王雪華講金匮要略-第38講 第八篇：小結 | 第九篇：胸痹病證治（1）

小結
奔豚氣病脈證治第八
┌概 念：指病人自覺氣從少腹上沖胸、咽，猶如小豬奔突
│ 狀，以“發作欲死，復還止”，為特徵的發作性疾病。
奔│ ┌精神刺激──“皆從驚發得之”“皆從驚恐得之” （01）
│ │情志不遂──肝鬱化熱，形成衝脈上逆 （02）
│病因病機│誤汗┬素體陽虛，加燒針被寒 （03）
豚│ │ └素有水飲在下焦 （04）
│ └─→損傷陽氣，引起沖氣（與肝、腎、 心及衝脈有關）
│辨證施治┌肝氣奔豚──奔豚湯──養血平肝，和胃平沖（02）
氣│ └腎氣奔豚
│ ├已作奔豚──桂枝加桂湯──調和陰陽，降逆平衝（03）
└ └欲作奔豚──茯苓桂枝甘草大棗湯──通陽降逆，培土製水（04）
《奔豚氣病》篇，是繼《瘧病》篇之後，第二次見到的獨立成篇的篇章，特色鮮明，現在我們把這一篇作一下小結，奔豚氣的概念，指病人自覺氣從少腹上沖胸、咽，猶如小豬奔突狀，以“發作欲死，復還（huan）止”，為特徵的發作性疾病。 病因、病機，精神刺激，“皆從驚發得之”“皆從驚恐得之”，給大家分析了，驚則氣亂、傷心，恐則氣下、傷腎。 情志不遂，肝鬱化熱，形成衝脈上逆，另外，憂思氣結傷肝，所以是肝氣奔豚。 誤汗，把3條、4條綜合進來，有素體陽虛，加燒針、被寒，有水飲在下焦，導致損傷陽氣，引動衝氣，所以與肝、腎、心及衝脈有關，這是整個病因、病機的概括。 在辨證施治裡面，就是圍繞著肝氣奔豚的“奔豚湯”，我請大家記住方歌，“奔豚湯用李根白皮，歸芎芍齊調肝血，生薑半夏能降逆，芩葛清熱草緩急”，養血平肝，和胃平衝。 腎氣奔豚，已作奔豚的用桂枝加桂湯，調和陰陽，降逆平沖。 欲作奔豚者用苓桂甘棗湯，通陽降逆，培土製水。
胸痹心痛短氣病脈證治第九
黑板
胸痹心痛短氣病脈證治第九
一、概述
1.合篇意義 （1）病位相近──胸膈間
（2）主症相似──疼痛
（3）病因病機相同──“陽微陰弦“
（4）治則基本一致
2.概念
胸痹：指以胸膺部滿悶窒塞，甚則疼痛為主症的一類疾病。
心痛：指以心窩部（心下），以疼痛為主症的一類疾病。
3.鑒別
（1）真心痛
（2）厥心痛
二、原文分析
第1條
陽微┬寸脈─陽得陰脈─→上焦
│浮取
└微──陰脈：

