王雪華講金匮要略-第11講 第一篇：四診舉例

黑板
四、診治原則
第14條 表裡同病，當分緩急
尤氏：“治虛證者，以養正為急”
“蓋正氣不固，則無以禦邪而卻疾”
“治實證者，以逐邪為急”
第15條 新舊同病，宜分先後
尤氏：” 勿使新邪得助舊疾也“
第16條 飲食與調護
近其所喜┐
遠其所惡├→促進疾病向愈，防止病情惡化的基本原則
適其所宜┘

同學們好，上一次課，在「四診舉例」的那個內容中，我們講到了第7條，有關四診合參的內容。 實際上，本書第6條和第7條，都是論述四診合參的，時間關係，我們把第7條作為二類條文，給大家介紹，它是脈象與四時五色相結合的診斷方法，

請大家看一下原文，又是以問答形式：
“師曰：寸口脈動者，因其旺時而動，假令肝旺色青，四時各隨其色。 肝色青而反白，非其時色脈，皆當病。 “（二類，熟悉）

這個條文裡面，需要首先[詞解]一下，也就是象我在《緒言》裡面，說它的脈法，比方說”獨取寸口“的問題，現在所說的”寸口脈動“，就指的是獨取手太陰動脈，它就包括兩手的六部脈，寸、關、尺全含在其中，如果其它篇章裡面，寸口、關上、尺中對舉的話，那麼這個”寸口“就單指寸脈而言，所以， 有的時候要根據條文的具體內容，有具體說法。 今天我們要說的這個“寸口”，它就是指的兩手的六部脈，所見的情況要和四時氣候的變化相應，這個條文別的你要是記不住，我想，首先應該記住兩個經典句。 第一叫做“四時各隨其色”，就是從人與自然，這樣一個天人相應的整體觀出發，在四診合參的意義上，就四時各取“隨其色”，“相應者萬全也，不相應病態也”。 再一句話，“非其時色脈，皆當病”，就是說，病理情況，就是不相宜了，也就是說，當非其旺時的色脈出現，就是病勢轉劇的兇兆。

現在，作一下第7條的[分析]，所說的“因其旺時”，在第1條我們講，“四季脾旺不受邪”的時候，曾經給大家介紹過，脾旺當令的季節了，時間是什麼時候呢？ 在四季裡面，每季度末18天，全年就有多少天呢？ 72天為脾氣當令，如果按照四季分解來說，那就是長夏為脾所主，色就應該是什麼呢？ 黃，脈就為緩，若是按照春天肝氣當令，他就應該見色青、脈玄。 夏天心之令，因此，他就應該是色赤而脈洪。 秋天肺之令，色白而脈浮。 冬季腎之令，色黑而脈沉，這就是應當見到的正常氣色和脈象。 所以，它應該隨四時之旺氣而動，這是人體適應四時，反映在脈診的生理動態。 這個條文裡面，它講的是“四時各隨其色”，“因其旺時而動”，那麼，“假令肝旺色青”，這是一個舉例。

 假設說，肝旺的時候，那顯然是指的什麼時候？ 春季。 現在出現了什麼情況呢？ 沒見正常的色脈，反而見到了秋季的色脈，色白而脈浮，不是弦脈。 所以，這在病機分析上，教給咱們根據它所見的臨床表現，也相當於察其脈症來尋找病因、病機。 它的病因病機，就是我上一次課講的，肺金如果不被制約的話，對肝虛就要相乘，對肝虛的病證，為什麼可以從肺金入手，來進行治療呢？ 因為肺金被制約以後，對肝有一個保護作用，是不是這樣？ 現在這個證，這個脈色，指的是肝血虛而肺金偏盛，肺金偏盛，肺的邪氣乘其肝虛。 這在治法上，就是我昨天提到的，清金平木法。 方，我提一個建議就是化肝煎，化肝煎的成分，比方說，有青、陳皮、芍藥、丹皮、梔子、澤瀉、貝母，貝母那就是根據情況，如果肺熱，就用川貝，如果為了化痰力增強，你就用大貝、浙貝，這是化肝煎提供的，可以作為臨床參考。

