王雪華講金匮要略-第39講 第九篇：胸痹病證治（2）

黑板
胸痹心痛短氣病脈證治第九
一、概述
二、原文分析
第3條 主症、主脈、主方
栝蒌薤白三方──┬白酒湯
宣痹通陽法 │半夏湯
滌痰下（利）氣 └枳實薤白桂枝湯
寸口脈沉而遲：上焦陽虛
關上小緊數：陰寒內盛
數：動態──邪氣盛
主方：
薤白：辛溫
白酒：
第4條
不得臥 ┬症─→較重
心痛徹背┘<機>
第5條 <機>氣結在胸
羈留
聯珠筆法（頂針）
病位擴展┬胸膺部←─┐
病勢加重│心下（胃）│
氣逆 └脅下───┘
搶qiang1
實證（重證）兼有症
<方義>-白酒
+桂枝
+枳實、厚樸
本虛證（緩） 補中助陽，振奮陽氣
條6條
胸中氣寒┬飲阻氣滯┬肺──飲邪↑
短氣 ┘ └胃──氣滯↑

我們接著來講主脈，叫做“寸口脈沉而遲，關上小緊數”，寸口、關上並舉的時候，這就指的是寸脈、關脈，寸脈當然是指的上焦，“關脈”指的是中焦，但是，我們從剛才講的病機，把它不拘於在中焦，而是陰寒內盛的意思。 關於“沉遲”，還是“小緊數”，應當首先說，它是胸痹病的臨床可見之脈，但是到具體解釋的時候，請大家注意，它仍然與我講的，“陽微陰弦”的含義是一致的，比方沉脈主里，遲脈主寒，提示了脈象仍然是意味著，胸陽的不足、不振，上焦的陽虛，現在我把“關上”不拘於在中焦，而是陰寒內盛之意，“小”，稍稍的意思，“緊”，仍然是說明陰寒，包括痰邪、飲邪、 寒邪內盛的意思。 令人費解的就是數脈，你說寸脈，是個慢吞吞的脈，到關上，它還很慢，你怎麼也不能理解，我們教研室通過觀察大量的病人以後，總結了第一，同一病人，他可能平時不發作的時候，或者說病后緩解的時候，就是脈緩，那個脈可能就算是，比較緩和一點、平和一些，當發病的時候，又心率加快，因為他供血不好，缺氧，心率加快了，這是一類。 就是同一病人，在發病期和緩解期，本身脈有緩和，或者有加快。 還有一類病人，從得病，或者他沒得這病之前，脈就比較遲緩，他就是這類人群。 他自己說，“我好時候，脈率就1分鐘60來下，最好也就是64、68次/分”，但是咱可得提示，運動員，你象我這體格，我每分鐘脈率就68次/分，從來就是這樣，但我不是運動員，我是愛好運動，所以，心肌搏血的力量比較強的人，你不能說人家病態，“你將來得患冠心病”，你可別那麼說，拿心電圖作依據，拿臨床癥狀來說，本來他的脈就遲。 還有一類病人，他沒得冠心病的時候，心率就比正常人快點兒，生理上的正常值，72次/分到78次/分之間，一般就說以72次/分為准。 但是，有的病人，他平常就80多次/分，他也說，“我沒什麼癥狀，沒什麼感覺”，所以我認為，同一病人，發病期與緩解期出現的脈，可能是沉，或者是稍數，也有一類病人，他本來就是遲脈，再一類病人，他本來脈就有點偏快，等到一發病的時候，我真看過，有的病人一發病，120次/分以上的，甚至於出現房室傳導阻滯，就是說“結代脈”，那病情的確挺重，所以，首先承認，他寫的脈，是臨床可見之脈，那麼對於“數脈”，有的注家說是衍文，是多出來的字，我現在怎麼理解呢？ 它不是代表「至數」，而是一種動態，脈象的動態，表示邪氣盛之意，不是「脈當取太過、不及」嗎？ 你得看前因，張仲景告訴你了，診病時得注意他脈象的改變，這個脈象，他說超過於正常，為什麼呀？ 邪氣盛之意，所以，他就拿「數脈」來表示，「小緊」是陰寒內盛，內盛到什麼程度？ 他用「數脈」來表示太過，是陰寒內盛之意，因此，我說主脈，既是可見之脈，更要體現「陽微陰弦」的機理，符合「陽微陰弦」的病因、病機，因此，當陰乘陽位的時候，必然出現“喘息咳唾，胸背病，短氣”，特別是「胸背痛，短氣」。，是辨證要點。