陰弦┬尺脈──中、下焦（里）
│沉取
└弦─陰得陰脈─→陰寒邪（痰飲、寒、水邪）內盛
責其極虛也
以其陰弦故也
陰乘陽位
痹阻胸陽
第

平人 無寒熱
短氣不足以息
本虛標實
第3條 主症、主脈、主方
栝蒌薤白三方┬白酒湯
宣痹通陽法 │半夏湯
└枳實薤白桂枝湯
喘息

胸背痛←┐
短氣──┘兼症
好了，下面我們來講，第九篇《胸痹心痛短氣病》篇。 合篇意義，我也想從四個方面來給大家解釋，第一，從病位上來說，胸痹病、心痛病，短氣，僅僅是胸痹病的伴發癥狀，是它的兼症。 因此本篇就講的是，胸痹病和心痛病，這兩種病在病位上相近，病位都在胸膈間。 在第一篇總論的時候，咱們曾經講過，「心膈間病」在聞聲音的時候，有什麼特點呢？ 語聲低微，回去再看看，它前後都是有聯繫的，二者在病位上相鄰近，屬於胸膈間的病，第二是主症相似，不管是胸痹病，還是心痛病，都是以疼痛為主症，主症相似。 第三，在本篇所論述的，胸痹病和心痛病，病因、病機相同，如果用原文來說，就是「陽微陰弦」。。 “陽微陰弦”有什麼含義？ 結合原文給大家分析，再一個，就是在基本治則上，因為病情均屬於本虛標實的特點，就應急則治其標，緩則治其本，或者標本兼顧，在治則上是一樣的，這是有關合篇意義。

下面，我們來講一下概念，“胸痹”的名稱，始見於《靈樞·本髒篇》，它講到“善病胸痹”這個字眼，就是“胸痹”二字是這麼出現的，《靈樞·五邪篇》提到了，“邪在心，則病心痛”，所以“胸痹”、“心痛”，都始見於《內經》，而且是《靈樞》的，一個是《本髒篇》，一個是《五邪篇》。 關於胸痹的概念，我們說它是以胸膺部滿悶窒塞，甚則疼痛為主症的一類疾病，請大家看“胸膺部”的“膺”字，千萬別把底下寫成“鳥”字，“鳥”字底的“鷹”，可就是帶膀的了，這個是月肉底的，講的是病位在胸膺部，我剛才已經講胸膈間了，胸膺部，前胸、後背，這樣的為心肺所居之處，它表現為什麼樣的癥狀呢？ 滿悶窒塞，甚則疼痛為主症的一類疾病。 在癥狀描述上很重要，咱們先講中醫的，然後再說和現代醫學怎麼溝通，相當於哪些病，中醫對胸痹的概念，我已經說過了，在命名上，它屬於病位與病機的結合，“痹者，閉也”，痹阻不通，不通則痛，這是在概念上。 心痛，心痛的部位，在原文裡面提到了“心下”，就是我們通常所知道的，心窩部，劍突下，比方老百姓說“心口痛”，有的就是指胃痛，但是，有的病情上，就是心、胃同病，胸痹和心痛同時發作，是一種胸胃同病的情況。 張仲景在原文裡面，他已經認識到這個嚴重程度了，所以，咱們有好多西醫的急診裡面，它把一些胃病，如果不從心臟病學的方面，給他做必要檢查，做一些排除的話，但仲景已經看到了，胸痹病有時候是和心痛併發的，呈現為胸胃同病，或者叫心胃同病，那麼，心痛病指心窩部，也是以疼痛為主症，心下胃脘，或者是劍突下這個部位，以疼痛為主症的一類疾病。 短氣，我已經說過了，一定是胸痹發病過程中的伴發症，或者說是兼症。

