王雪華講金匮要略-第26講 第五篇：中風鑒別診斷 小結
昨天講了關於中風的兩個條文，我是按照原文的本義，給大家作了一個介紹，後來因為時間的關係，我跟大家一起複習了，《中醫內科學》對中風的認識，就是後世，關於中風病因，各個朝代它怎麼從正虛風中，直到認識到現在的這個病因，比方說象以張錫純為代表的，考慮到是氣血上沖，直接犯腦，就是病位上認識到在腦了，還有就是，象王清任的補陽還五湯， 他認為病因是氣虛血瘀，用了益氣活血的方藥，臨床治療有效。
我現在結合原文，再進一步說一下，你比方說，關於中風的分型問題，邪在於絡，肌膚不仁，指的是麻木不仁，那麼，麻木不仁的這個現象，也叫做“小中風”，或者是叫中風先兆，需要注意臨床鑒別。 比方說，最常見的動脈硬化性的麻木，都是患動脈硬化的患者，現在說中、老年人，不完全是在老年人、老年病上，現在大有年齡提前的問題，特點，就是一側上肢或者下肢，就是我們講的“但臂不遂”，或者指尖、指端、舌尖的麻木，一般持續幾小時或者數天，象我在《緒言》里，還給大家講過一個惡性腫瘤的病例，他首先出現的不是麻木，而是“即重不勝”， 先前可能是數小時，或者是幾天，數天之內，他有一個先兆的表現，動脈硬化病，就是我們最常見的，它會發展成“即重不勝”，從麻木不仁到“重不勝”，甚至於直接“中臟腑”了，這是第一，最常見的。
第二，麻木不仁，我覺得，中毒或者營養缺乏，也會出現肢體的麻木。 比方說，中毒，包括剛才我說的，烏頭（烏頭鹼）、附子，若中毒的話，也會出現唇舌的麻，或者是肢體、肢端的麻木，如果說有點瞑眩，如果不重的話，那是藥物得效的表現，瞑眩反應。 但是，麻木，甚至出現呼吸困難，心跳加快，那可真就得用解毒辦法了，我說這個，就是藥源性的致病因素，營養缺乏、不良，我看現在也挺多，有的小孩，特別是女孩子，為了減肥保持體形美，吃得少，逐漸地就形成月經週期紊亂，甚至閉經，有的閉經長達半年、一年以上，在她而言，不覺得是因為少吃飯怎麼著，我認為，體形應該是健美，主食可以適當減少， 但營養一定要均衡，如果營養缺乏的話，她也會出現肢體遠端的麻木不仁，這和我們講的中風先兆是兩回事，這是應該注意鑒別的，而且臨床常見的。
第三，就是感染引起的神經炎性麻木，除了表現為，肢體的麻感覺障礙以外，還有原發病的特有癥狀，比方，急性、多發性的神經根炎，這種有麻木感的病人，他首先出現的是發熱，我們學校就有一位青年醫生，跟著到俄羅斯去，參加醫療隊，在那兒他就是，因病毒性感染，可是那時候沒有特效藥，另外，治療上也是費用很高，治療稍微延遲了一下， 結果搞得不僅是麻木了，而且下肢行動幾乎就是殘廢了，現在他就是中、西醫綜合治療，當時看到病情控制不了的話，提前回國，採用中、西醫結合療法，就不至於這樣了，他長得確實很好，美男子，結果現在行走的步態，和原來大不一樣，所以，這一定要引起重視，感染引起的麻木，就是感染性神經根炎。
還一類，就是壓迫性麻木，我親身體會過，1984年的時候，突然地怎麼站不起來了呢？ 後來，第一感覺，就是腳趾頭，從哪最明顯呢？ 就是臀部，坐骨神經所循行的部位，咱們說，足太陽膀胱經的循行部位，一直到腳趾頭，麻得就象過電一樣，這真是風馳電掣一樣地疼痛劇烈，不可屈伸，當時拍片子，根本看不出來腰椎間盤，有什麼變化，從骨頭找病因找不出來，骨科的老專家們告訴我，說“你這是退行性變，勞傷還是外傷？ “，我說，”肯定勞傷啦！ “，最嚴重發作的時候，就乾脆不能翻身，也不能動了，就得是按照中醫的，牽引、推拿按摩進行治療，我這個病現在已經10多年了，就是保守治療，所以，我非常相信我們中醫，對於骨節間的病，治療辦法非常好，和我相應的前後得病的一些人，有的人就做手術了，結果手術后，他也離不開腰圍子（護腰），我認為，這個病在護理上，一定要減少彎腰，應該坐硬板凳， 躺硬床，這些都得注意，就是護理要跟上，這個病是神經受壓迫來的，所以，脊柱骨質增生性的麻木，包括我說，我腰椎間盤突出症這些問題，都是，包括剛才講的“風濕四病”，它以疼痛為主症，有的影響到神經，他也會出現兼有麻木的，這是壓迫性的麻木。
還有一點，是植物神經功能紊亂的，就是我們，上次講百合病的那種異常感覺，這就是中、青年人，有的比較多發，這種麻木，它是部位不固定，病情也是時好、時壞，好的時候，什麼事也沒有，要說犯病，他形容起來比誰都重，你讓他做一些相應的檢查，卻沒有變化。 比方我剛才說，早期，你查血常規，類風濕因數，他得有白細胞升高，伴有發熱的癥狀，你若查類風濕因數，它得有標誌，這個植物神經功能紊亂型的，什麼也查不出來，他也有遊走性疼痛的表現，但是部位不確定，這就屬於植物神經功能紊亂症，所表現的麻木，剛才我說，脊椎壓迫，大概最常見的是什麼呢？ 就是頸椎病，頸椎病現在也挺常見的，因為生活節奏加快，勞動強度增強，或者總是伏案工作，使頸椎病更常見，從“肌膚不仁”來說，需要鑒別診斷的就提示這麼些，也是咱們中醫門診裡面，最常見的一個問題。
還有一個，我想說的就是“中經絡”，中風的“中經絡”這部分，象腔隙性腦梗塞這種病人，大概找中醫的不少，“腔梗”（腔隙性腦梗塞簡稱），發病率高，是一種常見的腦血管疾病，不象咱們說的，非得是猝然昏倒，他這未經昏僕，有的時候可能好好的，就是逐漸、逐漸地，病情進展到自己感覺不正常的時候，再去做腦CT，才看出是個“腔梗” ，有的是多發性的，有的就是一點點，初起，比較輕微的，所以，中經絡，我講的是屬於“即重不勝”的，或者是運動有點障礙的這種情況，屬於“不遂”的這一類，基本病因，就是持續性的高血壓、高血脂，微動脈的粥樣硬化，還有就是糖尿病的併發症，它必須具備糖尿病的病史。
這個，昨天在複習，中醫對中風病因的認識上，我提到了，關於“內傷積損”的問題，“內傷積損”，我覺得要按照我們，這次講的五行生克制化的原理，進行臟腑經絡辨證。 首先說，為什麼發病年齡提前，咱們從《素問·上古天真論》，能看出來，男子是“五八腎氣衰”，所以現在四十歲以下的人，三十幾歲，三十八、九歲，就有動脈硬化，有的出現中風，這就是腎氣衰的根本。 若是老年人，就是腎元不足，元氣不足了，作為腎，先虛以後，對肝的功能影響，就是水不涵木，因此，高血壓、高血脂這個問題，有的時候不得考慮，是源於肝陽、肝火，輕者是肝火上炎，重者就是肝陽上亢，所以，水不涵木，是木少滋榮這個情況，對肝木的影響，所以，表現為咱們經常看到的癥狀，治法上，就得是滋水涵木，或者是清肝平木這樣的一些治法， 作為母子之間的關係，就會影響到心，所以，這個病位上，若是西醫，他就盯著心電圖，就去治心，他為什麼沒有咱們這個整體觀，或者按照五行生克製化原理來考慮，使療效更好呢？ 我覺得，“腔梗”的問題，就是最能結合我們前面講的理論，再結合咱們對“中經絡”的分析，我現在說，從腎影響到肝木了，肝旺證尤其常見，因此由肝木又影響到心了，是肝火的偏旺。
或者說，再有一類，就是心氣大傷，有的時候，有的老年病人，表現為氣陰兩傷，冠心病、糖尿病，為什麼氣陰兩虛型多見呢？ 我覺得，和咱們認識有關。
