這種病人是四肢酸疼，其中尤其是兩下肢酸痛，沒地方待，沒有地方擱，坐著不合適，躺著也不合適，甚至夜間徹夜不眠，中方把它叫做不安腿綜合證，也有人把它叫做不寧腿綜合證。如果是辯證為陰血不足、筋脈失養的，你可以用芍藥甘草湯。如果又有輕度的陽氣不足，或是陽氣不能通達的，你只可以用桂枝湯。如果既有陽氣不能通達，血虛失養，又有肝氣鬱結的，你就可以用柴胡桂枝湯。
我觀察到的不安腿綜合證的病人常常見於年輕的女性，沒做什麼活，腿就是酸懶疼痛，怎麼待著都不合適。我用過芍藥甘草湯，用過桂枝湯，用過柴胡桂枝湯，主要根據辨證情況來用，都有一定的效果。但是這個病過上一個階段，它容易反复，反覆你再用這些方子還是有一定的效果。
關於柴胡桂枝湯，我們就介紹這麼多。
少陽病的第三方子是大柴胡湯證，我們學習大柴胡湯的適應證，我想換個方法，先看方解，然後再看它的適應證。
大柴胡湯是由什麼藥物組成的呢？打開講義145 頁，柴胡、黃芩、半夏、生薑、大棗，這就是小柴胡湯去掉了人參和甘草，把兩個補氣的藥去掉了，它加了芍藥，加了枳實四枚。在方子裡面沒有說大黃，實際上大柴胡湯這張方子應當是有大黃的。這就是說，原書它就是這樣，但是其它地方的大柴胡湯都是有大黃的，但是《翻刻宋版傷寒論》在這地方，宋版原書就沒有大黃，所以後面有一句話說，“一方，加大黃二兩，若不加，恐不為大柴胡湯」。既然是叫大柴胡湯證，它一定要用大黃。大黃和枳實是半個承氣湯，或者說是半個大承氣湯吧，再加芒硝和厚實，這不就是大承氣湯嗎？加芍藥，養血柔筋，緩急解痙，所以從方藥組成來看，它以小柴胡湯為基礎，它肯定有和解少陽的作用，它又加了半個大承氣湯，那它肯定有清洩陽明的效果，因此大柴胡湯和第一個適應證就是少陽不和兼有陽明里實。
這樣的條文在《傷寒論》中，哪一條是呢？一個是104 條，147 頁，104 條「傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發潮熱。」胸脅滿，這是少陽經氣不利；嘔吐是膽熱犯胃；這顯然是少陽經腑受邪、經氣不利的證候表現，經腑同病。日晡所發潮熱這是典型的陽明里實證的熱型，我們在陽明病篇不是有那麼一句話嗎，「其熱不潮，未可與承氣湯」嗎，所以有潮熱這是典型的陽明里實證的熱型，這就是少陽不和兼有陽明里實。
如果要用大柴胡湯來和解少陽、清洩陽明的話，還需要有一個症狀，那就是大便秘結，大便不通。所以這104 條的前半條“胸脅滿而嘔，日晡所發潮熱”，再加上“不大便”，這就是大柴胡湯的適應證之一，是少陽不和兼有陽明裡實，我想大家沒有疑義吧。「胸脅滿而嘔」肯定是少陽病，「日晡所發潮熱」肯定是陽明病，再加止一個不大便。如果再結合我們前面所講的那個陽明病不大便那一條，兼有少陽不和，舌上白苔者用小柴胡湯那句話，如果結合那條來看的話，我們給這個證候再補充一個症狀，就是舌苔黃燥。好，四個症狀：胸脅滿而嘔，日晡所發潮熱，不大便，舌苔黃燥，這就是大柴胡湯的適應證。
非常遺憾的是，這樣一個大柴胡湯的適應證，別的醫生用過辛熱的瀉下劑，用過瀉下劑以後，大便通了，病人有輕度的下利，可是邪熱沒有去，所以這個時候就不再用大柴胡湯了，而用柴胡加芒硝湯。關於柴胡加芒硝湯的適應證，我們下面講104 條的時候具體再講。我們現在要說的，104 條的前半條，這個病最開始的階段是一個大柴胡湯的適應證，是指的少陽不和，兼有陽明里實。好，就是這一條。
還有一個是74 頁的136 條，倒數第5 行，「傷寒十餘日，熱結在裡，復往來寒熱者，與大柴胡湯。」我們在這裡是用大柴胡湯證和大結胸證相鑑別的。這個熱結在裡，我們講這一條的時候，已經說過了，是熱結在陽明。復往來寒熱，這顯然是少陽經有寒邪，正邪交爭，互有進退，才出現了往來寒熱，因此這裡的證候也是一個少陽不和兼有陽明里實，當然要用大柴胡湯來治療了。所以《傷寒論》中大柴胡湯的適應證之一是少陽不和兼有陽明里實，見於104 條，見於136 條。
大柴胡湯的適應證之二是少陽膽腑熱實證。應當說，少陽膽腑熱實證這個名詞，我們的教材並沒有提出來過，見於103 條，請看講義的145頁，「太陽病，過經十餘日，反二三下之，後四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。」這段是說這個病人的一個簡單的病史。所謂“太陽病，過經十餘日”，也就是說一個太陽病，邪氣已經離開太陽經十多天了，醫生反而用了兩三次的瀉下的方法，又過了四五天，病程雖然拖得很長，但是，如果柴胡湯證仍然存在的話，有是證就用是方，你還可以繼續給他用小柴胡湯，這個就沒有什麼問題了。下面就講，病情發生了新的變化，「嘔不止，心下急，鬱鬱微煩者，為未解也。」這個時候，就不是用小柴胡湯能夠解決的問題了，「與大柴胡湯下之則愈」。不少人認為這裡的「嘔不止，心下急」和「鬱鬱微煩」是少陽兼有陽明里實。就“嘔不止”這個症狀來說，我認為是少陽病小柴胡湯證，“心煩喜嘔”，喜嘔這個症狀的加重，它不是陽明腑實證的臨床特徵。我們在講陽明腑實證的時候，陽明腑實證的臨床表現中有嘔吐嗎？有沒有？陽明腑實證的臨床表現有嘔吐嗎？沒有吧！不但沒有，還有一句話說，陽明病，其人嘔多，不可下，所以嘔吐這個證候，不僅不是陽明病本證，而且在陽明病的過程中見到嘔吐的，你還應當禁用承氣湯瀉下，所以不能把嘔不止當成陽明病，那絕不是陽明病的臨床表現。「心下急」是陽明病嗎？我們在學陽明病的時候，三個承氣湯證，腹部的實證表現是腹滿，腹脹滿，腹大滿不通，繞臍痛、腹滿痛，哪一個提到心下了呢？都沒有。所以陽明腑實證的病位在腹部，不在心下。陽明腑實證的病位不僅不在心下，而且還有一條說“陽明病，心下鞕滿者，不可下”，還記得吧？所以絕對不能把心下急，也就是心下拘急疼痛的這個症狀當作陽明腑實證。心下急這個症狀，應當是小柴胡湯適應證的那個心下支結的這個症狀的加重。