這裡需要從我們中醫的角度，作一下鑒別，第一，就是“真心痛”，這是病在心，就像《靈樞·五邪篇》還講了，“邪在心，則病心痛”，這是指“真心痛”，而且《內經》裡面，形容真心痛發作的時候，是什麼樣啊？ 發青，那紫紺、乏氧的程度，一直青到足趾、手指尖，而且發作的緊急狀態，“旦發夕死，夕發旦死”，這個形容實際是相當於，心梗（心肌梗塞症）。 輕者，病在“真心”，心臟本位上就和冠心病的心絞痛相類。 再一個，就是「厥心痛」，「厥心痛」實際上，是由他臟病變所引發的心胃同病，包括糖尿病的併發症，有好多冠心病的病人，他自己也不知道，經常的胃痛，我覺得在臨床所見的胃痛病人，你首先圍繞著消化系統問診，或者查證，第二，考慮膽系的疾患，有時候表現為一種肝、膽的證候，或者是胰腺的消化系統病變，肝膽、兩脅的問題，特別是膽道、膽囊的病變， 它可能長時間表現為胃痛，而且有膽囊炎的病人，有放射性疼痛，也可以在後背出現疼痛，但是位置是有左、右之別的，膽囊的牽引性疼痛、放射性疼痛，是在右側背部，冠心病的疼痛徹背，偏於左，但是不一定，咱們一會兒講的時候再說，這種徹痛，“心痛徹背”，或者說“胸痛徹背”是有區別的。 所以，臨床應該和，膽道、膽囊的疾病區別，胃痛還有一類，就是冠心病的病人，表現為心胃同病，也有的說，你治的胸痹，結果你沒曾問過他有沒有膽囊疾患，又由於用了一些涼的、偏寒的葯，反而誘發膽囊疾病的發作，也許有的因為治療膽道的炎症，用了苦寒的藥物，胸痹病怕寒，因寒而誘發冠心病發作，所以，作為中醫來說，一定得具備，像張仲景在本篇里所強調的， 用藥的選擇，治法上一定要和辨證施治結合起來，這是“厥心痛”，尤其對於胃脘痛和相關疾病的鑒別，要引起注意。
咱們現在《中醫內科學》里，把胸痹病放在疼痛證里，那實際上是有偏見的，胸痹，咱們在學習過程中，也不能夠和西醫學對號，說胸痹就是冠心病，有一些肋間的神經痛，包括一些胸膜炎，不管是乾性的，還是滲出性的，是以胸痛為主，或者是牽引性疼痛。 但是，我要提醒大家，就是疼痛劇烈，藥物不顯效的時候，應該考慮有的可能是，腫瘤的早期癥狀，壓迫性疼痛，或者是放射性疼痛，這個不要拘泥於原文，一定要注意鑒別診斷。

話
比如本來是一個肺癌的病人，他是在哈醫大工作的一位幹部，實際上到什麼時候才診斷出肺癌呢？ 就是他一個勁地打嗝，出現這個癥狀，咱們首先應該考慮什麼？ 就是消化系統疾病，他是肝、膽、脾、胰全查了，胃、胃腸也查了，沒有問題，後來有一位醫生，他就非常明智，說：“你是不是去做一做胸透？ “，結果是中心性肺癌，由於壓迫膈神經，就引起膈肌痙攣，他發現中心性肺癌，已經不能進行手術了，因為他有條件，立即做化療，化療21次的時候，早期突然 出現神志不清，他的愛人是護士長，她也明白，很可能是轉移到腦了，就請她們的醫生來看，立即給他降顱內壓，促醒，醒過來以後，再做腦CT一看，是腦的轉移，而且是廣泛性的轉移，大家都認為應該停止化療，馬上做放療，放療是大劑量的放療，放療16次的時候，再做複查，整個的轉移灶全沒有了。 但是，現在的監測手段也很高明，採集血樣以後，檢測CEA，即癌胚抗原，來證明他血中的癌細胞含量，他是從11ng/ml（降至8.9ng/ml，低於5ng/ml為正常），你看，轉移灶沒有被檢查出來的情況下，血裡癌細胞仍然含量很高，病人配合服用中藥，生命維持了14個月，哈醫大的人也覺得，到這種轉移廣泛的情況，一聲也沒咳嗽，根本沒有乾咳， 也沒有痰中帶血。

所以，我們昨天剛剛講過的，第7篇肺系疾病，一定要學會相關疾病的鑒別診斷，或者是排除法，你不能說，我認准這個，就是這個，有好多就是肋間神經痛，疼痛特別劇烈，而且是老年患者，應該引起注意的，他很可能是肺癌，或者是胸膜的癌症，有壓迫的癥狀，而並不是照著書本的理論上的程式，我們作為教學，一定講什麼樣的疾病， 什麼樣的臨床特徵，它應該和什麼疾病進行鑒別，我講的這個病人，我昨天正好講完第7篇，今天來講第9篇，這個病人給予的啟發，就是說我們學中醫的，按照我們的思路，按照我們的辨證思維的方式和方法，要學會按照理法方藥的規律，怎麼去診斷，如果是一而再，再而三，仍不見效的情況，就是療效不準確的時候，一定要藉助相應的，檢測手段、方法，來促進你的思考，來積累你的臨床經驗。
講條文，第九篇，實際上，一共是幾個條文，它講了，胸痹是7個條文，從第8條開始講心痛，第9條就兩條原文講心痛，然後，就是[附方]裡面，治九種心痛的“九痛丸”，這個方劑組成也很特殊，現在關於狼牙、巴豆，都已不常用，特別是狼牙是何藥？ 現在爭議很大，但是，從它對於，炮附子、人參、干薑、吳茱萸，這些葯的選用上，給你的啟發是切中病因、病機的，對於陰寒內盛，對於寒邪為患，或者由寒邪誘發，選用溫里藥，辛熱之品，是很有啟示的。

