王雪華講金匱要略-第41講第九篇：心痛病證治（２）
黑板
胸麻痺心痛短氣病脈證治
第九條9條
心痛徹背，背痛徹心胸部位┬相互牽引
肩背部位┘劇烈疼痛
兼：四肢厥冷，脈沉緊
<機>陰寒癆結
峻逐陰邪
現在開始上課，烏頭赤石脂丸，可以說是集中體現了張仲景，擅用大辛、大熱有毒之品的一張方子，你看聯合用藥，把幾個熱性藥都放在一張方子裡，這是在全書裡面比較少見的，從方測證也說明，這是陰寒痼結日久，疼痛劇烈的一種表現，下面我首先來請大家看這個方子，烏頭赤石脂丸裡，有蜀椒一兩，一法二分，烏頭一分，是炮烏頭，附子半兩，是砲附子，一法一分，乾薑一兩，一法一分，這都是等量的，赤石脂一兩（一法二分），就是烏頭量小，特別是砲附子和炮烏頭在一起用，砲附子又加乾薑和蜀椒，這樣的辛、熱之藥，大辛、大熱之品聯合應用，協同發揮作用，所以溫陽、逐寒、止痛之力極強。關於赤石脂是在「固澀藥」裡面講的，赤石脂，比方我們《講義》也認為，它有收斂陽氣，固澀之性，這怎麼理解？我認為它固澀陽氣的作用，由兩個面向來體現，一個就是收斂，來防止陽氣耗散太過，第二就是有一種安心氣的作用，第二就是有一種安心氣的作用，這麼多的辛、熱之品，偏有毒性，所以用赤石脂，尤在涇在他的註解裡面說，“除了固澀陽氣的作用以外，取它安心氣的作用”，整個方劑的功效是溫陽、散寒，峻逐陰邪。因為陰寒之邪痼結在裡，經久不愈，那就得用大辛、大熱之品，這樣聯合用藥的情況是極其特殊的，故用丸劑，從小量開始，所以咱們若沒有這個臨床經驗，或這樣用藥的體會，這個藥方欲用湯劑得慎用，因為它是烏頭、附子聯合應用不說，還有乾薑、蜀椒，在《金匱》第十篇裡面，我們要講寒疝氣的腹痛劇烈，我們還能比較出來，他用附子，烏頭，乾姜是怎麼個情況，現在這個方子是聯合用藥，為了幫助大家理解、記憶，請大家看［選注］，101頁，烏頭赤石脂丸的選注，第一看《醫宗金鑑》的註釋，他說：“心痛徹背，背痛徹心，是連連痛而不休”，可不是一時的，是“連連痛而不休”，“則為陰寒邪甚，浸浸乎陽光欲息”，這是寒冷到什麼程度呀？形容見不著陽光的樣兒了，這是陰霾遮天的程度，這形容得很有意思，“非薤白白酒之所能治也”，咱們講栝薌薤白白酒湯，是治療胸麻痺病，心痛病的主方，但是它達不到那種力量，“故以烏頭赤石脂丸主之，方中烏附椒姜，一派大辛大熱，別無他顧，峻逐陰邪而已”，說得多形象，把迷四藥聯合「大辛大熱，別無他顧「，什麼也不想了，就是大辛大熱，峻逐陰邪。
再下面，請看《壽世保元·卷五·心胃痛》，咱們不是講心痛病嗎？他說：“寒邪冷氣入乘心絡，或臟腑暴感風寒，上乘於心，令人卒然心痛，或引背膂”，“或引背膂”，現在咱們不是說心痛徹背，背痛徹心嗎？所涉及的病位在哪裡？心、胸部位，再加上肩、背部位，相互牽引，他說：“甚至經年不瘥”，經久不愈，總這麼犯來犯去，這是頑固性的陰寒極甚那種心痛，這種心痛包括胃痛，劇烈的胃寒疼痛都可以這樣考慮，“桂附丸西園屢驗”，這就是說它，有一個桂附丸驗方運用的體會，他說的：“本方再加官桂，蜜丸如梧桐子大”，就是說它是做成的丸藥，“丸者緩也”，所以就像附子理中丸，那個力量要比它可差多了，但是原方丸藥做的量，請大家看，烏頭赤石丸是：“上五味，末之，蜜丸如梧桐子大，先食服一丸，一天三服，不知，稍加服”，讓你在服用量上，一定要從小量開始，逐漸根據病情需要增減，它（《壽世保元》）說，這方若還不夠勁，再加上官桂，蜜丸，也是如梧桐子大，一次吃30個，這個量可比咱們書上，原方服用量大多了，“每服三十丸，溫水下，覺至痛處即止”，就是吃下去以後，疼痛馬上就止了，如果不止，還可以加到50丸，以知為度，止痛有效為止。「若是朝服，無所覺，至午後再進二十丸，若久心痛，每服三十丸至五十丸，盡一劑，終身不發，治心痛徹背如神”，我告訴大家要慎用量要小，要注意防止毒性反應，但是《壽世保元》給你介紹這方，如果還覺得力量不夠，還可以加官桂，在量上它告訴你梧桐子大，可以用到30～ 50丸，止痛力如神，這一定得看準，是陰寒痼冷的心痛，用以峻逐陰邪。
以下我們對第九篇的內容作一下小結：
小結
胸麻痺心痛短氣病脈證治第九
┌概念：胸膺部滿悶馨塞，甚至疼痛為主症的一類疾病
│病因病機：“陽微陰弦」－上焦陽虛，陰寒內盛
胸│病機特徵：本虛標實，虛實夾雜（01、02）
│主症：“喘息咳唾，胸背痛，短氣” （03）
│主脈：「寸口脈沉而遠，關上小緊數（03）麻痺
│辨證施治┬胸麻痺典型證候－栝蔞薤白白酒湯－宣甘通陽，豁痰下氣（03）
│ │胸麻痺痰濁壅盛證－栝蔞薤白半夏湯－宣甘通陽，逐飲降逆（04）
│ │胸麻痺氣結在胸證┬偏實－枳實薤白桂枝湯－宣道通陽，洩滿降逆（05）
病│ │ └偏虛－人參湯－補中助陽，扶正固本（05）
│ │胸麻痺輕證┬飲邪偏盛，兼見氣滯－茯苓杏仁甘草湯－宣肺化飲（06）
│ │ └氣滯偏盛，水飲停蓄－橘枳薑湯－行氣化飲，和胃降逆（06）
└ └胸麻痺急證－薏苡烏頭散－溫通止痛，除溫宣麻痺（07）
┌概念：指心下（胃脘部）疼痛為主症的一類疾病
心│病因病機：「陽微陰弦」
痛│辨證施治┬寒飲氣逆－桂枝生薑枳實湯－溫化水飲，下氣降逆（08）
└ └陰寒痼結─ ─烏頭赤石脂丸－溫陽散寒，峻逐陰邪（09）
首先說胸麻痺病的概念，以胸膺部滿悶悶塞，甚至疼痛為主症的一類疾病，在病因、病機上，第1條，透過「陽微陰弦」給大家概括16個字，叫做上焦陽虛，陰寒內盛，陰乘陽位，麻痺阻胸陽，在病機特點上，實際上第2條它是強調標實為重，第1條，它特別強調了上焦陽虛為重的問題，因此胸麻痺病是本虛標實，虛實夾雜，作為主症，是以第3條的典型證候裡面提到的，主症：「喘息咳唾，胸背痛，短氣”，主脈：“寸口脈沉而遲，關上小緊數”，我們認為在臨床上以，“胸背痛，短氣”為辨證關鍵，也正像他在篇名裡所強調的，胸麻痺、心痛兩種疾病，短氣是胸麻痺的一個伴發症，或者是它的兼症，因此我們說主症、主脈，再加上主方，是對胸麻痺典型證候的一個綜合，這是重點論述的。
在鑑識施治上，首先說胸麻痺典型證候，治以栝蔞薤白白酒湯，宣麻痺通陽，豁痰下氣，以“胸背痛，短氣”，和兼有“喘息咳唾”為標誌，胸麻痺痰濁壅盛證，用栝蔞薤白半夏湯，一定是在，栝蔞薤白白酒湯的基礎上加半夏，本方的作用是宣甘通陽，逐飲降逆，半夏的作用，逐飲降逆。胸麻痺的「氣結在胸」證，有虛、實的不同，實證用枳實薤白桂枝湯，是一種宣麻痺通陽法，是通法，著重於洩滿降逆，特別要請大家注意，去掉白酒加桂枝是為了平沖降逆，偏虛，是「塞因塞用」法的一種舉例，人參湯因為是理中丸變化而來，突出人參大補元氣的作用，所以名為“人參湯”，是屬於補法，補中助陽，扶正固本，我說前者是通法，宣麻痺通陽，現在補法，扶正固本。辨輕證是飲邪偏盛，兼見氣滯，用茯苓杏仁甘草湯，剛才我們已經用圖表作了比較，它宣肺化飲，氣滯偏盛，水飲停蓄，用橘枳薑湯，治在胃，行氣化飲，和胃降逆。胸麻痺的急證，第7條，薏苡附子散，應該是以炮附子為主藥，而薏苡仁為輔藥，而且這兩種配伍仍然是，「去性取用」的體現，達到溫通止痛，除濕宣麻痺，因此胸麻痺急證，是特指寒濕胸麻痺而言的。
