王雪華講金匮要略-第14講 第二篇：濕病證治（1）

黑板
一、濕病概述
二、原文分析：外濕治法──微法法
內濕治法──利小便法
證治──頭中寒濕證（19）
第20條 寒濕在表表實證（20）一類
第21條 風濕在表表實證（21）一類
第22條 風濕在表表虛證（22）一類

現在開始吧，因為這個條文（19條）比較長，另外，我認為二類條文熟悉一下就行了，我大體給大家，把這個條文的意思順一下。 我已經把這個條文的中心的內容拿出來了，就是什麼呀？ 是頭中寒濕，而且是鼻塞、頭疼這樣一個癥狀。 它在病因上，是側重寒濕，那麼，寒濕為什麼還會出現面黃？ 這個面黃的問題，我覺得應該和前面有一個條文，這個條文我們不講，是15條，這是個三類條文，一般瞭解，在前面27頁，它說：

“濕家之為病，一身盡疼發熱，身色如熏黃也。” （三類）

看見了沒有？ 就是和濕邪有關，它也是侵入肌表，但是，鬱久的話，濕邪最易化熱，濕熱必黃，它不是黃疸，也不能象黃疸的陽黃，那麼鮮明如橘子色。 所以它說如什麼呢？ 如「煙熏」的那種，晦滯，就像臉上有洗不乾淨的那種垢一樣。 作為寒濕，那就可想而知，這種面黃也應當是晦滯的，而不是鮮明的，這就提示和濕邪相關，濕邪鬱滯不去，所以，就面色發黃了，晦暗，或者是晦滯那種感覺，象洗不淨臉，有污垢一樣。

這個「喘」，怎麼解釋它呢？ 認為表郁以後，就是說，濕邪在肌表的話，衛陽被鬱。 衛陽被郁，又令肺氣不得宣發，因肺合皮毛，司開合，衛陽被鬱了以後，肺的開合失常，肺既要宣發，又要肅降的功能亦失常。 現在咱們來說，肌表是管皮毛開合的，它衛陽被鬱以後，肺氣不宣，因此，它就氣短，或者喘，它張口喘。 “頭疼鼻塞”這個問題，就是因為肺竅不利了，肺開竅於鼻，所以，清竅不利就鼻塞，而且影響到頭疼。 不好理解的就是這個“脈大”，它不是虛證的脈大，這個“脈大”它是來形容在表、在上的意思。 那麼“自能飲食，腹中和無病”，這是說里陽沒有傷，就是說這種濕邪還沒有傳里，所以沒影響飲食。 腹也不脹滿，也不疼痛，飲食照常。 所以，這仍然是強調，這種「寒濕頭中病」，是濕邪在上、在表的一個情況，什麼治法？ 這在治法上是外治法，搐鼻，“內（納）葯到鼻中”。 “內（納）葯到鼻中「有什麼作用呢？ 到底什麼方好用呢？ 在[按語]裡面它提了這麼幾項，第一，瓜蒂散搐鼻。

12話

我在當小大夫的時候，在縣級醫院裡面，因為那個時候70年代初，60年代末還宣導“一根針一把草”，赤腳醫生。 所以，我那時候，既有從地區醫院、大城市來的，醫療隊跟我一起工作，另外，還有來自基層的赤腳醫生。 結果在治黃疸病的問題上，我跟他們學招兒，當時，我還很驚訝，這土辦法怎麼這麼好用，就是黃疸退黃，他（赤腳醫生）就拿瓜蒂，就是象黃瓜蒂，因為他要臨時找嘛，就是那個冬瓜的、香瓜的瓜蒂，很苦、很苦，就是他當地能找來的，他認為都可以用，把它研成末，然後，有的時候就是拿紙，卷一下，這麼一吹，吹在鼻孔邊上，這是一個辦法。 還有一種辦法，就是蘸著那個藥汁，拿棉花或者棉球，咱們也說棉棒，蘸著那個藥汁，放在他鼻子邊上，比方說放在左側的鼻孔，就是頭向左側傾斜，枕頭要低，那黃水往外淌，退黃加速。 若是純西藥療法，它退黃的時間也得是幾周以上，而這個辦法，就是兩周以內，就是以湯劑，再加上這個外治的搐鼻法，那是退黃特別好，特別是茵陳五苓散，立刻見效。 小便本來黃如豆油，茵陳五苓散用上一周以後，他（病人）自己就說，“那尿不象豆油那樣了，象茶葉水那樣深了”。 再一個，咱們能眼見，他從鼻子里流出來的黃色的汁，所以，退黃速度加快。

