王雪華講金匮要略-第35講 第七篇：肺痿 肺痈證治（2）

黑板
肺痿肺痈咳嗽上氣病脈證治第七
肺痈證治：
第11條 主治肺痈實證喘甚證──葶苈大棗瀉肺湯
喘不得臥──（1）邪實氣閉證
（2）表證已解
（3）形證俱實
（4）肺痈初期，病程短，正氣未

第15條
第12條 主治肺痈成膿證──桔梗湯┬可配合
釀膿期（將成未成） 《千金》葦莖湯 ┘
肺痿證治：
第5條 虛寒肺痿證治──甘草干薑湯
1.素體陽虛，邪從寒化 ┬“上焦陽虛，肺中冷”
2. 虛熱肺痿，失治轉歸，陰虛及陽┘“上虛不能制下”
↓
（虛寒肺痿）冷則氣沮而痿 肺氣痿弱
（虛熱肺痿）熱則氣爍而痿
第10條 虛熱肺痿證治──麥門冬湯
火逆上氣──病機
咽喉不利──補出癥狀┬肺胃津傷
│咽燥，癢
└咯痰不爽
止逆下氣者──治法
麥門冬湯主之──
<方義>主，滋養肺胃之陰，清其虛熱┬7：1
輔，半夏（辛溫） ┘去性取用

好，我們接下來講第七篇，《肺痿肺痈咳嗽上氣病》篇，尤其是肺痿、肺痈的條文，跨越比較大，比方說，我剛才如果將肺痿、肺痈比較完了，我再講肺痿的分類，然後再講證治也可以，現在，因為我按照條文，已經進入到肺痈原文了，我也講到了肺痈表證期，應該怎麼治療，因此，現在我們來講肺痈的證治，然後再講肺痿的兩種分類，再講是怎麼個治法。 首先看原文第11條，
“肺痈，喘不得臥，葶苈大棗瀉肺湯主之。” （二類）

這是講肺痈實證喘甚證，在主症裡面，它就講了“肺痈，喘不得臥”，關於肺痈的病因、病機，我們前面已經講到了，風熱病毒之邪壅盛於肺，氣 機被阻，所以喘咳不得平卧，是一種「邪實氣閉」的表現，所以，為了不浪費時間，我現在要講作為葶苈大棗瀉肺湯，它是屬於開肺、瀉肺、瀉實的方劑，作為力比較峻猛，雖然僅僅是兩味葯， 但是，在煎服法上有具體要求，請大家看一下這個方，對葶苈子，不知道大家認不認識，非常細小的籽兒，“熬令黃色”，這個“熬”字，我再說一遍，還是“炒”的意思，把這個籽兒給炒黃了，然後搗成彈子大，不太大，然後用大棗12枚，加水3升，先煮棗，3升水煮剩了2升，取2升，把棗去掉，用棗湯再來煎煮葶苈子，也就是3升變2升的棗水， 用2升的棗水再煮葶苈子，剩1升，一頓服下去，這就是把葶苈大棗瀉肺湯的用量，說出來了，現在我要說的話，僅僅在[提要]裡面講，“實證喘甚”還不夠，葶 苈大棗瀉肺湯證，第一，就是用“喘不得臥”，來標誌，必須是“邪實氣閉”證，這是一個要求，第二個要求，一定是表證已解，剛才我們說了，作為肺痈的初起階段，“風傷皮毛，風中於衛”的時候，是表證期， 表證期，一定要用什麼治法呢？ 辛涼解表法，銀翹散加上什麼葯呢？ 比方說，我講藥局沒有葦莖，你可以用蘆根，也可以首選魚腥草，那是對肺痈有特效，比方治療腸痈，是首選有特效的敗醬草，肺痈一定要首 選魚腥草，類似這樣的藥物，因為銀翹散裡面已經有連翹了，比方我在北方的話，它（哈爾濱中藥二廠）研製的，“雙黃連”粉針劑，就是用雙花、連翹、黃芩，對清除在上焦（肺）的熱邪、實邪，非常有效。 所以，在表證期一定得是表證已解，如果肺熱壅盛了，達到了邪實氣閉，喘不得臥的程度，這是一種“急則治標”的辦法。 第三，一定是“形證俱實”，才可以用這樣的方，我們還應該強調，肺痈實證喘甚，一定得是肺痈的早期，不能遷延到快要化膿的時候你才用，一定是肺痈病程比較短，病程短是正 氣沒有大傷，這個和強調「形證俱實」，「邪實氣閉」的意思一樣，一定是表證已解，但是仍然處在初起階段，病程短，正氣還沒有大傷的時候，才能用這個“急則治標”的，葶苈大棗瀉肺湯。 這是治療肺痈，我們在講支飲的喘不得臥，不得息時，還得講這個方子。

