王雪華講金匮要略-第34講 第七篇：肺痿 肺痈證治（1）

黑板
肺痿肺痈咳嗽上氣病脈證治第七
二、原文分析
第1條 論成因、脈證與鑒別
肺┌或從汗出 ┐“重亡傷液”→虛熱灼肺
痿│或從嘔吐 │ ↓
成│或從消渴，小便利數 │ 肺失清肅
因└或從便難， 又被快藥下利┘“熱在上焦” ↓
因咳為肺痿──肺氣痿弱
口中反有濁唾涎沫
《素問·經脈別論》
飲入於胃，游溢精氣┬（一）
上輸於脾，脾氣散精┘
上歸於肺，通調水道，下輸膀胱
水精四布，五經並行（腎，三焦）
肺痈脈證：
此┌若口中闢闢燥：肺熱壅盛
為│咳即胸中隱隱痛：↑肺臟生痈
肺│脈反滑數：數實，實熱證
痈└咳唾膿血
病情 脈象 病機

肺痿 虛 數虛 陰虛有熱 咳濁唾涎沫，
寸口脈數（虛熱在肺）
肺癰 實 數實（滑數） 熱聚肺潰 咳即胸中隱隱痛
口中闢闢燥甚則咳唾膿血
第2條 論肺瘇的病因病機、脈證和預後
感受風熱病毒之邪 實熱壅盛→膿成肺潰
1.表證期──“風傷皮毛”，“風中於衛”
寸口脈┬浮──風（表證）發熱，惡寒，汗出，脈浮數
└數──熱 胸痛、咳時加重，口乾舌燥
2.釀膿期──“風舍於肺”，“其人咳，口乾喘滿”“咽燥不渴，多濁唾沫”
“時時振寒“（發熱），”脈反滑數“（數實有力）
3.成膿期──”熱之所過，血為之凝滯“，
”蓄結痈膿“──”吐如米粥“（膿血）
表證期：辛涼解表法+清肺

同學好，上課，上次譚，在講《肺痿肺痈咳嗽上氣》篇，第1條的時候，給大家分析了，虛熱肺痿形成的原因，原文說：“或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數，或從便難，又被快藥下利”，這樣四種原因導致的是「重亡津液」，那麼，「重亡津液」和前面所講的「熱在上焦」，聯繫起來看，就是肺痿的成因，這是我上次課，從原文分析虛熱肺痿的成因， 實際上也包括上病因、病機，病因，就是四個“或從”，不管是“重[chong3]亡津液”，還是“重[zhong4]亡津液”，津液被傷，過多的耗傷陰液，造成陰虛內熱，現在我給概括為“虛熱灼肺”，病機是虛熱灼肺，肺失清肅，肺氣痿弱，再結合原文開始的時候講，“熱在上焦，因咳為肺痿”，這個“熱在上焦”，對於虛熱肺痿來說，虛熱灼肺的結果， 導致肺氣痿弱，名為「肺痿」，所以，「咳」是它的主症，為什麼會出現咳？ 就是肺氣痿弱所致，這種咳，我上次也講了，是久咳不愈，長期咳嗽不好，所以說“咳嗽不已”。
“曰：寸口脈數，其人咳，目中反有濁唾誕沫者何？”

現在，我要接下來講，肺痿還有一個什麼癥狀呢？ 口中反有濁唾涎沫“，書上有[詞解]，什麼叫”濁唾“，什麼叫”涎沫“，”濁唾“就是粘稠的痰，”涎沫“就是比較清稀、稀薄的痰，咱們現在，就說肺系咯出來的有形之痰，都 叫做”痰“，但在張仲景時代，他原文裡面不叫”痰“，叫”濁唾“，比方說，咱們看的原文是，”口中反有濁唾涎沫者何“，他提出”濁唾涎沫“了，第2條講肺痈的時候， 他也提到在釀膿期的時候，「多唾濁沫」，也是指粘稠的痰和清稀的痰，還有第7條，我們講皂莢丸，請大家看一下書，因為後面要聯繫的，第7條在81頁，「咳逆上氣」，這就是指，“咳嗽上 氣”一類的疾病，“時時吐濁”，這就是講粘稠的痰，量還挺多，吐的不少，故“時時吐濁”，這裡講的是粘稠的痰，而且，這個症比一般的痰濁壅肺重，所以要用皂莢丸。 還有，是桔梗湯，在第12條上，這是講肺痈的證治，它原文講“時出濁唾腥臭”，仍然是指粘稠的痰，這就是我要講的仲景時期，對我們所看到的，肺系吐出來的粘稠痰，他都叫做“濁唾”，用“唾濁”、“時時吐濁”，來形容。 現在，我們要注意一個（口中反有濁唾涎沫里的）“反”字的問題，它要突出鑒別診斷，虛熱肺痿的這種，“濁唾涎沫”要和什麼進行鑒別，為什麼要突出鑒別診斷。