這個是張仲景，在這一篇裡面就告訴你，這搐鼻法説明退黃，它說呢這就是宣洩寒濕。 那麼，濕熱型的可不可以用呢？ 我認為，那你就是組方，按照清利濕熱法，這搐鼻法也可以用的。

第二個方，他告訴鵝不食草納鼻，鵝不食草是中草藥，咱們現在用的都是中藥飲片，是屬於規範的入藥典這一類，象鵝不食草屬於民間中草藥，這也是有很多具有療效的。 那麼，鵝不食草的功效，我告訴大家，就是具有祛風、散寒、勝濕的作用，正好這是寒濕在頭中證，所以能夠通鼻塞。 還有一個作用，它能夠治療眼目的雲翳，眼目的雲翳就是屬於，在黑睛上長的雲翳，角膜炎等，就那一類，包括白內障，他認為鵝不食草也可以用。 再一個，就是介紹了後世發明的一些嗅劑，以鼻炎等，西醫現在也是用嗅劑，包括一些噴霧的辦法，或者是象咱們看到的，散劑噴洒的辦法，那不就是搐鼻嗎？ 往喉中灑，噴出來的，就是那樣的。 那麼，他給介紹了一個什麼方子呢？

 《證治準繩》的辛黃散，所以，治療鼻炎，尤其是寒濕型的，就應該選用，辛溫解表藥的什麼藥呢？ 辛黃、蒼耳子，這是治療鼻炎首選的藥物。 白芷、細辛對寒濕性的怎麼樣？ 這都是臨床治療慢性鼻炎的常用藥、必用藥。 而在這個“辛黃散”裡面，充分體現出來了，對於頭疼，白芷，對前額頭疼也管，巔頂痛，用藁本，這個方子擬定得非常好，當然，鼻炎在分型上有好幾種，這個，必須是寒濕類型的才有效。 象貴陽的名老中醫黃樹曾先生，在他的《釋義》裡面，他認為內服方，配合搐鼻法效果更好，就象我剛才提到的茵陳五苓散，“給濕邪以出路”，也是説明利小便而退黃。

我想張仲景高明在哪呢？ 

在外濕裡面，比方說，我們東北地區的三大常見病，地方比較多發的，第一是慢性鼻炎，慢性鼻炎不能夠得到根治，就發展到急性氣管炎，然後慢性支氣管炎，肺氣腫，肺氣腫之後肺心病、心衰，呼吸四病，從鼻炎開始，上呼吸道，下呼吸道，氣管炎，再，這是最撓頭的，而且是屬於對人身健康，危害很大的一種地方病。 因地域寒冷，地區寒冷季節過長的一個多發病，再就是鼻炎，慢性鼻炎，有的慢性鼻炎是過敏性鼻炎，自己來看病的時候就說，“我不知道為什麼，我早晨起來，我還沒把被掀開，一睜開眼睛，就開始一個接一個打噴嚏”。 這就是對寒冷空氣特別敏感，都不一定說是晨起，行在霧中，或者是馬上就進入外界環境去接觸，然後淌鼻涕...... 所以，這個搐鼻法在鼻科的治療上，到現在也是有現實意義。 包括辛黃散的介紹，在處方用藥上給以啟迪。 時間關係，就說到這了。

下面，就講有關外濕關節疼煩的一些方子，這幾條全都是一類條文，20條，21條，22條，一直23、24條，五個條文。 涉及了六張方子，首先來看第20條，麻黃加朮湯證。

“濕家身煩疼，可與麻黃加術湯，發其汗為宜，慎不可以火攻之。” （一類）

這個，他實際上是要講寒濕在表表實證，這個證治怎麼治？ 麻黃加術湯治之。 “濕家”我已經說過了，關於它的主症“身煩疼”。 煩“是因為疼痛劇烈而煩擾不寧。 我已經講了，寒濕和風濕有別，區別在哪呢？ 它得有寒邪的性質，這個特徵是什麼呢？ 寒邪也屬於陰邪，但是它主收引，主疼痛。 因此，疼痛不僅劇烈，而且固定不移。 這裡頭，它必須還得有濕邪的重濁，所以既痛劇，又重濁，因此使病人煩擾不寧。 疼痛劇烈又重著不移，那麼「可與麻黃加術湯發其汗為宜」，只是身煩疼就敢用麻黃加術湯嗎？ 所以，這也是一種省文的形式，還得以方測證，如果用麻黃湯作底方的話，它必須兼有什麼樣的表證呢？ 除了「骨節疼煩」這樣的主症，形容它疼痛劇烈，而且重著不移，它一定得有太陽傷寒的無汗表實證，發熱，惡寒，無汗等症，一定得是兼有這樣一系列的表證。 麻黃加術湯的組成，麻黃湯算發汗峻劑，但是你一定要，遵照“微發其汗”的原則，現在我們是在治外濕，治骨節疼煩呢，所以，別看用的是麻黃湯，也得是“微發其汗”的原則。 怎麼使麻黃湯的發汗力減弱一些呢？ 

