王雪華講金匮要略-第02講 《金匱》的內容、體例和成就（1）

好，上課。 昨天的課，把緒言的第一個問題作了簡要的說明，實際重點講了一下“書名釋義”，有關“性質”，就等於把仲景關於雜病部分，他的主要醫學貢獻引出，引起大家的注意。 “沿革”的部分就是作為一般介紹，大體上瞭解就可以了。

今天，我要講的是第二個問題，關於《金匮要略》基本內容及編寫體例。 這個問題我也是作一般性的介紹，因為時間的關係，舉例是有限的。 基本內容，原書一共是25篇，第一篇是總論（二~十七篇─內科雜病; 十八篇─外科雜病; 十九篇─不便於歸類的雜病; 廿~廿二篇─婦產科雜病; 廿三~廿五篇─雜病方與食物禁忌），相當於全書的，具有概論的性質。 第二篇到第十七篇是辨治內科雜病、十八篇辨治外科雜病、十九篇是一些不便於歸類的雜病，也可以說雜病篇里的雜病、二十到二十二篇是有關婦產科的雜病辨治，二十三到二十五篇，雜療方與食物禁忌。 重點，我們放在二十二篇以前，在全書裡面，如果是二十五篇的話，有262方，如果前二十二篇，就是205方。

在以前的《講義》上，包括我們現在通用的五版《講義》，它也是說有4首方劑，僅見方名，而沒有載藥。 實際上，我認為是5首。 這要是去掉有方名而沒有載藥的這幾個方，就剩了200個方，下面請大家打開書，看這5首方劑是哪幾個方。 在這本書《方劑索引》的最後一頁，272頁，請大家看七畫里，杏子湯，這是十四篇《風水》裡面的，一個方子叫「杏子湯」，就是說「杏子湯」什麼組成？ 不知道。 在171頁里的杏子湯，在括弧裡一下就見到了，再往下來，最後一個，就是七畫進而最後一個230頁，“附子湯”又是“方未見其藥”，這是婦人妊娠篇里的，治療陽虛寒盛腹痛，這是2首方劑。 第3首，我要向大家說明的，就是第十畫裡面的，第一個方子“膠薑湯”。 這個在講解的時候，有的就說阿膠和炮姜，實際上，是婦科病篇治療下血證的。 有的人認為，既然下血不能用炮姜，還有的認為，就應該是張仲景自己的“膠艾四物湯”，它原名叫做“芎歸膠艾湯”。 這樣推論，不等於就是這個方劑的真正組成，所以這兒應該加進來，我說的不同意是4方，就是說，膠薑湯也屬於這個範圍。 這是第3首了，第4首是在十一畫裡面，靠邊的這一行，222頁，看見了嗎？ “黃連粉”這是治療外科的浸淫瘡，外用藥“黃連粉”。 最後一個方子是十九篇里的223頁，就是十三畫以上的叫做“藜蘆甘草湯”。 這5首方劑，實際上仲景《金匮》的方劑裡面，和《傷寒論》重複運用的有37方，咱們如果再減去37個，與《傷寒論》重複的方，還需要減掉一個什麼方呢？ 就是我說的，在編次過程中，附方一共有23首。 因此，這個數位我要告訴大家，在《金匱要略》裡面，第一次出現，見到的實際是140方。 就是說《金匮》裡面實有140方，這是說前二十二篇，不包括二十三到二十五篇的雜療方，他只是在林億的序裡面告訴你了，二十五篇內容里有262方，現在我告訴你們的，就是我們要講的，前二十二篇主要內容里，涉及這些關於用藥的問題。

