郝萬山講傷寒論-第60 講少陰寒化證預後、少陰熱化證、太少兩化證
大家好，我們上課。
少陰寒化證我們講完了之後，就應當講一講少陰寒化證的預後。
下面我們打開講義174 頁，看287 條。「少陰病，脈緊，至七八日，自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，為欲解也。雖煩，下利必自愈」。這個少陰病是真陽衰微的少陰病呢，還是寒盛傷陽的少陰病？我問大家，是真陽衰微的少陰病還是寒盛傷陽的少陰病。真陽衰微的少陰病應是脈微細，但欲寐，現在脈緊，和我們前面所學的脈陰陽俱緊的那個少陰病不是一樣的嗎？所以這是寒盛傷陽，以邪氣盛為主。以邪氣盛為主的這種少陰病，它就可能自癒。真陽衰微的少陰病是無法自癒的。
所以“至七八日，自下利”，這個“自下利”是怎麼回事呢？這不是真陽虛衰，火不暖土，而是腎陽恢復以後驅除體內的寒濁邪氣外出的表現。
“脈暴微”，脈由緊（這是邪氣盛）突然轉得不緊了。這個「微」是和「緊」相對的。突然轉得不緊了，這提示了寒邪退，所以下利是寒邪排出體外的表現。脈由緊突然轉得不緊了，轉得弱了，這正是“小則平”，《黃帝內經》所說的“大則病進”，脈大病就有發展，“小則平”，脈由大而變小，這是邪氣退的表現。“手足反溫”，那是寒邪退，陽氣得以伸張，所以手足就轉暖了。「脈緊反去」這不正是提示了邪氣退嗎？“為欲解也，雖煩”，正邪相爭有一點煩，但是這個“下利必自愈”，你把寒濕邪氣驅除出體外了，這個下利自個兒就好了，陽氣也得以伸張就完全恢復了。這是少陰寒化的一種自癒證。這證候它不是以正虛為主，而是以邪盛為主。我們在太陰病篇中學過一條，說「傷寒，脈浮而緩，手足自溫者，繫在太陰，太陰當發身黃，若小便自利者，不能發黃，至七八日，雖暴煩下利，日十餘行，必自止，以脾家實，腐穢當去故也」。還記得嗎？那是寒濕腐濁氣阻滯於太陰，當太陰陽氣恢復以後，驅逐邪氣外出，表現了下利自愈，透過大便排出體外，然後這種下利必自止。而少陰病篇的第287 條，也是寒濁在少陰，在體內，那麼這種病通過什麼途徑把邪氣排出體外，也通過下利的方式。所以太陽病自愈是自汗、自衄、戰汗，使邪從外解。
三陰病屬於裡證，它要自癒的話，它不能透過汗解，它透過自利。
287 條我們就講這麼多。之所以可以自愈，它不是真陽衰微的少陰寒化證，它是寒盛傷陽的少陰寒化證。
288 條：「少陰病，下利，若利自止，惡寒而踡臥，手足溫者，可治」。
這一條我們應該這麼讀：“少陰病，下利，惡寒而踡臥”，這是個寒盛的表現。“若利自止，手足溫”，這是陽氣恢復的表現，當然這個病是可以治療的。因為陽氣沒有衰竭，還有恢復的苗頭。而下利自止了，這是寒邪已經排出體外的表現。
289 條：“少陰病，惡寒而踡臥”，這是寒邪盛的表現。“時自煩”，一陣一陣的感到煩熱。“欲去衣被者”，這是陽氣恢復的表現。所以能夠有這種情況，它也是個寒盛傷陽。寒盛傷陽，所以他躺在被窩裡，“惡寒而踡臥”，等陽氣恢復了，一陣一陣有煩熱，“欲去衣被”這種情況預後比較好。以上三條，應當說都是寒盛傷陽，病證的矛盾主要方面在於寒邪盛。下面講的陽不回不治證都是以真陽衰微為主。