我們需要複習一下，《素問·經脈別論》，對水液代謝的論述，為什麼要複習這一段的原文呢？ 因為，如果是陰虛咳嗽，根據中醫基礎的理論，它應該是出現什麼癥狀呢？ 作為陰虛的燥咳，它應該是無痰，或者少痰，或者咯痰不爽的特徵。 但現在，它是「口中反有濁唾涎沫」，不僅有稀薄的痰，有的時候還會出現粘稠的痰，為什麼？ 為了回答這個問題，需要複習《素問·經脈別論》，關於水液代謝的描述。 “飲入於胃”，這是水谷入胃以後，要化生精微物質，所以說“遊溢精氣”。 “上輸於脾”，脾的功能就是“脾氣散精”。 散精以後得「上歸於肺」，「上歸於肺」，它有什麼作用呢？ “通調水道，下輸膀胱”。 然後「水精四布，五經並行」，通常我們說「飲入於胃」以後，水液代謝，和什麼臟腑有關係呢？ 肺、脾，腎是從通調水道說的，所以，涉及到腎，而且涉及到三焦決瀆，再加上膀胱氣化，這是水液代謝，作為中醫理論的認識，在《素問》里，用這樣簡短的文字，提出水液代謝的過程。 作為肺痿的話，由於精氣上輸於脾的功能正常嘛，沒有問題，是病在肺，問題出在這呢，肺氣痿弱，就是說，津液、精微物質通過脾氣散精，上歸到肺了，因為肺氣的痿弱不振，它不能把津液和精微物質，敷布到周身，也不能夠通調水道，下輸膀胱，因為肺為水之上源，它得通調水道，下輸膀胱，現在卻做不到了，原因在哪啊？ 病在肺，肺痿是肺氣痿弱不振，這生理功能已經出現了病理變化，因此，這種津液就要變成病理性產物了。

如果是虛寒肺痿，“上焦有寒，其口多涎”，虛熱的話，這種熱灼的結果，使津液煉液成痰，就變成了粘稠的痰，所以，這個“口中反有濁唾涎沫”，“反”字要突出，作為肺痿，不論是 虛熱肺痿，還是虛寒肺痿，由於肺氣的痿弱不振，導致的不是燥咳，不是無痰，也不是少痰，咯痰不爽，而是“口中反有濁唾涎沫”，所以，這個“因咳為肺痿” 的“咳”，不是一聲、半聲的咳嗽，而是咳嗽不已，長期不愈，慢性的過程，同時口中有“濁唾涎沫”，這都是作為肺痿的臨床特徵，就用這麼簡短的兩句話概括出來。 這是第一段，我講過了，就是作為肺痿的成因，包括它的臨床特徵。

那麼，第二段，首先講了肺痿的臨床特徵，然後它說：
“師曰：為肺痿之病。 若口中闢闢燥，咳即胸中隱隱痛，脈反滑數，此為肺痈，咳唾膿血。 脈數虛者為肺痿，數實者為肺痈。 “

”師曰：為肺痿之病。” ，這就是臨床的肺痿病，下面要講的是肺痈，在第二段裡面，把肺痿的臨床特徵拿出來以後，又講肺痈的脈證，大家看有什麼特徵？ 他說“若口中闢闢燥，咳即胸中隱隱痛，脈反滑數，此為肺痈，咳唾膿血。 “首先來看什麼叫”口中闢闢燥“，”闢闢“、”隱隱“，這在文法上，我已經進過了，”闢闢“，它是來講口中乾燥的一種樣子，甚至於發出聲響，看高熱的病人，口中乾燥到什麼程度啊？ 真就是老百姓講的，張不開嘴了，非常的乾燥，發出聲響，這是“闢闢燥”來形容它病機上，由肺熱壅盛所致，火性炎上，消爍津液，所以，臨床表現了，口中乾燥得辟闢發出聲響。

