王雪華講金匮要略-第03講 《金匮》的成就及貢獻（2）

接下來，我們講一下疾病的分科。
全書除了有內科、外科、婦科的分篇章以外，下面我想舉例呢，比方說同一個疾病，你看它是怎麼分的。 比方說痈疡，痈疡生在髒，有肺痈，它就放在內科第七篇裡面。 這就是說，在臟的肺痈屬於內科疾患，在腑的腸痈屬於外科第十八篇，在肌膚脈絡的瘡痈，西醫叫皮膚外科，而我們中醫叫瘡疡外科，放在十八篇里論述了。 我們能夠看到中西醫，儘管相隔了這麼久遠，但是特別相似相近，這個能說明張仲景非常高明。 還有，就比方說，寒疝和陰狐疝之間的比較，《說文解字》對這個“疝”字怎麼解釋的呢？ “疝者，腹痛也”，疝，腹痛也，這是《說文解字》解釋。 那麼寒疝就是以病性與什麼呢？ 與癥狀結合命名的，是一種寒性腹痛，當然，它有急性、發作性的特點，這是屬於內科疾病放在第十篇里了。 還有呢，就是陰狐疝，也是腹痛，但是它伴發著什麼情況呢？ 在十九篇里，比方說在男性，它表現為陰囊的“偏有小大，時時上下”，這個條文的形容很有意思，也就是說，相當於西醫學的小腸疝氣，當病人站立的時候，小腸就墜入陰囊，就偏有小大，一側的陰囊就膨出了。 反過來說，他臥在床上的時候怎麼樣呢？ 小腸又回到腹腔內，一如常人。 一般情況下，中醫可以保守治療，屬於內科範疇。 如果，比方說出現嵌頓，嵌頓的情況容易出現麻煩，婦女也有得疝氣病的，小腸疝氣，它是掉到哪去了呢？ 腹股溝，所以叫腹股溝疝，如果出現嵌頓的特殊情況的話，就必須是外科手術療法。 所以在張仲景的時代，他倒不一定懂得外科手術，他可以看出來是不便於歸類，是內科啊？ 還是外科啊？ 乾脆吧，十九篇，看見沒有？ 這個就是在分篇、分科有他自己的想法，而且和近代醫學的分科也是很相近的。 比方說我給大家舉例，肺系的疾病，肺痿、肺痈、咳嗽上氣，是第七篇論述。 專門的脾胃病，胃腸疾患，有兩篇，一類就是腹滿、寒疝、宿食病，這個與胃腸道的疾患相關的。 在第十篇，還有一類就是嘔吐、嗶（yue）、下利病，在第十七篇里。 所以，在分科上都是很智慧的，這就說明張仲景當時的醫學成就，已經達到了一個相當高的水準。 當然，從我這個舉例裡面，我還有一個想法，就是從中讓你看出來，他的臨床診斷，是以臟腑經絡辨證為核心的，看見沒有？ 臟、腑，這是寫的脈絡，實際還有經絡辨證，臟腑經絡辨證為核心的，這是他在雜病的範疇裡面所體現的。
下面我再要說的話，就是第二個問題，關於「病證結合」問題。 “病證結合”也就是說，張仲景治療雜病的典範，典範在哪裡呢？ 典範在辨病和辨證相結合，以什麼為主呢？ 以辨證為主，所以我們概括昨天講了它是什麼啊？ “方書之祖”、“醫方之經”、“治療雜病的典範”，這個“典範”把它具體的來說，是以辨病與辨證相結合，以辨證為讓的典範，也可以說“病證結合”或者說“辨病分證”，這樣的一個特點。
在這裡，我想也是首先明確這個概念，什麼叫「病」？ 從中醫的認識上什麼叫「病」？ 病的概念，病，應當具有一定的、可重複性的，病因、病位、脈證和發展變化的規律，包括它特定的發病形式、病機及轉歸等過程。 好了，這就是中醫對病的概念，這麼說，不重複了。 也就說，它能夠從總的方面，動態地來反映機體的整體的功能狀態和異常的病理變化，才是我們要在整個辨證施治過程中，要把握的雜病規律。 我們現在講這本書的目的，也就是要大家逐漸學會，雜病辨證施治的內在聯繫，也就是它自身的規律。 所以我說，它可以從總的方面、動態地反映機體的整體功能狀態和異常的病理變化。

