經方傳真-第四章·白虎湯類方

       一、白虎湯方
       【方劑組成】知母18克，生石膏45-100克，炙甘草6克，粳米30克
       【用法】以上四味，水煮米熟湯成，去滓，溫服。
       【方解】石膏、知母除熱止煩。甘草、粳米安中養正。此治熱用寒，而不為寒傷的良法。
       按：世人皆知石膏性寒，但石膏質量重，溶於水的成分有限，若不大量用則無效。《神農本草經》謂為微寒即由於此。
       【仲景對本方證的論述】
       《傷寒論》第176條：傷寒脈浮滑，此表有熱，裡有寒，白虎湯主之。
       註：《金匱玉函經》此條雲：「傷寒脈浮滑，而表熱裡寒者，白通湯主之」。王叔和註語亦謂、「舊雲白通湯，一雲白虎湯，恐非」。可見本條為文是有問題的。若就表熱裡寒的為證言，則宜白通湯。不過表熱裡寒，脈不應浮滑。若就脈浮滑言，則宜白虎湯，但又不應有表熱裡寒之證，此其中必有錯簡，待考。
       《傷寒論》第219條：三陽合病，腹滿、身重、難以轉側、口不仁、面垢、譫語、遺尿，發汗則譫語；下之則額上生汗、手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。
       註：口不仁，即口中不和。面垢，即面不光澤。腹滿、譫語、遺尿為熱盛於裡；身重難以轉側則外復多濕、口不仁、面垢熱在少陽，故謂為三陽合病。熱盛於裡則不可發汗，若發汗則必益甚其譫語。裡雖熱但不實，故亦不可下，若下之虛其裡則額上汗出、手足逆冷。若上證自汗出者，則宜白虎湯主之。
       按：此雖謂三陽合病，實即熱盛於裡的陽明病，不過裡還不實，外復鬱濕，汗固不可，下之亦逆，裡熱盛猛則汗自出，故以白虎湯主之。
       《傷寒論》第350條：傷寒脈滑而厥者，裡有熱，白虎湯主之。
       註：脈滑主裡熱，故脈滑而厥，知為裡有熱的熱厥，宜以白虎湯主之。
       【辨證要點】陽明病，自汗出，脈滑數者。
       【驗案】馮某，女性，25歲，門診病例，1967年7月20日初診。高燒已二十餘日，曾在好幾家醫院用各種抗菌素治療均無效。因頸部兩側淋巴結腫大，故多數醫院診斷為淋巴結核。因高燒不退，經人介紹來求診治。望其面黃無華，消瘦，自汗出，不惡寒，自感乏力身重，昨晚T39.7℃，苔薄少，舌質紅降，脈滑數。證屬陽明里熱，津液大傷，治以清熱救裡，與白虎湯加味：
       生石膏90克，知母18克，粳米30克，炙甘草6克，生地24克，麥冬24克，生牡蠣15公克
       結果；上藥服六劑，熱降為38℃左右，但晚上偶有39℃。因出現噁心、納差、喜涼，喜吃西瓜，故改服小柴胡加石膏湯（生石膏每用60-90克），藥後熱平，諸證消，共服11劑，頸部淋巴結亦全消失。
       二、白虎加人參湯方
       【方劑組成】知母18克，石膏60～100克，炙甘草6克，粳米30克，人參9克【
       用法】煎服法同原方。
       【方解】熱傷津液，若白虎湯證，津液耗損較甚，以至渴欲飲水者，因加人參安中以滋液。
       【仲景對本方證的論述】
       《傷寒論》第26條：服桂枝湯，大汗出後，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。
       註：服桂枝湯以微似汗出者佳，若服之不得法，而使大汗出，則病必不除。由於大量亡失體液，胃中乾燥，故大煩渴不解。脈洪大為熱盛津虛之應，故以白虎加人參湯主之。
       《傷寒論》第168條：傷寒病，若吐、若下後，七八日不解，熱結在裡，表裡俱熱，時時惡風、大渴、舌上乾燥而煩、欲飲水數升者，白虎加人參湯主之。
       註：《脈經》、《千金方》皆於傷寒後無「病」字，可從。傷寒法當發汗，誤施吐下，津液大傷，邪變內陷，因致熱結於裡。但時時惡風，則外邪還不了，故謂為表裡俱熱。大渴、舌上乾燥而煩，為津虛熱盛之候。欲飲水數公升，更見思水自救之情，宜以白虎加人參湯主之。
       《傷寒論》第169條：傷寒無大熱、口燥渴、心煩、背微惡寒者，白虎加人參湯主之。
