經方傳真-第三章·承氣湯類方
一、大承氣湯方
【方劑組成】大黃12克，厚實18克，枳實9克，芒硝18克（分二煎）
【用法】以水六杯煮二物，取三杯，內大黃再煎取一杯，去滓，內芒硝，更上火一二沸。溫服，得下勿再服。
【方解】大黃緩下，芒硝軟堅，二藥合用攻下頗峻，復佐以消脹破結的厚實、枳實，則蕩滌腸胃、通利水穀既迅且猛，任何大實、大熱、大滿、以至塞而不利、或閉而不通者，均得攻而克之。
【仲景對本方證的論述】
《傷寒論》第208條：陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻裡也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之；若汗多，微發熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯；若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令大洩下。
註：潮熱，謂其熱如潮，勢甚洶湧，一身如蒸，無處不熱之意。本條可分以下三段解之。①脈遲，為不及脈，常主寒主虛。今陽明病脈遲，故雖汗出不惡寒。陽明病的外證已顯，但其人仍必有身重短氣等外濕內飲的為證，當然還不可以議下。②若汗出不惡寒，其人腹滿而喘，並有潮熱者，則脈遲不外由於裡實氣血受阻的結果，乃肯定外欲解可攻裡也。若手足亦不斷汗出，更是大便成硬的確候，則宜大承氣主之。③若汗出不惡寒、其熱不潮，則裡熱不實，不可與承氣湯以攻之，即便腹大滿而不通者，亦只可與小承氣湯微和其胃氣，慎不可使之大洩下。
按：水火不相容，水盛則火欲息，火盛則水欲絕。陽明病法多汗，即熱極於裡，津液外亡之象。表有濕則身重，裡有飲則短氣，其熱還不甚，裡尚不實甚明，此時何得妄攻？由於脈遲屬不及，一般主寒主虛，不過裡實極者，則血氣受阻，而脈亦遲，故陽明病脈遲，首宜當心其虛。雖汗出不惡寒者，明是不可妄攻的否定語調。其身必重、短氣，即不可妄攻的可能見證。後之大承氣湯主之，當無此證，讀者多連讀下去，而把身重、短氣亦說成大承湯的適應證，實屬大錯。試看書中論身重的條文很多，而無一可下者，尤其《傷寒論》第219、221兩條所論與此很相似（見白虎湯條和梔子豉湯條）。但均禁下，古文詞義簡奧，不易理解，因不避詞費，細釋如上，以供參考。
《傷寒論》第209條：陽明病，潮熱、大便微硬者，可與大承氣湯；不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯人腹中，轉矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之；若不轉矢氣者，此但初頭硬，後必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噠，其後發熱者，必大便復硬而少也，以小承氣湯和之；不轉矢氣者，慎不可攻也。
註：燥屎即硬便，矢氣即放屁。有潮熱為裡實的確候，故陽明病潮熱，若大便微硬者，即可與大承氣湯以攻之；便不硬者，則不可與之。假如不大便已六七日，而無其他證候足以證明大便之硬否，可先與小承氣湯，服後不大便而轉矢氣者，即為有燥屎的確據，便可與大承氣湯；若服小承氣湯後不轉矢氣，則必下初頭硬後必溏的大便，這種情況是不可與大承氣湯的。若不經試服小承氣湯，而誤以大承氣湯攻之，則必致腹脹滿而噠、不能食的里虛證。虛飲水自救，但胃氣虛與水則不受。其後發熱者，謂服小承氣湯，洩下先硬後溏的大便，潮熱即已，但以後又復發潮熱的意思。此必大便又硬而少也，仍宜小承氣湯以和之。當然服小承氣湯後不大便，可與大承氣湯。若無法轉矢氣，慎不可與大承氣湯以攻之。
按：陽明病潮熱，為裡實可下之候，但以什麼藥下之，還須進行方證之辨。大承氣湯為攻下峻劑，尤其不可輕試。有潮熱，同時見大便硬結者，為大承氣湯的適應證。上條的手足濈然汗出，為大便硬的徵候之一。而本條則無大便硬的明確徵候，但潮熱和六七日不大便，有可能為大便硬結，因出小承氣湯試之一法。不過若潮熱、不大便，即實係先乾後溏者，亦小承氣湯證，若試與大便硬的大承湯證，只能使之轉矢氣，當然無效，但亦無害，而後再與大承氣湯則最妥當不過，故於大小承氣湯疑似之證，先與小承氣湯亦可看成定法，雖說試之，實即治之，不可不知。
《傷寒論》第212條：傷寒若吐、若下後不解，不大便五六日，上至十餘日，日晡所發潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀。若劇者，發則不識人，循衣摸床，捏而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死。微者，但發熱譫語者，大承氣湯主之。若一服利，則止後服。
註：太陽傷寒，法當發汗，若吐、若下均屬誤治，故病不解，邪熱乘吐下之虛而陷於裡，因而不大便五六日，上至十餘日，日晡所發潮熱，而不惡寒，則外已解，可攻裡也。獨語如見鬼狀，即譫語之甚者。潮熱而譫語、大便已硬，為大承氣湯證。證之劇者，發則不識人，循衣摸床，即捻衣襟、摸床沿。善而不安，即無故恐怖不安。此皆意識模糊、生機欲息的形象。氣將脫則微喘，精欲竭則直視。脈弦屬太過主實，故還可與大承氣湯背城一戰而望生。脈澀屬不及主血少、邪實正虛，已難於攻治，故不免死亡。
若上述之輕微者，只發潮而譫語，則無關於生死大事，不過裡實熱結，宜攻而已，大承氣湯主之。若服後得快利，則止後服。
《傷寒論》第212條：陽明病，譫語、有潮熱、反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳，宜大承氣湯下之。
註：譫語有潮熱，為熱實於裡、大便成硬的確徵。胃有熱當能食，今反不能食者，乃裡實更甚，即胃中亦燥結的宿食關係。若其人能食，胃中無燥結隻大便成硬耳，但均宜大承氣湯下之。
《傷寒論》第217條：汗出譫語者，此為風也。須下者，過經乃可下之；下之若早，語言必亂，以表虛裡實故也。下之則愈，宜大承氣湯。
註：汗出多則津液外越，胃中燥屎必結，譫語即裡有燥屎的確候。此為風也，謂此為太陽中風轉屬陽明病者，燥屎當下，但須太陽證罷乃可下之。若下之早，則使外邪盡陷於裡，勢必加甚其語言錯亂。表邪裡實，即是說表邪內陷則表已虛，邪並於裡，則裡益實，比較原證更重一等，但下之均當愈，宜大承氣湯。
按：汗越於外，則津液竭於裡，若復熱實，燥結至速。譫語即有燥屎之候，故不可輕視，一俟表解，即須大承氣湯下之。陽明病不怕證實，最慮津虛。後有發熱汗出的急下證，意即在此，可互參。
《傷寒論》第220條：二陽並病，太陽證罷，但發潮熱、手足漐漐汗出、大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯。
註：二陽並病，指太陽陽明並病言，若太陽病證已罷，但發潮熱、手足漐漐汗出、大便難而譫語者，大承氣湯證已極明顯，故下之則愈。
《傷寒論》第238條：陽明病，下之，心中懊憹而煩。胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，後必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。
註：陽明病下之後，遺熱未除，故心中懊憹而煩，若裡有燥屎，腹當硬滿而拒按，則仍可攻之。若只微滿，大便初頭硬，後必溏，為梔子豉湯的虛煩證，則不可攻之。如確審其有燥屎者，宜大承氣湯下之。
按：心中懊憹而煩為梔子豉湯和大承氣湯的共有證，其主要區分即在虛滿與實滿，此腹診之所以必知者。
《傷寒論》第239條：病人不大便五、六日，繞臍痛、煩躁、發作有時者，此有燥屎，故使不大便也。
註：胃腸中乾，大便成硬，欲行難通，故繞臍痛而煩躁。欲行暫止則痛與煩亦暫止，時休時作，故謂發作有時，此亦有燥屎的確候，言外宜大承氣湯攻之。
