王雪華講金匮要略-第07講 第一篇：概述

黑板
一、概述
1.篇名意義：（1）其學說為理論指導，理論基礎
（2）其原理變化的反映是臨床診斷的論據
（3）創臟腑經絡辨證方法
雜病病機複雜：（1）病自內生→臟腑病變
（2）時病轉歸┬經絡病變
兼感外邪┘
（3）不內外因┬經絡病變
└臟腑病變
“先後病”：病有先後，治有緩急
2.內容簡介：（1）預防醫學與病因（1、2條）一類
（2）論治原則（14、15、16、17條）一類二類
（3）病機（10條）

（4）四診舉例 二類三類
（5）預後 三類
（一類為重點掌握，二類為熟悉，三類為一般瞭解）
二、原文分析（第一條<提要>）
1.” 治未病「┬未病防病→防止疾病的發生
└已病防傳（變）→防止疾病的發展
為什麼要「治未病」？ （以肝脾為例）
（1）理論依據：《難經·七十七難》
（2）整體觀念：天人合一，臟腑間互相聯繫互相制約
（3）臟腑經絡學說
（1）生理上：肝、脾的功能（肝主藏血，主疏洩; 脾主統血，主運化）
疏洩脾胃以助運化
肝 脾
藏血 滋生肝血 統血
主疏洩 主運化
（2）病理上：（一）肝氣鬱滯→肝失疏洩→脾失健運
├肝脾不調
└肝胃

（二）肝失疏洩→脾運失司→濕邪困脾 ┬影響肝之疏洩
│ └→濕熱內蘊 ┘
├→黃疸，最常見肝膽病 │└→濕熱內蘊 ┘ ├→黃疸，最常見肝膽病 │└→濕熱內蘊 ┘ ├→黃疸，最常見肝膽病 │┘├→黃疸，最常見肝膽病
│└→濕熱內蘊 ┘ ├→
→ →
狐惑病，濕熱上擾口、舌、眼，下注肛、陰，

└→熱痹，濕熱下注關節
（4）五行學說：相乘相侮
克
肝──→脾
木─乘→土
（5）臨床實踐證實
（1）厭食，納呆
（2）疲倦，乏力
（3）腹脹
（4）便溏，脅痛
2.怎樣“治未病”？ 當先實脾，「先」是先治未病的臟腑，“實”為調補之意
3.目的：防止疾病的傳變蔓延
截斷疾病傳變途徑
四季┬指每季度末18天X4=72天
└一年的互詞
脾旺不受邪─→脾氣充盛，不受肝邪

└┬抗病能力↑
└病後再生（康復）能力↑
臟腑經絡先後病脈證第一

我們接下來開始講第一篇，第一篇篇名叫“臟腑經絡先後病脈證第一”，也就是說，第一篇的篇名叫做《臟腑經絡先後病》篇，它和各論裡面所說的“病脈證治”，看來是有區別的，所以， 首先我來講第一個問題，概述。

為什麼以「臟腑經絡」命名，首先從生理上來講，臟腑經絡是人體生理活動的中心，從病理上講，它是疾病發生、發展的基礎。 這是我從生理、病理上說臟腑經絡在人體生命活動中的作用，那麼，就名篇來說，拿它來標明篇名，是什麼含義？ 有三個。 第一個，它是用這個學說，做理論指導、理論基礎。 第二，張仲景認為，臟腑經絡的病理變化，是臨床的診斷依據。 因為昨天我說，臟腑經絡的病理變化，它是反映是證候，那麼回過頭來說，是整體功能的失調，所以，它的病理變化，的反映是臨床診斷依據。 第三，他創臟腑經絡辨證方法。 篇名的意義從這三方面來理解，所以，最為全面、實用，而且比較確切的來辨明。

