王雪華講金匮要略-第24講 第五篇：歷節病病因病機、證治（1）
黑板
中風歷節病脈證並治第五
一、概述
二、原文分析
4~7條~9條 論歷節病病因病機及鑒別診斷
8條：論風濕歷節證治
分析：諸肢節疼痛：遍歷、遞歷多個關節 主症
遊走性，關節
身體魁羸┬關節腫大變形，尩
└身體羸瘦，“獨足腫大” 梭狀指、竹節趾、鷹爪、晨僵
腳腫如脫┬1.外觀
└2.自覺
濕邪下注
頭眩短氣：濕邪上泛
溫溫欲吐：濕邪
穿山龍30克
徐長卿20克~30克
同學們好，我們開始上課。
下面，我要講的是歷節病，歷節病的概念，剛才已經談到了，是指遍歷關節，或者說遞歷關節，以關節的疼痛為主症，隨著病熱的發展，它可能出現關節的腫大變形，不可屈伸，全身癥狀其以身體羸瘦，為特徵的一類疾病，叫做歷節病。 這講的就是，在張仲景當時，對類風濕性關節炎這一類的疾病，他的認識水準。
關於病因、病機的問題，是四條原文，從第4條開始，4條、5條、6條、7條，來論述歷節病的病因、病機。 首先，我們來看第4條原文：
「寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝。 汗出入水中，如水傷心。 歷節黃汗出，故曰歷節。 “（三類）
第4條，他用脈象來論述，用沉弱的脈來提示正虛，是肝腎不足、肝腎先虛。 所以，這個提示、認識是很重要的，我們看類風濕的病人，特別是從青少年患病，和體質因素，先天的稟賦，後天失養有直接關係。 所以，他這個脈象論述，「沉而弱，沉即主骨，弱即主筋」，說明病在裡，為什麼涉及到肝、腎？ 腎主骨，肝主筋，筋骨虛弱，他講到“弱即主筋，沉即主腎”，就講的是肝血的不足和腎精的不足，涉及到筋骨的脆弱，筋骨的不足，所以，肝腎氣血不足，是歷節病致病的內在因素，在2002年發表的一些學術論文，還都是本著這樣的一個認識水準，一定得是內在的致病因素，為肝腎先虛。 外因，他講的是「汗出入水中」，因為汗出的本身，腠理開泄，容易招邪，就是寒濕之邪容易外浸，外侵之後，鬱而化熱，包括濕邪和熱邪的搏結，傷及血脈，浸淫筋骨，還有我們說“濕流關節”“濕傷於下”的機理。 所以，它的病位也是在，筋、骨、關節之間，那麼，搏結在關節之間，它也影響關節周圍的氣血周流，所以它這是遍歷關節的疼痛。 後面要講到「諸肢節疼痛」，「諸」，也是範圍副詞，來解釋為什麼叫遍歷和遞歷關節，類風濕性關節炎的臨床表現，是從小關節開始，侵犯的是小關節，所以，肝腎先虛為病之本，寒濕侵襲是為標，是為外因，故內外合邪。
這個條文裡面，比較難解的地方是什麼呢？ 就是“歷節黃汗出”的問題，這黃汗，在臨床上少見，這兒提及黃汗了，十四篇講水氣病，還要提到黃汗，而且對黃汗有治療，有方，這“黃汗”怎麼解釋，請大家看[詞解]，這裡是指的歷節病中的併發癥狀，是關節痛處溢出黃水，故曰“歷節黃汗出”。 此與黃汗病的汗出色黃，遍及全身有所不同，關於這個問題，我在臨床問過一些類風濕病的患者，它還是表現在骨關節本身疼痛劇烈，屈伸不利，“黃汗出”很少有人來表述的，我感覺他是從病機上認識，反正從現在的臨床癥狀，不管是中醫、還是西醫的書上，這是仲景的命名，他表示關節的局部疼痛，有黃汗溢出。 咱們看出汗，有色汗，得是，很少有黃汗如柏汁，就是黃疸病人，他出汗，可能床單有點黃色，也不是說黃染的象柏汁一樣。 我特別注意觀察這個問題，我覺得，「黃汗」還是提示，和濕熱相關的病因病機，可不可以這樣理解？ 因為咱們的汗，都是無色透明的汗，要說是紅汗，也得是指血，衄血可以叫“紅汗出”。 中、西醫的認識上，我覺得這是值得參考研究的，因為仲景他在文字表述上都有寓意的，後面十四篇里講黃汗，它還是從濕熱來論述，因此，我覺得，這是提示病因、病機。
外邪上，「汗出入水中，如水傷心」怎麼理解？ 他認為，是濕邪傷及血脈之意，還是源於心主血脈，原來有的人，特別是西學中的人說，這能不能是風心病啊？ 這意思是說，患了風濕病，這濕邪就侵犯到心了，這一條文，咱們必定看到，他是講歷節病的成因，講肝腎先虛是它的“本虛”，這兒點到要害之處了，就現在中、西醫認識，我認為是一致的，他們也強調在遺傳基因上，或者是說易感的體質上，至少有考慮。 比方說，我們來看這個[選注]，《編注》，他講，“此肝腎虛而傷水，病歷節黃汗之因也”，你看，這就等於提示你，黃汗，是和病因濕邪，或者是濕邪化熱、濕熱搏結有關，要是硬去追究，關節出沒出黃汗，好象沒有，我認為是這樣。 所以，咱們學習經文，也是理解其精神實質，這是推斷病因、病機的。 還有就是《補正》，唐容川，你再看這個[選注]，唐容川說，“汗出入水，水從孔入”，就是從汗孔侵入了，“是入膜腠膏油之間，蒸發脾土之色，則為黃汗，不為歷節也”，這就是要進行 鑒別，「以水居氣分之間，不幹血分，故不發病，惟水傷血分，血凝而氣不得通，始發痛，故此雲如水傷心歷節痛」，「心主血脈，血分阻而不通，則歷節病與黃汗之水入膜腠者不同， 雖亦有兼黃汗者，然使火不傷血分，決不作痛，黃汗之與歷節，其分別處，正在血分氣分之不同也......“，這就等於一個是理解成，歷節病自身關節處出黃汗，再一個，他也是從文義上來說，歷節和黃汗應該有區別。
我們要講這條原文，實際就是揭示本病內因肝腎先虛，外因“汗出入水中”，對本科生就要求理解這個，剛才我講這些，是從注家的認識，説明理解它，到底是個什麼樣的含義，這是第4條。
第5條：
“躃陽脈浮而滑，滑則谷氣實，浮則汗自出。” （三類）
這是講的一個病因，屬於實證的病因，躆陽脈候脾胃，胃有蘊熱，或者說胃有熱盛的表現，當然也得有外感風濕，它是造成歷節病的又一個病因，這是屬於實證範圍里的，躃陽脈“滑則穀氣實”，胃有蘊熱，再感風濕，造成歷節病的發作，具體來解釋，就象書上講的，“谷氣實”，因為是標誌胃熱盛，而脈浮為風象，風性疏洩， 那麼腠理易於升發，所以內熱盛，腠理開泄，就汗自出了，汗自出就容易，招致外邪（風寒之邪）的侵襲。 所以，也成為歷節病發病，內、外因的一種情況。 這裡，他沒寫[按語]，直接從[釋義]里解釋一下，就好像這個語氣沒完似的，他也沒說再感風邪，就用脈象“浮”，來表示有外感的因素，用“滑”來表示胃有蘊熱。 所以它《講義》說，本來語氣未完，疑有脫簡，似“浮則汗自”之下，當有汗出入水中，或者汗出當風，歷節痛，不可屈伸等語，這樣才能完整說內因、外因，怎麼造成歷節病。 這個，我們就通過，「脈浮而滑」來理解，滑則為胃中蘊熱，浮則外感風寒之邪，是造成歷節病的病因，這還是可以理解的。
第6條：
“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風，風血相搏，即疼痛如掣。” （三類）