還有一個，就是心氣大傷以後，作為心主血脈的，這個“發動機”、“司令部”，出問題了，對脾、對宗氣的影響是最直接的，什麼叫“宗氣”？ 這又是基礎的知識，是以肺呼吸的、自然界的清氣，積於胸中，胸為氣海嘛，氣到這胸中了，必須得和脾胃生化的，精微物質、精微之氣聚於胸中，然後脾氣散精，上升於到肺，肺才能敷布。 所以，宗氣在胸，為氣海這地方，直接影響到脾，這個“宗氣”實際上聯繫到脾土，宗氣不足，所以它無力推動“宗氣”，上升於腦，就是說，心氣大傷以後，或者是氣陰兩傷的病人，他肯定宗氣不足，宗氣不足，它無力推動，宗氣上升於腦，可能講基礎的時候瞭解到，腎通於腦，腦為髓海，為元神之府。 現在說，如果宗氣不能上升於腦，腦脈失養，所以，氣虛而血澀，或者氣虛而血瘀，清空失調，或者說是清空失潤，這就是說，為什麼崇尚，益氣活血法，以補陽還五湯為典型的例子？ 對「腔梗」，可以說也是一個有效的基礎方劑，我覺得，這個疾病的全過程，和五臟之間的關係，正好和我們昨天所複習的，中風的病因聯繫起來了，從整體出發來看待，而不是一段一段的，也不是從某一個歷代醫家，你說、我說，不知所雲，誰說的對？ 拿不準。 我覺得，按照張仲景，從整體觀念出發，看到人體內部的環境裡面，五臟，臟、腑之間，是相互聯繫、相互制約的，這種從整體觀念出發，我覺得，用來解釋，“腔梗”的主要病機，很有道理，給大家參考。
再一個就是，我剛才提到的，痰和瘀和誰搏結的問題，作為“腔梗”，就是風、痰、瘀為標。 剛才說的五臟之間的關係，是正虛的問題，標實，標實到哪去了呢？ 是風和痰之間的關係，這就是從鳖甲煎丸給我的啟發，開始重視痰、瘀是什麼時候，是我講《水氣病》篇的時候，講“血不利則為水”，這個水血互患的立論，我再回想鳖甲 煎丸提到的，它之所以形成癥塊，癥瘕痞塊，是因為瘧邪和痰、瘀互結，現在我來講中風的發病，為什麼在治療上，都想到痰、瘀了？ 實際上，原理即，張仲景的“血不利則為水”，水血互患，也就是痰、瘀相關了。 痰、瘀相關的理論，從1981年開始，有一位叫董漢良的人，在《中醫雜誌》上，首先提出痰、瘀相關理論的看法，那篇文章給我的啟發很大，當時我的先生，正好做碩士研究生學位論文，課題就定為，“痰阻、血瘀，在中風發病與治療中的地位”，答辯的時候，當時有些老專家提出疑問，腦出血還要活血化瘀嗎？ 現在看來，真就是痰濁、血瘀，在中風發病過程中，或者是在整個過程中，不管是發病，還是治療過程中，的確佔有重要地位，現在，溯本求源，我覺得張仲景在理論上，就是一大貢獻，在整個疑難雜症裡面，他對病因、病機的認識，特別是對“本虛標實”，這樣一個病情的認識，本虛為什麼呢？ 它要產生病理性產物的，病理性產物，它又是一個致病因素，所以，它會在臨床上，出現各種各樣的相應癥狀。 你要根據證候，再來辨證施治，有其證用其方，這是不一樣的，就“腔梗”來說，風、痰、瘀為標的問題，這就是在肝、腎、心，陰陽失調的基礎上，比方說，情志不調了，這些病人，不管他是中年人，還是老年人，肯定是有生活事件的嚴重刺激，情志不調，鬱而化火，所以急性發病，首先表現的，就是肝陽化風，肝陽化風的話，昨天講的，如果出現神識的障礙，意識障礙， 首先是“即不識人”，他有短暫的意識障礙，有的就是幾小時的，或者還得幾天，才能醒過來，這都不一樣。 急救，比方西醫的急診，接診的時候，他（病人）有時候出現昏迷，他若真是腦栓塞，馬上就用進口溶栓的葯，所以，有的時候，這樣的病人到咱們這裡就診，咱們就是看什麼呢？ 腔梗“以後恢復期的治療，或者後遺症的治療。 我說這個，是不是咱們得實事求是的說，所以，語言蹇塞，口眼斜，半身不遂，這個階段，有的時候，也是因為五志化火，特別是飲食失宜，他也不好好吃飯了，所以，飲食失宜，傷及脾運，也是發病的因素之一。 還有，就是怎麼煉液成痰的？ 剛才說的瘀血、阻塞，那痰是怎麼成的呢？ 也是火煉津液，煉液就成痰，風痰阻絡，上蒙清竅。 我現在要問的，昨天我在講[原義]時，我只是說，“邪入於腑，即不識人”，是屬於痰濁蒙蔽清竅，我說可以蒙蔽清竅，因為《中醫內科學》裡面講，痰蒙清竅，神失清靈。 如果說「入於腑」，咱們中醫基礎理論有六腑，六腑落在哪一腑上，才能痰蒙清竅？ 這我昨天沒有講，算在咱們今天[按語]發揮的這部分，也就是從引申意義來說，應該是胃腑，胃腑，屬足陽明經，多氣多血之腑，再一個，從經絡辨證上，胃經的循行部位和心非常接近，所以，第九篇，咱們要講《胸痹心痛病》，它們怎麼就會出現合病呢？ 有的時候心胃同病，就是因為它們的經絡循行部位，很接近，胃脈上通於心，所以風火上迫，氣血逆亂，它就要擾及神明，就是我說的神失清靈，或者說痰蒙清竅，造成意識障礙。
關於「舌即難言，口吐涎」，強調了「舌為心之苗」，脾開竅於口，是心脾欲絕，實際上「諸陰之脈皆連舌本」，你說腎脈連不連於舌？ 所以，髒氣絕，它就不達於舌下，就出現了“舌即難言，口吐涎”。
現在本科的教學，就按照我們所講的這四方面，我拿「腔梗」來給大家說，這個病情，實際上有三個情況，一個是實證，「腔梗」的實證，是屬於陽化內風，蒸液成痰，痰盛，實證，當病情遷延日久以後，它就畢竟要傷陰了，就由實證轉為虛證了，所以都叫西醫的「腔梗」，到咱們這兒來，是辨病與辨證相結合，按照中風的機理， 你再進行臟腑經絡辨證具體分析，然後按照八綱辨證，分清虛實。 第三就是因虛而虛風內動，虛火上炎，痰也好，或者說氣不化津也好，也可以因虛而致實，就是“虛中夾實”的情況，確實在辨病的時候要仔細，問診也要仔細，儘管有的家屬說，“中醫給我把把脈，你給我看盾，給我說說”，告訴他（病人），“診病時要四診合參，為了你的病人負責，為了我的方藥療效加快，希望合作”。 再一個，在用藥上，特別是用補陽還五湯，對高血壓的病人，要注意黃芪的用量，原方是“四兩黃芪為主葯”，象我們北方，一錢若是5克，4兩就是200克，那量是很大的，作為“腔梗”，病程也是很長的，尤其老年病人，你也不能急於求成，所以，黃芪的用量要穩妥，尤其是對高血壓的病人，在每次用黃芪的時候，要試試血壓的情況，決定黃芪的用量， 從20克開始往上升，至30克，如果真是氣虛，特別是脾運不健的情況，見眩暈等症，可以用到1兩，也不要暫時用2兩，咱們知道，這病情，本來就是一個慢功夫，急功近利的事對誰都不好，黃芪的用量最好取適中，適中最常量，就是20克~30克，25克也行，過量就陽亢，對黃芪你得考慮，這也有升的作用，特別是生黃芪。
26話
我還曾經看過一個病人，因為那位女同志，她看的病和內科沒關係，她看的是婦科病，我是為了説明她使炎症吸收，我給她用黃芪了，沒有試血壓，結果她才吃一付葯，她就找我們門診來了，說吃了我這個方以後，頭暈得不敢動，一試血壓，真是，血壓升到了180mmHg，所以，從那以後，我對黃芪的運用，特別注意量血壓，你要注意一下，因為個體差異，別人若用這個量，肯定促進炎症吸收，沒問題，但她這就吃一付葯，頭暈不敢起來，她後來到社區量血壓，升到了180mmHg，她來找我了，她平常不知道高血壓。
