王雪華講金匮要略-第13講 第二篇：痙病

黑板
葛根《本經》：起陰氣┬生津
└升津
濕病─分類┬外濕
└內濕
1.概念：骨節疼煩 主症
2.病因病機┬外因：外感濕邪 挾┬風邪 ┐ （病機概括）
│ └寒邪 ├湿邪痹阻，陽氣不通，不通

└內因：陽氣不足，脾運不健（素體）┘
3.病位：肌肉、關節
4.治法┬外濕 微汗法 （18）一類
└內濕 利小便法（14）二類
一、濕病概述
二、原文分析：第18條 外濕治法──微汗法
病因──
主症──盡
治法──汗
問題──？ （1）氣候因素──
（2）汗不得法──大汗法┬風去濕存
└傷陰→亡陽
似欲出汗
↑嗣→連續不斷
（1）出汗方法──溫覆
（2）汗出範圍──遍身
（3）汗出時間──2小時
（4）汗出程度──微微似欲出汗者

第14條 內濕治法──利小便法

細脈：濕滯營衛
內外合邪 濕阻氣化

第19條 證治──頭中寒濕（19）二類

同學們好，現在我們上課。 上一次課講的有關痙病的問題，我再給大家重新來說明一下，也算作這一節課的[按語]。 一個就是對仲景原文的前後順序，可以按照我們便於掌握原文精神，給它重新編排。 比方說，痙病的主病是在第7條裡面，拿出來的是，“勁項強急，卒口噤，背反張也”，包括有“獨頭動搖”，這樣的主症確定以後，就是1、2條的分類，對剛痙、柔痙的省文法，你就會理解，除了表實無汗為剛痙，必須得有痙病主症。 只是太陽表實無汗，那就是太陽傷寒，太陽中風的表虛有汗，也必須加上痙病主症，才為柔痙。 通過這樣的分析，才能夠得出我們上次所結論的內因，是素體津液不足，或者說津液輸布不利。 他還給例舉了，由誤治造成的津液被傷，也是痙病的一個發病原因。 外因，主要強調的是外感風寒之邪，那麼病機，關鍵是邪阻筋脈以後，因為病位在筋脈，筋脈失去津液的濡養，所以就要強急不舒，發生痙病。 關於痙病的證治，因為它辯證上類於傷寒，所以，在表就是太陽證，入里就是陽明證。

現在，我要說的就是治法上，一定得是病因療法。 本來就是津液不足，或者津液輸布不利，為什麼還要用汗法呢？ 那就是為瞭解肌，特別是選用了桂枝湯為底方，正說明瞭它是要解肌、調營，驅除在筋脈的寒邪，風寒之邪。 所以，是一個病因療法，也是一個權宜之計。 驅除病邪，防止“關門留寇”，不然的話，你就說應該滋養筋脈，治本吧，為了滋養筋脈，養陰的葯早期過度地用，就容易“關門留寇”。 所以，它這是一個標本兼治，但是，重點放在驅除風寒之邪上，這就是說，在學習條文過程中，因為這是開頭各論的第一個病，我拿它為例，就按照我們便於掌握它的要領，或者說主要精神實質，應該把條文做一個重新編排。 象我說的，可以把第7條放在前面，就是《醫宗金鑒》的看法，它認為應該把主症拿出來，才能夠把命名痙病的道理，顯現出來。

第二，我覺得就是仲景對原則的認定和啟示。 比方說，具備那個主症，他就說“痙病也”，痉病。 比方說11條也是，「太陽病，其證備，身體強，幾幾然，其脈反沉遲」，然後就說什麼呢？ “此為痙”，肯定的語氣。 這樣的情況，肯定就是痙病。 痙病，為什麼又是柔痙呢？ 從方測證，是柔痙，而不是剛痙。 另外，第二個，他為了突出辯證要點，強調鑒別診斷，在其僅僅的幾條證治條文裡面，三次用“反”字，就這個“反”字的應用，比方說11條“脈反沉遲，此為痙”，作為柔痙，那至少應該有太陽中風證，表虛有汗，應當脈浮緩。 現在為了強調這是柔痙，而不是太陽中風，“脈反沉遲”。