現在我要講的，大家看第15條，仍然是在講，葶苈大棗瀉肺湯的主治證，第15條，在第88頁最下面，講：
“肺痈胸滿脹，一身面目浮腫，鼻塞清涕出，不聞香臭酸辛，咳逆上氣，喘鳴迫塞，葶苈大棗瀉肺湯主之。” （方見上，三日一劑，可至三四劑，此先服小青龍湯一劑，乃進。 小青龍湯方見咳嗽門中）（二類）

它講的是肺痈的，“胸滿脹，一身面目浮腫”，這是因氣逆，水亦逆，所以表現“面目浮腫”了，“鼻塞清涕出，不聞香臭酸辛”，這到底是個表證，還是鼻炎，還是肺痈應該兼有的症，請大家想一想。 “咳逆上氣，喘鳴迫塞”，這就是剛才講的“喘不得臥”，“邪實氣閉”的情況，請大家注意小字，“方見上，三日一劑”，葶苈大棗瀉肺湯可以用到三、四劑，“此先服小青 龍湯一劑乃進，小青龍湯見咳嗽門中”，針對它這些小字來說，就是鼻炎的鼻塞，清涕出，不聞香臭，那也說明有表邪，有外邪在上、在表，有一分表邪，一定得用小青龍湯，把表邪解了以後， 邪實所閉的證還沒有解除，才能用葶苈大棗瀉肺湯，這是一種理解。 還有一種理解，認為肺痈的“痈”，不應當是發為“痈膿”的“痈”，而是肺氣脹滿，壅塞不通的“壅”，剛才我首先請大家看了，尤在涇對肺痿、肺痈命名的含義，它表示，“肺氣萎弱，象草木之枯萎而不榮”，叫做肺痿。 肺痈則“如土之壅塞不通”，如果發為痈膿，是因為熱聚而肺潰，肺潰以後而膿成，膿出才使他咳吐膿血腥臭，所以，這裡有兩種認識，如果治療肺痈膿，是因為熱聚而肺潰，肺潰以後而膿成，膿出才使他咳吐膿血腥臭，所以，這裡有兩種認識，如果治療肺痈膿，是因為熱聚而肺潰，肺潰以後而膿成，膿出才使他咳吐膿血腥臭，所以，這裡有兩種認識，如果治療肺痈膿，是因為熱聚而肺潰，肺潰以後而膿成，膿出才使他咳吐膿血腥臭，所以，這裡有兩種認識，如果治療肺痈膿，是因為熱聚而肺潰，肺潰，必須是邪實氣閉的，形證俱實的，而且表證已解，用葶苈大棗瀉肺湯，肯定是對的，通過瀉肺、逐邪，達到一個“急則治標”的作用，此僅供參考。 也就是說，即或是肺痈要用葶苈大棗瀉肺湯，一定是它的早期階段，正氣沒傷，或者沒有大傷的時候，出現的表證已解，“邪實氣閉”，同時“形證俱實”。

第12條原文：
“咳而胸滿，振寒脈數，咽乾不喝，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺痈，桔梗湯主之。” （一類）

