王雪華講金匮要略-第40講 第九篇：胸痹病證治（3）

 

王雪華講金匮要略-第40講 第九篇：胸痹病證治（3）

黑板
胸痹心痛短氣病脈證治第九
第7條 論胸痹急證治法 （芳香）溫通止痛法
緩急： （1）時緩時急
（2）急證，見四肢抽搐，口眼引縱
（3）治法：緩解其疼痛症的治法
從方測證：<機>寒濕胸痹 乘踞陽位， 胸陽痹阻，不通則痛
痛：劇烈，急重
<方義>炮附子──辛熱之品，祛寒止痛↑
去性取用 薏苡仁──取┬緩解筋脈拘攣以止痛
└ 除濕作用
哭來笑去散：荰茇、良薑、元胡、檀香、細辛、冰片
第8條
<機>寒飲┬心中痞：寒飲內停，胃氣不降（利）
氣逆│諸逆：指氣逆搶心，乾嘔，氣塞
└心懸痛：牽引疼痛
<方義>桂枝：溫陽散飲，平沖降逆
生薑：和胃降逆，化飲止嘔
枳實：行氣泄滿
條9條
心痛徹背，背痛徹心 心胸部位┬相互牽引
肩背部位┘劇烈疼痛
兼：四肢厥冷，脈沉緊
<機>陰寒痼結

同學們好，我現在開始上課，上一次課我把，《胸痹心痛短氣病》篇，前面的六條原文講完了，我想特別是第5條和第6條，是一證兩方，體現“同病異治”的原則，作為本科學生，在學習完這兩條原文以後，必須得明確，什麼叫“同病異治”的原則，怎樣體現的？ 如果舉例來說，一個是“枳實薤白桂枝主之，人參湯亦主之”，另一個是“茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳薑湯亦主之”，所以下面我們來看一下，枳

實薤白桂枝湯證，和人參湯證的異同點。

枳實薤白桂枝湯證與人參湯證的異同點
病
機
同
氣結在胸
異
陰寒之邪偏盛，停痰蓄飲為患
中焦陽氣虛（衰）弱，無形氣痞

症
狀
同
胸背痛，短氣，喘息咳唾+心中痞氣，胸滿，脅下逆搶心
異
腹脹，大便不暢，舌苔厚膩，脈弦緊
四肢不溫，倦怠少氣，舌淡，脈弱而遲
治法
宣痹通陽，洩滿降逆，
補中助陽，扶正固本
藥物
瓜蒌，薤白，桂枝，枳實，厚朴
黨參，干薑，白術，甘草

枳實薤白桂枝湯證與人參湯證的異同點比較，在病機上都是相同於“氣結在胸”。 不同點，枳實薤白桂枝湯證屬於陰寒之邪偏盛，停痰蓄飲為患，我講屬於氣滯的實證或者重證，標實為主。 人參湯證屬於中焦陽氣虛弱，重則中焦陽氣衰弱，為無形氣痞為患，因此它偏於本虛。

臨床癥狀，相同點都是具備胸痹的典型證候，胸背痛，短氣，喘息咳唾，包括寸口脈沉而遲，關上小緊數，現在要加上的就是氣結在胸，造成的“心中痞氣，胸滿，脅下逆搶心”，有氣滯、氣逆的表現，不同點就是它們所兼有的症，恰恰是臨床診斷的一個關鍵處，必須兼有氣滯實證，比方說腹脹，大便不暢，舌苔厚膩，脈弦緊等， 屬於枳實薤白桂枝湯證的，辨證要點，作為人參湯證就是兼有四肢不溫，倦怠少氣，舌淡，脈弱而遲等等。

關於在治法上，枳實薤白桂枝湯它體現的是宣痹通陽，洩滿降逆。 人參湯，因為它是理中丸，這個方子為了突出人參的，大補元氣的作用，因此是補中助陽，扶正固本的功效，請大家注意補中助陽的道理，治在中焦，實際要解決大氣運轉，胸中宗氣的問題。

關於藥物組成，枳實薤白桂枝湯為什麼要去掉白酒？ 因為有氣逆的問題，藥性不需要白酒的行散了，為了平沖降逆選用桂枝，為了洩滿降逆用了枳實、厚樸，參、姜、術、草仍然是治在中焦，解決扶正固本的一個作用。