[臨床應用]方面，我覺得色脈的變化，必須與四時氣候變化相應，才能夠維持內外環境的統一性，如果違反這個規律，我剛才說是屬於病態，現在這個舉例，就說明瞭這個問題。 從[現在研究]來講，就是對於這個色、脈特別是脈象為關鍵。 比方說，我現在正好從秋天走向冬天，人體是怎麼變化呢？ 《內經》的原文有個說法，現代研究它講到，秋天氣溫漸低而氣壓漸高，就是說，人體的汗腺就不象夏天那樣，排汗較多，這種情況，脈管還仍然帶有擴張的餘勢，因此這個脈象，它沒有馬上從盛夏轉向秋季的脈象，就是這麼一個過渡的階段，叫做“毛脈”。 “毛脈”是什麼樣子呢？ 秋脈，就是輕虛而略帶浮象，就是有點浮的表現，它就像毛一樣，故叫“毛脈”，即把這個浮脈叫做“毛脈”。 

這是[現代研究]給提供的，說秋脈為什麼叫做“毛脈”，就是因為它的脈管，還沒有從夏天走向秋天，仍然帶有擴張的餘勢。 所以，它就是輕虛而微有浮象，稱其“毛脈”。 冬季，就是從秋季那種氣溫，逐漸變得更加低了，氣壓更高，所以它所表現的特徵，就是氣溫低而氣壓高，這時候，氣溫一低下來，比方我們的毛孔就收縮了，整個機體狀態就內藏了，脈象就變成緊象。 氣壓高，血液流向體表的情況，受到外界的阻力也加大，所以脈就變沉了，為什麼沉脈又叫「石脈」，是形容它比較深沉而有力，就像石頭一樣，「狀如石」，這是在脈象上，通過[現代研究]也解釋了，比方說，天氣轉熱或者不是這個時令，結果突然氣溫升高，脈象就比平素略快，這個也是經過現代研究，專門研究脈學的學者，他們通過實驗研究證實了，為什麼？

 他們認為脈率，不但受到不同季節氣候的影響，還受天氣變化的影響，也就叫「暖峰」。。 當一時的「暖峰」通過的時候，對人體的影響就表現在脈率上，略微加快，這些都是從脈象上、氣色上來說。 我特別對，「非其時色脈，皆當病」這句話，我覺得是對整個雜病臨床，都有實踐意義的，為什麼這麼說呢？ 咱們不能拘泥於，他舉的肺乘肝的這個例子。 春天見了秋天的色脈，這個例子其實挺令人費解，如果我不講五行生克制化的原理，對肺金乘肝，出現的什麼情況不易理解。

07話
我想講一個非常通俗的一個例子，也是我幾十年以來，印象還仍然很深刻的一個病案，就是我剛畢業兩年期間，也就是69年春天左右，出門診，當小大夫，因為是縣級醫院，突然來了一輛馬車，一家子人，六、七口，還有兩個人抱了一對小孩，在替那個女病人抱著她的雙胞胎，所有的病人都帶著，新的、 花的毛巾（蒙著臉），進屋了，把其他的病人嚇得都躲開了，說這是怎麼的了？ 我掀開毛巾一看，每個病人面色特別的紅，且腫脹，眼睛都睜不開了，“目不得睜”，口也是張不開，全都是這樣。 我在城市長大，我根本就沒見過，所以，問診，首先第一問診，怎麼搞的？ 她說「我們吃灰菜中毒了」，她說「在公社醫院，醫生說都得住院點滴，我們沒有錢，所以就上你們縣人民醫院，的中醫科來問，有什麼辦法」，我當時想，灰菜中毒，這咱們中醫沒講過呀，算什麼病？ 用什麼方？ 沒辦法，我就去找內科大主任，他是哈醫大早年畢業的人，他說，西醫就是大量的維生素C，加葡萄糖點滴，也得兩天見分曉，還得看有沒有感染，人家家屬表示，“我們就是為了不點滴，省錢，來找辦法，我們看，是中醫解決，還是西醫解決？ “，大主任毫不客氣，”你中醫給湯（趟）一湯（趟）吧“，這是雙關語，你就湯（趟）著看吧，

