王雪華講金匮要略-第22講 第四篇：概述 瘧病證治

瘧病脈證並治第四
黑板
瘧病脈證並治第四

一、概述
1.命名：痎瘧 《說文》“二日一發瘧也”
Jie1 《素問》“皆謂之瘧”
2.概念：以先寒戰，後壯熱，汗出而解，休作有時，
凌瘧於人為臨床特徵的一類疾病
（肆）
解結

二、原文分析
第1條 脈象論瘧病病機與治法
主脈──自弦
第2條 論瘧母的形成和治法
瘧病遷延過久，反覆發作不愈以致瘧邪假血依痰， 形成痞塊
結於脅下，名為瘧母

同學們好！ 我們現在開始上課，今天的內容是第四篇，專論瘧病的，這是我們第一次看到，獨立成篇的一個篇章。 瘧病，它在《素問·瘧論》《素問·刺瘧論》的基礎上，是一種繼承和發展。 因此，這五個條文裡面，你會發現，它對概念、包括臨床特徵，沒有言及，這主要是因為《內以》裡面有詳論，所以，它這裡省略了，因此，我們有必要作一下複習。

首先來說，這個命名，在《內經》裡面，它叫做“痎瘧”。 “痎”，《說文解字》說它是一種，“二日一發”的瘧，這個瘧（“二日一發瘧也”），這是一個狹義“間日瘧”的名字，叫“痎瘧”。 《素問》裡面，它認為瘧證的種類很多，“皆謂之瘧”，就是因為瘧的種類較多，因此統稱“皆謂之瘧”就叫“痎瘧”。 這就是一個狹義的解釋，一個廣義的含義，這是關於命名。 對於《金匮》，它直接命名叫“瘧病”，這就是和西醫講的瘧疾，在名稱上很接近了。 當然，病因已經搞清，是一種寄生蟲病，瘧原蟲所致，因此，我認為，從中醫的概念上，在當時的認識水準上，它是以癥狀命名的，這是源於《素問》的，形容以先寒戰，后壯熱，汗出而解，休作有時，凌瘧於人為臨床特徵的一類疾病。 也有人給它說“肆瘧於人”，都是形容這種寒戰、壯熱、休作有時，對人是一種殘暴的凌瘧，因而得名“瘧”，所以叫做“瘧病”。 這是以臨床特徵來命名的。 這個概念，我就是在《內經》的基礎上，給大家這樣概括，這就是瘧病的概念。

關於內容，五個條文，因為時間的關係，特別是有關瘧病的分類（不作詳細介紹）。 象我們在北方很少見此病，我也沒有什麼治療體會，但對鱉甲煎丸的應用，確實是本書消法的代表方劑。 因此，作重點介紹。 五個條文裡面，我們準備講第1條、第2條，以及蜀漆散治瘧的一個良方介紹這三條。

首先，我們來看第一個條文，這是以脈象來論述瘧病的病機和治則的。

“師曰：瘧脈自弦，弦數者多熱，弦遲者多寒。 弦小緊者下之差，弦遲者可溫之，弦緊者可發汗、針灸也，浮大者可吐之，弦數者風發也，以飲食消息止之。 “（三類）

我們知道在《內經》裡面，它對瘧病的治法提出的是針刺法，這個針刺法的提出，不僅有腧穴，而且還提出了放血的療法，還有，就是他說的”解結“，”解結“療法。 實際上是祛除瘀血的辦法。 在治法上，他提出放血，就是針刺放血和解結，解結是祛除瘀血，也有的是局部療法，所以，現在臨床上，有的就沿用了這些辦法，另外，對藥物的治療，他也有一種原則性的提示。 比方說「瘧脈緩大虛，便宜用藥，而不宜用針」，他也感覺到，有的用針刺法不適宜，特別是虛證，應該用藥，但是用什麼葯？ 用什麼治法？ 沒有提及，而本篇正好就把這一部分給發展了。

大家來看一下，他首先提到的是「瘧脈自弦」，這是瘧病的主脈。 開頭就說「瘧脈自弦」，弦脈是瘧病的主脈，我們《講義》，它提出看法，說是邪搏少陽的病機，認為病位在少陽，以弦脈提示病位在少陽，病機是邪搏少陽，當然是指的瘧邪搏結於少陽，對於這個觀點，我想作以分析，給大家拋磚引玉。 由於這種認識，後世也跟著說，「瘧邪是在膜原，半表裡之間」。。 因此，也有的說，「瘧病不離少陽」，這種說法都是源自這個條文，開頭講，其主脈，瘧病脈“自弦”。 我認為，《素問·瘧論》在瘧病的分類里，其中有六經瘧和臟腑瘧，作為少陽瘧，是六經瘧的一種，僅僅是一種，不能概括所有的瘧病病位都在少陽，這等於以偏概全，不合適。 這是我想的，是六經瘧的一種。 

