王雪華講金匮要略-第15講 第二篇：濕病證治（2）

第24條原文：
“風濕相搏，骨節疼煩掣痛，不得伸屈，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。” （二類）

甘草附子湯的組成，大家看，甘草、白術、炮附子、桂枝，這幾個藥連用在甘草附子湯里了。 現在我首先說，仍然是「風濕相搏」，但是「骨節疼煩掣痛」「不得屈伸」，仍然是遊走性疼痛的那種形式，但是疼痛得劇烈，關節不得屈伸，這個疼痛比較重，特別是不得靠近，也等於是一種拒按的形式，按之則痛劇。 所以，這就是說「骨節疼煩掣痛，不得屈伸，近之則痛劇」，是風濕相搏，病邪已經由淺入深，咱們講了好幾個風濕證，有表氣虛的、有陽虛的，有風邪重於濕邪的，現在剛才說的白術附子湯證，應該與其它證有什麼區別呢？

 濕邪重於風邪，也是表陽虛，但是因濕邪為重，所以，要加白術，而不用桂枝。 這個甘草附子湯證，是以風濕相搏以後，病邪由淺入深，是表裡陽氣俱虛，拿什麼作根據？ 為什麼它是表裡陽氣俱虛了呢？ 汗出，惡風不欲去衣“，什麼叫”惡風不欲去衣“？ 你說汗出吧，他怕風，回頭他得穿著衣服，捂著、蓋著，別人不冷，他冷，怕風，老覺得有風吹的感覺，有的病人，他就說：“我總覺得有小風吹我”，就是一種怕風的感覺。 這就是表陽虛得比較重了，衛外不固，所以，這是表陽虛的情況。 “短氣，小便不利，或身微腫”，大家想，這應該是什麼證？ 里陽虛，氣化不利。 這些，他可不是隨便羅列的，但是，他又未明告訴你，這“汗出，惡風不欲去衣”可是表陽虛，下面那個“短氣，小便不利，或身微腫”，是里陽虛，沒這麼說。 所以，我們就得在原文的學習過程中，一定要有綜合分析的能力，而且在眾多癥狀之內，要抓主症，抓主症的目的是為了什麼呢？

 辨清它的病因、病機，好為立法、遣方、用藥打好基礎。 所以，我再重複一遍，這個「風濕相搏」，從他「骨節疼煩掣痛，不得屈伸，近之則痛」，來標誌已經不是一般的風濕了，已經是病邪由淺入深，病情加劇的一種情況。 再伴有“汗出，惡風不欲去衣”，是表陽虛、衛外不固的表現。

 “短氣，小便不利，或身微腫”這也是濕盛的表現，為什麼？ 里陽虛了，氣化不利。 所以，這個病機，或者是病證的概括，為表裡陽氣俱虛，風濕並重或者說風濕兩盛。 我這麼一說，是不是就清楚了，和前兩個附子湯證有區別，都叫風濕相搏，不一樣，這個方子的作用，甘草附子湯，其中有炙甘草，而且是用甘草來命名的，甘草附子湯重用甘草的道理，第一，要從內因上解決，健脾祛濕，第二，甘草能緩、能和，也能補益，而且有緩急止痛的意思。 所以，甘草為君，第一，能補，可以健脾，可以祛濕，第二能緩，緩急止痛。 白術的作用，健脾祛濕，尤其配合炙甘草以後，增強健脾祛濕的作用。 炮附子的作用，已經再次重複，就是取它的溫經扶陽的作用，以及散寒、除濕、止痛的力量。 這個炮附子不是一枚半，也不是三枚，是多少？ 二枚。 桂枝的作用呢？ 辛散溫通，通陽化氣，又能夠散寒。 所以，這個方劑的組合，突出炙甘草，既能健脾祛濕，又能緩急止痛，和白術的配伍，加強健脾祛濕的作用。 炮附子和桂枝，辛溫、辛熱之品的這個配伍，能加強止痛力，散寒除濕的力量。 所以總起來說，這個方子的功效就是溫經扶陽，散寒、祛風、除濕，全有了。

六張方子裡面，我們《講義》里的[按語]，就象我剛才所說的那樣，請大家看一下，“桂枝附子湯、白術附子湯與甘草附子湯這三張方，同治陽虛不能化濕的風濕相搏證。 但是，主治的證候，各有不同，比如桂枝附子湯是治風氣偏勝“。 我說是治風邪重於濕邪，它也屬於表陽虛，而白術附子湯也是表陽虛，但是治濕氣偏勝，就是濕邪重於風邪，“甘草附子湯治風濕兩勝，前兩者僅是表陽虛，而後者是表裡陽氣俱虛”。 所以，這甘草附子湯一定是治表裡陽氣俱虛的，風濕兩勝的證候。 六個方講完了，現在我想把這六個方子作一下比較，特別是本科生，我們要求掌握麻黃加術湯證，和麻杏苡甘湯證的比較，從幾個方面進行比較呢。