《傷寒論》第240條：病人煩熱，汗出則解；又如瘧狀，日晡所發熱者，屬陽明也。脈實者，宜下之；脈浮虛者，宜發汗。下之與大承氣湯，發汗宜桂枝湯。
註：見桂枝湯條。
按：此只日晡所發熱而脈實，又何須大承氣湯的猛攻？殊不知方發汗汗出即轉屬陽明，其病傳變迅急，來勢猛惡可見，於此正在變化莫測之際，當頭痛擊，亦正其時。醫家不只要知常規，更要知隨機應變，可與後之急下諸條互參自明。
《傷寒論》第241條：大下後，六七日不大便，煩不解，腹滿痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。
註：大下以後，又六七日不大便，而原有的煩未解，並腹滿且痛，此仍為有燥屎之證。其所以大下之後還有燥屎者，因其人本有宿食下而未盡的緣故，宜大承氣湯再下之。
按：此即承前之陽明病下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者可攻條，而重申攻毒務盡之義。
《傷寒論》第242條：病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。
註：小便不利，則大便當溏，今以裡熱盛實，邊結邊流，因致大便乍難乍易。雖外時有微熱，但其人喘冒不能臥，顯系實熱自裡迫上的徵候，因斷言謂此有燥屎也，宜大承氣湯下之。
《傷寒論》第251條：得病二三日，脈弱，無太陽柴胡證，煩躁、心下硬。至四五日，雖能食，以小承氣湯，少少與微和之，令小安。至六日，與承氣湯一公升。若不大便六七日，小便少者，雖不受食，但初頭硬，後必溏，未定成硬，攻之必溏；須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。
註：無太陽柴胡證，謂無太陽表證和少陽柴胡證。今煩躁而心下硬，並四五日不大便，裡實的徵候已顯，況能食，更是多熱無寒確徵，似可以議下了，但以脈弱，心下硬，亦可能是胃虛，以是可少與小承氣湯微和其胃，可略安其煩躁，進行觀察至六日，還不大便，己可證其非虛，故可增與小承氣湯一公升；延至六七日仍不大便，雖不能食，有似實結已甚，但若小便少者，大便仍初硬後溏，未定成硬，不可攻之；若不慎而攻之，則使溏洩不已。必須小便利，則屎定成硬。乃可攻之，攻之宜大承氣湯。
按：本條的脈弱和首條的脈遲，均屬不及的一類脈，陽明病見之，必須精心觀察，慎重用藥，尤其脈弱而伴心下硬，更當考慮胃虛，即有一二實候，不可妄試攻下。以小承氣湯少與微和之，令小安。至五六日再與一公升。用藥何等慎重，四五日、至六七日，觀察何等周詳。治大病難，治疑難病更難。病家急躁，醫者粗心未有不敗事者。條文中雖未說四五日未大便，然據六七日不大便一語，則四五日至六七日未大便自在言外。古文簡煉，讀者應細體會。
《傷寒論》第252條：傷寒六七日，目中不了，睛不和，無表裡證，大便難，身微熱者，此為實也。急下之，宜大承氣湯。
註：目中不了了，謂視物不明的意思。睛不和，謂睛昏暗而不光澤的意思。
傷寒六七日，其人突然目中不了，睛不和，並無其他明顯的表證和里證，而隻大便難，身微熱，但此為熱實於裡的險惡證候。外迫雖微而上攻甚烈，病勢猛劇，緩必無及，宜大承氣湯急下之。
按：傷寒表證突然而罷，裡實證候不待形成即出現目中不了、睛不和等精氣欲竭的險惡徵候。傳變急劇，大有不可終日之勢，哪容「隻大便難而身微熱」再行觀望之理，應急釜底抽薪，以大承氣湯急下之。
《傷寒論》第253條：陽明病，發熱、汗多者，急下之，宜大承氣湯。
註：陽明病，若發熱而汗多不已者，此熱盛蒸騰於裡，津液欲竭於外之象。宜急下熱以救津，緩則無及，宜大承氣湯。
《傷寒論》第254條：發汗不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯。
註：發汗而病不解，馬上傳來腹滿痛，傳變如此迅速猛惡，稍緩則險證蜂起，故宜大承氣湯急下之。
按：以上三條，均以病情猛惡而行應急制變之治，看似不重，稍有延誤，禍變立至，學者宜仔細玩味而熟記。
《傷寒論》第255條：腹滿不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯。
註：此承上條言，雖已下之，則腹滿不減，即有所減亦微不足道，病未盡去，故還應當下之，宜大承氣湯。
《傷寒論》第256條：陽明少陽合病，必下利，其脈不負者，為順也；負者，失也。互相剋賊，名為負也。脈滑而數者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。
註：脈滑而數，主內有實熱，故下利脈滑數，當有宿食，宜以大承氣湯下之。
按：古人以為陽明屬土，少陽屬木，陽明與少陽合病則呈木剋土，故必下利。此和後之「脈不負」以下一段文字，均屬五行推理，這裡從略。
《傷寒論》第320條：少陰病，得之二三日，口燥咽乾者，急下之，宜大承氣湯。
註：少陰病，津血本虛，若傳陽明，則燥結異常迅速。口燥咽乾，己有熱亢津枯之勢，故急下以救津液，宜大承氣湯。
《傷寒論》第321條：少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口乾燥者，急下之，宜大承氣湯。
註：自利清水，色純青，謂所下皆青色穢濁的水樣便。熱結於裡，故心下必痛，此即《溫疫論》所謂為熱結旁流者是也。邊下清水，邊實心下，熱亢津亡，災禍立至。口乾燥者，已見其端，故宜大承氣湯急下之。
按：以上所述常見於溫疫症，病勢猛惡，初得即致人於沉昏不起，形似少陰病的但欲寐，因以少陰病冠之，其實為熱實於裡的陽明病。我（胡老）年輕時，一日正在睡中，突然身如倒，昏冒不知所以。初以為夢，嗣後以腹痛欲便，乃知已病。遂下利黑水樣便二三次，臭惡異常，以後即沉昏不省人事，家人惶恐，乃請西醫注射藥針，天明頭腦稍清，但口乾舌燥、腹滿痛不休，因服大承氣加甘草湯得快下乃安，以所患與本條論述頗相似，故附此以供參考。
《傷寒論》第322條：少陰病，六七日，腹脹、不大便者，急下之，宜大承氣湯。
註：腹脹、不大便，已屬裡實可下之證，況由少陰病傳來，須慮其津液枯竭而致虛，故宜大承氣湯急下之。
按：津液虛損則易致熱實，熱實更易致津液枯虛，虛實相搏，則虛者益虛，實者益實，正虛病實，將難任藥矣。故少陰入陽明略見其端，即宜急下。以上三條，除自利清水一條外，其餘二條皆少陰病傳變為陽明病者，不可不知。
《金匱要略，痙攣暍病》第13條：痙為病，胸滿口噤，臥不著席，腳攣急，必齘齒，可與大承氣湯。
註：口噤，即牙關緊閉。臥不著席，謂背弓反張，仰臥則背不著於席。齘齒，即上下齒相切意。
熱壅於裡則胸滿、津燥、筋急因致痙。口噤以下為痙之劇烈狀，此可與大承氣湯以下其熱。
按：破傷風多見此證，宜注意。
《金匱要略‧腹滿寒疝氣宿食病》第21條：問曰：人病有宿食，何以別之？師曰：寸口脈浮而大，按之反澀，尺中亦微而澀，故知有宿食，大承氣湯主之。
註：脈浮大主熱盛，而澀主血少。胃為水穀之海，榮衛之源。宿食實於裡則發熱，榮衛源絕則血少，故脈應之浮而大。按之反澀，尺中亦澀而微也，宿食當下，宜大承氣湯。
《金匱要略‧腹滿寒疝氣宿食病》第22條：脈數而滑者，實也，此有宿食，下之愈，宜大承氣湯。
註：脈數而滑者，為熱實於里之應，故知此為有宿食，宜大承氣湯下之即愈。
《金匱要略‧腹滿寒疝氣宿食病》第23條：下利不欲食者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。
註：下利一般多能食，裡有宿食則不能食，此當下之，宜大承氣湯。
按：噤口痢多由於有宿食者，宜注意。
《金匱要略·嘔吐噦下利病》第37條：下利，三脈皆平，按之心下堅者，急下之，宜大承氣湯。
註：下利而脈不微弱，而三部皆平，為不虛偏實之候。按之心下堅，顯繫邊流邊結之證，故當急下，宜大承氣湯。
