王雪華講金匮要略-第04講 診治雜病的辯證思維過程

下面我來講一下，我對雜病的臨床辨證思維過程的理解。 就是診治雜病的辨證思維過程，我想從七個方面，就是追溯病史、掌握脈證、分析病因、確定病位、分清屬性、闡明病機，最後辨別證候，指導治療。

首先來看追溯病史，追溯病史應當包括既往史、現病史，個人的嗜好、習慣，包括他所居住或工作的環境，以及他來診病當時，所處的季節氣候情況，都應在病史範圍內加以綜合。 如果說，張仲景他在那時候，他為什麼也注意這些問題，他怎麼體現的呢？ 比方說，第一篇，我們講“審因論治”的原則的時候，他曾經舉了一個例子，就是病人“素不應食，而反暴思之，必發熱也”。 他說這個意思是什麼呢？ 就是病人突然想吃自己平素不喜歡吃的東西，那就是一個病理狀態了，不是好現象了，他拿“必發熱也”來說明。 那你若不知道他平時喜歡吃什麼，你怎麼知道他現在吃得不對勁了呢？ 是一個病理反應呢？ 還有就是“各隨其所得”，而“治之”的這個問題，就是服藥很重要，但是護理也要跟上，在護理的原則上你必須“適其所喜”，就是順應他自己的喜好，或者是在他病理狀態下，順應他要求的護理條件。 比方說，風濕病，你說上外面大冷天跑幾圈就好了，那合適嗎？ 必須得保暖，對吧！ 關節上得給一個防寒的措施，這些同樣都是相當於我所說的調護，病史範圍內包括既往史、現病史，個人的嗜好、習慣、居住或工作的環境，以及來應診當時所處的季節氣候，尤其，我們祖國幅員遼闊，天南地北，不用說個人特性不一樣，就是每個地方，像咱們黑龍江人和你北京人都屬於北方的人，北方人和北方人還不一樣。 我們的飲食就偏於鹹，有它的道理。 寒冷的季節，腎的功能必須也得保護一點。 你說老吃油膩，那大家說，得傷脾胃，但是東北人、哈爾濱人，他吃就能消化，他就健壯。 反過來說，你說上海人他就吃甜的多，你要上四川的話就麻辣，這些生活習慣，你不問，你得自己首先有一個基本概念。 你像附子的用量，在成都它用得就很大，在我們這兒，儘管屬寒冷地帶，比別的地方用得多，用量絕對也得謹慎，是不是這樣。 所以，在追溯病史的過程中，包括這些內容，你得「知其常」，同時也要知其病人本身的“所變”是什麼，它的意義是什麼呢？ 就是為了説明你探求病因，提供線索。 這樣對於確定治病方案，用藥依據，以及判斷預後都很有意義。 就是說，追溯病史的意義，它的道理在哪兒，就是為探求病因提供線索，對確定治病方案，用藥依據有意義。 用藥依據就是適合什麼，不適合什麼，還有判斷它的預後有意義。

