王雪華講金匮要略-第25講 第五篇：歷節病證治（2）
黑板
中風歷節病脈證並治第五
<按語>1.方劑配伍
徐氏：桂枝行陽，母、芍養陰
方中藥品頗多，獨挈此三味以名方者，以此證陰陽俱痹也。
2.臨床應用 風濕四病┬類風濕性關節炎
│風寒濕性關節炎
│風濕性關節炎
└強直性脊柱炎
痛風性關節炎，銀屑病性關節炎
反應性關節炎
（1）濕熱毒瘀型 萆薢
（2）腎陽虛衰，經脈痹阻型 脊柱變形 骨骱
3.對病因的認識
深侵入骨
第10條 論寒濕歷節證治
1.疼痛劇烈，固定不移
遇寒則重，得熱則減
2.不可屈伸─→僵硬，
方義：烏頭+白蜜=祛寒止痛力↑
延長藥效
麻黃+黃芪=發汗不過汗
（赤）白芍+甘草=緩急止痛
同學們好，今天我們接著上一次的課，講歷節病的證治，歷節病的證治在本篇的原文裡，有風濕歷節，用桂枝芍藥知母湯主之，寒濕歷節用烏頭湯主之。 桂枝芍藥知母湯這個方劑的配伍，我認為應該聯繫我們在，講濕病的過程中提到的甘草附子湯，甘草附子湯的作用，就是它有兼走表裡，祛風除濕的作用，所以有扶正達邪的力量。 甘草附子湯，它的主治證是表、里陽氣俱虛，風濕並重，因此儘管是說風濕歷節，實際也看出來，這個方也可以治療風濕性關節炎，治療風濕在表、里陽氣俱虛，風濕並重。
這個方子的組成，我們看到其命名，是以桂枝、芍藥、知母命名，為什麼？ 這裡我引一下注家的著述，昨天把原文本意說完了，現在我講[按語]，方劑配伍，為什麼名「桂枝芍藥知母湯」？ 徐忠可在他的《論注》裡面說，「桂枝行陽」，他就把知母和芍藥寫的是「母、芍」，咱們昨天講，知母和芍藥配伍是滋陰清熱的作用，因此，對於風濕歷節漸次化熱傷陰的情況，最適合於用這個方子，如果從歷節病，風濕歷節來講，它是風濕相搏在筋骨、關節，有漸次化熱傷陰的情況，所以一定要用知母、芍藥。 在方解裡面，我除了講甘草瀉心湯的作用以外，講了知母配芍藥是滋陰清熱的作用，他（徐忠可）說：“方中藥品頗多，獨挈此三味以名方者，以此證陰陽俱痹也。 “，它方劑組成的藥物這麼多，結果起名叫”桂枝芍藥知母湯“，拿這三味葯來表明什麼呢？ 說這個方子主治的「陰陽俱痹也」，所以我說，你也不必照《講義》，說是含麻黃加術湯，含桂枝附子湯，含甘草附子湯，我說你就記住甘草附子湯，甘草附子湯正好是聯合用藥，甘草、炮附子、桂枝、白術，這叫甘草附子湯，正好是表裡兼顧，陰陽俱痹均解決，然後再說芍藥配知母，滋陰清熱，麻黃配防風就是為了散寒祛濕，這個方子我覺得配伍也好，還是功效也好， 還好記，比《講義》上的容易把握。 另外徐忠可又說：想祛寒，你就得用熱藥，對於化熱、鬱熱已盛的情況，就用寒藥，反過來說你若說欲治其熱，用寒藥，對肝腎先虛的情況不利，所以用桂枝、芍藥、知母，再加上炮附子，寒熱並用，而且也有辛散苦洩之意，對於這樣的一個複雜病情很有針對性，因此對於風濕歷節，以桂枝芍藥知母湯為基礎方，汲取歷代醫家研究精華，進行藥物篩選，對於類風濕性關節炎， 就是對尩痹的研究，有很好的研究優勢，這是桂枝芍藥知母湯。
再一個既然要講配伍，我們在《緒言》裡面講過，在方劑的運用上，他（仲景）既重視單味葯的作用，也注意在方劑中配伍的時候，所發揮的作用，其中在《緒言》裡面，它舉了桂枝，舉了附子，舉了麻黃，但是都是以湯方來說，現在我給大家一個提示，比方這張方子裡，桂枝配麻黃是什麼意思？ 發汗，是要發汗的，但是一定要遵照第二篇講的，是“微發其汗”的原則，所以它這裡也有白術，與桂枝配合麻黃的作用就是微汗，祛風、寒、濕邪，不管是風濕、寒濕，還是風、寒、濕邪俱備，就是要取其微汗法，祛除風、寒、濕邪。 桂枝配白術，溫經通絡，燥濕止痛，所以我說以桂枝為主葯，配合它藥的作用，還有桂枝配炮附子，在這個方子里有體現，桂枝芍藥知母湯，桂枝配炮附子，甘草附子湯里有沒有，桂枝附子湯里有沒有，還有就是我們講的八味腎氣丸，現在沒講到八味腎氣丸，咱們以腎氣丸為例，不是列舉全書五用嗎？ 崔氏八味丸，不是炮附子配桂枝嗎？ 所以這個作用都是為了助腎陽，通陽行痹的，這是我藉著桂枝芍藥知母湯，看到藥物的作用、配伍，以及用它全方所發生的作用，這個方子實際上是寒熱並用，因此對風濕歷節也好，整個歷節病也好，它是屬於痹證的一個特殊類型，病情更為複雜，亦更為深重，因此和外濕的治療有所區別，這就是我第一個要講的，就是配伍的問題，用桂枝芍藥知母湯來舉例， 請大家自己去看徐忠可的《論注》，他對這些的認識。
[臨床應用]作為歷節病的這兩張方子，因為烏頭湯我還沒有講，我現在提示，就是關於“痛掣”，疼得都伸不開，不可屈伸，包括肩周炎，你說是風濕性的，還是類風濕性的？ 風濕性的肩周炎最多見，但確實舉不起來，後腦勺都夠不著，類風濕侵犯大關節，有的就到脊柱，出現強直性脊柱炎，因此[臨床應用]“風濕四病”按照西醫的這種認識，包括哪一些病證呢？ 首先是類風濕性關節炎、風寒濕性關節炎、風濕性關節炎、強直性脊柱炎。 其它比方說痛風、痛風性關節炎，銀屑病關節型的，就是除了風濕四病以外，我也提到了痛風性的、銀屑病性的，還有反應性的關節炎。 這都可以按照，對歷節病的這種認識，內因有肝腎的不足，有氣血的虛弱，也有實證的即胃熱的內蘊，外因的話就是風、寒、濕邪侵襲，病變的部位是在筋骨、關節，這就比我們講濕病（外濕）生動得多，病情也複雜。 所以一定是肝腎的氣血不足、虧損，是本病的內因，風、寒、濕邪的外襲是其外因，因此在病情上表現為本虛標實，是痹證的一個特殊類型。 我剛才已經說過了，我想作為西醫來說，在病變早期，關節疼痛，當然類風濕非常明顯，它是多發性的一種小關節的損害，然後配合X線，但是早期不典型，根本查不出來，或者是血常規檢查白細胞略高，最關鍵是鑒別點就是類風濕因數，現在咱們老中醫也知道，為了早期診斷，早期治療，一定要查類風濕因數，但是有的類風濕病病人，大概初病的時候， 真的查不出類風濕因數陽性，等他發作期和緩解期交替，病情進展的時候，他才逐漸地出現類風濕因數的陽性，這也應該引起注意，因此我覺得桂枝芍藥知母湯也好，還是咱們前面講的麻杏苡甘湯也好，就是防止它化熱傷陰，就是說發熱低或者是沒有發熱，你看它有化熱、化燥傾向，早期使用這兩個方子是很有利的。 痛風性的關節炎，那就是得查什麼呢？ 因為它是屬於蛋白質的代謝異常，得查血尿酸的含量，它尿酸含量高，銀屑病性的那就很簡單了，因為它本身就帶有牛皮癬。 反應性的關節炎。