《金匱要略·嘔吐噦下利病》第38條：下利，脈遲而滑者，實也，利未欲止，急下之，宜大承氣湯。
註：脈遲主寒，但裡實甚者則脈亦遲，今遲與滑俱見，則不為寒而反為熱心甚明，故下利見此脈，則知為裡實所致，實上利不止，宜大承氣湯急下之。
《金匱要略·嘔吐噦下利病》第39條：下利，脈反滑者，當有所去，下乃愈，宜大承氣湯。
註：下利，虛人最甚，脈當微弱，今脈反滑為裡實之應，故謂當有所去，須下其實乃愈，宜大承氣湯。
《金匱要略·嘔吐噦下利病》第40條：下利已差，至其年月日時復發者，以病不盡故也，當下之，宜大承氣湯。
註：此即所謂休息痢，因初病時未能驅盡病毒，故至時復發，當下盡其毒，宜大承氣湯。
《金匱要略·婦人產後病》第1條：問曰：新產婦人有三病，一者病痙，二者病鬱冒，三者大便難，何謂也？師曰：新產血虛，多汗出，喜中風，故令病痙。亡血復汗，寒多，故令鬱冒。亡津液胃燥，故令大便難。產婦鬱冒，其脈微弱，嘔不能食，大便反堅，但頭汗出。所以然者，血虛而厥，厥而必冒。冒家欲解，必大汗出。以血虛下厥，孤陽上出，故頭汗出。於是產婦喜汗出者，亡陰血虛，陽氣獨盛，故當汗出，陰陽乃復。大便堅，嘔不能食，小柴胡湯主之，病解能食，七八日更發熱者，此為胃實，大承氣湯主之。
註：見小柴胡湯條。
《金匱要略·婦人產後病》第6條：產後七八日，無太陽證，少腹堅痛，此惡露不盡；不大便，煩躁發熱，切脈微實，再倍發熱，日晡時煩躁者不食，食則譫語，至夜即愈，宜大承氣湯主之。熱在裡，結在膀胱也。
註：產後七八日，既無太陽表證而少腹堅且痛，其為惡露結滯不去甚明，更審其人不大便、煩躁發熱，尤其倍於日晡時，而脈微實不食，食則譫語，一派裡實的證候，至夜即愈亦有別於一般的瘀證，以是知為熱實於裡，因使惡露結於少腹而不去也，故宜大承氣湯主之。
按：產後惡露不盡，一般不宜大承氣湯，但由於熱實而致惡露結而不去者，又非此不治，不可不知，關鍵所在，須辨方證。
【辨證要點】基於以上所論，可知大承氣湯為攻下峻劑，但熱實達至一定高度，又非此方不能以救治。不當用而用，和當用而不用，都足以誤人性命。燥屎宿食雖屬本方應用的指標，但不是應用本方的目的。以上所述，在不同情況而有不同的證候，必須熟記。尤其應變急下各條，更要心中有數。若謂大承氣湯法即洩下，所治不外大實，大熱、大滿雲雲，而於具體適應證毫無所知，敢斷言其動手便錯。今就其方證的辨證要點歸納如下：
1。陽明病脈遲、汗出、不惡寒、發潮熱、手足濈然而汗出者。
2。不大便、發潮熱而譫語者。
3。陽明病譫語有潮熱、不能食有燥屎、能食屎定硬者。
4。汗出譫語、無太陽證者。
5。發潮熱、手足漐漐汗出、大便難而譫語者。
6。心中懊憹而煩、胃中有燥屎者。
7。不大便五、六日、繞臍痛、煩躁發作有時者。
8。病人煩熱汗出則解，日晡發熱而脈實者。
9。大下後六七日不大便、煩不解、腹滿痛者。
10。小便不利、大便乍看之下、有時微熱、喘冒不能臥者。
11。脈弱、煩躁心下硬、六七日不大便、小便利者。
12。傷寒六七日，目中不了了、睛不和，無表裡證，大便難身微熱者；
13。少陰病自利清水，色純青、心下必痛、口乾燥者。
14。少陰病六、七日腹脹不大便者。
15。下利脈滑而數、或脈遲而滑、不欲食者。
【驗案】李某，女性，65歲，延慶康莊公社巡視病人。1965年11月10日初診。患左半身不遂10天，服鎮肝熄風等藥不效。近症：頭暈頭熱，汗出煩躁，時有譫語，大便五日未行，苔黃膩少津，脈弦滑。血壓260/160毫米汞柱。證屬裡實熱盛，治以急下去實清熱，與大承氣湯：
大黃12克（後下），厚實18克，枳實12克，芒硝15克（分沖）
結果：上藥服一劑，大便通二次，諸症大減，血壓降為150/100毫米汞柱。改投大柴胡湯加減繼服調理。
二、小承氣湯方
【方劑組成】大黃12克，厚實9克，枳實9克
【用法】水煎溫服。初服湯當更衣，不者再服之。若更衣者，勿再服。
按：原方大黃量為18公克，以上為經驗常用量。
【方解】既去攻堅除熱的芒硝，又減消脹行氣的厚實，雖亦屬裡實的下劑，但較大承氣湯則顯有不及，故謂之小承氣湯。
【仲景對本方證的論述】
《傷寒論》第208條：陽明病，脈遲。雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻裡也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之；若汗多，微發熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯，若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令大洩下。
註：見大承氣湯條。
《傷寒論》第209條：陽明病，潮熱、大便微硬者。可與大承氣湯；不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯人腹中，轉矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之。若不轉矢氣者，此但初頭硬，後必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則哮，其後發熱者，必大便復硬而少也，以小承氣湯和之。不轉矢氣者，慎不可攻也。
註：見大承氣湯條。
《傷寒論》213條：陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。若一服譫語止者，更莫復服。
註：陽明病，以其人多汗，因使津液大量外出，胃中水分被奪則必燥，大便因硬，硬則譫語，宜小承氣主之。若一服譫語，即不要再服。
按：此只由於汗出多，則使胃中燥、大便硬而譫語，既不發熱，更無潮熱，故不宜大承氣湯而宜本方。宜與大承氣湯條互參細研。
《傷寒論》第214條：陽明病，譫語、發潮熱、脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一公升，腹中轉氣者，更服一公升；若不轉氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，裡虛也，為難治，不可更與承氣湯也。
註：前於大承氣條，既有陽明譫語、潮熱、反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食者，但硬耳，宜大承氣湯主之。又有脈數而滑者實也，此有宿食，下之愈，宜大承氣湯。本條所述無論證或脈，均宜大承氣湯甚明，而謂小承氣湯主之，已屬可疑，而因與承氣湯一公升以下條文，尤其不可理解，其中必有錯亂，故不釋。
《傷寒論》第250條：太陽病，若吐、若下、若發汗後，微煩、小便數、大便因硬者，與小承氣湯，和之愈。
註：吐下、發汗均足以亡失津液，胃中乾，故微煩。而小便數，益使胃腸枯燥，因致大便硬結不通者，可與小承氣湯和其胃即愈。
按：此亦由於津液亡失而致大便硬，裡熱不劇，故只微煩而無譫語，雖小便數，屎成硬，亦不宜大承氣湯的猛攻，而宜本方和之使愈。
《傷寒論》第251條：得病二三日，脈弱，無太陽柴胡證，煩躁、心下硬，至四五日，雖能食，以小承氣湯，少少與微和之，令小安；至六日，與承氣湯一公升。若不大便六七日，小便少者，雖不受食，但初頭硬，後必溏，未定成硬，攻之必溏，須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。
註：見大承氣湯條。
《金匱要略‧嘔吐噦下利病》第41條：下利諫語者，有燥屎也，小承氣湯主之。
註：諫語為裡實燥屎之候，下利而譫語，故肯定為有燥屎，宜小承氣湯主之。
《金匱要略·嘔吐噦下利病）附方（一）：《千金翼》小承氣湯，治大便不通，喲數譫語。
註：胃氣不得行於下，而逆於上則穢；裡有燥屎則譫語。此以大便不通而使穢數，故宜小承氣湯治之。