所以，我從用那個黃芪以後，都特別注意黃芪的用量，你若是取它補脾的作用，一定是用炙黃芪，若想走表，你是利水，還是為了微發其汗呢，用生黃芪。 固表止汗，玉屏風散，那不是用生黃芪嗎？ 配白術、防風嗎？ 用黃芪的時候，一定要注意血壓的問題，益氣活血，這是補陽還五湯的，一個中心意思。 益氣活血，那叫活血葯，也可以適當地加一點，象黨參、太子參，以推動宗氣的運行，對於肝陽上亢為主的病人，平肝和滋陰並用，防止它出現麻煩，用平肝和滋陰的葯，就是使它“陰平陽秘”，比方咱們常用的，天麻、鉤藤、殭蠶這些葯，都屬於甘、平的，包括多年研究的羅布麻，有降壓作用，都屬於甘、平之性，實際我挺願意用，象杜仲、寄生等葯，這本來是補肝腎的葯，結果它本身就有降壓作用，象丹參這味葯，單味藥水煎液，20克到25克，實驗研究證明，水煎液本身就有除壓作用，但是，胃有寒的人，丹參要慎用，胃有寒的話，他對丹參特別敏感，因為丹參偏涼，你要活血的時候，用丹參，少用或者你用溫藥，給它佐一下，大辛、大寒之品要少用，免傷了陽氣，防止它加重了病情，因為氣虛血澀。 再一個，滋陰藥，要使滋而不膩，你就得用一點防止膩膈的葯，滋陰藥象枸杞子、天冬、麥冬、首烏、黃精，就得配合一點兒防止氣滯的葯，象內金、麥芽、谷芽、神曲，山楂最好，生山楂本身即能活血祛瘀，又能夠行氣消導。 生山楂，現在我看“活血葯”里，象我說，我自己制的，“腦得生”系列的藥物，用生山楂，都是一兩的比例，在方子裡面，量是偏大的。
昨天，我還提到，蛛網膜下腔出血的問題，大家可能感覺，蛛網膜下腔出血，它怎麼能是中風的那一類呢？ 原因主要是顱內的血管破裂，它有自發性的，有外傷性的兩種情況，自發性的，有的時候是血管瘤，就是生來俱有的，自己不知道，再麼，就是血管畸形，所以它也是偶發的。 但是，在偶發的當時，肯定是劇烈頭疼，甚至於顱內壓增高，伴有嘔吐，接著就昏迷，什麼也不知道了。 所以，猝然昏僕的這一類，馬上也是能夠出現，半身不遂，或者但臂不遂，那就得看血管破裂的程度。 再一個，就是部位很重要，所以，咱們所說的，在絡、在經，入腑、入臟，和部位有關係，原來我們一講，中風的重症、較重症、輕症，怎麼區別呢？ 就說猝然昏倒，得經過救治醒過來的，這就是重症，若死過去，那就更重了; 說較重症，未經昏僕，即見半身不遂，口眼斜，語言不利，這是較重症; 輕症呢？ 就是講的“僻不遂”僅僅是在顏面，或者是單肢的不遂，這就是輕症。 這種分析，還是現象的分析，咱們如果結合《西醫學》的話，你就明白了，和腦子出血的病位相關。
總的來說，中風的這部分內容，儘管是短短的兩條原文，但是臨床的指導意義，包括在治法上的啟發，很重要。 要不怎麼叫做「經典著作」，「經典條文」，或者是「經典句子」呢？ 讓你背下來，到了臨證的時候不慌，說這“經典課”太難學，但是，你要在理解基礎上記憶，在臨床上就會不慌，心裡有數，或者，反復看這樣的病，你自己就能找出規律可循，因為張仲景教給你的，就是證治規律，辨證施治的規律。
到現在為止我所講的，因為馬上要進行第六篇，要講“血痹”，又是涉及到肢體的感覺，或者是運動出現障礙的問題，已講過的比方說外濕，屬於風濕性關節炎這一類，它在病位上，強調肌肉、關節，病因，按照《內經》所說的，“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹”，它就是留著於肌肉、關節間的，在癥狀上，它可以是但臂不遂， 也可以是肌肉風濕，也可以是骨節的風濕，因此，它是疼痛明顯。 我昨天給「痹證」的概括，叫「手指掌握如常，舉臂則痛楚不已」，或者說，痛楚轉甚，這就是痹證，或者說外濕，從病位、病因、癥狀來分析。 病情比較輕，儘管病程纏綿，或者病人當季節變化的時候發作，他也覺得很痛苦，但是，相對於中風病，和剛才講的歷節病比較，為輕，若是歷節病，剛才說，病位是在筋骨，特彆強調肝腎先虛，氣血虛弱，實證，還有胃有蘊熱所致，也是風、寒、濕侵襲的病因，病位，一定是在筋骨，也涉及到肌肉和關節，因為它損害的部位，特別是在關節，及周圍的組織，象韌帶、肌肉， 因為最終要肌肉萎縮的。 所以，歷節病，在病情上較重，在病因上，我已經說了，內、外因，病機上，一定得是風、寒、濕邪，搏結於筋骨、關節，邪氣久戀，所以我說，它是發作期、緩解期交替，這麼反覆發作，氣血肝腎更虛，更容易招致風、寒、濕邪的侵襲，所以，這樣的一個惡性循環，令筋骨、關節、肌肉，均失其所養，不管是病變的部位，包括內、外邪氣的搏結程度，以及它病變造成的， 關節腫大變形，「獨足腫大，身體羸瘦」，疼痛劇烈，或者是多個關節的侵害，這些都說到了，特別是不可屈伸、僵直，不用，也是廢用，所以致殘。 中風的病位，就是根據病情的，輕、重、淺、深來區別，就是在絡、在經、入腑、入臟，其病變部位是從輕淺到深入的，當時認識就是，正虛風中、正虛邪中。 這個“風邪”，不應該單理解成是外部的風邪，應該把它當作外因的總稱，所有的誘發因素，統稱為“外邪”或者“風邪”。 這個病情較重，主症就不說了。
下面，咱們把第五篇做一下小結，我還得用個圖表，在說之前，我再想說一下，因為剛才我講，強直性脊柱炎的時候，提到了廣州中醫藥大學，廣州中醫藥大學在瘧病的治療上，可以說現在達到世界先進水準，昨天時間關係，我沒有講，今天作一個補充，中醫界最先治療瘧疾的，是從哪裡發現的方呢？ 《神農本草經》裡面，最先提出“常山截瘧”，我們學《金匮》的時候，就用常山苗了，就是出的蜀漆散方，還是截瘧作用。 再就是葛洪的《肘後備急方》，我說過了，它是治療急症的一本小書，它那裡面提到了“青蒿治瘧”，在青蒿的研究過程中，提取了青蒿素，所以咱們臨床上，青蒿素、青蒿甲素，在製劑上都已經很先進了，現在，特別在，南疆邊境線上的戰爭期間，曾經用我們的中藥製劑治療瘧疾，獲得大效，對照藥就是奎寧，中藥療效勝於它（奎寧）。 廣州中醫藥大學鄰接的，是東南亞各國，那兒的瘧病，比我們這兒較多發，其中有一位教授，他到西雙版納連續二十幾個春秋，就專門研究治瘧病的葯，第一位“五·一勞動獎章”獲得者，在中醫界里，就是這位對瘧病有突出貢獻的人。 他的貢獻在哪呢？ 就是研究瘧病併發腦病，從中藥方劑上摸索，最後做成製劑，現在已經發展到，象青黴素那樣的粉針劑，點滴式的。 在最開始的時候，他寧肯在自己身上試驗，他的助手們，都不忍心讓他在自己身上試驗，本來這個病就肆虐於人，暴瘧，癥狀很痛苦的。 他一定要在自身實驗，因此，在中醫界里，是第一位，獲得“五·一勞動獎章”的人，這是咱們值得驕傲的一個方面，他的成功，也給我們一個啟發，經方裡面，蘊藏著很多還沒有挖掘出來的寶藏，所以，《傷寒論》，就從注家來說，它的文章做得，比咱們《金匮》多出一倍還多，《金匮》大有研究的潛力。
下面，我們做一下第五篇，《中風歷節病脈證治第五》篇的小結：
小結
中風歷節病脈證治第五
┌概 念：以猝然昏倒或未經昏僕，出現半身不遂
│ 口眼斜、語言不利，為主症的一類疾病
中│病因病機： “絡脈空虛，賊邪不瀉”正虛邪中
│ ─→經脈痹阻，瘀塞不通，氣血不能暢行，經脈失養
│主要脈證┬“當半身不遂，或但臂不遂者”“脈微而數”（01）
風│ └“邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，喎僻不遂”（02）
│分 證┬邪在於絡──營氣不能運行於肌表─→肌膚不仁
│ ├邪在於經──血氣不能運動於肢體─→即重不勝（02）
病│ ├邪入於腑──痰濁 蒙蔽清竅，神失清靈─→即不識人
└ └邪入於髒──心脾欲絕─→舌即難言，口吐涎
┌概 念：以遍歷關節疼痛為主症， 甚則關節腫大變形
│ 不可屈伸，身體羸瘦為特徵的一類疾病
歷│ ┌病因┌“沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝”──肝腎先虛（04）