第1條所論的，就是胸痹、心痛的病因、病機，請大家看原文：
“師曰：夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。 今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。 “（一類）

所以這個條文的經典句子，就是”陰微陰弦“，圍繞著”陰微陰弦“，他說了好多的相關內容。
首先來說，「夫脈當取太過不及」，是用脈象來推論病機的，也就是說，不管是太過，還是不及，都是非正常的脈，作為正常的脈，一定得有胃氣，有神，有根。 那麼，太過就是盛於正常，不及就是不足於正常，這在[詞解]也是這麼解釋的，超過正常的為太過，不足於正常就為不及，那麼，太過就主邪氣盛，不足即主正氣虛，關於脈法的問題，我曾經在前面給大家講過了，“陰陽辨脈法”，一個是從脈位上來說，關前，寸脈為陽，關後，尺脈為陰，還有一個取脈的辦法，也可以說診脈法，即浮取為陽，沉取為陰，再一個， 脈象類別上分為陰、陽。 現在我說「陰微陰弦」，病因、病機通過「陽微陰弦」來分析，就是那三種方式，即陽位上，寸脈，浮取見的是，微脈，這微脈是不足於正常，還是超過於正常，是不及，微脈，作為不足於正常的脈，為其正氣虛，正氣不足，寸脈提示的病位是上焦，浮取，因為是在陽位上，叫作「陽得陰脈」，為上焦陽虛，在陽位上，就是浮取為陽，寸口為陽，取的是什麼脈呢？ 微脈即陰脈，叫作「陽得陰脈」，為陽氣的不足，所以，病在脈位上，提示的是上焦的陽氣不足，上焦陽虛。 那麼，「陰弦」，弦脈，我上次已經交待了，弦脈屬於陰脈，尺脈沉取，是指包括中、下焦，在裡之意。 尺脈沉取見弦脈，為陰得陰脈，陰得陰脈在脈位上說，為陰之太過，陰之太過說明邪氣超過正常，所以是邪氣盛。 什麼邪氣呢？ 陰寒之邪，是表示在里，中、下焦都在里。 陰邪偏盛，包括哪些呢？ 寒飲之邪，寒邪、水邪，所以，也可以概括為陰寒內盛。 也別說中焦、下焦，反正在里的陰寒之邪偏盛，盛於正常，太過了，就是“陰弦”的含義，就是說上焦陽虛，陰寒內盛，這就是病因，“陰微陰弦”，首先從病因上概括為8個字，叫作上焦陽虛，陰寒內盛。
下面，我們再來看“即胸痹而痛”，這也是說明，是一個急性、發作的情況，“即”，立即，就會出現胸痹、心痛，我剛才已經說了，陰寒之邪，不管是飲邪、寒邪、水邪，都是陰邪，特別是寒邪主收引，主凝滯，主疼痛。 當它痹陰胸陽，胸陽本來就不足。 現在我們看下面這一句，“所以然者”，正因為是這種情況，所以就“責其極虛也”。 責，你負什麼責任？ 就是“責任”的意思，在這裡就是歸屬於，追究誰的責任，怪罪誰的問題，這是“責”之義。 現在說「責其極虛」，不是虛之極，主要責任在誰了呢？ 上焦陽虛，看見沒有？ 我們說了兩個方面的問題，即有上焦陽虛，還有陰寒內盛，兩者比較起來，主要責任是誰？ 追究到上焦陽虛為主，這是主導的方面，也符合張仲景的發病學思想，一定是正氣為主導，陽虛則正氣亦虛，所以，他說“責其極虛”，我說不是虛之極，而是上焦陽虛，胸陽不振，胸陽的不足，是主要責任。