請大家看一下[附方]，它有三張方子，在多少頁呢？ 54頁，[附方]是《外台秘要》的《外台秘要》附方，一個是牡蠣湯，他認為，兼有表證，所以，可以用汗法，方中有麻黃去節。 第二個附方，叫做「柴胡去半夏加栝蓪根湯」，下一個是柴胡桂薑湯。 請大家注意，柴胡去半夏加栝蒌根湯，一個是治療瘧病發渴，所以有栝蒌根（花粉），另外，“亦治勞瘧”，什麼叫“勞瘧”？ 他最後有一個[詞解]，也就是說瘧病“久瘧不愈，反復發作，以致氣血虛弱，就叫做勞瘧”。 這一定要聽明白，瘧病反覆發作，日久不愈，氣血虛弱者，叫做什麼瘧呢？ 叫「勞瘧」，就用柴胡去半夏加栝蒌根湯，裡面柴胡、黃苓，這是和解法，和解少陽。 柴胡桂薑湯，他提到了“寒多微有熱”、“但寒不熱”，這講的是牝瘧和瘅瘧，適合用這張方子，這個方也是有栝蒌根（花粉）在裡面，這是附方裡，又有兩個方用栝蒌根，生津止渴，到現在為止，我已經講到五個方子涉及栝蒌根，這就是專用藥，特效。

這個為瘧病、也可以說為少陽瘧，提出的是什麼治法啊？ 以便平調陰陽，來止其寒熱這樣的方劑，好了，這就是說，第一點，有少陽之瘧，已經有和法，《外台秘要》三張方子，給你提示了。

第二，我覺得，如果說少陽病是有寒熱往來，那寒熱往來有沒有規律呢？ 象不象瘧病這種特徵呢？ 肯定沒有。 有的寒熱往來，一日可以二發、三發，甚至於更多次，並沒有規律可循，稱不起週期性，所以，兩者不可混同。 瘧病的特徵，我剛才已經講了，從概念上，我已經說是瘧病獨有的特徵，它為什麼叫「瘧」？ 我剛才說「凌瘧於人」「肆瘧於人」，這是診斷依據。 作為瘧病，它有一個先決的條件，必須得有瘧邪，得有瘧原蟲存在，沒有瘧原蟲存在，再發寒熱，也不是瘧病。

第三，我覺得應該從治療上來考慮，這是《醫宗金鑒》提出的一個看法，《醫宗金鑒》說，作為少陽病，一定要採取和解法，禁忌汗、吐、下法，剛才我們念過這個原文之後，大家看，實際上提出了什麼呢？ 汗法、吐法、下法、清法、針法、灸法、再加飲食調理，提到了這麼多方面，當然，和法，我已經在剛才說到了，補法和消法，在鱉甲煎丸裡集中體現，因此我覺得第1條原文，儘管是從脈象論述瘧病，覺得不很好理解，但是，可以說明在治法上，他進行了補充和完善，也可以說是“八法”運用的一個，典型例證。 作為瘧病，這樣一個複雜的，或者在當時認為，還很不容易治好的一個病，它遷延、反復，但是，他從“八法”上入手，多方面進行探究。 作為瘧病，絕對不能僅是從少陽的病位，或者膜原來考慮，因為它已經屬於雜症範圍了，應該有臟腑辨證，所以才有“八法”的運用，這是從治療學上，我們看，如果是單純的“邪在少陽”，只能是和解，不可能用汗、吐、下法。 

再一個，從《金匮》的脈法上來說，我們說《金匮》的脈法，共有六個作用，我已經講過了，在這裡不重複。 我想說的就是“平脈辨證”，或者是“平脈辨病”的這個方面，它有一病多脈，比方說，虛勞病，我們將介紹的就是“脈大為勞，極虛亦為勞”，一種虛勞病，它可以見多種脈象，但統歸於大脈和極虛的脈，到具體講的時候再給介紹。 那麼也有一脈主多病，比方說，同一個弦脈，我們已經學過的痙病，脈象“緊而弦”，緊弦，強勁有力，一點也不緩和，這是我講過的了。 今天要講瘧病，「脈自弦」，弦脈主瘧病，是瘧病的主脈，我們還要將介紹的，就是虛勞病，比方說，氣血兩虛型的、津血虧虛型的，仍然也可以見到沉弦的脈，弦而大的脈，再要介紹的，就是胸痹、心痛，“陽微陰弦”，還有腹滿寒疝，見到的主寒、主疼痛的脈象，弦、緊等等。 這就是說，弦脈不是瘧病獨有，而且弦脈的主病，說明瞭它至少是瘧病的綱領，是說明其病機的，所以，四診合參，你才能夠談到有“八法”的運用，如果是脈證具備，它才能有效，如果脈證不符，那就不可與也，不能用。 時間的關係，我就分別來說，他所言及的脈象的屬性及其治法。