現在因為時間關係，我就想說一下強直性脊柱炎，在廣州中醫藥大學，他們因為是在閩南地區，本身氣候和地域特點，就是潮濕、炎熱，因此對治療風濕歷節的，桂枝芍藥知母湯研究得比較深入，況且他們在仲景學說研究的領域裡，有自己的綜合病房，就是提倡用經方為主的臨床辨證施治，另外不排斥西醫，施行中、西醫結合的療法， 因此他們在桂枝芍藥知母湯的基礎上，又特別研究了強直性脊柱炎的，中醫辨證治療。 我在這裡就想簡單的介紹，就挑幾個和我講課相關的內容介紹，比方說他提到了濕熱毒瘀型，辨證分型裡，這就比咱們說的化熱、化燥傷陰，就深入了一步了。 他們認為強直性脊柱炎在早期，和中期急性活動期的時候，所表現的癥狀，就象我們第8條所描述的那樣，多個關節的疼痛劇烈、拒按、僵硬、屈伸不利，特別表現是腰、骶部的疼痛劇烈，而且夜間尤甚，活動后減輕，但是嚴重的時候就影響活動，不能活動，另外也伴有下肢的關節腫痛、灼熱，身重、發熱，口幹、口苦，溫溫欲吐，短氣，包括腳腫如脫， 就是自己感覺下肢的關節腫痛明顯，所以和桂枝芍藥知母湯證，與這個原文的描述上非常接近，是在它臨床表現最多見的，早期、中期的急性活動期，從舌質看就是發紅或者暗紅，舌苔黃膩或者是黃燥，脈弦數或者滑數，甚至濡數，這都是標誌著疾病的進展期，這個時候，它也直接影響本病的發展和預後，因此，你應該了解歷節病最終的發展特徵，同時你要知道它轉歸的問題，盡量在選方用藥上，截斷疾病的發展過程，所以這個階段，他給定位在，不僅是看到風濕化熱傷陰的問題，要看到毒瘀，在治法上就應該清熱解毒，化濕通絡，加上活血止痛，因為疾病發展過程比較長，「久痛入絡」這觀點值得重視，所以他說治以清熱解毒，化濕通絡，活血止痛，並建議了在桂枝芍藥知母的基礎上，加用四妙丸，四妙丸是什麼組成呢？ 蒼術、黃柏、苡米、牛膝，“二妙”是蒼術、黃柏，加上苡米，健脾利濕，解痙攣疼痛，牛膝強腰膝，而且也有活血通絡的作用，所以加上“四妙”效果更好。
如果濕邪偏盛加上萆薢，你若是查字典，這個字（萆薢）念[beijie]，但是我們東北把這個藥物念[bixie]，我不知道北京，是不是有人念[bixie]。 萆薢有加強祛濕、利濕的作用，有萆薢分清飲，那不也是取其利濕的作用嗎？ 再就是加茵陳，因為它清利濕熱，澤瀉、威靈仙，我昨天介紹穿山龍了，穿山龍再加上威靈仙，這個效果的確是一個很好的通絡、祛濕、止痛作用。 木瓜，我提到木瓜，這是關於濕盛的情況下用。
熱盛就得選一些偏寒涼的藥物，忍冬藤，忍冬藤是雙花（金銀花）的藤，所以它有清熱解毒作用，再有就象白花蛇舌草，現在認為，白花蛇舌草不管是在抗腫瘤的作用，還是清熱解毒的作用，用於一般的炎症，白花蛇舌草對於提高自身免疫功能，有協調作用。 赤芍、生地，清熱涼血，除了赤芍、生地以外，還可以配柴胡、黃芩。
風氣盛，就是我昨天講的多個關節的疼痛，多發性的疼痛，有遊走性，還怕風，這時候就得用一些祛風藥，防風是風中之潤劑，還不燥，所以防風一定要首選。 羌活，再就是血中之氣藥川芎，還有就象雞血藤，對於四肢的，特別是下肢肌肉疼痛，它也有養血、活血的作用，即活血祛風。
疼痛劇烈，那就是瘀阻明顯，久痛入絡，可以用三七，在南方有三七片，在我們北方就是研成現在的三七粉，輕的話你就用3克，也就是按照南方標準，一錢分兩次服用，方劑，湯劑，不是也每日服用兩次嗎？ 每次就等於服用1.5克，因為我們那兒，有的時候用了10克，一次就是5克沖服，這就是根據病情，根據地域不同，三七是要用它的化瘀止痛作用，還有就是丹參、薑黃，再就是穿山甲，取其活血、通絡、止痛的作用，對於改善關節的功能，止痛效果很好。
再舉一個類型，因為咱們反覆強調肝腎不足，肝腎先虛的問題，它一共四、五個型，我就舉和我講課相關的，如腎陽虛衰，經脈痹阻型，這是本虛，同時痹阻不僅是風寒濕邪，也有瘀阻的問題了，他說首先應該是溫補腎陽，宣痹通絡，這時候，就象剛才我們提到的炮附子、桂枝、牛膝、威靈仙，還有就是象熟地、白芍，仙靈脾、 補骨脂這樣的補腎藥物，杜仲、川斷、穿山甲，也有的願意寒溫並用，炙南星、黃柏，特別是芍藥、甘草，這是張仲景的名方，緩急止痛，桂枝芍藥知母湯裡，也有芍藥、甘草緩急止痛。
如果關節變形的，又疼痛，不可屈仲，就加上透骨草和尋骨風，這是對關節變形疼痛，不可屈伸，用透骨草、尋骨風。 脊柱僵硬變形加上枸杞，我臨床體會也是，川斷、杜仲，甚至於山藥、寄生都常用，加上枸杞，這個止腰痛效果非常好，特別是祛風濕又能止腰痛，枸杞、鹿角膠，還是在急性期、發作期的時候，為了控制病情的進展的，關於加減方，加減法我就舉這兩個型，和我們講桂枝芍藥知母湯證，這個很有臨床意義。
再提一個就是在緩解期的時候，緩解期特點就是以正虛為主，咱們應該以扶正為主，因為它畢竟是一個，自身免疫功能低下的，全身性的疾病，所以你一定要考慮到扶正固本，扶正固本，那就是按照我們，對病因分析的內因，一個是補肝腎，再一個就是養氣血，補肝腎的話可以用六味地黃丸，比方說肝腎陰虛就用一貫煎。 實際上強腰膝的話，就可以在這個底方的基礎上，加上杜仲、懷牛膝，象川斷、寄生、枸杞，甚至於仙靈脾、補骨脂，這樣的葯均可。 《金匮》腎氣丸，桂枝、炮附子的作用，剛才已經講了，補腎陽的作用，還有補益氣血用八珍湯，在用藥的體會上，就是說初病的時候，一定是桂枝芍藥知母湯打底兒，不要著急溫補，不要著急去補肝腎，我昨天也說了，你想，他這個方子裡，畢竟有麻黃、桂枝，要取微汗的，他已經有化燥傷陰的傾向了，因此你這個時候更不要濕補，初病的時候切忌溫補。