下面再說一句話，「今陽虛知在上焦」，等於上、下文重複說明，上焦陽虛是主要的問題，然後說，「所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也」，你只有上焦陽虛、不足，胸陽不振，還不足以發生胸痹、心痛，為什麼呢？ 還得有陰寒內盛，「以其陰弦故也」，也就是強調兩個方面缺一不可，以誰為主導呢？ 上焦陽虛是最主要的，這話等於，張仲景自己作了解釋，翻過來掉過去，強調“陽微陰弦”。 “以其陰弦故也”，又從另一個角度，強調陰寒內盛的問題，只有陰寒之邪，乘其上焦陽虛所致，因為胸為“氣海”，作為胸膺部，它是一個清曠之區，不容任何的邪氣存留。 咱們說虛處留邪，因此，給陰寒之邪創造了一個，乘虛而上的機會，故叫作“陰乘陽位”，陰寒之邪乘其上焦陽虛，結果乘襲陽位，到胸膺部了，乘虛侵犯到胸膺部，因此，痹阻胸陽。 痹阻者，不通也，不通則痛，因此發生了胸痹、心痛。

病因、病機是什麼？ 四四一十六個字，上焦陽虛，陰寒內盛，陰乘陽位，痹阻胸陽。 所以，就發生了胸膺部以滿悶窒塞，甚至疼痛為主症的一類疾病，怎麼滿悶，怎麼窒塞，先是一種胸滿，胸悶，或者是一種痞塞的感覺，重的話疼痛劇烈，或者是心痛徹背。 發作的時候，嚴重的也可以有一種瀕死的感覺，緊箍感、壓榨感，這都是胸痹病的顯著特徵，這就是陰乘陽位，痹阻胸陽，造成痹阻的狀態，不通則痛。
第1條，胸痹、心痛的病因、病機，「陽微陰弦」的含義，我是不是講清楚了？ 這是個二類條文，大家一定要熟悉，不管是「陽微陰弦」用詞解來解釋，還是回答問題，胸痹、心痛的病因、病機是什麼，我教給大家四四一十六個字，叫作“上焦陽虛，陰寒內盛，陰乘陽位，痹阻胸陽”。 “痹阻胸陽”就意味著不通則痛，所以是滿悶窒塞，甚則疼痛為主症的一類疾病。 《醫宗金鑒》注解，請大家看，為什麼有胸滿？ 為什麼有胸痛？ 在第1條[選注]的第2個，就是《醫宗金鑒》注，它寫的比較符合我講的這個意思，“脈太過則病，不及亦病，故脈當取太過不及而候病也，陽微，寸口脈微也，陽得陰脈，為陽不及，上焦陽虛也，陰弦，尺中脈弦也，陰得陰脈，為陰太過，下焦陰實也，凡陰實之邪，皆得以上乘陽虛之胸，所以病胸痹、心痛，胸痹之病輕者，即今之胸滿，重者，即今之胸痛也”。 我覺得《醫宗金鑒》這個選注，就等於給我們作了一個歸納整理，說得很好，所以，四四一十六個字，請大家記住。

