王雪華講金匱要略-第42講第十篇：概述
黑板
腹滿寒疝氣宿食病脈證治
第十一、概述
1.合篇意義
（1）病位相近－脾（胃、腸）、肝、腎
（2）症狀相似－腹部脹滿，疼痛
（3）方治上可互用
大承氣湯┬實熱證腹滿病
└宿食病在下者
附子粳米湯┬虛寒性┬腹滿病
大建中湯┘ └寒疝氣
2.概念
腹痛┬狹義－多種疾病過程中，腹部脹滿的症狀
└廣義－指以腹部脹滿為主症的一類
兼見腹痛，便閉，嘔吐等症
（脹、痛、閉、嘔）
《素問·太陰陽明論》：
陽道實－陽明（胃、腸、表）
陰道虛－太陰（脾、腎、肝）
寒疝：《說文》：「腹痛也」
指寒性，急性，發作性腹痛的一類疾病。
凡屬寒氣攻衝作痛者，皆為寒疝
秦伯未《簡釋》 腹起色塊
二、原文分析
第1條論腹滿、寒疝總的病機，辨識與治療
┌趺陽脈──候脾胃┬微－中陽不足
此虛寒│ 弦－肝氣上逆，主寒主痛
從下上│主症┬腹滿（法當） ┐
也│ │便難－腸道傳化不及├辨證
└ └兩胠疼痛－兩脅當臂處（肝）┘
治法－溫藥┬溫補
└溫下
<按語>
1.虛寒從下上也－肝腎
2.《素問·異法方宜論》「髒寒生滿病」
脾溫補法
第3條論虛寒性腹滿病的證治
腹滿時減－問診，脹滿主症時減時滿復
如故病機：虛寒性，寒氣攻沖所致
當與溫藥－溫補病因：穢濁之氣＋溫滯
無形之邪
第2條論實熱性腹滿病的證治
腹滿病按之不痛－虛
（腹診）痛者－實，可下之（寒下法）
問診
下之黃自去－苔黃而乾燥，或焦黑起刺（裡實熱證）
<按語>
1 .下之黃未去
2.苔黃假象
虛寒：喜按，得按（熱）痛減實
熱：拒按，得按痛劇
同學們好！現在上課，今天這堂課的內容，講第十篇的概述部分，和第1條、第3條，虛寒證腹滿。第十篇的篇名，叫《腹滿寒疝氣宿食病脈證治》，腹滿病、寒疝病、宿食病，講了三個病，這三個病合篇論述，它的意義有這麼幾條，第一，同屬於消化系統的疾病。病位相近，和脾（胃、腸）有關，特別是胃腸疾病，因為在病機分析上，要涉及肝、腎，仍是考慮到，以脾胃為重、為主。第二，症狀上相似，或說相同。大部分（腹滿病、寒疝氣、宿食病的患者）都以腹部的脹滿，或疼痛為主症，即都有脹滿、疼痛的症狀。第三，就是在方治上可以互用。舉例來說大承氣湯，既可以用於治療實熱證腹滿病，屬於痞、滿、燥、實俱備的情況，再一類，可宿食病“在下者”，用下法，就用大承氣湯。再比方說，附子粳米湯、大建中湯，既可以治療虛寒性的腹滿病，也可以用於治療虛寒性的寒疝病，但是疾病性質一樣。是說，附子粳米湯也好，大建中湯也好，它既可以治療腹滿病，也可以治療寒疝病，這是兩種疾病，但是由於在病性上相同，它都可以治療，治療虛寒性的腹滿病，虛寒性的寒疝氣病。這是有關合篇意義，從病位相近、症狀相似或相同，以及方治上可以互用，說明它本篇的合篇意義。
下面講概念，腹滿病，我們覺得在概念的問題上，首先說狹義的理解，狹義的說，腹滿是多種疾病過程中，腹部脹滿的一個症狀，就是一個症狀。但是，作為我們本篇所講的腹滿，是特指一種疾病，是特指一種疾病，特指以腹部脹滿為主症的一類疾病，所以在疾病命名的時候，我說有一種是以症狀命名，象腹滿病就是這樣。但是，在本篇原文所涉及的內容，有的以腹部脹滿為主症，有的兼見腹痛；有的兼見大便秘結；或者兼有嘔吐，也有的可能四症兼有。嚴格來說，張仲景在本篇裡面所論述的，是一類疾病，這類疾病是以腹部脹滿為主症，同時可以兼見痛、閉、嘔的情況，所以，我們這篇的「前言”，所強調的概念不夠全面，我認為，從兩個方面分別來理解，狹義講，它是一個症狀，廣義來說，腹滿是一類疾病，而本篇是特指疾病而言的。我們《講義》又說到，依照「陽道實，陰道虛」的理論，可將本篇的腹滿病概括為兩類，即屬於實證、熱證的病變，多與胃、腸有關，或涉及於表。屬於虛證、寒證的腹滿，多與脾、腎有關，或涉及於肝。什麼叫「陽道實，陰道虛」的理論？《素問·太陰陽明論》提出的，“陽道實、陰道虛”，實際上是把腹滿病分為兩類，實，“實則陽明”，我們書上講了，是實證、熱證的病變與胃、腸有關，是陽明胃，涉及到腸，有的還可能涉及到表，比方說大柴胡湯證，它是少陽陽明合病，若是厚朴七物湯證，就是太陽陽明合病，所以，它在這裡說“陽明”，是陽明病變，但是它可以涉及到，或者是太陽，或者是少陽，這是“兼表”的意思。“陰道虛”，“虛則太陰”，太陰就是脾了，脾，在臟腑辨證上，這認為與脾、腎有關，也可以涉及到肝。我們將來結合原文分析的話，陽道實，實則陽明，屬於實證、熱證的腹滿，陰道虛，虛則太陰，屬於虛證、寒證的腹滿，這是一般的分類。實際上，也不一定非得，“實則陽明、虛則太陰”，太陰脾也有實證，陽明胃也有虛證，但是，按照我們本篇所涉及的內容，它是在《內經》基礎上，把腹滿分為實熱證腹滿，虛寒證腹滿，這是篇頭講腹滿，大體上就是這樣的意思。