下面我們再來比較一下，茯苓杏仁甘草湯證與橘枳薑湯證的異、同點：
茯苓杏仁甘草湯證與橘枳薑湯證的異同點
病
機
同
飲阻氣滯
異
痰飲內阻， 上乘於肺
水飲停蓄，胃氣不降
症
狀
同
胸痹輕證，以胸中氣塞，短氣為主症
異
咳逆吐涎沫，小便不利，短氣明顯
心下痞滿，嘔吐氣逆， 氣塞症明顯
治法
宣肺利氣化飲
溫胃理氣散結
藥物
茯苓，杏仁，甘草
橘皮，枳實，生薑

仍然從這麼幾個方面來進行比較，在病機的相同點上都屬於飲阻氣滯，所不同的，就是我們昨天所講的病位差異，比方茯苓杏仁甘草湯證，它是痰飲內阻，上乘於肺，而橘枳薑湯證病位在胃，水飲停蓄，胃氣不降。

癥狀上的異、同點，相同點都是屬於胸痹的輕證，以“胸中氣塞，短氣”為主症，不同的地方，作為茯苓杏仁甘草湯證，因為它是以水飲偏重，咳逆，吐涎沫，小便不利，短氣症明顯。 橘枳薑湯證，心下痞滿，嘔吐氣逆，氣塞症明顯。

所以茯苓杏仁甘草湯證，與橘枳薑湯證的比較異、同點，我再說一下，病機上相同點同為飲阻氣滯，不同點，就是茯苓杏仁甘草湯證是痰飲內阻，上乘於肺，等於把病位確定在肺上，橘 枳薑湯證是水飲停蓄，胃氣不降，病位在胃，癥狀的相同點都屬於胸痹的輕證，以胸中氣塞，短氣為主症，不同點，茯苓杏仁甘草湯證見咳逆，吐涎沫，小便不利症，以短氣明顯，橘枳薑湯證是心下痞滿，嘔吐氣逆，以氣塞明顯，所以它突出的條文裡，“胸中氣塞，短氣”，偏重於在肺的，短氣明顯，在胃的，氣塞明顯。

治法上，茯苓杏仁甘草湯體現的是宣肺，利氣化飲，而橘枳薑湯是溫胃，理氣散結，藥物的組成和方名相同，茯苓杏仁甘草湯突出淡滲利水，化飲，來達到降逆的作用，而橘枳薑湯是理氣和胃止嘔，它就是止嘔來洩滿散結。

通過這兩個表格的分析、比較，使我們再一次明確，“同病異治”的原則是什麼，我曾經給大家概括，同一個疾病，由於發病的時間、地域，包括季節的不同，個體差異，再有是疾病發展的不同階段，那麼多的不同，關鍵是同一個疾病，病機不同，證候不同，因此治法不同，這就是同一個胸痹，在病機上的差異，證候上就有區別了， 所以治法也不同。

接下來講第7條：
“胸痹緩急者，薏苡附子散主之。” （一類）
這是對於胸痹急證的治療辦法，請大家看「胸痹緩急者」，第7條說「胸痹緩急者，薏苡附子散主之」，「緩急」的含義是什麼？ 有三個意見，第一，認為本病屬於發作性的疾患，時緩時急。 第二，認為是胸痹的急證，也有一類認為，就是發作的時候出現四肢抽搐，口眼引縱，這個急證就是很嚴重的了，我們看有一些非常危重的病人，特別是出現心房纖顫，心臟本病的嚴重情況出現，這是標誌急證發作。 第三，提出治法的問題，對胸痹急證要進行救急，緩解其疼痛，提出薏苡附子散主之，是來緩解胸痹發作的急證，這是對於緩急的三種不同意見，第一指出時緩、時急，是一種 發作性的疾患，第二認為在急證嚴重出現的情況下，可以見四肢抽搐，口眼引縱症，第三認為是提出救急的治法，比方說薏苡附子散，我認為，這三條意見都應該包含在其中的，假設說沒有出現到，口眼引縱的嚴重程度，心前區的急痛需要薏苡附子散來救急，這是沒有矛盾的。