躆陽脈，我們講候脾胃，少陰脈是指手少陰心經、足少陰腎經，從手少陰的穴位上來講，神門，在掌后的銳骨端凹陷中，足少陰是太溪脈，在足內踝后五分凹陷中，這是講的少陰脈，一個是手少陰的神門，一個是足少陰的太溪，這兩個脈穴標識什麼呢？ 來看氣血是不是充足。 特別是少陰心、腎脈，少陰脈弱，陰血不足，脈浮為風邪外襲，這個又是講了一個內、外因，內因陰血不足，外因風邪乘襲，乘虛侵襲，導致經脈閉阻，筋脈失養，所以關節掣痛，不能屈伸，和我們講外濕的濕病，風濕為患相似，它不就是掣痛不能轉側嗎？ 一個是像風馳電掣那種牽拉，筋急的疼痛，再一個，也可以理解成遊走性疼痛，這躥、那躥，也可以說，颼地一下，這痛、那痛，就這樣，關節有時候突然針刺樣疼痛，也可以叫作“掣痛”，是這樣理解的。
第7條的病因，又是講了個內因、外因，而且涉及到體質，「盛人脈澀小」，什麼叫「盛人」？ 盛於外而虛於中，形體上看肥胖，但是肝腎不足，或者是脾虛濕盛，痰盛之體也是盛人：
“盛人脈澀小，短氣，自汗出，歷節疼，不可屈伸，此皆飲酒汗出當風所致。” （三類）
肥胖的體質，痰濕之體，過度嗜酒，確實生痰、生熱，它書上講了，一個是內因，有個體質因素，是“盛人”，“脈澀小”就是因為它有餘於外，不足於內，是外盛而中乾，正虛。 所以，他病人不耐勞作，稍事活動，稍事勞動就氣短，汗出，這也證明他腠理不固、空虛，也容易招致外邪，所以說，“自汗出，飲酒當風”，說外因是這樣，那麼，又把歷節病的主症拿出來，叫做“歷節疼痛”為主症，甚則變形的特徵，這沒有說，說的是“不可屈伸”，肢體運動障礙。
歸納起來，這麼四個方面，其實條文還有第9條，我再給補充一下，在近幾年來，西醫學裡面也注意了，就是說，有的類風濕病發病的地方偏多，就是發病率偏高，他們研究當地的水土，飲食結構，或者飲水方面有問題。 象我們東北地區，有大骨節病，現在基本上已經得到克服了，就是在改水的問題上，比方它那裡面，什麼礦物質偏多了，大骨節病和類風濕是一回事，但是，它確實關節腫大，全是在主要關節上，膝關節、踝關節、肘關節、肩關節粗大，影響他的生長發育，都比較矮小，關節粗大，行動困難，也疼痛，特別是怕雨季，寒濕的氣候，他就行動非常困難，疼痛不得屈伸。 那就是在東北地區地方病的表現，改水使他的後代，沒有大骨節病了，而且身材也開始高大，也沒有行動困難，甚至影響勞動力的情況了，所以，我覺得，第9條提到了：
“味酸則傷筋，筋傷則緩，名曰洩; 鹹則傷骨，骨傷則痿，名曰枯。 枯洩相搏，名曰斷泄。 榮氣不通，衛不獨行，榮衛慎微，三焦無所御，四屬斷絕，身體羸瘦，獨足腫大，黃汗出，脛冷。 假令發熱，便為歷節也。 “（三類）
作為本科生，我就要求在這個條文裡面，注意”身體羸瘦，獨足腫大“，是歷節病的特徵之一，可以把它在第8條，桂枝芍藥知母湯證，以及第10條烏頭湯證的基礎上，從第9條裡面的癥狀補出，”身體羸瘦，獨足腫大“。 關節腫大以後，他身體贏瘦，結果腳和手看上去顯得就長了，不知道大家看沒看過，有的青少年，當整個身體僵硬，包括骨節腫大變形以後，不能運動，長期臥床，或者是，就在那一個位置，那麼坐著，象一個骷髏一樣，我看過那樣的病人，覺得真是令人悲痛，你說那家長也不捨得，就叫他那麼看著，採取很多措施，治療無效，西醫就是用抗菌素和激素療法，激素又不能常用，常用的話，副作用也挺可怕，象骰骨頭的壞死，誘發出血等，所以，他不能堅持治療，西藥沒有特效，中藥還是有探索中，因此，作為西醫稱類風濕性關節炎，中醫稱歷節病，仍然是國際範圍內的攻克專案。
再一個就是，「假令發熱，便為歷節」，這個「發熱」是怎麼來的？ 歷節病的發熱，有的是早期伴有的，有的是在疾病發展過程中，濕邪偏盛容易化熱，這一條重點講了幾個概念，而且講的是鑒別診斷。 值得注意的就是，因為酸入肝，鹹入腎，我們講了，肝不足的話，應該是“酸入肝”，補其肝體，養其肝陰。 現在要講的是，過則為災，你若嗜食過酸則傷肝，過鹹則傷腎，實際上我們說，不一定就是吃醋吃多了，吃鹹鹽吃多了，就筋骨脆弱了，這說的是飲食結構不合理，或者說，飲水或者食物，或者是當地的環境氣候，有不利於筋骨的生長髮育，或者導致歷節病易發的因素，是這個問題。 所以，不要拘泥，是過食酸、鹹而傷了筋骨，他講的“味酸則傷筋，筋傷則緩，名曰泄”。 這個「筋緩」，它就是表示弛緩，所以，《講義》照著原義來解釋，就顯得有點偏頗了，如果嗜酸太過，反能傷人，這是肯定的，酸味補肝，過食酸則反傷肝，肝主筋，藏血，肝傷則筋傷血洩，所以弛緩不用，不能隨意運動，“名曰洩”。 鹹味本能益腎，比方說我們東北人，偏於鹹食，象寒冷季節，冬季，為腎所主，食感能夠強骨，所以這就是說，不要太過，也不要不及，要有適宜的飲食、居處。 過食鹹則傷腎，腎主骨而生髓，所以，腎傷則骨傷髓枯，骨傷則痿弱不能行立，“名為枯”。 這就是把“泄”和“枯”的概念，落實在傷及肝、腎，筋骨脆弱，筋緩骨弱不能站立為痿病。 總的來說，嗜食酸鹹味，太過而無節制，勢必損傷肝腎，這就是“枯洩相搏”，謂之“斷泄”。 若是肝腎俱傷，就叫作「枯洩相搏」。。
至今為止，我所見的資料，也是日本報導，在歷節病發病較多的地區，他認為，一是飲食上不合適，比如它環境用水有問題，現在，我覺得回到我們這一條原文，與張仲景的認識有吻合之處。 只不過，他把什麼叫“泄”，什麼叫“枯”，什麼叫“斷泄”，還是從筋骨被傷來說明的。
那麼「營氣不能，衛氣獨行」，怎麼理解呢？ 就是由於肝腎俱傷以後，精血也被傷，肝本來是一個藏血之臟，腎為先天之根，是為元氣之根，所以肝腎俱虛，氣血也隨之衰弱，元氣不能夠運行於三焦，肢體失去營養，所以日漸羸瘦，這等於解釋了身體羸瘦，與肝腎精血的關係，將來咱們要學《虛勞病》篇，包括講到慢性虛損最終要累及於腎。 為什麼說補後天，還利於補先天，脾為氣血生化的源泉，腎精也和肝血相關，精血同源，乙癸同治，就是肝腎同治。
現在要講的，“脛冷”的問題，就是“黃汗出，脛冷”，“脛冷”若是不發熱，變成出黃汗了，沒有痛處的話，這就是黃汗病，黃汗和歷節病的鑒別，上一條說了一下，沒說太深，這兒又說了一下，是屬於下肢脛前部有冷的感覺，但是，全身不發熱，遍身出黃汗，不疼痛，就是黃汗病。 如果脛前不冷，有發熱，有關節疼痛，即使有關節局部出現黃汗，它也是歷節病，是歷節黃汗，而不是黃汗病，這是鑒別診斷。
我認為，本科生要認識到，第一，過食酸鹹，不利於肝、腎的精血，容易造成筋緩和骨痿，還有就是“身體羸瘦，獨足腫大”，“假令發熱”，為歷節病的一個補出癥狀，再一個，就是注意黃汗和歷節病的鑒別。 這是有關歷節病的部分，病因、病機的認識，我們在最後小結的時候，給大家作一個圖表的解釋，今天就不佔用時間，要給大家歸納，在病因裡面，包括內因是什麼，外因是什麼，從各個條文裡面給大家摘取出來，然後歸結病機是什麼。