我們講柴胡桂枝湯適應證的時候不是有一個心下支結嗎，你看146 條，“傷寒六七日，發熱微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結”，就是胃脘部有一種支撐的、結滯的感覺。心下拘急疼痛應是小柴胡湯證心下支結，這個症狀的加重。所以“嘔不止，心下急”，從病位來說，沒有離開少陽，“嘔不止”是喜嘔的加重，心下拘急疼痛不能忍受是心下支結的加重，病位沒有離開少陽，顯然也沒有入陽明。那為什麼症狀加重了呢，這是由於少陽膽熱傷津，津傷化燥，因躁成實。這個話似曾相識。邪熱與膽腑精汁相合而形成少陽膽腑熱實證。陽明胃腸道屬於六腑之一，少陽膽腑也屬於六腑之一。邪在陽明，因熱傷津，津傷化燥，熱和陽明的糟粕相結，我們把它叫做陽明腑實證。熱在膽腑，熱盛傷津，津傷化燥，因燥成實，那是熱邪和膽腑的精汁相結，膽汁濃縮，這就形成了少陽膽腑的熱實證。
這個概念我們過去可能沒聽過，這基本上是我提出來的，這相當於現在的什麼病呢？就是我們今天見到的急性膽囊炎、膽道結石的急性發作，以致急性胰臟炎。
大家想一想，急性膽囊炎也罷、膽道結石的急性發作也罷、急性胰臟炎也罷，你能把它診斷為陽明腑實證嗎？不能把它診斷為陽明腑實證。
另外，這些證候都有一個特點，它的病變部位在心下而不在腹部，你看都是上腹部的疼痛，心下拘急疼痛而不能忍受，你看膽絞痛的病人，胰臟炎的病人，那病變的部位不都是在心下嗎？另外急性膽囊炎、膽道結石的急性發作和胰臟炎的病人不都有嘔吐不止嗎？都有嘔吐不止。所以這裡所說的嘔不止，心下急，病位不在陽明而仍然在膽腑，只不過小柴胡湯的適應證那是一個膽腑的鬱熱證，而大柴胡湯的適應證是一個膽腑的熱實證。陽明有熱證，那就是白虎湯證、白虎加人參湯證，陽明也有腑實證，那就是三承氣湯證，少陽病有熱證，那就是小柴胡湯證。其實，少陽病也應當有腑實證，膽也屬於六腑之一啊，只不過我們以前的醫生沒有提出過少陽膽腑熱實證這個話，因為確實我們不能把心下急和嘔不止這兩個症狀歸屬陽明。所以我把它看成是大柴胡湯的第二張適應證，叫做少陽膽腑熱實證。
大柴胡湯用小柴胡湯來清解少陽的熱，但畢竟是熱已經和膽腑中的精汁相結而出現了實像，所以才加了大黃，加上枳實使膽腑的實熱邪氣通過腸道排出體外，你要給邪氣以出路啊，膽汁它就是排入腸道的啊，排入十二指腸的啊，所以膽腑的實熱邪氣也用大黃、枳實，通過消化道來排出體外。這種病你不用管它大便如何，它病不在陽明。用芍藥顯然是養血柔筋，緩急止痛，來治療這種膽絞痛，治療胰臟炎的這種上腹痛。
至於這裡的“鬱鬱微煩”，這是邪熱和膽腑的精汁相合，邪熱就內收、內斂、內聚，因此通常情況下，他表現不了更多的煩。熱邪內鬱、內聚，和膽腑的精汁相結，從表面現象來看，心煩的症狀反而不太重了，所以他就鬱鬱微煩。“為未解也，與大柴胡湯下之則愈”，下什麼呢？不是下陽明的里實，而是下少陽膽腑的實熱邪氣。
少陽膽腑熱實證，第165 條講的還是這個問題，第165 條講的還是大柴胡湯的適應證之一，少陽膽腑熱實證。
打開講義146 頁，看165 條，「傷寒發熱，汗出不解，心中痞鞕，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。」首先一個外感病，有發熱，出了汗之後，發熱並沒有緩解。「心中痞鞕」這是少陽實熱邪氣鬱結於膽腑的表現，嘔吐是膽熱犯胃，也就是我們剛才103 條的那個嘔不止，膽腑實火犯胃，胃氣上逆，必然嘔吐。這個下利是膽腑實火迫腸道就出現了下利。你看急性膽囊炎的病人，膽道結石急性發的病人，沒有不嘔吐、下利的，急性胰臟炎的病人也沒有不嘔吐、下利的，所以這裡描述的不是陽明腑實證，而就是一個膽腑的熱證、膽腑的實證。
這是大柴胡湯的第二張適應證，治療膽腑熱實證。
大柴胡湯的第三個適應證代承氣湯用以治療陽明腑實證和雜病的腹滿，雜病腹滿之實證。大柴胡湯的這個適應證不見於六經病證篇，六經病證篇裡沒有，少陽病篇裡也沒有，而在什麼地方呢，在我們《傷寒論》後八篇的那個「辨可下病脈證並治篇」裡。「辨可下病脈證並治篇」裡頭說「陽明病同，發熱汗多者，急下之。」在六經病證篇不是說「宜大承氣湯」嗎，在「可下病脈證並治篇”說“宜大柴胡湯”，“陽明病，發汗汗多者，急下之，宜大柴胡湯”，“病腹中滿痛者，此為實也，當下之，宜大承氣、大柴胡湯”，這說明什麼，說明大柴胡湯可以代替大承氣湯來用。
“腹滿不減，減不足言，當下之”，在我們的陽明病篇說，“宜服大承氣湯”，可是在“可下病脈證並治篇”說“腹滿不減，減不足言，當下之，宜大承氣、大柴胡湯。」所以我們在臨床上不要光把大柴胡湯當成治療少陽不和兼有陽明里實的一個方子，而且也可以想到它可以代替大承氣湯來用，也可以代替調胃承氣湯來用。在「辨可下病脈證並治篇」裡頭原文我在這裡不再引用了，用它來代替調胃承氣湯，因為它既有瀉熱導實的作用，又有宣通氣機的作用。
第四點，治療差後復發熱而脈沈實者。大病好了之後，由於種種原因造成病情的復發，又出現了發熱，這個時候，仲景用了一個非常簡單的方法來治療病後的複發熱。怎麼簡單呀？脈浮者，就用發汗的方法，脈沉者，就用瀉下的方法，脈不浮不沉的，通通的用小柴胡湯。這個內容我上次在講小柴胡湯適應證的時候已經談到過，但是在六經病證當中，沒有提到發汗用什麼方子，瀉下用什麼方子，仍然是後八篇中的「辨可汗病脈並治篇」裡頭說病後復發熱，脈浮的，發汗用桂枝湯，在「辨可下病脈證並治篇」裡頭說病後復發熱，脈沉實的應當用下法，用什麼方子呢？用大柴胡湯，不用承氣湯，而用大柴胡湯。大柴胡湯和樞機、解鬱結、瀉裡實，對病後復發熱，脈沉實，兼有里實的，用大柴胡湯，既兼有小柴胡湯的解熱效果，又兼有承氣湯的瀉實作用，所以用大柴胡湯是非常適合的。