主方，栝蒌薤白白酒湯，為什麼是其主方？ 方義，首先來說栝蒌，全栝蒌，不知道大家認不認識，有點金黃色，瓜皮上就象菱形塊、六邊形塊。 我們講《中藥學》的時候，得說栝蒌皮什麼作用，栝蒌仁什麼作用，全栝蒌什麼作用？ 現在我要講的是全栝蒌，整個一大個栝蒌，把它搗碎，栝蒌的作用全具備，因為栝蒌是在清化熱痰藥裡的，第一個葯，證明它的藥性是什麼？ 是偏寒還是偏熱？ 清化熱痰，肯定偏寒、涼，學中藥怎麼學呢？ 首先學分類，就是把它藥性分清，它是清化熱痰第一個葯，它性味偏寒、涼，才能清化熱痰，栝蒌之後，就是川貝母，也是同類，所以，全栝蒌的作用，第一，開胸散結。 再一個，它有沒有潤腸通便的作用，栝蒌仁有此作用，所以在這裡，栝蒌為其主藥，什麼功效？ 而且，它是寒、涼之性，大家覺得這合不合理？ 已經反覆強調「陰寒內盛」了，結果主葯還選了，一個寒、涼性的、清化熱痰的栝蒌，這又是與我昨天講，麥門冬配半夏的道理一樣，叫做“去性取用”，用栝蒌的開胸、散結、滌痰的作用。

歷代醫家有的也說，“心病常食薤”，包括《紅樓夢》小說里都說，“心病常食薤”，吃小根蒜，薤白，是辛、溫之性，指小根蒜，現在人們說洋蔥，有這個作用、那個作用，他沒有張 仲景說得早，這與薤白屬同類，薤白辛溫通陽，散結止痛，所以，薤白靠辛、溫之性，牽制栝蒌的寒、涼之性，是“去性取用”的道理。

覺得薤白這一點的量還不夠，加上「白酒七升」，白酒，病人不會喝酒怎麼辦？ 給不給白酒？ 開方的時候一忙起來，還真是忘了告訴你加酒了，那你就得從方劑的配伍上下功夫。 當然，按著原方我來講，第一，可以用黃酒，即墨黃酒，加水同煎，所以有的人為了健康，紅葡萄酒，睡前一小杯，對心、腦血管有説明，人家仲景就是隨酒同煎，即墨黃酒，有的老年人，一輩子就是黃酒加薑、棗煎煮著喝，不喝多，這都是很有道理的。 他倒不是當藥酒來喝，他認為這是保健品，這都是我們的傳統文化，從食療的角度，很有道理，若對酒實在不行，米醋也行，取它“行其葯勢”。 當然，配合（小根蒜）薤白的話，也是增強它的辛、溫之性，陰寒之邪偏盛不行，所以“寒者熱之”，因為有陰寒之邪，所以要用溫熱藥來治，現在我們已經看到了，溫熱藥，他首先選擇薤 白和白酒，在主方裡面是用這個，功效即宣痹通陽，栝蒌薤白白酒湯體現的是滌痰，書上強調下氣，有的《講義》上說應該是“利氣”，都可以。 總的來說，在氣機上，要給予調整，因為它有“短氣，喘息咳唾”，要利其氣機，“下氣”，也是為了使肺氣能夠宣降下來，不讓他喘息咳唾，短氣。 滌痰，我已經強調了，是栝蒌的開胸、散結、滌痰之義。 宣痹通陽，是綜合起來的，栝蒌、薤白、白酒的功效，因此，這個方，主藥是栝蒌，輔藥是薤白，白酒行其藥勢，可以說是佐使藥。