現在來講第8條，第8條是一類條文，重點掌握的，是對風濕歷節的證治，第4條一直到第7條，間隔了一個第8條，第9條，剛才講是過食酸鹹，整個論述了歷節病的病因、病機，以及鑒別診斷。 這個鑒別診斷，一個要和外濕的疾病鑒別，都是關節疼痛，歷節病“獨足腫大”，“身體羸瘦”，甚至於不可屈伸如掣痛，這在這些條文裡面，全都給說出來了。 鑒別診斷，主要是歷節病和黃汗病的鑒別，包括歷節病局部的黃汗出，什麼意思，我也說出來了。 現在講證治，風濕歷節證治，辨證施治部分，它實際是講了兩種證型，一種是風濕歷節，“桂枝芍藥知母湯主之”，一種是寒濕歷節，“烏頭湯主之”，這兩張方子在臨床上，仍然是基礎方，常用方，而且現在從基礎實驗和臨床研究上，也都是基礎方，臨床再變方，起商品名，從經方辨證或者化裁成自擬方，都是這兩個方子為基礎方的。 首先看第8條：
“諸肢節疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。” （一類）
溫溫，不能念[wen wen]欲吐，念[yun yun]欲吐。
“諸”字，和上次講外濕病的“盡”字，同屬範圍副詞，“諸肢節”就是肢體的各個關節，正好是和我剛才講的那個概念，遍歷關節、遞歷關節，多個關節相符合。 一個“諸”字代表了病位遍歷，或者是叫作遞歷多個關節，以疼痛為主症，所以，這個主症點出來了，先說範圍，然後再說病位在關節，在骨關節，疼痛為主症。 這在病因、病機上，我剛才已經通過這個解釋，大家也能夠理解，「枯洩相搏」，風水相搏，再加上風、寒、濕邪的搏結，在關節處阻遏了氣血的流通，筋骨失養，因為它傷肝腎，肝腎先虛，為什麼疼痛劇烈？ 有的書上講，「白虎歷節」，形容疼痛如虎咬，叫「白虎歷節」。。 我們老師們開玩笑，說誰叫虎咬了，什麼滋味？ 誰也沒被虎咬，但是，證明疼痛的難忍，疼痛劇烈。 作為風濕歷節，它畢竟得有風濕性特點，那就是遊走性，它叫“痛掣”，也可以說，掣痛這個意思。 所以，風濕歷節和寒濕歷節的區別，一定得是疼痛劇烈者為寒濕歷節，而風濕歷節者一定得有遊走性。 另外一個，既然是風濕歷節，它是在關節的局部，癥狀非常突出，局部也有腫脹感覺，因為是風、濕合邪，關節不僅疼痛，而且有腫脹感，這個在臨床上，我覺得，尤其在沒有關節變形的情況下，疼痛為主症的時候，病人因為行動上也受局限了，他也感覺有腫脹感，這是臨床常見的。
下面說“身體魁羸”，這是兩層意思，第一指的身體的羸瘦，第二“魁”字，是指大了，大家想，哪大了呢？ 一定是病位在骨關節，因此，是關節腫大變形。 請大家看一下這個[詞解]，第一個就是“魁羸”，形容關節腫大，關節腫大叫“魁”，沈是沈自南，尤，尤在涇，《金鑒》吳謙等人的注，不是寫的“魁羸”，大家看是個什麼字啊？ 叫“尩羸”，這個“尩”字也是形容，關節腫在的意思。 因此講《緒言》的時候，我也講到，像尩痹沖劑，遼寧省本溪出產的尩痹沖劑，就是桂枝芍藥知母湯化裁來的，把它做成沖劑，因為類風濕也不是一天，兩天得的，它得總服藥，為了服藥方便，他把它做成沖劑，實際沖劑的含量就很小了，因為它賦形劑佔一半，影響療效，所以臨床反映，它那個沖劑不如湯劑好使。 另外，一推銷是中成藥，大家也不會辨證，什麼證型都去吃，結果把我們這好方都給糟踐了，這個，一定得是辨為風濕性歷節有效，寒濕性歷節不好使，現在，國家中醫藥管理局招標課題，它就寫的“尩痹”，你拿出你的研究計劃來，拿出你的標書來，這就是指歷節病，或者說類風濕性關節炎。 “羸”字，什麼叫“羸”啊？ 身體羸瘦。 在剛才我們複習的病因、病機，那幾條原文里，已經說出了，不僅“身體羸瘦，獨足腫大”，是歷節病的特徵，他再一次重複“身體羸瘦”的問題，“獨足腫大”還應該添進來，關節腫 大的話，也就是出現了獨足腫大的徵象，獨足腫大伴隨著身體羸瘦，就是我形容，我見到的那些青少年，因為已經在家裡好多年了，不能夠運動，所有的肌肉都萎縮了，就象一個骷髏一樣， 我一看，他那手腳就象猿似的，特別長大，細長、細長的，我覺得他這個形容，太真實了，“獨足腫大”，你比方說，關節腫大變形的問題，西醫裡面叫“梭狀指”，象紡織裡面用的，那個象梭子似的，中間大，兩邊細，這是一個，他講腳趾變形是“竹節趾”，象竹子那樣的，又是中間腫大，在我們歷代的中醫文獻上，這對這個病也有認識，你比方說， 形容患關節腫大變形的病證，為「鼓槌風」，「鼓槌」，敲鼓用的那個槌，那個末端大不大？ 大，“鼓槌風”，因膝關節腫大，叫作“鶴膝風”，象鶴的腿，那個肢節的地方，粗大了，另外，腫大變形的話，我覺得我念書的時候，《西醫基礎診斷學》，它後面有照片，一看，叫“鷹爪”，腫大變形以後，屈伸不利了，而且，形狀變異了，象鷹爪子一樣，叫“鷹爪”。 咱們原文裡面，它提到「不可屈伸」，不可屈伸是一點也動彈不了，僵直的一種表現，這在西醫學裡面，它也非常注意，病人能告訴你，你問他疼痛到什麼程度，他早晨起床以後，得多長時間長能站起來，或者是能邁開步？ 輕的話，也得半小時，這是輕的，得慢慢挪，痛得不得了，這才叫“不可屈伸”，屈仲不利了，痛啊，得一點點挪，不能象咱們，一骨碌就起床了，一站起來，就下地開始走路了，他辦不到。 所以，西醫在「晨僵」的標準上，有三級分類，就是說，超過兩、三小時，那晨僵就嚴重了，那病人真就是殘廢了，生活自理都有困難，怎麼參加勞動和工作啊？ 因此這個病，不應該說它不能死人，就比中風輕多少，它致殘率很高的，在世界範圍內，特別是發展中的國家，生活水準低的國家，這個病的發病率比較高，因此，值得重視，值得研究。
下面來講「腳腫如脫」，這個認識，我認為也應該從兩個方面來考慮，第一，外觀上的確是腫脹，關節腫大，再加上風濕，濕邪如果偏盛，真就是外觀上腫大。 第二，就是自覺癥狀，腫脹到什麼程度呢？ 好像這個腳，和自己的身體都脫離了一樣，腫脹的程度嚴重的話，他感覺上也不那麼靈了，他自己形容象脫離一樣，我們的[詞解]也是這麼解釋，你若去問病人，他就是覺得腫脹，感覺不那麼靈，實際上是這樣的，這個關節影響到整個下肢，大家看看這個[詞解]，它說：“形容兩腳腫脹，且又麻木不仁，似乎和身體要脫離一樣”。 我認為從兩個方面，不管是醫生看，還是他本人看，外觀上確實是腫脹了，第二，就是他自覺，一種麻木和腫脹感，條文多出來的這幾個說法，比方這“腳腫如脫”是自覺癥狀，或者是外觀上能看到腫脹。