第五個，治熱厥屬於裡熱實證者。這也不見於六經病證篇，在六經病證的厥陰病篇提到了熱厥，熱厥是什麼證候呢？我們在講太陽病篇的「身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也，身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也」的時候曾經提到過，所以熱厥，是陽熱邪氣內伏，陽熱邪氣內閉、內鬱，然後使陽氣不能外達，於是乎表現了手腳發涼。一摸，手腳是涼的，這就是身大寒。可是，病人胸腹灼熱，舌紅口渴，便乾尿赤，反不欲近衣，這就提示了是個真熱假寒證，這是個熱邪內閉，熱邪內伏，使陽氣不能外達的一個證候。這種證候，在厥陰病篇把它叫做熱厥。對於熱厥病的治療，如果裡熱沒有成實的，用清法，用白虎湯。
我們在講陽明病篇的白虎湯適應證的時候曾經提到過一句話，說是“傷寒，脈滑而厥者，裡有熱，白虎湯主之。”，那就是熱厥，裡熱沒有成實的，我們用清法。熱厥，裡熱已經成實的，我們用哪個方子治療呢？
大柴胡湯是最好的，因為大柴胡湯不僅是瀉在裡的實熱，而且它還可以和樞機、暢氣機，解決熱邪內閉、內鬱，而使陽氣內鬱不能外達這種氣機疏洩不利的問題。
這是我們從《傷寒論》中學到的大柴胡湯的適應證，因為以後我們就不再遇到大柴胡湯了，所以我就說得多一些，這絕不是我們《傷寒論》講義教材中在這兒所列的簡單的兩條能夠概括的問題。
我們在學103 條的時候要特別注意「嘔不止」不是陽明病，「心下急」不是陽明病。如果把嘔不止和心下拘急疼痛當作陽明病的話，那麼我們對陽明病的基本症狀表現，對陽明病的基本概念就會發生嚴重的混淆。
特別注意陽明病，其人嘔多，不可下；也特別注意陽明病，心下硬滿者，不可下，所以我們絕不能把嘔不止、心下拘急疼痛當成陽明腑實證的臨床表現。
我們在學165 條的時候，注意到這裡頭有一個“心中痞鞕”，“心中痞鞕”這個症狀很容易使我們和我們以前所學過的心下痞的證候（相混淆），這裡又有嘔吐，又有下利，把這條單獨列出來的話，你很可能會用瀉心湯。你看“心中痞鞕，嘔吐而下利者”，讓你填空填原文的話，你很可能填半夏瀉心湯主之。我們題庫就有這樣的題啊，把這題列出來，讓你去選擇，好多同學看到這個都造成半夏瀉心湯來治療。這就需要我們把這個原文特別熟悉。「傷寒，發熱，汗出不解，心中痞鞕，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。」到此為止，在《傷寒論》中，一共10 個方子，10 個方證出現過心下痞，或心中痞鞕。我們回憶回憶，都是哪些方證。
首先是5 張瀉心湯證，那就是大黃黃連瀉心湯證、附子瀉心湯證、半夏瀉心湯證、生薑瀉心湯證、甘草瀉心湯證，還有旋覆代赭湯證是以心下痞或心下痞硬為主證的。除此之外，還有4 個方證，它們雖然不是以心下痞為主證，但是在它們的病程中都可能兼見心下痞，或者心下痞硬，或者心中痞鞕，這4個方證是什麼呢？首先是桂枝人參湯證，那是一個裡虛寒的下利又伴隨有表證的發熱，張仲景把它叫做協熱而利。
在桂枝人參湯證適應證中出現的心下痞是由於脾陽虛，脾氣虛，運化失司，寒濕凝滯於中焦所造成的。這個不是桂枝人參湯適應證的最主要的症狀，最主要的症狀是裡虛寒的下利又兼有表證的發熱。另外我們在學太陽病篇類證的時候學到過十棗湯證，十棗湯的適應證是水停胸脅，在《金匱要略》裡把它叫做懸飲，由於水邪阻滯中焦氣機，可以兼見心中痞鞕，因此心中痞硬這個症狀對於十棗湯來說它也是個兼證，或者是或見證，也不是主證。我們在學太陽蓄水證的時候，曾經提到過太陽蓄水，下竅不利，小便不利，小便少，水邪就上逆，水邪上逆阻滯中焦氣機，可以兼見心下痞。所以五莧散證中，可以出現心下痞。再有方證，就是我們現在學到的大柴胡湯的適應證，由於膽腑實熱邪氣阻滯，我們在這個熱字前面一定要加個實，實熱邪氣阻滯膽腑氣機，就出現了心下氣機壅遏而見到心中痞硬。我們後面提到的這4 個方證，應當說，心下痞硬也罷，心中痞硬也罷，也不它們關鍵的症狀，所以我們後面4個方證沒有歸屬於心下痞的範圍來討論，這是應當提醒大家所注意的。
大柴胡湯在現代臨床上怎麼用？首先，治療急性膽囊炎、急性胰臟炎和膽道結石的急性發作。應說，對於膽囊結石排石效果比較差。對於膽道結石，尤其是膽道結石在急性發作的時候，像我上次曾經給大家提到的寒戰高熱、膽絞痛、黃疸這三聯綜合證週期性發作的時候，這叫夏科氏綜合證，我用中文的話，是這兩個字。這是典型的膽道結石，它包括肝內膽管的，膽管的，膽總管的結石，我們都叫膽道結石，這是膽道結石急性發作的一種表現。膽絞痛急性發作的時候，我們用大柴胡湯加芒硝、金錢草、海金砂、鬱金、雞內金，四金湯，金錢草、海金砂、鬱金、雞內金，它有很好的治療效果。如果疼痛重的，膽絞痛重的，我們可以加幣胡，加川棟子。不過川棟子這個藥我有點不太喜歡它，川棟子裡頭有川棟子素，如果他胃裡有小的潰瘍的話，能夠引發胃痛，所以對於一些胃潰瘍的病人有胃痛，你想止痛的話，用元胡可以，千萬不要用川棟子，用上川棟他疼痛會加重。所以在這裡，膽絞痛雖然可以考慮用金鈴子散，就是元胡和川棟子，不是金鈴子散嗎，如果他有胃的毛病的話，川棟子這個藥慎用。蒲黃五靈脂也是一個止痛的小方，但是五靈脂這個藥，煮在藥湯裡頭又臊又臭，而且五靈脂到底能起到多大的作用，我也表示懷疑，所以五靈脂我也不用，川棟我也很少用，木通這個藥我現在也不用。