“咳即胸中隱隱病”，首先來說，咳嗽也是它的必見癥狀，但是，咳嗽的同時伴有什麼啊？ 胸痛，而且當咳嗽的時候，使這種胸痛加劇，這就是肺臟生有痈膿，“咳即胸中隱隱痛”，咳嗽、胸痛，而且咳嗽胸痛加劇，是因為肺臟生痈膿，這在早期癥狀上很重要，因為作為“發為痈膿”，我們 講在臟、在腑、在脈絡，但是，發痈腫的早期癥狀，大家看第十八篇，講痈腫、腸痈的時候，他首先講初起典型癥狀的表現，請大家打開第十八篇，219頁，看第1條原文， 第1條原文說，「諸浮數脈，應當發熱，而反灑淅惡寒，若有痛處，當發其痈」，這一段，將來，我們要和第2條肺痈的三個階段，表證期的講解相聯繫，這一條是很說明問題的，就是說，不管是在臟、在腑、在脈絡，初發痈腫的時候，它首先表現出一種表證，有發熱、惡寒、脈數，而且這種脈數是初起的，表證期是浮數的脈。 但是，如果和一般的表證鑒別的話，說這不是一般的表證發熱、惡寒，脈浮數，“若有痛處，當發其痈”，現在作為肺痈，表證期也見表證，但是，這個已經說出來了，就是痛有定處，痛在哪啊？ 痛在胸，肺居胸中，這是“發為痈膿”的早期癥狀，病人首先是反映胸痛，痛有定處。

接著就是脈象“反滑數”，這也是“數實”的意思，後面說“數實者為肺痈，數虛者為肺痿”，和第三段的描寫“數實者為肺痈”，是一個意思，都來說明是屬於實熱證，“發為痈膿”的一種病證，在脈象上表現為滑數，數實有力的脈。

“咳唾膿血”，應當是肺痈的典型臨床特徵，因為作為“咳即胸痛”，它可能還包含其它的病證，但是，畢竟是聯繫在一起看的話，當咳唾膿血，那就是它的典型癥狀了，是一種標誌性的特徵，後面的條文還要解釋“咳唾膿血”，“其味腥臭，狀如米粥”等等，現在我要說的，就是說在肺痿和肺痈的鑒別上，大體上，張仲景是這麼給你鑒別開了， 歷代醫家裡面，對「咳唾膿血」，它是說「脈反滑數，此為肺痈」，「咳唾膿血」，句是緊跟在後面，而有的斷句是另起一段，“咳唾膿血”，其義指咳唾膿血不為肺痈專有，肺痿 也可見咳唾膿血，我說有兩種情況，真要咳唾膿血，實證、熱證的咳唾膿血，實際上癥狀已經發展到一定階段了，它必定是一種，急證、熱證、實證，作為肺痿來說，有虛熱肺痿、虛寒肺痿兩種， 但是，它相對來說，在病情上，是一種虛證的表現，所以，最後鑒別診斷，它說“脈數虛者為肺痈”，等於後面又鑒別一下了。

第三段用脈象來進行鑒別，數虛就是細數，數而無力，從脈象來鑒別，它即或出現膿血，應當說，其味不臭，或者量少，或者出現得較晚，這樣的病情，基本上來說，就是虛熱肺痿，如果復感風熱之邪，使其化熱，“虛實夾雜”的時候，傷及脈絡，可能會見到有痰中帶血，或者唾膿血者。 我覺得，這個問題好像沒有辯解的意義了，因為目前在呼吸疾患檢查上，不管是X線透視，拍片，再加上CT，還有痰培養，都能夠作鑒別診斷的。 但是，我現在講的是張仲景，在文字表述上所說明的問題，就是這樣，所以“咳唾膿血”，一定得是肺痈的臨床典型特徵，如果說虛熱肺痿，復感風熱之邪，再化熱，那個情況絕對不能，象實證、熱證的肺痈所表現的，膿血“狀如米粥，其味腥臭”，這就夠了，所以，在病情上的鑒別，我覺得很容易，第一，病情上必須一虛一實，誰是偏虛啊？ 肺痿偏虛，而且在分類上，昨天我們介紹了，有虛寒、虛熱之別，作為肺痈一定是實證。 在病機分析上，作為肺癰，它一定得是熱聚肺潰所致，作為肺痿的話，它是因重亡津液，虛熱灼肺所致。 肺為嬌臟，它不耐寒熱，所以，“熱則氣爍，冷則氣沮”。