我一想，老師講《方劑》中，大頭瘟，大頭瘟是什麼樣呢？ 我沒見過，但是，我一下想到，《金匮》裡面就說的望氣色，“面赤為風”。 那天我給大家講，“色黑為勞”，我給舉例子，這個“色赤為風”，我牢牢的記住了，赤，特別是這樣的病人，紅、腫、熱，腫脹不說，他不是痛，是有點癢。 所以，我馬上覺得，這個風應該是和風熱之邪相合的，治大頭瘟當時講的方，是普濟消毒飲，非常有意思的是“普濟消毒飲芩連鼠”，這方歌第一句話我記住了，到“鼠”字，這個“鼠”是什麼藥呢？ 

對不上號了，我一想，這也來不及了，不能背原方了。 “鼠”，最後講《中藥》我再來看，鼠粘子就是牛蒡子，我們開方都寫牛蒡子，不寫鼠粘子。 所以，後來我講中藥，我都給他們強調，講學名一定也要講別名。 但是這個“色赤為風”，也等於我們中醫無創傷性的診斷，現在就教給你，從臨床的所見脈症，你就得趕緊按照我們說的辨證思維方法，從證測其病因、病機，趕緊確定治法。 回頭我想到了，普濟消毒飲這方肯定治法對頭，有清熱解毒、有疏解風熱的作用，但是，這個方當時開不全了，我一想，銀翹散不就是疏解風熱，也有解毒作用嗎？ 

而且還走表，特別是有連翹、桔梗，然後我開馬勃，再回頭一看方，真是雖不中也不遠矣。 開多少呢？ 我記得好像就是開了五付，因為我沒心裡準兒，我不敢多開，開五付，他病人說：“吃幾天”，我說：“好了就不用吃了”，結果三天后，來一個小夥兒，那可能就是那個婦女的丈夫，來的時候說，「大夫，我們可真得謝謝你」，我說，「你是誰啊？ “為什麼不認識，因為他們來的時候，是封候的那個樣兒，我根本沒看清楚，現在看到他五官還長得挺端正的。 他說：「我們都好了」，我曾告訴他們，把湯藥熬好了，他們就當水喝，能喝多少就喝多少。 所以，他們好得很快，根本沒有吃五付，三天吧，就都好了。 

所以，現在通過那個經歷以後，目前臨床上，比方說，能夠看到，由於其它過敏因素造成的蕁麻疹，我們黑龍江有的叫它[xun]麻疹，實際正間是蕁[qian]麻疹。 張仲景在《水氣》篇裡面講了癮疹，癮疹，中醫外科叫？ 癗風，如果屬於熱毒類的，或者是我們說的風、熱、毒，普濟消毒飲應該是首選方。

 扁桃體的發炎、化膿，包括面部的丹毒，有的人夏季就在面部紅腫，比如剛才我說灰菜中毒，西醫有個名稱叫做“日光性皮炎”，就是在稠露的部位紅、腫、熱、癢，也有伴發低熱，就是熱象，風熱上攻的表現。 那麼，現在我舉的這些病證，也屬於這樣同類性質，因此，這個方子也是可以用的。

時間的關係，我把四診舉例的內容，就按照二類的主要條文，給大家按照臨床給以舉例，供作參考，特別是我上次舉的一些例子，我原來說了一個，咱們國內醫學臨床的誤診率，比國際標準的25%多出2.8個百分點，其中專家評析，因素達到16種情況。 但是，對青年醫生，中、西醫全在內，基本功不夠紮實是一個主要原因，他們認為1/4是診斷經驗不足，還有一類，就是問診和體格檢查不夠細緻，佔17.3%。 因為你第一次接診的時候，首先，中醫不要有偏見，有的患者一來，伸開胳膊，就說：“你給你把把脈，你看我得的啥病”，他就認為你中醫把脈就能看病，你給他解釋以後，他能夠合作，一定要堅持四診合參。