某個醫院有一個老大夫，他有個學術觀點，認為人的肝火常盛。你看北京市公車上、大路上常有人吵架，所以北京人肝火常盛，要保健怎麼辦呢？常吃龍膽瀉肝湯（丸）。結果我們北方好多藥廠生產的這種龍膽瀉肝湯（丸）裡頭用的都是關木通，關木通是馬兜鈴科的植物，結果長期做保健品來吃的話，導致了腎功能的衰竭，這叫馬兜鈴酸性腎臟病。這位老大夫家裡頭（大概孩子輩的）兒子、閨女輩的有兩個尿毒證，孫子、外孫輩的也有兩個尿毒證，其中一個死亡，其中兩個在作透析。
這種教訓我們應當吸取。
其實，對於馬兜鈴酸，有的人對它並不敏感，你即使吃了，它也不會引起馬兜鈴性腎病，可是有的人對它就非常敏感。什麼樣的人對它敏感，什麼樣的人對它不敏感，我們現在還沒有能夠找到甄別的這種方法。
要是這樣的話，這類的藥，我們寧可不用，也不要給病人帶來不必要的傷害。
大柴胡湯用於治療急性膽囊炎、急性胰臟炎和膽道結石的急性發作，用它加四金、加芒硝，疼痛重的，加元胡、川棟子。大柴胡湯也用於重證急性肝炎的治療。重證急性肝炎在治療的過程中我們常常加茵陳，茵陳可以用到30 克、50 克、100 克，這是一天的量，比張仲景那個時候用的量要多，大多了。大柴胡湯還可以治療急性闌尾炎，加冬瓜子、桃仁、苡仁。當然大柴胡湯也可以治療單純性腸阻塞。我在這裡說了，大承氣湯用於治療陽明腑實證，這是熱病，治療雜病的腹滿屬於實證的，這就是單純性的腸阻塞。“腹滿不減，減不足言，按之則痛”，這就是雜病腹滿的實證，用大柴胡湯來治療。它和承氣湯來比較有什麼優點呢？因為它有疏通氣機的藥，又有通腑瀉濁的藥，這樣結合起來，它比單純用承氣湯的這種通腑瀉濁導熱似乎更加穩妥。我非常建議今後遇到單純性的腸阻塞你首選大柴胡湯。
天津南開醫院有一個清胰湯，這是很著名的治療急腹證的一個方子。
它治療急性胰臟炎400 餘例，當然在急性期，包括配合輸液和相應的西醫的保守療法，效果顯著。這個清胰湯是什麼藥物組成的呢？它有柴胡、黃芩、芍藥、大黃，你看大柴胡湯的關鍵藥它都有了。柴胡、黃芩是小柴胡湯，芍藥、大黃，再加枳實不就是大柴胡湯的另外三個關鍵藥嗎。
柴胡、黃芩、芍藥、大黃、黃連、木香、元胡、芒硝，這就是天津南開醫院的清胰湯。它在臨床上隨機選擇400 餘例的急性胰臟炎的病人，它有報告的，療效很好。
所以你看大柴胡湯的主要的適應證我覺得不是第一個而是第二個，那就是少陽膽腑的熱實證。
大柴胡湯的適應證我們就談完了。
我們說少陽病要當禁吐、汗、下，這是少陽病在治療上應當特別注意的問題，因為汗吐下對於少陽的邪氣起不到裊除作用，只能損傷它的正氣，少陽又是小陽，又是個弱陽，經不起打擊，所以少陽病要禁汗、吐、下。但是當少陽兼有表證，光用小柴胡湯不能夠達到疏解表邪效果的時候，可以在和解的基礎上，配合發汗。當少陽兼有里實證，光用小柴胡湯不能夠達到通裡實的目的的時候，你可以配合通下的藥，只是在以和解的基礎上兼以發汗，兼以解表，兼以瀉下，兼以通裡，這不算違犯少陽三禁，但是有一個前提，一定要以和解為先導，一定要以治療少陽為基礎，為治療少陽來讓路，而不能單獨的用汗、用下，這是我們該特別注意的問題。
少陽病可以兼有太陽表證，可以兼有陽明里實證，也可以兼有太陰脾虛證。如果兼有太陰脾虛證的話，我們用什麼呢？我們下次課再談。
我們前兩次課談到了治療少陽病的主方小柴胡湯，小柴胡湯這一方是柴胡劑的牽頭的方子，它有和樞機、解鬱結、行氣機、暢三焦、化痰濁的作用，是和解劑中和解少陽半表半里的基礎方。這張方子攻補兼施，寒熱同調，它溫而不燥，寒而不凝，而且我們在講少陽概說的時候曾經談到，膽腑氣機調暢，陽明胃可以降濁，太陰脾臟可以升清，三焦氣機通達，水升火降，氣通津布，太陽錶氣就可以調和。所以凡表裡寒熱虛實，氣血津液各種病證，都可以用小柴胡湯加減使用。熱病用它可以解熱；鬱證用它可以解鬱；配合補藥，可以扶正裊邪；配合血分藥，可以行氣而活血；配合生津藥，可以解熱而生津；配合利水藥，可以行氣以利水；配合助陽的藥，可以調氣以通陽；配合袪寒的藥，可以行氣以袪寒；配合養陰的藥呢，又可以行氣以育陰。
上次課我曾經說過，只要加減得當，不管表裡寒熱虛實，還是男女老少，各種病證可以是左右逢源，左宜右有。
就《傷寒論》來說，小柴胡湯的適應證除了治療少陽膽腑、少陽經腑受邪，樞機不利的證候以外，還可以治療少陽兼有太陽的不和，可以治療少陽兼有陽明的鬱熱，或是兼有陽明的不大便，也可以治療三陽同病，還可以治療陽微結等等。由於小柴胡湯這張方子它的適應證，我們在後面的一些篇章裡還會涉及到，所以我們在這裡不再作更多的總結和複習。
關於柴胡桂枝湯，是小柴胡湯和桂枝湯兩個方子合在一起以後，把它的劑量減少的一張合方。從《傷寒論》的原文來看，它治療太陽表證又兼有少陽不和，太陽表證也不重，少陽不和也不重，所以是太少兩證都輕的證候。所以他把桂枝湯和小柴胡湯合起來，減少劑量，來治療這種證候。
可是我們在學小柴胡湯適應證的時候曾經提到過，說“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”，這樣一個少陽和太陽同病的證候，專用小柴胡湯不就可以了嗎，為什麼要小柴胡湯和桂枝湯合起來用呢？