下面，講一下寒疝氣的概念，《說文解字》說：“疝，腹痛也”，因此，對寒疝顧名思義，是指寒性的腹痛，但是，根據原文表述的內容看，還是一類急性的、發作性的腹痛，後世醫家認為，凡屬於寒氣攻沖作痛的，都叫做寒疝氣。我們講的腹滿病，有形之邪為患，屬於實證、熱證，無形之寒氣作痛的，腹滿病，屬於虛證、寒證，在寒疝病裡面，也有寒氣攻衝，象秦伯未在在他的《簡釋》裡，《金匱要略簡釋》，他對寒疝氣病有一種特殊解釋，“疝者，山也”，他說象丘陵起伏一樣，名為“疝氣”也。當寒性腹痛發作時，為寒氣攻沖所致，在腹形上，腹起包塊，他說如丘陵之起伏，名曰「疝氣」也。我認為，這也是幫助我們理解和掌握，它的臨床特徵，這是寒疝氣的命名，在我們的《講義》裡，它也涉及到有虛、實之別，叫做寒氣攻沖作痛，但是也有虛證，如血虛而寒的，發作性寒疝氣疼痛，所以，在治法上也是不一樣的，病位上，也有表、裡、虛、實之別，這就是寒疝病。
宿食病，大家知道，飲食入胃以後，經宿不化，消化不了為宿食，也是通常所說的“傷食”，所以，按照《講義》來說，就是“傷食”，或者叫做“食積”，傷食、食積，一類病證就是屬於，脾胃本身運化功能差，就是吃得不是很多，亦消化不了，經宿不化，這也是食積，有的運化功能尚可，但是過於不注意飲食衛生，過飽啊，象西醫講的急性胃擴張，也屬於中醫所說的宿食，顧名思義，經宿不化，消化不了為宿食，所以在宿食病裡，基本上涉及脾胃功能的問題，經宿不消，停積於胃腸。那麼，根據它（宿食），停積的病位不同，分為在上者，用吐法，在下者，用下法，這都是「因勢利導」法的具體應用，這一篇的內容，對於腹滿病和寒疝氣病出了一些，有效方劑，特別是偏重於對實熱證腹滿，和虛寒證寒疝所處的方治，對於中醫治療急腹症，包括中西醫結合治療急腹症，有很大的突破，應該說是張仲景所創製的經方，如大柴胡湯、大承氣湯、大建中湯，都是很有效的方劑。我們結合原文分析的時候，再給大家具體介紹，如果說結合本書第十八篇裡的腸癰，十九篇的蛔蟲病，這樣一系列的辨證施治規律，恰恰是中醫的急腹症篇、急性腹痛篇，所以，有一些比方說允許觀察的，可能免除手術療法的病例，中醫藥怎麼辦？在這裡汲取理論要素，學習經方的化裁，好了，概述的部分就介紹到這裡。
［原文分析］第1條，實際上，它是對虛寒證腹滿和虛寒性寒疝，統一來說它的病因、病機是什麼，這不是單一的為腹滿病，或者單一為寒疝氣病來論述的。我們《講義》是分，上、下兩個部分解釋的。［釋義］裡面說，本條論述，虛寒性腹滿的病因、辨證和治法，等到［按語］說，有人認為是論述腹滿、寒疝氣總的病機。我認為，這一應是論述，腹滿、寒疝氣總的病機，除了說明病機以外，它還涉及到了辨證和治療，首先來看，原文講： “
趺陽脈微弦，法當腹滿，不滿者必便難，兩胠疼痛，此虛寒從下上也，以溫藥服之。」（二類）
這從脈法上來論述病機，首先看“趺陽脈”，我們說趺陽脈候脾胃，嚴格來說，趺陽脈是特指胃脈，但是，透過脈，要反映脾胃的情況，看脾的運化、胃的受納功能是否正常。首先，它說“趺陽脈微弦”，第九篇的時候我們已經分別講了，微脈表示什麼，弦脈表示什麼，那講的是寸口脈，現在講趺陽脈的微和弦，這裡的微，是中陽的不足，脾陽不足。講它的弦脈，弦脈屬肝，所以，它說是，肝氣的橫逆、肝氣的上逆，主寒，主疼痛，這是脈象的意義。作這樣分析，拿總的脈象來提示病機，涉及到中焦的脾胃，也涉及到肝氣問題，這樣的結果，出現什麼樣的主症呢？提到了三個，它說“法當腹滿”，腹滿是肯定的了，“法當腹滿”，“不滿者必便難，兩胠疼痛”，這樣的一個病機，“趺陽脈微弦”，提示中陽不足，肝氣上逆或橫逆，它臨床表現的症，就應該“法當腹滿”，肯定出現腹滿病，假設說“不滿者”，表現為便難，這影響到腸的傳化，“大便難”和“大便秘結”，是不一樣的，這是腸道傳化不及，出現便難，同時有兩胠疼痛，“兩胠”指的哪呢？有個［詞解］，書上說了，是在腋下當臂的地方，看一下詞解，念［qu1］，《說文解字》“古腋字，下也”，腋下的地方，因此是「脅」。《素問》王冰註：“胠，謂脅上也”，即胸脅兩旁當臂之處，它不像咱們說的兩脅，包括胸廓下，它這一定得是脅“當臂”的地方，兩脅當臂。所以，這個部位應該歸肝所屬，從症狀上，也反映了和中焦脾胃有關，「兩胠疼痛」的部位，又涉及到肝，因此，上、下文它是前後呼應的，也就是說，透過“趺陽脈微弦”，來提示這樣的病因、病機，在臨床，表現為，“法當腹滿，不滿者必便難”，再一個就是“兩脅疼痛”，這都是按照病因、病機，和相對應的臨床症狀，是怎麼出現的，作了一下解釋。
下面，他給一個概括性的語言，“此虛寒從下上也”，證明這是虛寒性的腹滿病，“從下上也”，證明是中焦的虛寒，影響到肝氣從下往上沖逆，所以，這實際上，也是中焦虛寒所致，上也，肝氣上逆，。「當以溫藥服之”，這個提出治法，實際上是等於辨證了，這部分是屬於辨證過程，落實在中陽的不足，肝氣的上逆。歸納起來說，是“虛寒從下上也”，虛寒所致，所以對虛寒性腹滿病，“法當腹滿”為其主症，它可以兼有便難，也可以當肝氣上逆的時候，“兩胠疼痛”，主症是腹滿，所以，這條說的虛寒證腹滿病。