 第12條，「太陽病，無汗而小便反少」，這是津液內傷的表現，津液不足，小便，本應該隨著無汗而有所增多，現在“反少”。 這樣你才會理解內因是津液不足。 所以，我們分析的病因，都得有依據。 三個「反」字，我說了還有哪一個「反」字呢？ 就是“反惡寒”的那個條文，說剛痙，三用“反”字。 還有啟示性，比方說11條柔痙就是“此為痉”，12條“欲作剛痙”，他說“栝蒌桂枝湯主之”“葛根湯主之”，肯定語，拿什麼來啟示？ 就是癥狀的描述，是客觀性的，是作為依據的。

 如果說13條，深入陽明以後，里熱成痙，用大承氣湯，就得商量著辦了，所以用“可與大承氣湯”表述，對這個方藥的作用，一定要搞清楚。 作為大承氣湯，它通腑洩熱，是取其洩熱，急下存陰的道理，而不是說已經傳入陽明，里實熱結。 此不在洩實，而在洩熱，急下存陰留得一分津液，來更好地使痙病能夠得到及時治療。 所以，從原文的字裡行間，我們去領悟其中的有關內容，就是辯證施治規律。

現在我再重複一下，就這三個方劑的功效。 

第一個，栝蒌桂枝湯，是桂枝湯加栝蒌根，栝蒌根是花粉。 所以，桂枝湯在這裡面，就是解肌祛風，調和營衛。 作為栝蒌根的作用，是清熱生津，滋養筋脈。 葛根湯，開泄腠理，發汗祛邪，這就是我剛才說的，通過汗法祛邪，葛根滋養津液，舒緩筋脈。 大承氣湯我已經過了，「急下存陰」法，是為了洩熱。 這個在臨床應用上，實際他給的最大啟發，就是急則治標，病因療法，驅除病因為首。 本篇它是“標本兼顧”和“急下存陰”這兩個法則，其中兩個藥物給後世影響極大，就是滋生津液的栝蒌根和葛根。

關於臨床對這兩個藥物的應用，我談一下個人看法，葛根在《本經》裡面，說它“起陰氣”，我引的《本經》就是《神農本草經》，因為《傷寒雜病論》所用的藥物，和《神農本草經》365味葯密切聯繫。 關於「起陰氣」怎麼理解？ 生津液，就是滋生津液，濡養筋脈。 取它來滋養筋脈、生津的作用。 關於升津，我們說津液如果輸布不利，是因為什麼呢？ 陽氣推動不利，作為葛根，我們講《中藥學》的話，它有一個鼓舞胃陽的作用，有關升陽功效的藥物，我們曾經學過什麼葯呢？ 葛根，是鼓舞胃陽的作用。 柴胡，柴胡就有什麼作用呢？ 升舉陽氣的作用，往上升，也是升陽氣，而升麻，這個作用力，就是升陽舉陷。

我在學醫過程中，我給學生，尤其本科生剛學的話，我怎麼舉例子呢？ 我說，就好比是體育比賽，舉重現場，為了給他鼓勁，啦啦隊使勁地給他鼓掌，吶喊，這就是葛根的這種鼓舞胃陽的作用。 柴胡升舉陽氣的作用，就象輕量級的運動員，能把它舉起來，但是重的，它舉不了，而這個作用最大的，就是升陽舉陷的升麻的作用，重量級，能超紀錄這樣的。 這三者之間的升舉陽氣的作用，有這樣的差別。

但是，升津的作用，葛根為什麼會有呢？ 它鼓舞胃陽，為氣血營衛生化的源泉起作用，所以它對於，特別是對項背津液的輸布不利，或者津液的虧泛，包括我們說的筋脈失去濡養，就得選葛根。 我們在黑龍江中醫藥大學，當年是黑龍江中醫學院，給藥廠擬定了一個協定處方，起名叫“腦得生”。 “腦得生”的這個製劑，是從蜜丸，最後到片劑，其中有葛根和丹參在裡面，就是取其選擇性的擴張腦血管，改善心、腦血管的迴圈作用。 所以，對於心、腦血管供血不足者，適應症非常明顯，這就我說的葛根這個作用。

還有，你比方說不是頸椎病，但是總是伏案書寫，或者是勞動的坐姿，有時候肩背神經的緊張、疲勞，它也會發生一些酸痛，不得舒展，拘急感，葛根、升麻，再加上張仲景的芍藥甘草湯，什麼作用啊？ 緩急止痛。 所以，在經方的啟發下，再加上，這些藥物的真達病所的作用，特別是藥證相符，效果非常好，藥味和組方，這是我在臨床上摸索，就芍藥甘草湯為基礎方，葛根對津液的輸布，特別是對項背這個部位，它有舒緩筋脈的作用，那麼升麻，我們不是說嘛，它有升陽舉陷的作用，特別是陽氣不能夠升發的這個情況，用升麻配合，使這力量加強。 我覺得對項背拘急不舒、筋急，甚至疼痛，這是必用的藥物。