│病│ │“味酸則傷筋，筋傷則緩”、“鹹則傷骨，骨傷則痿”──內傷肝腎（09）
│ │ 內│“脈澀小，短氣” ──氣虛（07）┬氣血虛弱
節│因│ 因│“弱則血不足”──血虛（06） ┘
│ │ └（躂陽脈）“滑則谷氣實”──胃 有蘊熱，易感風濕（05）
│病│ ┌“汗出入水中”──寒濕外侵（04）┐
病│ │ 外│“飲酒汗出當風” （07）├風寒濕邪
│機│ 因│“少陽脈浮”、“浮則為風” （06）│ 侵入
│ │ └“浮則汗自出” （05）┘
│ │病機┬“枯泄相搏”│風寒濕搏結於筋骨關節，邪氣久戀（09）
│ └ └“風血相搏”│氣血肝腎更虛筋骨、關節、肌肉失養（06）
│臨床特徵┬“諸肢節疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐”（08）
│ │“病歷節不可屈伸，疼痛”（10）
│ │“疼痛如掣”（06）
│ └“身體羸瘦，獨足腫大...... 假令發熱，便為歷節也“（09）
│辨證施治┬風濕歷節──桂枝芍藥知母湯──祛風除濕，濕經散寒，滋陰清熱（08）
└ └寒濕歷節──烏頭湯──溫經祛寒，除濕解痛（10）
首先，還是來複習一下概念，我看，不管中醫、西醫，《金匮》也好，《中醫內科學》也好，都是以猝然昏倒，或未經昏僕，這是我們《講義》沒有提到的，我們要強調一下，有的未經昏僕，同樣出現半身不遂，口眼斜、語言不利，為主症的一類疾病。 應特別注意，近代醫學它寫不正為“歪”，我們為了尊重張仲景經文的原義，這個“斜”，不能念成“[wo]斜”。
病因病機，病因，張仲景的原文，「絡脈空虛，賊邪不瀉」，所以虛處留邪，正虛邪中。 病機，就是經脈痹阻，瘀塞不通，氣血不能暢行，經脈失養。 我特別對於出血性中風、腦溢血，我舉了蛛網膜下腔出血，缺血性中風，我舉了“腔梗”，這個舉例，都是來說明，經脈痹阻，瘀塞不通。 特別是病因、病機的認識，結合著中醫，整個對中風的病因認識，結合現在臨床常見病，做了一個簡介。
主要脈症，第1條講得非常好，“當半身不遂，或但臂不遂者，此為痹”，他是用[釋義]和[按語]兩項區別的，爭議在“或”字上，“或”作選擇連詞解釋，是中風與痹證的鑒別，“或”作虛指代詞的解釋，意思是“有的...... 有的......“，就是中風本身有輕、重兩種不同病情，”此為痹“，就是經脈痹阻，以示病進。 而「脈微而數」提示的，是正虛邪中的病因。 “邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，喎僻不遂”，四、四一十六字，講了在顏面的斜，和不能隨意運動的臨床表現，我們說了，即符合臨床實際，也符合現代醫學的認識。
關於辨證分型，邪在於絡，由於營氣不能運行於肌表，肌膚不仁，是感覺障礙。 邪在於經，血氣不能運動於肢體，即重不勝，是運動失靈，障礙了。 邪入於腑，痰濁蒙蔽清竅，神失清靈，也可以說痰濁蒙蔽心竅，即不識人是意識障礙。 邪入於髒，舌即難言，口吐涎，心脾欲絕是語言障礙，且生命危篤。
請注意！ 本科生複習考試時，你怎麼要求他，都會有錯的，比如我讓他填空，“邪在於____”、“邪在於____”，表示淺在，他都答，“邪中於......”、“邪中於......”，照著內科書答，這不是張仲景的，是你錯了，“邪入於腑”，“邪入於臟”，深入於裡了，不能說“邪中於......”，“邪中於......”，這一點要記住原文經典句，一字之差，有它深刻的含義， 表示中風病在辨證分型上，有輕、重、淺、深的不同。 兩個“即”字，說明瞭在“重不勝”的問題上，是突然發病，所以是“卒然”，卒然間發病，這個“即”字，可以說一字定音，非常深刻。
歷節病的總結，概念上，遍歷關節，也可以說遞歷關節，因為它從小關節開始侵犯，所以說是遍歷或者遞歷關節，疼痛為主症，甚則關節腫大變形，不可屈伸，身體羸瘦為特徵的一類疾病。
在病因上，有內因、外因，當時我是一條一條地給大家講的，現在我把有關的句子，給大家歸納在一起。 “沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝”，表現為肝腎先虛，補充的這個，“味酸則傷筋，筋傷則緩”、“鹹則傷骨，骨傷則痿”，內傷肝腎，除了先天因素以外，環境因素，飲食結構的問題，也內傷肝腎的，也是歷節病發病原因之一。 盛人，痰濕之體，外強中乾這樣的，「脈澀小，短氣」，氣虛，這就是，他當時原文寫著“弱則血不足”，是以脈象來推論的病因，因此是血虛所致，總結起來是氣血虛弱。 “躂陽脈”候脾胃，“滑則谷氣實”，這是一個實證的表現，胃有蘊熱，易感風濕。 外因，有「汗出入水中」，寒濕外侵; “飲酒汗出當風”; 少陽脈浮，「浮則為風」; 浮則「汗自出」，都是來概括風、寒、濕邪的外侵，這是外因。 病機，昨天講了幾個概念，特別不好記，這就算作一般瞭解，對本科生不要求，但是要明白這個意思，比方說，“枯洩相搏”，就指的肝腎先虛了，“風血相搏”就是氣血虛弱了，這兩個原文的意思，還是在歸納內因的問題，“肝腎先虛”和“氣血虛弱”，是發病的內因，是根本。 病機，我原來寫得比較簡單，為了和外濕的病機區別開來，我剛才說了一遍，現在再加強一下，叫做風、寒、濕搏結於筋骨、關節，和外濕的肌肉、關節有區別，這個涉及到肝、腎，肝主筋，腎主骨，病位在骨關節上，這個，中、西醫認識是一致的，邪氣久戀，日久戀邪，邪氣不去，反而會更加正虛，而外邪易招，這個時候，氣血肝腎更虛了，因此筋骨、關節、肌肉失養， 這個範圍和病程，以及病機都是很複雜的，因此，我對歷節病，在病因、病機上多說了一些，比咱們的《講義》上，說得更切合於當前的認識。
臨床特徵，按照第8條，叫做“諸肢節疼痛，身體魁羸”，“身體尩羸”和“身體魁羸”，“魁”和“尩”，都是表示關節腫大變形，“羸”，表示身體羸瘦。 “腳腫如脫”，因為風邪和濕邪相合，濕為陰邪，不易驟去，濕邪下注，腳腫如脫，兩種表現，不重複了。 “頭眩短氣”，風邪可以上犯，作為濕邪，也可以隨風邪上犯的，所以濕邪上犯，清陽不升，則“頭眩”。 濕邪中阻，它第一要影響氣機，肺主氣，這也是涉及氣機，所以他要出現短氣。 如果影響到胃的和降，就要“溫溫欲吐”，這個“溫”字，就是非常鬱顧及不舒的感覺，就叫“溫溫欲吐”，這是濕邪作怪，所以這麼講。 “病歷節不可屈伸，疼痛”，是今天剛講的，寒濕歷節的特點。 “疼痛如掣”，“身體羸瘦，獨足腫大”“假令發熱，便為歷節”，這都是從上面那些原文，給歸納為是歷節病的特徵。
辨證施治，風濕歷節，桂枝芍藥知母湯，祛風除濕，濕經散寒，滋陰清熱。 烏頭湯，溫經祛寒，除濕解痛。 對這兩張方子的記憶，我把方法教給大家了，桂枝芍藥知母湯，按照甘草附子湯，它有扶正達邪的作用，即針對外邪，有一個微汗法的表散問題，同時又能夠祛風、溫經，即祛風除濕，溫經散寒，滋陰清熱靠芍藥、知母，靠麻黃、防風祛風除濕。 這個防風，「風中之潤劑」，即能祛風，又能勝濕，所以防風要用。 烏頭湯，為了便於記憶，一共六味葯，怎麼配伍的呢？ 有毒的葯（烏頭）和解毒的蜂蜜相伍，增強祛風止痛的力量，同時又能夠使藥效延長，在炮製學上，張仲景這是一大發明。 現在，咱們對烏頭就是，延長加熱時間，破壞其毒性。 第二個，就是發汗的麻黃，為了牽制過汗，就用黃芪，既能益氣健脾，又能夠固表實衛，還有就是芍藥、甘草，芍藥的應用，白芍或赤芍，要根據情況進行選用，緩急止痛，還是得解決歷節疼痛為主的問題。
