王雪華講金匮要略-第29講 第六篇：虛勞病辯證

黑板
血痹虛勞病脈證並治第六
原文分析：
┌第04條 論精血虧虛證 第10條 大脈主病舉例
辨│第05條 論氣血虧虛證 第12條 精血虧虛的脈象與主病
│第06條 論陰虛虛勞證
│第07條 論腎虛無子證
證│第09條 論虛勞盜汗證
└第11條 論脾腎陽虛證
第08條 論腎之陰陽兩虛的證治──桂枝加龍骨牡蠣湯
<分析>：夫失精家──腎精過度耗損─→陰損及陽
少腹弦急，陰頭寒──腎陽虛
目眩，發落──精

脈┬極虛──失精
├芤──亡血
└遲──清谷
脈得諸┬芤動：陽
└微緊：陰
※男子失精──夢遺
※女子夢交──<機>心腎不交
方義──平調陰陽

重鎮潛納

同學們，我們現在開始上課，接下來，講第5條原文，第5條，《講義》上說，論述氣血兩虛的虛勞脈證，我們就給寫氣血虧虛證，氣血虧虛證是第5條：

“男子脈虛沉弦，無寒熱，短氣裡急，小便不利，面色白，時目瞑，兼衄，少腹滿，此為勞使之然。” （三類）

這些都是虛勞病的表現，是哪一類的虛勞病呢？ 我們認為，是氣血虧虛型的，在脈象上，它給概括說，是屬於沉脈當中帶有弦象，但是，這種弦，不是弦緊有力，而是弦而無力的脈，說“脈虛沉弦”，指的是在沉脈當中，帶有弦而無力之象，這仍然屬於脈象總綱裡面，所說的，虛弱、極虛的脈象。 氣血虧虛，責之於脾，“煩勞則張”，應該是這麼考慮，比方說，他沒有外感，結果出現短氣，這是氣血兩虛的表現。 關於「面色白，時目瞑」，就是視物不清的表現，氣血不足，「五臟、六腑之精華皆上注於目」，目才能視，久視傷血，所以，反過來說，若虛損了，勞傷了，他必然表現在眼目上、面色上的 不足，“兼衄”，往往我們說衄血，是屬於血熱傷絡，鼻衄的話，因為考慮到氣血不足，應該想到是屬於血不歸經的表現，脾統血，血不歸經，出現了衄血。 當然這種衄血，不一定非得是鼻衄，包括肌衄，就是我們上次講，比方紫癜，屬於肌衄，發生在肌膚之間的，所以，這個“衄”不要考慮一定是鼻衄，此鼻衄，就是我們上次講，比方紫癜，屬於肌衄，發生在肌膚之間的，所以，這個“衄”不要考慮一定是鼻衄，此鼻衄，此鼻衄，就是我們上次講，比方紫癜，屬於肌衄，發生在肌膚之間的，所以，這個“衄”不要考慮一定是鼻衄，此鼻衄，就是我們上次講，比方紫癜，屬於肌衄，發生在肌膚之間的，所以，這個“衄”不要考慮一定是鼻也是屬於虛證範圍里的，脾不統血，若是肌衄，更是脾所主，脾不統血，血不歸經造成的，關於“少腹滿”，小便不利、里急、短氣，後面我們要講一些，比方水氣病、痰飲病裡面涉及的虛證，都見這些癥狀。 所以，這有時包括脾腎陽虛，它涉及到化飲的問題，脾腎不足的話，就不能夠使水液代謝正常環流，則出現這樣的一些短氣，以及小便不利、少腹滿症。 我們《講義》單純強調了腎陽不足，不能溫化水飲，我們講痰飲病的話，是脾運失司，飲邪停聚，也是會出現短氣、小便不利，或者是脹滿等等。 這就是虛勞的範疇，屬於氣血不足，他把它例舉出來，說這些癥狀種種，但是，都是由“虛勞使然”，由它所得，因為這是屬於常識性的東西，我們不佔用時間了，第5條這樣。