第二久病的時候，治風應該是結合養血，中醫不是說嘛，“治風先治血，血行風自滅”，這就是久病，治風應該結合養血，所以我剛才也提到了雞血藤，包括八珍湯，都有這樣益氣養血的作用，那是久病，當緩解期的時候才可以用。
第三就是治濕的時候，應當結合健脾益氣，所以桂枝芍藥知母湯里，有桂枝配白術，那不就是健脾益氣嘛，是不是來化濕，另外治熱的時候，一定要結合滋陰解毒，所以桂枝芍藥知母湯，這幾個方面都照顧到了，在配伍上構思很全面，有的時候僅考慮到化瘀，久病的話，入絡不僅是瘀血的問題，昨天我們講瘧母，大家已經看到了，那個就是一種， 審因論治思路的啟發，首先看瘧邪，這前提必須得有瘧邪，現在說是瘧原蟲，你沒有瘧原蟲，再寒熱交作，它不是瘧病，前提必須是有瘧邪，但瘧邪得日久，他說的久虛不復，就是時間久了，總也不好，反覆發作，它就叫做氣血虛弱的勞瘧，要是形成瘧母，必須是這種瘧邪，不僅把氣血傷了，而且造成了瘀血、痰濁，和瘧邪互結在一起，因此那個方子， 它既要以鱉甲煎的輕堅散結，消癥為主葯，後面呢針對瘀血，組了一大堆植物類的活血化瘀藥，又加了蟲類的破血行瘀的葯，覺得還不夠勁，還得針對痰濁，要 化痰行水，甚至通利水道的瞿麥，石韋也加上去了，再一個認為德行必須得氣行，氣為血之帥，又加了些行氣藥，還有就是說覺得攻閥太過，還應該養正，他提到了人參和阿膠的扶正，就是屬於攻補兼施， 是消補兼施的辦法，作為歷節病，日久的時候它也是正虛的結果，最後也影響了氣血虛弱，血行不暢也不行，氣虛的話，它也會造成津液的運行不利，也有痰濁的問題，所以咱們開始講到了，疑難雜症日久，產生的病理性產物，一個是由津液化生痰濁，再一個就是血行不暢便成了瘀血，現在講桂枝芍藥知母湯它的應用實踐，包括日久關節變形，身體羸瘦， 也應該要看到痰瘀互結，痹阻經絡，並深入到骨骱，所以，西醫它有很多的檢查方法，比如說X線片，現在還有更先進的檢查辦法，一看便知骨質有變化，儘管早期沒有變化，但它關節變形的時候，這個全都能看到，這時候在用藥上要使用化痰、活血，甚至於通絡，要用搜風的葯，蟲類葯有搜風的作用，還有一些化痰葯，象南星、白芥子、半夏這樣的藥物， 活血葯比方說土鱉蟲（瘽蟲），還有就象烏梢蛇、蜈蚣、僵蠶，這些葯，在使用這些藥物的時候，一定要“衰其大半而止”，因這它容易傷正，用久了破氣、耗血、傷陰，這樣和病情就不符合了，所以還應該適當的配合一些，滋養肝腎的葯，象制首烏、當歸、地黃、黃精，這樣的一些藥物，再一個應該注意的，就是說得堅持用藥，時間至少2個月到3個月這樣， 防止它反覆發作，這種反覆是病情進展的標誌，因此醫患之間切忌操之過急，也不能求之過急，想一周7付葯就見分曉，這個病它就給你找彆扭，不是立竿見影的，但是從中、西醫結合來說，就咱們今天講的這一篇章裡面，桂枝芍藥知母湯和烏頭湯，是很好的底方、基礎方，這是[臨床應用]說到這兒。
關於病因的認識，我覺得北京的焦樹德先生，就是名老中醫了，他就沿著咱們《金匮》的這個說法，他對病因的認識給提煉出兩條，我覺得也是很好的一個啟發，令我們對經典重視和學會用經方。 焦老他說，一個是素體腎虛，比方原文強調肝腎先虛，他認為先天稟賦，是腎虛為主要的，寒邪深侵入骨，腎主骨，首先是骨的毛病，所以責之於腎，這第一個觀點認識，我覺得他比較直截了當，就是在經文的學習上，他抓住了要點，先天的問題，是素體腎虛，寒邪，他認為是風寒之邪、寒邪為重，因為寒邪主收引，主凝滯，主疼痛，我覺得他這個病因的提煉很好， 就是把咱們這個講活了，素體腎虛，寒邪深侵入骨，深侵，深入的，這就把我那天講的腎主骨，用脈象推論的原文，他把它直接理解到這上。 第二復感風、寒、濕三邪，內舍肝腎，作為外因，風寒濕邪入侵的話，是內舍到肝腎，才能夠傷精，看到這個骨質的問題上，所以內舍肝腎。 他還說：「遵《金匮》原意，應當名為尩痹“，這是這位老先生大半生的，臨床經驗積累，學習《金匱》的體會，他建議就應該稱之為”尩痹“最合理，另外他也提到了，就是說作為西醫的對症治療，因為這個疾病的病情、病機的複雜，是一個全身性的疾患，對症治療對病情的穩定性也難以控制，如果是配合中藥，特別這兩張方子作底方效果是肯定的。
目前對這個，因為大家都去研究這個方藥，尤其廣告，你一看那真是鋪天蓋地，我覺得最終的一定要達到“三小”，“三小”是什麼呢？ 副作用小、毒性小、用量要小。 “三效”，一定要速效、高效、長效。 咱們昨天提到的「尩痹沖劑」，名兒給起對了，劑型也合理，但是，它能不能達到「三小」和「三效」呢？ 我們教的是理方法葯，脈因主治，你得符合臨床實際，再一個新的製劑的創製，一定要本著“三小”、“三效”的原則。 所以這個工作還很嚴峻，特別是複方的研製方法，現在仍然沒有突破，這是咱們重點講的，既要看到經方的優勢，也要看到我們現在所面臨的，困難和問題，激起我們的鑽研精神。 好吧，這是用桂枝芍藥知母湯，給大家從[按語]上，對它有一個加深的理解。
下面講第10條，第10條的原文寫得非常簡煉，
“病歷節不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之。” （一類）