第一個講到的，是弦數的脈，多熱，這怎麼理解，就是因為熱盛，里熱熾盛，就會多熱，所以要用清法，還有，就是弦遲的脈，他是說弦脈是主脈，另外要看相兼脈，這是弦脈和數脈相兼的，就是主熱，熱就得清法。 遲脈，和遲脈相兼，表現為裡寒盛，就多寒，多寒就得用溫法，溫法就是溫陽散寒。 弦脈如果兼夾著小緊的脈，也就是弦中帶緊，這個緊，因為他說偏於里，要採用下法，那麼這個緊，應該是緊而沉的，這個弦，應該兼有沉緊之象。 所以才能說主寒，偏於里，這個偏於里，為什麼能採取下法？ 一定得是宿食之邪所致，有積滯，才能採取下法，來瀉下積滯，這是弦而小緊的脈。 弦脈如果緊，這個緊脈，他說偏於表，大家想，偏於表的話，還能不能見沉了呢？ 一定得不沉，要和上面說的「小緊」區別開來，若是在我們原文裡一說帶「小」字，就是「稍稍」的意思，若是這麼講，好像上面的偏於里，還不緊，而這個偏於表，怎麼還緊起來了？

 所以，這一定要符合臨床實際。 這個緊，不能沉，所以才能發汗、針灸，用表解的辦法。 關於提到浮大的脈，他說是熱盛的標誌，那一定是浮大有力，而不是浮大的虛象。 浮大有力為熱盛，病在上，所以採取“因而越之”，吐法，這是“因熱利導”的一些作法了。 最後這兩句，請大家注意，就是說“弦數者風發也，以飲食消息止之”，前面一開頭講到弦數的脈，屬於多熱，應該用清法，最後結尾的時候，再一次提到，“弦數者風發也”。 現在請大家看「風發」的[詞解]，風，泛指邪氣，風發，是感受風邪而發熱。 實際上「風發」有兩種解釋，有的注家認為，熱盛生風者，也為風發。 但是，就其原文整個的意思來講，比方說“風為百病之長，屬於陽邪，最易化熱”，所以，感受風邪以後，就多熱，確實應該用清法。 比方說“以飲食消息止之”，對於這樣的感受風邪以後，或者是里熱熾盛了，也應該是用一些甘、寒的飲食來調理，“適其所宜”，比方說，就象我們現在所吃的水果罐頭，甘蔗汁、梨汁、西瓜汁、吃西瓜也行，再就是藕汁，就是甘、寒之品，適其所宜，説明它解熱。 那種說法，說熱盛生風，實際上，作為瘧病，一個是臨床少見，

第二，我們覺得作為“生風”，得用平肝熄風法，而不是清熱解毒法，所以清法不涵蓋著生風的問題。 因此，我們同意《講義》的第一種說法，按照外感風邪以後，化熱，熱盛，則用清法，之後以飲食調之。 作為最後一句話，「以飲食消息止之」，絕不是僅為弦數脈的里熱之象設計的，它也算護理方面的一個原則，也是配合治法所應該具備的。

時間關係，講到這裡，這是第1條。 重點我們來講第2條，論瘧母的形成和治法。

首先要明確一下瘧母的概念，剛才我們說瘧病遷延日久不愈，氣血虛弱為“勞瘧”，現在這個瘧母，就是遷延的時候過久，反復發作的時間，比它勞瘧遷延的長。 瘧病遷延過久，反覆發作不愈，以致瘧邪，我剛才說了，前提必須得有瘧邪存在，然後瘧邪假血依痰，形成痞塊，這個部位在哪呢？ 結於脅下，一定是在脅下，這個脅下是左脅，還是右脅？ 兩脅都可以，也可以偏於一側，也可以兩側俱有。 形成的痞塊，這個痞塊，它必須是瘧邪和瘀血、痰濁互結，這裡面的“假”，“假”是借的意思，“依”是依賴，所以，也可以說瘧邪和瘀血、痰濁互結，這等於是最早的，對癥瘕有形之塊形成機理的真實寫照，這個描述非常真實，所以，咱們現在對腫瘤的研究，不管是良性的腫物，還是惡性的腫物，從什麼入手呢？ 痰、瘀相關的理論，從瘀血、痰濁入手，再具體看，它和熱邪，還是與寒邪相結合。 這個瘧母，一定得和瘧邪相結合，這是“審因論治”的原則。 這個概念，大家一定要清楚，關於瘧病的概念，我們複習《內經》的理論，把它概括出來，大家一目了然，“瘧母”的提法是比較新鮮的，而且是屬於它在《內經》基礎上的一個發展，是他（仲景）的一個創建，把瘧母的概念拿出來，而且制定了有效的治則和方藥。