這個條文裡面認為，是論述肺痈成膿的證治，桔梗湯主治證是什麼呢？ 肺癰已成膿。 我們需要和剛才講的，釀膿期表現對照。 成膿期，我們說它是以咳吐膿血為標誌，而在釀膿期的癥狀，“其人則咳，口干喘滿，咽燥不渴，多唾濁沫，時時振寒”，因此，桔梗湯原文，實際是對肺痈從釀膿到成膿，整個階段進行一個綜合的表述。 也就是，前面講的是釀膿階段，“咳而胸滿”，和“其人則咳，口幹喘滿”，特別是“振寒脈數”，我也說了“時時振寒”，或者“振寒脈數”是發病的，整個階段中貫徹始終的，而且是病程進展的主要標誌，我們說“風舍於肺”，應該是在氣分階段，它應該是口渴的，當入於血分、營血的時候，就象溫病，熱入營血之後，反而之渴，這是在氣分和營血的，“渴”與“不渴” ，是有明顯界限的，因此，上一條原文說釀膿階段，它“不渴”，是因為津液不布，應結合臨床，本條開始講“時吐濁唾腥臭”，說明吐痰已經開始有腥臭味了，而且是經過了一段時日，久久才形成了腐潰成膿的階段，所以，見吐膿如米粥者為肺痈。 作為桔梗湯，有的人說，必須成膿的時候，才可用桔梗湯，實際上，早期應用桔梗湯亦可，不管是釀膿期，還是成膿期，均可應用，或者和《千金》葦莖湯，合起來應用都是可以的，但是，包括《中醫內科學》，均主張桔梗湯用於成膿期。 我們認為，“久久”二字，實際上提示了病勢，已經由實熱逐漸轉為正氣已虛。 所以，你就不能用葶莧大棗瀉肺湯，而是用桔梗湯來排膿，體現它必須適用於成膿期，從藥味上來說，包括藥性，都覺得很輕、很平，因為桔梗是苦、平的藥物，開提肺氣，疏通腸胃，有排膿作用，甘草用的生甘草，請大家注意，而且甘草的量，恰是桔梗的兩倍，所以，這是1：2的比例，一個是桔梗的排膿作用，一個是重用甘草來解毒，特別它《講義》說了， 熱毒蘊蓄的結果則吐膿血，通過「吐膿血」來標誌，這個方子具有很好的排膿作用，適合用於成膿階段。

在中、西醫結合研究中，特別是上海「西學中」的優秀代表，沈自尹教授，他在七十年代的時候，就是採取氣管鏡、支氣管鏡，找到肺化膿症的病灶，就是用甘桔沖劑，直接用到化膿的病灶上，研究結果證明，用本法比服用湯藥、西藥的，那些辦法效果好，不知道大家注意了沒有，很多肺化膿症都是因為肺的炎症，感染的癥狀不能得到根本糾正，反覆發作可以遷延幾個月，甚至於更長時間，這個時候，完全用抗菌素的辦法，不能夠得到根治。

話
比方說，我看到的一位病人，經治療非常的顯效，因為我們學校的對面，是省體育場、體工隊，有一個中長跑的運動員，他長得非常高大，體格健壯，但是他連續發燒，都是開始38°C，然後就高熱，達40°C的情況，每次他高熱的時候，都是按照急症住西醫院裡，點滴紅黴素、氨基苄，都是大劑量，但是， 每次都是降到37.8°C，剛38°C以下，降下來一點就勸他出院，因為什麼呢？ 西醫不管是透視、拍X線片，斷層，找不著感染灶在哪兒，連續三次住院，反覆都是這樣，長達2.5月，這病人，你看著他挺精神，但是，他自己說，“我非常沒有勁兒”，他也不咳嗽，拍X線片找不著肺的感染病灶，所以，只能說控制感染，就是點滴大劑量的抗菌素，控制感染，後來通過人找我的老師，他看的時候反复問，病人沒有典型癥狀，但是， 他反覆啟發病人的時候，說，「那你口出氣，或者鼻子出的氣，有沒有味呀？ “，請大家注意，”時出濁唾腥臭“，對原文你別的沒記住，這個典型癥狀一定要記住，在吐膿血之前，有粘痰、黃痰，氣味腥臭，這個病人馬上想到，他說，”每次高熱來臨之前，我自己覺得，我出氣特別有味，臭烘烘的“，我們的老師提筆就是蘆根1兩，按照《千金》葦莖湯的辦法，給用上了，其中給他用黃芪也是1兩，用白及20克~25克，

請大家注意，黃芪配白及，一定是修復胃和肺組織的，一種配伍辦法，比方胃潰瘍，咱們上次講黃芪建中湯，適用於消化系統的潰瘍病，且屬於虛寒者，實際上那個方子，除了緩急止痛以外，比方說要是制酸，我覺得，你一定用黃 芪、白及、海蛸，瓦楞子不好，咱們好多書上都講瓦楞子制酸，胃虛的病人反映，特別的對它敏感，對胃有刺激性，但是，海蛸就沒有這個副作用，為了制酸， 你不要用瓦楞子，我現在要說，黃芪和白及，對肺組織的損傷、胃組織的損傷，有修復作用。 