按：論中謂「傷寒而腹滿，視其前後，知何部不利，利之即愈。」本條所述即屬後之不利者。
【辨證要點】陽明病，胃中燥、大便硬、而無潮熱者。
三、調胃承氣湯方
【方劑組成】大黃10克，炙甘草6克，芒硝12克（分沖）
【用法】水煎大黃、甘草，湯成去滓，內芒硝，更上火令沸，溫服。
按：原量大黃、芒硝較重，以上為經驗常用量。
【方解】此於大承氣湯去消脹行氣的枳實、厚實，而加安中緩急的甘草，既不足以消脹去滿，又緩硝黃的急下，故以調胃名之。
【仲景對本方證的論述】
《傷寒論》第29條：傷寒脈浮、自汗出、小便數、心煩、微惡寒、腳攣急，反與桂枝，欲攻其表，此誤也。得之便厥、咽中乾、煩躁吐逆者，作甘草乾薑湯與之，以復其陽。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸；若胃氣不和譫語者，少與調胃承氣湯；若重發汗，復加燒針者，四逆湯主之。
註：見甘草乾薑湯條。
《傷寒論》第70條：發汗後，惡寒者，虛故也；不惡寒，但熱者，實也，當和胃氣，與調胃承氣湯。
註：發汗表解身和，則不應發熱或惡寒。若無熱而惡寒者，是已陷於陰虛證；若不惡寒但熱者，則已傳為裡實的陽明病，此當和其胃氣，宜與調胃承氣湯。
《傷寒論》第94條：太陽病未解，脈陰陽俱停，必先振栗，汗出而解；但陽脈微者，先汗出而解；但陰脈微者，下之而解。若欲下之，宜調胃承氣湯。
註：脈浮取以候衛，沉取以候營，浮沉無所偏勝即脈陰陽俱停，乃營衛自調之象。太陽病雖未解，但脈陰陽俱停，陰陽自和可知，法當振栗汗出而自解。但陽脈微者，即脈浮而較微者，為衛不和於外，應責在表，故宜先汗出而解（言外宜桂枝以發汗）。但陰脈微者，即脈沉較微者，為營不和於內，應責在裡，故須下之而解，宜調胃承氣湯。
按：太陽病不解，暗示經過汗吐下等治療而病還不解之意。《傷寒論》曰：「凡病若發汗、若吐、若下、若亡血、亡津液、陰陽和者必自癒。」脈陰陽俱停，即陰陽自和的脈應。必先振栗汗出而解，即自癒前的戰汗，所謂嗆眩者是也。陽脈微者，即浮而弱之脈，陰脈微者，即沈而弱之脈。《金匱要略》曰：“衛緩則為中風，營緩則為亡血”，與此陽微陰微的脈法同，亡血由於胃中燥，與調胃承氣湯亦下熱救陰之治。
《傷寒論》第105條：傷寒十三日不解，過經譫語者，以有熱也，當以湯下之。若小便利者，大便當硬，而反下利，脈調和者，知醫以丸藥下之，非其治也。若自下利者。脈當微厥，今反和者，此為內實也，調胃承氣湯主之。
註：過經，指病已由太陽過入陽明的意思。傷寒已十三日不解，則傳入陽明而譫語，此裡有熱也，當以調胃承氣湯下之。小便利者，則大便當硬，今反下利，而脈調和者，當是醫以丸藥下之非法的治療所致。若轉變為太陰病自下利者，則脈當微厥，但今脈反和，此非自下利，而是丸藥所致甚明，雖下利還譫語，而脈調和，肯定是裡實未去也，故仍宜調胃承氣湯主之。
《傷寒論》第123條：太陽病，過經十餘日，心下溫溫欲吐而胸中痛，大便反溏，腹微滿，鬱鬱微煩，先此時自極吐下者，與調胃承氣湯；若不者，不可與；但欲嘔、胸中痛、微溏者，此非柴胡證，以嘔故知極吐下也。
註：溫與慍古通用，溫溫即煩惱之意。太陽病十餘日，病已去表內傳。心下溫溫欲吐、鬱鬱微煩而胸中痛，頗似少陽柴胡證。但柴胡證當胸滿大便不溏，今大便反溏而腹微滿，知非柴胡證。若先此時服過極吐下藥，因使胃不和者，可與調胃承氣湯，若不者，則屬裡虛不可與之。但欲嘔、胸中痛、大便微溏，而非柴胡證，因心下溫溫欲吐，為吐後胃不和的內煩證，故知非柴胡證，而由於極吐下也。
按：極吐下藥，暗示為劇烈吐下的巴豆劑。吐後胃不和，少與調胃承氣湯即治，須知。
《傷寒論》第207條：陽明病，不吐、不下、心煩者，可與調胃承氣湯。
註：陽明病，未經吐下，而心煩者，則屬實煩，可與調胃承氣湯。
《傷寒論》第248條：太陽病三日，發汗不解，蒸蒸發熱者，屬胃也，調胃承氣湯主之。
註：太陽病三日，雖發汗而病不解，且反蒸蒸發熱者，此熱屬胃，宜調胃承氣湯主之。
《傷寒論》第249條：傷寒吐後，腹脹滿者，與調胃承氣湯。
註：吐後腹脹滿，因吐而胃不和也，可與調胃承氣湯。
【辨證要點】陽明病，見腹實證，心煩、或譫、發熱者。
【驗案】劉某，女性，27歲，病歷號161328，1965年6月4日初診。發燒頭痛一週。曾服中西解表藥，大汗出而身熱頭痛不解，頭脹痛難忍，心煩欲吐，口乾思冷飲，皮膚灼熱而不惡寒，大便已三日未行，苔白厚。脈弦稍數。體溫38℃。證屬裡實熱胃不和，治以清里和胃，與調胃承氣湯：
大黃10克，炙甘草6克，芒硝12克（分沖）
結果：上藥服一煎，大便通，頭痛已，身熱減，體溫正常，繼服餘藥而去芒硝，諸證基本消失。
依：三承氣湯，雖均屬陽明病的瀉下劑，但調胃承氣湯長於下熱，而治滿不足；小承氣湯長於治滿，而下熱不足；大承氣湯既下熱又除滿。
四、大黃甘草湯方
【方劑組成】大黃9克，炙甘草6克
【用法】水煎溫服。
【方解】大黃緩下，甘草緩急，二藥合用，故治大便難而急迫者。
【仲景對本方證的論述】
《金匱要略·嘔吐噦下利病》第17條：食已即吐者，大黃甘草湯主之。
註：大便不利，胃熱上壅，故食已即吐，宜大黃甘草湯主之。
【辨證要點】陽明病，大便難而急迫者。
五、厚實三物湯方
【方劑組成】大黃9克，厚實18克，枳實11克
【用法】水煎溫服。
【方解】此於小承氣湯增厚樸、枳實的用量，故治小承氣湯證而脹滿較劇者。
【仲景對本方證的論述】
《金匱要略·腹滿寒疝氣宿食病》第11條：痛而閉者，厚朴三物湯主之。
註：腹滿痛，大便不通，宜厚樸三物湯主之。
《金匱要略痰飲咳嗽病》第26條：支飲胸滿者，厚朴大黃湯主之。
註：厚朴大黃湯即為厚朴三物湯的別名，支飲上迫而胸脹滿者，三物厚朴湯主之。
按：由本條所述，可見厚實、枳實有驅除食毒和水毒的作用。
【辨證要點】胸腹脹滿而痛、大便閉結者。
六、厚朴七物湯方
【方劑組成】厚朴15克，枳實9克，大黃6克，桂枝5克，生薑9克，大棗3枚，甘草6克【
用法】水煎溫服。
【方解】此即厚朴三物湯與桂枝去芍藥湯的合方，故治二方合併證。
【仲景對本方證的論述】
《金匱要略·腹滿寒病宿食病》第9條：病腹滿，發熱十日，脈浮而數，飲食如故，厚朴七物湯主之。
註：脈浮而數為病在表，腹滿為在裡。發熱為表里共有證，此亦太陽陽明合病或併病之屬，故宜厚朴七物湯主之。
按：發熱脈浮數而不惡寒，已屬可下證，以腹滿，尤其上腹滿故用本方。此可與「病人無表裡證，發熱七八日，雖脈浮數者，可下之」互參（見抵當湯條）。
【辨證要點】發熱腹滿，大便乾結者。
七、麻子仁丸方
【方劑組成】麻子仁30克，芍藥24克，枳實24克，大黃18克，厚朴24克，杏仁18克【
用法】以上六味蜜和丸，如梧桐子大，飲服10丸，日三服，漸加，以知為度。
【方解】此於小承氣加潤下的麻仁、杏仁、芍藥等物，和蜜為丸，安中緩下，使正不傷。習慣性或老人便秘、及虛人裡有積滯者宜之。
【仲景對本方證的論述】
《傷寒論》第247條：趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數；浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之。
註：趺陽為足陽明胃經之脈，古人用以候胃。脈浮主熱，胃有熱則氣盛，故謂浮則胃氣強。澀主津液虛，小便數則耗傷津液，故謂澀則小便數。浮澀相搏，亦必使陽絕於裡，大便則硬，古人謂脾為胃運輸津液，今胃中乾已無津液可運，則脾的功能受到製約，故謂其脾為約，宜麻子仁丸主之。
【辨證要點】經常便秘而無所苦者。
【驗案】李某，男性，59歲，病歷號61448，初診日期1965年2月18日。感冒兩週經服藥治愈，唯胸脅悶滿，納差，大便乾燥，三四日一行，苔白，脈弦細。肝下緣肋下1cm，輕微壓痛。此屬脾弱兼陽明內結，與麻仁丸，早晚各一丸。
結果；服一日大便即通，繼服無所苦。