對這個原文的理解，我們準備從這麼幾個方面來考慮，先把原文來讀一下：

“病瘧，以月一日發，當以十五日愈，設不差，當月盡解。 如其不差，當雲何？ 師曰：此結為症瘕，名曰瘧母，急治之，宜鳖甲煎丸。 “（一類）

[原文分析]我準備從三個方面請大家考慮，一個，就是對瘧病的發展與轉歸，從這個條文是怎麼體現的。 第二，對瘧母的診斷，剛才我從概念上已經說清楚了，他怎麼診斷的。 第三，就是關於鱉甲煎丸，為什麼是消法的代表方劑。

首先來說，感受瘧邪有輕重，人的體質有強弱，所以，轉歸也就不同。 首先看這個瘧病為什麼，「以月一日發，當以十五日愈」，這是指人體正氣的盛衰消長，和自然界的氣候息息相應的。 這是說，按照尤在涇的說法，「天氣十五日一更」，“人之氣亦十五日一更”，所以按照陰歷來說，比方初一，你發病了，應該隨著天氣，氣候的變化而變化，那麼到當月的十五那天，應該隨之病好，如果不好的話，就得等到下個十五天，到月末的陰歷三十，應該盡解，就是應該自愈吧，使瘧病不發作，應該好。 為什麼這麼理解呢？ 就是說五日為一候，三候為一氣，十五天氣更，所以這就是十五天是一個週期，按照這個節令，或者說天氣的這個氣更，就是這麼說的，五天為一候，三候為一氣，十五天就要氣更了，所以，十五天該氣更的時候，這瘧病就隨著應該好轉，或者不發，結果十五天沒好，就得等到下個十五天，月底，看看能不能夠盡解。 假設說還是沒好，這就是我剛才說的，反覆發作，遷延的時候過久，總是這樣的周而復始，不好。 那麼，他說，這就是在脅下，結為癥瘕。 怎麼結為的癥瘕？ 我剛才從概念上，已經給大家提到了，是瘧邪和痰濁、瘀血互結。

痰、瘀相關的理論，為此我做一個簡要介紹，就是因為氣和血之間的關係，“氣為血之帥，血為氣之母”，氣載血運，作為這兩者之間，猶如水乳交融的關係，不可分離。 第一，就是我說的，當血瘀日久的時候，血流瘀滯，血對氣的生成、載運、調節，就發生了障礙，這都是咱們基礎知識講的，氣、血之間的關係，因為血和津液的運行，都靠氣的推動，所以，作為血瘀以後，血流瘀滯了，反過來說，對氣的生成，對氣的載運功能，包括調節功能也有障礙，所以，就要導致正氣的耗損，瘀血停留，新血不生。 “血不生，則陰不足以配陽，是必五臟齊損”，這就是講的為什麼，“瘀血停留，新血不生”。

瘧母的形成，實際上是一種虛、瘀共見，得有正氣不足造成瘀血的停滯，翻來覆去，痰、瘀和瘧邪互結。 所以，氣虛、血瘀是一個複雜的病理現象，既不同於單純的血瘀，也不同於單純的氣虛，更不是兩者的相加，而是一種互為因果的關係。 所以，血越瘀，則氣越虛，氣越虛，血越瘀，形成了一種惡性循環，就應當“通補兼施”，或者“虛實並舉”。 那麼，你要活血化瘀，一定要考慮到益氣固本，因為瘀血膠著以後，病根兒就深了，癥瘕不是說一下子就可以祛降的，不是單純的瘀血證，說活血化瘀就好了，不是那麼簡單，它有正虛、氣虛、血瘀，又有瘧邪互結在一起，所以膠著，病根已深，在這個方劑的組成上，我們也看到了，他在選擇活血化瘀，或者破瘀的藥物裡面，是分層次的，這個配伍是非常講究的。