295 條：“少陰病，惡寒，身踡而利，手足逆冷者，不治”，一派陰寒內盛的表現，而沒有陽氣恢復的徵兆。所以我們講義上把它叫做純陰無陽的危候。張仲景看到這種情況，他就說沒有辦法了，他就走了，不予開方了。那我們今天不是這樣子啊，在今天急診室要全力的中西醫結合搶救。如不去搶救的話，那病人的家屬會照醫師法去告你的狀。
296 條：“少陰病，吐、利、躁煩，四逆者，死”，這一條原文，這個“吐，利”是腎陽虛衰，火不暖土所造成的，這裡是“躁煩”，“上陰病，吐、利、躁煩”，就是我們以前多次所說過的陰盛則躁，弱陽勉強和陰寒相爭，爭而不勝的時候肢體出現的躁擾不寧，甚至正氣衰亡之前那種撮空理線，循衣摸床，這種躁動是不自知的。再加上四肢逆冷，上過肘而下過膝，一派陰寒內盛，陽不盛陰的表現，當然預後不良。296 條要特別注意和我們上課所學的，吳茱萸湯適應證相區別。吳茱萸湯適應證那條原文是說：“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之”，你看都有吐、利，都有四肢厥冷，都有煩躁，不過296 條講的是躁煩，所以呢你要注意鑑別。我們題庫裡有一道題，是K 型題，它說吳茱萸湯的適應證是什麼？底下列了4 條，一個是食穀欲嘔，屬陽明也；一個是乾嘔，吐涎沫，頭痛者；一個是少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者；一個是少陰病，吐利，躁煩，四逆者，列了這4 條。那麼第3條和第4 條，你一定要特別區分開。因為一張是吳茱萸湯的適應證，一個是少陰陽不盛陰的死證。所以我們才說吳茱萸湯證是個少陰病的類似證。
297 條：“少陰病，下利止而頭眩，時時自冒者，死”，這個“下利”指的是陰竭於下，沒有東西可拉了，所以它下利止。「頭眩」是陽脫於上，為什麼頭暈呢？虛陽上脫，一陣一陣頭暈，所以時時自冒。「冒」字以前我們講過，《說文解字》說，冒，蒙而前也。就是把腦袋，把眼睛都蒙上，摸著黑往前走，走上一會兒你就頭暈了，所以「冒」字可以引申為頭暈。
「冒」字也可以引申為遮蓋，像我們太陽病篇所說的“發汗後，其人叉手自冒，心下悸，欲得按者”，那個“冒”字就是遮蓋，兩個手交叉，按護在心前區。而我們現在這裡講的“時時自冒”，這個“冒”字就是指的頭暈目眩。那頭暈目眩，這裡是虛陽上越，陽脫於上的表現，所以297條所描述的這個證候，使陰竭於下，陽脫於上，陰陽離決，當然預後極差。仲景說「死」。
298 條：“少陰病，四逆，惡寒而身踡，脈不至，不耐煩而躁者，死”，這一顯然是正不勝邪，陽絕神亡，“不煩而躁”嘛，肢體躁動不寧，我們剛才說過了，正不勝邪，陽絕神亡。陽氣也絕了，人的精神、神氣也亡了，所以預後不良。
299 條：「少陰病，六七日，息高者，死。」「息」就是呼吸，「高」就是表淺，呼吸表淺，這部正是腎氣虛於下，肺氣脫於上的表現嗎？是一個呼吸衰竭的表現。中醫認為肺是主吸氣的，腎臟是主納氣的。我們一個正常的人都應當有良好的腹式呼吸，有良好的腹式呼吸這叫能夠納氣歸根，它的呼吸是有一定深度的，這叫納氣歸根。而當呼吸衰竭的時候，它就呼吸表淺，氣不歸根，中醫把它叫做腎氣絕於下。不能夠納氣，腎氣絕於下，氣不歸根，呼吸表淺，那就是肺氣脫於上，所以這是預後不良的。