下面我們要說“證”，“證”的概念在《金匮要略》裡面，主要是指證候。 證候呢，認為疾病證候的產生，這也是《講義》有的，就是說張仲景對證候的認識，他認為是整體功能的失調，是臟腑經絡病理變化的反映。 這兩句話書上有，我也請同學們注意。 第一，它是整體功能的失調; 第二，因為它是以臟腑經絡辨證為核心的，因此他一定認為，證候是臟腑經絡病理變化的反映。 證候，張仲景認為它的產生，是臟腑經絡病理變化的反映，是整體功能的失調。 兩句話怎麼掉過來說都行，先說是整體功能的失調也行，先說臟腑經絡病理變化的反映也行。 具體的說，是指疾病發展過程中革一個階段，把若干癥狀進行綜合以後，所體現出來的病因、病位、病性和協同關係的病理概括。 所以剛才我為什麼要把“病”的概念說清楚了再說“證”。 就是讓你看到在疾病發展過程中的某一個階段，你接來的病人，他一定不是叫你看的全過程，但是我們學完雜病以後，那你在你長期的臨床實踐經驗積累當中，你得把握疾病的總過程、全過程，才能成為一個明白的醫生，而不是“以其昏昏，使人昭昭”。 所以，一定把握它的核心“辨病與辨證相結合，以辨證為主”，得把病和證的概念分清楚。 因為這屬於複習的內容，我就簡單說到這裡。 那麼而且從學《金匮》裡面，我們還能看到張仲景對證候的認識，不僅是從病因、病位、病性，包括疾病的發生、發展過程，他特別還考慮了和體質因素非常密切，一個證候它包括了多種因素的影響。

所以，在這個北京已故的名老中醫趙錫武老先生，他在他的醫療經驗的書裡寫到，“有病始有證，而證必附於病”。 這個我可以給大家寫一下（趙錫武言“有病始有證，而證必附於病，若舍病談證，則皮之不存，毛將安附焉”），他講了病和證之間的關係“有病始有證，而證必附於病，若舍病談證，則皮之不存，毛將安附焉”。 象著名的中醫學家、傷寒學家，也是我們仲景學說專業委員會的主任委員，劉渡舟教授，他現在已故了，劉渡舟教授他說“由於病不能離開證而了然獨存，所以我不承認辨病而與辨證的距離有天淵之別”，不可能有“天淵之別”。 就是辨病和辨證之間的關係，不能說天和淵這樣的高下相差甚遠的意思，它們是緊密結合在一起的。 這都是老先生們，在他們一生的理論和實踐研究過程中，總結出“辨病和辨證相結合，以辨證為主”的基本精神，他說辨病和辨證是緊密相連的。 那麼，辨病和辨證兩者的關係，具體是什麼關係？ 辨病是掌握疾病的一般規律，我剛才不是強調，一定要掌握雜病的辨證施治規律嗎？ 辨病是掌握疾病的一般規律，辨證是認識疾病的具體情況。 那麼前面我說了辨病你得首先把疾病的範圍明確下來，而且你得把病名作為診斷的綱領。 象清代徐靈胎也說了“欲知病者，必先識病之名”，你要看病要診斷疾病，首先得把病名先識別了。 那麼現在我說，辨病和辨證的關係，這兩位名老他也說了，辨病與辨證非常密切，而且一定要以辨病為前提，然後以辨證為讓，不重複了。