我的老師為什麼提筆用這個方，他認為，如果病情初起，即有腥臭味，儘管沒找著病灶，無痰它一定是在呼吸道裡面，這個範圍內已經有釀膿，或者即將成膿的情況，就不要拘泥在非得找到病灶，結果這個方子用了以後，他（病人）覺得非常的輕鬆，就和同學喝啤酒，聚會，聚會的過程中，突然他覺得，好像怎麼一下子有什麼湧上來了，半痰盂的膿血吐出來了， 這個方子裡有桃仁，就相當於《千金》葦莖湯的三仁，三仁有桃仁、瓜仁，用冬瓜仁，有薏苡仁，再加上葦莖，葦莖咱們開不了，就開蘆根，蘆 根的用量確實出奇的大，用了1兩，但是他（老師）恐怕，這些寒涼的葯，或者活血化瘀的葯，對他這樣的體質，長達2、3個月不好，選用黃芪1兩，白及20克~25克，結果他（病人）喝啤酒，我覺得啤酒是不是對他， 也是一種什麼刺激，還是酒性行藥勢，嚴格來說，服中藥，一定要禁忌辛、辣，寒、涼，油膩，特別是發物，海鮮類，羊肉類，結果我想，他就是興奮，再一個這酒到底怎麼用的，當場他覺得有物湧上，把他們（朋友們）都嚇壞了，又送到醫大去了，但是，他跟醫生說，“我現在吐出來，非常輕鬆，我好像病全好了”，緊急又住到醫大，然後，第二天親自來找我的老師， 問是好了，是壞了，病人非常擔心，說吃這中藥到底是好是壞，我們老師也不能肯定，說，“你繼續讓醫大給你找感染灶，再觀察”，他又住了幾天就出院了，什麼問題也沒有，檢查一切正常。

 所以，我覺得，就和咱們要講的，肺痈的原文一樣，真就是這樣，可能一藥而愈了，咱們也得說，他前面反復用抗感染的一些抗菌素，也起到了使病灶局限，不至於發展的作用，而中藥起到的解毒排膿作用，包括我覺得這個方子用得好的地方，就是黃芪和白及，既扶正，也可以說如果有感染灶，也有一種修復作用，所以，使膿血一吐而愈，我到現在都能想起那小夥兒的狀態， 當時，我們看老師開這方的時候，我們覺得他似乎太武斷了，人家都沒找到病灶，你怎麼能給他用，《千金》葦莖湯呢，現在我覺得，這個條文告訴你的，“時出濁唾腥臭”，不一定吐出來的非得是黃痰、粘痰，或者是痰中帶血，他出氣腥臭，已經表示他是肺系病變，是至少是熱毒熾盛在呼吸道，在肺系。

好了，我們《講義》在[按語]裡面，提出了關於“振寒脈數”，如何理解的問題，不重複了。 再一個，引出了《外台》王焘的方子，也叫做桔梗湯，其中是用的桔梗湯，加地黃、當歸、白術，敗醬草、桑白皮書、薏苡仁，從藥物的加味上，你也能看出來，對這樣的一些，相當於目前看肺感染的病灶，你可不可以就用這些方子？ 另外我看，有的用甘桔湯，甘桔沖劑，說治療咽喉疾病，對扁桃體化膿也有治療作用，道理是一樣的，在這裡不重複了。

下面，我請大家看《千金》葦莖湯，包括《外台》的桔梗白散，在88頁，所以抓主症、學方劑辨證，學活了真就是受益匪淺，象剛才我說的，他（老師）就問出一個癥狀來，方開對了，馬上就見效，學經方，學的是辨證施治的“活”，或者說是既有原則性，又有靈活性。 首先來看《外台》的桔梗白散，
“《外台》桔梗白散 治咳而胸滿，振寒，脈數，咽乾不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺痈。” （附方）