還有就是「頭眩短氣，溫溫欲吐」，學原文也有好處，有一次我也很驚訝，來了一位女患者，快40歲那樣的一位女患者，她得類風濕病已經長達8條之久了，她也是第一次到我這裡來，我還當一個初得一樣的對待，我就特別要注意她關節腫大的問題，她就是腕關節變粗，再就是踝關節變粗，疼痛的時候，她說她確實行走困難， 早晨得半天才能起來，我就要問問她，你頭暈不暈啊？ 有沒有想吐？ 胃不好受的感覺？ 她說，大夫，你怎麼知道呢？ 我說，我就想問問你這個臨床表現，和我們講課的原文，有沒有相吻合處。 她說，我看了這麼多年，接觸那麼多西醫大夫，沒有人問我這些癥狀的，就是說，在西醫學裡面，它研究類風濕，它就注意了關節，比方X線，他的那個骨骼的情況，從局部上去觀察，從來沒有看過整體的變化，這個原文它講了，局部是關節的腫大變形，甚至於身體羸瘦了，現在“腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐”，是兼有症，還是由於這個疾病整個的病因， 病機引起的全身的變化。 我覺得，在這一條原文裡面，它給的啟示是很大的，這也就是中醫和西醫，在觀念上根本的區別，就是咱們是從整體入手，四診合參，要從整體觀念出發，西醫呢，它就注意局部，特別是在找到陽性的診斷依據，才能夠來確定應該是什麼治法，咱們中醫，整體和局部相結合，更能發揮優勢，這是很重要的。 這是在觀念上，一定要確立的。
現在我要解釋，怎麼會出現「頭眩短氣」，怎麼會出現「溫溫欲吐」呢？ 短氣和欲吐都是影響到脾、脾，都得從濕邪上來考慮，認為風濕相搏，特別是慢性病程以後，濕邪為重，而風邪是外因誘發，這樣的一個情況比較多見，所以，當天氣變化了，或者過度勞累了，他得風濕（歷節病），關節疼痛，而且隨著氣候也有變化的，所以，風濕相合的時候，濕邪上犯就會出現“溫溫欲吐”，濕邪中阻，清陽不升，則頭暈，那麼， 胃氣上逆或者影響肺胃的氣機，就出現“短氣”和“欲吐”，這樣的情況。
下面是桂枝芍藥知母湯，為什麼是其主方，這個方子功效是什麼？ 為了幫助記憶，我想提出，這個方子的組成裡面，有甘草附子湯的成分，我上次為了説明大家記憶，就把它有關的藥物全都列在一起，以甘草為主葯就是甘草附子湯了，這裡有桂枝、甘草、白術、炮附子。 當時，我講的是表裡陽氣俱虛，風濕並重，風濕俱盛，這兒講的是風濕歷節，因此，取甘草附子湯祛風除濕，兼走表裡，扶正達邪的作用，這樣就容易把桂枝芍藥知母湯，這個主要功效，為什麼能夠治風濕歷節就把把握了，取甘草附子湯祛風除濕，兼走表裡，扶正達邪的作用。 再要說的，就是麻黃配防風，這個祛風而溫散表濕的作用，芍藥和甘草配合，緩急止痛，但是，這裡面要突出芍藥和知母，益陰清熱的作用。 如果說有芍藥和知母，要益陰清熱，顯而易見，有風濕化熱傾向，或者說為了預防濕邪化熱，病情加重，因此，桂枝芍藥知母湯里，有芍藥配知母，益陰清熱，儘管 沒有說，它是不是有化熱、化燥的傾向，我們說，它這個方子，為什麼對風濕歷節有效，既有甘草附子湯的祛風除濕，兼走表裡，扶正達邪，實際上又是從脾論治的，祛濕為主的，兼表的話，就是麻黃、防風，祛風、溫散表濕，為防止化熱，或者說化熱以後，這個方子要有芍藥、知母益陰清熱，芍藥和甘草在這裡面，又有緩急止痛的作用，因此，這個方子對於化熱傷陰，就是防止風濕漸次化熱，或者已經化熱，它都是基礎方，這是桂枝芍藥知母湯。
在臨床上，我覺得，還應該考慮，它不是有「溫溫欲吐」嗎？ 是胃失和降所致，因為濕阻中焦以後，氣機不利，胃失和降，就嘔，肺失和降，肺失宣發就短氣。 根據這些兼症，它有生薑配合甘草來和胃、止嘔，這個方子功效分析的結果，是祛風除濕，溫經散寒，滋陰清熱，我為了説明大家記憶，就是講桂枝芍藥知湯里，有甘草附子湯的作用，咱們 已經再三強調，他是有正虛而受邪，邪侵是因為正虛，是肝腎先虛，但是，這裡並沒有補益肝腎的葯，那就是說，桂枝芍藥知母湯，是從脾化濕這個方面去考慮的，還是從脾、肺來濕散化濕，你看炮附子、桂枝、麻黃，這個方子對後世的影響很大，因為風濕最易化熱，所以對於早期疼痛為重，而且又兼有濕邪，對於上、中、下三焦的阻遏程度，不僅是看在關節上，且看到對周身的影響，這個方子有很好的治療作用。 那麼，當急性期，或者是這個癥狀表現為，風濕化熱的傾向時，是選用這個方的時機，當緩解期的時候，就按照我們分析的，應該以補益肝腎為主，臨床的時候，我覺得配合西藥的，比方說抗菌素加激素的療法，或者是對激素療法敏感的人，副作用反應大的，要以這個方為主，代替它的激素療法，就是中藥裡的穿山龍，可不是地龍，穿山龍，根入葯，它在生長過程中， 根蔓延的，一下能長成一片，而且是匍匐的，現在藥理的研究證明，它有激素樣的作用，卻沒有激素那種副作用。 因此，我遇到這樣的情況，我都是原方打底，就加30克穿山龍，還介紹一味葯，徐長卿，名字叫“徐長卿”，藥名，徐長卿對於關節疼痛，不管是風濕性，還是類風濕性關節炎，我認為這兩個藥配合在一起，對於止痛效果很好，這個徐長卿就是20克~30克之間，少了也不行。
《中醫雜誌》是，2001年的（8.9.10.）期，連續三期，發表徐長卿的臨床治療作用，舉了那麼多的病例，我從學了中藥以後，我就覺得，徐長卿就是一個通絡止痛的作用，叫它《中醫雜誌》一說，全身好多病都能治，那分析得可好了，所以，我建議你們，就是從對關節疼痛的療效上，請大家去看，內科、婦科、包括口腔科， 它應用得很多。
所以，徐長卿這個葯，我在這裡講，就是對風濕或者類風濕，這兩個葯都應該用，加進去以後，很有作用的。 我們《講義》上，它這個[按語]說了，風濕歷節反覆發作，多出現身體瘦弱，關節腫大或者變形，劇烈疼痛，或者發熱不解等症，治療方法，需要祛風除、溫經宣痹，滋陰清熱並用，風濕去、虛熱除、陰血生，則病自愈，這還是進一步來強調桂枝芍藥知母湯，在配伍上切中病機，考慮比較全面。 但是，我認為，真要達到身體魁羸的話，這個方子作用力不夠，為什麼他要把這個條文說完了以後，說的是“桂枝芍藥知母湯主之”，我認為，它是“諸肢節疼痛，身體魁羸”，包括全身兼有的腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，這是歷節病的典型證候，是歷節病發展到什麼主症都體現出來的時候，這是一個具體描述。 而這個方子，最適合是初起，就是你看他得了這個歷節病了，而且有風濕偏重，也影響到全身，有濕邪上犯，有中阻和下注的情況，馬上就用這個方，或者再加上我說的一些有效藥物，也可以在它癥狀緩解之後，用補益肝腎、調暢氣血，或者通絡止痛的葯，就是說這個方子，不是針對，身體魁羸這樣嚴重的證候，就象我形容，3個小時都站不起來，你用桂枝芍藥知母湯，不行，因為，它不是從肝腎治，到嚴重的時候，這個方子不適宜。 因此，我說尩痹沖劑一定得辨證，屬於風濕歷節，而且是初起、漸次化熱這種歷節病，是有效方劑。
這堂課到此。
中風歷節病脈證並治第五