 再一個，就是應當選擇特異性的檢查專案，比方說，我上次舉例的那個，嗜鉻細胞瘤造成的高血壓，西藥那麼多比較好的降壓藥不能降，我這用鎮肝熄風湯、天麻鉤藤湯，包括我認為她月經不調，我還用過二仙湯的加減，都是該好的時候她自然就好，該發作的時候就發作。 所以，這個必要的檢查，在我們的知識領域里應該通曉，有利於你提高診斷水準。 還有一個就是要防止，目前依賴於輔助檢查的問題，中醫要走這條路，那就失掉了自己的精髓和靈魂，步人家西醫的後塵，永遠也攆不上，總是落在人家後面。 

我認為，咱們中醫學有別於西醫學，或者說它有特色，能發展到今天，就是它無創傷性的傳統醫學的優勢，就在於容易被病人接受。 我沒有創傷，我診斷的結果和你的這個檢查，那個檢查，有的時候，真是殊途同歸，所以說，咱們中醫還得保持自己的特色，就得把這個基本功練好。 所以這樣的話，減少誤診率，提高診斷的能力和水準很重要，時間關係，我就講到這兒了。

最主要的一個問題，要講論治原則，就是第四方面的問題。 第14條是表裡同病，這是除了第1條、第2條，是一類條文以外，14條、15條是一類條文，四個治療原則，其中14條、15條必須掌握，14條原文：
“問曰：病有急當救里救表者，何謂也？ 師曰：病，醫下之，續得下利清谷不止，身體疼痛者，急當救里; 後身體疼痛，清便自調者，急當救表也。 “（一類，重點）

[詞解]書上說”救“就是急先救治的意思。 關於這個條文，在《傷寒論》裡面，《太陽病》篇，在我們《金匮要略》的第十七篇，《嘔吐嗶下利》篇裡面，重複出現兩次，也就是和這條原文精神一樣，就是加了兩張方子，提出溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯，把具體方子拿出來了，為什麼又要放在第一篇的治則里講呢？ 那就是說，不管是《傷寒》的《太陽篇》，還是我們的第十七篇，它的出現是對表裡同病的具體治法，因此，提出具體的方藥來，而把它放在治療原則裡面，而且首先強調，證明這條治療原則，不僅適合於外感熱病，也適合於內傷雜病，這樣的一個表裡同病的複雜情況下，常法我們在《傷寒論》裡面，已經學過了，應該先解表，然後再救里，那叫“常法”。 現在他要講的這個“急當救里”，是一個“變法”，也就是說再一次例舉，在治療原則當中，也要知常達變，要有原則性，要有靈活性。 你怎麼知道它是表裡同病呢？ 怎麼就知道這個是里病為急，當先救里？

 首先說這個「病，醫下之」，那顯然指的是誤下，為什麼你知道是誤下呢？ 因為他有一個「身體疼痛」的表證為代表，表證就應該汗而發之，結果是誤用了下法，下法的苦寒藥直接傷脾胃的陽氣，脾胃的陽氣被損傷，則呈現里虛寒證，什麼特徵？ 下利清谷不止。 什麼叫「下利清谷不止」？ 洩下清稀、完谷不化，這樣的一個情況，表裡證同在，裡證為急。 

尤在涇，清代尤在涇的《金匱要略心典》，這個本子裡它直接就講出來，說“治虛證者，以養正為急”。 為什麼要「以養正為急」？ 

他說：「蓋正氣不固，則無以禦邪而卻疾」，就針對這個裡虛寒證為急證，急當救里的理由，他強調“治虛證者，以養正為急”，為什麼要“養正為急”，不然的話，“正氣不固則無以禦邪而卻病”。 現在我要說，他講的這個“養正”，就是我們中醫所講的“扶正”，我昨天說，雜病和傷寒的鑒別，就是一定要以扶正為主，兼以祛邪，扶正以祛邪。 我現在要說，扶正的道理在哪裡。 扶正就是要提高人體，對疾病的防禦能力。 我就接著他（尤怡）說的，「御邪」的意思，就是我講提高抗病能力，無病防病，這是對疾病的防禦能力。

 第二，抵抗能力。 第三，自然修復的能力。 第四、對人體內外環境的適應能力，或者叫做應變能力。 就是說，扶正法它怎麼這麼重要，為什麼張仲景一而再，再而三，不厭其煩的強調扶正的道理，在內傷雜病為什麼那麼重要，因為直接關係到正氣的強盛與否。 