下面，我們還要講一下，肺痿、肺痈具體的病因、病機，包括它在發病過程中的機轉問題，根據條文來看，就是第2條原文的分析了，所以，作為本科教學，第1條講的問題之後，我們做肺痿、肺痈的鑒別，就象我們剛才給大家說的這樣，這是第1條，給大家作這麼一個表示來進行鑒別，還是要說明的，比方說肺痿的“寸口脈數”，在早期的時候，也是數而無力的，這裡的脈數，作為它（肺痿），一定是虛熱病因所致，是虛熱在肺的意思，用“寸口脈數”來表示虛熱在肺，不要理解成別的。

下面請大家看77頁，尤在涇對肺痿和肺痈在命名上，怎麼理解，也等於把條文進行一下歸納。 在77頁，《心典》，第二行，就是把肺痿、肺痈作鑒別嘛，比而論之，“痿者，萎也”，是草字頭的“萎”，“痿者，萎也，如草木之萎而榮，為津灼而肺焦也，痈者壅也，如土之壅而不通，為熱聚而肺？？ 也，故其脈象有虛實不同，而其數則一也“，一樣，比方說，肺痈的病，我說相當於近代醫學裡面的，肺代膿症、肺膿瘍，包括現在看的一些急性的肺感染，炎性的改變，有的不唾膿血，但是，它的臨床表現是一種實證、熱證，作為肺痿，比方它講到了關於肺葉焦的問題，我認為，這個包括西醫講的肺不張症，但是不等於就是肺不張症，它應該指的是慢性咳嗽， 相當於支氣管炎，老慢支，年復一年的，不能根治，屬於肺痿的範疇，比方說虛熱肺痿就是虛嗽，甚至有的是勞嗽，這一類是屬於肺痿，比方說虛熱肺痿就是虛嗽，甚至有的是勞嗽，這一類是屬於肺痿，這一類是屬於肺痿的範疇，比方說虛熱肺痿就是虛嗽，甚至有的是勞嗽，這一類是屬於肺痿，甚至有的是勞嗽，這一類是屬於肺痿的範疇，比方說虛熱肺的範疇，因為肺不張症的病人，我看到的，特別有的是在幼兒時，他可能肺感染，痰吐不出來，當時的診斷不確切，就是退燒了，或者是小孩能吃東西了，家長就疏忽了，結果，這個痰不能夠，即時有力地排出的時候， 它可能就把一些小的支氣管堵住了，一下造成肺葉不張了，可是，肺本身的代償功能很強的，所以，不影響化的生長髮育，當他長到一定年齡的時候，比方說16歲以後，成人之前，你會發現他脊柱彎曲了，胸廓不能對稱了，那時候才發現，或者小孩兒初中做體檢的時候，才發現有肺不張的情況，但是，他臨床癥狀，咳嗽，或者是感染等癥狀，只要不感冒，不引起感染的話， 它並不影響正常的生活、學習，就是不會出現典型的肺痿癥狀，什麼時候出現呢？ 當他反覆的咳嗽，就象我們說的咳嗽不已，那麼，他有虛熱、虛寒之別，是因為體質的因素，範圍就是虛寒的肺痿一般都是體質偏於陽虛，因此易從寒化，這種長期不愈的咳嗽，如果得不到治療，或者是虛熱肺痿失治的話，它又可以變為虛寒肺痿，由實轉虛，也可以由肺痈如果治療不當，轉為肺痿，在病理上為什麼有互相轉化的問題？ 虛熱肺痿可以變為虛寒肺痿，實證、熱證的肺痈，因為失治或者是正氣虛而邪氣盛，它也可以逐漸的轉化為肺痿，是這樣的關係，所以說，在患有肺不張症的病人，長期咳嗽以後，他也會變成“脈虛數”，這樣一種肺痿的臨床表現。