下面我要舉例子，比方說，體現以臟腑經絡學說為指導的，臟腑經絡辨證情況。 比方拿中風來說，原文說「邪在於絡，肌膚不仁; 邪在於經，即重不勝; 邪入於府，即不識人; 邪入於藏，舌即難言，口吐誕。 “，這個條文一看非常醒目，以臟腑經絡學說為指導，請大家看！ 絡在外，經在里，如果從陰陽屬性來說，腑為外，臟為里，那麼臟腑和經絡之間，就是經絡為陽，臟腑為陰。 而這個絡為陽中之陽，經為陽中之陰，腑為陰中之陽，臟為陰中之陰，是不是這樣呀？ 這個用來表現中風病的輕重淺深之別，而且他在文字上也是非常講究的，獨具匠心在哪？ 請大學注意「邪在於經，邪在於絡」淺在之意; 邪入於腑，邪入於臟“深入於臟腑。 所以《中醫內科學》包括我們現在，他對中風的辨證，它就說是“中經絡、中臟腑”。 它（《金匮》）不叫“中經、中腑”，而直接說淺在還是深入，那麼，為什麼會出現不同輕重淺深的情況，我們到具體條文再分析。 再請大家注意看，兩個「即」字，什麼叫即啊？ 立即怎麼樣，是不是啊？ 立刻怎麼樣才叫“即”，體現了中風發病的突然性，是卒發的。 他也在文字上把它表述出來了。 所以我說中風的命名，包括它的辨證分型、辨證和辨病相結合的問題，中醫內科發展到今天，始源於《金匱·中風篇》，這樣的一個內容。

現在我來說，這種「辨病分證」的臨床意義有幾個，「辨病分證」也就是說辨病和辨證相結合，病證結合，以辨證為主的話，它的臨床意義有哪四個呢？ 第一，對辨證施治有整體指導意義，可減少盲目性，增強針對性。 什麼樣的整體指導意義呢？ 減少盲目性，增加針對性。 第二，可從整體出發，全面把握疾病的演變規律，抓住疾病的本質，測其發展，判其預後，這是第二個意義。 第三個意義，有助於提高臨床療效，使辨證施治得以深化。 第四，有利於總結、發掘和推廣中醫診治經驗，推動中醫臨床科研，提高中醫診治水準。

但是呢，應當指出的是，仲景由於受歷史的局限，對於病的認識還存在著某些缺陷。 有哪些呢？ 比方說，對某些雜病的病位、病性，僅僅給了一些粗線條的勾畫。 那個病位就不能象西醫那樣明確，尤其現代技術這麼先進的情況下，他（仲景）不可能說得這麼準確，或者是形態啊，還是病理的、局部的，到底陽性體征是哪裡？ 它不是那個理論體系，也不是納入了診斷程式，聽明白了嗎？ 所以他給你這個粗線條的認識，當然這個現在，我們還必須挖掘整理，這是缺陷的部分，我們應該再把它提高。 那麼對於具體脈證的表現，還缺乏詳盡準確的概括。 我說了，這是歷史局限。 第二個就表現在《金匱》所論的雜病，有的不是獨立的病種，不是獨立的一個病種。 比方說，現在有的人講課，胸痹就是冠心病，肺痈就是肺膿瘍，這個呢，絕對的中西醫劃等號，不行。 比方說，腸痈就一定是闌尾炎嗎？ 那就不一定了。 所以中醫的，就必須在中醫的理論指導下，來進行辨證施治。 所以張仲景教給你的就是這個，思維方式、思維方法，包括臨床思維的能力，怎麼提高，怎麼進行的問題。 那麼，還有第三個方面的缺陷，我覺得就是有關“病”、“證”和“症”，三個完全不同的概念。 有的時候他混稱，就是說呢，有的時候本來是個癥狀，他結果了就和證候混在一起了。 現在「病」和「證」剛才我這麼一說，我覺得還是能夠分清的，對不對啊？ “病”的概念，“證”，“證候”的概念。 但是比方說，以癥狀命名的疾病，你說它到底是癥狀，還是疾病，疾病它得有個什麼啊？ 可重複的病因、病位，剛才我講的有規律杯可循，一定得是這樣，得有特定的規律。 這是我認為它的三個缺陷，或者是不足，我說這個絕對不能抹煞張仲景他這個辨證論治的歷史作用，他這個理論體系，對咱們整個祖國醫學來說，也是反映中醫特色的主要內容，不能抹煞它。 但是，我為什麼要說呢？ 就是為了提醒大家，在學習《金匱》的過程中，或者是在研究《金匮》的這個，今後的工作中，值得注意的一些問題。 就是遇到這樣費解的問題，不要覺得懷疑、動搖、沒有信心，而是應該怎麼樣呢？ 更好地去學習，研究它、解決它，這也恰恰是我們共同的工作目標，是不是？ 這是關於我要講的第二個問題。