這堂課就講到這裡。
我現在結合原文，再進一步說一下，你比方說，關於中風的分型問題，邪在於絡，肌膚不仁，指的是麻木不仁，那麼，麻木不仁的這個現象，也叫做“小中風”，或者是叫中風先兆，需要注意臨床鑒別。 比方說，最常見的動脈硬化性的麻木，都是患動脈硬化的患者，現在說中、老年人，不完全是在老年人、老年病上，現在大有年齡提前的問題，特點，就是一側上肢或者下肢，就是我們講的“但臂不遂”，或者指尖、指端、舌尖的麻木，一般持續幾小時或者數天，象我在《緒言》里，還給大家講過一個惡性腫瘤的病例，他首先出現的不是麻木，而是“即重不勝”， 先前可能是數小時，或者是幾天，數天之內，他有一個先兆的表現，動脈硬化病，就是我們最常見的，它會發展成“即重不勝”，從麻木不仁到“重不勝”，甚至於直接“中臟腑”了，這是第一，最常見的。
第二，麻木不仁，我覺得，中毒或者營養缺乏，也會出現肢體的麻木。 比方說，中毒，包括剛才我說的，烏頭（烏頭鹼）、附子，若中毒的話，也會出現唇舌的麻，或者是肢體、肢端的麻木，如果說有點瞑眩，如果不重的話，那是藥物得效的表現，瞑眩反應。 但是，麻木，甚至出現呼吸困難，心跳加快，那可真就得用解毒辦法了，我說這個，就是藥源性的致病因素，營養缺乏、不良，我看現在也挺多，有的小孩，特別是女孩子，為了減肥保持體形美，吃得少，逐漸地就形成月經週期紊亂，甚至閉經，有的閉經長達半年、一年以上，在她而言，不覺得是因為少吃飯怎麼著，我認為，體形應該是健美，主食可以適當減少， 但營養一定要均衡，如果營養缺乏的話，她也會出現肢體遠端的麻木不仁，這和我們講的中風先兆是兩回事，這是應該注意鑒別的，而且臨床常見的。
第三，就是感染引起的神經炎性麻木，除了表現為，肢體的麻感覺障礙以外，還有原發病的特有癥狀，比方，急性、多發性的神經根炎，這種有麻木感的病人，他首先出現的是發熱，我們學校就有一位青年醫生，跟著到俄羅斯去，參加醫療隊，在那兒他就是，因病毒性感染，可是那時候沒有特效藥，另外，治療上也是費用很高，治療稍微延遲了一下， 結果搞得不僅是麻木了，而且下肢行動幾乎就是殘廢了，現在他就是中、西醫綜合治療，當時看到病情控制不了的話，提前回國，採用中、西醫結合療法，就不至於這樣了，他長得確實很好，美男子，結果現在行走的步態，和原來大不一樣，所以，這一定要引起重視，感染引起的麻木，就是感染性神經根炎。
還一類，就是壓迫性麻木，我親身體會過，1984年的時候，突然地怎麼站不起來了呢？ 後來，第一感覺，就是腳趾頭，從哪最明顯呢？ 就是臀部，坐骨神經所循行的部位，咱們說，足太陽膀胱經的循行部位，一直到腳趾頭，麻得就象過電一樣，這真是風馳電掣一樣地疼痛劇烈，不可屈伸，當時拍片子，根本看不出來腰椎間盤，有什麼變化，從骨頭找病因找不出來，骨科的老專家們告訴我，說“你這是退行性變，勞傷還是外傷？ “，我說，”肯定勞傷啦！ “，最嚴重發作的時候，就乾脆不能翻身，也不能動了，就得是按照中醫的，牽引、推拿按摩進行治療，我這個病現在已經10多年了，就是保守治療，所以，我非常相信我們中醫，對於骨節間的病，治療辦法非常好，和我相應的前後得病的一些人，有的人就做手術了，結果手術后，他也離不開腰圍子（護腰），我認為，這個病在護理上，一定要減少彎腰，應該坐硬板凳， 躺硬床，這些都得注意，就是護理要跟上，這個病是神經受壓迫來的，所以，脊柱骨質增生性的麻木，包括我說，我腰椎間盤突出症這些問題，都是，包括剛才講的“風濕四病”，它以疼痛為主症，有的影響到神經，他也會出現兼有麻木的，這是壓迫性的麻木。
還有一點，是植物神經功能紊亂的，就是我們，上次講百合病的那種異常感覺，這就是中、青年人，有的比較多發，這種麻木，它是部位不固定，病情也是時好、時壞，好的時候，什麼事也沒有，要說犯病，他形容起來比誰都重，你讓他做一些相應的檢查，卻沒有變化。 比方我剛才說，早期，你查血常規，類風濕因數，他得有白細胞升高，伴有發熱的癥狀，你若查類風濕因數，它得有標誌，這個植物神經功能紊亂型的，什麼也查不出來，他也有遊走性疼痛的表現，但是部位不確定，這就屬於植物神經功能紊亂症，所表現的麻木，剛才我說，脊椎壓迫，大概最常見的是什麼呢？ 就是頸椎病，頸椎病現在也挺常見的，因為生活節奏加快，勞動強度增強，或者總是伏案工作，使頸椎病更常見，從“肌膚不仁”來說，需要鑒別診斷的就提示這麼些，也是咱們中醫門診裡面，最常見的一個問題。
還有一個，我想說的就是“中經絡”，中風的“中經絡”這部分，象腔隙性腦梗塞這種病人，大概找中醫的不少，“腔梗”（腔隙性腦梗塞簡稱），發病率高，是一種常見的腦血管疾病，不象咱們說的，非得是猝然昏倒，他這未經昏僕，有的時候可能好好的，就是逐漸、逐漸地，病情進展到自己感覺不正常的時候，再去做腦CT，才看出是個“腔梗” ，有的是多發性的，有的就是一點點，初起，比較輕微的，所以，中經絡，我講的是屬於“即重不勝”的，或者是運動有點障礙的這種情況，屬於“不遂”的這一類，基本病因，就是持續性的高血壓、高血脂，微動脈的粥樣硬化，還有就是糖尿病的併發症，它必須具備糖尿病的病史。
這個，昨天在複習，中醫對中風病因的認識上，我提到了，關於“內傷積損”的問題，“內傷積損”，我覺得要按照我們，這次講的五行生克制化的原理，進行臟腑經絡辨證。 首先說，為什麼發病年齡提前，咱們從《素問·上古天真論》，能看出來，男子是“五八腎氣衰”，所以現在四十歲以下的人，三十幾歲，三十八、九歲，就有動脈硬化，有的出現中風，這就是腎氣衰的根本。 若是老年人，就是腎元不足，元氣不足了，作為腎，先虛以後，對肝的功能影響，就是水不涵木，因此，高血壓、高血脂這個問題，有的時候不得考慮，是源於肝陽、肝火，輕者是肝火上炎，重者就是肝陽上亢，所以，水不涵木，是木少滋榮這個情況，對肝木的影響，所以，表現為咱們經常看到的癥狀，治法上，就得是滋水涵木，或者是清肝平木這樣的一些治法， 作為母子之間的關係，就會影響到心，所以，這個病位上，若是西醫，他就盯著心電圖，就去治心，他為什麼沒有咱們這個整體觀，或者按照五行生克製化原理來考慮，使療效更好呢？ 我覺得，“腔梗”的問題，就是最能結合我們前面講的理論，再結合咱們對“中經絡”的分析，我現在說，從腎影響到肝木了，肝旺證尤其常見，因此由肝木又影響到心了，是肝火的偏旺。
或者說，再有一類，就是心氣大傷，有的時候，有的老年病人，表現為氣陰兩傷，冠心病、糖尿病，為什麼氣陰兩虛型多見呢？ 我覺得，和咱們認識有關。