如果說引經葯，《傷寒》裡面講，太陽病的頭疼，要是項背，包括頸後痛，那就是用羌活，你就隨證加減，這都是臨床可選用的藥物。 [現代研究]對葛根，特別是葛根湯，認為它的功效，是有降血清膽固醇的作用，抗血栓形成的作用，抑制血小板聚焦的作用。 所以，這三個作用也等於佐證了，我所說的，為什麼葛根能夠選擇性的，擴張腦血管，改善血液迴圈。

栝蒌根，花粉的作用，我想除了生津的作用以外，就是止渴。 在《金匮》裡面，仲景用栝蒌根，其中還有一個方子，就是栝蒌瞿麥丸，這個等到講到十三篇的時候，再給大家講。 就說現在，對糖尿病的這種口渴、多飲，除了辯證應該用的基礎方以外，我想花粉的生津止渴作用，不可忽視。
上次課的內容，我就給大家重複到現在這個情況。 然後，我們今天重點講濕病，也就是說第二篇，如果說痙病算作熟悉內容的話，濕病就是必須掌握的內容。 請大家看，就是這個篇首的地方，也象我上次課講的，首先明確濕病的概念。

濕病的分類，因為有外濕和內濕之別，所以這概念裡面，我要重點講外濕，本篇所論的外濕的概念，是以發熱、身重、骨節疼煩，為主症的一類疾病。 這在我們篇首也是這麼講的，就是它以發熱、身重、骨節疼煩，為主症的症是指主要癥狀。 為什麼「身重」？ 濕邪所致，發熱是因為和外邪相關，因此，它要首犯太陽，有表證的發熱。 那麼，骨節疼煩，我們在「五邪中人，各有法度」裡面講了，濕邪的特點是什麼？ “濕傷於下”，“濕流關節”。 所以，這個概念上要明確，它的病因病機，這個也涉及到內因的問題。 但是，本篇的濕病強調外因，外因就是外感濕邪，但是，濕邪不獨傷人，它可以兼挾風邪或者寒邪。 內因，在《講義》上，他引了尤在涇《心典》的一個認識。 請大家翻開書，就是26頁，[選注]的第二個是《心典》，尤在涇的，他也說為什麼濕邪感人，濕為六淫之邪也，也是首犯太陽，第三行開始，“中濕者，亦必先有內濕而後感外濕，故其人平日土德不及而濕動於中，由是氣化不速而濕侵於外，外內合邪”這個是“為關節疼煩”，是要講內外合邪所致的情況。 但是，我要說這個內因源於誰呢？ 他說「土德不及」是說誰呢？ 脾。 所以，平素、或說素體脾運不健，這又是一個體質因素所致，這是個內因。 為什麼我們同樣在一個潮濕的環境下，比方說工作了一段時間，有的人可能就因為那麼一個誘發因素，就得了風濕病，而健康的人怎麼樣呢？ 無恙。 這就是體質的不同，素體陽氣不足，陽氣不足的。 什麼陽最關鍵呢？ 脾陽，脾陽的運化功能不健全，或者比較虛弱，當他一旦感受了濕邪，或者兼挾風邪，就變成風濕之邪，兼挾了寒邪，就變成寒濕之邪，這是內外因。 分類我已經說了，作為內濕，顯而易見，那就是將來我們講痰飲、水氣，包括黃疸形成的條文裡面，也和濕邪相關等等，那就是內濕。

現在我們說，病位，脾主肌肉、脾主四肢，「濕傷於下」、「濕流關節」，這麼一說，它的病機應該怎麼概括呢？ 濕邪痹阻，陽氣不通，不通則痛。 這都是圍繞著外濕，我說的這些問題，所以，把分類單列了一下。
現在說治法，治法上，開篇首先來講14條的內濕利小便法，然後到18條，是外濕微汗法，因為我們重點要講外濕，所以，把18條放在前面先講。 怎麼個微汗法，然後再講，如果內濕偏重的，用利小便法，再講14條。 所以，一類條文是18條，二類14條是熟悉。 關於證治，等我講完具體方劑以後，大家自然就知道了，我開篇先講概述，就是這樣了。 所以，本篇重點講的是外濕，但是也涉及到內濕的內容。