方名
比較
麻黃加術湯
麻杏苡甘湯
主治證
寒濕在表表實證
風濕在表表實證
病因病機
寒濕著於肌表，陽氣不通
風濕郁於肌表，阻遏陽氣，化熱化燥
癥狀特點
身煩疼，重著而固定不移，發熱無朝暮之分，惡寒無汗
身盡疼，掣痛不得屈伸，發熱日晡所劇，朝輕暮重
治法
辛溫散寒除濕
輕清宣化，解表祛濕
配伍
麻3兩桂2兩，辛溫重劑
麻半兩薏米，辛涼輕劑
這兩個方子都符合，「微發其汗」的原則，都是微汗法的代表方劑，但是，一個主治的是寒濕在表的表實證，一個是風濕在表的表實證。 病因病機，這個（麻黃加術湯證）一定是，寒濕之邪著於肌表，陽氣不通所致，這個（麻杏苡甘湯證）就是風濕郁於肌表，阻遏陽氣，化熱化燥所致。 癥狀特點上，身煩疼這個特點是，既有濕邪的重著之性，又有寒邪為重的固定不移，而且還應該有遇寒加重，得溫則減。 所以，它喜歡溫熱。 這種寒濕的痹證，發熱無朝暮之分，就是它表實證，有發熱、惡寒、無汗，為什麼要寫上「無朝暮之分」呢？ 

為了和它那個“日晡所劇”進行鑒別。 為了記住張仲景的原話，叫做“發熱，日晡所劇”，也就是發熱有朝輕暮重的特點。 實際上，“掣痛，不得屈伸”，就是遊走性疼痛為特點，“掣痛”，遊走性。 治法，麻黃加術湯，麻黃湯打底，所以是辛溫劑，是辛溫散寒除濕。 所說的“輕清宣化”，就是他用薏苡仁換掉了桂枝，薏苡仁偏甘，微寒之性，就把這個方子由辛溫變為辛涼，就叫輕清宣化。 當然，化要針對風濕在表，解表祛濕。 配伍上，兩個方子有明顯的差別，就是藥量上，誰是重劑呢？

 麻黃加術湯量比較大，就說杏仁，麻黃加術湯的杏仁是70個，麻杏苡甘湯才10個杏仁，你要說按照漢制的度量衡的標準，來算的話，70個杏仁是多少克？ 因為1個杏仁是0.4克，70個就是28克的杏仁。 咱們實際上反覆強調，杏仁有小毒。 這裡，在我們北方，一般就是用到15克，有的人願意用到20克、25克，那也是應該去皮尖，一定要注意炮製，你若說10個吧，才4克，用量太少了，咱們現在，確實對杏仁的用量是非常謹慎的，就是一定告訴學生，它有小毒的問題。 我要說辛濕重劑，它配伍上，就能說明它的表邪，或者說寒邪，表證重於麻杏苡甘湯證，從哪兒能看出來呢？ 麻黃加術湯的麻黃是三兩，還得加上桂枝二兩，就是麻、桂的用量，證明它是一個辛溫重劑。 不說杏仁70個，就是麻黃三兩，桂枝二兩的配伍。 看這個麻杏苡甘湯沒有桂枝，麻黃才半兩，用的薏米，咱們這兒叫薏苡仁，我們也叫薏米。 這個配伍，特別是麻黃不僅是半兩，而且要求去節（湯泡）。 這都是減弱麻黃的發汗力的意思。 因此，它是一個辛涼輕宣的，是個輕劑，不僅性質變為辛涼，而且是個輕劑。 兩方的比較，我想通過這個表格，基本上能夠看清楚了，也能夠使我們加深認識。 辨證的要點，麻黃加術湯一定主治的，寒濕在表表實證，而麻杏苡甘湯主治，風濕在表表實證。

下面，我把暍病三條原文講完了以後，我對全篇進行小結。 麻黃加術湯證和麻杏苡甘湯證，作為本科的重點要求，對三附子湯，希望在臨床實踐上，逐漸積累經驗，講完全篇的時候，最後作總結。
暍病三個條文，什麼叫“暍病”？ “暍病”的概念，我在開始說過，就是傷暑的意思，而不是大家通常知道的中暑，傷暑的特點，一定是在夏季，有嚴格的季節性，因為《素問·陰陽應大象》上說：“在天為熱，在地為火，其性為暑”，這就是說也屬於熱性病的範圍，暑邪為陽邪，在初起的時候，也是首犯太陽。 這三個條文，如果說它對《內經》有繼承，有發展，就是不僅認識到了暑邪為陽邪，而且傷人陽氣。 同時他認為，暑邪也要兼挾濕邪，或者是暑熱之邪。 三條原文，一條講到暑熱之邪，兩條講到暑濕之邪，發展的一面，就是他看到了伴有氣虛，造成氣陰兩虛，而且除了白虎加人參湯，另外，還有一物瓜蒂湯這樣的一個方劑，這是他繼續又發展的一面。 