和剛才講過的12條原文，相差無幾，桔梗白散，就是《傷寒論》講的三物白散，和三物白散組成一樣，桔梗、貝母是等分的，加了點兒巴豆，這裡面特彆強調體質的問題，強人才能服“半錢匕”，“羸者”，體弱者要減量，特別是他後邊講的什麼呢？ 就是說，吃了這個方以後，有吐膿血的作用，有的結果出現了巴豆的副作用，怎麼解救？ 他提出了，如果瀉下嚴重怎麼辦？ “飲冷水一杯則定”，因為巴豆屬於熱下藥，制止巴豆的副作用，就採取“飲冷水一杯”，就解了，這個方應當比桔梗湯，多出來的什麼葯？ 川貝，我說可以用，熱邪所致嘛，用以清熱化痰，巴豆，我看咱們還得慎重，儘管它強調是張仲景的方，《傷寒》也講，這又列在《金匱》[附方]里，巴豆還是要慎用，因為肺痈本身，它是由盛轉虛，一定要考慮這病情。

下面來看《千金》葦莖湯，《千金》葦莖湯，主治的是什麼證呢？
“《千金》葦莖湯 治咳有微熱，煩滿，胸中甲錯，是為肺痈。” （附方）

肺痈的主症，已經說得很清楚了，現在要解釋的，就是“胸中甲錯”怎麼理解，昨天講大黃？ 蟲丸的時候，說有乾血內停，干血勞，它表現的是，“肌膚甲錯，兩目暗黑”，“甲錯”我已經霽了，是什麼含義，它是瘀血的一種特徵，我們看肺化膿症也好，就是肺痈也好，還是腸痈也好，他長達幾個月的病史，不會在胸中這部位，“肌膚甲錯”的，但它為什麼要這麼寫呢？ 我覺得，張仲景還是，來提示病因病機和瘀血相關，就是在成膿的階段，一定是熱壅於血分，和血互結，和瘀血搏結的結果，才能潰腐成膿。 所以，比方說葦莖，現在我說拿蘆根代替也行，都是蘆葦嘛，有類似功用，咱們不用莖，就用根（地下莖），取它清肺洩熱的作用，就是一種清熱解毒作用，因為蘆根，是放在“清熱解毒藥”裡講的，這就是取其清洩肺熱的作用，所以 蘆根為主葯、為君，薏苡仁，我上次請大家注意，我說在書中正文裡面三見，一見是麻杏苡甘湯，二見是“胸痹緩急者”，用薏苡附子散，三見，腸痈，用薏苡附子敗醬散，現在[附方]裡面，《千金》葦莖湯，再一次用薏苡仁，那就是肺痈也好，腸痈也好，用薏苡仁的作用就是排膿，取它的甘淡、微寒的性味，也有清熱、解毒、排膿，特別是化濕排膿的作用。 桃仁，就是針對瘀血的問題，活血散瘀，瓜瓣也是排膿的作用，善消內痈，要不剛才我說，表證期，銀翹散辛涼解表法，也等於把《千金》葦莖湯合用，去掉三仁，用葦莖或者蘆根，《千金》葦莖湯在表證期，應用的時候怎麼進行加減呢？ 合銀翹散，不用三仁，而是僅用蘆根或者葦莖，這是一個。 即作為《千金》葦莖湯。 它到底適合什麼階段的肺痈呢？ 我們《講義》的方解，第二段開始了，看到沒有，“本方治療肺痈，療效確切，不論肺痈將成或已成，均可服用，肺痈將成，可以加上魚腥草、蒲公英，紫花地丁、雙 花、連翹，來增強清熱解毒之力，促進其消散，如果膿已成者，也可以加桔梗、甘草、貝母，增強化痰排膿之效”，所以我剛才講，膿已成，用甘桔湯、桔梗湯，如果為了加強治療作用，你可以合《千金》葦莖湯。 現在又講《千金》葦莖湯，是釀膿期的代表方，就是痈膿將成未成，應該是釀膿期，膿成也可以配合桔梗湯聯用，這就是《千金》葦莖湯。

我歸納起來說，葶莧大棗瀉肺湯，是治療肺痈的實證喘甚者，成膿期的時候，是用桔梗湯，痈膿將成未成，首選《千金》葦莖湯。 但是，成膿階段，也可以桔梗湯，配用《千金》葦莖湯。