主方講完了，下面，我們來說一下栝蒌薤白白酒湯，它作為臨床常用的主方，治療胸痹、心痛。 第一，符合我們分析的，「陰微陰弦」的病因、病機，看看組方，是不是完全切中這樣的病因、病機。 第二，針對它的典型證候，主症加兼症，所以，它一定是作為主方、基礎方，大家要把它牢牢記住。
下面我們來看第4條，第4條說：

“胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蒌薤白半夏湯主之。” （一類）

“胸痹”，還是我剛才重複的那樣，只要“胸痹”二字冠以條首，一定包含著我們所說的病位、病機等，一系列的情況，現在突出的兩個症，一個是“不得臥”，一個是“心痛徹背”，請大家注意，原來說的是“喘息咳唾，短氣”，還能躺下，現在已經發展到“不得臥”，證明肺的宣降功能情況不妙，“喘息咳唾，短氣”，已經發展到” 不得臥“了，症重了，這是一。 第二，剛才說的是「胸背痛」，現在為“心痛”，而且牽引性的、放射性的疼痛到背部了，從“胸背痛”發展到“心痛徹背”，整個癥狀發展到較重的程度。 為什麼發展了？ 為什麼較重了？ 這個病機是什麼？ 張仲景也沒告訴我們，只能從方測證，這個方，是栝蒌薤白白酒湯，去掉白酒加半夏，還是原方加半夏呢？ 對，原方加半夏，70年代《中醫雜誌》上，不知道哪位作者，寫的“去白酒加半夏”，還叫“栝蒌薤白白酒湯”，不知道他怎麼理解的，可能他方裡不開白酒，他總是開栝蒌、薤白、半夏，就當作方的組成是，栝蒌、薤白、半夏。 請注意，張仲景的原文告訴你了，他這一條，一定是在主症、主脈的基礎上，進一步發展的，藥物都沒變，就是症情加重了，因此原方不動，加個半夏，加半夏的道理是什麼？ 半夏有什麼功效？ 它也是個化痰葯，不是清化熱痰了，是個溫化寒痰藥，它可是符合溫性，不僅是能夠溫化寒痰，還能夠降逆、消痞、散結，所以，半夏增加進來，正好就針對較重的病情，因為病機上是過多的，“痰飲為之援也”，這是一個注家尤怡說的，過多的“痰飲為之援也”。 什麼叫「援」？ 源源不斷，要說邊境線要打仗了，前線兵力不夠了，我們後方趕緊派兵，還是送彈藥，那叫“援助”，它這“援助”的是痰飲過多了，寒邪、飲邪加重了，因此，要在原方的基礎上加半夏。 栝蒌薤白半夏湯，就是在宣痹通陽基礎上，起了什麼作用呢？ 逐飲降逆，宣痹通陽是栝蒌薤白白酒湯的原意，加上半夏逐飲降逆的作用，這是第4條，講完了。

下面講第5條，第5條有點複雜，最後我一起來給大家說，[按語]、[臨床應用]。 第5條：
「胸痺心中痞，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之; 人參湯亦主之。 “（一類）
一證兩方，提出了枳實薤白桂枝湯，又提出了人參湯，首先需要[校勘]，《千金》：”心中痞，氣結在心“，沒有”留“字，再請大家看《醫統正脈本》，就是我推薦的徐鎔本，作”栝實“，”痞“下有”氣“字，同時，後面有《玉函》，作”心下痞氣，氣結在胸“。 怎麼，帶「留」字當什麼講？ “留”，意味著胸中的寒飲羈留，羈絆的“羈”，寒飲羈留，阻滯氣機，這個“留”字在這，我也能講，趙開美的本就多一個“留”字，與[校勘]相對應以後，我為了説明本科生的記憶，提出在寫作方法裡面，有一種叫做“聯珠筆法”，也可以叫做“頂針”，就是一句話的尾字，是下一句話的開頭的字，因為他現在首先告訴你，《千金》裡面，孫思邈，第一句叫做“胸痹， 心中痞氣“，這個”留“字不在這，你看能不能按著頂針的說法，”胸痹，心中痞氣，氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之“，這樣，就把這個條文，首先理解成，也是具備胸痹的病因、病機，病位肯定是在胸膺部，現在，他說”心中痞氣“，”心中“，即”心下“，你說這病勢範圍從胸膺部，是不是往下擴展了？ “氣結”，是氣滯的意思，“氣結在胸”，我不說“留氣結在胸”，是為了讓大家理解“氣結在胸”，就是氣滯在胸，有虛、實兩種不同病情。 作為標實，偏重實證的，氣滯重證，氣滯的實證，枳實薤白桂枝湯主之，人參湯所主的虛證，因虛而氣滯，意思是不一樣的，因為它本身就是“本虛標實”，同樣出現氣滯的臨床表現，那麼氣滯的實證，它應當兼有一派實證的表現，我們一會兒再說，難以理解的，同樣是這樣的臨床表現，它怎麼是虛證了呢？ 就是因虛、本虛而出現的氣滯，因為它影響到氣機的通利，特別是有長期咳唾，短氣，當然他得有全身本虛的一系列癥狀，一會兒我們再說，為什麼一證兩方，因為是兩種虛、實不同的病情，有的是偏重於標實，有一類是偏重於本虛，也可以理解成什麼呢？ 當他急性發作的時候，以標實為主的情況下，用枳實薤白桂枝湯主之，當他既有本虛，又有標實，你也可以兩方合起來用，當他緩解期間，就用人參湯主之。