第1條講完了，現在，我們來分析第2條，第2條專論肺痈的，病因、病機、脈證和預後，這一條，先把意思給大家順一下：
“問曰：病咳逆，脈之，何以知此為肺痈？ 當有膿血，吐之則死，其脈何類？ 師曰：寸口脈微而數，微則為風，數則為熱; 微則汗出，數則惡寒。 風中於衛，呼氣不入; 熱過於營，吸而不出。 風傷皮毛，熱傷血脈。 風舍於肺，其人則咳，口乾喘滿，咽燥不渴，多唾濁沫，時時振寒。 熱之所過，血為之凝滯，蓄結痈膿，吐如米粥。 始萌可救，膿成則死。 “（二類）

這條首先提出的問題就是，肺痈出現咳嗽，你怎麼知道他得的是這種病呢？” 脈之“，我們[詞解]上也講了，就是診脈，實際上，我們也不能通過脈診來確認，他是否得了肺痈，還是要臨床四診合參，[詞解]單一來解說”診脈“，我認為，就是在診斷上，你怎麼知道他得了肺痈呢？ 應該這樣理解，不要局限的說「脈之」就是診脈，一定在診斷上，你怎麼知道呢？ 就是我剛才講的，「咳吐膿血」，是肺痈的典型癥狀、臨床特徵，所以他說，“當有膿血”，“吐之則死”，這個“死”字，應該活看，咳吐膿血當然是來說明病情，已經發展到一定階段了，這個肺熱，不是說已經膿成腐潰了嗎？ 所以，這是發展到一定階段，說明病重了，要引起重視，在診斷和治療上都應該抓緊，這個“死”，不一定死，尤其現在我們看肺化膿症，只要是治療得當，不出現敗血症，不會死人的，這個“死”字一定要活看。

“其脈何類？ 師曰：寸口脈微而數，微則為風，數則為熱，微則汗出，數則惡寒“，這實際上，他就是在說肺痈的三個階段，病因、病機是什麼？ 我覺得，在病因上，應該強調的是，咱們書上講的風熱之邪，或者是風熱病邪，我為什麼寫成風熱病毒呢？ 這個「病毒」，我不是和西醫的那個病毒學說混同，我講的風熱之邪，它通過辛涼解表法，就可以治好的，但是，作為肺痈的初期，用解表法不能根治，而且控制不了病情，它會繼續發展的，所以，這就是風熱病毒之邪所致，是為了突出在辛涼解表法的同時，應該提早運用清肺洩肺的藥物，或者說應用清肺解毒的藥物，才能控制病情的發展，所以，好多中西醫結合的同志說， 它並不等於非得發展到肺痈，必須早期的，給它切斷疾病的傳變途徑。 這個病機，就象我剛才說過的，肺癰，一定得是熱聚肺潰，應當首先是實熱壅盛於肺，得是病變部位在肺，膿成肺潰。 關於膿成，一定得是熱瘀和血搏結在一起，時間關係，我現在就這麼說。

關於它的脈證，實際上我們按照三期來說，表證期，相當於前面提到的，「風傷皮毛，風中於衛」的階段，它用脈象來推論，即是浮數的脈，寸口脈微的「微」是「浮」的意思，浮而數，所以，我剛才講外感風熱病毒從哪來？ 浮數的脈推導出來的，外感風熱。 在癥狀上，它講的“數則為熱，微則汗出”，浮則汗出了，「數則惡寒」。，所以它伴有的癥狀，就是早期我們說的表證，表證出現發熱，惡寒，包括汗出，脈是浮數的。 我們《講義》也是認為，在表證期「風傷皮毛」階段，在癥狀上，見惡寒、發熱、有汗，還伴有上一條說的咽喉乾燥，口乾燥辟辟響，它說的是，咽喉乾燥、發癢、咳嗽、脈浮數，所以關於主症，剛才我們說，痛有定處是化為痈膿的特徵，胸痛、咳嗽，咳時加重，咳即胸中隱隱痛，口乾舌燥，這是表證期應當有的癥狀，這是我結合第十八篇，剛才請大家看的那個原文， 即或一派的表證俱備，但是一定得有“咳即胸中隱隱痛”這個症，即痛有定處。