首先看25條：
「太陽中暍，發熱惡寒，身重而疼痛，其脈弦細芤遲。 小便已，灑灑然毛聳，手足逆冷，小有勞，身即熱，口開，前板齒燥。 若發其汗，則其惡寒甚; 加溫針，則發熱甚; 數下之，則淋甚。 “（三類）
這兒，有的人念xixi然毛聳，咱們應該念什麼？ 不能念sasa然，還是xixi然。
講的內容也是比較多的方面，這實際上是講的太陽中暍以後，主要的脈證以及誤治后的變症。 首先說「太陽中暍」，他見到的是什麼情況呢？ 我剛才說，暑邪挾濕就變成暑濕之邪了，暑濕之邪它也要首犯太陽，因此叫做“太陽中暍”。

下面，26條就等於他作的自注，叫做什麼呢？

“太陽中熱者，暍是也。 汗出惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之。 “（二類）

什麼叫”暍病“？ 太陽中暍也。 所以，不是中暑而是中暍傷暑，傷暑還可以挾濕，變成了暑濕之邪。 所以，有首犯太陽的發熱、惡寒症，又因為挾濕了，所以身重，而且疼痛，這和我們前面講的寒濕在表，風濕在表有不一樣的地方。 它屬於熱性病的範圍。

其脈為什麼會出現「弦細蚌遲」呢？ 這個「弦細蚌遲」的脈，就比我剛才說的氣陰兩傷又進了一步，叫做「陰陽兩虛」了，為什麼會造成氣陰兩傷，又發展到陰陽兩虛呢？ 這就是因為，夏季里天氣炎熱，咱們的毛孔張開，出汗多，出汗多本身就容易耗傷陰液，耗傷陰液的同時也會造成氣虛，所以，就是氣陰兩虛，和汗出過多造成氣虛有關係。 

《講義》里也引了喻嘉言的說法，「夏月人身之陽以汗而外洩」。。 就是說，我為什麼說傷陰液，大家要理解，為什麼會傷氣呢？ 就是隨著汗的外泄，大量的汗液排泄，傷“人身之陽”，“人身之陰以熱而內耗，陰陽兩俱不足”，所以，在脈象上，就表現或弦細、或芤遲。 就比氣陰兩虛的證情又加重了。 那麼，還要說，“小便已，灑灑然毛聳”，可能有的人，在身體情況比較虛弱的時候，會有一種感覺，“怎麼小便完了，好像冷”，就是發抖，這個就是陽氣虛餒的表現，傷氣了。 “灑灑然毛聳”，這個[詞解]裡面講，形容小便後灑灑寒戰的樣子，就是有一點發冷的感覺，陽虛則外寒，為什麼會這樣呢？ 因為太陽主一身之表，內合膀胱，所以，當小便完了的時候，他有陽氣虛餒的癥狀，就凸現出來了。 “手足逆冷”，更是陽虛的表現，陽氣不能溫暖四肢，不能溫煦，所以手足逆冷，“小有勞，身即熱”，這說明陽虛則不能夠耐勞，稍事活動則陽氣外浮，就表現為發熱，甚至於氣短，或者喘，都是陽氣虛餒的表現。 這個就是表現在下，是“小便已，灑灑然毛聳”，表現於上，就是心肺方面的表現，喘。 甚至於什麼呢？ 他說的「口開」是氣短、喘的意思，「前板齒燥」的表現為什麼？ 因為氣陰兩虛，致口舌乾燥。

下面說的，就是誤治的情況了，誤治的情況，就是氣候炎熱，氣陰兩虛證，你再“發其汗”，就表現為惡寒甚，陽更虛，如果“加溫針”，就是用火針的辦法，會導致發熱加重，如果“數下之”，用下法的話，又會造成淋病，就是小便的頻數，甚至於尿赤、疼痛的情況。 這也等於告訴我們，對於中暍的治療要禁忌什麼？ 要禁忌汗法、溫針和下法，如果按照這樣誤治了，就會出現不是惡寒甚，就是發熱甚，再就是出現淋病的癥狀。