在病機上怎麼理解？ 就得從方測證了。 從方測證，一為炮附子為主葯，它是辛熱之品，大辛、大熱之品，在開始講《緒言》的時候，我曾經舉例，就是關於附子、烏頭的應用，仲景他是怎麼個用法，即回陽救逆一定要用生的附子，而且要配干姜，發揮其大辛、大熱，回陽救逆的作用，如果是止痛的話，作用好，就是選用炮附子，現在我們說，辛熱之品的炮附子為其主藥，在這裡面起什麼作用？ 就是祛寒止痛力，而且這個作用力是很大的，首選炮附子，而且用量上，請大家看是10枚的炮附子，所以祛寒止痛力很大，那麼薏苡仁15兩，它性味上偏寒涼，但是它性味偏寒涼，和寒邪上乘於陽位，這在治法上有矛盾，對不對？ 在配伍上要「去性取用」，取它什麼作用呢？ 第一緩解筋脈拘挛以達到止痛作用，就是和炮附子是一種協同作用，是相輔、相成的作用。 第二取它什麼作用呢？ 就是它本身，我們在麻杏苡甘湯的學習過程中，講它有很好的除濕作用。 所以這種配伍仍然是「去性取用」，依靠炮附子的大辛、大熱之性，來牽制薏苡仁的寒涼之性，取它的什麼作用呢？ 兩個方面，作為胸痹的急證發作的時候，第一緩解經脈拘攣，假設說見四肢抽搐，口眼引縱，炮附子一定要大量而且為其主藥，再就是取它的除濕作用，從這樣的分析我們可見，有陰寒 之邪，特別是濕邪，所以這是一個從方測證，知道它的病因病機，體現的是寒濕，是寒濕之邪阻遏胸陽，因此疼痛為劇，為急，因寒濕為重，當然整個來說都是陰寒之邪，在它急證發作時， 就是屬於寒濕乘踞陽位，這個疼痛的程度，是劇烈的，是急重的。 這就是在我們前面所講過的，“陽微陰弦”總的病因、病機，叫做“上焦陽虛，陰寒內盛，陰乘陽位，痹阻胸陽”，而這一條裡面，所體現的是寒濕之邪乘踞陽位，胸陽痹阻，不通則痛，疼痛的程度劇烈、急重，所以用薏苡附子散，薏苡附子散就具有一定的急救作用。

再加上我們在開始請大家看[雜療方]裡面，它有菖蒲末的一種搐鼻法，還有著於舌下的桂屑，這都可以放在本篇急救法里，屬於張仲景的一些治療思想集中體現，看看第7條，講的是程度，我最後再給大家看一下這個。 書上，首先來看一下，就是在[釋義]的最後那一段，方中重用炮附子溫里祛寒、通陽止痛，薏苡仁除溫宣痹，更能緩解筋脈拘攣，二藥共合為散，以應急，就是說在劑型上，前面全是湯劑，唯獨這個是散劑，散者散也，一攜帶方便，二取其速效，所以這個在劑型上很有啟發意義，再一個就是這兩個藥合起來，叫做“溫通止痛”法。

到此為止我現在已經講了三種治法了，是張仲景原著裡面給我們體現的，第一叫做“宣痹通陽”法，栝蒌薤白三方，栝蒌薤白三方 怎麼樣比較，想一想，我等一會在[按語]裡面給大家集中體現，「宣痹通陽」法，栝蒌薤白三方，昨天我講的過程中，已經給大家作分析了，第二個就是人參湯所體現的，叫「扶正固本」法， 這尤其是講一證兩方的時候，我說標實可以用枳實薤白桂枝湯，宣痹通陽，洩滿降逆，當一緩解以後，扶正固本，用人參湯，也可以標本兼顧，兩方合用，這是溫、通兩法並用，因此作為本來就胸滿，而且脅下逆搶心，為什麼用人參湯呢？ 這在治法上是一個反治法，「塞因塞用」，因為它是屬於本虛，“因虛而氣滯”，所以「塞因塞用」法，這個給體現的是“溫通止痛”法，那就是依靠炮附子的辛、熱之性，祛寒止痛，溫陽止痛，再加上薏苡仁，它有緩解筋脈拘攣、止痛作用，又有除濕作用，所以對寒濕偏重的胸痹急證，非常有效。