第300 條：“少陰病，脈微”，這是陽虛，“細”，這是陰虛，“沉”主病在裡，當然“沉”也主陽虛，所以陰陽兩虛，這是真陽衰微，陰陽兩虛。「但欲臥」和那個「但欲寐」差不多，陰精陽氣虛衰，精神失養，意識朦朧，意識淡漠。「汗出」是陽不攝陰，「不耐煩，自欲吐」，這個「不耐煩」是真陽衰微，無力和陰相爭，不爭則靜嘛，就像我們在61 條所說的“晝夜煩躁不得眠，夜而安靜”，這個“不煩”實際上就是不躁，夜而安靜的那個不躁。「自欲吐」是陰邪上逆的一種表現。“至五六日，自利，復煩躁不得臥寐者，死”，又過了幾天以後出現了虛寒的下利，這個煩躁實際上就是躁煩，又出現了“煩躁不得臥寐” ，這正是正不勝邪，病人臨終前的一種表現。
上述這6 條，後世醫家把它叫做少陰六死證。我們北京市主治醫生的晉升考試，不知道哪個老前輩出的題，說少陰六死證是什麼，結果沒有一個大夫能回答。你想想我們大夫學《傷寒論》的時候，主要是學它的理、法、方、藥，誰去背它的少陰六死證啊。更何況我們今天判斷預後，常常是全面考慮，整體把握，中西醫結合來診斷，所以對少陰六死證來說，今天在臨床上的意義和價值就不是太大。更何況仲景所說的死證，有時候我們今天採取中西醫結合的方法來治療，病人也不一定會死亡，所以這些東西，我們供大家參考就是了，不作為重點要求大家學習的對象。
好，少陰寒化證的主要內容和少陰寒化證的預後，我們就談完了。
少陰臟證有兩大類證候，寒化證談完了我們就該談熱化證。形成少陰熱化證的原因，我們已經說過多次，那就是當病人素體少陰陰虛而陽盛的時候，外邪從陽化熱，這就容易出現少陰的熱化證。
少陰熱化證的第一個證候，303 條，黃連阿膠湯證，看原文：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之”，這個證候，它的主證只有一個：“心中煩，不得臥”，這主要是陰虛火旺，心腎不交，他之所以說“少陰病，得之二三日以上”，是他所看的這個病人得了少陰病兩三天以後就出現了精神神智症狀。《傷寒論》中許多條文都寫了日期，後世醫家在研究這些時間的時候，有的人就說不的。但是張仲景他所寫的這個時間就像我們今天寫病歷一樣，你比方來一個急性膀胱炎的病人或者急性大葉性肺炎的病人，我們就舉大葉性肺炎的病人吧，那你在寫病歷的時候，你第一句話就會寫，高熱，咳喘三天，這是主訴；那麼第二句就寫，三天前這個病人偶感風寒，然後惡寒發熱，隨後咳喘，然後持續發熱，用過什麼樣的方法，效果不好，然後來住院治療。如果兩千年以後，別人看到你這個病歷，也許兩千年以後你就成了亞聖了，醫中亞聖了。看到你這個病歷說，唉，他寫的這個兩三天，這個發熱咳喘三天你不要拘泥它，臨床不一定是那麼回事，你生氣不生氣啊。所以張仲景所記錄的這個時間，人家就是客觀的病人，就是個病程的記錄，所以我們不要往這個上面說，只是個約略之詞。他幹嘛說約略之詞呢？他這個病人就是這樣。我說這段話，我想大家都聽明白這個意思了。