最主要的是它有一個支節煩疼這個症狀，支節煩疼就是四肢關節劇烈的疼痛，“煩猶劇也”，我上次課曾經提到過這個問題四肢劇痛的原因，這是一個什麼證候呢？這個證候不見於太陽表證而見於太陰中風。在太陰病篇有太陰中風，四肢煩躁。這個證候如果正氣恢復、邪氣衰退以後，它可以自癒。但是如果不能自癒的話，在太陰病篇，是用桂枝湯來治療的。正由於柴胡桂枝湯適應證的這條條文中雖然說是太陽和少陽兩證都輕，但是它有一個四肢劇烈疼痛的這種太陰中風的臨床表現，所以必須加上桂枝湯。因此，柴胡桂枝湯就有疏解少陽鬱熱、解肌裊風、調和營衛、疏絡止痛的效果。
那我們在臨床上柴胡桂枝湯主要用於哪些方面呢？我們上次課曾經提到了它可以治外感兼有四肢疼痛的，既有外感，又有明顯的四肢疼痛的。在臨床治療雜病的時候，治療整個消化系統的病，小柴胡湯不是可以治療整個消化系統的病嗎，整個消化系統的病，像肝、膽、胰、胃、腸、胰臟這些消化系統的病變用小柴胡湯。如果又伴隨四肢關節肌肉的疼痛的這種證候，比方說兼有麻痺證的，我們用柴胡桂枝湯，也是非常全適的。治療麻痺證又伴隨肝氣鬱結的，比方說我們治療風濕性關節炎，類風濕性關節炎這種麻痺證，或者甚至痛風又兼有氣鬱的，也可以用柴胡桂枝湯。
我們上次課也提到了用柴胡桂枝湯治療精神方面的病變。比方說常常見到老年婦女情緒不穩定的時候見到全身竄痛，我們可以用柴胡桂枝湯。治療精神抑鬱證，我們可以用柴胡桂枝湯加減應用。另外還有報告用柴胡桂枝湯治療脂膜炎，脂膜炎這種病以皮膚泛紅，皮下有結節，伴有發熱、怕冷、乏力，甚至是肢節酸疼，四肢關節酸疼。
這個病我只遇過兩例，第一例病人呢，我是無意識的用了柴胡桂枝湯，因為她有明顯的氣機鬱結的情況，而肚子、腹部皮下一個疙瘩一個塊，一個疙瘩一個塊，她又有一陣冷一陣熱的少陽病的表現，又有四肢關節的劇烈疼痛。那時候我不認識這個病，她也沒有到西醫的醫院做具體的診斷。給她治療之後，發燒退了，四肢關節疼痛緩解了，腹部皮下的疙瘩塊就都消失了。後來我就請教一個西醫大夫，她說這很可能就是一個脂膜炎。那我就用柴胡桂枝湯治療脂膜炎還是很有效的。再有一個病人，他是西醫明確診斷的，用柴胡桂枝湯也是有效的。
除此之外我還用柴胡桂枝湯治療過不安腿綜合證。不安腿綜合證這個證候，我們前面曾經提到過在講芍藥甘草湯的時候，這種病人是四肢酸疼，其中尤其是兩下肢酸痛，沒地方待，沒有地方擱，坐著不合適，躺著也不合適，甚至夜間徹夜不眠，中方把它叫做不安腿綜合證，也有人把它叫做不寧腿綜合證。如果是辯證為陰血不足、筋脈失養的，你可以用芍藥甘草湯。如果又有輕度的陽氣不足，或是陽氣不能通達的，你只可以用桂枝湯。如果既有陽氣不能通達，血虛失養，又有肝氣鬱結的，你就可以用柴胡桂枝湯。
我觀察到的不安腿綜合證的病人常常見於年輕的女性，沒做什麼活，腿就是酸懶疼痛，怎麼待著都不合適。我用過芍藥甘草湯，用過桂枝湯，用過柴胡桂枝湯，主要根據辨證情況來用，都有一定的效果。但是這個病過上一個階段，它容易反复，反覆你再用這些方子還是有一定的效果。
關於柴胡桂枝湯，我們就介紹這麼多。
少陽病的第三方子是大柴胡湯證，我們學習大柴胡湯的適應證，我想換個方法，先看方解，然後再看它的適應證。
大柴胡湯是由什麼藥物組成的呢？打開講義145 頁，柴胡、黃芩、半夏、生薑、大棗，這就是小柴胡湯去掉了人參和甘草，把兩個補氣的藥去掉了，它加了芍藥，加了枳實四枚。在方子裡面沒有說大黃，實際上大柴胡湯這張方子應當是有大黃的。這就是說，原書它就是這樣，但是其它地方的大柴胡湯都是有大黃的，但是《翻刻宋版傷寒論》在這地方，宋版原書就沒有大黃，所以後面有一句話說，“一方，加大黃二兩，若不加，恐不為大柴胡湯」。既然是叫大柴胡湯證，它一定要用大黃。大黃和枳實是半個承氣湯，或者說是半個大承氣湯吧，再加芒硝和厚實，這不就是大承氣湯嗎？加芍藥，養血柔筋，緩急解痙，所以從方藥組成來看，它以小柴胡湯為基礎，它肯定有和解少陽的作用，它又加了半個大承氣湯，那它肯定有清洩陽明的效果，因此大柴胡湯和第一個適應證就是少陽不和兼有陽明里實。
這樣的條文在《傷寒論》中，哪一條是呢？一個是104 條，147 頁，104 條「傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發潮熱。」胸脅滿，這是少陽經氣不利；嘔吐是膽熱犯胃；這顯然是少陽經腑受邪、經氣不利的證候表現，經腑同病。日晡所發潮熱這是典型的陽明里實證的熱型，我們在陽明病篇不是有那麼一句話嗎，「其熱不潮，未可與承氣湯」嗎，所以有潮熱這是典型的陽明里實證的熱型，這就是少陽不和兼有陽明里實。
如果要用大柴胡湯來和解少陽、清洩陽明的話，還需要有一個症狀，那就是大便秘結，大便不通。所以這104 條的前半條“胸脅滿而嘔，日晡所發潮熱”，再加上“不大便”，這就是大柴胡湯的適應證之一，是少陽不和兼有陽明裡實，我想大家沒有疑義吧。「胸脅滿而嘔」肯定是少陽病，「日晡所發潮熱」肯定是陽明病，再加止一個不大便。如果再結合我們前面所講的那個陽明病不大便那一條，兼有少陽不和，舌上白苔者用小柴胡湯那句話，如果結合那條來看的話，我們給這個證候再補充一個症狀，就是舌苔黃燥。好，四個症狀：胸脅滿而嘔，日晡所發潮熱，不大便，舌苔黃燥，這就是大柴胡湯的適應證。
非常遺憾的是，這樣一個大柴胡湯的適應證，別的醫生用過辛熱的瀉下劑，用過瀉下劑以後，大便通了，病人有輕度的下利，可是邪熱沒有去，所以這個時候就不再用大柴胡湯了，而用柴胡加芒硝湯。關於柴胡加芒硝湯的適應證，我們下面講104 條的時候具體再講。我們現在要說的，104 條的前半條，這個病最開始的階段是一個大柴胡湯的適應證，是指的少陽不和，兼有陽明里實。好，就是這一條。