這個，沒有出方劑，儘管沒有出方劑，我們覺得可取的地方，一個就是臨床能夠見到的，比方說老年人的冠心病，這樣的病人，如果是氣陰兩虛證候，在夏季的時候，可能復發，臨床癥狀比較明顯，我們原來說冠心病的病人，誘因素一個是寒冷刺激，二是飲食過飽，再就是精神刺激，過於激動，這三個因素，中醫與西醫是共識的。 那麼，作為老年的冠心病病人，在夏季為什麼能復發？ 而且癥狀也是連喘帶咳，不能夠活動，稍事勞作，有點什麼事上火上，或者什麼事累著他了，這病人就犯了，這個時候，就是按照傷暑，氣陰兩虛來對待，我說這個，臨床有意義的，到夏季你們再注意觀察，這樣的老年人用什麼方呢？ 清暑益氣湯，此方有兩個，我們《講義》[按語]里，首先介紹李東垣的“清暑益氣湯”，這個就是面對著氣陰兩虛證，因為他元氣本虛，李東垣特別注意顧護胃之氣，所以，對於元氣本虛，又傷於暑濕，耗傷了氣陰者，這個清暑益氣湯非常有效。 再一個，就是介紹了，王孟英的“清暑益氣湯”，這是溫病派的，大家一想，這肯定是偏於辛涼、清熱，清暑氣方面的。 所以，他就是重在養陰生津了，偏於涼潤。 這兩張方子的組成，請同志們下去看一看，時間有限。

所以，第一個，我認為冠心病的氣陰兩虛證，糖尿病的氣陰兩虛證，在夏季出現這樣的情況，按照我們今天講的，傷暑氣陰兩虛的治法，建議清暑益氣湯。 如果本虛重，咱們就是扶正固本，同時給他生津，升陽益氣除濕，這是按照暑濕之邪辨證。 王孟英那個清暑益氣湯，就是當他本虛的問題得到糾正時，還有濕邪或者暑邪，就用涼潤、生津的辦法。 還有一個，就是老年夏季熱，既沒有冠心病，也沒有糖尿病，就是夏季熱出現的熱不退，屬氣陰兩虛證，就象他說的，又是惡寒，又是發熱，這樣一種陽氣虛餒的情況，可以從傷暑的角度考慮，益氣養陰法來治療。 小兒的夏季熱也有，王孟英那個方子，就更適合小兒了。 鑒於這個，就是補仲景的不足，他這個原文給我們以原則上的啟發。 沒有出方子，那麼後世的方子有效，這就是發展的一面了。 還有的就認為，「夏用香薷，冬用麻黃」，剛才講的方子都是用麻黃、桂枝，甚至於炮附子等等。 現在告訴你，夏季的情況，就得善用香薷了，我把這兒講完，我再講香薷散的製劑，咱們在夏季怎麼用。

26條方子：「太陽中熱者，暍是也」。。 這等於給暍病概念上、定義上給說了，是傷暑、暑熱之邪，“汗出惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之。 “（二類）白虎加人參，白虎湯必須四大症，大熱、大渴、大汗出、脈洪大，”四大“，現在你要從這個字面上看，他具備汗出。 具不具備發熱、身熱？ 具備。 具不具備渴症？ 具備。 就差脈洪大沒說，但多出了一個什麼症？ 多出了一個“惡寒”，惡寒了，證明是氣虛，而且津液被傷，所以，白虎加人參湯是張仲景，對氣陰兩虛證奠定的一個經方基礎，白虎加人參湯在《金匱》書裡面，第一見到的，是治療傷暑之後氣陰兩虛證的方子，在這裡面出了一個，這是暑熱之邪，不是暑濕之邪，是暑熱之邪造成氣陰兩虛證，用白虎湯的基礎方，清其肺胃之熱，但是他又兼氣虛惡寒的症。 這個惡寒症的特點，請大家注意，我們《講義》上也特彆強調了，35頁的[釋義]的第3行，但須注意，傷暑的汗出、惡寒，是汗出在先，因汗出而惡寒，與一般的表證惡寒、發熱是不同的，因為暑必發熱，所以其人發熱，身熱是真的，暑熱傷津又見口渴，這些都是暑病的主症。 所以，一定不要和一般的，傷寒的發熱、惡寒混淆了。 這怎麼鑒別呢？ 一定是先汗出，後惡寒，而且這個惡寒伴發著口渴，而一般的傷寒不是這樣，另外，它一定是氣陰兩虛造成的。 至於心煩、尿赤、口舌乾燥、倦怠少氣、脈虛等症是臨床所常見。 因此，要把先汗出，伴隨著惡寒，和這些癥狀聯合起來辨證，才是我們所要說的，由於傷及暑熱之邪后，造成的氣陰兩虛證。 這和我剛才講的沒出方證的那個，暑濕之邪造成的氣陰兩虛證，不完全一樣。 所以，那個後世的方子作了補充，而這個白虎加人參湯，確是張仲景一治這個病證，二治消渴病的上消“渴欲飲水，口舌乾燥，白虎加人參湯主之”。