現在，我首先說這個條文，病位已經擴展，現在說“心中痞氣”，應該包括心下、胃脘，然後涉及“脘下逆搶心”，不僅是氣滯，而且出現了氣逆，那個字不能念搶（qiang3），搶（qiang，第一音），念成“搶”，就是氣逆、沖逆的意思。 病位的擴展，也證明瞭病熱加重。 我為什麼把栝蒌薤白半夏湯，說成是較重證？ 因為相比之下，枳實薤白桂枝湯證更重一些了，進一步的加重了，這是從病位的擴展，來體會病熱加重的情況。 下面，我們來說一下，為什麼氣滯，又出現了氣逆？ 原因就象我剛才講的，「留氣結在胸」，就是「氣結在胸」這四個字，作為氣滯的重證，或者說氣滯的實證，對於胸中的寒飲羈留，特別是痹阻的狀態、阻滯氣機的情況加重了，你說向外不行，向下不行，它不得向上沖逆了，這是可以理解的，為什麼氣滯的結果，氣機上、下不是很通暢，它就得逆而向上，這就出現了氣滯、氣逆的情況，枳實薤白桂枝湯證，它應該伴有的癥狀，必須補充上來，作為氣滯的實證，或者說重證，就是枳實薤白桂枝湯證，它的兼有症，我們《講義》給提供了，請大家看[釋義]第4行，它說，當脅下 之氣又逆而上沖的時候，實際上就已經形成，胸胃、心胃合併證候了，這就是胸痹、心痛合併發作，也叫做「胸胃合併證候」，治療的時候，應視其兼症的不同，分別虛實異治，偏於實證的，在上述病情表現較急， 而且得具有，腹脹、大便不暢、舌苔厚膩，脈象弦緊，為陰寒邪氣較著者，應急速治其標實，法宣通陽開結，洩滿降逆。 這個兼有症，大家把它劃下來，這個非常符合臨床實際。 我認為，除了他說這些癥狀以外，這是強調宣痹通陽法的適應症，臨床若真看到這麼重的病情，舌質可能是變紫了，變暗了，治療上化痰還不夠，應該兼有活血化瘀。 現在，我要講枳實薤白桂枝湯，我已講到了，枳實薤白桂枝湯的主治證里，有氣滯重證，氣結在胸，同時也有氣逆的問題，因為氣逆，咱得把什麼葯去掉？ 你看栝蒌、薤白在裡，少什麼？ 沒有白酒了，因為已經有氣逆上沖了，還拿白酒行什麼葯勢啊？ 這可真是原方去掉白酒，去白酒是因為有沖逆之氣，不能用白酒行藥勢了，為了平沖降逆，張仲景最擅於用桂枝。 現在我講了這麼多的原因以後，大家看它的「心中痞氣，氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心」，你說還有什麼問題得解決？ “胸滿”，“脅下逆搶心”，方中有桂枝了，“心中痞氣，氣結在胸，胸滿”，“滿”、“悶”、“脹”都存在，心中痞氣，什麼叫“痞氣”？ 脹悶，滯塞，都得靠枳實、厚樸，兩個行氣除脹滿的葯。 因此，栝蒌、薤白，可千萬別忘了，就是原方栝蒌薤白白酒湯，去白酒，栝蒌、薤白在裡仍然發揮著，宣痹通陽的作用，不動，“宣痹通陽”法，栝蒌、薤白在裡仍然發揮著，宣痹通陽的作用，不動，“宣痹通陽”法，栝蒌、薤白在裡仍然發揮著，宣痹通陽的作用，不動，“宣痹通陽”法，栝蒌、薤白，可千萬別忘了，就是原方栝薤白白酒湯，去白酒，栝蒌、薤白，可千萬別忘了，就是原方栝蒌薤白在裡仍然發揮著，宣痹通陽的作用，不動，“宣痹通陽”法，੪蒌薤白三方了，宣痹通陽的作用，不動，“宣痹通陽”法，栝蒌薤白三方了，儘管去掉了白酒，栝蒌、薤白的宣痹通陽作用依然存在，而且是主導的方面。 我們這麼一加減以後，靠桂枝平沖降逆，靠枳實、厚樸洩滿降逆，因此，這個方最後解決的是，宣痹通陽，洩滿降逆。