關於心痛一定要明確它疼痛的部位，是特指心下胃脘部，以疼痛為主症的一類疾病，在病因、病機的認識上，同屬於“陰微陰弦”，辨證施治上，寒飲氣逆用桂枝生薑枳實湯，溫化水飲，下氣降逆，治療陰寒痼結的心痛，“心痛徹背，背痛徹心”，這樣一個劇痛、急痛，經久不癒者烏頭赤石脂丸，一派大辛、大熱之品，有炮烏頭，砲附子，乾姜之後還有蜀椒，一派的大辛、大熱之品，聯合應用，協同發揮峻逐陰邪的作用，所以加赤石脂功效溫陽散寒，峻逐陰邪。整個九條原文，大體上是這樣的內容。
下面我來講一下，和近代醫學溝通的問題，包括如何消化我們這篇所講的內容。最重要的是圍繞著第九篇，關於胸部麻痺、心痛的理論，和它的治法方藥，談治療的問題。第一個就是有關臨床表現的問題，《金匱》提出典型證候，主症、主脈、主方，其中辨識關鍵，強調胸背痛、短氣。作為近代醫學所指的冠心病，它就是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，的簡稱，咱們都知道冠心病了，具體來說，就是由於供應心臟營養物質的血管，冠狀動脈，發生了粥樣硬化，它是一種斑塊樣的病變，斑塊樣的病變，如果堆積在冠狀動脈的內膜上，久而久之，越積越多，就使冠狀動脈管腔嚴重的狹窄，甚至堵塞了，就導致心肌的血流量減少，供氧不足，因此臨床本病所見的一些症狀，都認為是心肌缺血性的表現，比方症見胸悶、憋氣，心絞痛、心肌梗塞，甚至猝死，這一系列症狀都由輕轉重，由局部再擴展到周圍，是一系列的缺血性表現，因此冠心病在西醫學裡，又稱為缺血性的心臟病。如何辨識心絞痛，和原文相聯繫，我跟大家說一下，心絞痛它是一組症狀，是冠心病造成短暫性心肌缺血的，一種表現。所以冠心病最常見的臨床表現，可以按照我們《胸麻痺心痛》篇，所講的辨證施治內容，進行辨證施治，也就是說不同人在發病的時候，疼痛的形式不完全一樣，但是對於同一個患者，在一段時間裡，症狀發作的前後出入不是很大，由於非常相像，所以你在接觸病人的時候，問診的重要性是不可忽視的，問他什麼呢？首先就是應該問他的疼痛部位，大部位心絞痛患者的，疼痛部位，都是在前胸，或者偏左，也可以表現為頸前部偏上的位置，頸前部的疼痛，範圍小的，大小可以是一個拳頭左右，因為心臟本身就是相當於自身的一個拳頭大，它放散性的疼痛，有的小於拳頭大，這位置我說了，在前胸，可以稍微偏左，還可以稍微偏上，勁前部位，脖子下，也可以大成一片，遍及全胸，這是不同情況，「因人而異」。當然也是跟他病情的程度相關的。第二要問他疼痛的性質，心絞痛是一種鈍痛，或者伴有壓迫感，或者是一種憋悶或阻塞感，我說的壓榨感、緊箍感，那就是患病比較重了，一般都是憋悶的感覺，這是有關疼痛的性質，也有的人感覺，是緊縮的同時有一種熱灼感，所以有的人主張，用小陷胸湯也可以，連、夏、蔞，那得看舌質、舌苔，包括體質，重複發作的話，他可以伴有大汗出，甚至有的人就覺得有一種瀕死的感覺，這就是程度比較重，你不要忽視，一定要問，用心電圖或小功能的檢測追蹤。第三就疼痛持續時間的問題，心絞痛發作由輕到重，之後逐漸緩解，有的就持續3、5分鐘，如果發作超過15分鐘，就應該注意到防止心梗的發生，得引起重視了。第四是誘發因素，有的是因為過勞，體力活動是最常見的誘因了，也有的是因為寒冷刺激，天冷，有的時候他自己覺得他穿得不少，但是還冷，非常敏感，因為內裡是陰寒之邪乘踞於陽位，所以內外一相應，等於加劇了寒邪麻痺阻胸陽的情況，還有一個誘因是飽餐，飲餐為什麼對心臟有影響呢？因為血都集中到胃了，尤其咱們吃完飯以後，為什麼不要馬上劇烈活動？就是要把這麼短暫的，供血機會給胃，減輕心臟的負擔。酗酒，這也是一個誘發因素，吸煙，當然有的說少量的吸煙，或者他就有吸煙的習慣，但是這有的時候，也會成為一種誘發因素，過度不行，什麼都是太過，不可。還有就是不良的精神因素刺激，激動、生氣、煩惱、憂愁，這都是誘發因素。所有的病人，你若問他，都是事出有因的，他都能夠講這次發作的原因是什麼，所以在你問診的內容裡面，一定要注意以上幾點，這樣可以幫助你掌握發病規律，對於治療和預防提供依據，再一個就是細心總結發作前的預兆，到底是什麼症狀，可以幫助患者分析，讓他在護理、生活起居等等，各方面註意，對防止發作很有好處。
另外在有指導性意見這方面，第一問一下病人，是停止活動以後症狀就能緩解，還是需要坐起來，需要用救心丸或者什麼速效的藥物，這就表示疾病程度的輕、重，可以透過藥物來提示你，再有比方說舌下含硝酸甘油1、2片，1片3mg，2片就是6mg，如果在1到3分鐘內可以使症狀緩解，也證明他的病情，還是屬於允許中藥觀察的，你一定堅持透過中藥的辨證施治以後，使他含服的硝酸甘油片逐漸撤掉，只有當緊急情況下隨身攜帶再使用。對於縮短病程，緩解症狀，中、西醫合治很有好處。我還想說一個應當注意的，就是過勞引起的心絞痛，也可以叫做勞累型心絞痛，輕的話，他自己就知道，馬上休息，不要焦急，躺下，最好是半臥位，或者是坐位的形式比較合理，這樣就是比較輕的證了，再重的話，就是自己配合中藥，象速效救心丸，西藥如硝酸甘油，那就警示他，從現在開始注意休息，配合中、西藥治療，可能很快地就能夠改善，緩解症狀，還有一類就是屬於不穩定型的心絞痛，多在安靜的時候發作，夜間睡覺好好的，或者就是安靜的時候，誰也沒惹著他，他突然就覺得心前區不舒服，憋悶或怎麼的，也有的患者，就是服用了硝酸甘油，效果不顯著，這就叫做「不穩定型心絞痛」。不穩定型心絞痛，原因就是缺血、缺氧，這必須得經過中、西藥兩法去治療，不能忽視，還有我認為就是心絞痛發作，比方說症見神疲、乏力，胸悶、疼痛，就是我要講的人參湯證，這是本虛，就是緩解期也好，或者疼痛，經過休息好像能緩解，這樣就“緩同治其本”，一定要用人參湯這樣的治法。如果是牽引性疼痛，而且舌質、舌邊都出現瘀點、瘀班，舌質紫了，僅用「宣麻痺通陽」法，「栝蔞薤白三方」的加減，力量已經不夠了，應該再增加活血化瘀法，這種情況我覺得從臨床上體會，第一標本兼治的話，一定得在補氣的基礎上，再化痰，就是透過宣麻痺通陽法，標本兼治了。如果有氣滯，因為我已經說了，粥樣硬化的變化，是一種斑塊形式，而我們的化痰藥，恰恰對它的斑塊有一種溶解的作用，可以祛除這種斑塊，因此，能夠改善血管內膜粥狀硬化的病變。如果氣滯達到血瘀的程度，當然我們說氣虛也影響血行，因此在補氣的基礎上，加上活血化瘀藥，活血化瘀法，近年來，對於王清任的血府逐瘀湯的應用，可以說若增減合理，療效非常顯著，實踐也證明了只化痰不祛瘀，或者一味的活血化瘀，都會造成氣的更傷，氣的更虛，因此最好是標本兼顧，當然緩解期或是標實不重的情況下，就是標本兼治或者是痰、瘀共治，嚴重的話，比方我說的心前區疼痛，心絞痛比較明顯的情況下，急則治其標，不要著急去補，只補不利於宣麻痺通陽。