用藥應該說一共是166味，在所翻閱到的資料，統計數位不完全一致。 但是我今天要講給大家的，是按照非常規範的數字統計出來的。 怎麼算出來的呢？ 就是《傷寒》和《金匮》共用的藥物是68味，它們兩個合起來共用是68味葯，而《傷寒》，它自己單用19味，作為《金匱》明顯地多於它（《傷寒》），79味葯。 所以雜病的治療範圍廣泛，方的應用範圍也廣，因此挖掘和研究的餘地很大。 那麼回過頭來有人統計，就是在整個166味葯，不管是《傷寒》，還是《金匮》，應用頻率最高的，恰恰是“桂枝湯”的組合成分，大家能聽明白嗎？ “桂枝湯”裡面，都有什麼？ 桂枝、芍藥、甘草、生薑、大棗。 為什麼？ 我覺得等到我們涉及到具體方論分析的時候就會看到，為什麼桂枝湯的組成成分用藥頻率最高。 這是和他的醫學思想，用藥的規律息息相關，是不是？

這是有關基本內容，我想就簡單介紹到這，下面要說他的編寫體例。
這個編寫體例，我如果用三句話來概括，它是“以病分篇”或者說“分篇論病”，還有就是“分條敘證”，再一個就是“分證出方”。 我現在從這三個方面，給大家歸納一下，然後看他到底這種編寫體例有什麼優點。
1.“分篇論病”，如果在前二十二篇裡面，他所論述的疾病大約是40多種。 也就是說，在這個「分篇論病」裡面，它有兩種形式，一種是合篇，合篇來論述，也就是說，它是數病合為一篇的; 還有的就是專篇論述，獨立的一個疾病成篇。 現在我首先來說一下，就是關於合論，數病合篇的這種合論，它有幾種情況呢？ 有三種形式。 我們這個《講義》，這也是按照我說的這種情況，三種形式。
第一種情況，是病機相同，或者說病機相仿，證候相似，或者病位相近。 有的病機不完全相同，相仿也可以。 就是病機相同或者相仿，證候相似，或者病位相近，這是一個依據，把它合篇論述。 比如說第七篇，講肺痿、肺痈、咳嗽上氣，大家想，它共同的病位應該是在哪？ 在肺，病位相同，是不是？ 這根本就不是相仿了，就是病位相同，也不是相近，都在肺，是主要來論述肺系的疾病。 那麼顯而易見，這三種病，包括咳嗽上氣裡的肺脹，同樣的癥狀是什麼呢？ 現在不是說證候相同了、相似了，而是癥狀相同，都是咳嗽、痰，或者甚則喘，咳、痰、喘，癥狀相似，當然在方藥上，也有互用的情況。 那麼這個就是他合起來論述的理由。
第二類就是我剛才在分篇裡面說到的，不便於歸類的雜病。 十九篇就是這種情況，把一些不便於歸類的，把它放在一起了。 比方說，四肢的疾病，躂蹶、手指臂腫，包括轉筋，是四肢的病變。 然後他又把陰狐疝和蚘蟲病歸為一篇，陰狐疝呢，一會我在講疾病分類的時候再給大家講，蚘蟲病，顯而易見，就是所差的這個字呢，我們現在寫的“蛔”都是這麼寫“蛔”，對不對？ 張仲景的這個《蚘蟲病》篇，是這個蚘，腸寄生蟲病，他把它放在第十九篇里，就是不便於歸類。
最後，就是分科論病。 剛才講的二十到二十二篇，婦產科的疾病，十八篇的外科疾病，這都屬於分科來論述。

這是關於數病合篇的三種形式。 有什麼作用呢？ 強調鑒別診斷，讓你在學習過程中，同中求異、異中求同，強調鑒別診斷，專論，一病成篇，或者說獨立成篇，這個在我們書上體現在哪些呢？ 一個是第八篇《奔豚氣病》，第十二篇《痰飲病》篇，第十四篇《水氣病》篇，第十五篇《黃疸病》篇，全是獨立地來論述一種疾病，或者伴發的癥狀。 一般來說，就是特色鮮明、內容比較完整，或者說理法方葯比較清晰，比較系統，所以把它獨立成篇。 這是有關我要說的“分篇論病”。 因為它是以原文的形式出現的，所以我說「分條敘證」。
“分條敘證”就是以條文的形式列出，以問答式的，來論述脈因證治，所以書寫比較靈活。 時間的關係請大家回去翻閱第三頁，它專門的介紹了，就在第三頁，編寫體例的中間這一大段，舉了很多很多例子，而且說了條文之間有幾種情況，篇章之間又是怎麼樣的一個情況，這個呢，大家自學了，不佔用課堂時間。