雜病的性質和部位，也就是有利於辨明病性、病位。 為什麼這麼說呢？ 因為雜病的病因複雜，為什麼複雜，我們分開講內傷雜病和外感熱病，病變的部位它就不一樣。 比方說，內傷雜病，病自內生，是內傷所致，首先見臟腑病變。 臟腑病變用什麼辦法來辨證呢？ 肯定得結合八綱辨證，來具體落實在哪一臟、哪一腑，出現的病變情況。 再有就是時病轉歸及兼感外邪而來，這兩種情況（時病轉歸及兼感外邪），也可以兼見經絡病變。 還有，就是我們講「千般疢難，不越三條」，其中有“不內外因”的基礎，它講了“房室、金刃、蟲獸所傷”，不內外因所致的疾病。 它由於情況不同，可以見經絡病變，比方說，蟲獸所傷，叫熊瞎子給舔了一下子，它舔的輕，可能就是皮肉損傷，一下子把內臟都給吃了，你說這人還能活嗎？ 根本就不存在著治療的問題了。 所以，這個不內外因裡面，確實輕者經驗病變，重則臟腑病變，甚則生命都不存在了，可見這不內外因，它的劃定是很有意思的。 那麼我說，你若見臟腑病變，你用經絡辨證、六經辨證，能辨清嗎？ 不可能。 如果是處在經絡辨證的時候，你去拿臟腑辨證，可以嗎？ 因此，我覺得他在命名上，確定在臟腑經絡的辨證方法，是非常全面、實用的，目前臨床中醫的辨證方法諸多，那麼多種，但是這個是最習用的。 因此，咱們講完《金匱》以後，對雜病的辨證，一定要把握從整體出發，結合四診的合參和八綱辨證，把具體的臨床表現，都要落實到臟腑、經絡上，就是為了確定病性、病位。

下面，我要講，為什麼叫做「先後病」？ “先後病”的這個概念，什麼含義。 強調病有先後，治有緩急。 在我們要講第1條、第2條原文的時候，涉及兩個疾病的傳變規律，一個是臟腑病變的先後傳變規律，就是“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，肝病是要傳脾的，肝病先病，之後是脾病，這是臟腑的先後病。 “一者，經絡受邪入臟腑，為內所因也”，邪氣、客氣邪風，也可以說，這個病因是六淫之邪。 六淫之邪先侵入經絡，在外的經絡，為什麼會傳入臟腑，由表及里這樣的一個發病途徑，取決於正氣的強弱。 所以，經絡先病，再傳臟腑，這又是一個傳變途徑。 是不是先後呀？ 再比如說，在第十四篇，有一種水腫病，與婦女的月經緊密相關，如果先月經閉止了，“經水前斷，後病水”，這叫做什麼？ “血分”。 先病水腫，後月經閉止，這個叫做“水分”，又是一個月經的閉止，與水腫之間的先後關係。 這個，有沒有指導作用，有指導作用。 所以，本篇對全書有指導作用，把它說成是具有綱領性的意義。 還可以舉些例子，比方說，在下血的問題上，中醫內科學也講，什麼叫近血，什麼叫遠血？ 是以大便之前見血，還是便後見血（區分），有近血、遠血之別。 《金匮》有方有治，還有就是痰飲嘔吐，是先嘔吐而渴，還是嘔吐之後不渴，這個就是以痰飲嘔吐與渴，渴證的發生先後，來判斷痰飲病向愈還是未愈的標誌，等等。 都是先後病這樣的一個具體運用，這個從癥狀的分析、從病情的分析，為的是確定治法方藥。