因為在發病觀上，正邪兩者之間的消長、盛衰、交爭，都關係到正氣為主導的思想。 所以，在這個條文裡面“急當救里”，我想，意思我說出來了，“養正為急”，那麼當服藥以後，比方說，象剛才提示的用四逆湯救里，大便自調了，就算正常了。 服藥以後，治療有效果了，但是，身體疼痛，表證仍在，這個時候，你可以怎麼樣呢？ 再解決表證，是用桂枝湯還是怎麼樣。 但是臨床實踐證明，當里氣一通，正氣來復以後，可以不必葯盡，就是讓他自然恢復。 這不是講了嗎？ 扶正有自然修復的能力，有適應內外環境的這種應變能力。 因此，尤其是胃腸道疾患，不要完全用藥物來治療，也要糜粥自養，生活調理，飲食上的護理要注意，這個也很重要。 所以，有的書上說，「里氣通，表氣也通」，表證也可能不葯而愈，隨之而解，這是臨床的一個體會。 為什麼治表證要用桂枝湯解表，就是尤在涇所說，“治實證者，以逐邪為急”，所以，表證偏於實證的，可以用汗法。 當然我這個《講義》上它提示了，如果里證未除，你一看，先表用汗法，可能就更加傷陽，甚至於虛脫，甚至於還造成更大的損傷。 所以，你別看是一個下利清谷不止，一定要看到它對正氣的危害性。

目前，臨床上還是主張「三法」，比方說，先表後里，這是按照外感熱病，還是及早診斷、及早治療，有一分表邪就應該採取發汗，常法裡面因勢利導，表有邪還沒有深入里，正處於初起階段的時候，比方說《傷寒》用葛根湯，是一個體現，等我們講痙病的時候，這葛根湯是什麼作用呢？ 也是一個病因療法，他不是剛痙已成，而是剛痙欲作未作，還沒有成剛痙的階段，趕緊用葛根湯，實際上是一個病因療法。 還有一個，在《金匮》裡面治療黃汗兼表證，以及黃疸兼有表證的方，是桂枝湯加黃芪，那就是桂枝湯調和營衛，用黃芪來幹嘛了呢？ 就是我剛才講的養正的作用，托邪外出。 你看他不注重去治黃疸、黃汗，而是先把什麼解決了呢？ 桂枝湯加黃芪，調和營衛，托邪外出。 這是一個先解表，後攻里，是針對實證，而里氣還沒有虛的時候，就是“逐邪為急”。 現在講的這個「變法」，就是里證為急，這個例子就不舉了，是以養正，同治法更為多見，什麼時候有呢？ 常常遇到這個病人輾轉好多醫院，你說這個病情複雜嗎？ 先解表也不是，先攻里也不是，怎麼辦？ 咱們就得表裡兼顧，這個要舉例子，就是《腹滿病》篇里，治療表裡同病里證重於表證的厚朴七物湯，還有治療寒疝兼有表證，他（仲景）在桂枝湯裡面加烏頭，就是烏頭桂枝湯，這都是表裡同治的例子。

第15條，是新舊同病的情況，宜分先後，條文說：
“夫病痼疾加以卒病，當先治其卒病，後乃治其痼疾也。” （一類，重點）
這裡面也涉及名詞解釋，什麼叫做「痼疾」呢？ 顧名思義，就是老百姓說的老病，纏綿難治，那不叫「沉屙佒疾」嗎？ 所以，痼疾就是舊病、久病。 “卒病”，卒，卒然，突然得的病，那就是新得的病。 所以，「卒病」是新病、急病，如果是新舊同病的情況下，即老病又加上新感，我開始講《臟腑經絡先後病》篇的篇名也說了，內傷雜病的過程中兼感中外邪，它就既有臟腑的病變又有經絡病變，它就是複雜，這種情況下，為什麼要“當先治其卒病，后乃治其痼疾”呢？ 