第三就是“分證出方”，這個是兩情況，一個是有“詳於方而略於證”。 就是在條文的敘述上，把這個方說出來了，但是證呢，就用一個癥狀，或者一個是主症來代表，這個地方在辨證施治的過程中，需要完善證候應該見的臨床癥狀。 這就是採取在學習過程中，以什麼以方測證，包括以葯測證。 再一種情況，“詳於證而未出方藥者”，這就是省文法的一種情況，提示我們在學習中，就得採取“以方測證”，或者“以證測方”，簡單說就是這個意思。 這種編寫體例有什麼優點呢？ 我是這樣給大家概括的，首先來說，從分類講，簡明、扼要。 因此說「分類簡明」，這個我基本上按照林億等人的序，把它歸納概括出來的。 第一從分類上來講，簡明扼要，辨證切要，從層次上來說，層次清楚，便於檢用，還有就是文字質樸，經驗可靠。 所以清代陳修園，讚稱他這種編寫體例，我們講義上也引用了，我就不寫板書了，他說：“全篇以此病例彼病”，拿這個病，可以來說另外一個病。 因為之前我講了叫做同中求異，異中求同，拿這個病比另一個病。 這樣的話，“為啟悟之捷法”，就是啟發你，來抓住病與病之間的一些特徵，或者說便於抓住疾病的本質，這種編寫體例有很好優越性。 第二個問題簡單就講這些內容。

第三個問題，也是我在緒言裡面，要著重給大家分析的一個問題，就是有關本書的學術成就及貢獻。 在說這個問題之前，我想應該解釋一下什麼叫「學術」？ 什麼叫「學術特色」？ 再說張仲景的學術成就。 這就算一個屬於概念性的問題，我們來明確一下，什麼叫做「學術」？ 所謂「學術」是指具有系統理論的專門學問，所說這種專門學問一定得怎麼樣啊？ 具有系統的理論，也可以說，它得形成一種什麼呢？ 學術體系、理論體系。 “學術特色”是指這個理論體系當中，它有別於其它學問的顯著特點。 學術特色，它一定是要指，這樣具備系統理論的專門學問，形成了它自己的理論體系。 在這一理論體系當中，要有別於其它學問的顯著特點。 所以我現在要談張仲景的學術成就，需要分析張仲景的著作是怎樣的一個理論體系，他又有別於其它學術也好，學問也好，有什麼顯著特點。 我覺得張仲景的學術成就，首先表現在他首創了「以病為綱，病證結合，辨證施治的雜病診療體系」，也就是說張仲景終究是首創了一種什麼理論體系呢？ 有關辨證施治的診療體系，對於《金匮》來說，他突出的是對雜病的辨證施治診療體系，他對這種辨證施治，理論體系，對外感熱病亦是首創。 我首先要談為什麼叫做首創，而且他這個理論體系表現在哪裡，這個理論體系集中體現在他的《傷寒雜病論》上他這部經典醫著上，在分析這個問題上，我就覺得他的原序裡面告訴我們，他的成書有三個來源。
第一就是「勤求古訓」，選用《素問》、《九卷》、《八十一難》，還有《胎胪藥錄》，那麼多的古醫籍。 實際上就是全面的總結並繼承了漢代以前的古典中醫藥理論，從大量的古醫籍中獲取理論要素，這也是教給我們的學習方法，因為《傷寒雜病論》它的形成，是既有《內經》、《素問》、《靈樞》（《九卷》是《靈樞》）、《八十一難》是《難經》、《胎胪藥錄》，有的說《胎胪》是一本書，是有關婦科的，婦產科的，《藥錄》是有關藥學的知識。 就是說，他對於他以前的，或者同時代能看到的古典的中醫藥理論，他都要勤求古訓，目的是從這些古醫籍當中獲取理論要素。
“博采眾方”就是廣泛地來汲取漢代及其以前的醫療經驗和有效方藥，不是他獨創，而是他繼承前人的經驗，又有自己的學習的體會和臨床經驗的總結在裡面。 所以，他首先得廣泛汲取，比方說，范行准先生，他的研究結果指出，“《金匮》的內容是《漢書·藝文志》十一家經方的縮影”。 這就證明他真是博學，廣泛地來學習，象前人的經驗，包括自己的經驗，直接的和間接的經驗，都體現在他的這本著作里了。 所以，他能把博覽群書的所得，關鍵是怎麼樣啊？ 上升為醫學理論。 在當今也是這樣，有的他刻意稱其為「理論家」，但是他脫離臨床實踐，這個理論他就寫不成。 你臨床療效很好的一個“臨床家”，但是他不注重從理論上升華，仍然不夠全面。