這是濕病的概述，現在來看第18條，這個[提要]就是論外濕的正治法，“微發其汗”，微汗法。 第18條，原文說：

「風濕相搏，一身盡疼痛，法當汗出而解，值天陰雨不止，醫雲此可發汗，汗之病不愈者，何也？ 蓋發其汗，汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不愈也。 若治風濕者，發其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去也。 “（一類）

說得很直截了當。 首先，我們說「風濕相搏」四個字，說的是病因，濕邪和風邪相合了，侵犯於肌肉、關節，尤其是“一身盡疼痛”，全身都疼。 這個“盡”字是個範圍副詞，是肌肉、關節哪都疼痛，疼遍了，就這意思。 為什麼？ 風濕犯表，侵犯肌肉、關節，疼痛的原因，我剛才說了，作為濕為陰邪，它肯定要阻遏陽氣，或者使陽氣不通，因此“不通則痛”。 這個“一身盡疼痛”，為主要癥狀，就是主症。 所以，這個條文裡面，首先點出了病因，「風濕相搏」。 主症：「一身盡疼痛」，我特別對“盡”字作為範圍副詞，來強調造成的表郁，這是主症。

 第三句話“法當汗出而解”，這是治法，肯定是用汗法，而且是用肯定詞，肯定語氣，應該當法。 但是，提出了一個問題，後面那句話「汗之病不愈者，何也？ “，我用了汗法了，結果這病沒好，什麼原因？ 

提出這麼一個問題，這在結構上非常地清晰，然後，回答了影響汗法不愈的兩種因素，什麼因素呢？ 第一個因素，就是氣候因素，「值天陰雨不止」，這是什麼天呢？ 連雨天，下個沒夠兒，尤其是南方，那就是梅雨天氣。 所以，這個氣候因素，連雨天、多雨的季節，說明瞭外界環境因素出現了什麼情況呢？

 就是外濕偏盛，外濕偏盛對於在關節、肌肉間的濕邪，利不利於宣洩呢？ 

我想用一個很普通的一個例子來講，比方說，下雨天，我們洗乾淨的衣服，儘管用甩乾機甩乾了，要比我們放在太陽底下晾的那個衣服，幹得快還是幹得慢啊？ 肯定幹得慢，這就是因為它那種濕度太大了，不利於濕邪的宣散，或者叫宣洩。 因此，氣候因素是一個，汗不得法。 他用的什麼法？

 “蓋發其汗，汗大出者，但風氣去，濕氣在”，汗不得法，你用大汗法，大汗法的弊病，他給你提出了一個非常明顯的問題，就是“但風氣去，濕氣在”，風去濕存，風邪是祛除了，濕邪留下了。 “但風氣去，濕氣在”，為什麼會這樣，這得從我們中醫理論基礎知識來說，風邪和濕邪的邪氣屬性不一樣，特性不一樣，它本身就不一樣。 風為陽邪，其性輕揚，易於表散，這是上次按“五邪中人，各有法度”來說，風邪就屬於陽邪、屬於大邪，它就容易表散，出去快。 濕邪為濁邪，其性重濁、粘滯，不容易速去，不是說一下子就給祛除了。 這要舉一個通俗的例子來說，就象原來我們要吃米，要篩一篩，拿簸箕顛一顛，什麼最容易顛出去呢？ 就瘪殼，稻殼等一篩，輕的東西就給它篩出去了，剩下的，我們得用它。 現在可不是這樣，濕邪不能讓它存留，要說用上法，最好讓風濕倶去，這個道理，我覺得就是因為風邪和濕邪的屬性不同，在治法上，同一個方劑裡面，你都要考慮，既要讓風邪驟去，就是迅速的宣散出去，回過頭來，濕邪不能存留。 風去濕存，這是第一個弊端。 第二個弊端，應該是什麼呀？ 大汗出，陽氣大洩，至少汗出多了，傷陰液，重了的話，就怎麼樣啊？ 本來陰邪就容易傷人陽氣，你再令大汗出，更易傷陽，甚則亡陽。 所以，這個地方一定要考慮，對傷陰，甚則亡陽的問題，必須要注意迴避。 所以，以上這些情況，大體上說了這些見解。