在治法上，“當以溫藥服之”，這裡得作具體分析，“當以溫藥服之”，溫藥，是針對虛寒的病機，得溫中祛寒，用溫中祛寒法，溫藥裡，若具體分析，有兩種情況，一種是虛寒性腹滿病，當用溫補，它沒有提出具體方藥，結合臨床來看，就應該是用理中丸，附子理中丸，甚至於理中湯類方，這就屬於虛寒性，當溫補。在寒疝氣病裡面，它提出，也是虛寒證應該“溫補”，但腹滿、寒疝病是有一種，寒邪與實邪互結，就採取“溫下”法，對“溫下”法創作的大黃附子湯，是張仲景在這篇裡面提出來的。因此，“當以溫藥服之”，就是因寒氣攻衝，屬於無形的寒邪所致的疼痛，它（疼痛）當然有自己的特徵，我們結合原文分析，就是說用溫補法，方藥相當於理中丸，附子理中丸、理中湯，這就是溫補祛寒。如果是寒邪和實邪互結了，就採取溫下的辦法，這是張仲景創制的，因為咱們已經熟悉了，對於熱邪和宿食、燥屎互結，那應該是採用寒下法，用大承氣湯，可依互結的程度，決定用小承氣湯，或調胃承氣湯等等，但是，這一定得是寒邪互實邪，就是宿食、燥屎互結了，才用大黃附子湯來治療。我認為，它本條是對腹滿、寒疝，總的病機分析，從治法上，也能看出來，對腹滿、寒疝，虛寒型，就用溫補法。如果腹滿寒疝，出現寒邪與宿食、燥屎，這樣的實邪互結了，就用溫下法，這樣，“當以溫藥服之”，具體說明有溫補、溫下。
第1條的［按語］，關於“虛寒從下上也”，認為這個“下”，指肝、腎屬下焦，認為是和肝、腎有關，虛寒由下而上，這是一個觀點，提供給大家。再一個，就是所提到的和脾之間的關係，為什麼虛寒證屬脾胃，趺陽脈微的問題，《素問·異法方宜論》說，“臟寒生滿病”，這個「臟」就是指的脾，脾臟生寒，因此，虛寒性腹滿多歸屬於脾，這種情況，就必須用溫補法，就是［按語］提這麼兩個方面，因此，關於第3條，專門論述虛寒性腹滿病的特徵，基本上也是按照，《素問·異法方宜論》所說“臟寒生滿病”，責之於脾的問題解釋。
第3條講：
「腹滿時減，復如故，此為寒，當與溫藥。」（一類）
這條講虛寒腹滿的證治，「腹滿時減」是什麼意思？腹滿不減，減不減，這是靠問診，讓病者自己表達，你這腹部有什麼感覺啊？脹滿感。所以，腹滿病以腹部脹滿為主症，這就是首先看腹滿的程度，是腹滿病的特徵，以腹部脹滿為主症，那麼減與不減，病人的情況，就得他自己表達，咱們醫生也不能老跟蹤他，也不是說能拿軟尺去給他量一量，今天是多大？明天又減少多少？現在這個「時」字，就很說明問題，有減輕的時候，但是最終怎麼樣啊？“復如故”，又恢復到原來那樣，還是有脹滿症，你說到底有沒有減輕的時候呢？有減輕的時候，時有減輕，但是，出現時減時滿，有減輕的時候，又有脹滿的時候，為什麼？剛才我說了，“髒寒生滿病”，這是虛寒證的特徵，那是說在病機上，是寒氣攻沖所致。它為什麼有「時減時滿」的，這種特徵呢，也就是說，當它寒氣攻沖的時候，就脹滿得明顯，他若用藥物治療，或者是他吃的飲食上，有溫熱的食物，有利於寒氣的減弱，那麼相對來說，這種脹滿的症狀也隨之減輕，所以它說“時滿時減”，交替的出現。我們《講義》，對虛寒性腹滿病的證候特點，時而減輕，時而脹滿，就歸屬於脾胃虛寒，運化功能減退，來解釋的，臟寒所生的滿病，具體來說是虛寒而導致的穢濁之氣，這種所生的穢濁之氣，再加上失治的結果，它不像在腸道所停積的燥屎，是有形之邪，這是屬於無形之邪，因此，穢濁之氣的多少，以及失治的程度有輕、重，決定了它有減輕的時候，又有脹滿的時候，是一種互相交替發生的，這是虛寒性腹滿病的特徵，用張仲景的話來講，叫做“腹滿時減，復如故”，用現代的語言來講，就是時減時滿，為什麼？就是在病因上由於臟寒，脾虛，脾陽不足，影響了它的運化功能，因此，所生的穢濁之氣，再加上失治的結果，它不像有形之邪宿食、燥屎的阻滯，而是無形之邪的充斥，有時減時滿的程度，表現不同，後來，他提到應該怎麼治，“當與溫藥”，沒具體說用什麼方主之，為什麼“當與溫藥”，都沒有解釋，都在字裡行間，讓你來理解，我說他指的這種情況，也就是說，應該是用溫補法，因為沒有有形之邪，你就解決中陽不足就行了，把這種寒邪，虛寒之邪祛除，所以，「當與溫藥」特指溫補之意，溫補中焦就夠了。
第3條是原則的提示，這是第3條和第1條結合起來，來論述虛寒性腹滿，它的辨證有什麼特點呢，一個是“法當腹滿”，就是應該腹滿，腹不滿的話，也應該有便難，便難的原因剛才我說了，傳化不及，有失治的問題，這是虛寒性的腹滿，還有，兼有肝氣上逆則兩胠疼痛，現在又強調，腹滿的特徵是“時減，復如故”，或者概括為“時減時滿”，因此，在治法上，都有“當與溫藥”。“當與溫藥”，這裡面特指“溫補”法，而寒邪和實邪互結，就是用溫下法，這是第1條、第3條。
第2條，大家看，是特指實熱證腹滿的證治，實際上，他的條文中。還將腹滿病虛、實、寒、熱，進行了辨證，這也是重點的內容，現在，我們要看實熱證腹滿，有什麼特徵，治法上也涉及了，講完之後，我們要進行歸納，如何辨別實熱證和虛寒證腹滿，到底怎麼歸納，先看原文，第2條說：
「病者腹滿，按之不痛為虛，痛者為實，可下之。舌黃未下者，下之黃自去。」（一類）