要說人參湯，人參湯從方測證，你能看出它是個本虛證，本虛證，是胸痹病本虛標實，以本虛為主要表現的，所以，它相對來說，是病勢相對緩，即在緩解期的時候，用人參湯，癥狀完全相同，但在哪裡不一樣？ 在兼有症上，在病機上有什麼不同呢？ 它「氣結在胸」的氣滯原因是，因虛而氣滯，無力推動，陽氣發揮不了行血、行津液的作用，我們都講了，心主血脈，靠心氣推動，它得把精微物質都帶到全身去，它帶不動，所以，這個氣滯是因虛而致，兼有症，請大家看書，第9行，這是講完了枳實薤白桂枝湯，是祛邪以扶正，所以，先得說，“去邪之實，即以安正”之法，是說枳實薤白桂枝湯，急則治標， 氣滯實證解除了，痰濁已祛除，所以滌痰、洩滿、降逆功用全有。 下面看人參湯證，偏於虛的，上述病情表現較緩，緩解期的時候，更見有一派虛象，四肢不溫、倦怠少氣、語聲低微，大便滿、舌質淡、脈弱而遲等，關於舌質發紫的虛、實之別，虛證是淡暗的舌，淡淡的紫，一看舌體可能胖大，舌質紫也有，因為心主血脈，它運血不夠通利，我們說血遇寒則凝，遇熱也凝，現在說陽虛血凝，陽虛也有血滯的問題，所以，這裡為舌質淡紫， 或淡暗，這一定是一派虛象，陽虛的表現，脈都是弱、或者沉遲無力，這講的是中焦陽氣衰減，所以“緩則治其本”，首先來看人參湯的組成，恰恰是理中丸，“理中丸主理中鄉”，昨天講甘草干薑湯，是取理中湯的一半，溫肺復氣，從中焦而治，張仲景也不糊塗，在《傷寒論》裡，他為了強調中焦要溫補，就叫理中湯、理中丸了，到這兒來，要強調人參大補元氣的道理。 這個元氣，特別是就其胸膺部，為清曠之區，若是宗氣不運，要使宗氣運轉，還得是從脾而治。 因此，他也是採取，「塞因塞用」法，儘管有胸滿、氣結在胸，這是「塞因塞用」法，用人參湯，從中焦補中助陽，振奮陽氣，圍繞著陽氣來治療，這從中、西醫角度，都是很有意義的，補中助陽，振奮陽氣，從中焦而治，解決的是宗氣得運，本虛才能夠得到解決，因此，就不能是宣痹通陽法了，叫做「扶正固本」法。