所以，我們說學習本篇的意義，第一，要掌握本篇具有概論的性質，是全書的總論，具有綱領性的意義。 那麼，我們就要啟迪思維，訓練能力，延伸基礎，貼近臨床。 所以，這個總論儘管是論述，但是它舉例說明，是一些原則性的指示。 因此，我們是中受到啟悟，為了把基礎和臨床實踐更好地結合起來。 它也蘊含著辨證治療學的突出特點，就是因為整個的篇章裡面，在第一篇的指導下，都是病、脈、證、治結合的。
下面，我來說一下，第一篇要講的內容。 （二、內容簡介）要突出的問題介紹這麼幾個：（1.預防醫學與病因1、2條）預防醫學思想是非常有先進性的，到目前，我們國家的衛生方針，也是以預防為主，然後才是治療，講臨床醫學，康復醫學等等。 所以這個地方，他（仲景）在那個時候，在《內經》、《難經》的思想指導下，已經有預防醫學的思想，包括什麼？ 這個到課堂上講，我們側重要講幾個治療原則的。 （2.論治原則）這個重點是（14、15、16、17條）為了便於掌握，我把條文分三級，一級條文就是重點掌握，二級條文就是熟悉，三級條文一般瞭解。 在本篇，一類條文是1條、2條、14條、15條; 16條、17條屬二類條文。 這就是我把重點內容，用這樣的一個標題給大家概括出來，就是有關預防醫學，包括病因，再就是論治原則，最後我給大家歸納，到底是幾個治療原則，對全書有指導作用。 （3.病機）涉及到病機，就是第10條（屬二類條文）“厥陽獨行”。 （4.四診舉例，屬二、三類條文，5.預後，屬三類條文），基本上一共17個條文，是這麼五種分類。 “四診舉例”因為它涉及到望診，望氣色、望形態，聞診有聞聲音，然後就是問診，還有切診，還有切診與季節氣候的緊密結合。 所以這個（4.四診舉例）我就不具體寫條文，因為那個都得具體來說。 最後，預後，算三類條文，預後裡面，他涉及了“卒厥”和“浸淫瘡”兩個條文。

（二、原文分析）
第1條的原文，如果說提要的話，就像我們書上開頭的第一句話，就是講原文的核心內容，請大家看書[釋義]“本條從人體內部，臟腑相關的整體觀念出發，論述雜病的治療法則”，這個治療法則，它體現了兩個方面，一個就是從整體出發，診斷疾病。 從整體出發，強調“治未病”，以肝有虛實不同為例，所以，這一段話，就是來說明本條的核心內容，現在我來讀一下原文。
問曰：上工治未病，何也？ 師曰：夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，四季脾旺不受邪，即勿補之。 中工不曉相傳，見肝之病，不解實脾，惟治肝也。
夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之。 酸入肝，焦苦入心，甘入脾。 脾能傷腎，腎氣微弱，則水不行; 水不行，則心火氣盛，則傷肺; 肺被傷，則金氣不行; 金氣不行，則肝氣盛。 故實脾，則肝自愈。 此治肝補脾之要妙也。 肝虛則用此法，實則不在用之。 經曰：虛虛實實，補不足，損有餘，是其義也。 余藏準此。

（一類重點掌握）
這一條文一共是三個自然段，我們首先來看第一個自然段裡面，要講什麼叫「治未病」，為什麼要「治未病」？ 如何治未病，治未病的目的又是什麼呢？ 我覺得在這一段里，這幾個問題都要解決，之後要分析，為什麼「四季脾旺不受邪，即勿補之」，和前面我們講的「見肝之病，知肝傳脾，當先實脾」，是一種什麼關係呢？ “上工”的診斷水準，和“中工”之間到底區別在哪裡呢？ 第一段說了這麼多的問題，下面我來具體分析。

首先說“上工”，在戰國時期，對醫生分等級，有兩種分法，一種是對於精通醫理，醫技高明者，稱為“上工”。 就是精通醫理，醫技高明，我們當代的名醫，也更應該這樣，那天我說了，做名醫的四大要素：高深的理論，高尚的醫德，高超的醫技，再加上高的門診量。 現在說在張仲景的戰國時代，他就提出來了，要通曉醫理，醫技高明。 這是“上工”，次之就是“中工”，更次，或再次之，“下工”也。 還有一種分法，看治癒率，十之九，「上工」; 十之七，“中工”，十之六，“下工”也，這個治癒率要求的可真是不低。 我看到一個資料，是2002年7月份發表的，專家在國內進行評價，在我們國家的誤診率，超過世界標準25%，多出2.8個百分點，為什麼？ 等著我們在講具體內容的時候，我再給大家介紹這個。 所以，張仲景的標準挺高。
“治未病”，這個在《內經》裡面有，《四氣調神大論》說過“聖人不治已病治未病”，而我們這裡面的“治未病”，實際上是他給延伸了、發展了，也不是他獨創，他是在《難經》基礎上說起的。 （未病防病：已病防傳<變>）“治未病”在《內經》中，比方說“正氣存內，邪不可幹”、“邪之所奏，其氣必虛”，講什麼呢？ 未病防病。 “聖人不治已病治未病”講的也是未病防病，防止疾病的發生。 現在放在我們《講義》的，第一篇第一條上，叫做已病防傳或者已病防變，是防止疾病的發展。 所以，它已經是引申意義了，但是，不是張仲景獨創，《難經》也有說，所以，現在我要問，為什麼要「治未病」？ 這個依據，我認為有五條。