下面，我來總結一下，臨床的《千金》葦莖湯，在肺痈的各個階段怎麼用，初期有表證的時候，以清肺洩熱為主要治法，就是銀翹散合葦莖或蘆根，等於把三仁去掉，以蘆根或葦莖為主，還有象桑白皮，包括公英、地丁這樣的葯，加強清熱解毒作用。 釀膿階段，一定得是以清熱、解毒、消痈為主，所以可在釀膿階段應用，它沒有血分，所以可以去掉桃仁，加強清熱解毒作用，就是用五味消毒飲，這就是把《千金》葦莖湯的桃仁去掉，合五味消毒飲。 當膿已成時，取其清肺解毒，祛瘀排膿的作用，就得是合桔梗湯效果更好，甚至還可以加魚腥草、貝母，這個貝母的使用就根據情況了，若熱痰壅盛，就用川貝，如果覺得，它肺痈日久，是不是裡邊結實的問題，就用大貝、即浙貝，祛痰散結力更強。 恢復期的時候，清肺解毒化痰，養陰益氣為主，就把《千金》葦莖湯的桃仁去掉，因為活血化瘀藥久用，容易傷氣，若它由盛轉虛，這個時候就應該用什麼呢？ 肺為嬌臟，喜潤而惡燥，就應該用點太子參、沙參、黃精、玉竹這類養陰的藥物，更有利於病體的恢復，故加上益氣養陰藥，包括太子參、甘草等。

好了，關於肺痈的證治，我講了幾個階段，表證期一定用辛涼解表法，加清肺洩肺的藥物，或者說清肺洩熱的葯，特別是以蘆根為代表的，象桑白皮這樣的。 表證已解以後，得用葶苈大棗瀉肺湯，一定是表證已解，邪實氣閉，或肺痈的初起階段，形證俱實，正氣未傷。 一定有這四個臨床指征，才可以選用葶苈大棗瀉肺湯，“急則治標”，釀膿階段，就用《千金》葦莖湯，成膿階段，用桔梗湯，或者是兩方合用。 關於《千金》葦莖湯加減法，給大家作了介紹，有關肺痈的證治說到這裡。

肺痿的證治，第5條，虛寒肺痿證治，它講：
“肺痿吐誕沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數，所以然者，以上虛不能制下故也。 此為肺中冷，必眩，多誕唾，甘草乾薑湯以溫之。 若服湯已渴者，屬消渴。 “（二類）

甘草乾薑湯主治的是虛寒肺痿，虛寒肺痿的病因、病機，因為在這之前，我們僅僅根據第1條給大家分析了，虛熱肺痿的病因、病機，對虛寒肺痿怎麼理解？ 在這條文裡，是從方測證，根據癥狀分析，我剛才已經提示了，虛寒肺痿的成因里，第一，是因為體質的因素，邪從寒化了。 第二，就是虛熱肺痿久治不愈，因虛熱肺痿經久不愈，或者是治療不當，結果轉為虛寒肺痿，這也就是陰虛及陽。 這兩種情況最終導致，「上焦陽虛，肺中冷」，原文說的，“上虛不能制下故也”，這是用張仲景的原話來說，怎麼造成的虛寒肺痿，“上焦陽虛，肺中冷”、“上虛不能制下故也”，這就是虛寒肺痿最終，要導致肺氣痿弱，這種虛寒肺痿是氣虛，“氣沮而痿”。 若作為虛熱肺痿就是，“氣爍而痿”，都是造成肺氣的痿弱，兩個病機不同，“熱則氣爍，冷則氣沮”，不管是虛寒型、虛熱型，都是肺氣痿弱，叫做“肺痿 ”，因為肺中冷，“冷則氣沮”，熱，虛熱熏灼，虛熱灼肺，所以“熱則氣爍”，消爍津液的結果，但是，都是造成肺氣的痿弱不振，這個病機是相同的，只是在類型上有別，所以，一個是源於素體的陽虛，邪從寒化了， 一個是虛熱肺痿轉歸，這是在病因、病機上，說虛寒肺痿和虛熱肺痿有什麼區別，我們這樣給大家歸納一下。 