對胸痹、心痛的治法，不是後世發展的，是張仲景給奠基的，這4個方裡，你看他教給你辨證裡有什麼啊？ 第一，得先辨虛、實，「陽微陰弦」，告訴你是一個本虛標實的病機特點，先辨虛、實，之後，第二，辨的是輕、重，一個比一個重，在主方基礎上，換來換去的，一定是辨證施治的基礎上，隨證治之，“隨證治之”的思想體現出來了，這是辨的輕、重，第三，要辨緩、急，現在這兩張方子，已經有標實和緩急。 標實，急則治其標; 緩則治其本，立「扶正固本」法這一治則。

下面，還有幾個條文來說胸痹的輕證，叫做“茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳薑湯亦主之”，然後再一個，就是辨緩、急表現的，“胸痹緩急者，薏苡附子散主之”，即更重證的、寒濕胸痹急發，用薏苡附子散急救之。 所以，這裡他（仲景），辨虛實、辨輕重、辨緩急，還有辨病位，辨病位在哪一條體現的？ 枳實薤白桂枝湯，通過辨病位來看病勢、判斷預後。 枳實薤白桂枝湯，體現的病位，由胸膺部擴展到兩脅，我們再看“心痛”的兩條原文，那不也是辨病位嗎？ 就是不在胸膺部了，專在心下了，所以，辨病位也確定疾病及方藥的不一樣。 我這裡請大家注意人參湯證，將來辨緩、急，和薏苡附子散證是什麼關係？ 這是一個問題，第二，到現在講的，「宣痹通陽」法里，你看哪個方裡用甘草了？ 沒有吧，枳實薤白桂枝湯裡也沒用，病情重了，也不用，「宣痹通陽」法裡面，沒有用甘草，人參湯里，參、姜、術、草，用甘草了，用的是炙甘草嗎？ 我們強調的炙甘草湯，對各種原因的心律不齊，必須以炙甘草為主葯，可是參、姜、術、草裡的“草”，沒有強調用炙甘草，而且是在中焦，解決宗氣、大氣的運行，“大氣一轉，其氣乃散”，見《金匮·水氣病》篇，人參湯就是這個道理，講陰陽之氣，它得相對平衡，而且陽氣是主導的方面，所以“大氣一轉，其氣乃散”，要散其陰寒之邪，不要去補， 特別是為了推動陰寒之邪的解散，你若硬補，還不利於陰寒之邪消散，這是一個。 再清注意，用甘草的方，在《胸痹病》篇里，還有哪些方用了？ 就是一會兒我要講的胸痹輕證，茯苓杏仁甘草湯，這就證明瞭，在胸膺部，還沒到心下部位的時候，他不輕易用甘草，現在我們這茯苓杏仁甘草湯，用甘草，還是為了解決宗氣的陽氣運轉，解決陰寒之邪的化除，所以，他（仲景）用藥絕對有特點。 現在，比方說陰寒內盛的問題，是陰邪、寒邪、痰飲、水邪這一類的，陰寒之邪，一定得靠陽氣推動，要靠辛溫、溫熱的藥物來解決。 首先用的是薤白、白酒，辛溫，出現氣逆，則用桂枝，過多的痰飲，飲邪太盛了，加用半夏，到薏苡附子散救急的時候，卻用了炮附子，再配薏苡仁，薏苡仁又是個涼藥，為什麼？ 我現在就是啟發你，在辨證施治這個方藥上，怎麼來理解它。 再重，象心痛，我說了，到心下、胃脘的這種疼痛劇烈，叫做“心痛徹背，背痛徹心”，炮附子也不用了，變成用烏頭赤石脂丸，把烏頭請上來了，這是一種遞進的情況，不是一下子教給你，這方好使，那方好使，不是講《方劑學》，講的是在原文的分析過程，字裡行間中，孕育著他對雜病的理法方藥，脈因證治的辨證施治理論體系，這的確是一種體系，有他的理論特色， 所以，它（《金匮》）是他的學術成就。

我講到這，就是請大家看，儘管是7個條文，一條挨一條說，各有所指，而且，他的方藥是非常嚴謹的，葯簡而效宏。 現在，我們說「宣痹通陽」法，到底是從解決陽氣問題，還是解決痰邪問題、陰寒內盛問題，為什麼叫做「宣痹通陽」法？ 我都說了，用了這麼多的辛溫、辛熱之品，解決什麼呢？ 我都留到，與近代醫學的結合內容，一起說，我現在就做一個鋪墊，看看“宣痹通陽”法的作用，到底是什麼，他為什麼要這麼考慮，來看一看第6條，胸痹輕證，