（1）第一，理論依據，理論依據有兩個，一個是《素問·四氣調神大論》“聖人不治已病治未病”，往下還有話，咱就不比喻了，他那裡頭說得很多。 那麼《難經·七十七難》，怎麼說的呢？ 這個《講義》它沒有引，實際上它和這個原文，文字上差別不是很大的，說的就是見肝之病，則知肝當傳之於脾，因此就應該當先實其脾氣，無令得受肝之邪。 影響到脾臟吧，就是這個意思，是《七十七難》有這個說法。

（2）下面，我來講第二個依據，就是整體觀念。 整體觀念，上次我說過了，就是屬於天人合一的整體恆動觀，強調聯繫。 現在我們這個《講義》的核心的提要，它也提出來了，就是作為人體的內在環境，臟腑之間是彼此聯繫又互相制約的，既聯繫又互相制約。 所以一臟有病，必然影響他臟，這就是整體觀念，落實到人體的內部環境，臟腑之間的關係，就是相互聯繫、相互制約，一臟有病，必然影響他臟。

（3）第三個依據，臟腑經絡學說。 我想以肝病傳脾這個原因來分析，從生理上來說，肝脾是一個什麼關係，病理上，肝脾之間又是一個什麼關係。 （1.生理上，肝、脾的功能）這是基礎的知識，請大家看，肝，肝臟是藏血，主疏洩; 脾，主統血，主運化。 兩者之間，肝對脾來講是疏洩脾胃，疏泄脾胃以助運化。 也就是說，肝的疏泄功能，能夠助脾運。 脾作為統血、主運化，作為氣血生化的源泉，能夠滋生肝血，這是生理上的關係。 （2.）病理上，第一，如果是肝氣鬱滯（則肝失疏洩，脾失健運），這是第一種情況（肝氣鬱滯→肝失疏洩→脾失健運），也就是說，我們經常看到的，是一個功能性的變化，也可以說經常看到的是亞健康狀態，肝氣鬱滯，則肝失疏洩，肝失疏洩則脾失健運，或者是脾運不健，也可以這麼說。 肝失疏洩了，脾運不健了，那麼會造成兩種情況，一種是肝脾不調，要麼肝胃不和，這是臨床常見的一些癥狀。 第二種情況，（肝失疏洩→脾運失司→濕邪困脾，或濕熱內蘊→影響肝之疏洩）這就是說，從肝主疏洩失職，可能引起的一些疾病，比方說，病機的、或病理機轉，最終落實的是什麼？ 導致濕熱的病因病機，它又反過來影響了肝、膽的疏洩，影響肝膽的疏洩。 最常見的是肝膽病，就是黃疸病。 還有淋病，濕熱下注到膀胱的話，出現濕熱的淋病。 痔瘡，濕熱下注大腸。 還有，濕熱內蘊又影響到什麼，影響到肝。 比方說，濕熱上擾，循肝經上擾，就是剛才講的口、舌，包括眼部的蝕爛，濕熱下注，就出現肛、陰的蝕爛，此為狐惑病。 還有，就是濕熱下注到關節之間，成為痹證的熱痹等等。 所以，這個，都在雜病里，在《金匮》書裡面全有，和肝脾之間的關係相當密切。 我最應該說的器質性病變，就是肝病，我為什麼沒寫，就是因為下面我們要具體講肝病的。