我覺得昨天張處長，他給講了名醫的四大要素，今天這個內容，是我給大家特殊補充進來的。 他昨天的講話，對於我們實際上是指明瞭一個努力的方向，而張仲景正好是我們最好的榜樣。 名醫的四大要素，他講了一個什麼呢？ “精深的理論”，可以說“高深的理論”，“高尚的醫德”，高明的，或者說“精湛的醫技”，第四是“高的門診量”。 我特別聽他說了要遠近聞名，門診旦也得有。 我現在覺得張仲景他自己的親身體會，叫做「平脈辨證」。。 什麼叫「平脈辨證」？ 你得親自去實踐，只有高深的理論，不經過自己的臨床實踐，知識是束之高閣的，不行，所以叫做“平其脈，辨其證”。 張仲景這本書，體現了他通過四診合參的診斷方式，依靠獲得的醫學真知，系統地總結了仲景本人長期的臨床實踐經驗。 在「沿革」裡面也能看出，他是從《伊尹湯液經》的基礎上，發展完善，和合成論的。 所以這十六卷《傷寒雜病論》不是平白無故，也不是抄來的，更不是別人的。 有他自己的臨床經驗，「平其脈，辨其證」，總結仲景的臨床辨證經驗。 所以從這裡面他們能看到他“勤求古訓”，突出一個“勤”字，而且在他的原序裡面說到，你光看書，有的人是書蟲子，見著書就買，有書就看，就是瀏覽，什麼也不思考。 但是，張仲景給你體會的，在“勤求古訓”當中，一定要“思求經旨”。 讀了那麼多古醫籍，一定要思考，思求經旨，深切領會他的精神實質，變成你自己的東西，消化掉。 “博采眾方”，突出的是“博”，得“經究方術”，光采來這個方，仍然是人家的，不是你自己的，死記硬背，不好用，所以要精益求精。 這裡面又突出的什麼呢？ 在「勤」當中要「思」，在「博」裡面要「精」，從廣博把它化為約，變成你自己消化了的知識，這是一個長期磨練的過程。 所以，最後我要講學習方法的時候，我今天是因為受張處長昨天強調的“名醫之路”，“成長之路”的要素，我覺得張仲景就是我們的學習榜樣。 關於他的高尚醫德，在他的序裡面體現得也非常好，就不多說了。