第6條：

“勞之為病，其脈浮大，手足煩，春夏劇，秋冬瘥，陰寒精自出，酸削不能行。” （三類）

這是一種什麼虛勞呢？ 我們《講義》上首先提示了，這是陰虛虛勞，而且和季節相關，怎麼知道是陰虛虛勞呢？ 他說，虛勞病脈是浮大的，就是我們剛才講的「大脈」，浮大，是「大脈」之腎虛，腎陰虛，表現得手、足煩，就是通常講的陰虛五心煩熱，手、足心煩熱，這是陰虛虛勞的典型癥狀，和季節之間的關係，「春夏劇」，春天和夏天，五心煩熱就明顯，就加劇，而到秋天、冬天就相對輕了，或者緩解了，不是說好了就象好人一樣，到犯病的時候，又煩熱得不得了，不是這樣， 就是四季當中比較而言，這也說明就是天人相應的關係，“夫人稟五常，因風氣而生長”，是這樣的關係，那麼“陰寒精自出”，它是指前陰的寒冷，特別是腎陽虛的病人，在男子確實外陰的寒冷，特別是睾丸潮濕、寒涼是這樣的。 “精自出”，表現為遺精、滑精，因為腎陽虛，不能攝納、封藏。 “酸削不能行”，[詞解]講，“酸削”是兩腿痠痛不說，還得瘦削，因此，這兒說的陰虛虛勞的話，也涉及到脾、腎的問題，特別是腎虛主骨的問題，“骨弱”才能夠“酸削不能行”，沒有力量，腰脊也活動 不靈，所以，它《講義》說，「腎藏精而主骨，精失則腎虛，腎虛則骨弱」，故兩腿痠痛、瘦削，不能行動，它說“此即《難經》說，'骨痿不能起於床'之候”， 這就是真是腎臟的虛勞，五臟虛勞的表現，或者各種虛勞，窮及於腎以後，就是這種狀態了，酸削不能行，而且動則喘促、氣急。 為什麼陰虛虛勞就得是，「春夏劇，秋冬瘥」呢？ 春夏木火正盛，陽氣升發，陰虛的內熱也隨之加劇，而秋冬的時候，金水相生，陽氣內藏，變成寒冷的氣候，相對來說，陰虛虛勞的手足煩熱，就有所收斂了，有所減輕，是這樣的，這是陰虛虛勞和季節的關係，說完了。

第7條：

“男子脈浮弱而澀，為無子，精氣清冷。” （二類）

這個條文解釋說，是論述無子證，這是對男子不育的最早記載，所以，現在男性病的研究，得到《金匮要略·虛勞》里，找這條原文，因為《內經·上古天真論》，都是講人的正常生理現象，關於男子不育的問題，這一條他歸結為精氣清冷，這四個字的高度概括，很了不起，因為當時，他也淌有檢測精子的量、質的問題，對功能的檢查， 在那封建社會裡，病者不隨便去就診，醫生也不輕易的去問診，所以，張仲景能夠在他的，醫療實踐活動中，把它概括為男子不育，是精氣清冷，很了不起。

我這裡有一個小資料，也能說明問題吧，阿根廷的一個報社作的一個報導，就是男子不育症患者眾多的，原因是什麼？ 他的分析是這樣的，他說，“越來越多的男子，由於不育而去醫院治病，專家們說，幾年前育齡夫婦70%的不育原因，是在婦女，而現在的責任，是各自一半”，就是各打五十板了，“不育的原因之一，就是不良的生活習慣，使男子精子的數量減少，而品質下降，世界衛生組織講，幾十年前，男子的精液當中，精子的數量達到8千萬/m3，甚至於高達2.5億/m3。 而現在，能夠有2千萬個精子/m3，就屬於正常現象了“，這個差距是很大的，這個原因，他分析有幾個呢，”精子量減少的原因，一個是生活緊張，飲食差，勞動過強，另外，穿緊身褲，還有，就是飲酒過度，抑制性慾，香煙對精子的形成和運動，產生干擾作用，再就是，世界範圍的空氣污染，殺蟲劑、農藥對食物的污染，咱們每天都得“一日三餐啊！ “，性解放也會導致婚姻的多變，以及得傳染病的機會增多，這些原因，我覺得，我從臨床醫生來看，通過現在一些先進的檢測手段，又看到了抗體的產生，對不育影響亦很大，