這就是講《中藥學》也好，講《方劑學》也好，說這張經方的配伍，叫做什麼啊？ 麻黃得術，雖發汗而不至於過汗。 不管是麻黃單味葯和白術的配伍，是這種關係，麻黃湯里加上白術，也是使麻黃雖發汗而不至於過汗，這個「術」是指的白術，而且這也等於標本兼治，因為白術健脾祛濕，而麻黃呢？ 正好開腠理，汗法，使它又符合“微汗”的原則。 反過來說，術得麻黃，什麼道理呢？ 可以並行表裡之濕。 並行表裡之濕，倒底是從小便排出，還是從汗而解呢？ 

認為，既然是一個微汗法的代表方劑，還應該是“微微似欲汗出”，這是一個具體方法的具體應用，保證它風濕俱去。 那麼現在，既然麻黃加術湯治療寒濕在表，而且一定兼有表實證，它的功效就應該是，通過這樣微汗的方法，達到發汗解表、散寒除濕的作用，這就是麻黃加術湯的功效。 發汗解表、散寒除濕，這裡面在配伍的妙用上，是張仲景獨具匠心，所以，不管講《中藥學》，講《方劑學》，都引用這個配伍關係。 麻黃得術，雖發汗而不至於過汗，為什麼？ 為了達到微汗法的原則，那麼術得麻黃，則並行表裡之濕，並行表裡之濕，可使濕邪、寒邪隨之而解。 禁用法，禁用法是什麼呀？ 等於告訴你，第一，禁用大汗，第二，禁用火攻，“慎不可以火攻之”，覺得汗法不夠勁兒，尤其是關節痛，民間也是這樣。 又拔火罐，又刮痧，強迫汗出，或者是火針，更不得了。 這個一定要注意，比方說，簡單拔一下，不令大汗出，確實能夠鬆解，疼痛減輕，真是有臨床療效。 但是，反覆這樣的強迫汗出就有弊端了。 所以這裡也告訴你，「慎不可」，不是說絕對不用，你可以用，但是要謹慎，謹慎在哪呢？ 不可強迫汗出，強迫汗出會使這種濕邪變生它證。 《講義》的舉例，一種容易發生黃疸，再一個容易衄血，不是濕勝了，就是熱盛了，濕盛了，就發黃，熱盛了，就衄血。 所以，要避免變生它證。 時間關係，這一條我就這麼講，大家再去分析，它的病因是寒濕，證候特點是在表，表實證，當然病位也是在肌肉、關節。 那麼，為什麼疼痛劇烈？ 和我前面講過的一樣，不重複了。
現在看21條，21條的麻杏苡甘湯證，它不是寒濕了，是風濕在表表實證。 21條條文說：
「病者一身盡疼，發熱，日晡所劇者，名風濕。 此病傷於汗出當風，或久傷取冷所致也。 可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。 “（一類）

這個”病者“是指的什麼病人呢？ 因為他後面肯定這個病人，是得的風濕病，風濕合邪所致。 所以，這個病者，是風濕之邪引起的，關節疼痛和身痛。 “一身盡疼”，剛才我講了，這個“盡”字是範圍副詞，也是指周身的疼痛症。 那麼，這個疼痛應該有什麼特點呢？ 咱們在講《基礎》，以及《診斷學》上說了，作為“風、寒、濕三氣雜至合而為痹也”，這是《內經》的說法，“風、寒、濕三氣雜至合而為痹也”。 那個「痹證」裡面，你得根據什麼呢？ 風邪盛，什麼特點，風痹，呈遊走性，如果是寒痹，就是固定不移的疼痛，痛劇，若是濕痹，就是“著痹”，重著不移。 它既然強調是一種風濕，那就應該是遊走性疼痛，現在，為了要理解張仲景的這個意思，我們說這個條文（21條），麻杏苡甘湯所主治的證，應是風濕，有化熱、化燥傾向的證，它表現為“盡疼”、遊走性，發熱有“日晡所劇”的情況。 象後面的條文三附子湯證，它所表現的仍然是講風濕，但是疼痛的程度有別，比方說，23條裡面講到，桂枝附子湯、白術附子湯，風濕相搏，仍然是風濕，但是那個範圍，它不僅是“疼煩”，是“不能自轉側”，就不僅是遊走性了，那在關節活動上怎麼樣呢？ 首先，轉側上就有點困難，或者使疼痛加劇。 翻過來33頁，就是甘草附子湯證，24條，仍然是在說風濕所致的關節疼痛，它說“骨節疼煩掣痛，不得屈伸”。 “掣痛”就是遊走性疼痛，“不得屈伸”還是關節活動受限的意思。 而且，還特別說“近之則痛劇”，就是不可靠近，這都是說明風濕之邪，在肌肉關節之間，這個病情上也不完全一樣，也隨著時間的推移，病情的加劇，它不完全象我們所說的，風濕就僅是遊走性疼痛為特點。