我想從三個方面作比較，《講義》也是這麼說的，一般來說，舊病加新病，這個地方還是要體現在治則上，要分辨虛實，要分辨輕重緩急，以決定在治法上孰先孰后，一個是從標本緩急上來說，舊病為本、為緩，慢，時間長，新病為標、為急。 《內經》給你擬定的治療原則，“急則治其標，緩則治其本”，因此，對於舊病來說，就是治本法，對於新病來說，就是採取“急則治其標”的辦法。 標急，所以要當先。 第二個，就病勢而言、舊病拖延，多長時間它也不好，我們說內傷雜病普遍存在的問題，它發展緩慢，變化較少，這條就是這樣，舊病就是內傷雜病常見的，日久以後，病勢緩慢，變化較少，不適合急治，不能急治，你著急，那病根也難拔，老百姓還知道，“得病如山倒，治病如抽絲”。 慢性病，就得慢慢來，卒病，病熱急，你稍緩就容易起變化，病情可能又加重，甚至於有危篤情況，你不得不防。 因為咱們這裡面也講到，以預防為主，防重於治。 另外，要有預見性，一定要看到已病之臟，還要看到欲傳之臟，而且還要考慮兼顧它髒的問題，這都是對新舊同病，還是表裡同病應該思考的問題，這才是不離本篇的宗旨。 第三個原因，就從治療上說，什麼好得快？ 新病，因為它正氣損傷的程度相對來說，也不那麼重。 因此，它病邪淺，容易獲效。 再者，舊病日久，根深難拔，就難以奏效。 所以，還是沒離開，比較輕重緩急，分別先後，這都是比較容易理解的。 所以，尤在涇又說了一句，「勿使新邪得助舊疾也」，就是說，當新舊同病的時候，為什麼要先治新病，後治舊病？ 通過以上分析，我們已經從三個方面看出來了，標本緩急、病勢、治療上的比較。 現在，我引尤在涇的一個註解，（“勿使新邪得助舊疾也”），就是說作為舊病已經難以奏效，千萬不要因為又感新邪，使舊病更加難治。

 在[臨床應用]上，我想大家比較熟悉，《傷寒論》提到，如果喘家遇到新感的情況下，還得是“當先救表”，就是先治新病，用桂枝湯，然後加厚朴、杏子來定喘，那就是桂枝湯治其卒病，杏仁和厚朴來治其喘。 就是針對舊病，再一個，臨床上發現，有一些患有腎炎、淋病這樣的病人，對誘發因素非常的敏感，怕累、怕涼、怕上火，尤其是還特別容易感冒，感冒對他的病情又特別有危害。 這個時候，如果你不去認真地問診，不去瞭解他的發病史、既往史，甚至於治療史，特別是現病史的情況，就看到是表證，按表證若進行發汗，非常容易導致尿血，或者說他本來有的血尿，可能會加重。 這個，就像仲景在，《傷寒》、《金匮》裡面所告誡的，“淋家、瘡家、失血家、不可發汗”，為什麼？ 

我想根源，就在於正氣已經受損了，不要看到表證是一個實邪，而應該看到本虛，和兼感外邪這樣的一個複雜情況，根據本條的精神，就應該“當先治其卒病，后乃治其痼疾也”。

08話

我想在這裡介紹一個病人，她是一個患癌症19年的癌症患者，乳腺癌，按照理論上講，乳腺癌的易發、易感人群，一個是不生育的人，或者哺乳不完全，甚至未曾哺乳的人，就容易得乳腺癌。 這個病人，她13年內生了兩個兒子，是完全哺乳的，現在她回想，就是在她年輕的時候，1963年在北師大，讀有機化學碩士研究生期間，她為了摸索一個實驗方法，一共是33次實驗，就蹲在實驗室裡面，鍥而不捨地搞實驗。 她認為，是化學物質種下了這個禍根，在治療期間，開始發現的時候，立即早期手術，我覺得這也是她能夠延長生命，或者說是帶瘤延長生命的，一個根本原因。 就是作為癌症，有效的、首選療法是手術法，她手術了，但是四年間，兩次復發，一次是胸骨柄，又一次手術，這個就是比較小的範圍手術。 第二次，就是胸膜出現轉移，有胸水，那次也是很危險，但是她非常堅強，我覺得她在精神上沒有“恐癌症”，而且非常堅強。 這個，我覺得符合國際WHO組織，對健康的定義，她已經按照我們第一篇，包括《內經》思想，發展而來的天人相應，就是不僅是器官的健康，而且要包括心理、精神上的健康。 