釀膿期，看這在原文是怎麼說的，釀膿期是屬於「風舍於肺」的階段，「風舍於肺」，“其人則咳，口幹喘滿”，關於咳痰的問題，他不說痰，仍然在說“多唾濁沫”，“咽燥不渴”，“時時振寒”，釀膿期的時候，大家說他把脈象省略了，其脈應該什麼樣啊？ 就是前面提到「脈反滑數」 包括「數實有力」，應該補充進來。 口乾喘滿“這都是好理解的，因為胸痛，肺有痈膿了，現在”咽燥不渴“的問題，怎麼理解？ 多唾濁沫，也是痰，我看到的病人，有的他根本沒有吐痰，開始釀膿的時候，他發熱、振寒、脈數，這是病情進展的一個表現，“振寒脈數”，是肺痈病情進展的主要標誌，就是“有一分振寒，就有一分高熱”，同時見數實有力的脈，這是整個肺痈，從它開始釀膿，或者是它早期的時候，就表現為數脈，有熱在里、在肺。 現在說的「咽燥不渴」怎麼解釋？ 我們說口乾、舌燥，火性炎上，他應該口渴，脈洪數，象白虎湯證，脈洪大，還得口大渴，身大熱，為什麼這個症不渴？ 現在就說，特別是「風舍於肺」階段，相當於陽明經的那種熱，但是，為什麼不渴？ 這也是很有爭議的，有的認為，是不是寫錯了？ “而渴”，應該是“咽燥而渴”。 “不”和“而”在篆字上，抄寫上有相似的地方，如果結合臨床的話，好像“而渴”比較合理，現在為什麼出現“不渴”呢？ 認為熱聚的原因，影響了布津，因為肺氣它也受到了影響，認為影響到布津，所以，只是“口燥”而“不渴”，好像伴隨著高熱，沒有不渴的，即一個是認為，在字的傳抄上有誤，臨床表現也是高熱，而且病情進展的時候，一定是口渴的。 所以，咱們這《講義》，講他“不渴”，也是說的肺氣不利，氣不布津，只能從這方面來解釋，因為津液不能很好的敷布，所以，表現口燥而相對“不渴”，僅作參考。

“熱之所過，血為之凝滯，蓄結痈膿”，這就到了成膿期了，“蓄結痈膿”階段，叫做“熱之所過，血為之凝滯”，說明病因一個是實熱，再一個和血分、和瘀血搏結有關，所以我們叫做，“肉腐成膿，蓄結痈膿”，膿已成熟，這個時候的表現癥狀，就象他原文所講的“吐如米粥”，膿已成熟了。

這是三個發展階段，按照原文的順序來講，「風傷皮毛、風中於衛」的階段，是表證加痛有定處，胸痛，而且「咳即胸中隱隱痛」，口幹舌燥，或者是咽喉發癢，釀膿期，是膿未成、將成階段，什麼叫「釀膿」呢？ 膿未成、將成階段，叫做「風舍於肺」，“其人則咳，口乾喘滿，咽燥不渴”，關於“不渴”，兩種認識，提供給大家，“多唾濁沫”，我已經講了，對於粘稠的痰和稀薄的痰，當時他就用“濁唾涎沫”來形容的，釀膿階段，最典型的癥狀，或者說，肺痈進展的標誌，就叫做“振寒脈數”，因為“有一分振寒，就有一分高熱”，脈數，數實有力，是這樣的，成膿期， 用他自己的話來講，「熱之所過，血為之凝滯，蓄結痈膿」，如果按照衛氣營血辨證，這是到了營血階段了，如果說《溫病學》的時候，大家一定會考慮什麼呢？ “熱壅營血”的時候會出現什麼？ 神志方面的病變，但是，肺痈怎麼高熱，它並沒有神志上的改變，怎麼理解？ 那就是，作為溫病來說，它是溫熱之邪對全身的一種影響，影響到神志，而肺痈，病變部位就局限在肺臟，所以，對於肺痈的整個發病過程，它是按照衛氣營血辨證，為溫病學派興起以後的，衛氣營血辨證，奠定了理論基礎。 大家看出來沒有？ 表證期，它就認為是「風傷皮毛」，在衛分，到「風舍於肺」的時候，就相當於在氣分，而當成膿期，就是“熱之所過”，在營血，但是有所區別，它沒有神志方面的改變。