【方劑組成】大黃12克，厚實18克，枳實9克，芒硝18克（分二煎）
【用法】以水六杯煮二物，取三杯，內大黃再煎取一杯，去滓，內芒硝，更上火一二沸。溫服，得下勿再服。
【方解】大黃緩下，芒硝軟堅，二藥合用攻下頗峻，復佐以消脹破結的厚實、枳實，則蕩滌腸胃、通利水穀既迅且猛，任何大實、大熱、大滿、以至塞而不利、或閉而不通者，均得攻而克之。
【仲景對本方證的論述】
《傷寒論》第208條：陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻裡也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之；若汗多，微發熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯；若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令大洩下。
註：潮熱，謂其熱如潮，勢甚洶湧，一身如蒸，無處不熱之意。本條可分以下三段解之。①脈遲，為不及脈，常主寒主虛。今陽明病脈遲，故雖汗出不惡寒。陽明病的外證已顯，但其人仍必有身重短氣等外濕內飲的為證，當然還不可以議下。②若汗出不惡寒，其人腹滿而喘，並有潮熱者，則脈遲不外由於裡實氣血受阻的結果，乃肯定外欲解可攻裡也。若手足亦不斷汗出，更是大便成硬的確候，則宜大承氣主之。③若汗出不惡寒、其熱不潮，則裡熱不實，不可與承氣湯以攻之，即便腹大滿而不通者，亦只可與小承氣湯微和其胃氣，慎不可使之大洩下。
按：水火不相容，水盛則火欲息，火盛則水欲絕。陽明病法多汗，即熱極於裡，津液外亡之象。表有濕則身重，裡有飲則短氣，其熱還不甚，裡尚不實甚明，此時何得妄攻？由於脈遲屬不及，一般主寒主虛，不過裡實極者，則血氣受阻，而脈亦遲，故陽明病脈遲，首宜當心其虛。雖汗出不惡寒者，明是不可妄攻的否定語調。其身必重、短氣，即不可妄攻的可能見證。後之大承氣湯主之，當無此證，讀者多連讀下去，而把身重、短氣亦說成大承湯的適應證，實屬大錯。試看書中論身重的條文很多，而無一可下者，尤其《傷寒論》第219、221兩條所論與此很相似（見白虎湯條和梔子豉湯條）。但均禁下，古文詞義簡奧，不易理解，因不避詞費，細釋如上，以供參考。
《傷寒論》第209條：陽明病，潮熱、大便微硬者，可與大承氣湯；不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯人腹中，轉矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之；若不轉矢氣者，此但初頭硬，後必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噠，其後發熱者，必大便復硬而少也，以小承氣湯和之；不轉矢氣者，慎不可攻也。
註：燥屎即硬便，矢氣即放屁。有潮熱為裡實的確候，故陽明病潮熱，若大便微硬者，即可與大承氣湯以攻之；便不硬者，則不可與之。假如不大便已六七日，而無其他證候足以證明大便之硬否，可先與小承氣湯，服後不大便而轉矢氣者，即為有燥屎的確據，便可與大承氣湯；若服小承氣湯後不轉矢氣，則必下初頭硬後必溏的大便，這種情況是不可與大承氣湯的。若不經試服小承氣湯，而誤以大承氣湯攻之，則必致腹脹滿而噠、不能食的里虛證。虛飲水自救，但胃氣虛與水則不受。其後發熱者，謂服小承氣湯，洩下先硬後溏的大便，潮熱即已，但以後又復發潮熱的意思。此必大便又硬而少也，仍宜小承氣湯以和之。當然服小承氣湯後不大便，可與大承氣湯。若無法轉矢氣，慎不可與大承氣湯以攻之。
按：陽明病潮熱，為裡實可下之候，但以什麼藥下之，還須進行方證之辨。大承氣湯為攻下峻劑，尤其不可輕試。有潮熱，同時見大便硬結者，為大承氣湯的適應證。上條的手足濈然汗出，為大便硬的徵候之一。而本條則無大便硬的明確徵候，但潮熱和六七日不大便，有可能為大便硬結，因出小承氣湯試之一法。不過若潮熱、不大便，即實係先乾後溏者，亦小承氣湯證，若試與大便硬的大承湯證，只能使之轉矢氣，當然無效，但亦無害，而後再與大承氣湯則最妥當不過，故於大小承氣湯疑似之證，先與小承氣湯亦可看成定法，雖說試之，實即治之，不可不知。
《傷寒論》第212條：傷寒若吐、若下後不解，不大便五六日，上至十餘日，日晡所發潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀。若劇者，發則不識人，循衣摸床，捏而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死。微者，但發熱譫語者，大承氣湯主之。若一服利，則止後服。
註：太陽傷寒，法當發汗，若吐、若下均屬誤治，故病不解，邪熱乘吐下之虛而陷於裡，因而不大便五六日，上至十餘日，日晡所發潮熱，而不惡寒，則外已解，可攻裡也。獨語如見鬼狀，即譫語之甚者。潮熱而譫語、大便已硬，為大承氣湯證。證之劇者，發則不識人，循衣摸床，即捻衣襟、摸床沿。善而不安，即無故恐怖不安。此皆意識模糊、生機欲息的形象。氣將脫則微喘，精欲竭則直視。脈弦屬太過主實，故還可與大承氣湯背城一戰而望生。脈澀屬不及主血少、邪實正虛，已難於攻治，故不免死亡。
若上述之輕微者，只發潮而譫語，則無關於生死大事，不過裡實熱結，宜攻而已，大承氣湯主之。若服後得快利，則止後服。
《傷寒論》第212條：陽明病，譫語、有潮熱、反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳，宜大承氣湯下之。
註：譫語有潮熱，為熱實於裡、大便成硬的確徵。胃有熱當能食，今反不能食者，乃裡實更甚，即胃中亦燥結的宿食關係。若其人能食，胃中無燥結隻大便成硬耳，但均宜大承氣湯下之。
《傷寒論》第217條：汗出譫語者，此為風也。須下者，過經乃可下之；下之若早，語言必亂，以表虛裡實故也。下之則愈，宜大承氣湯。
註：汗出多則津液外越，胃中燥屎必結，譫語即裡有燥屎的確候。此為風也，謂此為太陽中風轉屬陽明病者，燥屎當下，但須太陽證罷乃可下之。若下之早，則使外邪盡陷於裡，勢必加甚其語言錯亂。表邪裡實，即是說表邪內陷則表已虛，邪並於裡，則裡益實，比較原證更重一等，但下之均當愈，宜大承氣湯。
按：汗越於外，則津液竭於裡，若復熱實，燥結至速。譫語即有燥屎之候，故不可輕視，一俟表解，即須大承氣湯下之。陽明病不怕證實，最慮津虛。後有發熱汗出的急下證，意即在此，可互參。
《傷寒論》第220條：二陽並病，太陽證罷，但發潮熱、手足漐漐汗出、大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯。
註：二陽並病，指太陽陽明並病言，若太陽病證已罷，但發潮熱、手足漐漐汗出、大便難而譫語者，大承氣湯證已極明顯，故下之則愈。
《傷寒論》第238條：陽明病，下之，心中懊憹而煩。胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，後必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。
註：陽明病下之後，遺熱未除，故心中懊憹而煩，若裡有燥屎，腹當硬滿而拒按，則仍可攻之。若只微滿，大便初頭硬，後必溏，為梔子豉湯的虛煩證，則不可攻之。如確審其有燥屎者，宜大承氣湯下之。
按：心中懊憹而煩為梔子豉湯和大承氣湯的共有證，其主要區分即在虛滿與實滿，此腹診之所以必知者。
《傷寒論》第239條：病人不大便五、六日，繞臍痛、煩躁、發作有時者，此有燥屎，故使不大便也。
註：胃腸中乾，大便成硬，欲行難通，故繞臍痛而煩躁。欲行暫止則痛與煩亦暫止，時休時作，故謂發作有時，此亦有燥屎的確候，言外宜大承氣湯攻之。