現在，首先來講21條，簡稱麻杏苡甘湯證，這個如果和前面的寒濕在表表實證比較的話，就是，前面那個表實證，它是出現發熱、惡寒、無汗。 現在這個也發熱，有什麼區別呢？ 叫做“日晡所居者”，“日晡所”是個時間概念，“日晡所”的[詞解]寫了，《講義》上說，[詞解]“日晡所：晡，即申時”，申時相當於什麼時候呢？ 下午3到5點，因此，是傍晚時分。 一到那個時候，發熱就比上午重了，這也可以概括為什麼呢？ 這種發熱「日晡所劇」也可以叫做「朝輕暮重」。。 那麼，剛才我提到的寒濕在表，比方麻黃加術湯證的發熱，有沒有「朝輕暮重」？ 它就是有發熱、惡寒、或者無汗，是它的代表症，疼痛劇烈，固定不移，遇寒則劇等等。 這個風濕是遊走性疼痛，發熱有特點，專門到申時，日晡所的時候，發熱就重了，為什麼？ 因為這個時間屬於陽明，陽明為多氣多血之腑，它最容易怎麼樣呢？ 濕邪化熱、化燥。 因此，就用「發熱日晡所劇」來代表這個風濕有化熱、化燥的傾向，這就不能完全用辛濕劑來解決。

這個方也是四個葯，我不是說過嘛，它是在《內經》的理論指導下，規範了組方原則，這組方原則就是，你若用汗法，就不要用奇位數的藥味，都是雙數藥味，看到沒有？ 都是雙數，四味葯，加上姜、棗也是六味，就是這個體現。 辛溫劑裡面，他把什麼葯去掉了？ 改成讓它解決化熱、化燥的問題？ 這裡就是把桂枝去掉了，薏苡仁、它偏寒，具有微寒之性。 所以，現在我要特別講一下薏苡仁的功效。 我們《講義》引了一個《本經》，也就是《神農本草經》的記載，在[按語]裡面，《本經》記載，“薏苡仁味甘，微寒，主風濕痹”。 現在咱們正好講的是風濕痹證，“關節疼痛，一身盡疼”、“疼煩”。 然後，薏苡仁主治“筋急拘攣不可屈伸”，“筋脈拘攣”，也可以治。 在張仲景這本書裡，三見薏苡仁，就是對“筋脈拘攣疼痛”的問題，在《胸痹》篇更為體現。 現在我要講的，它是既能夠治風濕痹痛，也能治筋急的拘攣疼痛。 所以，薏苡仁治療風濕痹證，如果有化熱、化燥傾向，必用。 這就是這個方子換掉桂枝，變成薏苡仁，這個道理，就象《本經》的這個記載，第一，是風濕痹證的必用藥，關鍵是它的微甘而微寒之性，還有解決筋急、拘攣、疼痛、不可屈伸的作用。 剛才咱們不是複習了嘛，它這“掣痛”裡面，有的就是“不可屈伸”，它就能夠使筋脈的拘急得到舒緩。 我再給大家增加一個依據，就是《本草求真》。 《本草求真》說它有“上清肺熱，下理脾濕”的作用。 對肺和脾都有治療作用，“上清肺熱”，“下理”，就是“調理”的“理”，“下理脾濕”，它也談了一下這個藥性，“性寒”，它能瀉熱，微寒之性，它也有瀉熱的作用。 那麼，甘味的話，就是淡，甘味，它是屬於甘淡滲利，有既能清熱，又能滲利之效。 這個目的就具有清化濕邪的作用。 因此，一個薏苡仁，移掉了桂枝，使辛濕劑變成了辛涼劑，這就算給溫病派辛涼解表法，用藥打了個底兒，開了個頭，你說妙不妙？ 一味葯，把性質就變了，這是一。 第二，為溫病派興起創製什麼方子？ 打基礎了呢？ 薏苡仁、杏仁，再加個什麼仁，就三仁湯了，白蔻仁，三仁湯。 對什麼溫病呀？ 它是濕溫在氣分那種情況。 三仁湯是薏苡仁、杏仁、白蔻仁，“三人撲通滑下竹”，這是我編的。 怎麼好記呢？ 這就是俏皮嗑了。 三個人撲通一下子，滑下，是竹樓呀，還是竹子編的什麼東西，滑下來，這就是“三仁朴通滑夏竹”，三仁湯的組成，全有了。 所以，你看看，它是辛涼劑，解表行，你清其濕溫，熱在氣分，出現發熱，也治。 所以，這個方子你不要局限的看，就是麻杏苡甘湯。 我覺得它這個條文裡面，還把這個風濕怎麼得的病因，給說出來了，“此病傷於汗出當風，或久傷取冷所致也”。 我覺得，比方說，夏季炎熱，大家貪涼，或者冷飲，尤其現在生活節奏加快，儘管有空調，你看現在有空調病，也是肌肉、關節疼痛，這個，不好辦，所以，貪涼，包括冷飲這個問題，終究是應該值得注意，這也是在病因上給予很好的告誡，護理上，應該加以注意，否則容易得風濕。