“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳薑湯亦主之。” （二類）

我們《講義》說，是論述胸痹輕證的治法，這也等於讓你回顧第2條原文，“短氣不足以息者，實也”，那是一個標實的證，和我剛才講的標實，枳實薤白桂枝湯比起來不足掛齒，一個短氣，而且還要和那麼多樣的疾病，進行鑒別診斷，所以，這兒講了一個和短氣差不多的，一種表現，叫做“胸中氣塞”，不知道大家注意了沒有， 好多人（患者），倒不屬於肝氣鬱滯的“善太息”，而是覺得呼吸怎麼了，就象是“夠不著底兒了，非得長出一口氣，才能接上”，這在心臟病學董承琅主編的，精裝《實用心臟病學》，這麼厚的書，已經再版幾次了，那本書的《前言》，我覺得是對我們中醫，包括對整個西醫的一個教導，非常重要的是什麼？ 他那是1972年出版的，到現在已經好多次的再版，但前言沒有改變，就是說我們今天的醫學，一些檢測、物理診斷的手段，先進到已經很多的方面了，但是，應當從問診做起，一定要在搜集病人最基礎的材料上，下功夫，因為它可以説明你，把疾病診斷縮小到最小範圍，而不是“大海撈針”，給病人帶來負擔，或使你醫生象，“盲人摸象”一樣，這說的非常真切，我覺得，他恰恰是在肯定我們中醫，「四診合參」這種樸素的，臨床診斷方法，所以，我們也應該把傳統的東西學到手，繼承下去，還得發展它，發展的手段，就是國家中醫藥管理局說的，“名醫之路”，你得在疾病的診斷標準，和療效判定標準上叫准，這是集體的力量，不只是哪一個人要做到的，個案說明不了問題，就是靠團隊的精神，哪怕是聯合作戰的辦法， 我講黑龍江有黑龍江的各個課題組，中醫的、西醫的，中西醫結合的，多了，那北京地區專門研究冠心病的，大家都在研究臨床是個什麼情況，實驗研究是個什麼情況，當取得共識的時候，這就是可以肯定的東西了，所以，不怕慢，就怕不幹，就怕站，現在，我們就是，既然讓我們複習經典課，咱就看張仲景到底從理論上和方藥上，給你一些什麼啟迪，現在看“胸中氣塞” 是一個什麼情況，就是長出一口氣，覺得舒服，呼吸就均勻了。 胸中氣塞、或者滿悶窒塞症狀就輕了，所以，《醫宗金鑒》總結得好，“胸痹之輕者，即今之胸滿”，重者，即今之胸痛“，如果要說，從”氣滯則血瘀“理解，胸滿為重就是氣滯，陰寒之 邪，痰邪、飲邪、寒邪，阻滯的結果，所以，”宣痹通陽“法是解決，陰寒內盛的痰邪、寒邪、飲邪，一定是化痰法，栝蒌為主葯的道理，它是一個化痰法，解決主要病因是”以其陰弦故也“，這種「胸中氣塞」為什麼是輕證？ 它就是「胸中氣塞、短氣」，一證兩方，都是「胸中氣塞、短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳薑湯亦主之」，一證兩方，就是「胸中氣塞、短氣」，那怎麼辦呢？ 從方測證，現在說了，病機就是飲阻氣滯，胸中氣塞，講了半天的“陽微陰弦”，我看這四個字也能概括，只不過它輕淺，還是沒離開陰寒之邪，阻滯氣機的問題，栝蒌薤白三方所要解決的宣痹通陽，也是要解決，陰寒之邪阻滯氣機的問題，所以它都是來針對標實的，唯獨人參湯，是在治本，扶正固本，靠振奮陽氣解決，茯苓杏仁甘草湯，治在肺，因為，它是飲邪偏重， 就是說病位不同，所以，茯苓杏仁甘草湯，你看看，杏仁至少是入肺經的，它能夠通調水道，下輸膀胱，還能夠治療咳嗽短氣，因為使肺氣能夠宣發，還能肅降，杏仁它既是辛溫宣散 的葯，也是一種降肺氣的葯，所以它能定喘，再加上三兩茯苓，所以茯苓杏仁甘草湯的主藥是茯苓，補利兼優，針對水飲偏重，杏仁是利肺氣，使它肅降，甘草針對輕證，因為影響到胸膺部以下了，他才用甘草。