第二就是要掌握脈證。 我剛才強調追溯病史，我說的是既往史、現病史，實際張仲景還注意了治療史。 比方說在《痰飲病》篇裡面，膈間支飲，他就說“病得數十日”，這就證明瞭，不是說就得了幾十天，至少來說，他這病程怎麼樣呢？ 比較長了。 完了回頭接著他又講到一個什麼呢？ 就是說，他用了一些治法病不愈，用了汗、下法病不愈。 就是證明治療史你得知道，他治得不對，用了哪些治法。 比方，我們現在臨床也是，你（病人）說你走了中醫院，走了西醫院，結果你能不能說，你都用了些什麼方藥？ 當然病人很可能不知道是什麼方、什麼葯，你讓他回憶一下，比方他說“我用的是桂枝”，結果你一看，他這病是怎麼樣，偏熱，那肯定治療上不對。 所以前面的治療史也等於説明你，從辨證施治的角度上，來重新考慮是否對路。 還有一個，在西醫學裡面，它也允許藥物診斷。 我要說的是掌握脈證，如果是證候，因為你要辨證，不能馬上認清的話，你首先把脈象、癥狀綜合分析，來為辨證作準備。 這個就是包括癥狀、體征，體征的“征”一定是“徵”，舌苔、脈象，因為雜病裡面，涉及的舌質、舌苔的描述很少。 但是，我們根據我們已經學習過的，診斷方面的知識，以及臨床各科的基本知識，所以呢和辨證思維過程結合起來，把舌苔、脈象，這是咱們中醫四診合參的一些重要依據。 所以這個地方必須要把握，由於時間關係，就不舉例說明瞭。
第三就是要分析病因。 任何一個病人來看病，他都不能告訴你「大夫啊，我這就是外感風寒」，那個說“我啊，是因為我過度勞累，我吃了什麼什麼不合適的東西”，他肯定當時說不清是什麼病因。 他只能描述，他哪兒難受，他怎麼怎麼樣了。 所以，這個地方呢，我們就得通過他表現於外的一系列體征，就是我剛才所講的：癥狀、脈象、舌苔，他所表述表現的這些基本資料，然後你分析病因。 有關《金匮》裡面，它提到了“五邪中人，各有法度”，所涉及到的病因，我在這兒統一給你概括一下，（1）其中有“五邪中人，各有法度”，其中五邪是哪些呢？ 包括風邪、寒邪、濕邪、霧邪、韾飪之邪，也有的認為叫做“榖飪之邪”，宿食病的病因。 （2）第一篇又涉及到了“千般疢難，不越三條”，就是疾病有千萬種，但是概括來說有三條，這三條裡面是什麼基本內容，到課堂上再給大家分析。

 （3）第三，比方說《虛勞》篇裡面，大黃瘽蟲丸原文裡面，他給介紹了五勞、七傷。 實際上在他的疾病分類裡面，還涉及到了五勞、六極、七傷，在《虛勞》篇裡面的“五勞”是指五臟的勞損，六極在疾病分類裡面，首篇十三條，就是古代的疾病分類裡面涉及到六極、七傷。 而《虛勞》篇裡面的“七傷”涉及到了食傷、飲傷、饑傷、勞傷，還有憂傷、房室傷，這裡面就包括了飲食的因素，有暴飲暴食所傷，還有饑飽失常都包括在飲食裡面，食傷和飲傷是分開的，這個也是很有道理的，那麼還有憂傷就是情志所傷，房室所傷，都有。 因為「三條」裡面，他已經有，內因、外因、不內外因的理論了。 （4）第四，比方說，涉及到致病因素所造成的，如痰飲、水氣、瘀血。 （5）第五，就是比方說婦科病的，他提到婦人雜病的病因有三，有“虛，積冷，結氣”，這是張仲景的原話。 那麼實際上，第一篇他還提到一個什麼呢？ “審因論治”的原則，包括“五邪中人，各有法度”，實際上都提示了“審證求因”，嚴格來說，就是病因辨證。 所以，分析病因，包括病因辨證的含義，「審證求因」，或者「五邪中人，各有法度」都是病因辨證的理論。 這個地方「三條」也好，五勞、六極、七傷裡面，把情志所傷，又把房室、金刃、蟲獸所傷的不內外因全含在其中了。 剛才說的榖飪之邪是什麼呢？ 是宿食、飲食所傷，已經包括在內了。 那麼這些呢？ 是六淫之邪; 榖飪之邪是飲食所傷; 情志所傷，它叫做憂傷; 房室、金刃、蟲獸所傷為不內外因。 所以你看，如果散見在各條里，你倒覺得它的病因不是那麼清晰，我現在把它歸在一起，那麼你在落實到具體疾病上，就有助於分析病因。 這是有關雜病的《金匱》裡面所涉及到的病因，現在概括起來有這麼一些方面。

第四個，就是確定病位。 確定病位，就是我們剛才強調的仲景對證候的認識，是臟腑經絡病理變化的反映，是整體功能的失調。 按照《內經》的講法，是“有諸於內，必形於外”，所以，它的外在表現，可以説明你由表及里，或者說由外達內來分析、測知病邪的性質和病位。 你比方說，剛才講“五邪中人，各有法度”裡面，他講“濕流關節”“濕傷於下”濕邪本身的特性，它就容易傷於下，容易傷人的關節，這在病位上非常明確。 比方我們首先要講痙病的話，痙病的病位，直接告訴你是在筋脈。 所以，這樣有助於你確定治療方案，有針對性地選方遣葯，直達病所。