我現在要說的，是他的學術成就。 到底是怎麼首創的？ 這個辨證論治的體系是個什麼體系？ 剛才我講的那三個要素，要說他首創，就是第一次把古醫經和古醫方，冶於一爐，融為一體，創立了祖國醫學，理法方藥全備的理論體系。 所以以在中國醫學史上，張仲景的醫學貢獻，或者他的主要學術成就，第一次創立了祖國醫學，理法方藥全備的辨證施治，不只是理法方藥全備，這個理論體系叫做辨證施治的理論體系。 我今天要講《金匮》，它突出在雜病上，那麼《傷寒論》呢？ 就是外感熱病的辨治診療體系。 說他首創，就是他第一次，這在醫學史上他的成就也好、貢獻也好，就體現在辨證施治的理論體系，或者診療體系的創立。 我說他這個作用，實際上有劃時代的意義，因為從那個時候到現在接近1800年，在這個漫長的歷史長河中，中國醫藥學現在已經進入了一個發展的新時期。 在他的方法論指導下，歷代名醫輩出，可以說，凡是在祖國醫學範圍內有所建樹的，沒有一個不是依靠經典著作的深入研究，而且有獨到見地，這樣的人，他才能夠在理論上和臨床實踐上有所創建。 他們從不同角度、不同層面，對辨證施治進行了繼承和發揮，促進了整個理論體系的發展。 一些著書，包括一些文章非常非常的多，也可以說浩如煙海，汗牛充棟。 但是，作為《傷寒論》《金匱要略》，它確是偉大醫學寶庫當中，最重要的歷史文獻。 也可以說，它已經能夠最集中的來體現我們祖國醫學的遺產，是必須加以保護，而且要進一步的發掘整理和提高它。 所以說，它是最有價值的古代文獻，也可以說是經典著作。

現在我要說的話呢，為什麼要把辨證施治的診療體系概括為“以病為綱、病證結合的首辨證施治診療體系”。 《傷寒論》和《金匱要略》篇名是一樣的，都以什麼名篇呢？ 標題上都冠以「病脈證」，有的時候他說「並治」，有的就直接「病脈證治」，有的多一個」並「字，這就是它篇名怎麼來的，咱們就怎麼學，篇名兩書是一致的，標誌著什麼呢？ “以病為綱，病證結合，脈證合參”。 這種「脈證合參」又不是孤立的，一定得是病與脈證的合參，然後才是「辨證施治」，辨證與施治的緊密結合。 首先，我覺得應該談一下關於“以病為綱”的問題。 關於“以病為綱”的意思呢，就是首先確立病名診斷，在雜病中的綱領地位。 就是指在雜病診療，雜病診斷過程中，你要診斷疾病診斷雜病，確立病名的綱領地位，首先把病名搞清楚，是個什麼病，原來我們說辨病與辨證結合，是把西醫的病拿來，中醫來辯證，這叫辨病與辨證相結合。 我們現在說，張仲景在漢代的時候，就已經從中醫的角度上，一定得先明確，它是一個什麼樣的疾病，然後我們再說，辨病與辨證相結合，以什麼為主啊？ 以辨證為主。 這是咱們中醫傳統的理論，從經典上誰創立的？ 張仲景。

所以，我首先要強調關於他疾病的命名，簡單舉例子說，有六種情況。 就是在張仲景的雜病裡面，有的是以病因命名，比方濕病，為什麼叫做濕病呢？ 病因是外感濕邪所致，當然，外感濕邪以後，它臨床有什麼特徵？ 病位在哪裡？ 又出現一些什麼情況？ 用什麼方治療？ 這是濕病。 宿食病，為什麼呢？ 病因由宿食所致，中醫說了“飲食自倍，腸胃乃傷”，宿食病，病因，宿食所致。 再比方說，剛才我提到的蚘蟲病，蛔蟲，寄生蟲造成的，就叫蛔蟲病。 那很了不起，儘管字寫的相異，但是音義完全相同，西醫現在也叫蛔蟲病，腸寄生蟲病。 還有一類，就是屬於病理性產物，它既是一種疾病，而病理性產生造成的一種，回過頭來它又是致病因素，如：痰飲、水氣、瘀血也是病因，結果，它就叫痰飲病、什麼水氣病、血瘀病、瘀血病，血瘀是病因，瘀血是產物，它也可以作為致病因素出現。
第二，癥狀命名，這個在中醫學裡面比較多見。 腹滿病，以癥狀命名，痙病，我覺得張仲景在這個痉病的命名上也是首創，是他開始起的名，而且把它的主症在他原文裡頭，非常簡捷的表述“頸項強急，卒口噤，背反張也”。 近代醫學對於痙厥的病，首先也是要看這頸項怎麼樣，硬不硬，就假設說沒有抽搐，或者是沒有神志的伴發症。 首先要從神經系統檢查頸項的情況，有沒有角弓反張的情況，他對疾病的命名也叫“痙病”也叫這個主症為代表的疾病。 癥狀命名，還有比方說，心痛病，驚悸病，這個都是比較常見的。 更直接地，象嘔吐哕（yue3）下利病，更是癥狀命名。