這個方子裡面，我覺得應該說的有這麼幾條，一個就是它的主治證上，風濕痹證，周身關節、肌肉疼煩。 第二，麻杏苡甘湯也可以用於什麼呢？ 你比方說，剛才我提到了三仁湯，它對於一些濕溫病有作用。 那麼，作為薏苡仁配合杏仁，甚至於配上魚腥草，對肺感染，或者吐膿痰，就有很好的治療作用了。 這個方子，也可以根據它，比方說肺感染有咳嗽，痰多這些症，在這個基礎上，你進行加減，加一些什麼葯呢？ 清化熱痰的葯，薏苡仁也有排膿作用，在《金匱》裡面三方用薏苡仁，還有一個方子，就是專門排膿的。 所以，這個方子，一直對肺的感染、膿痰甚至於膿涕，都可以用。 另外，薏苡仁，也發現它能夠治療多發性扁平疣，這個，可以就象煮飯、煮粥，食療的辦法服用。 因為它長得就象高粱米那形狀一樣，但是大，顏色淺。 現在食療裡面，特別是美容上，也都很注意推薦，像苡米這樣的藥物功效。 所以，就是與我剛才補充它這兩個藥物作用有關。 上能清洩肺熱，下又能祛除脾濕，所以，對濕熱型這樣一些面部的痤瘡，這一類的皮膚病，這個方子也可以的。 但是，麻黃的用量，或者甘草的用量適當要減少。

下面講，22條，防己黃芪湯證，仍然講的是風濕。 這一類就是屬於表虛證了，都是一類條文。
“風濕，脈浮、身重、汗出惡風者，防己黃芪湯主之。” （一類）

防己黃芪湯這張方子，從方測證也能看出來，第一個表虛證，為什麼？ 有黃芪在里。 那麼，要從條文分析，「脈浮」，對於風濕病來說，出現的脈浮，仍然是主表，主風邪、濕邪相合，風邪也主脈浮。 “身重”是濕盛的表現，一個是體現風濕之邪在表，犯表，第二，風邪為重，也是“脈浮”，“身重”就是濕盛所致，“汗出惡風”，哪虛？ 表氣虛還是表陽虛？ 現在有關《金匮》講義編寫，有的就寫表氣虛，有的寫表陽虛，而我們這五版《講義》，在第二篇本條寫明，治療風濕表氣虛，到十四篇講風水，“脈浮、身重、汗出惡風者，防己黃芪湯主之”，後面只加了一句“腹痛加芍藥”，都是來講表氣虛。 表氣虛是衛氣不固，所以，這個地方，就是表氣虛，腠理疏鬆，所以，它衛氣不固，就汗出，多汗。 在治法上，實際防己黃芪湯它所體現的，就是益氣固表，祛風除濕。 這個功效，怎麼體現出來的，「益氣固表，祛風除濕」呢？ 首先說，黃芪和白術的功效，它倆相合配伍，就是達到益氣固表的作用，特別是生黃芪走表，能夠固表，能夠益氣。 白術也是健脾益氣，所以，它兩都是屬於甘溫補脾的藥物，黃芪，生黃芪能走表，炙黃芪才能補中，所以，生黃芪走表，配合白術，正好是解決風濕在表的這種表虛。 那麼，白術的防己合起來，祛風除濕的作用，也就是說白術配黃芪益氣固表，白術配防己，祛風除濕，而甘草配薑、棗，仍然是調和營衛的作用。 所以，總起來，方劑的功效，就叫做“益氣固表，祛風除濕”。