第五，要分清屬性。 我認為，就是確定病性的問題，八綱辨證應當是以陰陽為綱，所以搞清證候的，陰陽、表裡、寒熱、虛實，來確定疾病的性質。 是治則治法根本依據，拿什麼作依據，你不管是臟腑經絡辨證和八綱辨證的結合，這個在病性上到底是心陽虛還是心血虛，心血不足，是氣陰兩虛還是陰陽兩虛。 看見沒有？ 在咱們將來要學習每篇內容的時候，要辨病，比方同樣一個胸痹病，它在辨證上就出現了很多情況，“有是證，用是葯”“添一證，添一藥”“易一證，易一藥”那都非常明確。 所以，他給你有示範，有規矩。 尤其是作為明確病性，我說對治則治法的確定，可提供依據。 像第一篇的第一條有關的治療原則“治未病”的原則，“虛實異治”的原則，特別是“虛實異治”的原則，是對雜病提出的總的治療原則。 是在《內經》、《難經》的基礎上，他把它概括為“虛虛實實，補不足，損有餘，是其義也”，對全書給一個總的指導。 所以我說，確定疾病的屬性，就是分清病性是什麼，至少以陰陽為綱。 所以，以臟腑經絡辨證為核心，但是一定要結合八綱，分清屬性。

第六，闡明病機。 在《金匮》當中，我昨天提到了基本論點有四個方面，一個是臟腑經絡辨證，臟腑經絡學說為基礎，還有一個是天人合一的整體恆動觀，第三個，辨證施治，第四個，治病求本，時間的關係我在這裡強調重視整體。 臟腑經絡辨證為核心的問題，這個地方，一定是四診合參，就是一定要把你所看到的一些臨床資料，具體地經過這樣的分析之後，要落實到臟腑經絡的具體病變上。 比方說，我舉一個非常簡短的條文吧，麥門冬湯它是治療何病？ 一種認為是虛熱肺痿的主方，一種認為對於虛火咳嗽都可以用，他現在講的是“火逆上氣，咽喉不利，止利下氣，麥門冬湯主之”。 四句話，「火逆上氣」說啥呢？ 說病機，虛火上炎，使之肺氣也跟著上逆，虛火炎上。 “咽喉不利”，絕對不是這個病，就是一個“咽喉不利”症，是補出的一個癥狀，因為它屬於肺痿的這個範圍裡面，如果屬於虛熱的肺痿，它應該有些什麼症？ 在前面有條文分析，現在我講麥門冬湯的時候，它是補出的一個典型癥狀。 止逆下氣「說啥呢？ 治法，現在，「麥門冬湯主之」，把主方拿出來了。 四句話說了四件事，正好是體現了我前面所說的，這種臨床的思維過程，你才能把這些分清了，具體落實到什麼樣的一個肺痿，當它出現了一系列什麼樣的脈證。 當然以「咽喉不利」為代表的，做為肺痿的主要癥狀，和其他疾病的鑒別診斷，是在「反有濁吐涎沫」，要和什麼區別呢？ 你不是虛火嗎？ 虛火要肺燥，肺燥的咳嗽，典型癥狀應該是什麼？ 《中醫診斷學》講了，應該也是咽喉不利，但是咯痰不爽，乾咳無痰或者咯痰不爽。 作為肺痿一定是什麼樣呢？ “反有濁吐涎沫”，還有“咽喉不利”，治法上肯定“止逆下氣”。 為什麼要用麥門冬湯，而不用甘草乾薑湯，這在性質上必須立足於分清屬性，甘草乾薑湯只能用於虛寒肺痿。 所以，學他的臨床診療的辨證思維過程，我就通過這個例子也等於教給你。 他真的是最後落實到辨別證候，完成整個辨證思維過程。 這一系列思維過程完成期間，實際上你就是在進一步，完成下一個過程，實踐過程是什麼呢？ 施治方案你得出來，你不能叫患者在那兒坐著，說“你等著，我還沒思考好你是個什麼證候”，然後我再用個什麼法，什麼方，然後再用個什麼葯。 所以，當你把證候辨清的時候，這個就已經告訴你了，法隨著證而出，葯就按方開藥。 我把我的體會說到這兒，這就到你學《金匮》的時候，比方說，我要分析原文，實際上都是，這樣一個理法方藥、因機證治，然後具體落實在治法方藥的分析上，就這麼一個過程。 《講義》的最後，他給一個評價，就說「寥寥數語」，他這也是拿麥門冬湯說的，「寥寥數語」，這話不多，文字就這麼質樸，但是經驗可靠，可靠在哪兒呢？ 就是“他不僅指明瞭疾病的理法方藥和脈因證治，使雜病的辨證和施治有機地結合在一起，而且使豐富的中醫臨床實踐經驗，得以上升為理論認識”。