下面我來說一下，「活血化瘀」法的代表方。血府逐瘀湯的應用，血府逐瘀湯原方是這樣的，桃紅四物湯，四物湯裡面生地改成熟地，赤芍用的是白芍，再加上桃仁、紅花，另外行氣的藥，用了象枳殼，包括桔梗，載藥上行，還有柴胡，因為這“胸膺部”涉及到“兩脅”，所以血府逐瘀湯對於心絞痛較適宜，另外特別用了牛膝，牛膝這個藥，也能夠引血下行，引藥下行，血府逐瘀湯，我說它有利，就是從方劑組成上看很合理，特別是「通治一切氣滯血瘀的要方”，治療冠心病，因為我們已經分析了，張仲景對發病的因素考慮，一定是胸陽不振為主，“上焦陽虛”是胸陽的不足，胸陽的不振，作為“陰寒內盛”，是寒凝氣滯，當然要導致瘀血，所以儘管他在本篇裡面，沒有提示活血化瘀的法則以及代表方，但在十一篇裡面，有關“肝著”的命名，以及旋覆花湯的作用，實際上也可以說是補充的活血化瘀法，此法也可以是，用於《胸麻痺》篇的治法，不是說近代醫學或者中西醫結合，才考慮到應該用活血化瘀法，張仲景的活血化瘀法，包括胸脅的病變，包括在「肝著」裡面，所論述的證候，在十一篇我們再講。
現在我來說血府逐瘀湯的應用，應用到冠心病的心絞痛治療上，應該去掉赤芍或白芍，即不用芍藥，去掉生地、甘草，這就是減去其滋膩之性，因為陰寒之邪導致氣滯血瘀，只能用“溫通法”，你不管是用宣甘通陽法，還是用人參湯的扶正固本法，包括芳香溫通止痛法，一定要避免滋膩陰柔之藥，應該去掉這些藥，加象栝蔞、薤白、桂枝等藥，因為原方裡面有桔梗、枳殼，所以栝蔞、薤白、桂枝不可缺少，如果說為了加強止痛作用，活血藥可以加失笑散（蒲黃、五靈脂），生用，活血化瘀，因為原方裡面已經有桃、紅了，加上蒲黃、五靈脂，生用，起到活血化瘀的作用，為了取其芳香溫通的作用，臨床上我願意用檀香，檀香這味藥，你可以在方劑裡面寫上檀香10克，後下，在湯劑裡面檀香一定後下，保證它的芳香氣味，不要令其完全揮發掉，它的止痛作用非常好，可惜檀香的假藥太多了，如果是真的檀香，就應該象咱們使用的檀香木扇子，一扇，非常香，顏色稍微有一點兒粉紅色，那才是檀香木，才能有芳香溫通止痛力，還有願意用的話，就用「活血而不留瘀」的三七粉，三七粉，你可以用1錢到2錢，末，沖服，湯劑沖服三七，我覺得是對血府逐瘀湯，包括我們今天所學的這些法則的，一種活學活用。
我上次講“男子五八腎氣衰”，年過四十，“陰氣自半也”，所以他胸陽本身就顯得不振、不足，或者陽虛，“陽虛因寒血必凝” ，就是這種瘀血產生的原因。“陽虛因寒血必凝，陰虛因火血必滯”，這兩句意思就是說，一般氣滯則血瘀，若形成血瘀的狀態，作為陽虛而寒，陰虛而熱也同樣可以導致，血凝、血滯，因此活血化瘀法一定要配合應用，至於到底用哪些活血化瘀藥，用多大量、用多少味，這就要根據實際情況，比方說上海有的專家提出的，咱們據仲景理論提到的是宗氣，胸中的陽氣，從中焦而治，來解決胸中大氣運轉，根據剛才我說的，「五八腎氣衰」的問題，他（上海專家）認為，應該從補腎入手，或是補益心腎，再加上宣麻痺通陽法的祛痰，活血化瘀法的祛瘀，這也是從理論上，在仲景學說的基礎上進一步的發揮。象「宣道通陽」法，以栝蔞薤白白酒湯治療，認為儘管栝蔞是偏寒、涼之性，甘而微寒，但是有白酒、蹠白，包括桂枝、半夏這一類溫通的藥物，它可以同樣令心氣內洞，所以使胸麻痺病、心痛病，特別是胸麻痺病，治療心絞痛的一些臨床主症有特效。
下面我再談的一個問題，是關於胸麻痺、心痛病人的舌、脈問題，我在《新醫藥學》雜誌（1978.4）和《新中醫》雜誌上（1974.4），看到的岳美中經驗，這些年來，我就一直按照他們所說的舌、脈，注意觀察，現在提供給大家臨床參考。第一個關於舌苔的問題，胸麻痺病、心痛病，屬於「陽微陰弦」這樣的病機所主，舌苔應該是白苔作底兒，因為它是陰寒之邪的標誌，所以一定是白苔，表示是濁陰上乾於清陽之區，白苔作底兒，上有一層薄黃苔，但是這種薄黃苔一般多滋潤，它是欲陽化的假象，不是實熱證標誌，所以那天我講關於我看到的，陽虛發熱、氣虛發熱的病例，她也是舌質淡、苔白，但上面有薄黃苔，甚至有「膩」苔的那種感覺，那是假象。第二就是呈現黃苔的問題，呈現黃苔怎麼理解，認為是陰邪乘踞陽位所致，剛才我提到了陰邪，就是寒溫之邪乘踞陽位，是一種表面陽化的徵象，也可以說是陰濁逼胸中陽氣上騰，因此叫做“表面陽化”，是一種浮陽外越的現象。這種情況也說明，作為他本身的陽氣虛弱，或者衰弱，無力驅除陰邪，所以就得依賴溫陽、助陽、通陽的，一系列藥物來廓清陽位，令他上焦陽氣不足，或者說陽氣虛衰，陽虛的情況得到糾正，如果你錯誤地把這種黃苔，誤認為是實熱所致，用苦寒藥、清涼藥，那就「差之毫釐，謬之千里」了。現在我們說，整個複習張仲景的第九篇，特別是烏頭赤石脂丸，你看用藥都到什麼程度了？聯合用藥，大辛、大熱之品，所以這一點不可不知，學完第九篇，舌質、舌苔，特別是這種薄黃苔的假象，一定要識別，千萬不能見苔黃就清熱，就用清涼苦寒之劑，那是「差之毫釐，謬之千里」了。第三，舌質給你的資訊非常重要，現在我覺得比較資深的一些西醫同志，心血管疾病的專家們，他也跟咱們中醫一樣，注意學習看舌質、看指甲，就是微循環的研究，他已經注意到了，甲皺微循環也是這樣，看他微血管的變化，因此動脈硬化，不要只看到冠狀動脈的硬化，大、中、小血管的硬化狀態，都要影響到血管循環，但我們為了講胸麻痺病，心痛病的典型證候，特旨心絞痛和它的相互關係，舌質紫暗，舌邊有瘀斑或者是瘀點，這當然不僅僅是在，心絞痛、冠心病的病人，婦科病人更是，好多病例非常典型，他自己大概對症狀都，描述得不很清楚，但是你一看舌質，提示有瘀血，你就可以應用活血化瘀藥，有時候患者舌面上見瘀點，舌面，不是說非得是舌質紫，口唇紫，有的是在舌邊上，一塊成為瘀斑，挺大一塊，在兩側或者是一側，有的就在舌尖，很小，還有的在舌面上出現瘀點，這都是診斷的標誌。用藥的指徵。這個也請大家注意，因為它舌像不只幫助你診斷，同時也等於幫助判斷臨床療效，比方用了一周或兩周中藥，你看他舌的紫色，是否變為淡紫、發暗，顏色輕淺不輕淺，那個紫斑或瘀點大小，或減少的程度，指導你臨床用藥，這是咱們中醫的一個臨床思維方式，或者說是辨證施治的技術手段，這是我們特有的，一定要繼承下來。
關於脈法的問題，我覺得他（仲景），用「陽微陰弦」來概括，非常切合實際，它提示的是病機，是用脈象來論述病機的，這個脈象，它也很說明問題的，比方說常見的滑脈，實際上是平均動脈壓增設的表現，作為微脈，正好是一個相反的情況，它實際上也是標誌著，心臟這個泵的功能低下，沒有力量，脈道鼓動無力，所以“微微癟癟乎”，摸不清，虛弱。弦脈，反覆強調，我說弦脈是陰脈，實際你若一摸那脈，弦脈好像弦一樣，它又能拉起，好像是有力量，為什麼還說它是陰脈呢？這如果從臨床的心電圖上，相對應來看，這類的病人一般都心功能低下，所以弦脈，它儘管是標誌著動脈血管內的，壓力和阻力增高，但是從病情和心電圖，所顯示的情況來說，就是心臟功能低下的表現，這個我們應該要注意。關於沉遲的脈和心率加快，昨天結合原文分析我已經說過了。