還有一個，就是心氣大傷以後，作為心主血脈的，這個“發動機”、“司令部”，出問題了，對脾、對宗氣的影響是最直接的，什麼叫“宗氣”？ 這又是基礎的知識，是以肺呼吸的、自然界的清氣，積於胸中，胸為氣海嘛，氣到這胸中了，必須得和脾胃生化的，精微物質、精微之氣聚於胸中，然後脾氣散精，上升於到肺，肺才能敷布。 所以，宗氣在胸，為氣海這地方，直接影響到脾，這個“宗氣”實際上聯繫到脾土，宗氣不足，所以它無力推動“宗氣”，上升於腦，就是說，心氣大傷以後，或者是氣陰兩傷的病人，他肯定宗氣不足，宗氣不足，它無力推動，宗氣上升於腦，可能講基礎的時候瞭解到，腎通於腦，腦為髓海，為元神之府。 現在說，如果宗氣不能上升於腦，腦脈失養，所以，氣虛而血澀，或者氣虛而血瘀，清空失調，或者說是清空失潤，這就是說，為什麼崇尚，益氣活血法，以補陽還五湯為典型的例子？ 對「腔梗」，可以說也是一個有效的基礎方劑，我覺得，這個疾病的全過程，和五臟之間的關係，正好和我們昨天所複習的，中風的病因聯繫起來了，從整體出發來看待，而不是一段一段的，也不是從某一個歷代醫家，你說、我說，不知所雲，誰說的對？ 拿不準。 我覺得，按照張仲景，從整體觀念出發，看到人體內部的環境裡面，五臟，臟、腑之間，是相互聯繫、相互制約的，這種從整體觀念出發，我覺得，用來解釋，“腔梗”的主要病機，很有道理，給大家參考。
再一個就是，我剛才提到的，痰和瘀和誰搏結的問題，作為“腔梗”，就是風、痰、瘀為標。 剛才說的五臟之間的關係，是正虛的問題，標實，標實到哪去了呢？ 是風和痰之間的關係，這就是從鳖甲煎丸給我的啟發，開始重視痰、瘀是什麼時候，是我講《水氣病》篇的時候，講“血不利則為水”，這個水血互患的立論，我再回想鳖甲 煎丸提到的，它之所以形成癥塊，癥瘕痞塊，是因為瘧邪和痰、瘀互結，現在我來講中風的發病，為什麼在治療上，都想到痰、瘀了？ 實際上，原理即，張仲景的“血不利則為水”，水血互患，也就是痰、瘀相關了。 痰、瘀相關的理論，從1981年開始，有一位叫董漢良的人，在《中醫雜誌》上，首先提出痰、瘀相關理論的看法，那篇文章給我的啟發很大，當時我的先生，正好做碩士研究生學位論文，課題就定為，“痰阻、血瘀，在中風發病與治療中的地位”，答辯的時候，當時有些老專家提出疑問，腦出血還要活血化瘀嗎？ 現在看來，真就是痰濁、血瘀，在中風發病過程中，或者是在整個過程中，不管是發病，還是治療過程中，的確佔有重要地位，現在，溯本求源，我覺得張仲景在理論上，就是一大貢獻，在整個疑難雜症裡面，他對病因、病機的認識，特別是對“本虛標實”，這樣一個病情的認識，本虛為什麼呢？ 它要產生病理性產物的，病理性產物，它又是一個致病因素，所以，它會在臨床上，出現各種各樣的相應癥狀。 你要根據證候，再來辨證施治，有其證用其方，這是不一樣的，就“腔梗”來說，風、痰、瘀為標的問題，這就是在肝、腎、心，陰陽失調的基礎上，比方說，情志不調了，這些病人，不管他是中年人，還是老年人，肯定是有生活事件的嚴重刺激，情志不調，鬱而化火，所以急性發病，首先表現的，就是肝陽化風，肝陽化風的話，昨天講的，如果出現神識的障礙，意識障礙， 首先是“即不識人”，他有短暫的意識障礙，有的就是幾小時的，或者還得幾天，才能醒過來，這都不一樣。 急救，比方西醫的急診，接診的時候，他（病人）有時候出現昏迷，他若真是腦栓塞，馬上就用進口溶栓的葯，所以，有的時候，這樣的病人到咱們這裡就診，咱們就是看什麼呢？ 腔梗“以後恢復期的治療，或者後遺症的治療。 我說這個，是不是咱們得實事求是的說，所以，語言蹇塞，口眼斜，半身不遂，這個階段，有的時候，也是因為五志化火，特別是飲食失宜，他也不好好吃飯了，所以，飲食失宜，傷及脾運，也是發病的因素之一。 還有，就是怎麼煉液成痰的？ 剛才說的瘀血、阻塞，那痰是怎麼成的呢？ 也是火煉津液，煉液就成痰，風痰阻絡，上蒙清竅。 我現在要問的，昨天我在講[原義]時，我只是說，“邪入於腑，即不識人”，是屬於痰濁蒙蔽清竅，我說可以蒙蔽清竅，因為《中醫內科學》裡面講，痰蒙清竅，神失清靈。 如果說「入於腑」，咱們中醫基礎理論有六腑，六腑落在哪一腑上，才能痰蒙清竅？ 這我昨天沒有講，算在咱們今天[按語]發揮的這部分，也就是從引申意義來說，應該是胃腑，胃腑，屬足陽明經，多氣多血之腑，再一個，從經絡辨證上，胃經的循行部位和心非常接近，所以，第九篇，咱們要講《胸痹心痛病》，它們怎麼就會出現合病呢？ 有的時候心胃同病，就是因為它們的經絡循行部位，很接近，胃脈上通於心，所以風火上迫，氣血逆亂，它就要擾及神明，就是我說的神失清靈，或者說痰蒙清竅，造成意識障礙。
關於「舌即難言，口吐涎」，強調了「舌為心之苗」，脾開竅於口，是心脾欲絕，實際上「諸陰之脈皆連舌本」，你說腎脈連不連於舌？ 所以，髒氣絕，它就不達於舌下，就出現了“舌即難言，口吐涎”。
現在本科的教學，就按照我們所講的這四方面，我拿「腔梗」來給大家說，這個病情，實際上有三個情況，一個是實證，「腔梗」的實證，是屬於陽化內風，蒸液成痰，痰盛，實證，當病情遷延日久以後，它就畢竟要傷陰了，就由實證轉為虛證了，所以都叫西醫的「腔梗」，到咱們這兒來，是辨病與辨證相結合，按照中風的機理， 你再進行臟腑經絡辨證具體分析，然後按照八綱辨證，分清虛實。 第三就是因虛而虛風內動，虛火上炎，痰也好，或者說氣不化津也好，也可以因虛而致實，就是“虛中夾實”的情況，確實在辨病的時候要仔細，問診也要仔細，儘管有的家屬說，“中醫給我把把脈，你給我看盾，給我說說”，告訴他（病人），“診病時要四診合參，為了你的病人負責，為了我的方藥療效加快，希望合作”。 再一個，在用藥上，特別是用補陽還五湯，對高血壓的病人，要注意黃芪的用量，原方是“四兩黃芪為主葯”，象我們北方，一錢若是5克，4兩就是200克，那量是很大的，作為“腔梗”，病程也是很長的，尤其老年病人，你也不能急於求成，所以，黃芪的用量要穩妥，尤其是對高血壓的病人，在每次用黃芪的時候，要試試血壓的情況，決定黃芪的用量， 從20克開始往上升，至30克，如果真是氣虛，特別是脾運不健的情況，見眩暈等症，可以用到1兩，也不要暫時用2兩，咱們知道，這病情，本來就是一個慢功夫，急功近利的事對誰都不好，黃芪的用量最好取適中，適中最常量，就是20克~30克，25克也行，過量就陽亢，對黃芪你得考慮，這也有升的作用，特別是生黃芪。
26話
我還曾經看過一個病人，因為那位女同志，她看的病和內科沒關係，她看的是婦科病，我是為了説明她使炎症吸收，我給她用黃芪了，沒有試血壓，結果她才吃一付葯，她就找我們門診來了，說吃了我這個方以後，頭暈得不敢動，一試血壓，真是，血壓升到了180mmHg，所以，從那以後，我對黃芪的運用，特別注意量血壓，你要注意一下，因為個體差異，別人若用這個量，肯定促進炎症吸收，沒問題，但她這就吃一付葯，頭暈不敢起來，她後來到社區量血壓，升到了180mmHg，她來找我了，她平常不知道高血壓。
所以，我從用那個黃芪以後，都特別注意黃芪的用量，你若是取它補脾的作用，一定是用炙黃芪，若想走表，你是利水，還是為了微發其汗呢，用生黃芪。 固表止汗，玉屏風散，那不是用生黃芪嗎？ 配白術、防風嗎？ 用黃芪的時候，一定要注意血壓的問題，益氣活血，這是補陽還五湯的，一個中心意思。 益氣活血，那叫活血葯，也可以適當地加一點，象黨參、太子參，以推動宗氣的運行，對於肝陽上亢為主的病人，平肝和滋陰並用，防止它出現麻煩，用平肝和滋陰的葯，就是使它“陰平陽秘”，比方咱們常用的，天麻、鉤藤、殭蠶這些葯，都屬於甘、平的，包括多年研究的羅布麻，有降壓作用，都屬於甘、平之性，實際我挺願意用，象杜仲、寄生等葯，這本來是補肝腎的葯，結果它本身就有降壓作用，象丹參這味葯，單味藥水煎液，20克到25克，實驗研究證明，水煎液本身就有除壓作用，但是，胃有寒的人，丹參要慎用，胃有寒的話，他對丹參特別敏感，因為丹參偏涼，你要活血的時候，用丹參，少用或者你用溫藥，給它佐一下，大辛、大寒之品要少用，免傷了陽氣，防止它加重了病情，因為氣虛血澀。 再一個，滋陰藥，要使滋而不膩，你就得用一點防止膩膈的葯，滋陰藥象枸杞子、天冬、麥冬、首烏、黃精，就得配合一點兒防止氣滯的葯，象內金、麥芽、谷芽、神曲，山楂最好，生山楂本身即能活血祛瘀，又能夠行氣消導。 生山楂，現在我看“活血葯”里，象我說，我自己制的，“腦得生”系列的藥物，用生山楂，都是一兩的比例，在方子裡面，量是偏大的。