下面，我來說一下，他用十五日愈，十五日不愈的話，再等到當月盡解，當月盡解，解不了，說明什麼問題，首先我們說，人體正氣的盛衰消長，和自然界的氣候息息相應。 所以，若是相應了，就十五日解，十五日不解，就當月盡解，這是和氣候變化相應。 第二，邪與正的關係，也就是要分析出瘧病的發展與轉歸，感受瘧邪以後，我說邪有輕重，體質有強弱，所以第一種情況就是，體質較弱，如果再治療不當，演變成邪盛正虛，他就是等到月底，他也好不了，就形成脅下痞塊，成了瘧母了，這是必然趨勢。 說瘧病發展的必然趨勢，就這麼形成了瘧母，也有體質較強的，雖然病瘧了，但是有一定的抵抗力，加上治療得法，他就可以正盛而邪衰，瘧邪就可以很快地被消除。

 比方《素問·刺瘧篇》提到針刺法，也可以獲效，叫做，“一刺則衰，二刺則知，三刺則已”，就是針刺第一次，就使邪衰了，第二次，你就知道差不多了，第三次就好了，這個針刺法的療效，在當時他還認為是必然轉歸，那時候沒有藥物的提示，但是，他認為，虛證就不適合針刺，已經看到“正虛邪實”，這個問題了。

好了，關於瘧母為什麼應當「急治之」，這個「急治之」的含義是什麼？ 形成痞塊以後，它正氣已虛的情況更加危險，由於更加影響到正虛，因此，必須急治，防止它按照自己的發展轉歸和趨勢，使正氣不易恢復。 所以，這個“急治”有二層意思，第一個，是病重，對正氣的損害，就是說危害大，要扶正，要考慮到正氣的不再被傷害，第二，就是邪實的問題，瘀血、痞塊的祛除不是一日之功，需要緩緩圖之，也要採取積極措施，倒不一定是急救，好象一藥而愈，不是這種急治，這是兩層意思。
下面，我們來看鳖甲煎丸的組成。 主藥，就是為君的葯，大家想，應該是什麼呢？ 它方名既然叫做「鱉甲煎丸」，主藥（君葯）就是鱉甲，但為什麼叫做鱉甲煎丸？ 這是個大方，咱們現在不說那整個方藥，你看它“方後注”說，“上二十三味”，因為原版的原文，他得說“右二十三味”，二十三味藥以後，為末，“取煅灶下灰一鬥，清酒一斛五鬥，浸灰”，之後怎麼樣呢？ 候酒盡一半，著鳖甲於中，煮令泛爛如膠漆，絞取汁，內諸葯，煎為丸，如梧子大，空心服七丸，日三服“，什麼意思呢？ 

鱉甲煎，作為君藥，首先得把煆鐵灶，就是大鐵鍋下面燒的黑灰，放到清酒裡面浸泡，這個清酒，是無灰酒，是米制的，把這灰浸好了以後，再把鼈甲放進去煮爛，煮爛的程度，象膠漆一樣，非常粘稠，這種粘稠狀的東西，然後再絞，就是榨取，取汁，用這種汁，再把所有的那些藥物的末放在一起，把它做成丸藥，丸藥做多大呢？ 象梧桐子那麼大，就是小小的粒，1次吃7個，1天吃3回，這就是[方後注]裡面所介紹的。 

現在，我們首先來講鱉甲和煆鐵灶這個灰，還有清酒，三者一煮，有什麼道理呢？ 他說炙鱉甲怎麼炙，鼈甲一般就是它淬了，就是讓它酥，容易把它打碎就行了，但是，從我們的體會來說，瘧母，因為瘧病很少見，而肝、脾腫大的，臨床可見，為了使這個藥物直入肝經，從中醫的理論上，應該從肝經著手，在炮製方法上，入肝經，最好的製法應該怎麼製呢？

 醋制。 醋制入肝經，而且酸入肝，既取其軟堅，也有補其本味的意思，同時鱉甲有什麼作用呢？ 滋陰清熱，它治壯熱不已，有滋陰清熱的作用。 

所以，鱉甲為君葯，太有道理了。 醋制鱉甲入肝經，為君藥，增強軟堅散結之力，那麼這個灶下灰，鐵鍋的灰，作為丸藥來說，它一定要索取這個東西，它和鱉甲伍用，是消癥化瘀的作用。 清酒，通血脈，行藥勢，所以共同發揮，也就是說鱉甲煎這個含義，就是軟堅散結、活血化瘀的作用。 