基本的治法，張仲景在治法上歸納為三大類，1.“宣麻痺通陽”法，栝蔞薤白三方，現在我們來說一下“栝蔞薤白三方”，怎麼來理解，怎麼來鑑別。首先說「三方」的方藥組成，栝蔞、薤白、白酒三藥組成的主方，它的功效一定是宣麻痺通陽，豁痰下氣，或者說豁痰利氣。證候，一定是它（胸麻痺病）的典型證候，包括它的主症、主脈，那就是胸背痛，短氣兼喘息咳唾，栝蔞薤白半夏湯，是在原方基礎上加半夏，為了幫助大家記憶，我說是過多“痰飲為之援也”，源源不斷的飲邪在增加，所以一定要認識到，它的病機也好，證候也好，是屬於痰飲壅盛所致，其表現比前一證加重在什麼上呢？一個是從“喘息咳唾，短氣”發展到“不得臥”，從“胸背痛”發展到“心痛徹背”，因此要加上半夏，本方取其宣麻痺通陽，逐飲降逆的功效。枳實薤白桂枝湯，一定要把白酒減去，加上桂枝，就是不需要白酒再去行其藥勢了，要把它氣逆的問題予以糾正，就得用桂枝，發揮平沖降逆的作用。關於洩滿降逆的問題，我請大家看一下書上的［選注］，在97頁，唐容川的《補正》，他給張仲景的宣麻痺通陽法的三方，作以總結，看看說得多好，「用藥之法，全憑乎證，添一證則添一藥，易一證則易一藥，觀仲景此節用藥，更知義例嚴密，不得含糊也……故但解胸痛，則用栝蔞薤白白酒”，要解決胸背痛，什麼方呢？栝蔞薤白白酒湯主方，“下節添出不得臥，是添出水飲上沖也，則添用半夏一味以降水飲”，和我講的一樣，但他是用他的話說的， “再下一節又添出胸痞滿”，也可以說胸痞悶，“則加枳實以洩胸中之氣，脅下之氣亦逆搶心，則加厚實以洩脅下之氣”，等於把枳實和厚實，怎麼加的加以說明，誰來洩胸滿呢？枳實，誰來洩腹滿呢？就是厚實，張仲景凡用枳實、厚實，就是這麼區別的，用枳實，比方我剛才說的血府逐瘀湯，它用的是枳殼，你也可以改用枳實，因為它枳實洩胸滿效果非常好，洩腹滿就是用厚實，將來我們講第十篇的厚朴三物湯，包括小承氣，厚實的用意仍為洩腹滿，這裡他（唐容川）為了解釋氣逆，是從脅下氣逆，他認為脅下的腹滿應選用厚實，接下來說：「仲景凡胸滿均加枳實，凡腹滿均加厚實，此條有胸滿，脅下逆搶心證，故加此二味，與上兩方又不同矣……讀者細心考求，則仲景用藥之通例，乃可識矣”，好像他給咱們講了一次，「三方」的比較，講得很清楚，所以作為枳實薤白桂枝湯，去白酒加桂枝，以及加用枳實、厚實的道理，就因為它是氣滯實證，不僅有胸甘典型證候，還有胸滿，脅下逆搶心，所以總和起來，是「宣麻痺通陽」法裡面，兼有洩滿降逆的作用。
昨天我簡單地給大家說了一下，就是整個第九篇裡面，講胸麻痺的七條，包括我們今天講的薏苡附子散的，「溫通止痛」法，包括近代，再加上一個芳香溫通止痛法，作用力就更顯著了，所以在臟腑辨證裡面，《胸麻痺》這一篇作了一個很好的示範，這辨證施治的一般規律，在辨病與辨證相結合的地方，特別是從辨證入手，首先辨虛、實，第1條講的是本虛標實，以本虛為重，所以說責其極虛也，是上焦陽虛為主、為重點。第2條，他又強調，很平常的一個人，突然“短氣不足以息”，現在我們看到了，“短氣不足以息”，儘管是一個突發的現象，病人感覺不舒服了，還是《胸麻痺》篇裡面，最輕淺的一人症狀，但是也是一種「標實」的標誌，所以首先辨虛、實，具體出方的話，氣滯實證，「宣麻痺通陽「法裡，選洩滿降逆的枳實薤白桂枝湯主之，而本虛，“塞因塞用”，不能被假象胸滿氣逆所迷惑，還得以補法來治其胸滿，所以叫“塞因塞用”，人參湯主之，這是辨虛實的典型例證，我們叫做“同病異治”，這個原因大家很清楚，辨輕、重，那就是胸麻痺的輕證，就是：“胸中氣塞、短氣”，也是短氣，但是有胸中氣寒的情況了，比單一的短氣又重一點兒，但比起胸麻痺整個的變化情況，它是為輕證，它要辨病位，在肺的話飲邪重，由於飲邪阻滯氣機，痰飲阻氣，所以用茯苓杏仁甘草湯，在胃，就是胃氣不降，由於氣滯而導致飲停，就用橘枳薑湯了，這是辨輕、重，辨認、急，人參湯，認為是緩，為「扶正固本」法的代表方劑，在發作後、症狀緩解以後，人參湯為主，補益當中，你再看是用祛痰藥，還是用活血化瘀藥，今天我講完之後是這樣，補氣的同時，或者兼以化痰、或者兼以活血。作為急證發作的時候，那就是用薏苡附子散，特別是炮附子的量，一定要大於薏苡仁，薏苡仁的作用，因為它的寒涼之性，必須依靠砲附子來佐制它，“去性取用”，取砲附子的大辛、大熱之性，來針對寒濕之邪，驅寒止痛力特別強，而薏苡仁能夠祛除濕邪，同時能夠舒緩筋脈拘急攣痛，如果覺得薏苡附子散對於急痛，緩解力量不夠，甚至於對於心痛的那種，「心痛徹背，背痛徹心」部位擴大，而且經久不愈，他（仲景）交給你的是做成丸劑，“丸者緩也”和“散者散也”，這在速效救急和“丸者緩也”在不傷正的情況下，緩緩圖之，還取其峻逐陰邪的作用，就是烏頭赤石脂丸。烏頭赤石脂丸的應用，這是辨認、急，在病位的問題上，請大家注意，“胸膺部”，首先栝蔞、薤白、白酒、桂枝，也可以考慮如果延及到，胃和兩脅的時候，有桂枝不說，還得加枳實、厚實，枳實，偏於治胸滿，厚實偏於治兩脅滿悶，以及腹滿，如果偏於胃脘、心痛的話，就是用生薑、枳實、半夏，包括烏頭赤石脂丸裡，那些川椒、乾薑等藥，這就是對於，心下、胃脘部的疼痛治療特色。
我再想說的，剛才課間有同學也問我，甘草的應用問題，九條原文裡，只有兩方應用了甘草，一個是人參湯用甘草，一個是茯苓杏仁甘草湯用甘草，全都是病位在胸膺部，是指胸膺部的病情，而且，什麼時候才用到了甘草？是疼痛由胸膺部牽引到心下，涉及到胃的時候才用了甘草，比方說人參湯，治在中焦，要解決「胸膺部」的問題，所以是參、薑、術、草，一定要解決胸膺部的問題，要從中焦而治，涉及到心下，涉及到心痛，或者說胃的寒飲比較重的時候，適當加用甘草，所以他不用炙甘草，甘草的量不要大，他是為了振奮陽氣才用的，因為振奮陽氣才有利於化除飲邪。我想比方說梅核氣病，治療梅核氣病，在《婦人三篇》的，《雜病》篇裡面，提到半夏厚朴湯，你看梅核氣病位就在咽喉部位，也算胸膈以上的病變，半夏厚樸湯，他用蘇葉，卻沒用甘草，因為那個病機上，也叫做痰氣鬱結，因此這也等於幫助我們理解，為什麼不用甘草，儘管是陰寒之邪，甘草還是為緩，因此我在講化瘀方裡的血府逐瘀湯，也是要把甘草、生地，包括芍藥這樣酸斂陰柔的藥物去掉，就是要有利於除陰寒之邪，它也是從仲景論述本篇內容，而得到的啟發。
在應用辛熱之品上，他有層次之別，你看薤白、白酒效果不行的時候，用桂枝，桂枝不行的話，就是用砲附子，砲附子不行了用烏頭，都是同一類的藥，但是他區別使用。烏頭覺得單獨用還不夠勁，蜀椒、乾薑、砲附子聯合應用，這是很有啟發的，因此我覺得像我剛才介紹的，“哭來笑去散”，它為什麼對於治療急痛也有效？其中它也用溫通的藥物，再加上芳香的藥物，比方良薑、蓽茇，是不是溫通的藥物？溫中祛寒的。還有像我提到的檀香、降香，蘇合香、冰片，都是芳香開竅藥的應用。
活血化瘀藥，我覺得目前臨床上，比方說劑型改革成功的，如複方丹參片，複方丹參片的藥物組成，請大家注意，就是丹參、三七加冰片，三味藥組成的。現在能夠把它做成複方丹參滴丸，它是提取物，量的比例是咱們國家保密的了，但是藥物組成，請大家看，和我今天所講的基本治法，一致不一致呢？一致。所以不管是從新藥的開發上，還是劑型改革上，張仲景都給作了示範，包括給藥途經的“菖蒲硝化鼻”，“桂屑著舌下”，現在我看有的人搞發明創造，做一個胸袋挎在脖子上，在心前區，既能夠嗅到，也試圖從心前區的，皮膚吸收藥物，當然這都是具有創意的一些方法，還有待於臨床實踐來考證。
下一堂課我們講第十篇，
胸麻痺心痛短氣病脈證治