這是明確提出舌診的重要意義，我們一直在學他仲景的脈法，他在脈像上很注重，現在，涉及到舌診的問題了，首先看，原文提到，“病者腹滿，按之不痛為虛”，講的是腹滿病，“按之”是提示了腹診，現在，西醫也是講，“望、觸、叩、聽」。「觸”，張仲景在診療方法上，對於腹滿病、寒疝病、宿食病，得看看腹部的情況，只靠問診是不夠的，現在，把腹診提出來了，觸按，按一按，摸一摸，問他什麼情況，這當然首先得看腹部是柔軟的，還是膨滿的，還是有軟、硬之別，這個都是要提到，他說「按之」怎麼樣啊？首先，還是說對舉，“按之不痛為虛”，和剛剛我說的虛寒性腹滿鑑別點，是按之不痛為虛寒性腹滿，痛者為實，這是腹診與問診結合，這個臨床的診療技術，是醫生一個基本技能，病人說腹部痛、腹部脹，“請你上床，我摸一摸，按一按”，按的過程中得問病人，“感覺如何？痛或不痛？」這是用痛與不痛，來鑑別腹滿，是虛寒證還是實熱證，不痛者為虛證、寒證，痛者為實證、熱證。
下面，他又說了，“痛者為實，可下之”，用下法，具體怎麼個下法，當然，必須是實證、熱證，才可以用下法，需要分析的地方，就是“下之黃自去”，這個“黃”，是舌質黃，還是舌苔黃？透過下法，能使這種黃去掉，一定是指苔黃，實證、熱證採取下法，這個“黃苔”，應該是膩的，還是應該燥的？應該是燥，舌苔黃而乾燥，如果說要用大承氣湯，《傷寒論》裡面講了，甚至於舌苔焦黑起刺，因此，這個“可下之”，一定是寒下法，承氣湯系列，得用這樣的方藥，舌苔的問題，要具體分析，必須是裡、實、熱證的舌苔，是其標誌。所以，實證、熱證的腹滿病，應當採取可下法，可下法是針對裡、實、熱證，採取寒下法，才能保證舌苔黃怎麼樣啊？“下之黃自去”，這必須得是藥證相符，一藥而愈，舌苔下去了，裡熱、實熱也解除了。
現在，我們要作一下具體的分析，比方說“下之黃未去”，你還下不下了？按照［按語］來給大家分析一下，第一個，“下之黃未去”，可能是病重而藥輕了，這種情況下，你接著再攻一下，拿舌苔黃來作診斷，作療效判定標準，它這種“沒盡去”，必須腹滿按之痛這個證依然存在，大便仍然便不盡，沒有完全通利下去，這個時候，“下之”，得繼續下，一定按照大便的情況，和舌苔的情況，腹滿的程度，來決定到底是下，還是不下，下這個藥量、藥力，是加重還是減輕，這就是根據臨床表現，一定得按照實熱證腹滿，裡、實、熱證辨證，才能看舌苔來決定，是下不下了。第二，就是苔黃的情況，剛才我們也講，胸麻痺病也有出現薄黃苔的，但是，那是個陽化的假象，絕對不能用寒下法，反過來說，他腹痛，還是胸痛，疼痛的部位絕對不是在脘腹以下，胸麻痺的疼痛，我們一再強調，在胸膺部或劍突下，若是說裡、實、熱證，一定得是大腹的疼痛拒按，所以，既然虛寒性的腹滿特點，是時滿時減，你說實熱性腹滿應該是減還是不減呢？等著看大承氣湯的條文時，我們再講，今天我先說到這，就是拿大承氣湯來解決舌苔黃的問題，這一定得是疼痛拒按為特點，才是實證、熱證腹滿的特徵，假如說“按之不痛為虛”，這裡面涉及了虛寒證的腹滿，一定是喜按的，或者得按則痛減，而實熱證的腹痛，拒按，是得按痛劇的，他不讓你按，拒絕你檢查，實熱證和虛寒證的腹滿病，它雖然簡單的說，“按之不痛為虛，痛者為實”，我說，透過“可下之”，的治法來決定的，虛寒證的疼痛是喜按的，得按痛減，或者說得熱痛減，要不怎麼說用溫補法治療呢？而實熱證拒按的程度，一定得按痛劇，才能用「可下」法，而且是寒下法。還有一類，就是苔黃是假象，不可下。剛才我說了，差之毫釐，謬之千里，不行。第三類，濕熱病，舌苔黃不黃啊？它那個苔黃一定是黃膩的，濕熱沒有成實，禁下，不可下了。
請大家看一下我們《講義》，是不是這樣分析的，在［釋義］的第二段，講到實證的腹滿，除了脹滿拒按的見症以外，還必須結合舌診，舌黃是濕熱積滯的徵象，內有實熱，則舌苔多黃厚而燥，至此則可下之證已具，下之黃苔自去，但必須指出，舌黃未經攻下，才能使用下法，如果已經攻下，必須考慮舌黃是否當下，或下法是否確當，是否合適，或者有無並發證候，這些問題你得考慮清楚了，才能採取下法，所以說，“舌黃未下者，下之黃自去”，這兩句是辨證施治的關鍵，這也是說明，張仲景之所以重視腹診，同時要結合問診，還要看舌診，看應用下法的結果，要進行分析，然後［按語］說，於此則必須明確，舌黃固然是可下條件之一，假如已經攻下，而舌黃仍在，就應從多方面來考慮，一種是濕溫病，我說的是濕熱，舌苔雖然黃，但是沒有化燥成實，你不可下，還有，就是實證轉虛了，舌黃仍然存在，這個也不能攻下。另一種，就是病重藥輕，沒有達到瀉下作用，或者下後餘邪未盡，舌黃雖然有一些稍稍去掉，或者仍然存在，這個時候呢，為了盡去其邪，可以下。另外，也提到了體質的問題，或者病情的程度，比方他病人有陰液虧乏的情況，還可以增液行舟，就是增液承氣的辦法。
我覺得，他強調了醫生的基本技能裡，作為腹滿病的檢查上，一定得是什麼呢？除了問診，一定得結合腹診，腹診還要結合望診，望舌質和舌苔，這樣，在採取下法上，你才能夠有的放矢。
這堂課到這裡，下課。
腹滿寒疝氣宿食病脈證治