現在我要講的，就是它“方後注”的煎法，四味藥後邊的姜、棗，是在“方後注”裡面，關於用量，就按照《傷寒論》它所講的，漢代的度量衡，以及宋代變化，現在所不一樣的地方，我不知道北京這地方怎麼樣，我們那裡，就是一錢是五克，是按照十兩制來進位，南方十六兩制，它就是三克一錢。 那麼，這個要注意的地方是什麼呢？ 就是，它這個「方後注」裡面，講了幾個加減法，比方說「喘者加麻黃半兩」，這顯而易見，取麻黃的平喘作用，「胃中不和者」為什麼「加芍藥三分」呢？ 芍藥的作用是什麼呢？ 芍藥能夠通血痹，而且原方裡頭有甘草，芍藥配甘草，我說過了，具有緩急止痛作用。 因為這風濕“一身盡疼”，他要解決疼痛問題。 所以，他加芍藥，而且，對胃中不和，也是能夠緩急，對關節痛也能緩急止痛。 “氣上沖加桂枝三分”，這是第一次看到加桂枝的作用，除了五苓散倍用桂枝，我剛才講了，是化氣解表的作用，現在是桂枝加桂的，那種平沖降逆作用，治療沖氣上逆，這都是張仲景的專藥，用其特效。 最後講的，「下有陳寒者加細辛三分」，剛才也說細辛，細辛的作用辛溫發散，咱們有好長一段時間，好象是前面兩版的《講義》吧，《中藥學》裡面，把細辛放在辛溫解表藥裡講，後來又把細辛放到溫里藥裡，講細辛葯的時候，又得說細辛也有辛溫解表作用，為什麼會這樣？ 那就是說，作為細辛，它作為辛溫的作用，是一種發散解表的作用，那麼作為溫里藥，它也對於在陰經之里的寒邪，可以使其達外。 這個，我深有體會。

13話

有一個病人，實際上，他是一個知識份子，辦公室的一個工作人員，他經常外出，有那麼一個冬天，他總說他小腿的里側疼，你說轉筋不是轉筋的滋味，但是走起路來，那地方發緊，發疼，怎麼辦好？ 我給他調理，他的那些方子，都是治他神經系統，失眠，睡眠不好等，在這個方子裡，我加細辛5克，加刺五加，給他用20克，靈芝20克，就是扶正的過程中，我用了一些偏溫的葯，但是，都是比較平淡的、平和的，唯獨細辛不過錢，就給他5克，真是沒想到，他說：“真奇怪”。 當然，我還用了川牛膝，使它引藥下行，還用點木瓜，他這個癥狀就是一次方，他說真就不疼了，到現在，他再來找我，都是因為吃中藥有效，他有時候是諮詢，有的時候來說說他的近況。 細辛，我用在這個病人身上，我覺得它就有一種作用，能使在陰經之里的，陰邪、寒邪可以達外。 當時他比劃著那個情況，我就想，是不是足少陰腎經呢？ 所以，我就用了細辛，配了川牛膝，引藥下行的活血作用。 另外，還有木瓜，它可以使他那個「筋急」症緩解。 我為什麼沒用過苡米呢？ 我看他好象是一個慢性虛證，我就沒用偏寒的苡米，而用的什麼呢？ 調節神經的，給他增加安定作用的刺五加20克，靈芝20克，五味子用了一點，結果神經系統比較穩定，這個癥狀使他有異常感覺，就是我辨的，在陰經之里的寒邪得以達外，就有效了。 整個方子，就是溫中有通和散的作用。

這是幾個加減法，我把這幾個藥物的作用給大家說了，那麼，“方後注”的反應，請大家看“服後當如蟲行皮中，從腰下如冰”，這就證明它這個風濕之邪，開始在服藥以後，向下排除，這證明防己黃芪湯的原義，還是一個利小便法。 看見沒有，從腰以下，要從膀胱走出，所以它表現“如蟲行皮中”，是藥物得效的標誌，不是說治壞了，證明是張仲景臨床的真實記錄，他確實用了這個方以後，也詢問了病人服藥后的反應如何，他把它記錄下來，而且還把它這個“蟲行皮中”的範圍，明確在腰間。 另外，「腰以下如冰」，因為它是濕邪，為陰邪，病人有一種涼窪窪的感覺，倒不一定象冰塊那麼冰，因為是濕為陰邪，發涼。 這證明瞭濕邪開始向下，而且要排出的樣子。 那麼，他告訴你，在護理上應該注意什麼呢？ 應該讓病人坐在被上，用一個被把腰這塊圍起來，來給他護理一下，另外，也取其微汗之意。 這實際上，防己黃芪湯按照這樣的服法，和護理的辦法，汗利並行，也就是表裡俱治之。 所以，防己黃芪湯這作用，很值得推薦應用。 這仍然是符合“微發其汗”的原則，儘管原方是“利小便”的一個方子，但是你在護理上，給他圍上被，給他取微汗，既能利小便，也能夠微發汗，使風濕俱解。 這個方子，我覺得治風濕痹證毫無疑問，但是一定得針對脈浮、身重、汗出惡風的表虛證。 要益氣固表，同時祛風濕，這是一。 第二，就是對於風水，也得屬於表虛證，“異病同治”，必須得證候相同，是因為病機相同，病機相同都屬於表虛。