第九條9條
心痛徹背，背痛徹心胸部位┬相互牽引
肩背部位┘劇烈疼痛
兼：四肢厥冷，脈沉緊
<機>陰寒癆結
峻逐陰邪
現在開始上課，烏頭赤石脂丸，可以說是集中體現了張仲景，擅用大辛、大熱有毒之品的一張方子，你看聯合用藥，把幾個熱性藥都放在一張方子裡，這是在全書裡面比較少見的，從方測證也說明，這是陰寒痼結日久，疼痛劇烈的一種表現，下面我首先來請大家看這個方子，烏頭赤石脂丸裡，有蜀椒一兩，一法二分，烏頭一分，是炮烏頭，附子半兩，是砲附子，一法一分，乾薑一兩，一法一分，這都是等量的，赤石脂一兩（一法二分），就是烏頭量小，特別是砲附子和炮烏頭在一起用，砲附子又加乾薑和蜀椒，這樣的辛、熱之藥，大辛、大熱之品聯合應用，協同發揮作用，所以溫陽、逐寒、止痛之力極強。關於赤石脂是在「固澀藥」裡面講的，赤石脂，比方我們《講義》也認為，它有收斂陽氣，固澀之性，這怎麼理解？我認為它固澀陽氣的作用，由兩個面向來體現，一個就是收斂，來防止陽氣耗散太過，第二就是有一種安心氣的作用，第二就是有一種安心氣的作用，這麼多的辛、熱之品，偏有毒性，所以用赤石脂，尤在涇在他的註解裡面說，“除了固澀陽氣的作用以外，取它安心氣的作用”，整個方劑的功效是溫陽、散寒，峻逐陰邪。因為陰寒之邪痼結在裡，經久不愈，那就得用大辛、大熱之品，這樣聯合用藥的情況是極其特殊的，故用丸劑，從小量開始，所以咱們若沒有這個臨床經驗，或這樣用藥的體會，這個藥方欲用湯劑得慎用，因為它是烏頭、附子聯合應用不說，還有乾薑、蜀椒，在《金匱》第十篇裡面，我們要講寒疝氣的腹痛劇烈，我們還能比較出來，他用附子，烏頭，乾姜是怎麼個情況，現在這個方子是聯合用藥，為了幫助大家理解、記憶，請大家看［選注］，101頁，烏頭赤石脂丸的選注，第一看《醫宗金鑑》的註釋，他說：“心痛徹背，背痛徹心，是連連痛而不休”，可不是一時的，是“連連痛而不休”，“則為陰寒邪甚，浸浸乎陽光欲息”，這是寒冷到什麼程度呀？形容見不著陽光的樣兒了，這是陰霾遮天的程度，這形容得很有意思，“非薤白白酒之所能治也”，咱們講栝薌薤白白酒湯，是治療胸麻痺病，心痛病的主方，但是它達不到那種力量，“故以烏頭赤石脂丸主之，方中烏附椒姜，一派大辛大熱，別無他顧，峻逐陰邪而已”，說得多形象，把迷四藥聯合「大辛大熱，別無他顧「，什麼也不想了，就是大辛大熱，峻逐陰邪。
再下面，請看《壽世保元·卷五·心胃痛》，咱們不是講心痛病嗎？他說：“寒邪冷氣入乘心絡，或臟腑暴感風寒，上乘於心，令人卒然心痛，或引背膂”，“或引背膂”，現在咱們不是說心痛徹背，背痛徹心嗎？所涉及的病位在哪裡？心、胸部位，再加上肩、背部位，相互牽引，他說：“甚至經年不瘥”，經久不愈，總這麼犯來犯去，這是頑固性的陰寒極甚那種心痛，這種心痛包括胃痛，劇烈的胃寒疼痛都可以這樣考慮，“桂附丸西園屢驗”，這就是說它，有一個桂附丸驗方運用的體會，他說的：“本方再加官桂，蜜丸如梧桐子大”，就是說它是做成的丸藥，“丸者緩也”，所以就像附子理中丸，那個力量要比它可差多了，但是原方丸藥做的量，請大家看，烏頭赤石丸是：“上五味，末之，蜜丸如梧桐子大，先食服一丸，一天三服，不知，稍加服”，讓你在服用量上，一定要從小量開始，逐漸根據病情需要增減，它（《壽世保元》）說，這方若還不夠勁，再加上官桂，蜜丸，也是如梧桐子大，一次吃30個，這個量可比咱們書上，原方服用量大多了，“每服三十丸，溫水下，覺至痛處即止”，就是吃下去以後，疼痛馬上就止了，如果不止，還可以加到50丸，以知為度，止痛有效為止。「若是朝服，無所覺，至午後再進二十丸，若久心痛，每服三十丸至五十丸，盡一劑，終身不發，治心痛徹背如神”，我告訴大家要慎用量要小，要注意防止毒性反應，但是《壽世保元》給你介紹這方，如果還覺得力量不夠，還可以加官桂，在量上它告訴你梧桐子大，可以用到30～ 50丸，止痛力如神，這一定得看準，是陰寒痼冷的心痛，用以峻逐陰邪。
以下我們對第九篇的內容作一下小結：
小結
胸麻痺心痛短氣病脈證治第九
┌概念：胸膺部滿悶馨塞，甚至疼痛為主症的一類疾病
│病因病機：“陽微陰弦」－上焦陽虛，陰寒內盛
胸│病機特徵：本虛標實，虛實夾雜（01、02）
│主症：“喘息咳唾，胸背痛，短氣” （03）
│主脈：「寸口脈沉而遠，關上小緊數（03）麻痺
│辨證施治┬胸麻痺典型證候－栝蔞薤白白酒湯－宣甘通陽，豁痰下氣（03）
│ │胸麻痺痰濁壅盛證－栝蔞薤白半夏湯－宣甘通陽，逐飲降逆（04）
│ │胸麻痺氣結在胸證┬偏實－枳實薤白桂枝湯－宣道通陽，洩滿降逆（05）
病│ │ └偏虛－人參湯－補中助陽，扶正固本（05）
│ │胸麻痺輕證┬飲邪偏盛，兼見氣滯－茯苓杏仁甘草湯－宣肺化飲（06）
│ │ └氣滯偏盛，水飲停蓄－橘枳薑湯－行氣化飲，和胃降逆（06）
└ └胸麻痺急證－薏苡烏頭散－溫通止痛，除溫宣麻痺（07）
┌概念：指心下（胃脘部）疼痛為主症的一類疾病
心│病因病機：「陽微陰弦」
痛│辨證施治┬寒飲氣逆－桂枝生薑枳實湯－溫化水飲，下氣降逆（08）
└ └陰寒痼結─ ─烏頭赤石脂丸－溫陽散寒，峻逐陰邪（09）
首先說胸麻痺病的概念，以胸膺部滿悶悶塞，甚至疼痛為主症的一類疾病，在病因、病機上，第1條，透過「陽微陰弦」給大家概括16個字，叫做上焦陽虛，陰寒內盛，陰乘陽位，麻痺阻胸陽，在病機特點上，實際上第2條它是強調標實為重，第1條，它特別強調了上焦陽虛為重的問題，因此胸麻痺病是本虛標實，虛實夾雜，作為主症，是以第3條的典型證候裡面提到的，主症：「喘息咳唾，胸背痛，短氣”，主脈：“寸口脈沉而遲，關上小緊數”，我們認為在臨床上以，“胸背痛，短氣”為辨證關鍵，也正像他在篇名裡所強調的，胸麻痺、心痛兩種疾病，短氣是胸麻痺的一個伴發症，或者是它的兼症，因此我們說主症、主脈，再加上主方，是對胸麻痺典型證候的一個綜合，這是重點論述的。
在鑑識施治上，首先說胸麻痺典型證候，治以栝蔞薤白白酒湯，宣麻痺通陽，豁痰下氣，以“胸背痛，短氣”，和兼有“喘息咳唾”為標誌，胸麻痺痰濁壅盛證，用栝蔞薤白半夏湯，一定是在，栝蔞薤白白酒湯的基礎上加半夏，本方的作用是宣甘通陽，逐飲降逆，半夏的作用，逐飲降逆。胸麻痺的「氣結在胸」證，有虛、實的不同，實證用枳實薤白桂枝湯，是一種宣麻痺通陽法，是通法，著重於洩滿降逆，特別要請大家注意，去掉白酒加桂枝是為了平沖降逆，偏虛，是「塞因塞用」法的一種舉例，人參湯因為是理中丸變化而來，突出人參大補元氣的作用，所以名為“人參湯”，是屬於補法，補中助陽，扶正固本，我說前者是通法，宣麻痺通陽，現在補法，扶正固本。辨輕證是飲邪偏盛，兼見氣滯，用茯苓杏仁甘草湯，剛才我們已經用圖表作了比較，它宣肺化飲，氣滯偏盛，水飲停蓄，用橘枳薑湯，治在胃，行氣化飲，和胃降逆。胸麻痺的急證，第7條，薏苡附子散，應該是以炮附子為主藥，而薏苡仁為輔藥，而且這兩種配伍仍然是，「去性取用」的體現，達到溫通止痛，除濕宣麻痺，因此胸麻痺急證，是特指寒濕胸麻痺而言的。