第十一、概述
1.合篇意義
（1）病位相近－脾（胃、腸）、肝、腎
（2）症狀相似－腹部脹滿，疼痛
（3）方治上可互用
大承氣湯┬實熱證腹滿病
└宿食病在下者
附子粳米湯┬虛寒性┬腹滿病
大建中湯┘ └寒疝氣
2.概念
腹痛┬狹義－多種疾病過程中，腹部脹滿的症狀
└廣義－指以腹部脹滿為主症的一類
兼見腹痛，便閉，嘔吐等症
（脹、痛、閉、嘔）
《素問·太陰陽明論》：
陽道實－陽明（胃、腸、表）
陰道虛－太陰（脾、腎、肝）
寒疝：《說文》：「腹痛也」
指寒性，急性，發作性腹痛的一類疾病。
凡屬寒氣攻衝作痛者，皆為寒疝
秦伯未《簡釋》 腹起色塊
二、原文分析
第1條論腹滿、寒疝總的病機，辨識與治療
┌趺陽脈──候脾胃┬微－中陽不足
此虛寒│ 弦－肝氣上逆，主寒主痛
從下上│主症┬腹滿（法當） ┐
也│ │便難－腸道傳化不及├辨證
└ └兩胠疼痛－兩脅當臂處（肝）┘
治法－溫藥┬溫補
└溫下
<按語>
1.虛寒從下上也－肝腎
2.《素問·異法方宜論》「髒寒生滿病」
脾溫補法
第3條論虛寒性腹滿病的證治
腹滿時減－問診，脹滿主症時減時滿復
如故病機：虛寒性，寒氣攻沖所致
當與溫藥－溫補病因：穢濁之氣＋溫滯
無形之邪
第2條論實熱性腹滿病的證治
腹滿病按之不痛－虛
（腹診）痛者－實，可下之（寒下法）
問診
下之黃自去－苔黃而乾燥，或焦黑起刺（裡實熱證）
<按語>
1 .下之黃未去
2.苔黃假象
虛寒：喜按，得按（熱）痛減實
熱：拒按，得按痛劇
同學們好！現在上課，今天這堂課的內容，講第十篇的概述部分，和第1條、第3條，虛寒證腹滿。第十篇的篇名，叫《腹滿寒疝氣宿食病脈證治》，腹滿病、寒疝病、宿食病，講了三個病，這三個病合篇論述，它的意義有這麼幾條，第一，同屬於消化系統的疾病。病位相近，和脾（胃、腸）有關，特別是胃腸疾病，因為在病機分析上，要涉及肝、腎，仍是考慮到，以脾胃為重、為主。第二，症狀上相似，或說相同。大部分（腹滿病、寒疝氣、宿食病的患者）都以腹部的脹滿，或疼痛為主症，即都有脹滿、疼痛的症狀。第三，就是在方治上可以互用。舉例來說大承氣湯，既可以用於治療實熱證腹滿病，屬於痞、滿、燥、實俱備的情況，再一類，可宿食病“在下者”，用下法，就用大承氣湯。再比方說，附子粳米湯、大建中湯，既可以治療虛寒性的腹滿病，也可以用於治療虛寒性的寒疝病，但是疾病性質一樣。是說，附子粳米湯也好，大建中湯也好，它既可以治療腹滿病，也可以治療寒疝病，這是兩種疾病，但是由於在病性上相同，它都可以治療，治療虛寒性的腹滿病，虛寒性的寒疝氣病。這是有關合篇意義，從病位相近、症狀相似或相同，以及方治上可以互用，說明它本篇的合篇意義。
下面講概念，腹滿病，我們覺得在概念的問題上，首先說狹義的理解，狹義的說，腹滿是多種疾病過程中，腹部脹滿的一個症狀，就是一個症狀。但是，作為我們本篇所講的腹滿，是特指一種疾病，是特指一種疾病，特指以腹部脹滿為主症的一類疾病，所以在疾病命名的時候，我說有一種是以症狀命名，象腹滿病就是這樣。但是，在本篇原文所涉及的內容，有的以腹部脹滿為主症，有的兼見腹痛；有的兼見大便秘結；或者兼有嘔吐，也有的可能四症兼有。嚴格來說，張仲景在本篇裡面所論述的，是一類疾病，這類疾病是以腹部脹滿為主症，同時可以兼見痛、閉、嘔的情況，所以，我們這篇的「前言”，所強調的概念不夠全面，我認為，從兩個方面分別來理解，狹義講，它是一個症狀，廣義來說，腹滿是一類疾病，而本篇是特指疾病而言的。我們《講義》又說到，依照「陽道實，陰道虛」的理論，可將本篇的腹滿病概括為兩類，即屬於實證、熱證的病變，多與胃、腸有關，或涉及於表。屬於虛證、寒證的腹滿，多與脾、腎有關，或涉及於肝。什麼叫「陽道實，陰道虛」的理論？《素問·太陰陽明論》提出的，“陽道實、陰道虛”，實際上是把腹滿病分為兩類，實，“實則陽明”，我們書上講了，是實證、熱證的病變與胃、腸有關，是陽明胃，涉及到腸，有的還可能涉及到表，比方說大柴胡湯證，它是少陽陽明合病，若是厚朴七物湯證，就是太陽陽明合病，所以，它在這裡說“陽明”，是陽明病變，但是它可以涉及到，或者是太陽，或者是少陽，這是“兼表”的意思。“陰道虛”，“虛則太陰”，太陰就是脾了，脾，在臟腑辨證上，這認為與脾、腎有關，也可以涉及到肝。我們將來結合原文分析的話，陽道實，實則陽明，屬於實證、熱證的腹滿，陰道虛，虛則太陰，屬於虛證、寒證的腹滿，這是一般的分類。實際上，也不一定非得，“實則陽明、虛則太陰”，太陰脾也有實證，陽明胃也有虛證，但是，按照我們本篇所涉及的內容，它是在《內經》基礎上，把腹滿分為實熱證腹滿，虛寒證腹滿，這是篇頭講腹滿，大體上就是這樣的意思。