剛才，我說的，是不是有理論體系在裡面，含在其中呀？ 他不是在這兒，說沒有規矩便沒有方圓嘛，他“上升為理論認識”，因此“實現了中醫臨床醫學，在認識上的又一次飛躍”，這就是臟腑經絡辨證與八綱辨證相結合，辨病與辨證相結合，以辨證為主這樣的一個典範，他所形成的一個辨證思維過程，即現在已經成熟的，而且臨床實用的臟腑經絡辨證。 我認為張仲景說的是最深刻的，而且是操作性最強的，為什麼呢？ 比方在《中醫診斷》上來說，學過的辨證方法有多少？ 他說的是臟腑辨證，說傷寒是六經辨證，他是分開說的。 張仲景（《金匮》）的第一篇篇名就叫做《臟腑經絡先後病》篇，這篇名就給你以啟示，只臟腑辨證，不說經絡辨證，在病性、病位上，沒有臟腑經絡辨證更為全面。 所以，現在習用的臟腑經絡辨證，或者再加上他的六經辨證，不是專門對外感熱病而說的。 清代的柯韻伯說過「《傷寒》397條原文，只要原文前面不冠以『傷寒』二字，都適合用於雜病」，我要說的就是《金匱》裡面實屬140個方，加上它和《傷寒》重複的，包括《傷寒》裡面，沒冠「傷寒」二字的那些方子，都適用於雜病。 你想，雜病方的適用性和可操作性是非常廣的。 所學的辨證方法，我剛才回顧，有臟腑辨證、六經辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證、氣血津液辨證，剛才我提到的張仲景實際上病因辨證概括了所有，而且更符合近代醫學所說的“病因要清”，病因辨證，然後，可以指導你乾脆就是病因治療，首先消除病因的一個治法，就是出方遣藥。

張仲景在《金匮》裡面，實際上對衛氣營血辨證，在肺痈的三期分型上，已經表現為衛氣營血辨證的雛形。 比方說，表證期，他叫做“風傷皮毛”，“風中於衛”的期間，如果到它的釀膿期的時候，就叫做“風舍於肺”，就是氣分證，“熱之所過，血為之凝滯”，然後表現為潰膿期的時候，恰恰就是入營血階段。 所以他為衛氣營血辨證奠定了基礎，一直到清代溫病派興起，再次飛躍成溫病的衛氣營血辨證。
三焦辨證在《金匱》裡面哪兒體現呢？ 就在第十一篇裡面專門有，“病在三焦”，“三焦竭部”，也是三焦辨證的一個雛形。 所以，這個地方，我覺得張仲景，在醫學理論認識的飛躍上，確實作出了巨大貢獻。 我不知道對大家有沒有説明同，現在我總起來說，我講了這麼多，辨證是施治的前提和依據，施治是辨證的目的與結果，辨證與施治相結合的思維過程。 我認為，在辨病為前提的情況下，和辨證相結合，以辨證為主，辨的是什麼？ 辨的一定是證候，確定證候在七個步驟中核心的東西，你要辨什麼才能確定它的證候，才能確定病的病位、病因、病性。 關鍵處，核心的地方是病機來決定的，當然也就是病因、病機決定了證候的屬性，或者包括遣方用藥的基本法則，所以辨證的核心，要落實到證候的病因、病機，病位都不是主要的，就是病機不同，證候它就不同，治法就不同。 這個，將來我要講“同病異治”、“異病同治”的概念的時候，進一步說。
我現在就是要說，關於辨證與施治的緊密結合這個問題上，包括辨病與辨證相結合，以辨證為主的問題，具體落實在是這樣一個基本概念，辨證是施治的前提和論據，而施治是辨證的目的與結果，為施治打好基礎，關鍵是在辨證上把握疾病的病因病機，特別是病機，殊途同歸，就是說一個證候，只要它是相同的證候，病機是相同， 但病因不一定是相同的。 比方說「肺痿之病，從何得之？ 或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數，或從便難，又被快藥下利“，說出四種情況，結果都是”熱在上焦“的病機，著眼點不在病名上，也不在病因上，一定在辨證施治的過程中，把握疾病的病機，才抓住了證候的核心，才抓住了疾病的本質，才為你的施治完成理法方藥的根據。