關於心痛一定要明確它疼痛的部位，是特指心下胃脘部，以疼痛為主症的一類疾病，在病因、病機的認識上，同屬於“陰微陰弦”，辨證施治上，寒飲氣逆用桂枝生薑枳實湯，溫化水飲，下氣降逆，治療陰寒痼結的心痛，“心痛徹背，背痛徹心”，這樣一個劇痛、急痛，經久不癒者烏頭赤石脂丸，一派大辛、大熱之品，有炮烏頭，砲附子，乾姜之後還有蜀椒，一派的大辛、大熱之品，聯合應用，協同發揮峻逐陰邪的作用，所以加赤石脂功效溫陽散寒，峻逐陰邪。整個九條原文，大體上是這樣的內容。
下面我來講一下，和近代醫學溝通的問題，包括如何消化我們這篇所講的內容。最重要的是圍繞著第九篇，關於胸部麻痺、心痛的理論，和它的治法方藥，談治療的問題。第一個就是有關臨床表現的問題，《金匱》提出典型證候，主症、主脈、主方，其中辨識關鍵，強調胸背痛、短氣。作為近代醫學所指的冠心病，它就是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，的簡稱，咱們都知道冠心病了，具體來說，就是由於供應心臟營養物質的血管，冠狀動脈，發生了粥樣硬化，它是一種斑塊樣的病變，斑塊樣的病變，如果堆積在冠狀動脈的內膜上，久而久之，越積越多，就使冠狀動脈管腔嚴重的狹窄，甚至堵塞了，就導致心肌的血流量減少，供氧不足，因此臨床本病所見的一些症狀，都認為是心肌缺血性的表現，比方症見胸悶、憋氣，心絞痛、心肌梗塞，甚至猝死，這一系列症狀都由輕轉重，由局部再擴展到周圍，是一系列的缺血性表現，因此冠心病在西醫學裡，又稱為缺血性的心臟病。如何辨識心絞痛，和原文相聯繫，我跟大家說一下，心絞痛它是一組症狀，是冠心病造成短暫性心肌缺血的，一種表現。所以冠心病最常見的臨床表現，可以按照我們《胸麻痺心痛》篇，所講的辨證施治內容，進行辨證施治，也就是說不同人在發病的時候，疼痛的形式不完全一樣，但是對於同一個患者，在一段時間裡，症狀發作的前後出入不是很大，由於非常相像，所以你在接觸病人的時候，問診的重要性是不可忽視的，問他什麼呢？首先就是應該問他的疼痛部位，大部位心絞痛患者的，疼痛部位，都是在前胸，或者偏左，也可以表現為頸前部偏上的位置，頸前部的疼痛，範圍小的，大小可以是一個拳頭左右，因為心臟本身就是相當於自身的一個拳頭大，它放散性的疼痛，有的小於拳頭大，這位置我說了，在前胸，可以稍微偏左，還可以稍微偏上，勁前部位，脖子下，也可以大成一片，遍及全胸，這是不同情況，「因人而異」。當然也是跟他病情的程度相關的。第二要問他疼痛的性質，心絞痛是一種鈍痛，或者伴有壓迫感，或者是一種憋悶或阻塞感，我說的壓榨感、緊箍感，那就是患病比較重了，一般都是憋悶的感覺，這是有關疼痛的性質，也有的人感覺，是緊縮的同時有一種熱灼感，所以有的人主張，用小陷胸湯也可以，連、夏、蔞，那得看舌質、舌苔，包括體質，重複發作的話，他可以伴有大汗出，甚至有的人就覺得有一種瀕死的感覺，這就是程度比較重，你不要忽視，一定要問，用心電圖或小功能的檢測追蹤。第三就疼痛持續時間的問題，心絞痛發作由輕到重，之後逐漸緩解，有的就持續3、5分鐘，如果發作超過15分鐘，就應該注意到防止心梗的發生，得引起重視了。第四是誘發因素，有的是因為過勞，體力活動是最常見的誘因了，也有的是因為寒冷刺激，天冷，有的時候他自己覺得他穿得不少，但是還冷，非常敏感，因為內裡是陰寒之邪乘踞於陽位，所以內外一相應，等於加劇了寒邪麻痺阻胸陽的情況，還有一個誘因是飽餐，飲餐為什麼對心臟有影響呢？因為血都集中到胃了，尤其咱們吃完飯以後，為什麼不要馬上劇烈活動？就是要把這麼短暫的，供血機會給胃，減輕心臟的負擔。酗酒，這也是一個誘發因素，吸煙，當然有的說少量的吸煙，或者他就有吸煙的習慣，但是這有的時候，也會成為一種誘發因素，過度不行，什麼都是太過，不可。還有就是不良的精神因素刺激，激動、生氣、煩惱、憂愁，這都是誘發因素。所有的病人，你若問他，都是事出有因的，他都能夠講這次發作的原因是什麼，所以在你問診的內容裡面，一定要注意以上幾點，這樣可以幫助你掌握發病規律，對於治療和預防提供依據，再一個就是細心總結發作前的預兆，到底是什麼症狀，可以幫助患者分析，讓他在護理、生活起居等等，各方面註意，對防止發作很有好處。
另外在有指導性意見這方面，第一問一下病人，是停止活動以後症狀就能緩解，還是需要坐起來，需要用救心丸或者什麼速效的藥物，這就表示疾病程度的輕、重，可以透過藥物來提示你，再有比方說舌下含硝酸甘油1、2片，1片3mg，2片就是6mg，如果在1到3分鐘內可以使症狀緩解，也證明他的病情，還是屬於允許中藥觀察的，你一定堅持透過中藥的辨證施治以後，使他含服的硝酸甘油片逐漸撤掉，只有當緊急情況下隨身攜帶再使用。對於縮短病程，緩解症狀，中、西醫合治很有好處。我還想說一個應當注意的，就是過勞引起的心絞痛，也可以叫做勞累型心絞痛，輕的話，他自己就知道，馬上休息，不要焦急，躺下，最好是半臥位，或者是坐位的形式比較合理，這樣就是比較輕的證了，再重的話，就是自己配合中藥，象速效救心丸，西藥如硝酸甘油，那就警示他，從現在開始注意休息，配合中、西藥治療，可能很快地就能夠改善，緩解症狀，還有一類就是屬於不穩定型的心絞痛，多在安靜的時候發作，夜間睡覺好好的，或者就是安靜的時候，誰也沒惹著他，他突然就覺得心前區不舒服，憋悶或怎麼的，也有的患者，就是服用了硝酸甘油，效果不顯著，這就叫做「不穩定型心絞痛」。不穩定型心絞痛，原因就是缺血、缺氧，這必須得經過中、西藥兩法去治療，不能忽視，還有我認為就是心絞痛發作，比方說症見神疲、乏力，胸悶、疼痛，就是我要講的人參湯證，這是本虛，就是緩解期也好，或者疼痛，經過休息好像能緩解，這樣就“緩同治其本”，一定要用人參湯這樣的治法。如果是牽引性疼痛，而且舌質、舌邊都出現瘀點、瘀班，舌質紫了，僅用「宣麻痺通陽」法，「栝蔞薤白三方」的加減，力量已經不夠了，應該再增加活血化瘀法，這種情況我覺得從臨床上體會，第一標本兼治的話，一定得在補氣的基礎上，再化痰，就是透過宣麻痺通陽法，標本兼治了。如果有氣滯，因為我已經說了，粥樣硬化的變化，是一種斑塊形式，而我們的化痰藥，恰恰對它的斑塊有一種溶解的作用，可以祛除這種斑塊，因此，能夠改善血管內膜粥狀硬化的病變。如果氣滯達到血瘀的程度，當然我們說氣虛也影響血行，因此在補氣的基礎上，加上活血化瘀藥，活血化瘀法，近年來，對於王清任的血府逐瘀湯的應用，可以說若增減合理，療效非常顯著，實踐也證明了只化痰不祛瘀，或者一味的活血化瘀，都會造成氣的更傷，氣的更虛，因此最好是標本兼顧，當然緩解期或是標實不重的情況下，就是標本兼治或者是痰、瘀共治，嚴重的話，比方我說的心前區疼痛，心絞痛比較明顯的情況下，急則治其標，不要著急去補，只補不利於宣麻痺通陽。