下面，講一下寒疝氣的概念，《說文解字》說：“疝，腹痛也”，因此，對寒疝顧名思義，是指寒性的腹痛，但是，根據原文表述的內容看，還是一類急性的、發作性的腹痛，後世醫家認為，凡屬於寒氣攻沖作痛的，都叫做寒疝氣。我們講的腹滿病，有形之邪為患，屬於實證、熱證，無形之寒氣作痛的，腹滿病，屬於虛證、寒證，在寒疝病裡面，也有寒氣攻衝，象秦伯未在在他的《簡釋》裡，《金匱要略簡釋》，他對寒疝氣病有一種特殊解釋，“疝者，山也”，他說象丘陵起伏一樣，名為“疝氣”也。當寒性腹痛發作時，為寒氣攻沖所致，在腹形上，腹起包塊，他說如丘陵之起伏，名曰「疝氣」也。我認為，這也是幫助我們理解和掌握，它的臨床特徵，這是寒疝氣的命名，在我們的《講義》裡，它也涉及到有虛、實之別，叫做寒氣攻沖作痛，但是也有虛證，如血虛而寒的，發作性寒疝氣疼痛，所以，在治法上也是不一樣的，病位上，也有表、裡、虛、實之別，這就是寒疝病。
宿食病，大家知道，飲食入胃以後，經宿不化，消化不了為宿食，也是通常所說的“傷食”，所以，按照《講義》來說，就是“傷食”，或者叫做“食積”，傷食、食積，一類病證就是屬於，脾胃本身運化功能差，就是吃得不是很多，亦消化不了，經宿不化，這也是食積，有的運化功能尚可，但是過於不注意飲食衛生，過飽啊，象西醫講的急性胃擴張，也屬於中醫所說的宿食，顧名思義，經宿不化，消化不了為宿食，所以在宿食病裡，基本上涉及脾胃功能的問題，經宿不消，停積於胃腸。那麼，根據它（宿食），停積的病位不同，分為在上者，用吐法，在下者，用下法，這都是「因勢利導」法的具體應用，這一篇的內容，對於腹滿病和寒疝氣病出了一些，有效方劑，特別是偏重於對實熱證腹滿，和虛寒證寒疝所處的方治，對於中醫治療急腹症，包括中西醫結合治療急腹症，有很大的突破，應該說是張仲景所創製的經方，如大柴胡湯、大承氣湯、大建中湯，都是很有效的方劑。我們結合原文分析的時候，再給大家具體介紹，如果說結合本書第十八篇裡的腸癰，十九篇的蛔蟲病，這樣一系列的辨證施治規律，恰恰是中醫的急腹症篇、急性腹痛篇，所以，有一些比方說允許觀察的，可能免除手術療法的病例，中醫藥怎麼辦？在這裡汲取理論要素，學習經方的化裁，好了，概述的部分就介紹到這裡。
［原文分析］第1條，實際上，它是對虛寒證腹滿和虛寒性寒疝，統一來說它的病因、病機是什麼，這不是單一的為腹滿病，或者單一為寒疝氣病來論述的。我們《講義》是分，上、下兩個部分解釋的。［釋義］裡面說，本條論述，虛寒性腹滿的病因、辨證和治法，等到［按語］說，有人認為是論述腹滿、寒疝氣總的病機。我認為，這一應是論述，腹滿、寒疝氣總的病機，除了說明病機以外，它還涉及到了辨證和治療，首先來看，原文講： “
趺陽脈微弦，法當腹滿，不滿者必便難，兩胠疼痛，此虛寒從下上也，以溫藥服之。」（二類）
這從脈法上來論述病機，首先看“趺陽脈”，我們說趺陽脈候脾胃，嚴格來說，趺陽脈是特指胃脈，但是，透過脈，要反映脾胃的情況，看脾的運化、胃的受納功能是否正常。首先，它說“趺陽脈微弦”，第九篇的時候我們已經分別講了，微脈表示什麼，弦脈表示什麼，那講的是寸口脈，現在講趺陽脈的微和弦，這裡的微，是中陽的不足，脾陽不足。講它的弦脈，弦脈屬肝，所以，它說是，肝氣的橫逆、肝氣的上逆，主寒，主疼痛，這是脈象的意義。作這樣分析，拿總的脈象來提示病機，涉及到中焦的脾胃，也涉及到肝氣問題，這樣的結果，出現什麼樣的主症呢？提到了三個，它說“法當腹滿”，腹滿是肯定的了，“法當腹滿”，“不滿者必便難，兩胠疼痛”，這樣的一個病機，“趺陽脈微弦”，提示中陽不足，肝氣上逆或橫逆，它臨床表現的症，就應該“法當腹滿”，肯定出現腹滿病，假設說“不滿者”，表現為便難，這影響到腸的傳化，“大便難”和“大便秘結”，是不一樣的，這是腸道傳化不及，出現便難，同時有兩胠疼痛，“兩胠”指的哪呢？有個［詞解］，書上說了，是在腋下當臂的地方，看一下詞解，念［qu1］，《說文解字》“古腋字，下也”，腋下的地方，因此是「脅」。《素問》王冰註：“胠，謂脅上也”，即胸脅兩旁當臂之處，它不像咱們說的兩脅，包括胸廓下，它這一定得是脅“當臂”的地方，兩脅當臂。所以，這個部位應該歸肝所屬，從症狀上，也反映了和中焦脾胃有關，「兩胠疼痛」的部位，又涉及到肝，因此，上、下文它是前後呼應的，也就是說，透過“趺陽脈微弦”，來提示這樣的病因、病機，在臨床，表現為，“法當腹滿，不滿者必便難”，再一個就是“兩脅疼痛”，這都是按照病因、病機，和相對應的臨床症狀，是怎麼出現的，作了一下解釋。
下面，他給一個概括性的語言，“此虛寒從下上也”，證明這是虛寒性的腹滿病，“從下上也”，證明是中焦的虛寒，影響到肝氣從下往上沖逆，所以，這實際上，也是中焦虛寒所致，上也，肝氣上逆，。「當以溫藥服之”，這個提出治法，實際上是等於辨證了，這部分是屬於辨證過程，落實在中陽的不足，肝氣的上逆。歸納起來說，是“虛寒從下上也”，虛寒所致，所以對虛寒性腹滿病，“法當腹滿”為其主症，它可以兼有便難，也可以當肝氣上逆的時候，“兩胠疼痛”，主症是腹滿，所以，這條說的虛寒證腹滿病。