下面來說它的癥狀，臨床表現，肺痿吐涎沫，已經說過了，因為上焦有寒，其口吐涎，就是清稀的、稀薄的痰，或者說是泡沫樣的痰，這在老慢支患者，特別是虛寒證的就是這樣，早上 一起來，咯痰有的人就是拿痰盂，有的人拿的是罐頭瓶子裝的水，你一看裡面全是泡沫樣的痰，這就是虛寒性肺痿的標誌，是陽虛不能化氣了，“而不咳者”，原來給“西學中”的同志， 講這一段原文的時候，他們覺得不可思議，那痰要不咳它怎麼往外吐呀？ 它怎麼能不咳了呢？ 這個要說的話，就是他咳而無力，和虛熱肺痿的燥咳，或者是咯痰不爽，包括多唾涎沫，它都是不一樣的，所以，這個地方作為虛寒肺痿，要與虛熱肺痿的多 唾涎沫相比，它相對來說喘而無力，是喘的重了，咳的輕了，是這樣的，所以“不咳”應該是相對而言，比較來說，“其人不渴”，特別是伴隨著遺尿，小便數，仍然是和上焦虛寒相關，咱們說“肺為水之上源”，” 肺主治節“，肺不能夠發揮通調水道，下輸膀胱的生理功能，是氣化無權了，肺津不布，肺氣痿弱，所以膀胱無制，而津液不藏，表現為小便數，遺尿，這一定得 是按照，「上焦陽虛，肺中虛冷」來理解，「上虛不能制下故也」，就是肺氣痿弱的結果，肺作為水之上源，若不能通調水道，下輸膀胱，正常主司功能不能統攝，津液不藏了，所以就遺尿、小便數， 特別是他又總結一下，「此為肺中冷」，咱們在《中醫基礎理論》的學習中，包括今天，我們剛才複習的水液代謝，涉及肺、脾、腎、三焦、膀胱，對脾陽虛、腎陽虛，大家都能理解，若為肺陽虛呢？ 通常不這麼說，說成肺氣虛，實際“肺中冷”，就是肺中的陽氣不足了，所以，氣化無權，概括為“上虛不能制下故也”。

“必眩，多涎唾”，這個“必眩”也就是上虛則眩，後世說“無虛不作眩”，都是從這裡來體會的，“上焦有寒，其口多涎”也是，這個“多涎唾”，就是 因為氣虛不能攝津，肺失去溫養，以虛寒證為主要表現，所以，出現了一系列，不渴，咳嗽輕而不重，“多涎唾”，必眩，包括遺尿，小便數，都是歸於“肺中冷”，上焦虛冷，肺虛寒所致。

甘草乾薑湯，治在中焦，而不是去治肺，為什麼這麼說呢？ 請大家看，炙甘草4兩，炮姜2兩，炮姜和生薑的區別，就在於炮姜“守而不走”，生薑是“走而不守”，現在是炮姜，“守而不走”，守在中焦，起什麼作用呢？ 溫中、理中，所以，有的人說，甘草乾薑湯恰是理中之半，不管是理中湯、理中丸，「理中鄉」嘛，溫中焦，溫補脾胃，現在用它一半，什麼作用？ 這就是，肺的虛寒，肺中冷，上焦虛寒，治在中焦，“培土生金”之義，張仲景在開始的第一篇，就提到五行學說，在雜症治療上的意義，包括啟發你多幾種思路，這就是“培土生金”法，是治在脾胃，目的是解決肺的虛寒，因此叫做溫脾達到溫肺，溫肺就能複氣，就不至於因為氣虛不能攝津，主遺尿，小便數，也不能因為上焦虛寒，肺中冷，就多唾涎沫，主症就這兩個，” 上虛“就”多唾涎沫“，屬虛寒，在下，就表現為不能制約，結果遺尿，小便數，所以，為什麼對小兒遺尿，有的人就用溫補法。 對婦科，治療痛經，或者閉經，用溫補法，也把炙甘草、炮姜用上，所以，就不要拘泥在甘草乾薑湯，治在中焦，是解決“肺中冷”的上焦虛寒證，下焦虛寒也可以治在中焦，那是脾對腎的影響和作用，這就是原文的[本義]。