接著第1條，第2條繼續來說胸痹的病因、病機。 是什麼樣的一個病情，第2條：
「平人無寒熱，短氣不足以息者，實也」。（二類）

為什麼說接著上一條，來闡述胸痹、心痛的病因病機呢？ 為什麼首先說是「平人」呢？ 前面我們講虛勞，「男子平人」，「脈病形不病」，現在講的這個「平人」，不管男、女、老、少，臨床上，如果他已經出現了胸痹的病變情況，但是他自己還沒有發覺，也沒有因為感冒，惡寒、發熱，也沒有其它顯著性的發病因素，突然出現短氣，不足以息者，以「平人無寒熱」，認為沒有什麼外感的因素，或者是其它的、典型的誘發因素，實際上，咱們現在看， 冠心病的誘發因素是很明顯的，但是在當時，他認為首先排除，不是因為感冒得了咳、唾、喘的病，突然出現「短氣不足以息」，用「短氣」這樣的輕微癥狀，說明什麼？ 指呼吸促迫，那麼，「不足以息」，是和正常呼吸不一樣了，就顯得緊促，或者是困難，或者是長出一口氣好受，是「胸中氣塞」的表現。 因此，「短氣」是胸痹病的，一個伴發症，或者說比較早期輕淺的症，剛才說胸痹的輕證是胸滿，可能出現「胸中氣塞」，或者是窒塞滿悶，那就是比較典型的癥狀了，“短氣不足以息”，呼吸困難的表現，而沒有什麼寒熱伴發，也沒有其它明顯誘因。 他說的“實也”，請大家考慮，我第1條分析了，上焦陽虛，陰寒內盛，陰乘陽位，痹阻胸陽，因此，這個病機特點，從胸痹病本身來說，是一個本虛標實證，而這裡強調的是以標實為主，以標實為重點，以標實為特徵，是短氣不足以息，是最輕、最早出現的一種癥狀，胸痹的一種突發情況，不是說非得痛得甚至於，呈心梗的狀態，不是。 而是突然地，不是因為感冒，不是因為咳嗽，呼吸上發生困難了，所謂“實也”，不是純實證，是標實，是胸痹病本身的一種突發情況。 現在看，好多的中青年，他本來好好的，很健康的樣子，自己都覺得沒有病，突然覺得，怎麼上不來氣了，腿怎麼發酸、發軟了，一作心電圖，提示心肌缺血了，標實也。

那麼，到現在為止，我們學了幾個有關呼吸困難，甚至於不得臥的證候，葶苈大棗瀉肺湯證昨天講過了，那是肺痈，表證已解以後，肺熱壅盛的結果，邪實氣閉，形證俱實的情況下，才能用苈大棗瀉肺湯證昨天講過了，那是肺痈，表證已解以後，肺熱壅盛的結果，邪實氣閉，形證俱實的情況下，才能用苈大棗瀉肺湯證昨天講過了，那是肺痈，表證已解以後，肺熱壅盛的結果，邪實氣閉，形證俱實的情況下，才能用苈大棗瀉肺湯證昨天講過了，那是肺痈，表證已解以後，肺熱壅盛的結果，邪實氣閉，形證俱實的情況下，才能用10日，是一種因痰濁造成的咳嗽上氣，時時吐濁，坐不得眠，比方說，我們將要講到的， 栝蒌薤白半夏湯，請大家看是第幾條？ 第4條，「胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蒌薤白半夏湯主之。 “所以，如果發展到較重證的時候，就會從”短氣不足以息“，從”胸背痛“，”短氣，喘息咳唾“的主症，發展到”不得臥“，那就得是本虛標實，而且以標實為主的較重證，就用栝蒌薤白半夏湯。
我們還要講的，是葶苈大棗瀉肺湯可以治療支飲，仍需具備那四個條件，或指徵的，才可用葶苈大棗瀉肺湯。 有的注家對這一條，他認為是痰濕中阻，影響到氣機的升降，他會出現呼吸的短促，我認為那是純實證，純實而沒有一點虛證，因為如果是宿食在中脘，泛泛欲吐，咱因勢利導用吐法，如果說不行，咱就消導。 第五版《金匮講義》之前，這一條原文的解釋，認為和胸痹、心痛沒關係，也有的認為是胃腸宿食，痰濕中阻，現在我們認為，張仲景很高明，首先從篇名上講了，短氣是胸痹病的一個伴發症、兼症，其它的主症不典型的時候，突然出現短氣不足以息，是標實，而且是一種早期診斷，應該注意從胸痹角度進行防治的問題，很有先見。 這個仍然是治未病的思想體現，我覺得尤其是現在，一個是世界範圍內，其發病率、病死率比較嚴重的，就是心腦血管疾病，而且隨著飲食結構，生活方式，特別是老齡人口的增多，這個病已經呈上升趨勢，中醫、西醫，特別是中、西醫結合的診斷治療，在咱們國家可以說是個優勢。 所以，咱們中醫應該擔負起這個責任，從理論上到實踐上，好好地研究它，提高臨床的診斷水準和方藥的療效。