這和我們昨天念的第9條原文，就是過食酸鹹，傷及肝腎的原文里，我不是說有兩句經典句讓大家記住嗎？ 請大家再看一下第9條怎麼說的，「身體羸瘦，獨足腫大」「假令發熱，便為歷節」，還有一句，在這第7條上「盛人脈澀小，短氣，自汗出」之外，「歷節痛，不可屈伸」，但這講的是風濕，而且是盛人，這種情況它也是「歷節痛，不可屈伸」，現在我們說，寒濕歷節，它又強調「不可屈伸，疼痛」，這個一定要區別，風濕歷節一定是遊走性疼痛，而且是因為風性， 它善行數變，侵犯的多個關節，所以「諸肢節疼痛」。。 現在它強調的是什麼呢？ 就是我剛才提到焦老的意見，寒主收引，主凝滯，主疼痛，它疼痛一定是劇烈的，而且是固定不移的，還有它具有遇寒則重，得熱則減，喜溫熱的特點，給一些溫熱的防護措施，這種疼痛可以緩解，藥物呢，肯定得用“寒者熱之”這樣的治法。 方才說風、寒、濕痹，風、寒、濕三邪以寒邪為重，這也是個特點，就是說寒濕型在我們北方，肯定比桂枝芍藥知母湯證多見，象明代的張景岳，他就是提出“然痹證本陰邪，故為寒者多，而熱者少也”。 在明代的時候，他都覺得歷節痛以寒邪為重，或者說寒濕歷節臨床多見，就是因為寒為陰邪，疼痛劇烈，另外這個往往就是寒邪的乘虛而入，它也不易具有這個問題，尤其是寒邪和濕邪兩個陰邪相加，寒為陰邪，濕邪也為陰邪，所以一個主疼痛，一個凝滯重著，它就比較難祛。
另外一個這個方子，我們從方測證來看一下，舌苔和脈象應該是苔白，脈弦緊，“不可屈伸”，這也是它的癥狀，這是我從疼痛上，和它的性質上來說，不可屈伸的意思還是僵硬。 我昨天提到了在臨床上，西醫特別注意晨起以後，晨僵是幾小時，能走多少米，來測知他僵直的程度，這就是僵硬，活動受限，不可屈伸。 他越疼，越要撐，為什麼要鼓勵類風濕的病人，一定要加強活動，要撐開它，他越活動，疼痛能夠給它一個控制，另外也防止它僵硬，所以不可屈伸也是它的典型癥狀。
它個方子怎麼記呢？ 我覺得作為本科生，一定得首先把方劑的組成記住，背方歌是一種方式，再一個我覺得就是記住它的配伍意義，為什麼要這麼配，我首先說烏頭湯的命名，一定是是以烏頭為主葯，現在我要說一下方義，烏頭和附子必須要炮製，不炮製，烏頭鹼的毒性是容易引起病人中毒的，現在烏頭、附子就是延長加熱的時間，破壞烏頭鹼、次烏頭鹼，在仲景時代他是採取白蜜解毒。 這個白蜜，是在「方後注」體現出來的，就是這四味葯，以水三升，煮取一升，去渣滓以後，內蜜煎中，蜂蜜和烏頭，這是一個有毒藥和一個解毒藥相結合，增強它祛寒止痛力，發揮烏頭的祛寒止痛力使之增強，白蜜也是能緩、能和，所以增強它（烏頭）的祛寒止痛力，還有一個作用就是延長療效，開發新藥有“三效”的要求，其中有一個必須“長效”，而張仲景的時代， 烏頭配白蜜就是延長療效的一種辦法，很有啟發意義，這是有毒藥和解毒藥的配伍，下面我再說要取其微汗，這裡面用的是麻黃，你得遵照“微發其汗”的原則，那麼和誰配伍呢？ 黃芪有益氣固表、實衛的作用，從這個方子的止汗意義上講，黃芪也可以說能夠制約麻黃的發汗力，雖發汗而不至於過汗，麻黃配白術可以，麻黃配黃芪，針對本虛標實的病情必須要用黃芪，而且在初起階段，不去補肝腎，應該從脾而治，健脾祛濕，所以黃芪的應用和麻黃的配伍，是一個發汗藥和一個牽制發汗的黃芪，益氣固表實衛，還要說一個，就是芍藥甘草湯這個成方， 仲景的著名經方，緩急止痛，白芍最好了。 甘草，大家看看是炙甘草還是生甘草，本虛標實全考慮了，緩急止痛，還是針對疼痛劇烈，反復考慮這個，如果象剛才提示的，因為原方沒寫白芍，寫的是芍藥，緩急止痛用白芍，如果覺得“久痛入絡 ”了，要活血，白芍、赤芍同用也行，都能達到這個作用，只不過赤芍是偏於涼性，白芍是酸、甘寒，所以我覺得這個方子針對疼痛劇烈，另外骨節便硬，不可屈伸，活動受限， 特別是以寒邪為主，和濕邪相互結的陰邪太盛，所以偏於溫藥、熱藥，總體來看這個方子什麼作用呢？ 祛風除濕，溫經祛寒，除濕解痛，烏頭湯在我們北方是比較常用，考慮到病人得服用時間長，又不能夠堅持，怎麼辦呢？ 我和我的研究生們把它考慮製成貼劑，外貼劑，局部用的，內服藥，同時加上外治法，這就是除了原方以外，考慮了我們北藥開發的問題，也用了一些象穿山龍這類葯，另外考慮透皮劑，使它局部的皮膚吸收藥效更好，用冰片，活血藥用了一些，比方說象赤芍、桃仁這類的葯，療效非常好。
25話
比方說我患有，腰椎間盤突出症，去年就是因為夏天太熱，我吹空調，正好吹到我的腰部，工作又不能停止下來，我就怕犯重了怎麼辦，我就用這個貼劑，我給它起名叫“痛痹貼”，對寒濕歷節，或者是寒濕性的關節疼痛，貼在局部以後我又用烤燈烤一烤，就兩貼就解決了，後來他們說，你這方是什麼成份呢？ 我今天就把我這思路給說一下，代表藥物用得很少，不是說把這個全方都加進去，比方蜂蜜就加不進去，因為是貼劑，這是一個，穿山龍是我們地方的草藥，就是地產的，道地藥材，它的效果我已經說過了，它具有激素樣的作用，卻沒有激素的副作用，不管是湯劑，還是做成成藥，療效是肯定的，因此我也試用了一下，作為對比，藏藥貼劑造價很高，我也沒法知道它的成份， 現在有「骨質增生一貼靈」，臨床我也發現，它對關節的疼痛也有效果，但是沒有我這個祛寒濕的力量大，它那個對骨質增生，如果象我用的辦法，再用烤燈局部加熱，可促進皮膚的吸收，對於緩解疼痛，可以說速效，另外方便、簡易，就是要注意什麼呢？ 皮膚不要過敏，我這是用的新型的貼劑材料，它沒有過敏性，不象以前大家用的傷濕膏，貼上大概不到24小時就癢，起紅疹，有藥疹，這個新型材料已經改善非常好，所以我說有關於歷節病的研究，咱們大家都動起來，看從不同角度，在辨證分型上，你得特別注意咱們中醫的臨床觀察，當然最好是酸麻，要有象我昨天講的中風、類中風的，臨床證候的統計，嚴格的統計學， 這樣的話你的療效統計才可靠，不能是個案的來進行研究，這個病人好了，不能說明問題，因為咱們不僅要積累臨床經驗，更主要的是用科研來推動我們的理論，和臨床的進步。
這是藉助歷節病的問題我說到這兒，這堂課就到這，下堂課再接著講一下，中風的有關[按語]的部分內容。
中風歷節病脈證並治第五