現在條文裡面，有幾個插入法的體現，為了提醒、鑒別，一個是叫做「風中於衛，呼氣不入，熱過於營，吸而不出」，這句話是什麼意思呢？ 是說明病情由輕轉重，是一個漸進的過程，“風中於衛”的時候，正氣尚盛，風熱病毒不至於深入於里，所以，可以隨著呼氣，也就是說可以抗邪外出，叫做“呼氣不入”，不至於使風熱病毒深入於裡，可以隨著呼氣，靠著正氣排出體外，就這個意思，他們拿“肺主氣，司呼吸”來解釋，怎麼能夠使它（肺痈）有轉機，能夠使風熱病毒之邪，不至於深入於裡，不至於發展到” 風舍於肺“的階段。 “熱過於營，吸而不出”，是說如果到了，熱邪深入到營血階段的時候，病情就深重了，而且正氣衰減，邪氣轉盛，“吸而不出”，病毒之邪就不好出了，病情就會轉重，以至咳唾膿血，這是兩種不同病情，用取決於正氣的強弱，來說明肺痈的轉機，怎麼由輕轉重，怎麼由重轉輕，用“呼氣不入”和“吸而不出”，來表示的，也能體現在“風中於衛”階段， 若截斷疾病的傳變途徑，就不至於「熱過於營」了。

還有一句話，叫做“風傷皮毛，熱傷血脈”，輕淺的時候，僅僅是熱毒在皮毛、淺表，病情也輕，當“熱傷血脈”的時候，病情危重，而且肺痈要進入到成膿期了，所以，用這兩句話，來說明病情由輕轉重，以及如何調動正氣抗邪，使病情不至於深重，後面再說的，就叫做“始萌可救，膿成則死”，也再一次說明，在早期階段，早期診斷、 早期治療，向愈得快，而且預後好，“始萌”就是在病情初起階段，抓緊治療，“膿成則死”，這個“死”字又得活看，還是說膿成了，肯定是病情發展到嚴重階段了，但是，死還是不死，還得取決於治療的方法得當與否，正氣不大傷，有利於抗邪。

這是用原文來表述，肺痈的三個發展不同階段，各個階段有它的主要代表癥狀，在病機的認識上，我覺得總起來講，肺痈的形成，就是感受了風熱病毒之邪，邪熱犯肺，壅塞不通，蘊 結不解，特別是這種熱邪壅塞，又和血分瘀結在一起，因此，就會出現，結聚成癰，腐潰成膿，特別是膿出，才能看見“咳唾膿血”的典型癥狀，第二段就講到這。 這部分在第六版《金匮講義》，為什麼不講它了呢？ 就是覺得這一部分的內容，和《中醫內科學》的肺痈有重複性，但是，取消了它，你將見不到張仲景原文，是怎麼表述的，在當時，沒有任何的檢查手段，他完全靠著自己的臨床觀察，病情的發展，和不同時期的臨床表現，把它描述出來，現在臨床上，中、西醫的診斷，和這個認識過程是一致的，這是很了不起的。

在證治上，釀膿期、成釀期都有方，唯獨表證期沒有提出方藥，所以，從我剛才所講的典型證候，根據表證，脈浮數，外感風熱病毒一定，用辛涼解表法，但是，它是發用痈膿病的早期，痛有定處，為了防止肺熱的轉盛，一定得加上清肺、解毒的葯，或者是清熱洩肺的葯，所以，早期用象連翹，特別首先魚腥草類的藥物，現在魚腥草已經有針劑了，注射、點滴均可，魚腥草水煎劑至少得用，30克到一兩（50克），還可以用桑白皮、蘆根。 蘆根現在對葦莖有的時候找不到，《千金》葦莖湯有效，葦莖可以用蘆根代替，清瀉肺熱，早期應用這個藥，不要等到透視檢查證明，這是肺化膿症了再用，不行，表證期，發熱，而且胸痛，或者是咳痰，或者是已經痰中有血色的時候，一定要考慮到截斷疾病的傳變途徑，早期，辛涼解表，一般用銀翹散更合理，銀翹散，加用魚腥草、桑白皮書，蘆根之類的藥，效果更好。

好了，這堂課到這裡。