這個時候，特別是慢性腎炎，如果是尿蛋白不容易去除，這當然配合著尿常規的檢查，這個防己黃芪湯，就有利水消腫的作用，黃芪還能夠説明尿蛋白去除。 特別是，我覺得有的小兒腎病綜合證，拿激素搞的小胖臉，滿月臉，激素又不能馬上撤下來，這時候，防己黃芪湯加上什麼呢？ 收斂的藥物，又能補腎的藥物，如金櫻子、芡實、山藥，往往對於改善，他的尿化驗單有一定療效。 另外，從激素的慢慢撤除，保證小孩的正氣來復，很有意義。 所以，防己黃芪湯，儘管是放在《濕病》篇里，但是，不要忘了，他也提示能夠治療風水的表虛證。 因此，這張方子再略加一些葯，我說的就是對補腎的這方面，有收斂作用的葯，也就是說蛋白也好，還是精微物質，不要讓它從尿里排泄太多了，怎麼辦呢？ 芡實、金櫻子，補腎，又能夠固攝。 山藥也能對肺、脾、腎的陰陽，全有平補作用。 所以，山藥對小孩來說，一定要用。 這個，我不知道我說沒說清楚，就這樣的。

還想說的，就是大家看它這個藥量，寫得參差不齊的，防己是一兩，甘草是炒的，半兩，白術是七錢半，黃芪一兩一分，咱們這個[校勘]裡面，向大家推薦了《千金》卷八“風痹門”“治風濕脈浮身重，汗出惡風方”為“漢防己四兩，甘草二兩，黃芪五兩，生薑、白術各三兩，大棗十二枚。 右六味，？咀，以水六升，煮取三升，分三服，服了坐被中，欲解如蟲行皮中，卧取汗“。 寫得非常簡明，也是他這個原方的，“方後注”的主要意思。 這是在整個《金匮》參考書裡面，是五十年代咱們北京的，中醫研究院寫的一個小冊子，把《千金》孫思邈的看法寫進去，他認定，這個藥量，更切合我們當今臨床，實用性更強。 我覺得可以借鑒，關於防己黃芪湯證，我就講到這裡。

下面，就是三附子湯證。 我不知道《傷寒論》講沒講這三附子湯，如果講了，大家就聽一聽我這個介紹就行了，如果對本科生來說，重點掌握前三個方，因為它是“微發其汗”原則的代表方劑，麻黃加術湯，治寒濕在表表實證，麻杏苡甘湯，是治風濕在表的表實證，而表虛證裡面，是風濕在表的表虛證，防己黃芪湯主之。 重點掌握這三條，是一類條文，而對於三附子湯，作為二類原文熟悉。 為什麼我要講這個方，就是要重複，除了要“微發其汗”的原則，包括利小便，祛除濕邪，均是給濕邪以出路，但最終要通其陽氣，要助陽，要扶陽，是三附子湯體現得更為規範。 就更為明確，

現在首先來看23條：

「傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之; 若大便堅，小便自利者，去桂加白術湯主之。 “（二類）

說”去桂加白術湯主之“，就是下面的那個方，倒數第二行，寫的方名叫“白術附子湯”，也就是一證兩方，一個是桂枝附子湯，一個是白術附子湯，都能來治“傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側”。 關於「不嘔不渴，脈浮虛而澀」，怎麼解釋？ 我現在一句句給大家順下來。 “傷寒八九日”，來說明表邪過期不解，因為傷寒是七日，它這已經八、九天了，所以，是過期不解。 “身體疼痛不能自轉側”，我剛才說了，是風濕相搏的一種標誌性癥狀，它應該是遊走性的，現在，遊走性不是一般的遊走性，掣痛，你說是電掣的勁呀？ 還是什麼？

 反正是受到行動的限制，要是轉身或者是屈伸，均受到影響，疼痛加劇。 這裡面拿“不嘔不渴”是作鑒別的，儘管是表證過期不解，但是，濕邪仍然沒有傳裡犯胃，所以它“不嘔”。 為什麼「不渴」呢？