昨天，我還提到，蛛網膜下腔出血的問題，大家可能感覺，蛛網膜下腔出血，它怎麼能是中風的那一類呢？ 原因主要是顱內的血管破裂，它有自發性的，有外傷性的兩種情況，自發性的，有的時候是血管瘤，就是生來俱有的，自己不知道，再麼，就是血管畸形，所以它也是偶發的。 但是，在偶發的當時，肯定是劇烈頭疼，甚至於顱內壓增高，伴有嘔吐，接著就昏迷，什麼也不知道了。 所以，猝然昏僕的這一類，馬上也是能夠出現，半身不遂，或者但臂不遂，那就得看血管破裂的程度。 再一個，就是部位很重要，所以，咱們所說的，在絡、在經，入腑、入臟，和部位有關係，原來我們一講，中風的重症、較重症、輕症，怎麼區別呢？ 就說猝然昏倒，得經過救治醒過來的，這就是重症，若死過去，那就更重了; 說較重症，未經昏僕，即見半身不遂，口眼斜，語言不利，這是較重症; 輕症呢？ 就是講的“僻不遂”僅僅是在顏面，或者是單肢的不遂，這就是輕症。 這種分析，還是現象的分析，咱們如果結合《西醫學》的話，你就明白了，和腦子出血的病位相關。
總的來說，中風的這部分內容，儘管是短短的兩條原文，但是臨床的指導意義，包括在治法上的啟發，很重要。 要不怎麼叫做「經典著作」，「經典條文」，或者是「經典句子」呢？ 讓你背下來，到了臨證的時候不慌，說這“經典課”太難學，但是，你要在理解基礎上記憶，在臨床上就會不慌，心裡有數，或者，反復看這樣的病，你自己就能找出規律可循，因為張仲景教給你的，就是證治規律，辨證施治的規律。
到現在為止我所講的，因為馬上要進行第六篇，要講“血痹”，又是涉及到肢體的感覺，或者是運動出現障礙的問題，已講過的比方說外濕，屬於風濕性關節炎這一類，它在病位上，強調肌肉、關節，病因，按照《內經》所說的，“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹”，它就是留著於肌肉、關節間的，在癥狀上，它可以是但臂不遂， 也可以是肌肉風濕，也可以是骨節的風濕，因此，它是疼痛明顯。 我昨天給「痹證」的概括，叫「手指掌握如常，舉臂則痛楚不已」，或者說，痛楚轉甚，這就是痹證，或者說外濕，從病位、病因、癥狀來分析。 病情比較輕，儘管病程纏綿，或者病人當季節變化的時候發作，他也覺得很痛苦，但是，相對於中風病，和剛才講的歷節病比較，為輕，若是歷節病，剛才說，病位是在筋骨，特彆強調肝腎先虛，氣血虛弱，實證，還有胃有蘊熱所致，也是風、寒、濕侵襲的病因，病位，一定是在筋骨，也涉及到肌肉和關節，因為它損害的部位，特別是在關節，及周圍的組織，象韌帶、肌肉， 因為最終要肌肉萎縮的。 所以，歷節病，在病情上較重，在病因上，我已經說了，內、外因，病機上，一定得是風、寒、濕邪，搏結於筋骨、關節，邪氣久戀，所以我說，它是發作期、緩解期交替，這麼反覆發作，氣血肝腎更虛，更容易招致風、寒、濕邪的侵襲，所以，這樣的一個惡性循環，令筋骨、關節、肌肉，均失其所養，不管是病變的部位，包括內、外邪氣的搏結程度，以及它病變造成的， 關節腫大變形，「獨足腫大，身體羸瘦」，疼痛劇烈，或者是多個關節的侵害，這些都說到了，特別是不可屈伸、僵直，不用，也是廢用，所以致殘。 中風的病位，就是根據病情的，輕、重、淺、深來區別，就是在絡、在經、入腑、入臟，其病變部位是從輕淺到深入的，當時認識就是，正虛風中、正虛邪中。 這個“風邪”，不應該單理解成是外部的風邪，應該把它當作外因的總稱，所有的誘發因素，統稱為“外邪”或者“風邪”。 這個病情較重，主症就不說了。
下面，咱們把第五篇做一下小結，我還得用個圖表，在說之前，我再想說一下，因為剛才我講，強直性脊柱炎的時候，提到了廣州中醫藥大學，廣州中醫藥大學在瘧病的治療上，可以說現在達到世界先進水準，昨天時間關係，我沒有講，今天作一個補充，中醫界最先治療瘧疾的，是從哪裡發現的方呢？ 《神農本草經》裡面，最先提出“常山截瘧”，我們學《金匮》的時候，就用常山苗了，就是出的蜀漆散方，還是截瘧作用。 再就是葛洪的《肘後備急方》，我說過了，它是治療急症的一本小書，它那裡面提到了“青蒿治瘧”，在青蒿的研究過程中，提取了青蒿素，所以咱們臨床上，青蒿素、青蒿甲素，在製劑上都已經很先進了，現在，特別在，南疆邊境線上的戰爭期間，曾經用我們的中藥製劑治療瘧疾，獲得大效，對照藥就是奎寧，中藥療效勝於它（奎寧）。 廣州中醫藥大學鄰接的，是東南亞各國，那兒的瘧病，比我們這兒較多發，其中有一位教授，他到西雙版納連續二十幾個春秋，就專門研究治瘧病的葯，第一位“五·一勞動獎章”獲得者，在中醫界里，就是這位對瘧病有突出貢獻的人。 他的貢獻在哪呢？ 就是研究瘧病併發腦病，從中藥方劑上摸索，最後做成製劑，現在已經發展到，象青黴素那樣的粉針劑，點滴式的。 在最開始的時候，他寧肯在自己身上試驗，他的助手們，都不忍心讓他在自己身上試驗，本來這個病就肆虐於人，暴瘧，癥狀很痛苦的。 他一定要在自身實驗，因此，在中醫界里，是第一位，獲得“五·一勞動獎章”的人，這是咱們值得驕傲的一個方面，他的成功，也給我們一個啟發，經方裡面，蘊藏著很多還沒有挖掘出來的寶藏，所以，《傷寒論》，就從注家來說，它的文章做得，比咱們《金匮》多出一倍還多，《金匮》大有研究的潛力。
下面，我們做一下第五篇，《中風歷節病脈證治第五》篇的小結：
小結
中風歷節病脈證治第五
┌概 念：以猝然昏倒或未經昏僕，出現半身不遂
│ 口眼斜、語言不利，為主症的一類疾病
中│病因病機： “絡脈空虛，賊邪不瀉”正虛邪中
│ ─→經脈痹阻，瘀塞不通，氣血不能暢行，經脈失養
│主要脈證┬“當半身不遂，或但臂不遂者”“脈微而數”（01）
風│ └“邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，喎僻不遂”（02）
│分 證┬邪在於絡──營氣不能運行於肌表─→肌膚不仁
│ ├邪在於經──血氣不能運動於肢體─→即重不勝（02）
病│ ├邪入於腑──痰濁 蒙蔽清竅，神失清靈─→即不識人
└ └邪入於髒──心脾欲絕─→舌即難言，口吐涎
┌概 念：以遍歷關節疼痛為主症， 甚則關節腫大變形
│ 不可屈伸，身體羸瘦為特徵的一類疾病
歷│ ┌病因┌“沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝”──肝腎先虛（04）
│病│ │“味酸則傷筋，筋傷則緩”、“鹹則傷骨，骨傷則痿”──內傷肝腎（09）
│ │ 內│“脈澀小，短氣” ──氣虛（07）┬氣血虛弱
節│因│ 因│“弱則血不足”──血虛（06） ┘
│ │ └（躂陽脈）“滑則谷氣實”──胃 有蘊熱，易感風濕（05）