（4）第四個依據，五行學說。 也就是說，我們反覆強調了《金匱》雜病，是以臟腑經絡學說為指導的，但是，在第一篇第1條裡面，它對五行學說在治療上的作用，又分析得非常透徹，也可以說，是它在五行學說指導下，的一種臨床用藥的典型。 所以，必須得學好這兒，五行學說，肝脾之間的關係。 肝屬木，脾屬土，肝對脾的影響，是一種什麼作用？ 正常生理是一個相剋的關係，病理狀態下是一個相乘的關係。 反過來說，脾對肝又是什麼影響？ 就是反侮的關係，五行學說也就強調了五臟的這種相乘相侮的關係，它不是機械推論的，而是“移皆有次”的。 因此，作為五臟之間的五行學說，它恰恰是一種五角星的關係（肝→心→脾→肺→腎），五行學說裡面，它是“移皆有次”的，肝對脾的影響，脾和腎之間，又是這種相剋又相乘的關係。 腎對心，心對肺，肺對肝有一個什麼關係，我們在講肝虛治法的時候，將涉及這個五角星，時間的關係，我先點到這。

（5）下面，我要說的是第五個依據，臨床實踐證實。 不僅是中醫，西醫也承認肝病對脾的影響，50年代的時候，就有科研資料報導，現在就是更加大量的，有關臨床肝病治療的一些情況，現在統計被肯定，第一個出現的癥狀，應該是什麼情況，讓人覺得，他真的得肝病了，比如急性黃疸型肝炎，首先他應該表現，厭油膩，是食慾的下降，不想吃東西了，這你說是肝的癥狀，還是脾的癥狀，正好是肝和脾的癥狀，所以這個病， （1）第一個癥狀上，是厭食，通常情況下西醫說的是厭食，我們說的是納呆。 （2）那麼第二個癥狀，他應該出現什麼，比較多見的，是乏力，我們中醫說是乏力，他（西醫）說的是疲倦。 （3）第三個癥狀，腹脹，中醫說的腹脹。 （4）第四個癥狀，便溏。 請大家看，前四個癥狀，這個出現的比例為81~90%以上，有的報導是92%，有的報導比這多。 總的來講，脾虛的癥狀是最先出現，而且比重非常大。 真正的肝區疼痛，肝區疼痛這是西醫說的，我們應該說的是什麼症，就是肝病本身的脅痛，卻是居於第六位，不管是甲肝、乙肝、戊肝的臨床表現，我們沒有做統計，我現在看到的資料，就是急性的黃疸型肝炎，包括乙肝，慢性乙肝的急發，就是這樣的一個比例。 所以，實踐證明，中西醫學已獲得共識，就是肝病要傳脾的。 所以，為什麼要“治未病”，我通過這五個方面，給大家做了一個解釋。 這是為什麼“治未病”，怎麼樣“治未病”。

我這裡就等於，在「治未病」的問題里，講第二個小問題，怎樣「治未病」？ 告訴你了，怎麼治？ “當先實脾”，這一個“先”字，特別是應當肯定的，因此，肝病的傳變規律有先後，肝病要傳脾有先後。 那麼，當先是治其本臟還是要當先治其未病的臟腑呢？ 當先治其未病的臟腑，去治脾病。 這就是病有先後，治也有先後，治有緩急，“緩急”在後面治則中要體現，這是病有先後，取決於傳變規律。 同時，我說“當先實脾”的意思，他讓你要有預見性，要看到肝病已病之後，要治其未病的臟腑，要有這個預見性。 防止疾病的傳變，防止疾病的蔓延，這就是“治未病”的目的。

上個問題回答完了，現在我要問大家，“當先實脾”，怎麼個治法叫“實脾”，和補脾是不是一個意思？ 剛才說了，脾為後天之本，氣血生化的源泉，它主運化，主運化水谷。 不只是水液代謝依賴脾的運化，穀物化生精微，也依賴脾的運化。 所以，補脾是肯定的，但是，為什麼叫「實脾」而不叫「補脾」？ 脾要運化，特別是涉及到脾相關的腑，是哪呢？ 是胃，胃主受納，脾主運化，一臟一腑，兩者氣機上要一升一降。 這個地方，脾作為樞紐，它一定得是順暢，而且，要運化，必須是疏洩功能正常。 因此，一定要保證它“補而不滯”，不能膩膈，是調補之意，為其“實脾”。 如果有一個名詞概念要問你，「實脾」的概念是什麼？ 《講義》告訴你了，“調補之意”，就是在補脾的藥方裡面，一定要加上一些防止膩膈的藥物。 什麼藥物具備這樣的作用？ “補而不滯”，不至於滋膩，那就是一些理氣藥。 特別是你要想到，不是只去治脾不管肝了，就是要治肝。 比方說，肝實的話，肝實證怎麼治？ “實則瀉之”，瀉肝，怎麼辦？ 調脾，瀉肝調脾，這是教給你的辦法了。 肝實證的調脾，怎麼調，下面，我們結合，[臨床應用]的部分，我再繼續說。