還有，就是炎症導致的，因為這是講辨證，他沒有講治療，我是從《中醫雜誌》2001.8上，看到專題筆談徐長卿的應用，我就在辨證基礎上，因有抗體所致的不孕，我就加徐長卿， 治癒了好幾位不孕症，或者不育的患者，對女子的抗體（+），徐長卿有效，對男子精子的抗體也是有效，徐長卿用量要求30克，我後來乾脆也不管它多少量，有的時候，儘管徐長卿的味道非常大，我也給他患者開1兩、2兩，叫他用水泡飲，就象喝茶似的，能喝多少喝多少，讓他想起來就喝，有一對夫婦是新婚幾個月吧，他男方有點著急了，我說你就去檢查、檢查，一查，真是抗體問題，我就叫他喝徐長卿水，還建議他吃六味地黃丸，合人參健脾丸，就是從脾、腎上加強一下子，因為他的工作比較繁忙，結果用藥大概是兩個月，他的愛人就懷孕了，所以，我覺得徐長卿這個葯，在辨證基礎上加用，特別是對男子不育、有抗體的情況，還是很有意義的，男子的不育，“精氣清冷”，實際上他也包括，除了物質基礎的問題外， 是精液的數量和質量問題，再一個，功能的低下也直接影響受孕，所以，我認為他不僅是講的“精”，還講了“氣”，是兩個方面的含義都在其中。

第8條的證治，是放到辨證施治部分一起講，再往下來，就是第9條了，第9條：

“男子平人，脈虛弱細微者，善盜汗也。” （三類）

這一條，我們[提要]說，論述虛勞盜汗的脈象，虛勞盜汗脈象什麼樣呢？ “脈虛弱細微者”，又是極虛脈的表現，形容這麼多，還沒離開脈象總綱，“極虛脈”的範圍，它這種脈象，標誌著病人是陰陽、氣血皆虛，我們學《中醫基礎》，自汗、盜汗，病機為“氣虛自汗，陰虛盜汗”，而張仲景認為，對於大家已經明瞭的常識則省略，而詳於特殊，這個盜汗屬於陰陽、氣血俱虛，所以，脈象是屬於極虛範疇，叫做“虛弱細微”，也提到了陽氣不固， 陰虛不守，所以，就發生了盜汗，在[按語]裡面，請大家注意，它提示了一下，什麼方能治療這樣的盜汗呢？ 

本條盜汗屬於陰陽、氣血皆虛，治方可以用第8條的，桂枝加龍骨牡蠣湯，所以它排在桂枝加龍骨牡蠣湯之後，第8條講桂枝加龍骨牡蠣湯，第9條來講這種盜汗，怎麼治，就是桂枝加龍骨牡蠣湯。 

《小品》中它的方名，不叫“桂枝加龍骨牡蠣湯”，叫做“二加龍骨牡蠣湯”，就是這個方，如果屬於陰虛火旺的盜汗，脈見浮數或弦細，症見舌紅、心煩者，則可以用當歸六黃湯治療，當歸六黃湯，大家知不知道這個方子是什麼組成呀？ 這個方劑組成和加減，《蘭室秘藏》的方，是當歸配，黃芪、黃芩、黃連、黃柏、生地、熟地，這還是六黃，這就叫做“當歸六黃湯”。 如果說為了止汗，當然當歸六黃湯本身就是，一個滋陰降火方，如果為了止汗，就在這方子基礎上，加上止汗藥，麻黃根、浮小麥等，投麻黃根的時候，不要把麻黃混進去，要不然，你說你是發汗，還是止汗啊？ 有時抓藥的人，他搞混了，或者是抓得不細，結果你要麻黃根一兩，他一下抓進去，摻一兩麻黃，這止汗就受影響，所以，這一定要搞清楚，再一個，就是煆牡蜌一兩麻黃，這止汗就受影響，所以，這一定要搞清楚，再一個，就是煆牡蟀一兩麻黃，這止汗就受影響，所以，這一定要搞清楚，再一個，就是煆牡蟀一兩麻黃，這止汗就受影響，