在治法上，“當以溫藥服之”，這裡得作具體分析，“當以溫藥服之”，溫藥，是針對虛寒的病機，得溫中祛寒，用溫中祛寒法，溫藥裡，若具體分析，有兩種情況，一種是虛寒性腹滿病，當用溫補，它沒有提出具體方藥，結合臨床來看，就應該是用理中丸，附子理中丸，甚至於理中湯類方，這就屬於虛寒性，當溫補。在寒疝氣病裡面，它提出，也是虛寒證應該“溫補”，但腹滿、寒疝病是有一種，寒邪與實邪互結，就採取“溫下”法，對“溫下”法創作的大黃附子湯，是張仲景在這篇裡面提出來的。因此，“當以溫藥服之”，就是因寒氣攻衝，屬於無形的寒邪所致的疼痛，它（疼痛）當然有自己的特徵，我們結合原文分析，就是說用溫補法，方藥相當於理中丸，附子理中丸、理中湯，這就是溫補祛寒。如果是寒邪和實邪互結了，就採取溫下的辦法，這是張仲景創制的，因為咱們已經熟悉了，對於熱邪和宿食、燥屎互結，那應該是採用寒下法，用大承氣湯，可依互結的程度，決定用小承氣湯，或調胃承氣湯等等，但是，這一定得是寒邪互實邪，就是宿食、燥屎互結了，才用大黃附子湯來治療。我認為，它本條是對腹滿、寒疝，總的病機分析，從治法上，也能看出來，對腹滿、寒疝，虛寒型，就用溫補法。如果腹滿寒疝，出現寒邪與宿食、燥屎，這樣的實邪互結了，就用溫下法，這樣，“當以溫藥服之”，具體說明有溫補、溫下。
第1條的［按語］，關於“虛寒從下上也”，認為這個“下”，指肝、腎屬下焦，認為是和肝、腎有關，虛寒由下而上，這是一個觀點，提供給大家。再一個，就是所提到的和脾之間的關係，為什麼虛寒證屬脾胃，趺陽脈微的問題，《素問·異法方宜論》說，“臟寒生滿病”，這個「臟」就是指的脾，脾臟生寒，因此，虛寒性腹滿多歸屬於脾，這種情況，就必須用溫補法，就是［按語］提這麼兩個方面，因此，關於第3條，專門論述虛寒性腹滿病的特徵，基本上也是按照，《素問·異法方宜論》所說“臟寒生滿病”，責之於脾的問題解釋。
第3條講：
「腹滿時減，復如故，此為寒，當與溫藥。」（一類）
這條講虛寒腹滿的證治，「腹滿時減」是什麼意思？腹滿不減，減不減，這是靠問診，讓病者自己表達，你這腹部有什麼感覺啊？脹滿感。所以，腹滿病以腹部脹滿為主症，這就是首先看腹滿的程度，是腹滿病的特徵，以腹部脹滿為主症，那麼減與不減，病人的情況，就得他自己表達，咱們醫生也不能老跟蹤他，也不是說能拿軟尺去給他量一量，今天是多大？明天又減少多少？現在這個「時」字，就很說明問題，有減輕的時候，但是最終怎麼樣啊？“復如故”，又恢復到原來那樣，還是有脹滿症，你說到底有沒有減輕的時候呢？有減輕的時候，時有減輕，但是，出現時減時滿，有減輕的時候，又有脹滿的時候，為什麼？剛才我說了，“髒寒生滿病”，這是虛寒證的特徵，那是說在病機上，是寒氣攻沖所致。它為什麼有「時減時滿」的，這種特徵呢，也就是說，當它寒氣攻沖的時候，就脹滿得明顯，他若用藥物治療，或者是他吃的飲食上，有溫熱的食物，有利於寒氣的減弱，那麼相對來說，這種脹滿的症狀也隨之減輕，所以它說“時滿時減”，交替的出現。我們《講義》，對虛寒性腹滿病的證候特點，時而減輕，時而脹滿，就歸屬於脾胃虛寒，運化功能減退，來解釋的，臟寒所生的滿病，具體來說是虛寒而導致的穢濁之氣，這種所生的穢濁之氣，再加上失治的結果，它不像在腸道所停積的燥屎，是有形之邪，這是屬於無形之邪，因此，穢濁之氣的多少，以及失治的程度有輕、重，決定了它有減輕的時候，又有脹滿的時候，是一種互相交替發生的，這是虛寒性腹滿病的特徵，用張仲景的話來講，叫做“腹滿時減，復如故”，用現代的語言來講，就是時減時滿，為什麼？就是在病因上由於臟寒，脾虛，脾陽不足，影響了它的運化功能，因此，所生的穢濁之氣，再加上失治的結果，它不像有形之邪宿食、燥屎的阻滯，而是無形之邪的充斥，有時減時滿的程度，表現不同，後來，他提到應該怎麼治，“當與溫藥”，沒具體說用什麼方主之，為什麼“當與溫藥”，都沒有解釋，都在字裡行間，讓你來理解，我說他指的這種情況，也就是說，應該是用溫補法，因為沒有有形之邪，你就解決中陽不足就行了，把這種寒邪，虛寒之邪祛除，所以，「當與溫藥」特指溫補之意，溫補中焦就夠了。
第3條是原則的提示，這是第3條和第1條結合起來，來論述虛寒性腹滿，它的辨證有什麼特點呢，一個是“法當腹滿”，就是應該腹滿，腹不滿的話，也應該有便難，便難的原因剛才我說了，傳化不及，有失治的問題，這是虛寒性的腹滿，還有，兼有肝氣上逆則兩胠疼痛，現在又強調，腹滿的特徵是“時減，復如故”，或者概括為“時減時滿”，因此，在治法上，都有“當與溫藥”。“當與溫藥”，這裡面特指“溫補”法，而寒邪和實邪互結，就是用溫下法，這是第1條、第3條。
第2條，大家看，是特指實熱證腹滿的證治，實際上，他的條文中。還將腹滿病虛、實、寒、熱，進行了辨證，這也是重點的內容，現在，我們要看實熱證腹滿，有什麼特徵，治法上也涉及了，講完之後，我們要進行歸納，如何辨別實熱證和虛寒證腹滿，到底怎麼歸納，先看原文，第2條說：
「病者腹滿，按之不痛為虛，痛者為實，可下之。舌黃未下者，下之黃自去。」（一類）