現在，我要解釋“四季脾旺不受邪，即勿補之”。 首先講[本義]，我們這個《講義》的“旺”字，已經被寫成正確的字了，實際原文它寫的是“王”。 那個“王”和“旺”意義和音都是一樣的，為通假字。 四季的原義有兩個，一個，它是指每季度末的18天，一年四季當中，每一季度的最後那18天，為脾氣當令，脾氣旺盛。 四個季度，全年應該有多少天？ 72天，為脾氣當令的時候。 再有，就是把它的詞性，活看一下，四季代表一年，因此是一年的互詞，也就是說，不必拘泥，非得等到是每季度末的18天，為脾氣當令。 也就是說，在一年當中，只要脾氣旺盛的時候，即或是肝實，你可以考慮暫時不去調補脾臟，而著重去瀉肝。 但是總體來說，「見肝之病，知肝傳脾，當先實脾」，他就是讓你時時顧護脾臟，它這個地方為什麼多出來這一句呢？ 就是說，不要一成不變，不要死守規矩，可以靈活變通，也就是說，常法的話，應該“當先實脾”，變法，就是當遇到脾氣旺盛之時，可以暫時“即勿補之”。 這說明張仲景本身，自己就是既有原則性，又靈活性，開篇就把這個交代的非常明確，舉例說明的。

再往下看，就是“脾旺不受邪”的本義，“脾旺不受邪”就是脾氣充盛，則不受肝邪的侵害。 其引申意義，我怎麼說，已經知道，脾在人體生命活動中的重要地位，所以，它也決定了，引申意義具有兩個，一個是增強抗病能力，脾旺的根本道理，在於説明你提高抗病能力。 二是，你得了病，「已病之後」，通過「當先實脾」，達到增強抗病能力的作用，或者說，病后的，再生能力、康復能力得以提高。 這就是近代醫學所主張的，增強免疫力。

講到這的話，這最後一句話就好理解了，“中工不曉相傳，見肝之病，不解實脾，惟治肝也”。 中工的水準，就差在哪，他就是沒有預見性，就是見肝病“惟治肝也”。 所以，以前中醫界里老說，你看西醫那個，就「頭痛醫頭，腳痛醫腳」，只是西醫的問題嗎？ 張仲景那時候就給你指出，「中工」局部的觀點是，和整體的觀點相對立的，看不到整體，看不到臟腑病變的傳變規律，就是見肝病“惟治肝也”，是錯誤的，是技術水準差的醫理，不夠深的表現。 所以，他告訴你，你不要當“中工”，你要力爭當“上工”。

第一段講得很有意思，不重複了，時間關係，我可能講不了第二段，要下次課講，第二段我要說的，請大家做一下預習，就是肝虛的治法是怎麼個道理，肝虛的治法，我可以提示，“補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之”簡稱“酸、甘、焦、苦並用法”，再看呢，“補、助、益、調之”也可以叫做“调補助益法”，簡稱是這樣，那麼你去看看， 為什麼要「補用酸」，為什麼要「焦苦入心」，什麼要「甘入脾」，什麼道理？ 而且最後他說，“肝虛則用此法，實則不在用之”，實際上，前兩段條文為最後的一段，“虛虛實實，補不足，損有餘”，這個“虛實異治”的原則，拿肝病為例，說出肝實證是怎麼治，肝虛證是怎麼治，治法不同，有疑點或者難點的地方在哪裡，就是在“肝虛則用此法，實則不在用之”這個之前，從“脾能傷腎，腎氣微弱，則水不行”，一直到“此治肝補脾之要妙也”。 關於這段話有說17句，有的版本說是16句，有的版本是15句，我們現在按照，趙開美的這個影印本為準，請大家分析，怎麼理解，什麼道理，再見。