那麼近代發展，我在這裡說一下，比方說「冠心蘇合丸」，包括一些芳香類的葯，象「速效救心丸」里全有芳香劑，芳香開竅藥，因為我剛才已經講了，在張仲景原著裡，有菖蒲屑、桂屑的應用，實際上有芳香之意，因此還是張仲景的創意在這裡面，我想說的一個就是，大家考慮到怎麼樣來救急，能夠止痛效果最快，其中有一個， 就是從民間治療牙痛的方子來的，叫做“哭來笑去散”，老百姓都說，“牙疼不是病，疼起來要命”，那真是疼，結果那個方子，它就是一派溫通的藥物，在本方的基礎上，就化裁成治療胸痹急痛的方，因此現在對“溫通止痛”法，已經發展到芳香、溫通、止痛法。 關於哭來笑去散方劑的啟發意義，我介紹給大家，所以說通過複習張仲景的方子，學治法，能在藥物配伍上得到的啟發，那個成方裡面主要有檀香，降香，本方給後世的啟發，就是象檀香、蘇合香、降香適當的應用，現在有的就是用冰片來代替，這樣的芳香開竅藥，也是有芳香溫通作用，增強溫通止痛之力，第7條就講這裡，補充一下，哭來笑去散的原方， 是蔀蓯（溫里藥裡的蓽茇）30兩，良薑（高良姜，溫里藥），元胡（止痛藥）、檀香各15兩，30兩的蓽蓯，加上良薑、元胡、檀香 各15兩，細辛5兩，冰片30克，研成散劑以後把它裝入0.3克的膠囊里，從一個膠囊開始服用，根據止痛效果，因證來決定服用量，是1粒還是2粒，一天三次，四周為一療程，本方是治牙疼的，現在我說用來治療，胸痹病、心痛病， 四周以後，心電圖有75%有不同程度的改善，所以這樣的一個方，本為治牙疼，取其芳香溫涌止痛法，用於胸痹病、心痛病的治療，我覺得這個方子仍然體現的，是薏苡附子散的溫通止痛作用，而且帶有芳香開竅之意，因此效果很好，這是第7條。

下面就是有關心痛病的兩張方子，第8條，條文講：
“心中痞，諸逆心懸痛，桂枝生薑枳實湯主之。” （二類）

這幾張方子，全是方名和方藥組成完全吻合的，所以比較好記，“桂枝生薑枳實湯主之”，這個“心中痞”，是心下有一種痞悶感，不通、不舒這種感覺，[詞解]講了“諸逆”，什麼 叫「諸逆」，指停留於心下的水飲或者寒邪，向上沖逆，所以，這一篇里所圍繞的都是胸痹、心痛，咱們講枳實薤白桂枝湯證，也是一種衝逆之氣從脅下， 向胸膺部、心下沖逆，這個也是，但是它是以心痛、心窩部的疼痛，為主症的一類疾病，表現為“心中痞，諸逆”，“心懸痛”是什麼意思？ [詞解]指心窩部分向上牽引疼痛，因此，我們昨天講的“心痛”的概念，就是從原文得來，部位一定是在心下、胃脘，以疼痛為主症的一類疾病，對於“心中痞，諸逆心懸痛”，其中有沖逆之氣，使這種疼痛有牽引性，桂枝生薑 枳實湯，其中桂枝和枳實，和枳實薤白桂枝湯是相同的，變化了的是生薑，這能夠想到，為什麼“心中痞”會出現胃脘部的，滿悶，窒塞感呢？ 寒飲內停，胃氣不降，是這麼一個情況，“心中痞”的病機，“心中痞”既然是胃脘部的，滿悶、窒塞感，故寒飲內停，則胃氣不降，或者說胃氣不利。

“諸逆”，[詞解]已經介紹了，水飲、寒邪向上沖逆引起的多種癥狀，就叫“諸逆”了，這是氣逆搶心，乾嘔的情況。 “氣塞”，病機應該是說，由於氣逆而導致有氣塞的情況，因氣逆而氣塞，“心懸痛”，它這是胃脘部向上牽引疼痛，這是寒飲氣逆證在病機上的體現。