所以，這一定要搞清楚，再一個，就是煆牡蜌一下抓進去，摻一兩麻黃，這止汗就受影響 煆，煆牡蠣加進去説明止汗，特別是陰虛的情況，尤其是女患者的更年期的這種出汗，止汗如果總也沒有效果的話，希望加上黃精30克，這在止汗效果上，立刻就不一樣了。 潮熱的，如果有潮熱，就加象秦艽、白薇、銀柴胡，這類葯，這是在我們講養陰藥的範圍裡面，也是養陰、清虛熱的葯。 白薇，是張仲景在《金匮》裡面出現的，在《婦科三篇》里竹皮大丸提起的，秦芇，我們學時方，就是秦芇鳖甲湯，所以這個加減還是很有必要的，如果陰虛明顯，我剛才提 黃精了，加麥冬、加五味子，這樣都有利於上汗，這是關於陰陽、氣血俱虛的，這種盜汗，在方上，提了一個桂枝加龍骨牡蠣湯，也可以用當歸六黃湯加止汗藥，或者加滋陰藥，僅供參考。

[選注]請大家看一下尤在涇的《心典》，他說“平人，不病之人也，脈虛弱細數，則陰陽俱不足矣，陽不足者不能固，陰不足者不能守，是其人必善盜汗”，剛才我們說，平人“脈病而形不病”，那是虛勞的標誌，現在告訴你，他盜汗，你看著他象個“平人”，但是，脈已病，屬虛勞範疇，要引起注意。

第10條：

“人年五六十，其病脈大者，痹俠背行，若腸鳴、馬刀、俠瘿者，皆為勞得之。” （三類）

本條是一種主病舉例，《講義》上對第10條說，“本條論述脈大有虛寒和虛熱的區別”，都叫“大脈”，屬於虛勞，但是在辨證上，有虛寒和虛熱的區別，首先說“人年五六十”，我們也仍然以 男子為例，「男子五八，腎氣衰」，「六八」，是陽氣衰竭於上，陽氣衰竭於上就面焦，開始面容憔悴，而且鬢發須白，開始有白髮，鬢發班白，那麼“七八，肝氣衰，筋不能動，八八，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極，則齒發去”，這是整個衰老的過程，現在要說“五六十”，就應該說是多少歲呢？ 七八五十六，八八六十四，“七八”的時候講了，肝氣衰，筋不能動，所以，他講到“痹俠背行”，“痹俠背行”的話，就是精氣內衰以後，在腰背夾脊的地方，麻木，或者痠痛、無力，這就是肝筋緩了，是歸於肝氣，「八八」，天癸竭以後，精少，腎臟衰，所以，由於脾陽，依賴腎火、腎陽的溫煦，才能腐熟水谷，也就說明，脾陽也跟著虛衰，所以有腸鳴， 有納食不佳的表現。

關於「馬刀俠瘿」的問題，我們《講義》上有一個[詞解]說，結核生於腋下叫「馬刀」，即腋下的淋馬結如果有結核叫“馬刀”，生於頸旁的叫“俠瘿”，就是指淋巴結核，二者常相聯繫，所以稱為“瘰疬”。 這「馬刀俠瘿」是結核的一種表現，當然是陰虛、虛火，由陰虛陽浮，虛火上炎，與痰相搏致病，至少應該說是陰虛火熱證，這是關於他說“皆為勞得之”，又一次對於精血虧虛的情況，加以說明。 當然，有虛寒證，虛寒是脾腎的陽虛，虛熱就是痨病，一般責之肺陰虛挾痰，患“馬刀俠瘿”。 所以，這三種病證，儘管是有虛寒、虛熱、挾痰的不同，但是，都是由於虛勞所致，這一條大家知道就行了，因為前面我們講的第4條是精血虧虛，現在第10條，講的是大脈主病舉例，有虛寒、虛熱之別。