       註：無大熱，指身熱不大，並非無熱之謂。口燥渴、心煩為熱盛傷津之徵。裡熱甚者，則背反微惡寒，宜白虎加人參湯主之。
       按：熱實於裡，勢必迫於外，而身蒸蒸發潮熱，為可下證候。無大熱謂身熱雖然而未至潮熱之大，故宜石膏之配劑以清熱，而不宜承氣輩以攻實也。又熱盛於裡者，亦常有惡風寒的自覺證，若上條的時時惡風和本條的背微惡寒均屬之。
       《傷寒論》第170條：傷寒脈浮、發熱、無汗，其表不解，不可與白虎湯。渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之。
       註：傷寒脈浮、發熱無汗，若表不解者，為麻黃湯證，當然不可與白虎湯，尤其加人參的本方更非所宜自在言外。若渴欲飲水，並確知其無表證者，則宜白虎加人參湯主之。
       按：由本條的說明，可見以上二條的時惡風和背微惡寒均非表不解的徵候甚明。
       《傷寒論》第222條：陽明病，脈浮而緊、咽燥、口苦、腹滿而喘、發熱汗出、不惡寒反惡熱、身重。若發汗則躁、心憒憒反譫；若加溫針，必怵 煩躁不得眠；若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹。舌上苔者，梔子豉湯主之；若渴欲飲水，口乾舌燥者，白虎加人參湯主之；若脈浮、發熱、渴欲飲水、小便不利者，豬苓湯主之。
       註：此亦表裡俱熱的三陽合病。脈浮緊屬太陽；咽燥口苦屬少陽；腹滿而喘以下概屬陽明。由於陽明的徵候獨顯，因以陽明病冒之。不過身重為有濕鬱、裡雖熱而未實，乃白虎湯證，而不可汗下，若誤發其汗，重亡津液，則胃中乾、大便硬，其人必躁煩心亂而譫語。若燒針使汗更屬逆治，因火助熱，其人必驚懼煩躁不得眠。若下之，胃本不實，必因誤下而空虛，則客熱邪氣乘其虛上動於膈。若心中懊憹，舌上苔者，為虛熱上犯之證，宜梔子豉湯主之。
       若下之後，渴欲飲水，口乾舌燥者，則熱仍盛而津已虛，故宜白虎加人參湯主之。
       若下之後，脈浮發熱、渴欲飲水、小便不利者，此水停不行，鬱熱不除之證，故宜豬苓湯主之。
       按：此與白虎湯條的三陽合病，均屬表裡俱熱的溫病，只宜白虎湯輩以清熱，汗下燒針俱屬逆治。本條雖亦論及發汗和燒針誤治後的變證，但重點在誤下，因其形近陽明病的里實證，醫者最易弄錯，故於前二者均未出方。不過誤下後的變證，亦不限於梔子豉湯證、白虎加人參湯方證、豬苓湯方證三者而已，由於此三者均主煩熱，為示其應用的鑑別法，因並出此。概言之，梔子豉湯證以煩為主，突出的反映為心中懊憹而不渴；白虎加人參湯證與豬莧湯證，雖均渴欲飲水，但白虎加人參湯證的渴，由於熱盛津枯，故口舌乾燥；而豬苓湯證之渴，由於水停不化，故小便不利，是亦不難區別。
       《金匱要略·痙濕暍病》第26條：太陽中熱者，暍是也，汗出惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之。
       註：暍即中暑的病名，其狀有似表熱證，故以太陽中熱者冒者。其實身熱汗自出，純屬裡熱。惡寒是因熱極汗大洩、腠理開的關係。熱盛津傷而致口渴，宜白虎加人參湯主之。
       按：許多人每以本方治渴，其功效多歸於石膏，後世本草亦多謂石膏治渴，這種看法不是十分恰切的，不符合《傷寒論》的本意。試觀白虎湯各條，無一渴證。而白虎加人參各條，無一不渴者，可見治渴不在石膏而在人參。胃為水穀之海、營衛之源，人參補中益氣，為治津枯渴的要藥。至於石膏，功在除熱。口舌乾燥即其應用的主要證狀。
       【辨證要點】白虎湯證見口渴明顯者。
       【驗案】劉某，女性，50歲，病歷號66635，1965年7月10日初診。因天熱汗出，晚上睡著後受涼，咋天早起即感兩腿酸痛、頭暈身重、口渴無汗，自服APC一片，1小時後大汗不止，而仍發熱，不惡寒反惡熱，自感口如含火炭，苔白，脈滑數。證屬陽明病熱盛津傷，治以清熱生津。與白虎加人參湯：
       生石膏60克，知母15克，炙甘草6克，粳米30克，生曬白人參9克結果
       ：服一劑汗止，渴減、熱退，再一劑諸證已。