還有一個是74 頁的136 條，倒數第5 行，「傷寒十餘日，熱結在裡，復往來寒熱者，與大柴胡湯。」我們在這裡是用大柴胡湯證和大結胸證相鑑別的。這個熱結在裡，我們講這一條的時候，已經說過了，是熱結在陽明。復往來寒熱，這顯然是少陽經有寒邪，正邪交爭，互有進退，才出現了往來寒熱，因此這裡的證候也是一個少陽不和兼有陽明里實，當然要用大柴胡湯來治療了。所以《傷寒論》中大柴胡湯的適應證之一是少陽不和兼有陽明里實，見於104 條，見於136 條。
大柴胡湯的適應證之二是少陽膽腑熱實證。應當說，少陽膽腑熱實證這個名詞，我們的教材並沒有提出來過，見於103 條，請看講義的145頁，「太陽病，過經十餘日，反二三下之，後四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。」這段是說這個病人的一個簡單的病史。所謂“太陽病，過經十餘日”，也就是說一個太陽病，邪氣已經離開太陽經十多天了，醫生反而用了兩三次的瀉下的方法，又過了四五天，病程雖然拖得很長，但是，如果柴胡湯證仍然存在的話，有是證就用是方，你還可以繼續給他用小柴胡湯，這個就沒有什麼問題了。下面就講，病情發生了新的變化，「嘔不止，心下急，鬱鬱微煩者，為未解也。」這個時候，就不是用小柴胡湯能夠解決的問題了，「與大柴胡湯下之則愈」。不少人認為這裡的「嘔不止，心下急」和「鬱鬱微煩」是少陽兼有陽明里實。就“嘔不止”這個症狀來說，我認為是少陽病小柴胡湯證，“心煩喜嘔”，喜嘔這個症狀的加重，它不是陽明腑實證的臨床特徵。我們在講陽明腑實證的時候，陽明腑實證的臨床表現中有嘔吐嗎？有沒有？陽明腑實證的臨床表現有嘔吐嗎？沒有吧！不但沒有，還有一句話說，陽明病，其人嘔多，不可下，所以嘔吐這個證候，不僅不是陽明病本證，而且在陽明病的過程中見到嘔吐的，你還應當禁用承氣湯瀉下，所以不能把嘔不止當成陽明病，那絕不是陽明病的臨床表現。「心下急」是陽明病嗎？我們在學陽明病的時候，三個承氣湯證，腹部的實證表現是腹滿，腹脹滿，腹大滿不通，繞臍痛、腹滿痛，哪一個提到心下了呢？都沒有。所以陽明腑實證的病位在腹部，不在心下。陽明腑實證的病位不僅不在心下，而且還有一條說“陽明病，心下鞕滿者，不可下”，還記得吧？所以絕對不能把心下急，也就是心下拘急疼痛的這個症狀當作陽明腑實證。心下急這個症狀，應當是小柴胡湯適應證的那個心下支結的這個症狀的加重。
我們講柴胡桂枝湯適應證的時候不是有一個心下支結嗎，你看146 條，“傷寒六七日，發熱微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結”，就是胃脘部有一種支撐的、結滯的感覺。心下拘急疼痛應是小柴胡湯證心下支結，這個症狀的加重。所以“嘔不止，心下急”，從病位來說，沒有離開少陽，“嘔不止”是喜嘔的加重，心下拘急疼痛不能忍受是心下支結的加重，病位沒有離開少陽，顯然也沒有入陽明。那為什麼症狀加重了呢，這是由於少陽膽熱傷津，津傷化燥，因躁成實。這個話似曾相識。邪熱與膽腑精汁相合而形成少陽膽腑熱實證。陽明胃腸道屬於六腑之一，少陽膽腑也屬於六腑之一。邪在陽明，因熱傷津，津傷化燥，熱和陽明的糟粕相結，我們把它叫做陽明腑實證。熱在膽腑，熱盛傷津，津傷化燥，因燥成實，那是熱邪和膽腑的精汁相結，膽汁濃縮，這就形成了少陽膽腑的熱實證。
這個概念我們過去可能沒聽過，這基本上是我提出來的，這相當於現在的什麼病呢？就是我們今天見到的急性膽囊炎、膽道結石的急性發作，以致急性胰臟炎。
大家想一想，急性膽囊炎也罷、膽道結石的急性發作也罷、急性胰臟炎也罷，你能把它診斷為陽明腑實證嗎？不能把它診斷為陽明腑實證。
另外，這些證候都有一個特點，它的病變部位在心下而不在腹部，你看都是上腹部的疼痛，心下拘急疼痛而不能忍受，你看膽絞痛的病人，胰臟炎的病人，那病變的部位不都是在心下嗎？另外急性膽囊炎、膽道結石的急性發作和胰臟炎的病人不都有嘔吐不止嗎？都有嘔吐不止。所以這裡所說的嘔不止，心下急，病位不在陽明而仍然在膽腑，只不過小柴胡湯的適應證那是一個膽腑的鬱熱證，而大柴胡湯的適應證是一個膽腑的熱實證。陽明有熱證，那就是白虎湯證、白虎加人參湯證，陽明也有腑實證，那就是三承氣湯證，少陽病有熱證，那就是小柴胡湯證。其實，少陽病也應當有腑實證，膽也屬於六腑之一啊，只不過我們以前的醫生沒有提出過少陽膽腑熱實證這個話，因為確實我們不能把心下急和嘔不止這兩個症狀歸屬陽明。所以我把它看成是大柴胡湯的第二張適應證，叫做少陽膽腑熱實證。
大柴胡湯用小柴胡湯來清解少陽的熱，但畢竟是熱已經和膽腑中的精汁相結而出現了實像，所以才加了大黃，加上枳實使膽腑的實熱邪氣通過腸道排出體外，你要給邪氣以出路啊，膽汁它就是排入腸道的啊，排入十二指腸的啊，所以膽腑的實熱邪氣也用大黃、枳實，通過消化道來排出體外。這種病你不用管它大便如何，它病不在陽明。用芍藥顯然是養血柔筋，緩急止痛，來治療這種膽絞痛，治療胰臟炎的這種上腹痛。
至於這裡的“鬱鬱微煩”，這是邪熱和膽腑的精汁相合，邪熱就內收、內斂、內聚，因此通常情況下，他表現不了更多的煩。熱邪內鬱、內聚，和膽腑的精汁相結，從表面現象來看，心煩的症狀反而不太重了，所以他就鬱鬱微煩。“為未解也，與大柴胡湯下之則愈”，下什麼呢？不是下陽明的里實，而是下少陽膽腑的實熱邪氣。
少陽膽腑熱實證，第165 條講的還是這個問題，第165 條講的還是大柴胡湯的適應證之一，少陽膽腑熱實證。