《傷寒論》第240條：病人煩熱，汗出則解；又如瘧狀，日晡所發熱者，屬陽明也。脈實者，宜下之；脈浮虛者，宜發汗。下之與大承氣湯，發汗宜桂枝湯。
註：見桂枝湯條。
按：此只日晡所發熱而脈實，又何須大承氣湯的猛攻？殊不知方發汗汗出即轉屬陽明，其病傳變迅急，來勢猛惡可見，於此正在變化莫測之際，當頭痛擊，亦正其時。醫家不只要知常規，更要知隨機應變，可與後之急下諸條互參自明。
《傷寒論》第241條：大下後，六七日不大便，煩不解，腹滿痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。
註：大下以後，又六七日不大便，而原有的煩未解，並腹滿且痛，此仍為有燥屎之證。其所以大下之後還有燥屎者，因其人本有宿食下而未盡的緣故，宜大承氣湯再下之。
按：此即承前之陽明病下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者可攻條，而重申攻毒務盡之義。
《傷寒論》第242條：病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。
註：小便不利，則大便當溏，今以裡熱盛實，邊結邊流，因致大便乍難乍易。雖外時有微熱，但其人喘冒不能臥，顯系實熱自裡迫上的徵候，因斷言謂此有燥屎也，宜大承氣湯下之。
《傷寒論》第251條：得病二三日，脈弱，無太陽柴胡證，煩躁、心下硬。至四五日，雖能食，以小承氣湯，少少與微和之，令小安。至六日，與承氣湯一公升。若不大便六七日，小便少者，雖不受食，但初頭硬，後必溏，未定成硬，攻之必溏；須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。
註：無太陽柴胡證，謂無太陽表證和少陽柴胡證。今煩躁而心下硬，並四五日不大便，裡實的徵候已顯，況能食，更是多熱無寒確徵，似可以議下了，但以脈弱，心下硬，亦可能是胃虛，以是可少與小承氣湯微和其胃，可略安其煩躁，進行觀察至六日，還不大便，己可證其非虛，故可增與小承氣湯一公升；延至六七日仍不大便，雖不能食，有似實結已甚，但若小便少者，大便仍初硬後溏，未定成硬，不可攻之；若不慎而攻之，則使溏洩不已。必須小便利，則屎定成硬。乃可攻之，攻之宜大承氣湯。
按：本條的脈弱和首條的脈遲，均屬不及的一類脈，陽明病見之，必須精心觀察，慎重用藥，尤其脈弱而伴心下硬，更當考慮胃虛，即有一二實候，不可妄試攻下。以小承氣湯少與微和之，令小安。至五六日再與一公升。用藥何等慎重，四五日、至六七日，觀察何等周詳。治大病難，治疑難病更難。病家急躁，醫者粗心未有不敗事者。條文中雖未說四五日未大便，然據六七日不大便一語，則四五日至六七日未大便自在言外。古文簡煉，讀者應細體會。
《傷寒論》第252條：傷寒六七日，目中不了，睛不和，無表裡證，大便難，身微熱者，此為實也。急下之，宜大承氣湯。
註：目中不了了，謂視物不明的意思。睛不和，謂睛昏暗而不光澤的意思。
傷寒六七日，其人突然目中不了，睛不和，並無其他明顯的表證和里證，而隻大便難，身微熱，但此為熱實於裡的險惡證候。外迫雖微而上攻甚烈，病勢猛劇，緩必無及，宜大承氣湯急下之。
按：傷寒表證突然而罷，裡實證候不待形成即出現目中不了、睛不和等精氣欲竭的險惡徵候。傳變急劇，大有不可終日之勢，哪容「隻大便難而身微熱」再行觀望之理，應急釜底抽薪，以大承氣湯急下之。
《傷寒論》第253條：陽明病，發熱、汗多者，急下之，宜大承氣湯。
註：陽明病，若發熱而汗多不已者，此熱盛蒸騰於裡，津液欲竭於外之象。宜急下熱以救津，緩則無及，宜大承氣湯。
《傷寒論》第254條：發汗不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯。
註：發汗而病不解，馬上傳來腹滿痛，傳變如此迅速猛惡，稍緩則險證蜂起，故宜大承氣湯急下之。
按：以上三條，均以病情猛惡而行應急制變之治，看似不重，稍有延誤，禍變立至，學者宜仔細玩味而熟記。
《傷寒論》第255條：腹滿不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯。
註：此承上條言，雖已下之，則腹滿不減，即有所減亦微不足道，病未盡去，故還應當下之，宜大承氣湯。
《傷寒論》第256條：陽明少陽合病，必下利，其脈不負者，為順也；負者，失也。互相剋賊，名為負也。脈滑而數者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。
註：脈滑而數，主內有實熱，故下利脈滑數，當有宿食，宜以大承氣湯下之。
按：古人以為陽明屬土，少陽屬木，陽明與少陽合病則呈木剋土，故必下利。此和後之「脈不負」以下一段文字，均屬五行推理，這裡從略。
《傷寒論》第320條：少陰病，得之二三日，口燥咽乾者，急下之，宜大承氣湯。
註：少陰病，津血本虛，若傳陽明，則燥結異常迅速。口燥咽乾，己有熱亢津枯之勢，故急下以救津液，宜大承氣湯。
《傷寒論》第321條：少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口乾燥者，急下之，宜大承氣湯。
註：自利清水，色純青，謂所下皆青色穢濁的水樣便。熱結於裡，故心下必痛，此即《溫疫論》所謂為熱結旁流者是也。邊下清水，邊實心下，熱亢津亡，災禍立至。口乾燥者，已見其端，故宜大承氣湯急下之。
按：以上所述常見於溫疫症，病勢猛惡，初得即致人於沉昏不起，形似少陰病的但欲寐，因以少陰病冠之，其實為熱實於裡的陽明病。我（胡老）年輕時，一日正在睡中，突然身如倒，昏冒不知所以。初以為夢，嗣後以腹痛欲便，乃知已病。遂下利黑水樣便二三次，臭惡異常，以後即沉昏不省人事，家人惶恐，乃請西醫注射藥針，天明頭腦稍清，但口乾舌燥、腹滿痛不休，因服大承氣加甘草湯得快下乃安，以所患與本條論述頗相似，故附此以供參考。
《傷寒論》第322條：少陰病，六七日，腹脹、不大便者，急下之，宜大承氣湯。
註：腹脹、不大便，已屬裡實可下之證，況由少陰病傳來，須慮其津液枯竭而致虛，故宜大承氣湯急下之。
按：津液虛損則易致熱實，熱實更易致津液枯虛，虛實相搏，則虛者益虛，實者益實，正虛病實，將難任藥矣。故少陰入陽明略見其端，即宜急下。以上三條，除自利清水一條外，其餘二條皆少陰病傳變為陽明病者，不可不知。
《金匱要略，痙攣暍病》第13條：痙為病，胸滿口噤，臥不著席，腳攣急，必齘齒，可與大承氣湯。
註：口噤，即牙關緊閉。臥不著席，謂背弓反張，仰臥則背不著於席。齘齒，即上下齒相切意。
熱壅於裡則胸滿、津燥、筋急因致痙。口噤以下為痙之劇烈狀，此可與大承氣湯以下其熱。
按：破傷風多見此證，宜注意。
《金匱要略‧腹滿寒疝氣宿食病》第21條：問曰：人病有宿食，何以別之？師曰：寸口脈浮而大，按之反澀，尺中亦微而澀，故知有宿食，大承氣湯主之。
註：脈浮大主熱盛，而澀主血少。胃為水穀之海，榮衛之源。宿食實於裡則發熱，榮衛源絕則血少，故脈應之浮而大。按之反澀，尺中亦澀而微也，宿食當下，宜大承氣湯。
《金匱要略‧腹滿寒疝氣宿食病》第22條：脈數而滑者，實也，此有宿食，下之愈，宜大承氣湯。
註：脈數而滑者，為熱實於里之應，故知此為有宿食，宜大承氣湯下之即愈。
《金匱要略‧腹滿寒疝氣宿食病》第23條：下利不欲食者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。
註：下利一般多能食，裡有宿食則不能食，此當下之，宜大承氣湯。
按：噤口痢多由於有宿食者，宜注意。
《金匱要略·嘔吐噦下利病》第37條：下利，三脈皆平，按之心下堅者，急下之，宜大承氣湯。
註：下利而脈不微弱，而三部皆平，為不虛偏實之候。按之心下堅，顯繫邊流邊結之證，故當急下，宜大承氣湯。
《金匱要略·嘔吐噦下利病》第38條：下利，脈遲而滑者，實也，利未欲止，急下之，宜大承氣湯。