現在看第11條，脾腎陽虛，

“脈沉小遲，名脫氣，其人疾行則喘喝，手足逆寒，腹滿，甚則溏泄，食不消化也。” （三類）

“脫氣”的名詞概念，脫氣這裡指的是病機，指陽氣虛衰而言，在講第一篇的時候，我曾經講過脈脫，和卒厥、厥陽獨行聯繫起來分析的，那叫“脈脫”，是脈乍伏不見，摸 不著了，那是個急證，是卒厥，和厥陽獨行是一類的，這個寫的是“脫氣”，是病機，是陽氣虛衰，這個“陽氣虛衰”指的是，脾、腎的陽氣虛衰，脈表現為沉小而遲，「疾行則喘喝」，腎不納氣的表現，「手足逆寒」，也是腎陽虛嘛，也是足少陰經的循行部位，陽不能夠得到溫煦，手足寒冷，「腹滿，甚則溏泄，食不消化」，為脾陽虛衰，所以，人老有的時候先從腿老，腰腿不好用了，有的先從不能食，消化功能下降，吃不進去了，再不就是消化、吸收不好了，這都是人老的標誌，有的人覺得過了四十多歲， 就開始有這些脾腎陽虛的表現了。

第12條，在講12條以前，我請大家看一下脾腎陽虛，因為在本篇裡面，特別注重脾、腎補益的問題，而且在補益問題里，特別重視甘溫扶陽，因此，請大家看一下[按語]，在70頁，“從臟腑而論，本條脈症與脾胃和腎三者有關，但其中以脾胃的癥狀較為明顯，疾行氣喘，雖為腎不納氣，但也和肺氣衰弱有關，可見內臟之間的關係， 即可以相互資生，也可以相互影響，尤其是虛勞病的後期，脾腎癥狀往往是先後出現，本篇對虛勞治法重視補益脾腎，這是有實踐意義的，本證的治法，前人多主張用理中湯加附子“，我們通常知道附子理中丸，治療脾胃虛寒，腸鳴，腹痛，食不消化，附子理中丸很好用的，用起來也很方便，附子理中丸、附子理中湯，都是來取其”溫脾腎之陽“，就是對脾腎陽虛的問題， 給予溫補的作用，是「可資取法」。。 另外，[選注]引了《醫宗金鑒》的，「脈沉細遲，則陽大虛，名脫氣」，所以，“脫氣”既是病機，也可以說是一個病名，是指的一種陽氣大虛，脾腎陽虛的表現，“脫氣者，謂胸中大氣虛少，不 充氣息所用，故疾行喘喝也，陽虛則寒，寒盛於外四末不溫，故手足逆冷也，寒盛於中，故腹滿溏泄，食不消化也”，等於又把這個條文的小病機，在辨證上都說清楚了。

“脈弦而大，弦則為減，大則為芤，減則為寒，芤則為虛，虛寒相搏，此名為革。 婦人則半產漏下，男子則亡血夫精。 “

下面時間，我再來講一下第12條，第12條是講的精血虧損，它應該見什麼脈象，這兒我請大家注意什麼呢？ 芤脈、大脈，大家已清楚了，在脈象的類別裡面，革脈是什麼？ 然後，它的主病，這是關鍵詞，革脈的主病，“婦人則半產漏下，男子則亡血夫精”，這是精血虧損的脈象，他說革脈包括弦、大兩個方面，弦脈是按之不移，而革脈也是弦，但是，重按就摸不著了，或者說減弱了，這就叫革脈，它和弦、大脈象混在一起，兩者相加的意思，弦脈和大脈合起來就是革脈，弦脈，你摸它好像按之不移，象弓弦一樣，有點彈起，象弦那樣， 但有弦而有力，弦而無力之別。 因為弦脈為陰脈，我上次已經說了，在《金匮》裡面，同一個弦脈，主病那麼多種，不要固定它，要結合條文所指的具體內容具體分析，一定要是這樣。 革脈，這個弦，就是重按則減，這個條文講了關於，大脈、芤脈、弦脈、革脈，在後面的條文又出現一次，就是《婦科病》篇，實際上，他是重點要講革脈的主病，因為它是屬於虛寒相搏的結果，因此，它是外強中幹的，主精血虧損，比我們講第4條的精血虧虛要嚴重，因此，對主病方面，婦人是主半產漏下，現在有好多的年輕女子，婚後連續出現滑胎，原因很多， 有的是因為吃避孕藥，導致的月經失調，有的是因為不應該作流產，硬作流產，繼發感染，她也要出現滑胎，有的好好的，結果4個月左右就小產，還有的6個多月，也是屬於半產，也有的，西醫講是先兆流產，張仲景的《金匮》里面，叫胞漏，胞阻，就是妊娠期腹痛兼有下血，這都是先兆流產的標誌。