第三個問題，我要說的關於病與脈證合參。 這個，時間的關係，因為“病”和“證”還是“癥狀”，已經說清楚了。 現在我要說「脈」的問題，因為《金匮》在脈學上是它的一大特色，內容相當豐富。 比方說浙江的范永升教授，他就做過一個統計，比方說如果按照（《金匮》）條文，是398條的話，《傷寒論》是397條，113方，（《金匱》）有關脈象的條文145條，所以這個呢，有關脈學方面的內容，差不多佔三分之一以上，是不是這樣的一個比例。 所以，我把這個數字體現出來，再一個在脈診的部位上，就是你要診脈，多數就是我們現在臨床習用的，是什麼啊？ 寸口脈，「獨取寸口」的辦法，這當然是《難經》之後就給確定了，診脈取寸口的辦法，又方便又準確，但是它（《金匱》）這個裡面也有，比方說，經常為了候脾胃的話呢，就什麼脈啊？ 躃陽脈，水氣病的話，因為病機上它涉及到肺、脾、腎、三焦、膀胱的病變情況，那麼他就用脈象什麼呢？ 即少陰脈，少陽脈，包括勁脈動，那就是人迎脈。 所以這個呢，有三部九候脈的舉例，這是在診脈的部位上。 那麼還要說的話，再比方說，它是同樣的一個脈象，脈位不同，診病也有意義。 所以，下面我要說脈象，它亦能反映臟腑經絡的病理變化，因為證候包括脈象和癥狀綜合以後。 那麼，現在我說呢，既然證候是臟腑經絡病理變化的反映，脈象也是臟腑經絡病理變化的反映。 另一個意義，就是它能夠幫助我們，判斷疾病的什麼啊？ 預後，吉凶順逆，能把握住這個疾病是一個什麼樣的發生、發展過程，它有什麼規律性，或者說，疾病發展到什麼階段，它可能是好的兆頭，是向愈的標誌，什麼樣的情況是惡化甚至於危篤。 那麼這個對脈象，後世總結說“雜病重脈，時病重苔”舌苔問題，這個地方呢，實際上也是持之有故的，確實，要看雜病的話，脈象佔三分之一以上的文字，而舌苔、舌質的描述略略微微，非常少。 所以不能說因為它對舌的描述少，咱們就臨床不重視，只是重脈，或者是單獨憑脈疹病都是不全面的，也是不科學的。

下面由於時間的關係，我就舉本書脈學上的作用。 第一，首先它肯定是，疾病本身可見之脈，他說的脈是這種疾病臨床可見之脈，是他臨床實踐的經驗的總結。 那麼也有些他是為了寫書，或者省文，它有六個作用，這個在我們的《金匱講義·緒言》裡面也提出來了，但這個舉例因為沒有講原文全書的內容，就覺得很彆扭，我現在用最簡單的例子，來給大家說明一下。

第一個，用來診斷疾病。 就是脈學的作用，我舉的什麼脈呢？ 虛勞的主脈，而且在《虛勞病》篇裡面的第一條原文，他就是以虛勞脈的總綱開頭。 這個意思是說明什麼呢？ 他說的，虛勞病的脈象，大脈為勞，極虛脈亦為勞，也就是說，虛勞病的主脈除了大脈就是極虛的脈，特別有些“平人”，就是正常人。 外觀上看是正常人，但你一搭脈，他體現了虛勞的脈象，等於早期診斷。 脈病而外形上不病，形不病，首先他給你提出了虛勞的損傷過程是一個慢性過程，提出脈象的診病，需早期診斷、早期治療。

第二個作用，推測病因。 推測病因，比方說黃疸的病因，我們學完《中醫內科學》已經知道了，它從陰陽屬性上分，就是陰黃、陽黃。 陽黃就一定是濕熱發黃，是不是啊。 但是張仲景在《傷寒論》裡面，講發黃，在《金匮》裡面有專門的《黃疸病》篇。 在《金匮》裡面，他對病因是用脈象論述的，他說什麼呢？ 就是「寸口脈浮而緩，浮則為風，緩則為痹」，這是我講黃疸病因以脈象論述的，結果他講了什麼呢？ 浮緩的脈。 學「太陽中風」脈見什麼啊？ 浮緩。 現在他要把脈見浮緩放在雜病黃疸，來論述病因「浮則為風，緩則為痹」，最後落實在濕熱的病因上，怎麼推導出來的濕熱，到我們講條文的時候就知道了，聽明白沒有？ 這是來測知什麼呢？ 病因、脈象。