註：脈遲主寒，但裡實甚者則脈亦遲，今遲與滑俱見，則不為寒而反為熱心甚明，故下利見此脈，則知為裡實所致，實上利不止，宜大承氣湯急下之。
《金匱要略·嘔吐噦下利病》第39條：下利，脈反滑者，當有所去，下乃愈，宜大承氣湯。
註：下利，虛人最甚，脈當微弱，今脈反滑為裡實之應，故謂當有所去，須下其實乃愈，宜大承氣湯。
《金匱要略·嘔吐噦下利病》第40條：下利已差，至其年月日時復發者，以病不盡故也，當下之，宜大承氣湯。
註：此即所謂休息痢，因初病時未能驅盡病毒，故至時復發，當下盡其毒，宜大承氣湯。
《金匱要略·婦人產後病》第1條：問曰：新產婦人有三病，一者病痙，二者病鬱冒，三者大便難，何謂也？師曰：新產血虛，多汗出，喜中風，故令病痙。亡血復汗，寒多，故令鬱冒。亡津液胃燥，故令大便難。產婦鬱冒，其脈微弱，嘔不能食，大便反堅，但頭汗出。所以然者，血虛而厥，厥而必冒。冒家欲解，必大汗出。以血虛下厥，孤陽上出，故頭汗出。於是產婦喜汗出者，亡陰血虛，陽氣獨盛，故當汗出，陰陽乃復。大便堅，嘔不能食，小柴胡湯主之，病解能食，七八日更發熱者，此為胃實，大承氣湯主之。
註：見小柴胡湯條。
《金匱要略·婦人產後病》第6條：產後七八日，無太陽證，少腹堅痛，此惡露不盡；不大便，煩躁發熱，切脈微實，再倍發熱，日晡時煩躁者不食，食則譫語，至夜即愈，宜大承氣湯主之。熱在裡，結在膀胱也。
註：產後七八日，既無太陽表證而少腹堅且痛，其為惡露結滯不去甚明，更審其人不大便、煩躁發熱，尤其倍於日晡時，而脈微實不食，食則譫語，一派裡實的證候，至夜即愈亦有別於一般的瘀證，以是知為熱實於裡，因使惡露結於少腹而不去也，故宜大承氣湯主之。
按：產後惡露不盡，一般不宜大承氣湯，但由於熱實而致惡露結而不去者，又非此不治，不可不知，關鍵所在，須辨方證。
【辨證要點】基於以上所論，可知大承氣湯為攻下峻劑，但熱實達至一定高度，又非此方不能以救治。不當用而用，和當用而不用，都足以誤人性命。燥屎宿食雖屬本方應用的指標，但不是應用本方的目的。以上所述，在不同情況而有不同的證候，必須熟記。尤其應變急下各條，更要心中有數。若謂大承氣湯法即洩下，所治不外大實，大熱、大滿雲雲，而於具體適應證毫無所知，敢斷言其動手便錯。今就其方證的辨證要點歸納如下：
1。陽明病脈遲、汗出、不惡寒、發潮熱、手足濈然而汗出者。
2。不大便、發潮熱而譫語者。
3。陽明病譫語有潮熱、不能食有燥屎、能食屎定硬者。
4。汗出譫語、無太陽證者。
5。發潮熱、手足漐漐汗出、大便難而譫語者。
6。心中懊憹而煩、胃中有燥屎者。
7。不大便五、六日、繞臍痛、煩躁發作有時者。
8。病人煩熱汗出則解，日晡發熱而脈實者。
9。大下後六七日不大便、煩不解、腹滿痛者。
10。小便不利、大便乍看之下、有時微熱、喘冒不能臥者。
11。脈弱、煩躁心下硬、六七日不大便、小便利者。
12。傷寒六七日，目中不了了、睛不和，無表裡證，大便難身微熱者；
13。少陰病自利清水，色純青、心下必痛、口乾燥者。
14。少陰病六、七日腹脹不大便者。
15。下利脈滑而數、或脈遲而滑、不欲食者。
【驗案】李某，女性，65歲，延慶康莊公社巡視病人。1965年11月10日初診。患左半身不遂10天，服鎮肝熄風等藥不效。近症：頭暈頭熱，汗出煩躁，時有譫語，大便五日未行，苔黃膩少津，脈弦滑。血壓260/160毫米汞柱。證屬裡實熱盛，治以急下去實清熱，與大承氣湯：
大黃12克（後下），厚實18克，枳實12克，芒硝15克（分沖）
結果：上藥服一劑，大便通二次，諸症大減，血壓降為150/100毫米汞柱。改投大柴胡湯加減繼服調理。
二、小承氣湯方
【方劑組成】大黃12克，厚實9克，枳實9克
【用法】水煎溫服。初服湯當更衣，不者再服之。若更衣者，勿再服。
按：原方大黃量為18公克，以上為經驗常用量。
【方解】既去攻堅除熱的芒硝，又減消脹行氣的厚實，雖亦屬裡實的下劑，但較大承氣湯則顯有不及，故謂之小承氣湯。
【仲景對本方證的論述】
《傷寒論》第208條：陽明病，脈遲。雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻裡也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之；若汗多，微發熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯，若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令大洩下。
註：見大承氣湯條。
《傷寒論》第209條：陽明病，潮熱、大便微硬者。可與大承氣湯；不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯人腹中，轉矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之。若不轉矢氣者，此但初頭硬，後必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則哮，其後發熱者，必大便復硬而少也，以小承氣湯和之。不轉矢氣者，慎不可攻也。
註：見大承氣湯條。
《傷寒論》213條：陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。若一服譫語止者，更莫復服。
註：陽明病，以其人多汗，因使津液大量外出，胃中水分被奪則必燥，大便因硬，硬則譫語，宜小承氣主之。若一服譫語，即不要再服。
按：此只由於汗出多，則使胃中燥、大便硬而譫語，既不發熱，更無潮熱，故不宜大承氣湯而宜本方。宜與大承氣湯條互參細研。
《傷寒論》第214條：陽明病，譫語、發潮熱、脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一公升，腹中轉氣者，更服一公升；若不轉氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，裡虛也，為難治，不可更與承氣湯也。
註：前於大承氣條，既有陽明譫語、潮熱、反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食者，但硬耳，宜大承氣湯主之。又有脈數而滑者實也，此有宿食，下之愈，宜大承氣湯。本條所述無論證或脈，均宜大承氣湯甚明，而謂小承氣湯主之，已屬可疑，而因與承氣湯一公升以下條文，尤其不可理解，其中必有錯亂，故不釋。
《傷寒論》第250條：太陽病，若吐、若下、若發汗後，微煩、小便數、大便因硬者，與小承氣湯，和之愈。
註：吐下、發汗均足以亡失津液，胃中乾，故微煩。而小便數，益使胃腸枯燥，因致大便硬結不通者，可與小承氣湯和其胃即愈。
按：此亦由於津液亡失而致大便硬，裡熱不劇，故只微煩而無譫語，雖小便數，屎成硬，亦不宜大承氣湯的猛攻，而宜本方和之使愈。
《傷寒論》第251條：得病二三日，脈弱，無太陽柴胡證，煩躁、心下硬，至四五日，雖能食，以小承氣湯，少少與微和之，令小安；至六日，與承氣湯一公升。若不大便六七日，小便少者，雖不受食，但初頭硬，後必溏，未定成硬，攻之必溏，須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。
註：見大承氣湯條。
《金匱要略‧嘔吐噦下利病》第41條：下利諫語者，有燥屎也，小承氣湯主之。
註：諫語為裡實燥屎之候，下利而譫語，故肯定為有燥屎，宜小承氣湯主之。
《金匱要略·嘔吐噦下利病）附方（一）：《千金翼》小承氣湯，治大便不通，喲數譫語。
註：胃氣不得行於下，而逆於上則穢；裡有燥屎則譫語。此以大便不通而使穢數，故宜小承氣湯治之。
按：論中謂「傷寒而腹滿，視其前後，知何部不利，利之即愈。」本條所述即屬後之不利者。