第3條：
“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數，栝蒌薤白白酒湯主之。” （一類）
《方劑學》里講栝蒌薤白白酒湯了，我們這一篇里實際上可以簡稱為，“栝蒌薤白三方”，由栝蒌、薤白組成的方劑，栝蒌薤白組成的方劑，栝蒌薤白組成的方劑，栝蒌、栝蒌薤白白酒湯是主方，病情變化了，進一步變成栝蒌薤白半夏湯證了，還有一個，一證兩方，枳實薤白桂枝湯，為了便於本科學生的記憶和理解，我認為“栝蒌薤白三方”，體現的是“宣痹通陽”法。 栝蒌薤白三方都有誰啊？ 至少要琅琅上口，“栝蒌薤白三方”，有栝蒌薤白白酒湯，栝蒌薤白半夏湯，枳實薤白桂枝湯，代表“宣痹通陽”法。

第3條，它要講的就是，論胸痹症的證候和主治方劑，也可以說，這是講了胸痹病的，主症、主脈、主方，《講義》說論典型證候，就是包含它的主症、主脈，條文說，“胸痹之病”，這就是說，得了胸痹病的病人，“胸痹之病”冠於條首，首先應該想到我在第1條所講過的，它應該具備“陽微陰弦”的，病因、病機，應當是上焦陽虛，陰寒內盛，陰乘陽位，痹阻胸陽，所導致的胸痹病。 那麼，在臨床表現上是什麼樣呢？ “喘息咳唾，胸背痛”，首先把它的主症、主脈拿出來，叫作典型證候，在典型證候裡，我認為應該區別對待，在胸痹病裡面，真正的主症應該是“胸背痛”，已經說了，短氣是胸痹病的兼有症，伴發症，它是兼症，既然短氣是兼症了，喘息咳唾一定是在短氣之上，它又發展了或者明顯的癥狀，這兩者之間，我認為都涉及到，肺失清肅，肺失宣發、宣降，影響到氣機了，所以，它輕則短氣，重則喘、咳嗽、吐痰，因此這三個症，要說是主症的話，我認為應該以胸背痛為其主症，而且特別是，關鍵處篇名都給你突出出來了，一定是胸背痛兼有短氣，才是辨證的關鍵，這是應該具體分析的，而且符合臨床實際，不是把它相提並論，“喘息咳唾，胸背痛，短氣”，背條文明咱們是這麼背，到臨床上，你問問那病人，四、五十歲，包括退休， 或剛退休的病人，他剛一發病時，或者說他已經心電圖顯示了，心股缺血，S-T段改變，你問他，他頂多會說，“我胸很悶，我氣不夠使的”，問他後背痛不痛，那不明顯，但後背會覺得酸沉、酸沉的，就像是什麼東西壓著似的，這個癥狀是最多見的，而且是最明顯的，西醫讓他吃這個葯、吃那個葯，第一，他可能吃了，療效不太顯著，第二，他可能覺得，我病沒那麼重， 你怎麼讓我吃這個葯呢？ 他都不合作，這時候找咱們中醫，你就明白了，叫作什麼呢？ “胸背痛，短氣”，是胸痹病的辨證關鍵，如果說到喘息咳唾，那可真是冠心病發展到一定程度了，就是老年人的冠心病，他都幾次住院了，自己都知道，：“我吃這個藥不好使，吃那個葯還行吧”，是這種程度，他可能晚上躺不下，或者說早晨起來，或者是晚上咳嗽，特別是什麼樣的病人就有這症呢？ 我覺得糖尿病併發冠心病的病人，因為他病的時間遷延得久了，一般他都懶得吃藥了，有時候你問他，他真有喘息咳唾症。