<按語>1.方劑配伍
徐氏：桂枝行陽，母、芍養陰
方中藥品頗多，獨挈此三味以名方者，以此證陰陽俱痹也。
2.臨床應用 風濕四病┬類風濕性關節炎
│風寒濕性關節炎
│風濕性關節炎
└強直性脊柱炎
痛風性關節炎，銀屑病性關節炎
反應性關節炎
（1）濕熱毒瘀型 萆薢
（2）腎陽虛衰，經脈痹阻型 脊柱變形 骨骱
3.對病因的認識
深侵入骨
第10條 論寒濕歷節證治
1.疼痛劇烈，固定不移
遇寒則重，得熱則減
2.不可屈伸─→僵硬，
方義：烏頭+白蜜=祛寒止痛力↑
延長藥效
麻黃+黃芪=發汗不過汗
（赤）白芍+甘草=緩急止痛
同學們好，今天我們接著上一次的課，講歷節病的證治，歷節病的證治在本篇的原文裡，有風濕歷節，用桂枝芍藥知母湯主之，寒濕歷節用烏頭湯主之。 桂枝芍藥知母湯這個方劑的配伍，我認為應該聯繫我們在，講濕病的過程中提到的甘草附子湯，甘草附子湯的作用，就是它有兼走表裡，祛風除濕的作用，所以有扶正達邪的力量。 甘草附子湯，它的主治證是表、里陽氣俱虛，風濕並重，因此儘管是說風濕歷節，實際也看出來，這個方也可以治療風濕性關節炎，治療風濕在表、里陽氣俱虛，風濕並重。
這個方子的組成，我們看到其命名，是以桂枝、芍藥、知母命名，為什麼？ 這裡我引一下注家的著述，昨天把原文本意說完了，現在我講[按語]，方劑配伍，為什麼名「桂枝芍藥知母湯」？ 徐忠可在他的《論注》裡面說，「桂枝行陽」，他就把知母和芍藥寫的是「母、芍」，咱們昨天講，知母和芍藥配伍是滋陰清熱的作用，因此，對於風濕歷節漸次化熱傷陰的情況，最適合於用這個方子，如果從歷節病，風濕歷節來講，它是風濕相搏在筋骨、關節，有漸次化熱傷陰的情況，所以一定要用知母、芍藥。 在方解裡面，我除了講甘草瀉心湯的作用以外，講了知母配芍藥是滋陰清熱的作用，他（徐忠可）說：“方中藥品頗多，獨挈此三味以名方者，以此證陰陽俱痹也。 “，它方劑組成的藥物這麼多，結果起名叫”桂枝芍藥知母湯“，拿這三味葯來表明什麼呢？ 說這個方子主治的「陰陽俱痹也」，所以我說，你也不必照《講義》，說是含麻黃加術湯，含桂枝附子湯，含甘草附子湯，我說你就記住甘草附子湯，甘草附子湯正好是聯合用藥，甘草、炮附子、桂枝、白術，這叫甘草附子湯，正好是表裡兼顧，陰陽俱痹均解決，然後再說芍藥配知母，滋陰清熱，麻黃配防風就是為了散寒祛濕，這個方子我覺得配伍也好，還是功效也好， 還好記，比《講義》上的容易把握。 另外徐忠可又說：想祛寒，你就得用熱藥，對於化熱、鬱熱已盛的情況，就用寒藥，反過來說你若說欲治其熱，用寒藥，對肝腎先虛的情況不利，所以用桂枝、芍藥、知母，再加上炮附子，寒熱並用，而且也有辛散苦洩之意，對於這樣的一個複雜病情很有針對性，因此對於風濕歷節，以桂枝芍藥知母湯為基礎方，汲取歷代醫家研究精華，進行藥物篩選，對於類風濕性關節炎， 就是對尩痹的研究，有很好的研究優勢，這是桂枝芍藥知母湯。
再一個既然要講配伍，我們在《緒言》裡面講過，在方劑的運用上，他（仲景）既重視單味葯的作用，也注意在方劑中配伍的時候，所發揮的作用，其中在《緒言》裡面，它舉了桂枝，舉了附子，舉了麻黃，但是都是以湯方來說，現在我給大家一個提示，比方這張方子裡，桂枝配麻黃是什麼意思？ 發汗，是要發汗的，但是一定要遵照第二篇講的，是“微發其汗”的原則，所以它這裡也有白術，與桂枝配合麻黃的作用就是微汗，祛風、寒、濕邪，不管是風濕、寒濕，還是風、寒、濕邪俱備，就是要取其微汗法，祛除風、寒、濕邪。 桂枝配白術，溫經通絡，燥濕止痛，所以我說以桂枝為主葯，配合它藥的作用，還有桂枝配炮附子，在這個方子里有體現，桂枝芍藥知母湯，桂枝配炮附子，甘草附子湯里有沒有，桂枝附子湯里有沒有，還有就是我們講的八味腎氣丸，現在沒講到八味腎氣丸，咱們以腎氣丸為例，不是列舉全書五用嗎？ 崔氏八味丸，不是炮附子配桂枝嗎？ 所以這個作用都是為了助腎陽，通陽行痹的，這是我藉著桂枝芍藥知母湯，看到藥物的作用、配伍，以及用它全方所發生的作用，這個方子實際上是寒熱並用，因此對風濕歷節也好，整個歷節病也好，它是屬於痹證的一個特殊類型，病情更為複雜，亦更為深重，因此和外濕的治療有所區別，這就是我第一個要講的，就是配伍的問題，用桂枝芍藥知母湯來舉例， 請大家自己去看徐忠可的《論注》，他對這些的認識。
[臨床應用]作為歷節病的這兩張方子，因為烏頭湯我還沒有講，我現在提示，就是關於“痛掣”，疼得都伸不開，不可屈伸，包括肩周炎，你說是風濕性的，還是類風濕性的？ 風濕性的肩周炎最多見，但確實舉不起來，後腦勺都夠不著，類風濕侵犯大關節，有的就到脊柱，出現強直性脊柱炎，因此[臨床應用]“風濕四病”按照西醫的這種認識，包括哪一些病證呢？ 首先是類風濕性關節炎、風寒濕性關節炎、風濕性關節炎、強直性脊柱炎。 其它比方說痛風、痛風性關節炎，銀屑病關節型的，就是除了風濕四病以外，我也提到了痛風性的、銀屑病性的，還有反應性的關節炎。 這都可以按照，對歷節病的這種認識，內因有肝腎的不足，有氣血的虛弱，也有實證的即胃熱的內蘊，外因的話就是風、寒、濕邪侵襲，病變的部位是在筋骨、關節，這就比我們講濕病（外濕）生動得多，病情也複雜。 所以一定是肝腎的氣血不足、虧損，是本病的內因，風、寒、濕邪的外襲是其外因，因此在病情上表現為本虛標實，是痹證的一個特殊類型。 我剛才已經說過了，我想作為西醫來說，在病變早期，關節疼痛，當然類風濕非常明顯，它是多發性的一種小關節的損害，然後配合X線，但是早期不典型，根本查不出來，或者是血常規檢查白細胞略高，最關鍵是鑒別點就是類風濕因數，現在咱們老中醫也知道，為了早期診斷，早期治療，一定要查類風濕因數，但是有的類風濕病病人，大概初病的時候， 真的查不出類風濕因數陽性，等他發作期和緩解期交替，病情進展的時候，他才逐漸地出現類風濕因數的陽性，這也應該引起注意，因此我覺得桂枝芍藥知母湯也好，還是咱們前面講的麻杏苡甘湯也好，就是防止它化熱傷陰，就是說發熱低或者是沒有發熱，你看它有化熱、化燥傾向，早期使用這兩個方子是很有利的。 痛風性的關節炎，那就是得查什麼呢？ 因為它是屬於蛋白質的代謝異常，得查血尿酸的含量，它尿酸含量高，銀屑病性的那就很簡單了，因為它本身就帶有牛皮癬。 反應性的關節炎。