關於輔臣葯，原來我給本科講課時，就按照我們的《講義》上，把它的組成羅列下來，它沒有講輔臣葯是誰？ 使藥是誰？ 我藉助徐忠可這位注家的認識，他解釋說，輔臣葯應該是誰呢？ 他認為，其中含有小柴胡湯的成分，就是柴胡、黃芩，有桂枝湯的成分，桂枝、芍藥，大承氣湯的成分，有大黃、芒硝，他這裡方中寫的是硝石，他認為是，三陽經的主藥都在里，就是為輔藥，小柴胡湯、桂枝湯、大承氣湯，缺什麼藥呢？ 缺甘草。 他認為甘草緩，去其甘草之緩性，因為方中“急治之”要化癥的，不要甘草的緩性，再一個，沒有枳實，因為用厚樸了，理氣破滯的力量就夠了，因為我已經說過了，它之所以形成痰、瘀和瘧邪互結，是因為正氣已虛。 因此，恐怕破氣力太大，而把枳實去掉，嫌其枳實如果配合厚樸，特別有硝、黃，怕破氣力太強，徐忠可把這個給它提煉，說這是輔臣藥的作用。 佐藥，為了説明大家理解和記憶，我說它是兩類，我們《講義》把烏扇寫在前頭了，我認為，烏扇是射幹，應該是化痰類的葯，不是活血化瘀藥，所以，活血化瘀類藥，它首先選的是植物類的活血化瘀藥，他最善於用的大黃、桃仁、丹皮，當然也可以用赤芍，芍藥裡面用赤芍。 紫葳，是淩霄花，比方婦科調經藥，用淩霄花，大黃配赤硝，赤硝是硝石，就是咱們通常所用的芒硝，我剛才已經說了，在承氣方里的。

 植物藥里，就是比較平和的活血化瘀藥，咱們平常講第一層的，就是用歸、芎、芍齊調肝血，如果說這個調血的功能不夠，加桃仁、紅花，如果桃仁、紅花也覺得力量不夠，就加三棱、莪術、乳香、沒藥，這都是植物類藥物。 而張仲景在很多方劑中，比方說，下瘀血湯、抵擋湯、大黃瘽蟲丸等，都是大黃配蟲類藥，所以，大黃也是植物藥裡面，算作將軍之葯，有斬關奪門之力，所以，通行十二經，活血散瘀，這是植物類藥。 善用蟲類葯，也是張仲景的一大發明，他覺得，植物藥如果活血化瘀力量還不夠，消癥力量不夠，就得用蟲類葯來協同。 蟲類藥，他在這個方裡面選了四種，瘽蟲，大黃瘽蟲丸還是用，大黃配瘽蟲，瘽蟲就是我們平常開方願意寫的土蟲，土鼈蟲。 鼠婦是什麼呢？ 我們有的《講義》上，給解釋的是地蝨，鼠婦的原名，在《神農本草經》就寫「鼠婦」。。 我要一說，大家就知道了，它是潮蟲，因為它和老鼠都生長在，陰暗潮濕的地方，給沒給為夫妻？ 我想是不可能的，但是，它跟它相伴，生活在同樣的環境里，而叫「鼠婦」了，就是小潮蟲。 蜂窩不用說了，蜂房。 再就是蜣螂，這些蟲類葯，它可以與剛才我說的，那一類植物的活血化瘀藥伍用，使其化瘀消堅，而且殺蟲治瘧的作用顯著，增加藥力。 這是把化瘀血的這一部分，我分了幾類，而且，我還講了植物藥的活血化瘀作用，也有層次之別，他是怎麼選用的？ 大家一看就知道了，特別善用大黃配瘽蟲。

那麼痰濁的問題怎麼解決？ 瘀血的問題咱們說了，佐藥先得解決瘀血，佐藥同樣要解決痰的問題，痰濁，我剛才說烏扇，烏扇就是射幹，化痰，特別對咽喉，咽中的痰結，射幹是首選。 所以，這裡面，看來是取其化痰力，半夏，能不能化痰、散結、降逆？ 能。 葶苈子也是，而且攻積的力量，葶苈子可以說，有葶苈大棗瀉肺湯為例，取其瀉肺、降逆、化痰之力。 石葦和瞿麥是在咱們《中藥學》，淡滲利水藥裡面講的，所以，整個兒講起來，是化痰行水的作用。 有的書上講，它通利水道，我覺得好象和痰濁這個解釋，有點距離。 我們說，既要化痰又要利水，就對於痰濁、水濕全涵蓋了。 我剛才講，氣和血之間的關係，因此，要使血行，要使瘀血化開，必須得有行氣藥，行氣藥，它嫌其枳實合厚朴力量太猛，就選用了厚朴理氣破滯。 我說“止其寒熱”，就是柴胡、黃芩、干薑、桂枝，這四個葯就有“止其寒熱”的作用。 作為人參配阿膠，可補益氣血。 我這種講法就是按照君、臣、佐、使，藥物的功效分類，我給大家分析的，和《講義》的方解有所出入，但是，我這麼一講，大家就理解了本方，君、臣、佐、使的配伍，君藥是鼈甲煎，為臣，就是小柴胡湯的作用，開頭我講的是“止其寒熱”，柴胡、黃芩。 承氣湯，大黃和芒硝，我放在活血化瘀類了，這個是為佐藥。 使葯，就是書中提出來的，在活血化瘀藥里，誰可有使藥的作用呢？ 就是丹皮和紫葳（淩霄花），這兩個活血化瘀藥，他認為，可以去血中伏火，膈中實熱，因為它可以作用到葳下，胸脅，對肝經這個部位，膈中實熱有效。 所以，作為使葯是丹皮和紫葳。