再一個方，橘枳薑湯，一看這個葯的用量也就明白了，誰的量重啊？ 陳皮，橘皮，即陳皮，是不是調胃之葯？ 一斤的量為主葯，因此，它是解決氣滯，枳實也是行氣藥，生薑在這裡，還是考慮其陰寒之邪，水飲之邪屬寒，用偏溫性的葯，我看從方測證，就說明這兩個問題，所以，這兩個方子的功效，飲邪兼見氣滯，必須是兩者兼而有之，何者為重，孰輕孰重，你得分清楚，都是飲阻氣滯，如果說飲邪偏重，兼有氣滯的，用茯苓杏仁甘草湯，宣肺當然是行其氣機了，是解決氣滯， 取宣肺化飲的作用，氣滯偏盛，水飲停蓄，橘枳薑湯行氣化飲，和胃降逆，這是病位、病機的不同，各有偏重，因此是一證兩方。

兼有症，書上也做了一下解釋，比方說茯苓杏仁甘草湯，飲邪偏盛，上乘於肺，胸中氣塞，短氣，多兼見咳逆、吐涎沫、小便不利等症，所以，這是從方、從葯來測證了，相對飲邪說的，偏於氣滯，水飲停蓄，胃氣不降，胸中氣塞，短氣，就兼有心下痞滿、嘔吐，氣逆等症，所以，這個證治，各有偏重了，請看[按语]，本條證候雖有偏於飲邪， 偏於氣滯之別，但是，由於飲阻與氣滯二者在病機上，存在有互為因果的關係，所以，臨床上很難截然劃分，因此，在運用這兩首方劑的時候，可分可合，同時，也可根據病情，與栝蒌薤白半夏湯配合運用。
話
我請大家注意，的確是胸中氣塞，如果臨床上不加注意，就是一掃而過，你自己也不注意，病人自己也不願意表述，他自己不當回事，其中，我看了一個小夥子，三十幾歲，是因為我給他姐姐看好病，他姐姐介紹說，“你去找王老師，問問昨的了？ “好多心血管專家給他定的，”你的心臟，查心電圖和心功能沒有問題，你這是功能性的，是傳導上有問題“，他就是一上樓梯，腿就乏力，年經輕輕，三十幾歲小夥兒，怎麼上樓梯竟成了負擔？ 一上樓梯就開始覺得，腿肚子發痠，邁不上步，氣喘吁吁，氣短，他也說，“我要是歇著，得坐半天，坐下來以後呢，好像老人似的，勻勻氣，才能好一些，有的時候不自主的長出氣，別人說：'你有什麼愁事？ '“他說，”我真不是思想上或精神上，有什麼負擔，有什麼壓力，就是不自主的長出氣“，我說，這就叫”胸中氣塞“，你若見多了，就自然能判斷出來，你看，他心電圖和臨床表現，拿不出陽性體徵來，但是癥狀上，就是胸中氣寒、短氣症，你要從四診來看他的外證，也不典型，摸脈也就是沉緩脈，也不是說無力或者沉遲，沒有這樣，就是這樣平淡的兩個方合起來， 茯苓杏仁甘草湯加橘枳薑湯，加栝蒌、薤白和半夏，因為他舌體稍微偏大一些，舌苔表現為白，所以，你若不用這個方，就覺得很平淡，這藥加起來能值幾個錢？ 所以很多醫生說，「張仲景那方能餓死人」，一位韓國人就跟我這麼說的，因為熟悉了，他說：“你講張仲景的方，張仲景能餓死人！ “，為什麼呢？ 太平淡了，太不值錢的葯了，但是，我們現在不能以贏利為主導，你不能掉錢眼兒裡，還得是治好病才算數，現在體會“藥簡效宏”，慢慢從臨床摸索。