現在要說，關於正治法，外濕的正治法，汗法是毫無疑問，怎麼能使這個發汗法保證「風濕俱去」呢？ 下面他回答了，「若治風濕者，發其汗」，還是得發汗，“但微微似欲出汗者”，現在我要說的，就是這個“微汗法”的問題。 其中，「似欲出汗」，這個在《傷寒論》裡面講桂枝湯，「方後注」裡面涉及這個問題了，這個字就是（似），這個「似」當什麼講？ 似乎、好象，是嗎？ 你說這汗，又像是出又沒出來，那叫汗法嗎？ 那稱不起汗，稱不起微汗。 所以，這個「似」，應該當什麼講呢？ “嗣子”的“嗣”。 比方說，為了傳宗接代，那得一代一代往下傳，叫“嗣子”。 所以，這個地方，實際上就是指連續不斷地意思。 連續不斷，也就是說這個汗，不能大汗，已經告訴你了，汗不得法，會有那些弊端，現在肯定要出汗，但是不能大汗，要怎麼樣呢？ 連續不斷的小汗。

現在，我們來複習一下《傷寒論》裡面，桂枝湯到底怎麼說的，說“遍身漐漐微似有汗者益佳”這汗，桂枝湯法就要求，“遍身漐漐微似有汗者益佳”，這是最好的發汗法。 “不可令如水流漓”，即不能象嘩嘩淌那樣，這是我們剛才說的，既傷陰又亡陽（不行）。 我想，需要微汗法，不僅是對桂枝湯湯法是這樣要求的，就是麻黃湯這樣的發汗峻劑，也不可如水流漓，一定是微汗法。 第一，這是汗法的基本原則，不單是對風濕病、外濕病要求，就是麻黃湯的那種發汗峻劑，整個，仲景對汗法，因為它時時顧護陽氣，對陰津的保護，也已經引起注意了。 所以，汗法的基本原則就是微汗法。

第二，微汗，就是指服用發汗劑以後的，汗出程度。 我認為，就是說汗出程度，並不是指的藥力，比方說，《傷寒》太陽傷寒的證，它都無汗，還在惡寒，那樣的一個表實證，你不用麻黃湯，用桂枝湯，能解決問題嗎？ 它必須得用麻黃湯。 你不能因為說麻黃湯，它就不是微汗法，我剛才已經把原則說清楚了，所以，我再重複一遍，只能說，它是一個發汗的程度問題，而不是葯力。 “有是證，便用是藥”，該用麻黃湯的時候，就用麻黃湯。 現在，我們說微汗法，就要針對濕病的證治，我們按照他（仲景）的法則來講，看他又例舉了哪些方藥。
第三，我要說的就是汗之得法的關鍵，汗之要得法，得法的關鍵，第一，就是在方法裡面，請大家看麻黃加術湯，“方後注”說“覆取微似汗”，不僅渴了湯藥，你得蓋好被，你本來就在受著濕邪，可能兼挾風寒，別再因為發汗，再受外邪。 所以，蓋上被，使他微微的、連續不斷地出小汗，“方後注”全是這樣，就包括防己黃芪湯，對於表虛的情況，他也說讓你把被蓋好，然後微汗。 總之第一，在出汗的方法上，要：“溫覆”，這都是在“方後注”裡面體現的，讓你把被蓋好。 第二，根據和《傷寒論》所舉的桂枝湯法，汗出的範圍，要“遍身漐漐汗出”，說“遍身”即包括手足，特別是在關節上，我們把這汗得出好，遍身汗出，手足俱周。 第三，關於汗出的時間，這是桂枝湯法裡面告訴了，一個時辰是多長時間？ 二個小時。 桂枝湯法裡面告訴我，時間應該是兩個小時，這就更說明，不能發汗如水流漓，潮乎乎的即可。 第四，汗出的程度，漐漐的汗出，“微微似欲出汗”，這就用他（仲景）自己的話來講，“微微似”，是這個原文中，作為一個疑點我給大家解釋，就是在於那個“似”字，到底當什麼講？ 這是微微的小汗，連續不斷地出來，得出來，而且讓它遍及周身，手足俱周。