所以《傷寒論》中許多這個日期和時間是張仲景觀察病人的實際病程。我們在講少陰概論的時候，曾經提到過一段話，說少陰經的一個分支和心相連，這就溝通了心和腎的相交的關係。在生理情況下心陽下交於腎，我們也把它叫做心火下交於腎，助腎陽以溫暖腎水，使腎水不寒。腎水就是腎陰，上奉心。助心陰以製約心火，使心火不亢，這就叫心腎相交，水火既濟，在生理上是一種什麼樣的表現呢？那就是人的覺醒和睡眠交替發生，興奮和抑制規律地交替發生，覺醒的時候精神振作，注意力集中，精力充沛。睡眠的時候，睡眠香甜，能夠得到充分的休息，一個這樣的人，就是心腎相交的，就是水火既濟的。而我們303 條講的是一個病例的狀態，他是腎陰虛於下，心火亢於上，陽入於陰謂之寐。該睡覺的時候，該陽入於陰的時候，由於陰虛不能斂陽，由於陽亢不入於陰，這個時候，該睡覺的時候他就睡不著覺。不只睡不著覺，他越睡不著越煩，越煩越睡不著。為什麼呢？他睡不著覺，他還不是說安靜地躺在那瞇著眼睛躺著，他一聽和他一個床睡的人在打呼嚕，狠狠擰他一下，我讓你睡，你的呼嚕吵得我睡不著。其實不是人家吵他，而是他自己，他就心煩，越煩越睡不著，越睡不著越煩，所以就輾轉反側，坐臥不寧。
因此仲景才說：“心中煩，不得臥”，不是說不得眠，不得寐，而是不得臥。典型的陰虛火旺，心腎不交的表現，治療用黃連阿膠湯。黃連阿膠湯有滋陰清火，瀉南補北的作用。瀉南補北是什麼意思呢？南代表火，北代表水，為什麼南可以代表火北可以代表水？我以前講五行的時候曾經說過，當北斗七星的鬥柄指著南方的時候，地面上是夏天，這個時候火氣當令；當北斗七星的鬥柄指著北方的時候，地面上是冬天，這時候水氣當令，所以南和北代表火和水。當我們看到瀉南補北的時候，你就會知道這是瀉心火滋腎陰，黃連阿膠湯這個方子，黃連和黃芩這是清心火的，雞子黃是養心陰、養心血的，阿膠是滋腎陰、滋腎水的。雞子黃和阿膠都是血肉有情之品，因為阿膠是驢皮熬煮的，而雞子黃是老母雞生的蛋，那當然是血肉有情之品。它們都是動物藥，以有情補有情，比那些草木的沙參、玉竹、麥冬這一些草木滋陰、生津的藥效果直接、效果迅速。芍藥在這裡頭乾什麼用？芍藥是養陰的酸味的藥，它和雞子黃這個甘味的藥相配，酸甘化陰，可以更好的養心陰、養心血。芍藥和阿膠這樣的甘味藥相配，可以養腎陰，更好地養腎中的津液，這樣就構成了一個瀉南補北、滋陰瀉火的一張方子。「上五味，水六公升，先煮三物，取二公升，去滓，內膠烊盡」，烊是什麼意思啊？把膠狀的藥物在熱藥液中溶解的過程。阿膠、鹿角膠、龜板膠都屬於這種服用的方法。烊，把膠狀的藥物或膠質的藥物在熱藥液中溶解的過程，就叫烊。你買了這個阿膠在面板上給它砸碎了，放在熱藥液中很容易溶解，這是上等的，你不要拿大塊的，砸碎了放在熱藥液裡面，如果化不掉的，你在火上蒸一蒸，如果還像那個膠一樣，能夠拿筷子挑起來還化不掉，那是假的，或者說是劣質的。「小冷」把阿膠化了之後，稍微涼一點。“內雞子黃”，再把雞子黃放進去，這裡所用的雞子黃是生的新鮮的雞蛋的蛋黃。所以把蛋黃放進去之後，“攪令相得”，這麼一攪，大家琢磨琢磨，這個藥液把阿膠溶解以後，還要稍微涼一涼再放生蛋黃，這個蛋黃它並不能夠熟，所以蛋黃處於一個半生不熟的狀態，藥液就處於一個混懸狀態。不是說再加熱把蛋黃都蒸熟了，不是這樣的。“溫服七合，日三服”，所以黃連阿膠湯的服藥方法就是比較特殊一些，也比較繁瑣一些。這個黃連阿膠湯在什麼情況下用？慢性的神經衰弱用它沒有效。你說他十年、二十年，每晚睡不好覺，或是入睡困難，或是早醒，用上效果並不好。