29話

還有的特殊情況，這也是由患者告訴我的，連續兩胎，都是6.5月的時候，出現死胎，突然之間覺得，胎兒怎麼不長了？ 怎麼不動了呢？ 做B超，不行了，死胎，趕緊做引產吧，後來再看醫生，發現是子宮畸形，就是裡頭有膈，子宮裡頭長著縱膈，胎兒發育不了，結果造成的死胎，若是在過去，怎麼能講清楚，你是靠脈象來診呢？ 還是來靠什麼治療呢？ 所以我認為，中醫、西醫的結合治療，包括我們學中醫的，也應該知道相應的檢測手段，先進的方法要瞭解，倒不一定非得你去學，至少人家拿來這個診斷，你得明白，所以，同樣的作B超的醫生，在診斷水準上，也有高、下之分，同樣的情況，第一次出現了半產，她要去檢查的，B超要找很多的醫生來診斷，他（醫生們）看不出來，我們首都有生殖中心，刹那的一個確診， 結果是很快出來了，人家看得多，有這經驗，一做B超，馬上就說，“你這是子宮畸形，裡面有個縱膈”，現在他們也研究、學習國外的先進辦法，也不用剖腹，就經陰道做一個手術即可。 當然，這種手術也是很精細的，也要非常慎重的，因為有利，也有弊，他們也是在探索和經驗積累之中，象這類的情況，你是靠中藥治療，還是靠西藥治療？ 我認為不可糾正，她畢竟還是希望，生一個好的、健康的孩子，希望能夠生育成功，這都是在臨床實踐中，我們理論要加強，實踐中也要學習先進的技術，因為《金匱》還要涉及《婦科三篇》，這裡講到了半產漏下，這倒不一定是慢性虛損的。 我前面舉了一些例子，半產漏下確實有的是屬於虛損，剛才說的是生理畸形，那就不屬於虛損，不屬於虛勞範疇，這要搞清。

“男子則亡血失精”，男子虛勞，當然1、2次失血，比方痔瘡失血，我覺得不至於造成虛勞，這一定得是慢性的過程，或者是急性的大失血，沒有糾正而這樣，若是血液病，那就更不用提了，再生障礙性貧血，那就是屬於“血枯”，它就是血液不能再生。 現在，全社會要求對白血病患兒，給予關愛，那也屬於亡血的範疇，屬於虛勞，真是虛勞啊！ 那真是，源源不斷地用血、用資金往上賠，真是了不得，作為“男子失精”，這也是一個很痛苦的疾病，是一種慢性虛損，本身精血的過度損耗，同時在心理上造成的損傷、創作，使他的體質下降。 我認為，張仲景的分析是很正確的。

這是第12條吧！ 關於虛勞的辨證，都是一種舉例，在我們學《中醫診斷學》，包括《中醫內科學》，或者其他臨床各科，都有很詳盡的敘述，也可以說，是在此基礎上的一種發展，12條，我剛才強調了它（革脈）的主病問題，革脈的問題，我想再結合原文，給大家說一說，革脈的這個“大”，是大而中空，類似於芤脈，剛才我們複習了芤脈，象蔥管似的，它（革脈）類似於芤脈，但是， 和芤脈是有別的，當然主病也是不一樣，芤脈，因為主的是亡血，失血的病人見芤脈，現在咱講的是革脈，革脈對婦人來說，這不是半產漏下了嗎？ 涉及到失血，涉及到產育的生殖健康問題。 現在說革脈，它表現得是個什麼樣呢？ 是一個外強中空，就好像按在鼓皮上似的，我想，我們小時候，都是敲那小鼓，你能有感覺，就是一按下去，好像還挺緊的，有點勁兒的，但你若深按的話，摸不清楚，你說你能摸著鼓心，你還能摸著哪呢？ 這是革脈，所以，革脈的主病，不管是婦人，還是男子，就是一種虛象，也不是一般的虛象，是虛勞病範圍里的，不是一時就能夠救治過來的虛象，得慢慢的，而且要從治本圖之。