打開講義146 頁，看165 條，「傷寒發熱，汗出不解，心中痞鞕，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。」首先一個外感病，有發熱，出了汗之後，發熱並沒有緩解。「心中痞鞕」這是少陽實熱邪氣鬱結於膽腑的表現，嘔吐是膽熱犯胃，也就是我們剛才103 條的那個嘔不止，膽腑實火犯胃，胃氣上逆，必然嘔吐。這個下利是膽腑實火迫腸道就出現了下利。你看急性膽囊炎的病人，膽道結石急性發的病人，沒有不嘔吐、下利的，急性胰臟炎的病人也沒有不嘔吐、下利的，所以這裡描述的不是陽明腑實證，而就是一個膽腑的熱證、膽腑的實證。
這是大柴胡湯的第二張適應證，治療膽腑熱實證。
大柴胡湯的第三個適應證代承氣湯用以治療陽明腑實證和雜病的腹滿，雜病腹滿之實證。大柴胡湯的這個適應證不見於六經病證篇，六經病證篇裡沒有，少陽病篇裡也沒有，而在什麼地方呢，在我們《傷寒論》後八篇的那個「辨可下病脈證並治篇」裡。「辨可下病脈證並治篇」裡頭說「陽明病同，發熱汗多者，急下之。」在六經病證篇不是說「宜大承氣湯」嗎，在「可下病脈證並治篇”說“宜大柴胡湯”，“陽明病，發汗汗多者，急下之，宜大柴胡湯”，“病腹中滿痛者，此為實也，當下之，宜大承氣、大柴胡湯”，這說明什麼，說明大柴胡湯可以代替大承氣湯來用。
“腹滿不減，減不足言，當下之”，在我們的陽明病篇說，“宜服大承氣湯”，可是在“可下病脈證並治篇”說“腹滿不減，減不足言，當下之，宜大承氣、大柴胡湯。」所以我們在臨床上不要光把大柴胡湯當成治療少陽不和兼有陽明里實的一個方子，而且也可以想到它可以代替大承氣湯來用，也可以代替調胃承氣湯來用。在「辨可下病脈證並治篇」裡頭原文我在這裡不再引用了，用它來代替調胃承氣湯，因為它既有瀉熱導實的作用，又有宣通氣機的作用。
第四點，治療差後復發熱而脈沈實者。大病好了之後，由於種種原因造成病情的復發，又出現了發熱，這個時候，仲景用了一個非常簡單的方法來治療病後的複發熱。怎麼簡單呀？脈浮者，就用發汗的方法，脈沉者，就用瀉下的方法，脈不浮不沉的，通通的用小柴胡湯。這個內容我上次在講小柴胡湯適應證的時候已經談到過，但是在六經病證當中，沒有提到發汗用什麼方子，瀉下用什麼方子，仍然是後八篇中的「辨可汗病脈並治篇」裡頭說病後復發熱，脈浮的，發汗用桂枝湯，在「辨可下病脈證並治篇」裡頭說病後復發熱，脈沉實的應當用下法，用什麼方子呢？用大柴胡湯，不用承氣湯，而用大柴胡湯。大柴胡湯和樞機、解鬱結、瀉裡實，對病後復發熱，脈沉實，兼有里實的，用大柴胡湯，既兼有小柴胡湯的解熱效果，又兼有承氣湯的瀉實作用，所以用大柴胡湯是非常適合的。
第五個，治熱厥屬於裡熱實證者。這也不見於六經病證篇，在六經病證的厥陰病篇提到了熱厥，熱厥是什麼證候呢？我們在講太陽病篇的「身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也，身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也」的時候曾經提到過，所以熱厥，是陽熱邪氣內伏，陽熱邪氣內閉、內鬱，然後使陽氣不能外達，於是乎表現了手腳發涼。一摸，手腳是涼的，這就是身大寒。可是，病人胸腹灼熱，舌紅口渴，便乾尿赤，反不欲近衣，這就提示了是個真熱假寒證，這是個熱邪內閉，熱邪內伏，使陽氣不能外達的一個證候。這種證候，在厥陰病篇把它叫做熱厥。對於熱厥病的治療，如果裡熱沒有成實的，用清法，用白虎湯。
我們在講陽明病篇的白虎湯適應證的時候曾經提到過一句話，說是“傷寒，脈滑而厥者，裡有熱，白虎湯主之。”，那就是熱厥，裡熱沒有成實的，我們用清法。熱厥，裡熱已經成實的，我們用哪個方子治療呢？
大柴胡湯是最好的，因為大柴胡湯不僅是瀉在裡的實熱，而且它還可以和樞機、暢氣機，解決熱邪內閉、內鬱，而使陽氣內鬱不能外達這種氣機疏洩不利的問題。
這是我們從《傷寒論》中學到的大柴胡湯的適應證，因為以後我們就不再遇到大柴胡湯了，所以我就說得多一些，這絕不是我們《傷寒論》講義教材中在這兒所列的簡單的兩條能夠概括的問題。
我們在學103 條的時候要特別注意「嘔不止」不是陽明病，「心下急」不是陽明病。如果把嘔不止和心下拘急疼痛當作陽明病的話，那麼我們對陽明病的基本症狀表現，對陽明病的基本概念就會發生嚴重的混淆。
特別注意陽明病，其人嘔多，不可下；也特別注意陽明病，心下硬滿者，不可下，所以我們絕不能把嘔不止、心下拘急疼痛當成陽明腑實證的臨床表現。
我們在學165 條的時候，注意到這裡頭有一個“心中痞鞕”，“心中痞鞕”這個症狀很容易使我們和我們以前所學過的心下痞的證候（相混淆），這裡又有嘔吐，又有下利，把這條單獨列出來的話，你很可能會用瀉心湯。你看“心中痞鞕，嘔吐而下利者”，讓你填空填原文的話，你很可能填半夏瀉心湯主之。我們題庫就有這樣的題啊，把這題列出來，讓你去選擇，好多同學看到這個都造成半夏瀉心湯來治療。這就需要我們把這個原文特別熟悉。「傷寒，發熱，汗出不解，心中痞鞕，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。」到此為止，在《傷寒論》中，一共10 個方子，10 個方證出現過心下痞，或心中痞鞕。我們回憶回憶，都是哪些方證。
首先是5 張瀉心湯證，那就是大黃黃連瀉心湯證、附子瀉心湯證、半夏瀉心湯證、生薑瀉心湯證、甘草瀉心湯證，還有旋覆代赭湯證是以心下痞或心下痞硬為主證的。除此之外，還有4 個方證，它們雖然不是以心下痞為主證，但是在它們的病程中都可能兼見心下痞，或者心下痞硬，或者心中痞鞕，這4個方證是什麼呢？首先是桂枝人參湯證，那是一個裡虛寒的下利又伴隨有表證的發熱，張仲景把它叫做協熱而利。