如果這個神經衰弱的病人，得了一次感冒，感冒以後他失眠更加厲害了，而且心煩，煩得厲害，那你用它就有效。
我在冶金醫院出門診，有一個他們的醫生的宿舍樓，宿舍裡頭有一個過去好像是一個藝術家的老太太，她到門診找我看病，說「郝大夫呀，我已經有20 多年的神經衰弱的歷史了，但我過去呢，雖然睡不著，也不至於這麼煩，這次得了一次感冒發燒之後，我實在是煩得睡不著覺。」我知道神經衰弱這種證候是很難治的，別看它不是什麼大病，你要想用中藥讓她睡得很好，這不容易的。我說：「大媽，我就給您試一試吧。您舌也光紅無苔，您脈也細數，我覺得是陰虛火旺，您不要怕藥麻煩。」就是黃連阿膠湯的原方，吃了一個禮拜，老太太特別高興，再來找我的時候帶來好幾個病人。她說：「郝大夫，這次不是我看病，我把我們這些神經衰弱的老姐妹，都給你帶來了。」我說：「大媽啊，您這個情況是很特殊，您過去有神經衰弱，就是因為得了一次發燒之後，引發了陰虛火旺，心腎不交的證候，用黃連阿膠湯有效，可是對這些神經衰弱，我真是說用黃連阿膠湯沒有效。」那個老太太說「我過去那麼多年都睡不好覺，經常用安定，吃了你這個藥以後，吃到第四天就睡得特別好，安定我都不要了，所以我想你治這個病很好」。當然對那幾個人來說，我也用黃連阿膠湯，後來回饋我的消息說有的有一點效，有的一點效果都沒有。所以黃連阿膠湯怎麼用，我們就是對於感冒以後發燒性的疾病以後出現的陰虛火旺、心腎不交的證候，這個時候的心煩不得臥我們可以用。黃連阿膠湯的適應證有心中煩，不得臥。梔子豉湯的適應證有虛煩不得眠，若劇者，必反覆顛倒，心中懊惱。這兩個證候，我們在臨床上應注意差異。梔子豉湯的適應證只有火，它是熱鬱胸膈，鬱熱擾心，它只有火沒有陰虛。而黃連阿膠湯的適應證，它是陰虛火旺，既有火，又有陰虛。
這是不同的。
少陰化熱的第二個方證是陰虛水熱互結證，也是我們講義上的第319條的豬苓湯證。豬苓湯的適應證我們在陽明病篇第223 條學過，現在少陰病篇的第319 條又要學。這個證明它的成因可以有兩個：一個是陽明經熱誤下傷陰，熱與水結，這是在陽明病篇第223 條學到的。豬苓湯適應證的成因第二個就是少陰陰虛陽亢，外邪從陽化熱，然後水熱互結。
所以不管是病來自於陽明還是來自於少陰，最終的結果都導致了陰虛水熱互結這樣一個病機，它的主證和病機首先是小便不利，這種小便不利是由於水熱互結、氣化不利所造成的，所以它的臨床特徵是尿道澀痛，小便短赤，甚至可以有典型的頻尿、尿急、尿痛這樣泌尿道的刺激症狀。