方義上，桂枝的作用是溫陽散飲，平沖降逆。 生薑的作用，和胃降逆，化飲止嘔。 枳實就是行氣洩滿的作用。 所以關於溫陽散飲，平沖降逆，以及行氣洩滿的作用，這和我們昨天講的枳實薤白桂枝湯，有相同的地方。 生薑在這裡和胃降逆，化飲止嘔，這個方子要比起枳實薤白桂枝湯的，作用力和作用部位，有明顯的差異，這個證它心痛部位是在心下，而且相對來說也有牽引疼痛，但是氣滯的程度，沒有枳實藂白桂枝湯的，作用力和作用部位，有明顯的差異，這個證它心痛部位是在心下，而且相對來說也有牽引疼痛，但是氣滯的程度，沒有枳實薤白桂枝湯的，作用力和作用部位，有明顯的差異，這個證它心痛部位是在心下，而且相對來說也有牽引疼痛，但是氣滯的程度，沒有枳實薤白桂枝湯的，作用力和作用部位，有明顯的差異，這個證它心痛部位是在心下，而且相對來說也有牽引疼痛，但是氣滯的程度，沒有枳實薤白桂枝湯的，作用力和作用白桂枝湯證嚴重，枳實薤白桂枝湯證一定是胸膺部，而且是病位擴展，病勢加重，是一個重證，桂枝生薑枳實湯是比較平和，而且是治療心痛的一張方子，另外從藥物的組成看， 桂枝生薑枳實湯和枳實薤白桂枝湯，還有什麼差異？ 這個桂枝生薑枳實湯桂枝是3兩，枳實是5枚，生薑3兩，桂枝和生薑是1：1，都是3兩的，枳實是5枚，枳實薤白桂枝湯，有栝蒌、薤白、厚樸，此外就是桂枝才1兩，枳實是4枚，因此那個枳實薤白桂枝湯著重是，治療胸痹氣滯重證的，是氣結在胸的，病位比它高，儘管也有“脅下逆搶心”，向上沖逆的情況，但是它這個是治胸痹為主的，因此用栝蒌、薤白， 包括厚樸的洩滿都在里，枳實的量是少於這個治心痛的，桂枝生薑枳實湯的，這在用量上也能看出來，這張方子若和橘枳薑湯比較，又差在哪呢？ 相同點是枳實、生薑的同用，但是橘枳薑湯配的是橘皮即陳皮，是專來理氣散結的，以“胸中氣塞”為主症，桂枝生薑枳實湯的配桂枝，為的是通陽降逆，這是治療心痛兼有氣逆的證，所以不能看藥物相雷同的地方，但是也能看出它所選用的藥物，為什麼是生薑、桂枝，包括橘皮、枳實這些葯，還是偏於溫性，或者說辛溫，行散，辛散溫通的作用力上。

好了，第9條。 第9條叫做：
“心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之。” （二類）

這個方證比我們前面講，栝蒌薤白半夏湯證，可是形容得嚴重，那個就是“胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蒌薤白 半夏湯主之”，已經講了是過多的痰飲所致，痰飲偏盛，才用的栝蒌薤白半夏湯，現在這個“心痛徹背，背痛徹心”，程度上看來是很嚴重的，而且疼痛得相當劇烈。 講的是心、胸的部位，和肩、背部互相牽引，劇烈疼痛，相互牽引疼痛的劇烈程度，它也是表現為遷延、發作有時、交替，就是這個證的嚴重程度，不是說偶爾發作一次，它有經久不愈的特點，也有發作反覆的問題，所以這個疼痛的特點比較劇烈，劇烈在相互牽引，疼痛劇烈，而且是發作有時，經久不愈。 前面的條文比方說典型證候，第3條栝蒌薤白白酒湯所講到的是，“胸背痛”，第4條，栝蒌薤白半夏湯講的是“心痛徹背”，現在又講“心痛徹背，背痛徹心”，而且是著重於以心痛為主的，這也是胸胃同病的一種標誌，胸胃同病，不只是枳實薤白桂枝湯是胸胃同病，那是一個氣滯重證，現在是一個經久不愈，反覆發作的一個情況，實際上還應當兼有四肢厥冷，其脈沉緊。 這就是從方測證得知的，因為烏頭的使用，一定是在炮附子的止痛力，不能控制癥狀的情況下，出現肢冷汗出，就是類似於疼痛性休克的程度，迴圈出現衰竭，那麼必須用烏頭了，就是沉寒痼冷所致也，因此叫做陰寒痼結之意，一定是病程已經遷延日久，久久得之，經久不愈，但是要發作的時候，它也不是持續多長時間的，一會兒我們結合近代醫學來講， 心絞痛的特點就知道了，反覆發作，但是經久不愈，這時候，一定要伴有肢冷汗出，其脈沉緊的情況，才可以選用烏頭，下一次課來講方義，休息一下。