在桂枝人參湯證適應證中出現的心下痞是由於脾陽虛，脾氣虛，運化失司，寒濕凝滯於中焦所造成的。這個不是桂枝人參湯適應證的最主要的症狀，最主要的症狀是裡虛寒的下利又兼有表證的發熱。另外我們在學太陽病篇類證的時候學到過十棗湯證，十棗湯的適應證是水停胸脅，在《金匱要略》裡把它叫做懸飲，由於水邪阻滯中焦氣機，可以兼見心中痞鞕，因此心中痞硬這個症狀對於十棗湯來說它也是個兼證，或者是或見證，也不是主證。我們在學太陽蓄水證的時候，曾經提到過太陽蓄水，下竅不利，小便不利，小便少，水邪就上逆，水邪上逆阻滯中焦氣機，可以兼見心下痞。所以五莧散證中，可以出現心下痞。再有方證，就是我們現在學到的大柴胡湯的適應證，由於膽腑實熱邪氣阻滯，我們在這個熱字前面一定要加個實，實熱邪氣阻滯膽腑氣機，就出現了心下氣機壅遏而見到心中痞硬。我們後面提到的這4 個方證，應當說，心下痞硬也罷，心中痞硬也罷，也不它們關鍵的症狀，所以我們後面4個方證沒有歸屬於心下痞的範圍來討論，這是應當提醒大家所注意的。
大柴胡湯在現代臨床上怎麼用？首先，治療急性膽囊炎、急性胰臟炎和膽道結石的急性發作。應說，對於膽囊結石排石效果比較差。對於膽道結石，尤其是膽道結石在急性發作的時候，像我上次曾經給大家提到的寒戰高熱、膽絞痛、黃疸這三聯綜合證週期性發作的時候，這叫夏科氏綜合證，我用中文的話，是這兩個字。這是典型的膽道結石，它包括肝內膽管的，膽管的，膽總管的結石，我們都叫膽道結石，這是膽道結石急性發作的一種表現。膽絞痛急性發作的時候，我們用大柴胡湯加芒硝、金錢草、海金砂、鬱金、雞內金，四金湯，金錢草、海金砂、鬱金、雞內金，它有很好的治療效果。如果疼痛重的，膽絞痛重的，我們可以加幣胡，加川棟子。不過川棟子這個藥我有點不太喜歡它，川棟子裡頭有川棟子素，如果他胃裡有小的潰瘍的話，能夠引發胃痛，所以對於一些胃潰瘍的病人有胃痛，你想止痛的話，用元胡可以，千萬不要用川棟子，用上川棟他疼痛會加重。所以在這裡，膽絞痛雖然可以考慮用金鈴子散，就是元胡和川棟子，不是金鈴子散嗎，如果他有胃的毛病的話，川棟子這個藥慎用。蒲黃五靈脂也是一個止痛的小方，但是五靈脂這個藥，煮在藥湯裡頭又臊又臭，而且五靈脂到底能起到多大的作用，我也表示懷疑，所以五靈脂我也不用，川棟我也很少用，木通這個藥我現在也不用。
某個醫院有一個老大夫，他有個學術觀點，認為人的肝火常盛。你看北京市公車上、大路上常有人吵架，所以北京人肝火常盛，要保健怎麼辦呢？常吃龍膽瀉肝湯（丸）。結果我們北方好多藥廠生產的這種龍膽瀉肝湯（丸）裡頭用的都是關木通，關木通是馬兜鈴科的植物，結果長期做保健品來吃的話，導致了腎功能的衰竭，這叫馬兜鈴酸性腎臟病。這位老大夫家裡頭（大概孩子輩的）兒子、閨女輩的有兩個尿毒證，孫子、外孫輩的也有兩個尿毒證，其中一個死亡，其中兩個在作透析。
這種教訓我們應當吸取。
其實，對於馬兜鈴酸，有的人對它並不敏感，你即使吃了，它也不會引起馬兜鈴性腎病，可是有的人對它就非常敏感。什麼樣的人對它敏感，什麼樣的人對它不敏感，我們現在還沒有能夠找到甄別的這種方法。
要是這樣的話，這類的藥，我們寧可不用，也不要給病人帶來不必要的傷害。
大柴胡湯用於治療急性膽囊炎、急性胰臟炎和膽道結石的急性發作，用它加四金、加芒硝，疼痛重的，加元胡、川棟子。大柴胡湯也用於重證急性肝炎的治療。重證急性肝炎在治療的過程中我們常常加茵陳，茵陳可以用到30 克、50 克、100 克，這是一天的量，比張仲景那個時候用的量要多，大多了。大柴胡湯還可以治療急性闌尾炎，加冬瓜子、桃仁、苡仁。當然大柴胡湯也可以治療單純性腸阻塞。我在這裡說了，大承氣湯用於治療陽明腑實證，這是熱病，治療雜病的腹滿屬於實證的，這就是單純性的腸阻塞。“腹滿不減，減不足言，按之則痛”，這就是雜病腹滿的實證，用大柴胡湯來治療。它和承氣湯來比較有什麼優點呢？因為它有疏通氣機的藥，又有通腑瀉濁的藥，這樣結合起來，它比單純用承氣湯的這種通腑瀉濁導熱似乎更加穩妥。我非常建議今後遇到單純性的腸阻塞你首選大柴胡湯。
天津南開醫院有一個清胰湯，這是很著名的治療急腹證的一個方子。
它治療急性胰臟炎400 餘例，當然在急性期，包括配合輸液和相應的西醫的保守療法，效果顯著。這個清胰湯是什麼藥物組成的呢？它有柴胡、黃芩、芍藥、大黃，你看大柴胡湯的關鍵藥它都有了。柴胡、黃芩是小柴胡湯，芍藥、大黃，再加枳實不就是大柴胡湯的另外三個關鍵藥嗎。
柴胡、黃芩、芍藥、大黃、黃連、木香、元胡、芒硝，這就是天津南開醫院的清胰湯。它在臨床上隨機選擇400 餘例的急性胰臟炎的病人，它有報告的，療效很好。
所以你看大柴胡湯的主要的適應證我覺得不是第一個而是第二個，那就是少陽膽腑的熱實證。
大柴胡湯的適應證我們就談完了。
我們說少陽病要當禁吐、汗、下，這是少陽病在治療上應當特別注意的問題，因為汗吐下對於少陽的邪氣起不到裊除作用，只能損傷它的正氣，少陽又是小陽，又是個弱陽，經不起打擊，所以少陽病要禁汗、吐、下。但是當少陽兼有表證，光用小柴胡湯不能夠達到疏解表邪效果的時候，可以在和解的基礎上，配合發汗。當少陽兼有里實證，光用小柴胡湯不能夠達到通裡實的目的的時候，你可以配合通下的藥，只是在以和解的基礎上兼以發汗，兼以解表，兼以瀉下，兼以通裡，這不算違犯少陽三禁，但是有一個前提，一定要以和解為先導，一定要以治療少陽為基礎，為治療少陽來讓路，而不能單獨的用汗、用下，這是我們該特別注意的問題。
少陽病可以兼有太陽表證，可以兼有陽明里實證，也可以兼有太陰脾虛證。如果兼有太陰脾虛證的話，我們用什麼呢？我們下次課再談。
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