下面我來說一下，「活血化瘀」法的代表方。血府逐瘀湯的應用，血府逐瘀湯原方是這樣的，桃紅四物湯，四物湯裡面生地改成熟地，赤芍用的是白芍，再加上桃仁、紅花，另外行氣的藥，用了象枳殼，包括桔梗，載藥上行，還有柴胡，因為這“胸膺部”涉及到“兩脅”，所以血府逐瘀湯對於心絞痛較適宜，另外特別用了牛膝，牛膝這個藥，也能夠引血下行，引藥下行，血府逐瘀湯，我說它有利，就是從方劑組成上看很合理，特別是「通治一切氣滯血瘀的要方”，治療冠心病，因為我們已經分析了，張仲景對發病的因素考慮，一定是胸陽不振為主，“上焦陽虛”是胸陽的不足，胸陽的不振，作為“陰寒內盛”，是寒凝氣滯，當然要導致瘀血，所以儘管他在本篇裡面，沒有提示活血化瘀的法則以及代表方，但在十一篇裡面，有關“肝著”的命名，以及旋覆花湯的作用，實際上也可以說是補充的活血化瘀法，此法也可以是，用於《胸麻痺》篇的治法，不是說近代醫學或者中西醫結合，才考慮到應該用活血化瘀法，張仲景的活血化瘀法，包括胸脅的病變，包括在「肝著」裡面，所論述的證候，在十一篇我們再講。
現在我來說血府逐瘀湯的應用，應用到冠心病的心絞痛治療上，應該去掉赤芍或白芍，即不用芍藥，去掉生地、甘草，這就是減去其滋膩之性，因為陰寒之邪導致氣滯血瘀，只能用“溫通法”，你不管是用宣甘通陽法，還是用人參湯的扶正固本法，包括芳香溫通止痛法，一定要避免滋膩陰柔之藥，應該去掉這些藥，加象栝蔞、薤白、桂枝等藥，因為原方裡面有桔梗、枳殼，所以栝蔞、薤白、桂枝不可缺少，如果說為了加強止痛作用，活血藥可以加失笑散（蒲黃、五靈脂），生用，活血化瘀，因為原方裡面已經有桃、紅了，加上蒲黃、五靈脂，生用，起到活血化瘀的作用，為了取其芳香溫通的作用，臨床上我願意用檀香，檀香這味藥，你可以在方劑裡面寫上檀香10克，後下，在湯劑裡面檀香一定後下，保證它的芳香氣味，不要令其完全揮發掉，它的止痛作用非常好，可惜檀香的假藥太多了，如果是真的檀香，就應該象咱們使用的檀香木扇子，一扇，非常香，顏色稍微有一點兒粉紅色，那才是檀香木，才能有芳香溫通止痛力，還有願意用的話，就用「活血而不留瘀」的三七粉，三七粉，你可以用1錢到2錢，末，沖服，湯劑沖服三七，我覺得是對血府逐瘀湯，包括我們今天所學的這些法則的，一種活學活用。
我上次講“男子五八腎氣衰”，年過四十，“陰氣自半也”，所以他胸陽本身就顯得不振、不足，或者陽虛，“陽虛因寒血必凝” ，就是這種瘀血產生的原因。“陽虛因寒血必凝，陰虛因火血必滯”，這兩句意思就是說，一般氣滯則血瘀，若形成血瘀的狀態，作為陽虛而寒，陰虛而熱也同樣可以導致，血凝、血滯，因此活血化瘀法一定要配合應用，至於到底用哪些活血化瘀藥，用多大量、用多少味，這就要根據實際情況，比方說上海有的專家提出的，咱們據仲景理論提到的是宗氣，胸中的陽氣，從中焦而治，來解決胸中大氣運轉，根據剛才我說的，「五八腎氣衰」的問題，他（上海專家）認為，應該從補腎入手，或是補益心腎，再加上宣麻痺通陽法的祛痰，活血化瘀法的祛瘀，這也是從理論上，在仲景學說的基礎上進一步的發揮。象「宣道通陽」法，以栝蔞薤白白酒湯治療，認為儘管栝蔞是偏寒、涼之性，甘而微寒，但是有白酒、蹠白，包括桂枝、半夏這一類溫通的藥物，它可以同樣令心氣內洞，所以使胸麻痺病、心痛病，特別是胸麻痺病，治療心絞痛的一些臨床主症有特效。
下面我再談的一個問題，是關於胸麻痺、心痛病人的舌、脈問題，我在《新醫藥學》雜誌（1978.4）和《新中醫》雜誌上（1974.4），看到的岳美中經驗，這些年來，我就一直按照他們所說的舌、脈，注意觀察，現在提供給大家臨床參考。第一個關於舌苔的問題，胸麻痺病、心痛病，屬於「陽微陰弦」這樣的病機所主，舌苔應該是白苔作底兒，因為它是陰寒之邪的標誌，所以一定是白苔，表示是濁陰上乾於清陽之區，白苔作底兒，上有一層薄黃苔，但是這種薄黃苔一般多滋潤，它是欲陽化的假象，不是實熱證標誌，所以那天我講關於我看到的，陽虛發熱、氣虛發熱的病例，她也是舌質淡、苔白，但上面有薄黃苔，甚至有「膩」苔的那種感覺，那是假象。第二就是呈現黃苔的問題，呈現黃苔怎麼理解，認為是陰邪乘踞陽位所致，剛才我提到了陰邪，就是寒溫之邪乘踞陽位，是一種表面陽化的徵象，也可以說是陰濁逼胸中陽氣上騰，因此叫做“表面陽化”，是一種浮陽外越的現象。這種情況也說明，作為他本身的陽氣虛弱，或者衰弱，無力驅除陰邪，所以就得依賴溫陽、助陽、通陽的，一系列藥物來廓清陽位，令他上焦陽氣不足，或者說陽氣虛衰，陽虛的情況得到糾正，如果你錯誤地把這種黃苔，誤認為是實熱所致，用苦寒藥、清涼藥，那就「差之毫釐，謬之千里」了。現在我們說，整個複習張仲景的第九篇，特別是烏頭赤石脂丸，你看用藥都到什麼程度了？聯合用藥，大辛、大熱之品，所以這一點不可不知，學完第九篇，舌質、舌苔，特別是這種薄黃苔的假象，一定要識別，千萬不能見苔黃就清熱，就用清涼苦寒之劑，那是「差之毫釐，謬之千里」了。第三，舌質給你的資訊非常重要，現在我覺得比較資深的一些西醫同志，心血管疾病的專家們，他也跟咱們中醫一樣，注意學習看舌質、看指甲，就是微循環的研究，他已經注意到了，甲皺微循環也是這樣，看他微血管的變化，因此動脈硬化，不要只看到冠狀動脈的硬化，大、中、小血管的硬化狀態，都要影響到血管循環，但我們為了講胸麻痺病，心痛病的典型證候，特旨心絞痛和它的相互關係，舌質紫暗，舌邊有瘀斑或者是瘀點，這當然不僅僅是在，心絞痛、冠心病的病人，婦科病人更是，好多病例非常典型，他自己大概對症狀都，描述得不很清楚，但是你一看舌質，提示有瘀血，你就可以應用活血化瘀藥，有時候患者舌面上見瘀點，舌面，不是說非得是舌質紫，口唇紫，有的是在舌邊上，一塊成為瘀斑，挺大一塊，在兩側或者是一側，有的就在舌尖，很小，還有的在舌面上出現瘀點，這都是診斷的標誌。用藥的指徵。這個也請大家注意，因為它舌像不只幫助你診斷，同時也等於幫助判斷臨床療效，比方用了一周或兩周中藥，你看他舌的紫色，是否變為淡紫、發暗，顏色輕淺不輕淺，那個紫斑或瘀點大小，或減少的程度，指導你臨床用藥，這是咱們中醫的一個臨床思維方式，或者說是辨證施治的技術手段，這是我們特有的，一定要繼承下來。
關於脈法的問題，我覺得他（仲景），用「陽微陰弦」來概括，非常切合實際，它提示的是病機，是用脈象來論述病機的，這個脈象，它也很說明問題的，比方說常見的滑脈，實際上是平均動脈壓增設的表現，作為微脈，正好是一個相反的情況，它實際上也是標誌著，心臟這個泵的功能低下，沒有力量，脈道鼓動無力，所以“微微癟癟乎”，摸不清，虛弱。弦脈，反覆強調，我說弦脈是陰脈，實際你若一摸那脈，弦脈好像弦一樣，它又能拉起，好像是有力量，為什麼還說它是陰脈呢？這如果從臨床的心電圖上，相對應來看，這類的病人一般都心功能低下，所以弦脈，它儘管是標誌著動脈血管內的，壓力和阻力增高，但是從病情和心電圖，所顯示的情況來說，就是心臟功能低下的表現，這個我們應該要注意。關於沉遲的脈和心率加快，昨天結合原文分析我已經說過了。