第三，要適應社會發展，包括尋求生存和發展的能力，要非常的全面，才是一個健康、完整的人。 國際衛生組織有十條具體要求，那個的確能夠鑒別診斷，你是不是屬於健康範圍內的人，時間的關係就不講了。 我要講的這個病人，近兩年又骨轉移了，她每月注射一次進口的葯，價格非常昂貴。 

但是，自始至終十幾年來，她堅信西醫結合，綜合療法更為有效，其中，她特別堅持用補中益氣丸，用六味地黃丸，有的時候根據病情需要，換用知柏地黃丸或者杞菊地黃丸，因為長期服藥，她非常慎重。 西藥她也是特別敏感，毒副作用，只要寫說明書上，她保證用過1-2次或3-4次，她就能反應出來，丸藥，按照一次各1丸，一天2次，她覺得口乾舌燥，就好像“虛不受補”的那種感覺，我想放、化療的副反應也存在這個，回頭我想，按照咱們講的，平旦以後，陽氣升發，我用藥物補中益氣丸，從補肝脾氣上來治，就吃1丸。 等到傍晚的時候，開始陰氣生長，我就給她用1丸六味地黃丸，這種補益脾腎的思想，就是在我們的，《虛勞》篇里講的，她畢竟是一個慢性虛損性的，屬於虛勞範圍內的疾病，我就讓她少量的堅持常服，“丸者緩也”，目的，時時顧護她的正氣，所以，一直維持到現在，非常好。

 但是，前年冬季，咱們全國範圍內，都得了一場好像是瘟病似的病，咳嗽、膿痰、發燒不退，她也患上了，患上之後，她一點西藥不敢用，她來找我，我也非常慎重，你說是給她清熱解毒藥，還是清肺化痰藥？ 回頭我一想，虛人感冒，人參敗毒散，就一付，因為是星期天，我說，我中午回家之後，就把這個藥熬好，怎麼辦呢？ 你就按照晚上，睡覺前兩小時服完兩次，因為讓她熬三次，把第3次的量，在第二天早上服下，結果當天晚上，燒退下去了，她非常高興，從那以後，她就對這服中藥更加堅定信心了，現在狀態很好。

所以，我通過這個病例來講，也就是新舊同病也好，或者說內傷雜病兼感外邪，怎麼對待？ 還是不離“辨證施治”，我以這個病例來說，我們臨床常見的，看中醫的就是慢性病，最多見的病種，包括慢性腎炎、肝炎、胃炎、氣管炎，還有冠心病等等，他們因為是自身有痼疾，一稍加不慎就容易感冒，所以，不治感冒，表邪不解，內外合邪，又造成痼疾更重。 因此我說，酌情採用兼治方法，就是新舊同病兼顧，更為合理，更為有效，我覺得象張仲景書裡面的，小青龍湯系列，治療咳、痰、喘病，你看他化裁了多少方子。 如果小青龍湯裡面表證未解，或者表證未清，那麼用射乾麻黃湯，如果挾熱，用小青龍加石膏湯，如果熱偏盛，可以是用越婢加半夏湯，喘得重，還有一些方子，痰多又有方子，時間關係，等到我們講具體篇章的時候再說。 所以，都是一種兼顧的辦法。