下面，值得討論的問題是什麼？ 我們遵照「微發其汗」法，為什麼「微汗法」就能保證「風濕俱去」呢？ “微汗法”為什麼能“風濕俱去”，是因風邪輕揚，還是因濕邪重濁，為什麼微汗就能俱去？ 現在請看注家的話，然後，我再給大家概括。 這是多少頁呢？ 29頁，首先，又是引的《心典》的話，尤在涇怎麼說“但使陽氣內蒸而不驟泄，肌肉關節之間充滿流行，而濕邪自無地可容矣”。 現在來說，濕邪為陰邪，靠什麼來推動呢？ 一定要靠陽氣。 我剛才講，大汗法，使陽氣大洩，咱就別讓它陽氣大洩，讓它緩緩地流行於肌肉、關節之間，“充滿流行”，而且是這種陽氣要“內蒸而不驟泄”，使濕邪無地以容。 尤在涇說得好不好，「微汗法」就能達到這樣作用，既有陽氣的內蒸而不驟洩，這就靠陽氣推動濕邪、陰邪，使濕邪無地以容，而且真達病所，肌肉、關節之間，都有陽氣在充滿流行，凡是濕邪停留的地方，陽氣都能到達，推動它慢慢地宣洩出來，這是尤在涇的理解。 下面，再看《本旨》，是章虛谷，注家，這個在《講義》後面，在我那天請大家看的[注書]都能找到。 他怎麼說呢？ “治風濕者，必通其陽氣”，這就是我們今天來學習，“微發其汗”，不管是汗法，還是利小便法，是給濕邪以出路。 但是，最終你是要通其陽氣，振奮其陽氣，因為他素體上就陽氣不通、不足，所以，「必通其陽氣，調其營衛」，為什麼要調其營衛？ 濕邪不管是和風邪相合，還是和寒邪相合，它侵犯的部位是肌肉、關節、體表，所以它影響了營衛的功能，一個是邪陰，影響營衛的功能，反過來說，營衛若不和，它又容易招致外邪，所以，一個是用“通其陽氣”，第二要“調其營衛”，“和其經絡，使陰陽表裡之氣周流，則其內濕隨著三焦氣化，由小便而去，表濕......”，那我就不說了，自己看。 大家是不是理解了我引的這兩段話，概括起來說，“微發其汗”，“微汗法”，它就是能夠保證陽氣內蒸，而不驟洩，在肌肉、關節之間，包括肌腠，充滿流行，使濕邪無地以容，沒有存留的地方。 然後，讓它隨之慢慢地得以宣洩出去，還能夠營衛通暢，使陽氣也被通暢，我們說，“五臟元真通暢，人即安和”，這裡它也是通暢氣血，同時也通暢津液，令濕邪和風邪，儘管性質上不一樣，讓它隨之而解。

18條講完了，這個基本原則講得很透徹，所以你說風濕病難不難治？ 在東北地區，它可真是多發病、常見病。 臨床上確實，如能早期診斷、早期治療，這個法則真就有效，就怕病久纏綿，今天西藥，明天中藥，今天找這個大夫，明天找那個大夫，另外，自己又不注意加以護理。 我們說了，要「隨其所得」，那你怎麼護理？ 他就怕濕、怕寒涼，那你就得保護，給以溫熱啊！ 是吧。 這個時間關係不說了，因為是常見病、多發病。

下面，講第14條，利小便法：

「太陽病，關節疼痛而煩，脈沉而細者（有的版本寫成」脈沉而緩“），此名濕痹（《玉函》雲中濕）。 濕痹之候，小便不利，大便反快，但當利其小便。 （二類）

這段話講的濕痹之候，臨床應當見到什麼樣的脈證？ 到底這利小便是給內濕出的治法呢？ 還是外濕的治法呀？ 還是怎麼樣？ 現在，我們首先看濕痹的臨床證候是什麼，就是它有脈證表現。