所以，白虎湯的方義，咱們已經明白了，加人參，到底是加西洋參，還是太子參、黨參呢？ 有人研究過，整個《傷寒》、《金匱》所用的人參，28方全用的是黨參。 黨參，後世比較，它區別於其他參的作用，是虛不受補者，黨參為最妙。 而現在對糖尿病，氣陰兩虛證，第一，願用西洋參，因為它沒有那種溫補的作用，是補而不至於太溫。 西洋參，造價貴，對於普通的老百姓，尤其糖尿病需要終身治療，還是要慎重。 太子參也可以選用，我認為，太子參它有養陰的作用，又有益氣的作用。

 關鍵，這個人參，它不僅大補元氣，而且還生津液、止渴。 所以，這就是根據臨證的情況，病人體質的情況，包括他對藥物的承受能力，都應該綜合考慮。 比方說，在[按語]裡面，我請大家注意，從[按語]到[釋義]，引有關《素問·生氣通天論》，引《素問·刺志論》，《甲乙經》，包括後世醫家象徐靈胎，特別是《傷寒論》白虛加人參湯的，“時時惡寒”這些認識，一共是引了五個原文。 時間關係，我不一一來列舉，但是，請大家注意，《素問·刺志論》說的“脈虛身熱，得之傷暑”，就是來為本條言明，“為什麼說暑熱之邪導致氣陰兩虛”，作一個理論的基礎。 這是所有引《傷寒論》的白虎加人參湯，從方義上説明理解，怎麼能夠兼治氣陰兩虛證。 關於我那天向大家介紹的注本，徐靈胎的認識，“凡汗出多之病，無不惡寒者，以其惡寒汗出而誤認為寒，妄用熱劑，則立危矣”，那就是治錯了，會造成病情危重。

這個傷寒的暍病，三張方子，我剛才重複的了，他繼承了《內經》的一些理論，和基本的認識，其發展的一面，說出了暑邪的這種嚴格的季節性，它一定要兼挾濕邪，成暑濕之邪，傷人後造成氣陰兩虛。 暑熱之邪傷人，也有氣陰兩虛的問題，在治方上，我們再來看一下，暑濕之邪的這個情況。

 27條：
「太陽中暍，身熱疼重，而脈微弱，此以夏月傷冷水，水行皮中所致也。 一物瓜蒂湯主之。 ”（？？ ）

在[校勘]裡面，請大家注意，《傷寒論》裡面也有這麼一個條文，但是就沒有“一物瓜蒂湯主之”這7個字。 所以，有人懷疑這個方，是不是後人給加進去的。 

《傷寒論》里沒有呀，但是，我覺得它畢竟是給你，作出了一個範例，用不用這瓜蒂湯吐法呢？ 咱們後說，先說這個太陽中暍的暑濕傷陽，在病因上，他給概括“夏月傷冷水，水行皮中所致”。 第一，還是夏月貪涼，不管是飲冷，還是汗出入水中，都可以導致暑濕傷人，而且特別是傷陽。 因此，他表現為身熱，而且有疼重，脈象為什麼是微弱的呢？ 也是來說明陽氣被遏的問題。 脈微弱，陽氣被遏，陽氣被傷。 一物瓜蒂湯應該是吐法的代表方劑，用到這裡，怎麼能使暑濕之邪去掉呢？ 一種看法，說通過湧吐，全身汗出，所以，能夠散濕，能夠祛暑，這種解釋請大家這麼理解。 現在，臨床上吐法根本就不用，吐法的應用，包括西醫也是，第一，是食物中毒者，第二，就是尋死的人服用毒藥，咱們給他洗胃，得湧吐，還有，就是急性胃擴張者，為了解決“宿食在上”的問題，“其在上者，因而越之”，就是這麼幾個用法，沒有人去想到用瓜蒂，那天我講的急救法可以用鹽水，鹽和水和在一起，也能夠起到湧吐的作用，但是， 由於一物瓜蒂湯它不能食用，結果使後人就開始琢磨，怎麼能夠既祛暑又能夠散濕，解決暑濕之邪呢？ 那就是「夏用香薷」的問題。