下面再要說一個，也是我在“緒言”裡面，給大家補充的第五個方面，他講是雜病的法則，防治。 關於雜病的防治也就是治療法則，因為咱們最後辨證的結果，是要解決實質問題，但是，從基本精神上提示兩個方面，一個是預防醫學的思想，這是在第一篇，我們馬上就要涉及的問題，就是“治未病”的思想，“未病防病”，“已病防變”，“早期治療”三個方面的問題，到結合具體條文學習的時候。 還有的就是，給大家分析，還有關於重視人體正氣的問題，重視人體正氣，治病求本，這個也是本於什麼呀？ 本於陰陽，剛才我也是談落實到察機的問題，也就是求本才能夠察機，這就是張仲景發病學觀念的主導思想，就是人體正氣為主，正邪相爭，包括自身陰陽平衡的問題，都是這樣。 所以，你在辨病過程中，要“求本察機”，這樣的一個原則，才有利於確定治則、治法，特別是關於重視人體“治病求本”的問題，也是對全書有指導作用的。 比方說第六篇虛勞病，他在五臟中尤其重視脾腎，因為脾是後天之本，腎又是先天之根，所以他注重脾胃，但是對於先天的問題，腎，也是非常注重的。 因為《傷寒論》裡面也是重視保護胃氣，而這個地方，他特別顧護脾胃，臟和腑一陰一陽，互為表裡，都要顧護，有的是通過補後天來養先天，或者脾腎雙補，這對恢復人體正氣，促進疾病的向愈、康復，有很重要的意義，這對全書有重要的指導作用。 這個要結合具體的條文給大家分析。

首創“以病為綱，病證結合，辨證施治的雜病診療體系”，是張仲景的重要學術成就和貢獻。 我分了幾個問題來講的呢，關於“以病為綱”，我講了疾病的命名和疾病的分類，而且是以辨病為前提，辨病有利於掌握一般規律，這個就是診斷疾病“以病為綱”，病名作為雜病疹療的綱領地位，這個需要明確。 然後，關於「病證結合」的問題，強調辨病與辨證相結合，要以辨證為主，為什麼，證候在張仲景那裡認識，是整體功能的失調，是臟腑經絡的病理反映，而且我也總結了辨證施治，最後要解決什麼？ 病證結合以辨證為主的問題，它是核心。 再一個關於“病與脈證合參”的問題，我特別講了脈在本書當中，它的地位和它的作用，地位呢，他非常重視脈象，而對舌的問題描寫得比較少，它的篇幅佔三分之一以上，它的作用有六，大家看自己的筆記去。 第四個關於辨證與施治的緊密結合，我給大家概括了，臨床雜病診治的辨證思維過程的七個方面，用為參考，最後我講了關於防治的兩個重要體現。 一個是表現在預防醫學思想上，再一個就是，重視人體正氣，治病求本。