[按語]，我們書上也首先說，虛寒肺痿相當於什麼疾病？ 慢性咳嗽，屬於虛寒，虛嗽，包括虛咳，都屬於這個範疇，書上也講了，關於虛寒肺痿的兩種轉歸，我們已經按照病因、病機，給大家分析了，既然是治在中焦，那麼凡屬於肺胃的 虛寒，均可以應用，比方在胃，出現胃脘痛，吐酸，脹滿疼痛，包括腸鳴、腹瀉，屬於胃腸道的疾病，它（本方）有作用，對下焦來說，勞淋，行經腹痛，痛經等證，只要屬於虛寒， 甘草干薑湯同樣發揮作用，比方說，將來我們要學習胸痹，“胸痛徹背”，要講人參湯，也是理中湯，和它這個“理中之半”，道理是一樣的，所以，關於[臨床應用]，把這個法則學活了，治在中焦是“溫中”，是一種理中，通過溫脾達到溫肺的作用，溫肺就可以復氣，使它肺氣痿弱不振的狀態得到改善，得以糾正，還有一個要說明的，就是[現代研究]，為什麼干薑、 甘草配伍，就能夠達到這樣的治療作用，六版《金匮講義》也引了，干薑，特別是炮製以後的炮姜，能夠刺激口、舌的胃粘膜，因為它是辛熱之品，辛溫力量比較強，刺激口、舌和胃粘膜，引起反射性的交感神經興奮，就可以起到對抗副交感神經的作用，現在研究表明，作為干薑，甘草，炙甘草，對於胃腸，對於子宮平滑肌，有解痙作用，所以甘草，我們講它的藥性，為甘味，能緩、能和、能補，也等於對胃腸道，有一種解痙攣的作用，本方對平滑肌有解痙攣的作用，提供給大家參考，這就是關於甘草干薑湯，主治虛寒肺痿，作用是溫肺復氣。

關於虛熱肺痿的代表方，第10條，麥門冬湯證，講《緒言》的時候，我曾經用這個條文給大家作過啟發，現在我們來看第10條，它原文寫的是“大逆上氣”，請大家看[校勘]，“大逆”，徐、尤注本裡面改為「火逆」，《醫宗金鑒》也認為，「火」字比較合理，因為咱們講其病因是虛火上炎，屬虛熱肺痿，因此是：
“火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之。” （一類）

我說它是虛熱肺痿的證治，首先來看“火逆上氣”，它是按照虛熱灼肺，來論述虛熱肺痿或虛火咳喘的，故這是來說病機，“咽喉不利”，是補出的一個癥狀，虛熱肺痿的主症，我在前面第1條已經反復強調了，它的主症應該是咳嗽不已，口中反有濁唾涎沫，寸口脈數，熱在上焦，在肺，在第1條裡已經說了它的主症，典型特徵， 現在補出來「咽喉不利」，為什麼「咽喉不利」，為什麼強調在咽喉，這是強調呼吸之門，陰陽交會之處，當虛熱灼肺的時候，咽喉首先被傷，所以後來也講，溫熱之邪首先犯肺，它首先犯咽喉，我們覺得，這主要是呼吸的門戶，它首先受邪的原因，其乾燥的程度，咱們《講義》上也提到，一個是表示肺胃津液被傷，癥狀表現上，“不利”是咽燥，包括咽喉癢，或者說有痰， 咯痰不爽，都在其中，儘管說“多唾涎沫”，但是因為虛火的熾盛、炎上的結果，叫做“火逆上氣”嘛，“火逆上氣”本身的，“上氣”二字，也等於提示了肺氣上逆的病機，以及咳嗽為主症的特點，我們從病機上說，肺氣上逆，也有虛火上炎的問題，所以，本方是虛熱肺痿的代表方劑，“止逆下氣”就是提出治法，“止逆下氣者”，對這個“者”字，也有[校勘]， 也就是說，你若採取「止逆上氣」法，來治療這類病人的話，用什麼方子呢？ “麥門冬湯主之”，。

麥門冬湯的組成、方義，請大家注意，麥門冬湯，麥門冬為君葯，有什麼作用呢？ “養陰藥”裡的，它專門滋養肺胃之陰，因此，也能專清肺胃之熱，滋養肺胃之陰，而清其虛熱。 再請大家看，麥門冬和半夏的配伍比例是7：1，麥門冬7升，半夏1升，為什麼要選半夏為臣葯？ 為什麼兩者的量為7：1，半夏的性味，辛溫之性，偏於溫燥，燥濕化痰，是靠溫燥之性去化濕痰，寒濕之痰，現在我們說它是「咽喉不利」，肯定是虛熱肺痿或虛火咳喘，為什麼要用辛溫藥？ 而且量很小，這叫做配伍上的「去性取用」，去其辛溫之性，靠誰來去啊？ 7倍的麥門冬，甘寒之品，去其辛溫之“性”，取其什麼之“用”呢？ 因為半夏既能夠化痰，又能降逆，現在是氣上逆，咱們就得用沉降藥，降逆，達到“止逆下氣”的功效。