一、概述
二、原文分析
4~7條~9條 論歷節病病因病機及鑒別診斷
8條：論風濕歷節證治
分析：諸肢節疼痛：遍歷、遞歷多個關節 主症
遊走性，關節
身體魁羸┬關節腫大變形，尩
└身體羸瘦，“獨足腫大” 梭狀指、竹節趾、鷹爪、晨僵
腳腫如脫┬1.外觀
└2.自覺
濕邪下注
頭眩短氣：濕邪上泛
溫溫欲吐：濕邪
穿山龍30克
徐長卿20克~30克
同學們好，我們開始上課。
下面，我要講的是歷節病，歷節病的概念，剛才已經談到了，是指遍歷關節，或者說遞歷關節，以關節的疼痛為主症，隨著病熱的發展，它可能出現關節的腫大變形，不可屈伸，全身癥狀其以身體羸瘦，為特徵的一類疾病，叫做歷節病。 這講的就是，在張仲景當時，對類風濕性關節炎這一類的疾病，他的認識水準。
關於病因、病機的問題，是四條原文，從第4條開始，4條、5條、6條、7條，來論述歷節病的病因、病機。 首先，我們來看第4條原文：
「寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝。 汗出入水中，如水傷心。 歷節黃汗出，故曰歷節。 “（三類）
第4條，他用脈象來論述，用沉弱的脈來提示正虛，是肝腎不足、肝腎先虛。 所以，這個提示、認識是很重要的，我們看類風濕的病人，特別是從青少年患病，和體質因素，先天的稟賦，後天失養有直接關係。 所以，他這個脈象論述，「沉而弱，沉即主骨，弱即主筋」，說明病在裡，為什麼涉及到肝、腎？ 腎主骨，肝主筋，筋骨虛弱，他講到“弱即主筋，沉即主腎”，就講的是肝血的不足和腎精的不足，涉及到筋骨的脆弱，筋骨的不足，所以，肝腎氣血不足，是歷節病致病的內在因素，在2002年發表的一些學術論文，還都是本著這樣的一個認識水準，一定得是內在的致病因素，為肝腎先虛。 外因，他講的是「汗出入水中」，因為汗出的本身，腠理開泄，容易招邪，就是寒濕之邪容易外浸，外侵之後，鬱而化熱，包括濕邪和熱邪的搏結，傷及血脈，浸淫筋骨，還有我們說“濕流關節”“濕傷於下”的機理。 所以，它的病位也是在，筋、骨、關節之間，那麼，搏結在關節之間，它也影響關節周圍的氣血周流，所以它這是遍歷關節的疼痛。 後面要講到「諸肢節疼痛」，「諸」，也是範圍副詞，來解釋為什麼叫遍歷和遞歷關節，類風濕性關節炎的臨床表現，是從小關節開始，侵犯的是小關節，所以，肝腎先虛為病之本，寒濕侵襲是為標，是為外因，故內外合邪。
這個條文裡面，比較難解的地方是什麼呢？ 就是“歷節黃汗出”的問題，這黃汗，在臨床上少見，這兒提及黃汗了，十四篇講水氣病，還要提到黃汗，而且對黃汗有治療，有方，這“黃汗”怎麼解釋，請大家看[詞解]，這裡是指的歷節病中的併發癥狀，是關節痛處溢出黃水，故曰“歷節黃汗出”。 此與黃汗病的汗出色黃，遍及全身有所不同，關於這個問題，我在臨床問過一些類風濕病的患者，它還是表現在骨關節本身疼痛劇烈，屈伸不利，“黃汗出”很少有人來表述的，我感覺他是從病機上認識，反正從現在的臨床癥狀，不管是中醫、還是西醫的書上，這是仲景的命名，他表示關節的局部疼痛，有黃汗溢出。 咱們看出汗，有色汗，得是，很少有黃汗如柏汁，就是黃疸病人，他出汗，可能床單有點黃色，也不是說黃染的象柏汁一樣。 我特別注意觀察這個問題，我覺得，「黃汗」還是提示，和濕熱相關的病因病機，可不可以這樣理解？ 因為咱們的汗，都是無色透明的汗，要說是紅汗，也得是指血，衄血可以叫“紅汗出”。 中、西醫的認識上，我覺得這是值得參考研究的，因為仲景他在文字表述上都有寓意的，後面十四篇里講黃汗，它還是從濕熱來論述，因此，我覺得，這是提示病因、病機。
外邪上，「汗出入水中，如水傷心」怎麼理解？ 他認為，是濕邪傷及血脈之意，還是源於心主血脈，原來有的人，特別是西學中的人說，這能不能是風心病啊？ 這意思是說，患了風濕病，這濕邪就侵犯到心了，這一條文，咱們必定看到，他是講歷節病的成因，講肝腎先虛是它的“本虛”，這兒點到要害之處了，就現在中、西醫認識，我認為是一致的，他們也強調在遺傳基因上，或者是說易感的體質上，至少有考慮。 比方說，我們來看這個[選注]，《編注》，他講，“此肝腎虛而傷水，病歷節黃汗之因也”，你看，這就等於提示你，黃汗，是和病因濕邪，或者是濕邪化熱、濕熱搏結有關，要是硬去追究，關節出沒出黃汗，好象沒有，我認為是這樣。 所以，咱們學習經文，也是理解其精神實質，這是推斷病因、病機的。 還有就是《補正》，唐容川，你再看這個[選注]，唐容川說，“汗出入水，水從孔入”，就是從汗孔侵入了，“是入膜腠膏油之間，蒸發脾土之色，則為黃汗，不為歷節也”，這就是要進行 鑒別，「以水居氣分之間，不幹血分，故不發病，惟水傷血分，血凝而氣不得通，始發痛，故此雲如水傷心歷節痛」，「心主血脈，血分阻而不通，則歷節病與黃汗之水入膜腠者不同， 雖亦有兼黃汗者，然使火不傷血分，決不作痛，黃汗之與歷節，其分別處，正在血分氣分之不同也......“，這就等於一個是理解成，歷節病自身關節處出黃汗，再一個，他也是從文義上來說，歷節和黃汗應該有區別。
我們要講這條原文，實際就是揭示本病內因肝腎先虛，外因“汗出入水中”，對本科生就要求理解這個，剛才我講這些，是從注家的認識，説明理解它，到底是個什麼樣的含義，這是第4條。
第5條：
“躃陽脈浮而滑，滑則谷氣實，浮則汗自出。” （三類）
這是講的一個病因，屬於實證的病因，躆陽脈候脾胃，胃有蘊熱，或者說胃有熱盛的表現，當然也得有外感風濕，它是造成歷節病的又一個病因，這是屬於實證範圍里的，躃陽脈“滑則穀氣實”，胃有蘊熱，再感風濕，造成歷節病的發作，具體來解釋，就象書上講的，“谷氣實”，因為是標誌胃熱盛，而脈浮為風象，風性疏洩， 那麼腠理易於升發，所以內熱盛，腠理開泄，就汗自出了，汗自出就容易，招致外邪（風寒之邪）的侵襲。 所以，也成為歷節病發病，內、外因的一種情況。 這裡，他沒寫[按語]，直接從[釋義]里解釋一下，就好像這個語氣沒完似的，他也沒說再感風邪，就用脈象“浮”，來表示有外感的因素，用“滑”來表示胃有蘊熱。 所以它《講義》說，本來語氣未完，疑有脫簡，似“浮則汗自”之下，當有汗出入水中，或者汗出當風，歷節痛，不可屈伸等語，這樣才能完整說內因、外因，怎麼造成歷節病。 這個，我們就通過，「脈浮而滑」來理解，滑則為胃中蘊熱，浮則外感風寒之邪，是造成歷節病的病因，這還是可以理解的。
第6條：
“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風，風血相搏，即疼痛如掣。” （三類）