他的第二個學術成就，就是創製了眾多經方，這個眾多經方怎麼來概括呢？ 它的特點是配伍嚴謹，療效卓著。 因為我是強調《金匮》的貢獻，所以是治療雜病的眾多經方，這個眾多性我已經說了，在《傷寒論》裡面，也適用於《金匱》的方子很多，適用於雜病的方子很多，具體來說明，他怎麼是“方書之祖”呢？ 是在《內經》的理論指導下規範了組方原則，成為方劑的鼻祖。 那麼什麼是《內經》的理論指導？ 這個主要是在《素問·至真要大論》定的“七方”。 “七方”有“大方、小方、緩方、急方、奇方、偶方、複方”，這“七方”具體是什麼內容，大家自己去看。 至少舉個例子吧，「小方」有一物瓜蒂散，一物瓜蒂湯，一個葯就是一個方。 “大方”，大的像大黃瘽丸、鳖甲煎丸，二十好幾味藥。 “複方”呢，兩方合起來，或者幾方合成的方子叫“複方”。 他「七方」里，每方各有所治，在我們《金匮》雜病方裡面，尤其是體現八法運用，而且，主要的八法的代表方劑，都在雜病範圍內，法中有法，還有加減法，非常靈活。
“四類”就是“大毒、常毒、小毒、無毒”這四類，各類都是各有意義的，適合什麼病，不適合什麼病，用毒藥的時候要注意什麼事情，全說得很清楚。 所以，他規範了組方原則，那麼我們說了他這樣的原則規範了以後，體現了高度的原則性。 有什麼高度的原則性呢？ 就是一定要據證論理，依理立法。 據證論理，即根據證候，你最後要落實到具體，是一個什麼病機是關鍵。 據證論理，依理立法，然後按法立方，照方配藥，什麼方，他至少給你列出了一個，他為底方還是基礎方，都是有規矩的。 什麼方裡面什麼組成，什麼比例，“方後注”都有具體的要求。 所以，他具備高度的原則性，同時也不泛鮮明的靈活性。 為什麼還有靈活性呢？ 這個就是因為它治療範圍廣泛，在“方後注”裡面，他體現有很多加減法，比方說，既能治療風濕表虛證，也能治療風水錶虛證的防己黃芪湯，一個方能治兩種病，既能治療風濕，也能治療風水，關鍵是它都屬於表虛。 和風、水、濕相關的這樣一種情況，所以他用同一方。 現在，我說的不是它的病證和病機，而是要說它“方後注”的加減法。 防己黃芪湯實際上就四藥組成：防己、黃芪、白術、甘草四個葯，但是“方後注”裡面說，如果“喘加麻黃半兩”，這等於就告訴你了，要是出現喘，要適應的話，病機相合的話，就加麻黃，麻黃就是治療喘的一個專用藥了，辛溫的藥物。 它要治的是一個什麼性質的咳嗽呢？ 一定是寒邪的或者是偏風邪的，這是“喘加麻黃半兩”。 胃中不和者應該加什麼？ 加芍藥，它緩急止痛，他是加芍藥三分。 “氣上沖者”，也等於教給你，平沖降逆的葯應當選用什麼？ 桂枝。 這就是專病專葯，或者說藥物的獨特作用，他就這麼選用。 “下有陳寒者”加什麼？ 細辛三分。 所以細辛的用法也是這樣的，這種加減法就是告訴你，不僅是配伍嚴謹，而且用藥精當。

四個葯組成的防己黃芪湯，非常嚴謹，而且它又符合他的原則是什麼呢？ 他原來是說“汗者不宜奇”，就是不能用奇數的方，現在防己黃芪湯，要去掉風濕、風水的話，它就屬於汗法的範圍，“微發其汗”的原則。 汗法範圍應該是成雙偶方，所以四藥是偶方，比方說，其它像麻杏苡甘湯四味葯，如果是瓜蒌桂枝湯來治療痙病那個，那就六味葯，這都是微汗的原則，它都是偶數，但也不是絕對。 高度的原則性，他又體現靈活性，比方說葛根湯，葛根湯是什麼方組成的呢？ 桂枝湯加麻黃再加上葛根，是葛根湯，結果就變成七味藥了。 所以，張仲景他自己也是，你《內經》不是那麼定的嗎？ 基本原則我符合，但是我也有靈活變通，我說的意思就是，不只是在“方後注”裡面，體現他的靈活性，而且更加靈活的，比方說《千金》內補當歸建中湯，也是張仲景的方。 他教給你，當歸和川芎沒有的情況下，拿什麼藥物代替，這更符合我們現在臨床，咱們有時候葯不全，拿個什麼同類葯代替那個葯，那張仲景方裡面你就能找到，他那時候就那麼做。 所以這個靈活性很強。 化裁靈活不是說靈活無邊，以效宏（療效卓著）為標準，剛才不是說了，配伍嚴謹是一個特點，配伍嚴謹，用藥精當，而療效卓著一定得化裁靈活，葯簡效宏，藥物不多，而所發揮的作用非常明顯，所以為什麼說它是“醫方之經”，就是它是在《內經》原則的，指導下來擬定的。

（成就：配伍嚴謹，用藥精當，化裁靈活，葯簡效宏）
下課，謝謝各位。