【辨證要點】陽明病，胃中燥、大便硬、而無潮熱者。
三、調胃承氣湯方
【方劑組成】大黃10克，炙甘草6克，芒硝12克（分沖）
【用法】水煎大黃、甘草，湯成去滓，內芒硝，更上火令沸，溫服。
按：原量大黃、芒硝較重，以上為經驗常用量。
【方解】此於大承氣湯去消脹行氣的枳實、厚實，而加安中緩急的甘草，既不足以消脹去滿，又緩硝黃的急下，故以調胃名之。
【仲景對本方證的論述】
《傷寒論》第29條：傷寒脈浮、自汗出、小便數、心煩、微惡寒、腳攣急，反與桂枝，欲攻其表，此誤也。得之便厥、咽中乾、煩躁吐逆者，作甘草乾薑湯與之，以復其陽。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸；若胃氣不和譫語者，少與調胃承氣湯；若重發汗，復加燒針者，四逆湯主之。
註：見甘草乾薑湯條。
《傷寒論》第70條：發汗後，惡寒者，虛故也；不惡寒，但熱者，實也，當和胃氣，與調胃承氣湯。
註：發汗表解身和，則不應發熱或惡寒。若無熱而惡寒者，是已陷於陰虛證；若不惡寒但熱者，則已傳為裡實的陽明病，此當和其胃氣，宜與調胃承氣湯。
《傷寒論》第94條：太陽病未解，脈陰陽俱停，必先振栗，汗出而解；但陽脈微者，先汗出而解；但陰脈微者，下之而解。若欲下之，宜調胃承氣湯。
註：脈浮取以候衛，沉取以候營，浮沉無所偏勝即脈陰陽俱停，乃營衛自調之象。太陽病雖未解，但脈陰陽俱停，陰陽自和可知，法當振栗汗出而自解。但陽脈微者，即脈浮而較微者，為衛不和於外，應責在表，故宜先汗出而解（言外宜桂枝以發汗）。但陰脈微者，即脈沉較微者，為營不和於內，應責在裡，故須下之而解，宜調胃承氣湯。
按：太陽病不解，暗示經過汗吐下等治療而病還不解之意。《傷寒論》曰：「凡病若發汗、若吐、若下、若亡血、亡津液、陰陽和者必自癒。」脈陰陽俱停，即陰陽自和的脈應。必先振栗汗出而解，即自癒前的戰汗，所謂嗆眩者是也。陽脈微者，即浮而弱之脈，陰脈微者，即沈而弱之脈。《金匱要略》曰：“衛緩則為中風，營緩則為亡血”，與此陽微陰微的脈法同，亡血由於胃中燥，與調胃承氣湯亦下熱救陰之治。
《傷寒論》第105條：傷寒十三日不解，過經譫語者，以有熱也，當以湯下之。若小便利者，大便當硬，而反下利，脈調和者，知醫以丸藥下之，非其治也。若自下利者。脈當微厥，今反和者，此為內實也，調胃承氣湯主之。
註：過經，指病已由太陽過入陽明的意思。傷寒已十三日不解，則傳入陽明而譫語，此裡有熱也，當以調胃承氣湯下之。小便利者，則大便當硬，今反下利，而脈調和者，當是醫以丸藥下之非法的治療所致。若轉變為太陰病自下利者，則脈當微厥，但今脈反和，此非自下利，而是丸藥所致甚明，雖下利還譫語，而脈調和，肯定是裡實未去也，故仍宜調胃承氣湯主之。
《傷寒論》第123條：太陽病，過經十餘日，心下溫溫欲吐而胸中痛，大便反溏，腹微滿，鬱鬱微煩，先此時自極吐下者，與調胃承氣湯；若不者，不可與；但欲嘔、胸中痛、微溏者，此非柴胡證，以嘔故知極吐下也。
註：溫與慍古通用，溫溫即煩惱之意。太陽病十餘日，病已去表內傳。心下溫溫欲吐、鬱鬱微煩而胸中痛，頗似少陽柴胡證。但柴胡證當胸滿大便不溏，今大便反溏而腹微滿，知非柴胡證。若先此時服過極吐下藥，因使胃不和者，可與調胃承氣湯，若不者，則屬裡虛不可與之。但欲嘔、胸中痛、大便微溏，而非柴胡證，因心下溫溫欲吐，為吐後胃不和的內煩證，故知非柴胡證，而由於極吐下也。
按：極吐下藥，暗示為劇烈吐下的巴豆劑。吐後胃不和，少與調胃承氣湯即治，須知。
《傷寒論》第207條：陽明病，不吐、不下、心煩者，可與調胃承氣湯。
註：陽明病，未經吐下，而心煩者，則屬實煩，可與調胃承氣湯。
《傷寒論》第248條：太陽病三日，發汗不解，蒸蒸發熱者，屬胃也，調胃承氣湯主之。
註：太陽病三日，雖發汗而病不解，且反蒸蒸發熱者，此熱屬胃，宜調胃承氣湯主之。
《傷寒論》第249條：傷寒吐後，腹脹滿者，與調胃承氣湯。
註：吐後腹脹滿，因吐而胃不和也，可與調胃承氣湯。
【辨證要點】陽明病，見腹實證，心煩、或譫、發熱者。
【驗案】劉某，女性，27歲，病歷號161328，1965年6月4日初診。發燒頭痛一週。曾服中西解表藥，大汗出而身熱頭痛不解，頭脹痛難忍，心煩欲吐，口乾思冷飲，皮膚灼熱而不惡寒，大便已三日未行，苔白厚。脈弦稍數。體溫38℃。證屬裡實熱胃不和，治以清里和胃，與調胃承氣湯：
大黃10克，炙甘草6克，芒硝12克（分沖）
結果：上藥服一煎，大便通，頭痛已，身熱減，體溫正常，繼服餘藥而去芒硝，諸證基本消失。
依：三承氣湯，雖均屬陽明病的瀉下劑，但調胃承氣湯長於下熱，而治滿不足；小承氣湯長於治滿，而下熱不足；大承氣湯既下熱又除滿。
四、大黃甘草湯方
【方劑組成】大黃9克，炙甘草6克
【用法】水煎溫服。
【方解】大黃緩下，甘草緩急，二藥合用，故治大便難而急迫者。
【仲景對本方證的論述】
《金匱要略·嘔吐噦下利病》第17條：食已即吐者，大黃甘草湯主之。
註：大便不利，胃熱上壅，故食已即吐，宜大黃甘草湯主之。
【辨證要點】陽明病，大便難而急迫者。
五、厚實三物湯方
【方劑組成】大黃9克，厚實18克，枳實11克
【用法】水煎溫服。
【方解】此於小承氣湯增厚樸、枳實的用量，故治小承氣湯證而脹滿較劇者。
【仲景對本方證的論述】
《金匱要略·腹滿寒疝氣宿食病》第11條：痛而閉者，厚朴三物湯主之。
註：腹滿痛，大便不通，宜厚樸三物湯主之。
《金匱要略痰飲咳嗽病》第26條：支飲胸滿者，厚朴大黃湯主之。
註：厚朴大黃湯即為厚朴三物湯的別名，支飲上迫而胸脹滿者，三物厚朴湯主之。
按：由本條所述，可見厚實、枳實有驅除食毒和水毒的作用。
【辨證要點】胸腹脹滿而痛、大便閉結者。
六、厚朴七物湯方
【方劑組成】厚朴15克，枳實9克，大黃6克，桂枝5克，生薑9克，大棗3枚，甘草6克【
用法】水煎溫服。
【方解】此即厚朴三物湯與桂枝去芍藥湯的合方，故治二方合併證。
【仲景對本方證的論述】
《金匱要略·腹滿寒病宿食病》第9條：病腹滿，發熱十日，脈浮而數，飲食如故，厚朴七物湯主之。
註：脈浮而數為病在表，腹滿為在裡。發熱為表里共有證，此亦太陽陽明合病或併病之屬，故宜厚朴七物湯主之。
按：發熱脈浮數而不惡寒，已屬可下證，以腹滿，尤其上腹滿故用本方。此可與「病人無表裡證，發熱七八日，雖脈浮數者，可下之」互參（見抵當湯條）。
【辨證要點】發熱腹滿，大便乾結者。
七、麻子仁丸方
【方劑組成】麻子仁30克，芍藥24克，枳實24克，大黃18克，厚朴24克，杏仁18克【
用法】以上六味蜜和丸，如梧桐子大，飲服10丸，日三服，漸加，以知為度。
【方解】此於小承氣加潤下的麻仁、杏仁、芍藥等物，和蜜為丸，安中緩下，使正不傷。習慣性或老人便秘、及虛人裡有積滯者宜之。
【仲景對本方證的論述】
《傷寒論》第247條：趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數；浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之。
註：趺陽為足陽明胃經之脈，古人用以候胃。脈浮主熱，胃有熱則氣盛，故謂浮則胃氣強。澀主津液虛，小便數則耗傷津液，故謂澀則小便數。浮澀相搏，亦必使陽絕於裡，大便則硬，古人謂脾為胃運輸津液，今胃中乾已無津液可運，則脾的功能受到製約，故謂其脾為約，宜麻子仁丸主之。
【辨證要點】經常便秘而無所苦者。
【驗案】李某，男性，59歲，病歷號61448，初診日期1965年2月18日。感冒兩週經服藥治愈，唯胸脅悶滿，納差，大便乾燥，三四日一行，苔白，脈弦細。肝下緣肋下1cm，輕微壓痛。此屬脾弱兼陽明內結，與麻仁丸，早晚各一丸。
結果；服一日大便即通，繼服無所苦。
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