我想在這兒介紹，《太平惠民和劑局方·卷二》的香薷散，它的組成就三味藥，所以，夏季，你這麼組方就很有好處，暑濕之邪便於祛除，是香薷、白扁豆、厚樸，就這麼三味藥組成，解表散寒，化濕和中，這就是由於夏季貪涼飲冷，受寒涼了，外感於寒，內傷於濕所致。 這種情況下，它就是象咱們看到的夏季的胃腸感冒，表現為惡寒、發熱，但胃腸感冒，它表現的不是想吐，吐不出來，再不就是大便出現了腹瀉等症，常用藿香正氣水。 現在大家，老百姓也好，西醫同志也承認，藿香正氣水有效。 別看它味兒挺大，它是醇類、酒劑，所以，它的味兒特別辣，辣的刺鼻。 但是，有時候就喝1、2瓶，就解決問題。 假設說不是吐瀉的情況，就表現頭痛、頭重、惡寒發熱，還有胸悶，四肢倦怠煩躁，但是摸起來脈浮，是個表像，舌苔什麼樣？ 暑濕之邪又有熱邪，又有濕邪，舌苔應該白膩，因濕邪為重。 這樣才能用香薷、白扁豆、厚朴，從中焦而治。 叫做香薷散，那麼加減法裡面，比方說再加上黃連，就針對濕邪很重，它要化熱了，你就加上點黃連，黃連清胃熱，而且少量的，它又有養胃、健胃的作用，根據舌苔情況，有沒有黃膩的表現，用這個方，那就叫四物香薷飲，因加上黃連，就變成“四物”了。 如果再加上茯苓和甘草，本來加兩味，應該六味，結果它是以茯苓為主，所以他說是“五味”，千萬不要忘了，加茯苓，再加點甘草緩中，叫做五味香薷飲。 如果在茯苓、甘草五味之上，再加一味木瓜，這木瓜的作用，我剛才提了一個用法，夏季里，特別是身上關節痛、煩，下肢的肌肉若有轉筋，木瓜就更應該用了，它祛濕，還能夠緩疼痛，就叫做六味香薷飲，即加上木瓜，就變成六味香薷飲。 那麼，再加四味葯，變成十味香薷飲，這四味葯是什麼呢？ 有術、參、芪，我一說術、參、芪，大家就明白了，這就是中焦，偏於脾虛濕盛，濕邪困脾來用溫補的辦法。 有術、參、芪，再加上橘紅，沒有橘紅，用陳皮行不行？ 我認為也可以，針對脾虛濕困，就得用十味香薷飲了。 因此，夏季，對於小孩、老年人脾虛，濕邪又纏綿不去，這個方就比較穩妥了。 實際，它給後人的啟發是什麼呢？ 第一，從肺來治，宣肺化濕，而不是去湧吐，是宣肺化濕。 第二，從脾來治，剛才我說的這些，不是芳香化濕嗎？ 從脾來治。 第三，從腎與膀胱來治，就是利水滲濕。 所以，這樣既全面又穩妥，而且適合於小兒和老年人，這樣一個體虛體質。

我覺得，我們複習了傷暑的暍病，儘管僅僅就這麼三條原文，方就這麼兩個，一物瓜蒂散還不那麼確切，但是給後人的啟發，特別是對於《素問》講的，“先夏之日為病濕，后夏之日病暑”，已經發展到更為切合臨床實際了，暍病就講到這裡。

小結

痙濕喝病脈證第二

┌概 念：以項背強急，口噤不開，甚則角弓反張為主症的一類疾病（7）
│病因病機┬內因：素體津液不足或輸布不利┬邪阻筋脈，筋失濡養
│ └外因：外感風寒（或誤治） ┘ ↓
痙│病 位：筋脈 筋脈強急
│主 脈：按之緊如弦，直上下行（9）
│分 類┬太陽病，發熱無汗，反惡寒者，名曰剛痙（1）
│ └太陽病，發熱汗出，而不惡寒，名曰柔痉（2）
病│辨證施治┬柔痙──栝蒌桂枝湯──解肌祛風，調和

│ │ 清熱生津，滋養筋脈（11）
│ │欲作剛痉──葛根湯──開泄腠理，發汗除邪
│ │ 滋養津液，舒緩筋脈（12）
│ └里熱成痉──大承氣湯──通腑洩熱，急下存陰（13）
└誤治與預後（3、4、5、6、8、10

┌概 念：以發熱、身重、骨節疼煩為主症的一類疾病
│病因病機┬外因：外感濕邪，可挾風邪或寒邪
│ └內因：素體陽氣不足，脾運不健
│ 病機：“濕傷於下”，“濕流關節”，濕邪痹阻
濕│ 陽氣不通，不通則痛
│分 類：外濕、內濕
│病 位：肌關節
│治 法┬內濕──小便不利，大便反快──但當利其小便（14）
│ └外濕──“發其汗，但微微似欲出汗者”（18）
病│
│ ┌實┌頭中寒濕──納藥鼻中（19）
│辨│ │寒濕在表表實證──麻黃加術湯──發汗解表，散寒除濕（20）
│ │證└風濕在表表實證──麻杏苡甘湯──輕清宣化，解表祛濕（21）
│證│ ┌風濕在表表虛證──防己黃芪湯──益氣固表，祛風除濕（22）
│ │ │風濕證┬表陽虛證┬風邪>濕邪──桂枝附子湯（23）
│論│虛│ │ │ ──溫經助陽，祛風化濕
│ │ │ │ └濕邪>風邪──白術附子湯（23）
│治 │證│ │ ──祛濕溫經
│ │ └ └表裡陽氣俱虛與風濕並重證──甘草附子湯（24）
│ └ ──溫經扶陽，祛風