這是明確提出舌診的重要意義，我們一直在學他仲景的脈法，他在脈像上很注重，現在，涉及到舌診的問題了，首先看，原文提到，“病者腹滿，按之不痛為虛”，講的是腹滿病，“按之”是提示了腹診，現在，西醫也是講，“望、觸、叩、聽」。「觸”，張仲景在診療方法上，對於腹滿病、寒疝病、宿食病，得看看腹部的情況，只靠問診是不夠的，現在，把腹診提出來了，觸按，按一按，摸一摸，問他什麼情況，這當然首先得看腹部是柔軟的，還是膨滿的，還是有軟、硬之別，這個都是要提到，他說「按之」怎麼樣啊？首先，還是說對舉，“按之不痛為虛”，和剛剛我說的虛寒性腹滿鑑別點，是按之不痛為虛寒性腹滿，痛者為實，這是腹診與問診結合，這個臨床的診療技術，是醫生一個基本技能，病人說腹部痛、腹部脹，“請你上床，我摸一摸，按一按”，按的過程中得問病人，“感覺如何？痛或不痛？」這是用痛與不痛，來鑑別腹滿，是虛寒證還是實熱證，不痛者為虛證、寒證，痛者為實證、熱證。
下面，他又說了，“痛者為實，可下之”，用下法，具體怎麼個下法，當然，必須是實證、熱證，才可以用下法，需要分析的地方，就是“下之黃自去”，這個“黃”，是舌質黃，還是舌苔黃？透過下法，能使這種黃去掉，一定是指苔黃，實證、熱證採取下法，這個“黃苔”，應該是膩的，還是應該燥的？應該是燥，舌苔黃而乾燥，如果說要用大承氣湯，《傷寒論》裡面講了，甚至於舌苔焦黑起刺，因此，這個“可下之”，一定是寒下法，承氣湯系列，得用這樣的方藥，舌苔的問題，要具體分析，必須是裡、實、熱證的舌苔，是其標誌。所以，實證、熱證的腹滿病，應當採取可下法，可下法是針對裡、實、熱證，採取寒下法，才能保證舌苔黃怎麼樣啊？“下之黃自去”，這必須得是藥證相符，一藥而愈，舌苔下去了，裡熱、實熱也解除了。
現在，我們要作一下具體的分析，比方說“下之黃未去”，你還下不下了？按照［按語］來給大家分析一下，第一個，“下之黃未去”，可能是病重而藥輕了，這種情況下，你接著再攻一下，拿舌苔黃來作診斷，作療效判定標準，它這種“沒盡去”，必須腹滿按之痛這個證依然存在，大便仍然便不盡，沒有完全通利下去，這個時候，“下之”，得繼續下，一定按照大便的情況，和舌苔的情況，腹滿的程度，來決定到底是下，還是不下，下這個藥量、藥力，是加重還是減輕，這就是根據臨床表現，一定得按照實熱證腹滿，裡、實、熱證辨證，才能看舌苔來決定，是下不下了。第二，就是苔黃的情況，剛才我們也講，胸麻痺病也有出現薄黃苔的，但是，那是個陽化的假象，絕對不能用寒下法，反過來說，他腹痛，還是胸痛，疼痛的部位絕對不是在脘腹以下，胸麻痺的疼痛，我們一再強調，在胸膺部或劍突下，若是說裡、實、熱證，一定得是大腹的疼痛拒按，所以，既然虛寒性的腹滿特點，是時滿時減，你說實熱性腹滿應該是減還是不減呢？等著看大承氣湯的條文時，我們再講，今天我先說到這，就是拿大承氣湯來解決舌苔黃的問題，這一定得是疼痛拒按為特點，才是實證、熱證腹滿的特徵，假如說“按之不痛為虛”，這裡面涉及了虛寒證的腹滿，一定是喜按的，或者得按則痛減，而實熱證的腹痛，拒按，是得按痛劇的，他不讓你按，拒絕你檢查，實熱證和虛寒證的腹滿病，它雖然簡單的說，“按之不痛為虛，痛者為實”，我說，透過“可下之”，的治法來決定的，虛寒證的疼痛是喜按的，得按痛減，或者說得熱痛減，要不怎麼說用溫補法治療呢？而實熱證拒按的程度，一定得按痛劇，才能用「可下」法，而且是寒下法。還有一類，就是苔黃是假象，不可下。剛才我說了，差之毫釐，謬之千里，不行。第三類，濕熱病，舌苔黃不黃啊？它那個苔黃一定是黃膩的，濕熱沒有成實，禁下，不可下了。
請大家看一下我們《講義》，是不是這樣分析的，在［釋義］的第二段，講到實證的腹滿，除了脹滿拒按的見症以外，還必須結合舌診，舌黃是濕熱積滯的徵象，內有實熱，則舌苔多黃厚而燥，至此則可下之證已具，下之黃苔自去，但必須指出，舌黃未經攻下，才能使用下法，如果已經攻下，必須考慮舌黃是否當下，或下法是否確當，是否合適，或者有無並發證候，這些問題你得考慮清楚了，才能採取下法，所以說，“舌黃未下者，下之黃自去”，這兩句是辨證施治的關鍵，這也是說明，張仲景之所以重視腹診，同時要結合問診，還要看舌診，看應用下法的結果，要進行分析，然後［按語］說，於此則必須明確，舌黃固然是可下條件之一，假如已經攻下，而舌黃仍在，就應從多方面來考慮，一種是濕溫病，我說的是濕熱，舌苔雖然黃，但是沒有化燥成實，你不可下，還有，就是實證轉虛了，舌黃仍然存在，這個也不能攻下。另一種，就是病重藥輕，沒有達到瀉下作用，或者下後餘邪未盡，舌黃雖然有一些稍稍去掉，或者仍然存在，這個時候呢，為了盡去其邪，可以下。另外，也提到了體質的問題，或者病情的程度，比方他病人有陰液虧乏的情況，還可以增液行舟，就是增液承氣的辦法。
我覺得，他強調了醫生的基本技能裡，作為腹滿病的檢查上，一定得是什麼呢？除了問診，一定得結合腹診，腹診還要結合望診，望舌質和舌苔，這樣，在採取下法上，你才能夠有的放矢。
這堂課到這裡，下課。
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