躆陽脈，我們講候脾胃，少陰脈是指手少陰心經、足少陰腎經，從手少陰的穴位上來講，神門，在掌后的銳骨端凹陷中，足少陰是太溪脈，在足內踝后五分凹陷中，這是講的少陰脈，一個是手少陰的神門，一個是足少陰的太溪，這兩個脈穴標識什麼呢？ 來看氣血是不是充足。 特別是少陰心、腎脈，少陰脈弱，陰血不足，脈浮為風邪外襲，這個又是講了一個內、外因，內因陰血不足，外因風邪乘襲，乘虛侵襲，導致經脈閉阻，筋脈失養，所以關節掣痛，不能屈伸，和我們講外濕的濕病，風濕為患相似，它不就是掣痛不能轉側嗎？ 一個是像風馳電掣那種牽拉，筋急的疼痛，再一個，也可以理解成遊走性疼痛，這躥、那躥，也可以說，颼地一下，這痛、那痛，就這樣，關節有時候突然針刺樣疼痛，也可以叫作“掣痛”，是這樣理解的。
第7條的病因，又是講了個內因、外因，而且涉及到體質，「盛人脈澀小」，什麼叫「盛人」？ 盛於外而虛於中，形體上看肥胖，但是肝腎不足，或者是脾虛濕盛，痰盛之體也是盛人：
“盛人脈澀小，短氣，自汗出，歷節疼，不可屈伸，此皆飲酒汗出當風所致。” （三類）
肥胖的體質，痰濕之體，過度嗜酒，確實生痰、生熱，它書上講了，一個是內因，有個體質因素，是“盛人”，“脈澀小”就是因為它有餘於外，不足於內，是外盛而中乾，正虛。 所以，他病人不耐勞作，稍事活動，稍事勞動就氣短，汗出，這也證明他腠理不固、空虛，也容易招致外邪，所以說，“自汗出，飲酒當風”，說外因是這樣，那麼，又把歷節病的主症拿出來，叫做“歷節疼痛”為主症，甚則變形的特徵，這沒有說，說的是“不可屈伸”，肢體運動障礙。
歸納起來，這麼四個方面，其實條文還有第9條，我再給補充一下，在近幾年來，西醫學裡面也注意了，就是說，有的類風濕病發病的地方偏多，就是發病率偏高，他們研究當地的水土，飲食結構，或者飲水方面有問題。 象我們東北地區，有大骨節病，現在基本上已經得到克服了，就是在改水的問題上，比方它那裡面，什麼礦物質偏多了，大骨節病和類風濕是一回事，但是，它確實關節腫大，全是在主要關節上，膝關節、踝關節、肘關節、肩關節粗大，影響他的生長發育，都比較矮小，關節粗大，行動困難，也疼痛，特別是怕雨季，寒濕的氣候，他就行動非常困難，疼痛不得屈伸。 那就是在東北地區地方病的表現，改水使他的後代，沒有大骨節病了，而且身材也開始高大，也沒有行動困難，甚至影響勞動力的情況了，所以，我覺得，第9條提到了：
“味酸則傷筋，筋傷則緩，名曰洩; 鹹則傷骨，骨傷則痿，名曰枯。 枯洩相搏，名曰斷泄。 榮氣不通，衛不獨行，榮衛慎微，三焦無所御，四屬斷絕，身體羸瘦，獨足腫大，黃汗出，脛冷。 假令發熱，便為歷節也。 “（三類）
作為本科生，我就要求在這個條文裡面，注意”身體羸瘦，獨足腫大“，是歷節病的特徵之一，可以把它在第8條，桂枝芍藥知母湯證，以及第10條烏頭湯證的基礎上，從第9條裡面的癥狀補出，”身體羸瘦，獨足腫大“。 關節腫大以後，他身體贏瘦，結果腳和手看上去顯得就長了，不知道大家看沒看過，有的青少年，當整個身體僵硬，包括骨節腫大變形以後，不能運動，長期臥床，或者是，就在那一個位置，那麼坐著，象一個骷髏一樣，我看過那樣的病人，覺得真是令人悲痛，你說那家長也不捨得，就叫他那麼看著，採取很多措施，治療無效，西醫就是用抗菌素和激素療法，激素又不能常用，常用的話，副作用也挺可怕，象骰骨頭的壞死，誘發出血等，所以，他不能堅持治療，西藥沒有特效，中藥還是有探索中，因此，作為西醫稱類風濕性關節炎，中醫稱歷節病，仍然是國際範圍內的攻克專案。
再一個就是，「假令發熱，便為歷節」，這個「發熱」是怎麼來的？ 歷節病的發熱，有的是早期伴有的，有的是在疾病發展過程中，濕邪偏盛容易化熱，這一條重點講了幾個概念，而且講的是鑒別診斷。 值得注意的就是，因為酸入肝，鹹入腎，我們講了，肝不足的話，應該是“酸入肝”，補其肝體，養其肝陰。 現在要講的是，過則為災，你若嗜食過酸則傷肝，過鹹則傷腎，實際上我們說，不一定就是吃醋吃多了，吃鹹鹽吃多了，就筋骨脆弱了，這說的是飲食結構不合理，或者說，飲水或者食物，或者是當地的環境氣候，有不利於筋骨的生長髮育，或者導致歷節病易發的因素，是這個問題。 所以，不要拘泥，是過食酸、鹹而傷了筋骨，他講的“味酸則傷筋，筋傷則緩，名曰泄”。 這個「筋緩」，它就是表示弛緩，所以，《講義》照著原義來解釋，就顯得有點偏頗了，如果嗜酸太過，反能傷人，這是肯定的，酸味補肝，過食酸則反傷肝，肝主筋，藏血，肝傷則筋傷血洩，所以弛緩不用，不能隨意運動，“名曰洩”。 鹹味本能益腎，比方說我們東北人，偏於鹹食，象寒冷季節，冬季，為腎所主，食感能夠強骨，所以這就是說，不要太過，也不要不及，要有適宜的飲食、居處。 過食鹹則傷腎，腎主骨而生髓，所以，腎傷則骨傷髓枯，骨傷則痿弱不能行立，“名為枯”。 這就是把“泄”和“枯”的概念，落實在傷及肝、腎，筋骨脆弱，筋緩骨弱不能站立為痿病。 總的來說，嗜食酸鹹味，太過而無節制，勢必損傷肝腎，這就是“枯洩相搏”，謂之“斷泄”。 若是肝腎俱傷，就叫作「枯洩相搏」。。
至今為止，我所見的資料，也是日本報導，在歷節病發病較多的地區，他認為，一是飲食上不合適，比如它環境用水有問題，現在，我覺得回到我們這一條原文，與張仲景的認識有吻合之處。 只不過，他把什麼叫“泄”，什麼叫“枯”，什麼叫“斷泄”，還是從筋骨被傷來說明的。
那麼「營氣不能，衛氣獨行」，怎麼理解呢？ 就是由於肝腎俱傷以後，精血也被傷，肝本來是一個藏血之臟，腎為先天之根，是為元氣之根，所以肝腎俱虛，氣血也隨之衰弱，元氣不能夠運行於三焦，肢體失去營養，所以日漸羸瘦，這等於解釋了身體羸瘦，與肝腎精血的關係，將來咱們要學《虛勞病》篇，包括講到慢性虛損最終要累及於腎。 為什麼說補後天，還利於補先天，脾為氣血生化的源泉，腎精也和肝血相關，精血同源，乙癸同治，就是肝腎同治。
現在要講的，“脛冷”的問題，就是“黃汗出，脛冷”，“脛冷”若是不發熱，變成出黃汗了，沒有痛處的話，這就是黃汗病，黃汗和歷節病的鑒別，上一條說了一下，沒說太深，這兒又說了一下，是屬於下肢脛前部有冷的感覺，但是，全身不發熱，遍身出黃汗，不疼痛，就是黃汗病。 如果脛前不冷，有發熱，有關節疼痛，即使有關節局部出現黃汗，它也是歷節病，是歷節黃汗，而不是黃汗病，這是鑒別診斷。
我認為，本科生要認識到，第一，過食酸鹹，不利於肝、腎的精血，容易造成筋緩和骨痿，還有就是“身體羸瘦，獨足腫大”，“假令發熱”，為歷節病的一個補出癥狀，再一個，就是注意黃汗和歷節病的鑒別。 這是有關歷節病的部分，病因、病機的認識，我們在最後小結的時候，給大家作一個圖表的解釋，今天就不佔用時間，要給大家歸納，在病因裡面，包括內因是什麼，外因是什麼，從各個條文裡面給大家摘取出來，然後歸結病機是什麼。