│病│ ┌“汗出入水中”──寒濕外侵（04）┐
病│ │ 外│“飲酒汗出當風” （07）├風寒濕邪
│機│ 因│“少陽脈浮”、“浮則為風” （06）│ 侵入
│ │ └“浮則汗自出” （05）┘
│ │病機┬“枯泄相搏”│風寒濕搏結於筋骨關節，邪氣久戀（09）
│ └ └“風血相搏”│氣血肝腎更虛筋骨、關節、肌肉失養（06）
│臨床特徵┬“諸肢節疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐”（08）
│ │“病歷節不可屈伸，疼痛”（10）
│ │“疼痛如掣”（06）
│ └“身體羸瘦，獨足腫大...... 假令發熱，便為歷節也“（09）
│辨證施治┬風濕歷節──桂枝芍藥知母湯──祛風除濕，濕經散寒，滋陰清熱（08）
└ └寒濕歷節──烏頭湯──溫經祛寒，除濕解痛（10）
首先，還是來複習一下概念，我看，不管中醫、西醫，《金匮》也好，《中醫內科學》也好，都是以猝然昏倒，或未經昏僕，這是我們《講義》沒有提到的，我們要強調一下，有的未經昏僕，同樣出現半身不遂，口眼斜、語言不利，為主症的一類疾病。 應特別注意，近代醫學它寫不正為“歪”，我們為了尊重張仲景經文的原義，這個“斜”，不能念成“[wo]斜”。
病因病機，病因，張仲景的原文，「絡脈空虛，賊邪不瀉」，所以虛處留邪，正虛邪中。 病機，就是經脈痹阻，瘀塞不通，氣血不能暢行，經脈失養。 我特別對於出血性中風、腦溢血，我舉了蛛網膜下腔出血，缺血性中風，我舉了“腔梗”，這個舉例，都是來說明，經脈痹阻，瘀塞不通。 特別是病因、病機的認識，結合著中醫，整個對中風的病因認識，結合現在臨床常見病，做了一個簡介。
主要脈症，第1條講得非常好，“當半身不遂，或但臂不遂者，此為痹”，他是用[釋義]和[按語]兩項區別的，爭議在“或”字上，“或”作選擇連詞解釋，是中風與痹證的鑒別，“或”作虛指代詞的解釋，意思是“有的...... 有的......“，就是中風本身有輕、重兩種不同病情，”此為痹“，就是經脈痹阻，以示病進。 而「脈微而數」提示的，是正虛邪中的病因。 “邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，喎僻不遂”，四、四一十六字，講了在顏面的斜，和不能隨意運動的臨床表現，我們說了，即符合臨床實際，也符合現代醫學的認識。
關於辨證分型，邪在於絡，由於營氣不能運行於肌表，肌膚不仁，是感覺障礙。 邪在於經，血氣不能運動於肢體，即重不勝，是運動失靈，障礙了。 邪入於腑，痰濁蒙蔽清竅，神失清靈，也可以說痰濁蒙蔽心竅，即不識人是意識障礙。 邪入於髒，舌即難言，口吐涎，心脾欲絕是語言障礙，且生命危篤。
請注意！ 本科生複習考試時，你怎麼要求他，都會有錯的，比如我讓他填空，“邪在於____”、“邪在於____”，表示淺在，他都答，“邪中於......”、“邪中於......”，照著內科書答，這不是張仲景的，是你錯了，“邪入於腑”，“邪入於臟”，深入於裡了，不能說“邪中於......”，“邪中於......”，這一點要記住原文經典句，一字之差，有它深刻的含義， 表示中風病在辨證分型上，有輕、重、淺、深的不同。 兩個“即”字，說明瞭在“重不勝”的問題上，是突然發病，所以是“卒然”，卒然間發病，這個“即”字，可以說一字定音，非常深刻。
歷節病的總結，概念上，遍歷關節，也可以說遞歷關節，因為它從小關節開始侵犯，所以說是遍歷或者遞歷關節，疼痛為主症，甚則關節腫大變形，不可屈伸，身體羸瘦為特徵的一類疾病。
在病因上，有內因、外因，當時我是一條一條地給大家講的，現在我把有關的句子，給大家歸納在一起。 “沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝”，表現為肝腎先虛，補充的這個，“味酸則傷筋，筋傷則緩”、“鹹則傷骨，骨傷則痿”，內傷肝腎，除了先天因素以外，環境因素，飲食結構的問題，也內傷肝腎的，也是歷節病發病原因之一。 盛人，痰濕之體，外強中乾這樣的，「脈澀小，短氣」，氣虛，這就是，他當時原文寫著“弱則血不足”，是以脈象來推論的病因，因此是血虛所致，總結起來是氣血虛弱。 “躂陽脈”候脾胃，“滑則谷氣實”，這是一個實證的表現，胃有蘊熱，易感風濕。 外因，有「汗出入水中」，寒濕外侵; “飲酒汗出當風”; 少陽脈浮，「浮則為風」; 浮則「汗自出」，都是來概括風、寒、濕邪的外侵，這是外因。 病機，昨天講了幾個概念，特別不好記，這就算作一般瞭解，對本科生不要求，但是要明白這個意思，比方說，“枯洩相搏”，就指的肝腎先虛了，“風血相搏”就是氣血虛弱了，這兩個原文的意思，還是在歸納內因的問題，“肝腎先虛”和“氣血虛弱”，是發病的內因，是根本。 病機，我原來寫得比較簡單，為了和外濕的病機區別開來，我剛才說了一遍，現在再加強一下，叫做風、寒、濕搏結於筋骨、關節，和外濕的肌肉、關節有區別，這個涉及到肝、腎，肝主筋，腎主骨，病位在骨關節上，這個，中、西醫認識是一致的，邪氣久戀，日久戀邪，邪氣不去，反而會更加正虛，而外邪易招，這個時候，氣血肝腎更虛了，因此筋骨、關節、肌肉失養， 這個範圍和病程，以及病機都是很複雜的，因此，我對歷節病，在病因、病機上多說了一些，比咱們的《講義》上，說得更切合於當前的認識。
臨床特徵，按照第8條，叫做“諸肢節疼痛，身體魁羸”，“身體尩羸”和“身體魁羸”，“魁”和“尩”，都是表示關節腫大變形，“羸”，表示身體羸瘦。 “腳腫如脫”，因為風邪和濕邪相合，濕為陰邪，不易驟去，濕邪下注，腳腫如脫，兩種表現，不重複了。 “頭眩短氣”，風邪可以上犯，作為濕邪，也可以隨風邪上犯的，所以濕邪上犯，清陽不升，則“頭眩”。 濕邪中阻，它第一要影響氣機，肺主氣，這也是涉及氣機，所以他要出現短氣。 如果影響到胃的和降，就要“溫溫欲吐”，這個“溫”字，就是非常鬱顧及不舒的感覺，就叫“溫溫欲吐”，這是濕邪作怪，所以這麼講。 “病歷節不可屈伸，疼痛”，是今天剛講的，寒濕歷節的特點。 “疼痛如掣”，“身體羸瘦，獨足腫大”“假令發熱，便為歷節”，這都是從上面那些原文，給歸納為是歷節病的特徵。
辨證施治，風濕歷節，桂枝芍藥知母湯，祛風除濕，濕經散寒，滋陰清熱。 烏頭湯，溫經祛寒，除濕解痛。 對這兩張方子的記憶，我把方法教給大家了，桂枝芍藥知母湯，按照甘草附子湯，它有扶正達邪的作用，即針對外邪，有一個微汗法的表散問題，同時又能夠祛風、溫經，即祛風除濕，溫經散寒，滋陰清熱靠芍藥、知母，靠麻黃、防風祛風除濕。 這個防風，「風中之潤劑」，即能祛風，又能勝濕，所以防風要用。 烏頭湯，為了便於記憶，一共六味葯，怎麼配伍的呢？ 有毒的葯（烏頭）和解毒的蜂蜜相伍，增強祛風止痛的力量，同時又能夠使藥效延長，在炮製學上，張仲景這是一大發明。 現在，咱們對烏頭就是，延長加熱時間，破壞其毒性。 第二個，就是發汗的麻黃，為了牽制過汗，就用黃芪，既能益氣健脾，又能夠固表實衛，還有就是芍藥、甘草，芍藥的應用，白芍或赤芍，要根據情況進行選用，緩急止痛，還是得解決歷節疼痛為主的問題。
這堂課就講到這裡。
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