本方中作用、功效，整個君、臣、佐、使的配伍，共奏除痰消癥、行氣化瘀之效，而且，在治法上，是寒熱並用、攻補兼施。 為什麼我說「消法」？ 而不說「消補兼施」的方子呢？ 為什麼叫它「消法」的代表方劑，就是在補藥的力量上，藥味上顯得太輕了，還是以攻法為主的，以破瘀消癥為主的，因此，它是消法的代表方劑，但是，寒熱並用、消補兼施，是在方中體現出來了。 因此，請大家看《緒言》的，第5頁下面，“八法”代表方劑的舉例，最後一行，“消法，鱉甲煎丸、枳術丸”，枳術丸將來我們也要講，是為消法，所以，在全書裡面，消法這個方子是目前臨床廣泛應用的，應用於治療肝、脾腫大，不管是什麼原因造成的。

現在，我要解釋一下，也算作一個[按語]，為什麼瘧母會出現肝、脾腫大？ 我是看了一下《希氏內科學》，就是西醫的一個內科學參考書，《希氏內科學》裡面講，在慢性的瘧疾中，脾臟是可以變得很大的，但是《西醫內科學》裡面，沒有提出特殊的藥物治療，它沒有辦法，為什麼呢？ 因為變大了的脾廣泛粘連，手術不行，藥物沒有特效藥。 因此，我們中醫，特別是《金匮》提出的鱉甲煎丸，我說是“消法”的代表方劑，大家一定要記住，就是學瘧病，你別的沒記住，至少你得記住什麼叫“瘧母”？ 瘧母是在脅下形成痞塊了，有形之物，不管現在在肝的腫瘤，還是肝癌，如果說不能手術，我們就用鱉甲煎丸，或者再配合扶正的葯治療，一定得用補益方和它配合，如果就這麼攻伐，那是不行的，不僅更加傷正，而且癥塊也不利於消除。 這個，在抗腫瘤方面，是個有效的方劑。

時間關係，我現在再簡單講一下第5條，就是：

“瘧多寒者，名曰牝瘧，蜀漆散主之。” （二類）

（牝：這個字一定要念pin4）

第5條，是論牝瘧的證治，有的《講義》上，把這個“牝瘧”的“牝”，寫成牡丹花的“牡”了，那是錯字，這個“牝”一定是寒之意，寒多熱少，叫做“牝瘧”。 第3條、第4條我們沒講，但是，它是在《內經》的基礎上，把瘧病進行了分類，這個分類，實際上對瘧病有發展，多出了牝瘧和瘧母，就是說，《內經》裡面的分類，是寒瘧、瘅瘧、溫瘧，我們這裡多出了個瘧母，多出個牝瘧，具體這幾種分類怎麼個寒熱關係，我們在小結的時候，用一個圖表請大家看，就作為小結了。