我再說一下病機，咱們中醫是怎麼認識的，我剛才已經說了，短氣和喘息咳唾是由於陰寒之邪，它在胸中形成痹阻狀態了，能不影響肺的宣發與肅降嗎？ 所以氣機不利了，他就要出現這樣的癥狀，這是一。 第二，我覺得張仲景之所以要強調，和肺的氣機，特別是和痰的關係，就是在它這些經方裡面，你們看看，化痰葯，辛散溫通的葯，目的是把這痹阻狀態打開，然後再通陽，上焦陽虛，胸陽不振，不行，所以，它在治法上，是一種急則治標的辦法。 針對寒邪、飲邪，針對陰寒內盛，痹阻胸陽，所出的一個法則宣痹通陽法。 栝蒌薤白白酒湯為其代表的主方。

那麼，中醫如何認識胸背痛？ “胸背痛”，胸痛就夠意思了，為什麼還要牽扯到後背，胸背痛怎麼理解？ 特別是剛才我請大家看，栝蒌薤白半夏湯證，叫作“心痛徹背”，關於“徹”字，我現在一起講，我一會兒就不重複了。 “徹”，牽引之意，指放射性的疼痛，西醫的理論上認為，心絞痛發作的時候，它要向左上肢內側放射性疼痛，這個部位，他們是從，神經叢（臂叢神經）上來解釋的，往這個部位，往後背放射出牽扯痛，但是，現在冠心病的這種放射性疼痛，有的放射成邪痛的，總去看牙科，拔了這顆牙還痛，結果後來才發現是，冠心病放射性疼痛造成的，你老拔牙， 它能解決冠心病的治療嗎？ 也有的，就出現在小小的胸骨柄后，這樣的病人，特別容易猝死，是心梗的一種標誌。 所以，這個反射性疼痛的部位，也很重要，涉及到它缺血、缺氧的程度，反映心血管到底是者到什麼程度了，是完全堵住了？ 還是部分的，或是不通暢，學生因為有的時候，西醫的知識沒記住，我說我教給你怎麼記，咱家水壺總燒水，你看那上面掛的是什麼？ 水鹼嘛，一層一層，慢慢地壺嘴是不是就細了，水管子也是那樣，這血管更是，你心臟的冠狀動脈是主要供血的地方，你說它逐漸地硬化，推動彈性，裡面粥樣硬化，不知道各位看沒看過，動物實驗，你看大白兔的冠狀動脈，若是粥樣硬化是什麼樣的呢？ 為了造成這個模型，咱們就使勁地給它喂雞蛋黃、豬油，再是把它那個飼料加量喂，大白兔在一定時間里，馬上就出現，冠狀動脈粥樣硬化的，病變情況，你再把它手術剖開看主動脈，主動脈的內膜，就形成斑塊，就是怎麼樣了呢？ 就是變厚了，管腔內徑就變窄了。 所以，有的猝死的病人，那就是比較大的部位堵了，不通了。 所以，咱們一想，拿中醫的名詞也能解釋得很好，痹阻不通，不通則痛，若說它胸背痛的原因，我覺得，一個是手少陰心經的循行部位，它到不到這個側面來？ 這是一。 再一個，我剛才說了，胸為氣海，為陽氣所居之處，背部是五臟六腑俞穴，那天咱們複習膀胱經了，五臟、六腑的俞穴全行於背部，那是在人體的陽面，所以，它是陽氣的出入之 所，當痹阻的狀態下，就會造成像張仲景所講的，“上、下之氣不相順接，前後不能貫通”，因此，它就要出現以“胸背痛”為主症，相兼症為“短氣”，再重了，則肺氣的宣降失職，喘、咳、唾。