下面講第16條，飲食與調護：

“師曰：五藏病各有所得者愈，五藏病各有所惡，各隨其所不喜者為病。 病者素不應食，而反暴思之，必發熱也。 “（二類，熟悉）

這地方的[詞解]，首先要說”五臟病“，”五臟病“也包括六腑病，所以，它應當泛指一切內傷雜病。 “所得”，請大家注意這一條的“所得”，和下一條還有一個“所得”，兩個“所得”含義不完全相同，一定要搞清楚，有關飲食與調護“所得”，是護理方面的要求，就是指適合病人的飲食居處，就象我剛才說健康的範疇裡面，包括精神情志，除了護理以外，就是藥物治療和護理並重，是不可分割的，藥物的性味，包括時令和氣候這些因素都要考慮，有利於病人康復， 要求怎麼做就怎麼做，“所惡”就是指病人所厭惡的飲食居處，包括那些因素在內。 分析這一條，首先看，要根據五臟的喜惡，病人在飲食居處的喜惡，要進行辨證施護，辨證施護的理論在這一條裡面，可以說是中醫學裡面較早的，有關護理學的記載。 這護理學的知識，這是在篇章裡面，屬於原則性的指導意見，在具體篇章裡面，方藥、方後注，包括藥物的煎煮法、藥后的反應，怎麼處理，統統屬於護理學的內容。

所以，這一部分很值得研究和探討，因為《講義》裡面，它都舉了很多的例子，時間關係，我首先提示，比方說五臟的生理特徵自有喜惡，上次我們說的以肝病為例的話，肝體陰而用陽，你要補肝體，它就喜酸味藥。 因為它能補肝體，酸收能補肝體，所以，就得選用五味子、山萸肉、白芍等，那反過來他又說，你要理肝用，肝氣疏洩條達，它就喜歡這樣，不喜歡壓抑，那你就得用辛味的葯發散，辛能散能行，才能使肝氣條達。 因此，你就得用象我們昨天複習的，川芎、薄荷就是理肝用，脾胃之間的關係也是那樣，一陰一陽，臟腑相合，脾就是惡濕而喜燥，喜潤而惡燥是胃的生理特性。 但是婦女的早孕，妊娠的初期，她噁心、擇食，那是正常生理現象。 

反過來說，病理狀態，作為肝病，它也噁心、厭油膩，卻是一個病理現象，病理狀態。 所以，在五臟病裡面，“各有所惡”就是根據五臟的特性和病理特點，來選用藥物和進行恰當的護理。 比方說，心病，它就惡熱，所以，他就穿得薄衣、蓋薄被，肺病的人，你看他穿得挺厚的，他還說冷，臉還霎白。 所以，肺病它就惡寒、怕冷，這都是病理狀態特有的，有規律可循的，而且是我們臨床診斷的指徵之一，絕對不要在望診和問診上忽視它。

剛才我也說，誤診的第一點，就是不能夠細緻問診，就容易漏診，漏診就給誤診先墊底兒了，所以，講飲食調護，基本原則是什麼？ 就是按照原文的精神說，「近其所喜，遠其所惡」，給他以適合的飲食居處，隨其所喜而不病，就是「近其所喜」」遠其所惡“，針對它的喜惡，那麼你只近喜而遠惡不夠，再給予適當的藥物和護理，才能夠達到促進疾病向愈，防止病情惡化。 這就是飲食調護的基本原則，也就是我們現在講的，第16條原文精神，“病者素不應食，而反暴思之，必發熱也”這個是講的病人突然想吃自己平時不愛吃的東西，還有發熱的情況，這實際是兩種認識，一種認為，是不祥之兆，就相當於《傷寒》講的“除中”，它就是髒氣被邪氣所改變，食後可能助長病氣，而引起發熱。 在發熱的問題上，不要拘泥，就是說，是一個病理狀態的代表，用發熱來說明他的病重了，或者說是不祥之兆了，不一定是發熱，也許是別的。 所以，這個地方是髒氣被邪氣所改變。

 食后，突然吃這種平時不吃的東西，可能助長病氣，就使這個病理狀態加重或者轉危，是不祥之兆。 還有一類，也是我們經常看到的，是一種將愈之兆，久病或者是大病初愈，尤其是慢性的急重病證，一旦有轉機以後，這病人最想的，就是要吃點東西，或者吃得很香，我想吃多點，這個時候切記，他的胃氣還沒有完全恢復好，胃腸的功能還是比較虛弱，這個時候，儘管他想吃很多，或者他想吃平時不想吃的東西，要考慮到不勝谷氣。 但是，慢慢地，按照我們調護的方法和措施，促進病愈，防止惡化。 我認為在這一條裡面，他講的是前者，是不祥之兆。 要不，老百姓都知道，突然改常了，叫做什麼？ “迴光返照”，這裡面就是指的這個意思。

好，下課。