現在因為時間關係，我就想說一下強直性脊柱炎，在廣州中醫藥大學，他們因為是在閩南地區，本身氣候和地域特點，就是潮濕、炎熱，因此對治療風濕歷節的，桂枝芍藥知母湯研究得比較深入，況且他們在仲景學說研究的領域裡，有自己的綜合病房，就是提倡用經方為主的臨床辨證施治，另外不排斥西醫，施行中、西醫結合的療法， 因此他們在桂枝芍藥知母湯的基礎上，又特別研究了強直性脊柱炎的，中醫辨證治療。 我在這裡就想簡單的介紹，就挑幾個和我講課相關的內容介紹，比方說他提到了濕熱毒瘀型，辨證分型裡，這就比咱們說的化熱、化燥傷陰，就深入了一步了。 他們認為強直性脊柱炎在早期，和中期急性活動期的時候，所表現的癥狀，就象我們第8條所描述的那樣，多個關節的疼痛劇烈、拒按、僵硬、屈伸不利，特別表現是腰、骶部的疼痛劇烈，而且夜間尤甚，活動后減輕，但是嚴重的時候就影響活動，不能活動，另外也伴有下肢的關節腫痛、灼熱，身重、發熱，口幹、口苦，溫溫欲吐，短氣，包括腳腫如脫， 就是自己感覺下肢的關節腫痛明顯，所以和桂枝芍藥知母湯證，與這個原文的描述上非常接近，是在它臨床表現最多見的，早期、中期的急性活動期，從舌質看就是發紅或者暗紅，舌苔黃膩或者是黃燥，脈弦數或者滑數，甚至濡數，這都是標誌著疾病的進展期，這個時候，它也直接影響本病的發展和預後，因此，你應該了解歷節病最終的發展特徵，同時你要知道它轉歸的問題，盡量在選方用藥上，截斷疾病的發展過程，所以這個階段，他給定位在，不僅是看到風濕化熱傷陰的問題，要看到毒瘀，在治法上就應該清熱解毒，化濕通絡，加上活血止痛，因為疾病發展過程比較長，「久痛入絡」這觀點值得重視，所以他說治以清熱解毒，化濕通絡，活血止痛，並建議了在桂枝芍藥知母的基礎上，加用四妙丸，四妙丸是什麼組成呢？ 蒼術、黃柏、苡米、牛膝，“二妙”是蒼術、黃柏，加上苡米，健脾利濕，解痙攣疼痛，牛膝強腰膝，而且也有活血通絡的作用，所以加上“四妙”效果更好。
如果濕邪偏盛加上萆薢，你若是查字典，這個字（萆薢）念[beijie]，但是我們東北把這個藥物念[bixie]，我不知道北京，是不是有人念[bixie]。 萆薢有加強祛濕、利濕的作用，有萆薢分清飲，那不也是取其利濕的作用嗎？ 再就是加茵陳，因為它清利濕熱，澤瀉、威靈仙，我昨天介紹穿山龍了，穿山龍再加上威靈仙，這個效果的確是一個很好的通絡、祛濕、止痛作用。 木瓜，我提到木瓜，這是關於濕盛的情況下用。
熱盛就得選一些偏寒涼的藥物，忍冬藤，忍冬藤是雙花（金銀花）的藤，所以它有清熱解毒作用，再有就象白花蛇舌草，現在認為，白花蛇舌草不管是在抗腫瘤的作用，還是清熱解毒的作用，用於一般的炎症，白花蛇舌草對於提高自身免疫功能，有協調作用。 赤芍、生地，清熱涼血，除了赤芍、生地以外，還可以配柴胡、黃芩。
風氣盛，就是我昨天講的多個關節的疼痛，多發性的疼痛，有遊走性，還怕風，這時候就得用一些祛風藥，防風是風中之潤劑，還不燥，所以防風一定要首選。 羌活，再就是血中之氣藥川芎，還有就象雞血藤，對於四肢的，特別是下肢肌肉疼痛，它也有養血、活血的作用，即活血祛風。
疼痛劇烈，那就是瘀阻明顯，久痛入絡，可以用三七，在南方有三七片，在我們北方就是研成現在的三七粉，輕的話你就用3克，也就是按照南方標準，一錢分兩次服用，方劑，湯劑，不是也每日服用兩次嗎？ 每次就等於服用1.5克，因為我們那兒，有的時候用了10克，一次就是5克沖服，這就是根據病情，根據地域不同，三七是要用它的化瘀止痛作用，還有就是丹參、薑黃，再就是穿山甲，取其活血、通絡、止痛的作用，對於改善關節的功能，止痛效果很好。
再舉一個類型，因為咱們反覆強調肝腎不足，肝腎先虛的問題，它一共四、五個型，我就舉和我講課相關的，如腎陽虛衰，經脈痹阻型，這是本虛，同時痹阻不僅是風寒濕邪，也有瘀阻的問題了，他說首先應該是溫補腎陽，宣痹通絡，這時候，就象剛才我們提到的炮附子、桂枝、牛膝、威靈仙，還有就是象熟地、白芍，仙靈脾、 補骨脂這樣的補腎藥物，杜仲、川斷、穿山甲，也有的願意寒溫並用，炙南星、黃柏，特別是芍藥、甘草，這是張仲景的名方，緩急止痛，桂枝芍藥知母湯裡，也有芍藥、甘草緩急止痛。
如果關節變形的，又疼痛，不可屈仲，就加上透骨草和尋骨風，這是對關節變形疼痛，不可屈伸，用透骨草、尋骨風。 脊柱僵硬變形加上枸杞，我臨床體會也是，川斷、杜仲，甚至於山藥、寄生都常用，加上枸杞，這個止腰痛效果非常好，特別是祛風濕又能止腰痛，枸杞、鹿角膠，還是在急性期、發作期的時候，為了控制病情的進展的，關於加減方，加減法我就舉這兩個型，和我們講桂枝芍藥知母湯證，這個很有臨床意義。
再提一個就是在緩解期的時候，緩解期特點就是以正虛為主，咱們應該以扶正為主，因為它畢竟是一個，自身免疫功能低下的，全身性的疾病，所以你一定要考慮到扶正固本，扶正固本，那就是按照我們，對病因分析的內因，一個是補肝腎，再一個就是養氣血，補肝腎的話可以用六味地黃丸，比方說肝腎陰虛就用一貫煎。 實際上強腰膝的話，就可以在這個底方的基礎上，加上杜仲、懷牛膝，象川斷、寄生、枸杞，甚至於仙靈脾、補骨脂，這樣的葯均可。 《金匮》腎氣丸，桂枝、炮附子的作用，剛才已經講了，補腎陽的作用，還有補益氣血用八珍湯，在用藥的體會上，就是說初病的時候，一定是桂枝芍藥知母湯打底兒，不要著急溫補，不要著急去補肝腎，我昨天也說了，你想，他這個方子裡，畢竟有麻黃、桂枝，要取微汗的，他已經有化燥傷陰的傾向了，因此你這個時候更不要濕補，初病的時候切忌溫補。