 剛才我說了，風濕者有化熱、化燥的傾向，它就“發熱日晡所劇”。 現在不說發熱的事，而說“不渴”，是說濕邪沒有化熱傷津。 

關於「脈浮虛而澀」，「浮虛」是說明浮而無力，我們說應該說是血虛，然而它是要講，風濕病見浮虛的脈，是表陽亦虛。 剛才我說的是，防己黃芪湯是表氣虛，現在這三附子湯，因為涉及到陽虛了，因此得用炮附子、桂枝這些葯，道理是什麼？ 我們一會兒講方再說。 這個「澀脈」，怎麼理解？ “澀脈”，剛才講了個細脈，我說是濕阻，濕滯營衛，結果造成的脈細，現在要“脈澀”了，也是濕邪阻遏的結果，影響血行。 澀脈應該說是瘀血之征。 現在，是說濕邪阻遏的結果，影響了血行，血行不太暢通了，所以“脈澀”。 因此，他用桂枝附子湯，我們先看桂枝附子湯，內有桂枝，我們說桂枝是辛濕解表藥，它有通陽的作用，它就有利於祛除在表的風邪，辛濕發散，能夠辛散溫通，祛除在表的風邪。 炮附子，在《前方》裡面，我曾經說過，回陽救逆一定是用生附子，而且配干薑，若是為了加強止痛作用，一定得用炮附子。 現在咱們說了，「身體疼煩，不能自轉側」的情況，一定用炮附子來止痛，它為什麼就比桂枝的作用還強呢？ 

有溫經助陽的作用，所以，對於散寒除濕力就加強了。 我也說了，用炮附子本身也是增強止痛力。 甘草、生薑、大棗，和剛才我講的那個，防己黃芪湯的道理一樣，是調和營衛的作用。 當然，也能夠辛散除寒。 所以，總起來說，桂枝附子湯，它是風濕在表，也是表陽虛。 如果說這個風濕，和前面的證有不一樣的話，即它在表，風邪重於濕邪，風重於濕，是一個表陽虛，風重於濕證，用桂枝附子湯達到溫經助陽，祛風除邪的作用。 桂枝附子湯溫經助陽，祛風除濕，為什麼呢？ 它屬於風濕的表陽虛，風邪重於濕邪的情況。

白術附子湯，為什麼要去桂呢？ 既然桂枝能夠辛散溫通，能夠助陽，為什麼還把桂枝給去掉了呢？ 去掉桂枝加白術的道理是什麼呢？ 去桂是因為風邪已去，因為一證兩方，現在我用桂枝附子湯，已經把風邪祛除了，再用桂枝發散就有傷表的弊端。 所以，為了防止徒傷在表之陽，必須把桂枝去掉，加白術，

第一，就是白術配炮附子，善去皮中之寒濕，再一個就是白術，在這裡面講，“若大便堅，小便自利者，去桂加白術湯主之”，所以，在臨床實踐上，已經摸索出來的成熟經驗，如果白術要生用的話，在25-30克的用量上，就會造成便稀，有通便的作用。 所以，咱們在《中藥學》裡面講通便，在苦寒瀉下，屬於寒下法裡面用的象大黃，鹹寒的芒硝，屬承氣法。 熱下就是巴豆一類的藥物，潤下就是種仁類的藥物，還有一類，就是本身既能滋補，又能通便，比如：當歸、肉蓯蓉，還有就象現在說的這個生白術，你說焦白術，它就健脾、補脾，生白術量達到25-30克，它就有通便作用。 所以，這就是你想止瀉，就得是焦白術，炒白術，這在兒科上非常實用，你不一定方方為了通便，就用榔片，甚至於大黃後下，那對小孩的脾胃非常有傷害，那你就不如用生白術，根據他的脾胃情況，來進行選用潤腸通便的作用，是從這個方子得出來的，所以，經方裡面給後人的啟發，在臨床實踐中再摸索，有很多經驗可以總結的，這是白術附子湯。

所以，這兩張方子的用量，恰恰白術附子湯，是桂枝附子湯的一半，白術附子湯為什麼減量了呢？ 你想，風邪也祛除了，上方炮附子用到3枚，如果要按照漢制，你算算那要多少克呀？ 

1枚炮附子是20克，3枚就60克附子，咱先煎，再長煮幾個小時，誰敢用到這程度呀？ 

所以，白術附子湯的用量一枚半，它就比較合理，它這個減半也證明，桂枝附子湯對風邪盛於濕邪者，表陽虛的程度比較重，所以它用量就比較大，當風邪祛除，疼痛也減輕的時候，它的用量就隨之而減。 所以，這個葯力是很講究的，一定要方證相符。

下面24條，我們下一堂課再來講，然後，我們統一作一個比較。