首先來看蜀漆散，在《神農本草經》裡面講，“常山截瘧”，現在他發展是用常山的苗，也是來治瘧疾，這個常山苗就叫做蜀漆。 蜀漆配雲母、配龍骨，1：1：1，這三個葯是等量的，做成散劑，“杵為散”，在服法上，他提出“未發前以漿水服半錢”，“未發前”什麼時間？ 在發作前1、2小時的時候，用漿水送服這個散劑，底下又說“溫瘧加蜀漆半分，臨發時服一錢匕”，這個就是在治療瘧病的時候，他有預防的觀念，現在我要說的，我們《講義》的[按語]也提到了，就是這個“溫瘧”是錯誤的，應該是濕瘧。 因為溫瘧的特徵，一定是“無寒但熱”，是熱多寒少，現在，之所以要用蜀漆散，特別是配合雲母和龍骨，是治療多寒的，寒多熱少，正好治反了，就是葯不對證了。 大家看在[按語]的，倒數第四行，是張璐玉的觀點，我介紹參考書的時候，曾經說過張璐玉，他提到說，這是“濕瘧”的誤筆，絕對不能治“溫瘧”，否由就等於火上澆油了，治錯了。 “濕瘧”就是什麼呢？ 我不是剛才講六經瘧和臟腑瘧嗎？ 從六經瘧來辨，是太陰瘧，從臟腑瘧來辨就是脾瘧，因此，是脾虛而濕盛，他才能採取這個治法。 對於濕瘧，應該在什麼情況下用呢？ 就是治濕瘧，可以把量加上半分，半分就是三銖，相當於二錢的量，把量加大，增強它的祛濕力。 如果臨發的時候，這是預防措施，服一錢匕，一錢匕和一方寸匕不一樣，這是一大錢撮起來。 所以，蜀漆散也是一方兩治，第一，是主治牝瘧，牝瘧的特點是寒多熱少，若是濕瘧那就怎麼樣呢？ 一定是偏於濕的，那你若是濕瘧，它得是熱多寒少，這三者之間的鑒別，是根據寒熱之間孰輕孰重來說起。 所以，蜀漆散的功效，就是截祛痰、通陽的作用。 

下面，我們用這圖表，把本篇的內容做一下小結。

小結

瘧病脈證並治第四

┌概 念：以先寒戰，後壯熱，汗出而解，休作有時，
│ 凌瘧於人為臨床特徵的一類疾病
│脈診與治法┌主 脈：弦脈（01）
│ │ ┌弦數──多熱，風發──清法 ┐
瘧│ │ │弦遲──多寒──溫法 │
│ │相兼脈┤弦小緊──邪在裡──下法 ├以飲食消息止之（01）
│ │ │弦緊──邪在表──發汗、針灸│
│ │ └浮大──邪在上──吐法 ┘
│ │鳖甲煎丸（消法代表方）──消補兼施（02）
│ └柴胡去半夏加栝蒌根湯、柴胡桂薑湯──和法（附）
│分 類┌瘅瘧──但熱不寒（03）┐
病│ │溫瘧──熱多寒少（04）├日久形成瘧母
│ └牝瘧──寒多熱少（05）┘
│瘧 母：瘧病遷延過久，反復發作，必致正氣漸

│ 瘧邪假血依痰結成痞塊，居於脅下而成
│辨證論治┌瘧母──鳖甲煎丸──軟堅散結，活血化瘀消癥（02）
└ └牝瘧──蜀漆散──祛痰通陽截瘧（05）

首先看概念：以先寒戰，后壯熱，汗出而解，休作有時，凌瘧於人為臨床特徵的一類疾病。 在診法，脈診和治法上，主脈為弦脈，我做了一下分析，就是病位和病機不要局限在少陽。 關於相兼脈，弦脈如果兼數，為多熱和風發，用清法。 弦遲的脈，多寒，用溫法。 脈上緊弦，在里，為下法。 如果脈緊，一定不能沉，偏於表，用發汗和針灸法。 脈浮大，一定得是有力的脈，實證，甚至於可以是滑脈，才能標誌邪在上，用吐法。 各種的瘧病，都應該隨其所宜，以飲食調理，就是說“以飲食消息止之”。 相應的護理，與食療辦法相結合。

鱉甲煎丸，消法的代表方劑，消補兼施，我把君、臣、佐、使的配伍，給大家作了解釋，鱉甲煎丸的功效是什麼呀？ 軟堅散結，活血化瘀消癥，這是在證治裡面體現的。 柴胡去半夏加栝蒌根湯、柴胡桂薑湯，這是和法的代表方劑，在[附方]裡面，見於《外治秘要》。

瘧病的分類，瘅瘧，但熱不寒; 溫瘧，熱多寒少; 牝瘧，寒多熱少。 我在蜀漆散的講解里，又多出一個濕瘧，[附方]裡面給講了一個勞瘧。 特別是瘧母的概念，就是延延過久，反覆發作，必致正氣漸衰，瘧邪假血依痰，結成痞塊，而且居於的部位是脅下。 這也說明，只要脅下痞塊，肝、脾腫大，這個方子有廣泛的應用價值。

辨證論治裡面，瘧母的鱉甲煎丸的功效，我說過了，這個牝瘧，蜀漆散，是常山苗為主葯，祛痰、通陽、截瘧。

好了，這堂課到這裡，下課。