關於12條的[按語]，革脈和芤脈皆是弦大無力的脈象，但是，革脈較芤脈略硬，這就是剛才我形容的，就象按在鼓皮上似的，芤脈是象按在蔥管、蔥皮上，革脈是按在鼓皮上，所以它比較硬一點，兩者都是出現在大失血之後，是陰氣大傷，虛陽外浮的反應，在治法上，就應該潛陽攝陰，或者益氣生血，所以條文中提出來“虛寒”兩字， 應當引起注意，潛陽攝陰，這是屬於採取止血，包括引血歸經等，這些辦法都行，因為對於止血，應該說是“急則治標”的辦法，緩則再去治本，是益氣生血，還是補益脾腎，應該是這樣，這是有關辨證，涉及了這些條文。

現在，就是涉及辨證施治的內容了，也是我們講虛勞的一個重點部分，首先，看第8條，因為這是有關虛勞病的辨證施治內容，所以，我在論述的標題上，就不再說「虛勞的腎之陰陽兩虛」，我直接就講在辨虛勞病的範圍裡面，他在辨證，辨腎的陰陽兩虛證，這個方，即桂枝加龍骨牡蠣湯，可直接寫桂枝加龍牡湯，第8條原文， 在67頁最下一行：

「夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩（一作目眶痛），發落，脈極虛芤遲，為清谷，亡血失精。 脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之。 “（二類）

小字有寫”目眶痛“的，我們現在就按著趙開美的本，”目眩，發落“，這麼背就行了。 先說“夫失精家”，我們《講義》上有一個[詞解]，失精家指經常夢遺和滑精之人，現在，我們就按照它說的，先這麼教著，因為一會兒我要結合原文分析，還要進行說明，經常夢遺，就是有夢而遺，為夢遺，無夢而遺，為滑精，各是各的含義，在此它統稱為“失精家”。 他用“失精家”，來提示這個病的病因，是由於腎精的過度耗損，腎陰虛，陰損日久，必導致致陽虛，因此，為腎的陰陽兩虛了，由陰損及陽，這個觀念，張仲景就用“夫失精家”這幾個字，把它提示了，日久陰損而及陽，變成了腎的陰陽兩虛。

“少腹弦急，陰頭寒”，少腹正好是腎經所循行的部位，需要陽氣來溫煦，現在少腹的這部位表現為什麼呢？ 弦急，拘急不舒，那是因為陽虛而寒，寒主收引、寒主疼痛，這個“少腹弦急”，就意味著是腎陽虛所致，“陰頭寒”仍然是來說明腎陽虛所致，因為這表示整個兒外陰的寒涼，或者是潮濕、多汗，因此，這就是腎陽虛證，陽虛而外寒，陽虛而生寒，所以，里、外都是，寒主疼痛，寒主收引。

“目眩，發落”，剛才我說了五臟、六腑之精華，皆上注於目，目能視，那得是精血充盈，好多年前的時候，如長得很漂亮的人，濃眉大眼，隨著他（她）年齡的增長，逐漸，你看他（她）相片，或自己照照鏡子，衰老首先表現在眼目上，說“老眼昏花”，這是一個，或者目睛發黃了（人老珠黃），失去了光澤，失去了那種明亮， 要不張仲景怎麼那麼注意望目。 所以九竅，表現內里臟腑的盛衰，氣血的情況。 發為血之餘，所以脫髮，我們現在看，脫髮的原因就多了，我覺得，睡眠不足，包括有一些洗髮精，抹的一些東西，都是一種傷害。 但是，我們是按照《內經》的，那種正常的生老現象來說，實際上是精血虧損的結果，因為在虛勞範圍里，慢性的虛損情況，首先表現在目眩、發落，開始脫髮了，掉頭髮了，甚至有的，乾脆脫的很厲害，故“目眩，發落”，是精血的虧損，責之於脾和腎。