現在來講第8條，第8條是一類條文，重點掌握的，是對風濕歷節的證治，第4條一直到第7條，間隔了一個第8條，第9條，剛才講是過食酸鹹，整個論述了歷節病的病因、病機，以及鑒別診斷。 這個鑒別診斷，一個要和外濕的疾病鑒別，都是關節疼痛，歷節病“獨足腫大”，“身體羸瘦”，甚至於不可屈伸如掣痛，這在這些條文裡面，全都給說出來了。 鑒別診斷，主要是歷節病和黃汗病的鑒別，包括歷節病局部的黃汗出，什麼意思，我也說出來了。 現在講證治，風濕歷節證治，辨證施治部分，它實際是講了兩種證型，一種是風濕歷節，“桂枝芍藥知母湯主之”，一種是寒濕歷節，“烏頭湯主之”，這兩張方子在臨床上，仍然是基礎方，常用方，而且現在從基礎實驗和臨床研究上，也都是基礎方，臨床再變方，起商品名，從經方辨證或者化裁成自擬方，都是這兩個方子為基礎方的。 首先看第8條：
“諸肢節疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。” （一類）
溫溫，不能念[wen wen]欲吐，念[yun yun]欲吐。
“諸”字，和上次講外濕病的“盡”字，同屬範圍副詞，“諸肢節”就是肢體的各個關節，正好是和我剛才講的那個概念，遍歷關節、遞歷關節，多個關節相符合。 一個“諸”字代表了病位遍歷，或者是叫作遞歷多個關節，以疼痛為主症，所以，這個主症點出來了，先說範圍，然後再說病位在關節，在骨關節，疼痛為主症。 這在病因、病機上，我剛才已經通過這個解釋，大家也能夠理解，「枯洩相搏」，風水相搏，再加上風、寒、濕邪的搏結，在關節處阻遏了氣血的流通，筋骨失養，因為它傷肝腎，肝腎先虛，為什麼疼痛劇烈？ 有的書上講，「白虎歷節」，形容疼痛如虎咬，叫「白虎歷節」。。 我們老師們開玩笑，說誰叫虎咬了，什麼滋味？ 誰也沒被虎咬，但是，證明疼痛的難忍，疼痛劇烈。 作為風濕歷節，它畢竟得有風濕性特點，那就是遊走性，它叫“痛掣”，也可以說，掣痛這個意思。 所以，風濕歷節和寒濕歷節的區別，一定得是疼痛劇烈者為寒濕歷節，而風濕歷節者一定得有遊走性。 另外一個，既然是風濕歷節，它是在關節的局部，癥狀非常突出，局部也有腫脹感覺，因為是風、濕合邪，關節不僅疼痛，而且有腫脹感，這個在臨床上，我覺得，尤其在沒有關節變形的情況下，疼痛為主症的時候，病人因為行動上也受局限了，他也感覺有腫脹感，這是臨床常見的。
下面說“身體魁羸”，這是兩層意思，第一指的身體的羸瘦，第二“魁”字，是指大了，大家想，哪大了呢？ 一定是病位在骨關節，因此，是關節腫大變形。 請大家看一下這個[詞解]，第一個就是“魁羸”，形容關節腫大，關節腫大叫“魁”，沈是沈自南，尤，尤在涇，《金鑒》吳謙等人的注，不是寫的“魁羸”，大家看是個什麼字啊？ 叫“尩羸”，這個“尩”字也是形容，關節腫在的意思。 因此講《緒言》的時候，我也講到，像尩痹沖劑，遼寧省本溪出產的尩痹沖劑，就是桂枝芍藥知母湯化裁來的，把它做成沖劑，因為類風濕也不是一天，兩天得的，它得總服藥，為了服藥方便，他把它做成沖劑，實際沖劑的含量就很小了，因為它賦形劑佔一半，影響療效，所以臨床反映，它那個沖劑不如湯劑好使。 另外，一推銷是中成藥，大家也不會辨證，什麼證型都去吃，結果把我們這好方都給糟踐了，這個，一定得是辨為風濕性歷節有效，寒濕性歷節不好使，現在，國家中醫藥管理局招標課題，它就寫的“尩痹”，你拿出你的研究計劃來，拿出你的標書來，這就是指歷節病，或者說類風濕性關節炎。 “羸”字，什麼叫“羸”啊？ 身體羸瘦。 在剛才我們複習的病因、病機，那幾條原文里，已經說出了，不僅“身體羸瘦，獨足腫大”，是歷節病的特徵，他再一次重複“身體羸瘦”的問題，“獨足腫大”還應該添進來，關節腫 大的話，也就是出現了獨足腫大的徵象，獨足腫大伴隨著身體羸瘦，就是我形容，我見到的那些青少年，因為已經在家裡好多年了，不能夠運動，所有的肌肉都萎縮了，就象一個骷髏一樣， 我一看，他那手腳就象猿似的，特別長大，細長、細長的，我覺得他這個形容，太真實了，“獨足腫大”，你比方說，關節腫大變形的問題，西醫裡面叫“梭狀指”，象紡織裡面用的，那個象梭子似的，中間大，兩邊細，這是一個，他講腳趾變形是“竹節趾”，象竹子那樣的，又是中間腫大，在我們歷代的中醫文獻上，這對這個病也有認識，你比方說， 形容患關節腫大變形的病證，為「鼓槌風」，「鼓槌」，敲鼓用的那個槌，那個末端大不大？ 大，“鼓槌風”，因膝關節腫大，叫作“鶴膝風”，象鶴的腿，那個肢節的地方，粗大了，另外，腫大變形的話，我覺得我念書的時候，《西醫基礎診斷學》，它後面有照片，一看，叫“鷹爪”，腫大變形以後，屈伸不利了，而且，形狀變異了，象鷹爪子一樣，叫“鷹爪”。 咱們原文裡面，它提到「不可屈伸」，不可屈伸是一點也動彈不了，僵直的一種表現，這在西醫學裡面，它也非常注意，病人能告訴你，你問他疼痛到什麼程度，他早晨起床以後，得多長時間長能站起來，或者是能邁開步？ 輕的話，也得半小時，這是輕的，得慢慢挪，痛得不得了，這才叫“不可屈伸”，屈仲不利了，痛啊，得一點點挪，不能象咱們，一骨碌就起床了，一站起來，就下地開始走路了，他辦不到。 所以，西醫在「晨僵」的標準上，有三級分類，就是說，超過兩、三小時，那晨僵就嚴重了，那病人真就是殘廢了，生活自理都有困難，怎麼參加勞動和工作啊？ 因此這個病，不應該說它不能死人，就比中風輕多少，它致殘率很高的，在世界範圍內，特別是發展中的國家，生活水準低的國家，這個病的發病率比較高，因此，值得重視，值得研究。
下面來講「腳腫如脫」，這個認識，我認為也應該從兩個方面來考慮，第一，外觀上的確是腫脹，關節腫大，再加上風濕，濕邪如果偏盛，真就是外觀上腫大。 第二，就是自覺癥狀，腫脹到什麼程度呢？ 好像這個腳，和自己的身體都脫離了一樣，腫脹的程度嚴重的話，他感覺上也不那麼靈了，他自己形容象脫離一樣，我們的[詞解]也是這麼解釋，你若去問病人，他就是覺得腫脹，感覺不那麼靈，實際上是這樣的，這個關節影響到整個下肢，大家看看這個[詞解]，它說：“形容兩腳腫脹，且又麻木不仁，似乎和身體要脫離一樣”。 我認為從兩個方面，不管是醫生看，還是他本人看，外觀上確實是腫脹了，第二，就是他自覺，一種麻木和腫脹感，條文多出來的這幾個說法，比方這“腳腫如脫”是自覺癥狀，或者是外觀上能看到腫脹。