第二久病的時候，治風應該是結合養血，中醫不是說嘛，“治風先治血，血行風自滅”，這就是久病，治風應該結合養血，所以我剛才也提到了雞血藤，包括八珍湯，都有這樣益氣養血的作用，那是久病，當緩解期的時候才可以用。
第三就是治濕的時候，應當結合健脾益氣，所以桂枝芍藥知母湯里，有桂枝配白術，那不就是健脾益氣嘛，是不是來化濕，另外治熱的時候，一定要結合滋陰解毒，所以桂枝芍藥知母湯，這幾個方面都照顧到了，在配伍上構思很全面，有的時候僅考慮到化瘀，久病的話，入絡不僅是瘀血的問題，昨天我們講瘧母，大家已經看到了，那個就是一種， 審因論治思路的啟發，首先看瘧邪，這前提必須得有瘧邪，現在說是瘧原蟲，你沒有瘧原蟲，再寒熱交作，它不是瘧病，前提必須是有瘧邪，但瘧邪得日久，他說的久虛不復，就是時間久了，總也不好，反覆發作，它就叫做氣血虛弱的勞瘧，要是形成瘧母，必須是這種瘧邪，不僅把氣血傷了，而且造成了瘀血、痰濁，和瘧邪互結在一起，因此那個方子， 它既要以鱉甲煎的輕堅散結，消癥為主葯，後面呢針對瘀血，組了一大堆植物類的活血化瘀藥，又加了蟲類的破血行瘀的葯，覺得還不夠勁，還得針對痰濁，要 化痰行水，甚至通利水道的瞿麥，石韋也加上去了，再一個認為德行必須得氣行，氣為血之帥，又加了些行氣藥，還有就是說覺得攻閥太過，還應該養正，他提到了人參和阿膠的扶正，就是屬於攻補兼施， 是消補兼施的辦法，作為歷節病，日久的時候它也是正虛的結果，最後也影響了氣血虛弱，血行不暢也不行，氣虛的話，它也會造成津液的運行不利，也有痰濁的問題，所以咱們開始講到了，疑難雜症日久，產生的病理性產物，一個是由津液化生痰濁，再一個就是血行不暢便成了瘀血，現在講桂枝芍藥知母湯它的應用實踐，包括日久關節變形，身體羸瘦， 也應該要看到痰瘀互結，痹阻經絡，並深入到骨骱，所以，西醫它有很多的檢查方法，比如說X線片，現在還有更先進的檢查辦法，一看便知骨質有變化，儘管早期沒有變化，但它關節變形的時候，這個全都能看到，這時候在用藥上要使用化痰、活血，甚至於通絡，要用搜風的葯，蟲類葯有搜風的作用，還有一些化痰葯，象南星、白芥子、半夏這樣的藥物， 活血葯比方說土鱉蟲（瘽蟲），還有就象烏梢蛇、蜈蚣、僵蠶，這些葯，在使用這些藥物的時候，一定要“衰其大半而止”，因這它容易傷正，用久了破氣、耗血、傷陰，這樣和病情就不符合了，所以還應該適當的配合一些，滋養肝腎的葯，象制首烏、當歸、地黃、黃精，這樣的一些藥物，再一個應該注意的，就是說得堅持用藥，時間至少2個月到3個月這樣， 防止它反覆發作，這種反覆是病情進展的標誌，因此醫患之間切忌操之過急，也不能求之過急，想一周7付葯就見分曉，這個病它就給你找彆扭，不是立竿見影的，但是從中、西醫結合來說，就咱們今天講的這一篇章裡面，桂枝芍藥知母湯和烏頭湯，是很好的底方、基礎方，這是[臨床應用]說到這兒。
關於病因的認識，我覺得北京的焦樹德先生，就是名老中醫了，他就沿著咱們《金匮》的這個說法，他對病因的認識給提煉出兩條，我覺得也是很好的一個啟發，令我們對經典重視和學會用經方。 焦老他說，一個是素體腎虛，比方原文強調肝腎先虛，他認為先天稟賦，是腎虛為主要的，寒邪深侵入骨，腎主骨，首先是骨的毛病，所以責之於腎，這第一個觀點認識，我覺得他比較直截了當，就是在經文的學習上，他抓住了要點，先天的問題，是素體腎虛，寒邪，他認為是風寒之邪、寒邪為重，因為寒邪主收引，主凝滯，主疼痛，我覺得他這個病因的提煉很好， 就是把咱們這個講活了，素體腎虛，寒邪深侵入骨，深侵，深入的，這就把我那天講的腎主骨，用脈象推論的原文，他把它直接理解到這上。 第二復感風、寒、濕三邪，內舍肝腎，作為外因，風寒濕邪入侵的話，是內舍到肝腎，才能夠傷精，看到這個骨質的問題上，所以內舍肝腎。 他還說：「遵《金匮》原意，應當名為尩痹“，這是這位老先生大半生的，臨床經驗積累，學習《金匱》的體會，他建議就應該稱之為”尩痹“最合理，另外他也提到了，就是說作為西醫的對症治療，因為這個疾病的病情、病機的複雜，是一個全身性的疾患，對症治療對病情的穩定性也難以控制，如果是配合中藥，特別這兩張方子作底方效果是肯定的。
目前對這個，因為大家都去研究這個方藥，尤其廣告，你一看那真是鋪天蓋地，我覺得最終的一定要達到“三小”，“三小”是什麼呢？ 副作用小、毒性小、用量要小。 “三效”，一定要速效、高效、長效。 咱們昨天提到的「尩痹沖劑」，名兒給起對了，劑型也合理，但是，它能不能達到「三小」和「三效」呢？ 我們教的是理方法葯，脈因主治，你得符合臨床實際，再一個新的製劑的創製，一定要本著“三小”、“三效”的原則。 所以這個工作還很嚴峻，特別是複方的研製方法，現在仍然沒有突破，這是咱們重點講的，既要看到經方的優勢，也要看到我們現在所面臨的，困難和問題，激起我們的鑽研精神。 好吧，這是用桂枝芍藥知母湯，給大家從[按語]上，對它有一個加深的理解。
下面講第10條，第10條的原文寫得非常簡煉，
“病歷節不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之。” （一類）