下面說「脈極虛蚌遲」，他說了三種病，主清谷、亡血和失精，這三種脈，到底誰是主下利清谷？ 遲脈主下利清谷，芤脈就是主亡血。 所以，「失精家」是虛勞範圍的，腎的陰陽兩虛證，它應該符合我們首先提到的脈象總綱，因此，極虛應該是主失精，所以先說脈「極虛芤遲」，然後他說「為清谷、亡血，失精」，具體對應的話，應該是這樣，這就等於說虛勞病的脈象是兩個，但反過來說呢？ 除了極虛的脈，為虛勞的脈象，還有虛勞的失精家，芤脈主亡血，遲脈主下利清谷，這可以見多種脈象，作為虛勞病，一種脈象也可以見於多種疾病。

然後，下面又總括了一下，「脈得諸芤動微緊」，實際芤脈，我們已經複習過了，動脈，就象豆滾動一樣，叫動脈，它也是一種虛脈，虛弱的脈象。 微脈，微瘪瘪乎為微脈，緊脈，象繩索，它主寒，所以，他（失精家）也可以見這麼多種脈象。 進一步舉例來說，六版《講義》里，它又認為，這四部脈象也可以歸納為，“芤動脈”和“微緊脈”，因為對失精家來說，解釋的就和以前的版本都不一樣了，我這會兒就按著六版《講義》，給大家介紹一下這個脈象的主病問題，它說：“芤動為陽，微緊為陰”，這就從脈象上、屬性上、分類上講，從脈象分類看出來了，就是分陰、陽，所謂“脈得諸芤動微緊”， 是說或見芤動，對失精家來說，認為就是驟洩之時：見微緊的脈，就是見於失精以後，他出現的脈象，這就作個參考吧，因為他在講“失精家”，又講一種病能見多種脈象，而虛勞又有總的脈象來統領，這就是一種理解，是一種虛勞損耗的表現。

現在，我再說第8條，桂枝加龍骨牡蠣湯，說了這麼多，實際關鍵詞就8個字，“男子失精，女子夢交”，就可以用桂枝加龍骨牡蠣湯。 “男子失精，女子夢交”，如果按照文法上互文見義來理解，這個“男子失精”是夢遺，一定得是“夢失精”，它因為有“夢交”在這兒，他就把這個字省略了，因此，桂枝加龍骨牡蠣湯，一定得是治男子的夢遺，是最合理的方子。 有的人主張「男子失精，女子夢交」，在病機上，應當歸於心腎不交。

在心腎不交的問題上，我們《中醫內科學》講過幾個方子呢？ 一個是交泰丸，交泰丸的組成，黃連配肉桂，而且那個比例是兩種說法，一種認為黃連是2，肉桂是1,2：1的成分，有的版本上寫的，黃連10倍於肉桂，肉桂僅僅是一個引火歸原的作用，作為使葯，黃連一味葯，以清心火為主，這是交泰丸，使之心腎相交，是以心火為盛的。 還有一個方子，就是我上次要講的黃連阿膠湯，黃連阿膠湯的道理，它也是屬於即要清心火，又要養心陰，是滋陰同時，又要清其心火，補中有清。

但現在，桂枝加龍骨牡蠣湯，這個方劑的組成，一定得有桂枝湯的什麼作用呢？ 既然是腎的陰陽兩虛，得調和陰陽，所以，這個方子是一個平調陰陽的方子，用桂枝湯的平調陰陽作用。 那麼，龍骨和牡蠣，到底是生龍牡，還是煆龍牡？ 生的好，重鎮潛陽，所以是一種重鎮潛納的作用，這是一個調和之劑，而且也“急則治標”了，潛納，這個方子作為經方，有別於後來的交泰丸，及黃連阿膠湯，當然，是因為它們所主治的證不一樣，所以我說，請大家鑒別，並在臨床使用。

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