“太陽病”這三個字，和我們昨天講痙病一樣，“太陽病”三個字若是冠以條首，意味著邪氣在表，首犯太陽。 這條也是，儘管濕邪侵人，也是濕邪在表，首犯太陽。 主症是什麼呢？ 我已經過說了，「關節疼痛而煩」，為什麼「煩」呢？ 由於疼痛劇烈而煩擾不寧，你說誰若是關節疼，膝關節疼還是腰椎關節疼，真是坐立不安，食寢也不安，這就是煩擾不寧。 “脈沉而細”，沉脈就是濕邪趨於里的表現，細脈，我們一般認為血虛為細脈，這就是由於濕邪鬱滯在肌表，影響到在表的營衛，不調和了，所以，這個細脈可理解成濕滯營衛，陽氣被阻，它肯定對營衛、氣血的流行有影響。 所以，見細脈，卻不是血虛，是濕邪阻滯的結果。 作為緩脈，也應該就是和沉相結合來說，本來說濕從外來應該是浮緩的脈，現在是變成了沉細的脈，還得從濕邪流入關節，內合於脾來形容它內外合邪的意思。 用脈象來說明內外合邪，不僅僅是濕痹在外的證候，濕邪趨於里，表現為脈沉，影響到營衛氣血的周流了，它就表現為有內濕的情況。 所以，是個內外合邪，在內外合邪的情況下，到底是外濕重？ 還是內濕重？ 現在講，是里濕重，拿什麼做標誌？ “小便不利，大便反快”，“小便不利”是病機，可以解釋成濕阻氣化，濕阻氣化則小便不利，為什麼出現大便反快呢？ 不從小便排出，結果濕邪流注大腸了，脾虛濕勝則濡瀉。 所以，大便反快，不是水樣便，是軟便，濕勝的表現，或者說溏便。 因此，它和一般的急性腸炎，那個腹痛、水樣便有別。 這個一定是，“脾虛濕勝則濡瀉”的情況。 軟便、溏便，還得從脾虛來著眼，所以，我一說“但當利其小便”，就是給濕邪以出路，而且在利小便的過程中，使膀胱的氣化功能恢復。

五苓散方就是化氣兼解表，同時又用了一些，“四苓湯”的成分，來使濕邪從小便排出。 所以，不要看五苓散是個利小便的主方，而應該看到在利小便的過程中，把膀胱的氣化功能得以恢復，這是我們中醫，特別是張仲景的經方，它的特殊性，治療作用、它的療效為什麼那麼好。 他既能夠從病因上解除濕邪，給它出路，同時，又把膀胱的氣化功能得以恢復。 所以，這個方子就建議是用五苓散，特別是《金匮發微》，就是我說上海的曹穎甫先生，他建議應該倍用桂枝，以增強氣化功能，也有不僅利小便，也可以有解表的作用，因為它畢竟是濕邪在肌表。 所以，五苓散倍用桂枝，很有道理。 那麼，後世的發展，我覺得就是脾胃論家李東垣，有一句名言是什麼？ 就根據，“小便不利，大便反快，但當利其小便”，治里濕的這個治法，正治法，利小便法，總結為，“治濕不利不便，非其治也”，所以，我們對於脾虛的便溏、或者軟便，健脾祛濕，實際上也等於前後分利。 所以，“利小便而實大便”，這一招兒，就是西醫所沒有的，不可思議的地方就在這兒，應用碳類的藥物去止瀉止不住，因為它不能恢復脾的健運功能，這一定要搞清楚，14條，我講完了。

關於「氣化得行，則內外濕邪可除」這個道理上，也就是說，除了給汗法立法，微汗法對於外濕，利小便對於內濕，這都是給濕邪以出路的，但最終要解決對陽氣一定要給予扶助，這是濕病裡面，他提出的主要原則。

下面，我們就要講證治了，有關的證治，是辨證施治，首先看的是多少條原文呢？ 頭中寒濕，第19條，二類條文，

“濕家病身疼發熱，面黃而喘，頭痛鼻塞而煩，其脈大，自能飲食，腹中和無病，病在頭中寒濕，故鼻塞，內藥鼻中則愈。” （二類）

我要說的，條文開頭就講是“濕家”，這個“濕家”的話，我認為得有個資格，不是一天、半天得的，你看那作家、藝術家、表演家，這是“濕家”。 它表現的臨床癥狀“身疼發熱、面黃而喘”，為什麼“面黃”，“頭痛鼻塞而煩“，我覺得，這個條文主要的在說什麼呢？ 就是它最後的結論，今天，我不是讓大家在學習原文的時候，得看他的肯定語，從中得到啟發嗎？ 這一條原文的肯定語，是“病在頭中寒濕”。 所以，我給這條文原文的[提要]定為論頭中寒濕證治，怎麼治？ 這是張仲景給你的點題了。 “頭中寒濕”最主要的表現，就是頭疼而且鼻塞，你說臨床什麼樣的病是這樣？ 而且不是一天、半天得的，慢性鼻炎，而且是寒濕型的，鼻子不通氣、前額頭疼。 現在，我們說，此證寒濕在表，特別是偏上，跑到鼻子那兒，而且前額頭疼，他全身癥狀裡也有身疼，也有發熱，為什麼呢？ 因為濕犯肌表。
休息再講。