這和我們昨天念的第9條原文，就是過食酸鹹，傷及肝腎的原文里，我不是說有兩句經典句讓大家記住嗎？ 請大家再看一下第9條怎麼說的，「身體羸瘦，獨足腫大」「假令發熱，便為歷節」，還有一句，在這第7條上「盛人脈澀小，短氣，自汗出」之外，「歷節痛，不可屈伸」，但這講的是風濕，而且是盛人，這種情況它也是「歷節痛，不可屈伸」，現在我們說，寒濕歷節，它又強調「不可屈伸，疼痛」，這個一定要區別，風濕歷節一定是遊走性疼痛，而且是因為風性， 它善行數變，侵犯的多個關節，所以「諸肢節疼痛」。。 現在它強調的是什麼呢？ 就是我剛才提到焦老的意見，寒主收引，主凝滯，主疼痛，它疼痛一定是劇烈的，而且是固定不移的，還有它具有遇寒則重，得熱則減，喜溫熱的特點，給一些溫熱的防護措施，這種疼痛可以緩解，藥物呢，肯定得用“寒者熱之”這樣的治法。 方才說風、寒、濕痹，風、寒、濕三邪以寒邪為重，這也是個特點，就是說寒濕型在我們北方，肯定比桂枝芍藥知母湯證多見，象明代的張景岳，他就是提出“然痹證本陰邪，故為寒者多，而熱者少也”。 在明代的時候，他都覺得歷節痛以寒邪為重，或者說寒濕歷節臨床多見，就是因為寒為陰邪，疼痛劇烈，另外這個往往就是寒邪的乘虛而入，它也不易具有這個問題，尤其是寒邪和濕邪兩個陰邪相加，寒為陰邪，濕邪也為陰邪，所以一個主疼痛，一個凝滯重著，它就比較難祛。
另外一個這個方子，我們從方測證來看一下，舌苔和脈象應該是苔白，脈弦緊，“不可屈伸”，這也是它的癥狀，這是我從疼痛上，和它的性質上來說，不可屈伸的意思還是僵硬。 我昨天提到了在臨床上，西醫特別注意晨起以後，晨僵是幾小時，能走多少米，來測知他僵直的程度，這就是僵硬，活動受限，不可屈伸。 他越疼，越要撐，為什麼要鼓勵類風濕的病人，一定要加強活動，要撐開它，他越活動，疼痛能夠給它一個控制，另外也防止它僵硬，所以不可屈伸也是它的典型癥狀。
它個方子怎麼記呢？ 我覺得作為本科生，一定得首先把方劑的組成記住，背方歌是一種方式，再一個我覺得就是記住它的配伍意義，為什麼要這麼配，我首先說烏頭湯的命名，一定是是以烏頭為主葯，現在我要說一下方義，烏頭和附子必須要炮製，不炮製，烏頭鹼的毒性是容易引起病人中毒的，現在烏頭、附子就是延長加熱的時間，破壞烏頭鹼、次烏頭鹼，在仲景時代他是採取白蜜解毒。 這個白蜜，是在「方後注」體現出來的，就是這四味葯，以水三升，煮取一升，去渣滓以後，內蜜煎中，蜂蜜和烏頭，這是一個有毒藥和一個解毒藥相結合，增強它祛寒止痛力，發揮烏頭的祛寒止痛力使之增強，白蜜也是能緩、能和，所以增強它（烏頭）的祛寒止痛力，還有一個作用就是延長療效，開發新藥有“三效”的要求，其中有一個必須“長效”，而張仲景的時代， 烏頭配白蜜就是延長療效的一種辦法，很有啟發意義，這是有毒藥和解毒藥的配伍，下面我再說要取其微汗，這裡面用的是麻黃，你得遵照“微發其汗”的原則，那麼和誰配伍呢？ 黃芪有益氣固表、實衛的作用，從這個方子的止汗意義上講，黃芪也可以說能夠制約麻黃的發汗力，雖發汗而不至於過汗，麻黃配白術可以，麻黃配黃芪，針對本虛標實的病情必須要用黃芪，而且在初起階段，不去補肝腎，應該從脾而治，健脾祛濕，所以黃芪的應用和麻黃的配伍，是一個發汗藥和一個牽制發汗的黃芪，益氣固表實衛，還要說一個，就是芍藥甘草湯這個成方， 仲景的著名經方，緩急止痛，白芍最好了。 甘草，大家看看是炙甘草還是生甘草，本虛標實全考慮了，緩急止痛，還是針對疼痛劇烈，反復考慮這個，如果象剛才提示的，因為原方沒寫白芍，寫的是芍藥，緩急止痛用白芍，如果覺得“久痛入絡 ”了，要活血，白芍、赤芍同用也行，都能達到這個作用，只不過赤芍是偏於涼性，白芍是酸、甘寒，所以我覺得這個方子針對疼痛劇烈，另外骨節便硬，不可屈伸，活動受限， 特別是以寒邪為主，和濕邪相互結的陰邪太盛，所以偏於溫藥、熱藥，總體來看這個方子什麼作用呢？ 祛風除濕，溫經祛寒，除濕解痛，烏頭湯在我們北方是比較常用，考慮到病人得服用時間長，又不能夠堅持，怎麼辦呢？ 我和我的研究生們把它考慮製成貼劑，外貼劑，局部用的，內服藥，同時加上外治法，這就是除了原方以外，考慮了我們北藥開發的問題，也用了一些象穿山龍這類葯，另外考慮透皮劑，使它局部的皮膚吸收藥效更好，用冰片，活血藥用了一些，比方說象赤芍、桃仁這類的葯，療效非常好。
25話
比方說我患有，腰椎間盤突出症，去年就是因為夏天太熱，我吹空調，正好吹到我的腰部，工作又不能停止下來，我就怕犯重了怎麼辦，我就用這個貼劑，我給它起名叫“痛痹貼”，對寒濕歷節，或者是寒濕性的關節疼痛，貼在局部以後我又用烤燈烤一烤，就兩貼就解決了，後來他們說，你這方是什麼成份呢？ 我今天就把我這思路給說一下，代表藥物用得很少，不是說把這個全方都加進去，比方蜂蜜就加不進去，因為是貼劑，這是一個，穿山龍是我們地方的草藥，就是地產的，道地藥材，它的效果我已經說過了，它具有激素樣的作用，卻沒有激素的副作用，不管是湯劑，還是做成成藥，療效是肯定的，因此我也試用了一下，作為對比，藏藥貼劑造價很高，我也沒法知道它的成份， 現在有「骨質增生一貼靈」，臨床我也發現，它對關節的疼痛也有效果，但是沒有我這個祛寒濕的力量大，它那個對骨質增生，如果象我用的辦法，再用烤燈局部加熱，可促進皮膚的吸收，對於緩解疼痛，可以說速效，另外方便、簡易，就是要注意什麼呢？ 皮膚不要過敏，我這是用的新型的貼劑材料，它沒有過敏性，不象以前大家用的傷濕膏，貼上大概不到24小時就癢，起紅疹，有藥疹，這個新型材料已經改善非常好，所以我說有關於歷節病的研究，咱們大家都動起來，看從不同角度，在辨證分型上，你得特別注意咱們中醫的臨床觀察，當然最好是酸麻，要有象我昨天講的中風、類中風的，臨床證候的統計，嚴格的統計學， 這樣的話你的療效統計才可靠，不能是個案的來進行研究，這個病人好了，不能說明問題，因為咱們不僅要積累臨床經驗，更主要的是用科研來推動我們的理論，和臨床的進步。
這是藉助歷節病的問題我說到這兒，這堂課就到這，下堂課再接著講一下，中風的有關[按語]的部分內容。
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