還有就是「頭眩短氣，溫溫欲吐」，學原文也有好處，有一次我也很驚訝，來了一位女患者，快40歲那樣的一位女患者，她得類風濕病已經長達8條之久了，她也是第一次到我這裡來，我還當一個初得一樣的對待，我就特別要注意她關節腫大的問題，她就是腕關節變粗，再就是踝關節變粗，疼痛的時候，她說她確實行走困難， 早晨得半天才能起來，我就要問問她，你頭暈不暈啊？ 有沒有想吐？ 胃不好受的感覺？ 她說，大夫，你怎麼知道呢？ 我說，我就想問問你這個臨床表現，和我們講課的原文，有沒有相吻合處。 她說，我看了這麼多年，接觸那麼多西醫大夫，沒有人問我這些癥狀的，就是說，在西醫學裡面，它研究類風濕，它就注意了關節，比方X線，他的那個骨骼的情況，從局部上去觀察，從來沒有看過整體的變化，這個原文它講了，局部是關節的腫大變形，甚至於身體羸瘦了，現在“腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐”，是兼有症，還是由於這個疾病整個的病因， 病機引起的全身的變化。 我覺得，在這一條原文裡面，它給的啟示是很大的，這也就是中醫和西醫，在觀念上根本的區別，就是咱們是從整體入手，四診合參，要從整體觀念出發，西醫呢，它就注意局部，特別是在找到陽性的診斷依據，才能夠來確定應該是什麼治法，咱們中醫，整體和局部相結合，更能發揮優勢，這是很重要的。 這是在觀念上，一定要確立的。
現在我要解釋，怎麼會出現「頭眩短氣」，怎麼會出現「溫溫欲吐」呢？ 短氣和欲吐都是影響到脾、脾，都得從濕邪上來考慮，認為風濕相搏，特別是慢性病程以後，濕邪為重，而風邪是外因誘發，這樣的一個情況比較多見，所以，當天氣變化了，或者過度勞累了，他得風濕（歷節病），關節疼痛，而且隨著氣候也有變化的，所以，風濕相合的時候，濕邪上犯就會出現“溫溫欲吐”，濕邪中阻，清陽不升，則頭暈，那麼， 胃氣上逆或者影響肺胃的氣機，就出現“短氣”和“欲吐”，這樣的情況。
下面是桂枝芍藥知母湯，為什麼是其主方，這個方子功效是什麼？ 為了幫助記憶，我想提出，這個方子的組成裡面，有甘草附子湯的成分，我上次為了説明大家記憶，就把它有關的藥物全都列在一起，以甘草為主葯就是甘草附子湯了，這裡有桂枝、甘草、白術、炮附子。 當時，我講的是表裡陽氣俱虛，風濕並重，風濕俱盛，這兒講的是風濕歷節，因此，取甘草附子湯祛風除濕，兼走表裡，扶正達邪的作用，這樣就容易把桂枝芍藥知母湯，這個主要功效，為什麼能夠治風濕歷節就把把握了，取甘草附子湯祛風除濕，兼走表裡，扶正達邪的作用。 再要說的，就是麻黃配防風，這個祛風而溫散表濕的作用，芍藥和甘草配合，緩急止痛，但是，這裡面要突出芍藥和知母，益陰清熱的作用。 如果說有芍藥和知母，要益陰清熱，顯而易見，有風濕化熱傾向，或者說為了預防濕邪化熱，病情加重，因此，桂枝芍藥知母湯里，有芍藥配知母，益陰清熱，儘管 沒有說，它是不是有化熱、化燥的傾向，我們說，它這個方子，為什麼對風濕歷節有效，既有甘草附子湯的祛風除濕，兼走表裡，扶正達邪，實際上又是從脾論治的，祛濕為主的，兼表的話，就是麻黃、防風，祛風、溫散表濕，為防止化熱，或者說化熱以後，這個方子要有芍藥、知母益陰清熱，芍藥和甘草在這裡面，又有緩急止痛的作用，因此，這個方子對於化熱傷陰，就是防止風濕漸次化熱，或者已經化熱，它都是基礎方，這是桂枝芍藥知母湯。
在臨床上，我覺得，還應該考慮，它不是有「溫溫欲吐」嗎？ 是胃失和降所致，因為濕阻中焦以後，氣機不利，胃失和降，就嘔，肺失和降，肺失宣發就短氣。 根據這些兼症，它有生薑配合甘草來和胃、止嘔，這個方子功效分析的結果，是祛風除濕，溫經散寒，滋陰清熱，我為了説明大家記憶，就是講桂枝芍藥知湯里，有甘草附子湯的作用，咱們 已經再三強調，他是有正虛而受邪，邪侵是因為正虛，是肝腎先虛，但是，這裡並沒有補益肝腎的葯，那就是說，桂枝芍藥知母湯，是從脾化濕這個方面去考慮的，還是從脾、肺來濕散化濕，你看炮附子、桂枝、麻黃，這個方子對後世的影響很大，因為風濕最易化熱，所以對於早期疼痛為重，而且又兼有濕邪，對於上、中、下三焦的阻遏程度，不僅是看在關節上，且看到對周身的影響，這個方子有很好的治療作用。 那麼，當急性期，或者是這個癥狀表現為，風濕化熱的傾向時，是選用這個方的時機，當緩解期的時候，就按照我們分析的，應該以補益肝腎為主，臨床的時候，我覺得配合西藥的，比方說抗菌素加激素的療法，或者是對激素療法敏感的人，副作用反應大的，要以這個方為主，代替它的激素療法，就是中藥裡的穿山龍，可不是地龍，穿山龍，根入葯，它在生長過程中， 根蔓延的，一下能長成一片，而且是匍匐的，現在藥理的研究證明，它有激素樣的作用，卻沒有激素那種副作用。 因此，我遇到這樣的情況，我都是原方打底，就加30克穿山龍，還介紹一味葯，徐長卿，名字叫“徐長卿”，藥名，徐長卿對於關節疼痛，不管是風濕性，還是類風濕性關節炎，我認為這兩個藥配合在一起，對於止痛效果很好，這個徐長卿就是20克~30克之間，少了也不行。
《中醫雜誌》是，2001年的（8.9.10.）期，連續三期，發表徐長卿的臨床治療作用，舉了那麼多的病例，我從學了中藥以後，我就覺得，徐長卿就是一個通絡止痛的作用，叫它《中醫雜誌》一說，全身好多病都能治，那分析得可好了，所以，我建議你們，就是從對關節疼痛的療效上，請大家去看，內科、婦科、包括口腔科， 它應用得很多。
所以，徐長卿這個葯，我在這裡講，就是對風濕或者類風濕，這兩個葯都應該用，加進去以後，很有作用的。 我們《講義》上，它這個[按語]說了，風濕歷節反覆發作，多出現身體瘦弱，關節腫大或者變形，劇烈疼痛，或者發熱不解等症，治療方法，需要祛風除、溫經宣痹，滋陰清熱並用，風濕去、虛熱除、陰血生，則病自愈，這還是進一步來強調桂枝芍藥知母湯，在配伍上切中病機，考慮比較全面。 但是，我認為，真要達到身體魁羸的話，這個方子作用力不夠，為什麼他要把這個條文說完了以後，說的是“桂枝芍藥知母湯主之”，我認為，它是“諸肢節疼痛，身體魁羸”，包括全身兼有的腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，這是歷節病的典型證候，是歷節病發展到什麼主症都體現出來的時候，這是一個具體描述。 而這個方子，最適合是初起，就是你看他得了這個歷節病了，而且有風濕偏重，也影響到全身，有濕邪上犯，有中阻和下注的情況，馬上就用這個方，或者再加上我說的一些有效藥物，也可以在它癥狀緩解之後，用補益肝腎、調暢氣血，或者通絡止痛的葯，就是說這個方子，不是針對，身體魁羸這樣嚴重的證候，就象我形容，3個小時都站不起來，你用桂枝芍藥知母湯，不行，因為，它不是從肝腎治，到嚴重的時候，這個方子不適宜。 因此，我說尩痹沖劑一定得辨證，屬於風濕歷節，而且是初起、漸次化熱這種歷節病，是有效方劑。
這堂課到此。
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