│濕熱發黃（15）
└誤下變證（16、17）
┌概 念：暍即傷暑，以發熱身重，汗出煩渴，少氣脈虛為主症的一類疾病（25）
暍│證 治┬陽明熱盛津傷證──白虎加人参湯──清熱祛暑，生津益氣（26）
病│ └傷暑夾濕證──一物瓜蒂湯──祛濕散水（27）
└誤治變證（25）

第二篇的小結，首先我們來看痙病，概念，以項背強急，口噤不開，甚則角弓反張為主症的一類疾病。 在第7條上，原文他說「頸項強急，卒口噤，背反張也」。，是以它的主症命名，所以為癥狀命名的痙病。

病因病機，內因，素體津液不足或輸布不利。 外因上有外感風寒，咱們就講外感風寒，誤治的那三條原文咱們沒有講，但是，也要知道，有的誤治造成津液被傷，也仍然是其外因。 病機上，邪阻筋脈，筋失濡養。 筋脈強急不舒，所以它就發生痙病了。

病位在筋脈，主脈叫做“按之緊如弦”，這“如”是“緊而弦”之意，是複合脈，緊弦，一點柔和之象也沒有，沉緊，弦勁有力，直上下行，寸關尺六部脈全都是這樣的。

分類，一個是剛痙，一個是柔痙，我已經說過了，這是一個省文法。 用太陽傷寒無汗作為剛痙的鑒別點，特別是“反惡寒”，這“反”字的含義，發熱汗出不惡寒，也有的說惡寒，這個在[校勘]裡面請大家注意。

在辨證施治方面，治柔痙用栝蒌桂枝湯，今天我已經給重複了，它的功效是什麼呢？ 對桂枝湯來說，是解肌祛風，調和營衛，也就是解肌調營。 栝蒌根（花粉）的作用是清熱生津，滋養筋脈。 欲作剛痙，用葛根湯來治療，葛根湯仍然是以桂枝湯方為基礎，加上了麻黃和葛根，這裡面突出葛根的作用，是滋養津液，舒緩筋脈。 而桂枝湯仍然是通過汗法，解除表邪。 當里熱成痙，就是深入陽明瞭，深入陽明並沒有成實，而是為了急則治標的辦法用大承氣湯，可以通腑洩熱，急下存陰。 因此，作為汗、下兩法，嚴格來說，對於素體津液不足或者輸布不利，是不完全合乎情理的，但是你不這樣做，不把外邪驅除，馬上用滋養津液的一派葯，容易“關門留寇”。 所以，這個啟發對後世影響最大的，一是病因療法，第二，就是選用象栝蒌根（花粉），以及葛根這樣的藥物滋生津液，濡養筋脈，是治療痙病的基本治法，而本篇的痙病，一定是指的外感痙病，也不要局限是太陽痙病，一定是外感痙病。 因此，和後世的溫熱的痙病，熱厥，要區別開來。

關於誤治和預後我們沒有講，屬於自學內容，不講的就是三條文。

濕病，濕病的概念，今天講到了，是發熱、身重、骨節疼煩為主症的一類疾病，原來說“濕流關節”，到這裡面它又是“骨節疼煩”，和我們現代醫學上稱謂是一樣的，很了不起，那時候也沒有解剖，也沒有看構造，但是他能把這個病位說得這麼貼切。

病因病機，外因，外感濕邪，可挾風邪和寒邪，挾風邪就變成風濕之邪，挾寒邪為寒濕之邪。 內因，素體的陽氣不足，脾運不健。 病機，就是根據我們所學過的那些知識，“濕傷於下”，“濕流關節”，濕邪痹阻，陽氣不通，不通則痛。 而且我今天還給大家，引了注家之說，在病位上為什麼是肌肉、關節，而且濕傷於下，就因為內因和脾相關，我們還引了尤在涇的講法，之所以“中濕，必先有內濕，而後感外濕”，因為平素“土德不及”，是脾自己本身素體上有問題，因此，“脾主四肢”，“脾主肌肉”，這些都是作為說理工具，來解釋這些病機所在。