第三，就是來確定病位。 確定病位，我要舉一個例子。 比方第一篇裡面，他也是拿脈診來解釋，同樣一個浮脈，如果是見於關前，他說“浮脈在前，其病在表，脈浮在後，其病在裡”。 就是這個浮脈，如果以關脈以準的話，關前就是什麼脈啊？ 寸脈，寸見浮脈是病在表，那麼關后為什麼脈呢？ 尺脈。 尺脈見浮，為病在裡。 所以清代《醫宗金鑒》有一個歌訣，它怎麼說呢？ “浮而有力為外感，浮而無力為血虛”，所以虛勞病裡面，包括女勞疸的脈象都是尺脈浮，這個就是確定了病位。
第四，闡述病機。 浮脈主表裡的問題，闡述病機，如胸痹，他用「陽微陰弦」來概括的，怎麼「上焦陽虛，陰寒內盛」，怎麼「陰乘陽位，痹陰胸陽，即胸痹而痛」，用「陽微陰弦」來闡述的胸痹病機。
第五，指導治療。 你比方說，酒疸的治療，他就是以脈象論述的，“其脈浮者”表示病位偏上，“其在上者，因而越之”。 所以，“其脈浮者先吐之”“沉弦者”，在下，在裡，所以在治法止，先下之。 這個就是通過脈象來指導治療。
第六，判斷預後。 判斷預後的話，我想舉的是水氣病。 水氣病，因為他在脈象裡面說，諸有水者，其脈當沉。 脈沉者，當責有水，就是說水氣病的主脈象，就應當是沉脈。 但是呢，如果要「水病脈出」，這個「脈出」只有《金匮》裡面的條文可以看到，什麼是「脈出」？ “脈出”就是脈暴出而無根，水氣病在晚期的癥狀，那麼“上有而下絕無”，摸不著根了，沒有根了，摸得就不清楚了，水氣病要到這個嚴重程度的話，腎功能衰竭的程度也是很重的了，是不是這樣。 所以他說「脈出」這樣的情況，「水病者死」，屬於死脈。 所以，有判斷預後的作用，我總結就是六個。

時間的關係，不能一一舉例了，那麼，我們到學習一些原文的時候，還有很多是通過脈象來說的，你不要覺得這個怎麼這麼費解啊？ 但是它是一種表述方式，我們要給大家歸納出來：因、機、證、治、理、法、方、葯的規律。 總之，《金匮》雖然不是一部脈學的專著，但是它所論的脈法卻有不少精闢之處，對於後世臨床醫學的發展，有著重大的影響，當然在後來的《瀕湖脈學》，那就到明代了，是不是啊。 就和咱們現在臨床實際的結合，是另外一回事，它真正是一個脈學專著，而我們這個，它是一個雜病診治，辨證施治的診療體系當中的一個方面，況且它有六個作用來表達，所以要具體條文具體分析的，不能一而概之。 所以，這一部分的內容。 也需要我們很好的繼承，或者說應該深入探討。

第四個問題，就是要談，關於辨證與施治相結合的問題，辨證施治，辨病、辨證。 辨證施治實際上包括辨證和施治，兩個思維過程，或者是兩種實踐活動，整個的思維過程的前後銜接，彼此貫通，體現了理法方藥、脈因證治的一致性和連貫性。 這裡呢，為了説明同學們系統掌握雜病的證治規律，而且特別是，昨天的領導講話給我的啟發，我也是給大家補充一個，就是關於總在說“提高臨床的思維能力”，要把握思維過程，要掌握臨床科學思維的方法，到底什麼樣的一個思維過程，什麼樣的一個思維方法，我想從七個方面給大家歸納，雜病的辨證思維過程，休息一下。