病機，以病機命名。 這個呢就是，比方說，肺痿病，這是中醫內科已經講過的疾病。 肺痿病，指的是什麼呢？ 肺氣痿弱這樣的一個病機，叫做肺痿。 肺氣脹滿所導致的就叫肺脹病，所以這是病機命名。 虛勞病，你們說它是病機還是病因呢？ 病機，為什麼呢？ 慢性虛損、衰弱性疾病，因此，勞傷所致，而且久虛不復，使正氣更虛。 所以虛勞病也是病機命名，還有一類，就是病機加病位。 也就是說病機和病位的結合命名，比方說血痹、胸痹，這都是咱們《金匮》裡面特有的疾病命名，肝著、腎著，可見，病位在血分、在胸脯、在肝、在腎，這個具體地，在講病的時候再解釋。 這是病位，具體的病位，“痹者，閉也”，講的是病機，“著”，是指邪氣留著不去。 這就是病機、病位結合命名。
還有一類，就是疾病特徵命名。 比方說中風病，中風的命名也是張仲景首創，因為在這以前的《內經》，說了那麼多，比方說中風偏枯，它叫“偏枯”，它沒說叫“中風”。 風有四病，是什麼？ 它都沒有這麼直接，張仲景明確地就說「中風」，怎麼起的名呢？ 就是它發病的突然性，急驟。 因為風邪的特徵，善行而數變，再一個，自然界的暴風，它有摧枯拉朽之勢，那個力量非常地猛烈，它會造成枝幹斷搖。 也可以說，會造成樹幹怎麼樣呢？ 咱們看，有些自然現象甚至會連根拔起，用這個來形容，得了中風病以後，它的不同的病情，確實有輕重淺深之別。 這個特點，在中風篇把它的臨床特徵表現出來了。 而且，他也在當時的病因認識上感到與風邪有關，現在來看，西醫裡面也把中風分成缺血性中風和出血性中風兩種，缺血性中風出現了腦的梗塞，出血性中風出現腦溢血，他直接明確病位，就叫做“腦卒中”。 所以這個中風包括急性腦血管疾病。 關於疾病的命名，張仲景也是很有貢獻的。 還有就是歷節病的命名，也是很有特殊意義的，因為在講這個病之前，我先用病名的範圍給大家一個印象，什麼叫歷節病？ 就是遍歷關節的，以疼痛為主症的一類疾病。 剛才我強調，濕病相當於近代醫學的風濕性關節炎，放在第二篇里論述，而中風和歷節放在一起，第五篇來論述，這個歷節病就相當於類風濕性關節炎了。 他為了說明在內因上，它和風濕性關節炎一類的外濕是完全不同的。 因為有肝腎先虛的問題，內因有不足。

第六個就是以疾病發生的特定時期命名，這個字是暍[ye]病，在內科雜病裡面痙濕暍病。 暍病它有嚴格的季節性，就一定得是夏季傷及暑熱之邪。 但是，它屬於傷暑，而不是中暑，叫做暍病。 再有，特殊時期，婦科病，如婦人妊娠病、婦人產後病，有嚴格的特殊時期，發生在特定時期。
時間關係，不舉例了。 我要說明的，就是儘管《金匱》對疾病的命名不象證那麼統一，它是多元的。 但是你要在臨床診斷上，仲景注意到了，病和證畢竟是兩個不同的概念。 因此，他一定要強調以辨病為前提，才能確定辨證的範圍。 儘管我們中醫這個病名，現在有的時候臨床上大概有的還不常用，或者說起來莫名其妙，但是做為我們中醫的學者、研究者，或者是後學者，學生們，也必需得掌握這個。 你得先說中醫講的是什麼，你得實踐，然後才會知道，在多大的病變範圍里，再進行分證、辨證施治。

現在休息一下。