分類有外濕和內濕，病位在肌肉關節，治法上，今天我們講了，重點講外濕，“發其汗，但微微似欲出汗者”，微汗法在這個“似”字上怎麼理解，絕對不是近似、好象的意思，一定是當“四肢的連續不斷的小汗”講，發汗的幾個注意事項，我已經給大家總結了。 “微發其汗”為什麼能保證風濕俱去？ 大汗法有什麼弊端？ 分析微汗法，是我們今天應該重點掌握的，也就是說，中醫治療風濕性疾病，特別是在表的風濕性關節炎，治法上、宗旨上，一定要把握住。 對於內濕，這個條文裡面，它先講的是濕痹之候有外濕，又見「小便不利，大便反快」，內濕重於外濕，內外合邪，當里濕先去的話，怎麼辦，這也是一個表裡同病的情況，是急當救里嗎？ 不是因為不是里虛寒證，而是濕邪沒有出路，所以，“但當利其小便”。 和我們講的“急當救里”的，那個證或者是表裡同治不一樣，大家體會體會。 所以，不管是汗法，還是利小便法，都是給濕邪以出路，同時，又要把它的臟腑功能，特別是膀胱的氣化功能，以及肺主皮毛，太陽主一身之表，與膀胱的關係，這個功能整個都通過，通陽氣、助陽氣、扶陽氣，給它一個調整和促進向愈。

辨證論治方面，首先我們講了“頭中寒濕”的納藥搐鼻法，搐鼻的方法有瓜蒂散，不僅可以治療鼻病，特別是退黃的作用很可取，鵝不食草的功效，辛荑散方的作用，其它也可以。 就是慢性鼻炎，作為寒濕，再有頭重症，也是在北方寒冷季節的地域里的常見病、多發病，這個，給一個指導性治療意見。 寒濕在表表實證，麻黃加術湯，這是屬於在麻黃湯基礎上的一個變方，怎麼變的，就是為了符合“微發其汗”的原則，讓麻黃得術雖發汗而不致於過汗，術得麻黃，並行表裡之濕。 所以，它具有發汗解表，散寒除濕的作用。 風濕在表表實證，仍然是個表實證，因此，它有實證、虛證之別，這是在病邪上的區別，看一看，都是屬於在表表實證，但是有寒濕、風濕之別，這個是麻杏苡甘湯，輕清宣化，解表祛濕。 怎麼達到了輕清宣化，就是不讓它麻、桂相合，而是把桂枝支掉，用薏苡仁配麻黃，麻黃的量減半，而且去節（湯泡），薏苡仁，它的性味功效，正好是甘、微寒之品，就有清熱滲濕的作用。 因此，輕清宣化，把辛溫劑變成了辛涼劑。 這個是辛溫重劑，這個是辛涼輕劑，解表祛濕。 我們剛才用一個表格形式，把兩方進行了比較，作為本科生，微汗法的代表方劑，這兩個方是典型的，它進行的化裁，比較，我從主治症、病因病機，癥狀特點，包括治法、方藥，配伍上進行了比較，請大家把這個掌握了。 關於虛證裡面，風濕在表表虛證，下面講的三附子湯，是表陽虛，所以，作為風濕在表的表虛證，防己黃芪湯，是益氣固表、祛風除濕。 對三附子湯來說，表陽虛證有桂枝附子湯證，有白術附子湯證，兩者都是表陽虛，但是，用桂枝的道理是辛溫通陽，散在表之邪，所以，風邪重於濕邪，就用桂枝附子湯溫經助陽，祛風化濕。 作為白術附子湯針對的是濕邪重於風邪，也是表陽虛，用白術附子湯祛濕溫經。 表裡陽氣俱虛，風濕並重，風濕兩勝的就用甘草附子湯溫經扶陽，祛風除濕。 這三附子湯，把它的主治證和特點拿出來了。

最後，我們講了暍病的概念。 暍，就是傷暑，以發熱，身重，汗出，煩渴少氣，脈虛為主症的一類疾病。 這個，剛才我都講到了，它為什麼有發熱，身重，汗出，煩渴少氣，脈虛等症。 涉及到氣陰兩虛，甚則陰陽兩虛，特別是氣陰兩虛。 所以他按照陽明氣陰俱傷辨證，用白虎加人參湯，清熱祛暑，生津益氣。 關於人參到底用什麼，我已向大家介紹，就是臨床根據情況來決定。 傷暑挾濕，就是暑濕之邪，一物瓜蒂湯祛濕散水，吐法已經臨床不常用，那麼，祛濕散水祛暑，對暑濕之邪我也講了，《局方》的香薷散與之加味，以及四味、五味、包括六味，還有十味香薷散。
這堂講到這裡，下課。