基本的治法，張仲景在治法上歸納為三大類，1.“宣麻痺通陽”法，栝蔞薤白三方，現在我們來說一下“栝蔞薤白三方”，怎麼來理解，怎麼來鑑別。首先說「三方」的方藥組成，栝蔞、薤白、白酒三藥組成的主方，它的功效一定是宣麻痺通陽，豁痰下氣，或者說豁痰利氣。證候，一定是它（胸麻痺病）的典型證候，包括它的主症、主脈，那就是胸背痛，短氣兼喘息咳唾，栝蔞薤白半夏湯，是在原方基礎上加半夏，為了幫助大家記憶，我說是過多“痰飲為之援也”，源源不斷的飲邪在增加，所以一定要認識到，它的病機也好，證候也好，是屬於痰飲壅盛所致，其表現比前一證加重在什麼上呢？一個是從“喘息咳唾，短氣”發展到“不得臥”，從“胸背痛”發展到“心痛徹背”，因此要加上半夏，本方取其宣麻痺通陽，逐飲降逆的功效。枳實薤白桂枝湯，一定要把白酒減去，加上桂枝，就是不需要白酒再去行其藥勢了，要把它氣逆的問題予以糾正，就得用桂枝，發揮平沖降逆的作用。關於洩滿降逆的問題，我請大家看一下書上的［選注］，在97頁，唐容川的《補正》，他給張仲景的宣麻痺通陽法的三方，作以總結，看看說得多好，「用藥之法，全憑乎證，添一證則添一藥，易一證則易一藥，觀仲景此節用藥，更知義例嚴密，不得含糊也……故但解胸痛，則用栝蔞薤白白酒”，要解決胸背痛，什麼方呢？栝蔞薤白白酒湯主方，“下節添出不得臥，是添出水飲上沖也，則添用半夏一味以降水飲”，和我講的一樣，但他是用他的話說的， “再下一節又添出胸痞滿”，也可以說胸痞悶，“則加枳實以洩胸中之氣，脅下之氣亦逆搶心，則加厚實以洩脅下之氣”，等於把枳實和厚實，怎麼加的加以說明，誰來洩胸滿呢？枳實，誰來洩腹滿呢？就是厚實，張仲景凡用枳實、厚實，就是這麼區別的，用枳實，比方我剛才說的血府逐瘀湯，它用的是枳殼，你也可以改用枳實，因為它枳實洩胸滿效果非常好，洩腹滿就是用厚實，將來我們講第十篇的厚朴三物湯，包括小承氣，厚實的用意仍為洩腹滿，這裡他（唐容川）為了解釋氣逆，是從脅下氣逆，他認為脅下的腹滿應選用厚實，接下來說：「仲景凡胸滿均加枳實，凡腹滿均加厚實，此條有胸滿，脅下逆搶心證，故加此二味，與上兩方又不同矣……讀者細心考求，則仲景用藥之通例，乃可識矣”，好像他給咱們講了一次，「三方」的比較，講得很清楚，所以作為枳實薤白桂枝湯，去白酒加桂枝，以及加用枳實、厚實的道理，就因為它是氣滯實證，不僅有胸甘典型證候，還有胸滿，脅下逆搶心，所以總和起來，是「宣麻痺通陽」法裡面，兼有洩滿降逆的作用。
昨天我簡單地給大家說了一下，就是整個第九篇裡面，講胸麻痺的七條，包括我們今天講的薏苡附子散的，「溫通止痛」法，包括近代，再加上一個芳香溫通止痛法，作用力就更顯著了，所以在臟腑辨證裡面，《胸麻痺》這一篇作了一個很好的示範，這辨證施治的一般規律，在辨病與辨證相結合的地方，特別是從辨證入手，首先辨虛、實，第1條講的是本虛標實，以本虛為重，所以說責其極虛也，是上焦陽虛為主、為重點。第2條，他又強調，很平常的一個人，突然“短氣不足以息”，現在我們看到了，“短氣不足以息”，儘管是一個突發的現象，病人感覺不舒服了，還是《胸麻痺》篇裡面，最輕淺的一人症狀，但是也是一種「標實」的標誌，所以首先辨虛、實，具體出方的話，氣滯實證，「宣麻痺通陽「法裡，選洩滿降逆的枳實薤白桂枝湯主之，而本虛，“塞因塞用”，不能被假象胸滿氣逆所迷惑，還得以補法來治其胸滿，所以叫“塞因塞用”，人參湯主之，這是辨虛實的典型例證，我們叫做“同病異治”，這個原因大家很清楚，辨輕、重，那就是胸麻痺的輕證，就是：“胸中氣塞、短氣”，也是短氣，但是有胸中氣寒的情況了，比單一的短氣又重一點兒，但比起胸麻痺整個的變化情況，它是為輕證，它要辨病位，在肺的話飲邪重，由於飲邪阻滯氣機，痰飲阻氣，所以用茯苓杏仁甘草湯，在胃，就是胃氣不降，由於氣滯而導致飲停，就用橘枳薑湯了，這是辨輕、重，辨認、急，人參湯，認為是緩，為「扶正固本」法的代表方劑，在發作後、症狀緩解以後，人參湯為主，補益當中，你再看是用祛痰藥，還是用活血化瘀藥，今天我講完之後是這樣，補氣的同時，或者兼以化痰、或者兼以活血。作為急證發作的時候，那就是用薏苡附子散，特別是炮附子的量，一定要大於薏苡仁，薏苡仁的作用，因為它的寒涼之性，必須依靠砲附子來佐制它，“去性取用”，取砲附子的大辛、大熱之性，來針對寒濕之邪，驅寒止痛力特別強，而薏苡仁能夠祛除濕邪，同時能夠舒緩筋脈拘急攣痛，如果覺得薏苡附子散對於急痛，緩解力量不夠，甚至於對於心痛的那種，「心痛徹背，背痛徹心」部位擴大，而且經久不愈，他（仲景）交給你的是做成丸劑，“丸者緩也”和“散者散也”，這在速效救急和“丸者緩也”在不傷正的情況下，緩緩圖之，還取其峻逐陰邪的作用，就是烏頭赤石脂丸。烏頭赤石脂丸的應用，這是辨認、急，在病位的問題上，請大家注意，“胸膺部”，首先栝蔞、薤白、白酒、桂枝，也可以考慮如果延及到，胃和兩脅的時候，有桂枝不說，還得加枳實、厚實，枳實，偏於治胸滿，厚實偏於治兩脅滿悶，以及腹滿，如果偏於胃脘、心痛的話，就是用生薑、枳實、半夏，包括烏頭赤石脂丸裡，那些川椒、乾薑等藥，這就是對於，心下、胃脘部的疼痛治療特色。
我再想說的，剛才課間有同學也問我，甘草的應用問題，九條原文裡，只有兩方應用了甘草，一個是人參湯用甘草，一個是茯苓杏仁甘草湯用甘草，全都是病位在胸膺部，是指胸膺部的病情，而且，什麼時候才用到了甘草？是疼痛由胸膺部牽引到心下，涉及到胃的時候才用了甘草，比方說人參湯，治在中焦，要解決「胸膺部」的問題，所以是參、薑、術、草，一定要解決胸膺部的問題，要從中焦而治，涉及到心下，涉及到心痛，或者說胃的寒飲比較重的時候，適當加用甘草，所以他不用炙甘草，甘草的量不要大，他是為了振奮陽氣才用的，因為振奮陽氣才有利於化除飲邪。我想比方說梅核氣病，治療梅核氣病，在《婦人三篇》的，《雜病》篇裡面，提到半夏厚朴湯，你看梅核氣病位就在咽喉部位，也算胸膈以上的病變，半夏厚樸湯，他用蘇葉，卻沒用甘草，因為那個病機上，也叫做痰氣鬱結，因此這也等於幫助我們理解，為什麼不用甘草，儘管是陰寒之邪，甘草還是為緩，因此我在講化瘀方裡的血府逐瘀湯，也是要把甘草、生地，包括芍藥這樣酸斂陰柔的藥物去掉，就是要有利於除陰寒之邪，它也是從仲景論述本篇內容，而得到的啟發。
在應用辛熱之品上，他有層次之別，你看薤白、白酒效果不行的時候，用桂枝，桂枝不行的話，就是用砲附子，砲附子不行了用烏頭，都是同一類的藥，但是他區別使用。烏頭覺得單獨用還不夠勁，蜀椒、乾薑、砲附子聯合應用，這是很有啟發的，因此我覺得像我剛才介紹的，“哭來笑去散”，它為什麼對於治療急痛也有效？其中它也用溫通的藥物，再加上芳香的藥物，比方良薑、蓽茇，是不是溫通的藥物？溫中祛寒的。還有像我提到的檀香、降香，蘇合香、冰片，都是芳香開竅藥的應用。
活血化瘀藥，我覺得目前臨床上，比方說劑型改革成功的，如複方丹參片，複方丹參片的藥物組成，請大家注意，就是丹參、三七加冰片，三味藥組成的。現在能夠把它做成複方丹參滴丸，它是提取物，量的比例是咱們國家保密的了，但是藥物組成，請大家看，和我今天所講的基本治法，一致不一致呢？一致。所以不管是從新藥的開發上，還是劑型改革上，張仲景都給作了示範，包括給藥途經的“菖蒲硝化鼻”，“桂屑著舌下”，現在我看有的人搞發明創造，做一個胸袋挎在脖子上，在心前區，既能夠嗅到，也試圖從心前區的，皮膚吸收藥物，當然這都是具有創意的一些方法，還有待於臨床實踐來考證。
下一堂課我們講第十篇，
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