當然中醫的書上沒有這麼說，它就是小便短赤，尿道澀痛，中醫的話是這麼來講的。第二張主證是渴欲飲水。這是由於水熱互結，津液不化，同時又有陰傷，津液的缺乏，又有陰傷津乏。我這沒有說津虧，津液的缺乏，所以有渴欲飲水的臨床表現。第三個症狀是心煩不得眠。這正是陰虛火旺，心腎不交所造成的，應當說豬苓湯適應證的三大主證，小便不利、渴欲飲水、心煩不得眠，這是它的三大主證。除此之外還可以看到一些或見證。因為它是一個水證，水熱互結，那麼水邪逆流橫溢，無處不到。水邪犯肺可以出現咳，咳嗽是水邪犯肺造成的。可以出現吐利，這是水邪浸漬胃腸造成的。這些症狀我們就把它看成是或見證。我們過去所學過的這些涉及到水、飲的這種證候的時候，你看小青龍湯適應證，它是水飲犯肺，出現了咳喘，而水邪是變動不居的，所以它可以或渴、或噎、或利、或小便不利、或少腹滿。你看我們在學真武湯適應證的時候，陽虛水氾，水邪逆流橫溢，無處不到，它可以有咳嗽、有吐利、腫、悸、咳、吐、利、眩、動、小便不利。而豬苓湯的適應證呢，它也是水，這個水是水熱邪氣，它可以逆流橫溢，犯肺就出現咳，犯腸胃就可以出現吐利。除此之外我們在陽明病篇也提到了它可以有脈浮、發熱這樣的臨床特徵，這是陽明篇裡提到的而不是在少陰病篇提到的。這脈浮是主熱的，提示了熱邪偏盛。而少因病篇319 條說：「少陰病，下利六七日」這個下利就是水邪浸漬胃腸所造成的。「咳而嘔渴」，這個咳嗽就是水邪犯肺，嘔吐就是水邪犯胃，渴就是水熱互結，氣化失司，津液不能輸布。「心煩不得眠」是陰虛火旺，心腎不交，這是豬苓湯適應證的主證之一。
那麼治療用豬苓湯滋陰、利水、清熱，這個方子我們在陽明病篇已經提到過。我們學完豬苓湯以後，就要注意豬苓湯的適應證和五苓散的適應證和真武湯的適應證相鑑別。這個鑑別呢，我們在前面講真武湯的適應證的時候已經提到過了。豬苓湯我們今天常用於治療泌尿系統的感染，當然尤其是慢性泌尿系統的感染比較常用的。如果尿的化驗紅血球多甚至是肉眼血尿，我們加涼血止血的藥，像白茅根，用30 克到50 克都可以，像仙鶴草，像三七粉，這是以尿的化驗紅血球為主的。尿的化驗以膿球為主的，我們常常加一些蒲公英、紫花地丁。蒲公英這個藥很好，你比方說，我們用它來治療泌尿系統的這種感染，用上30 克，用上50 克，量比較大，它對於胃沒有什麼傷害。有些其他的苦寒藥，下面的感染沒有治好，吃完了，胃痛上了，蒲公英呢沒有這個副作用。有一次我到一個農村去，有一個人，農村的人，他有很嚴重的胃病，胃潰瘍，胃痛，我給他開上普通的治胃潰瘍的中藥和西藥呢，他又沒有錢買藥，他說：「郝大夫，你能不能給我提供一種方法，不花錢就可以治我的病。」他有胃痛，他媳婦有胃痛，他孩子有胃痛，這一家子我估計都是那個幽門螺旋桿菌感染所造成的。我說：「你這樣吧，你看現在已經是春天了，地裡的蒲公英都長出來了，你去挖這個蒲公英，開水焯完了，你願意喝這個水，這個水比較苦，你就喝，不願意喝這個水的話，把那個菜，燙完了這個，焯熟了的東西，你放上各種佐料，什麼蒜末、姜蔥末，加上醋、糖、鹽，你就拌這個菜來吃。」好，他挺聽話，不花錢啊，自己採啊，他採來了，頭一頓飯，沒想到讓他的女兒給他搶吃了，那說明他女兒她也胃痛，她也需要這種東西。他女兒比較小啊，他們有個什麼習慣？這個家長餵孩子吃飯的時候，用自己嚼完的東西餵孩子，我說你這孩子能不胃痛嗎？後來他就天天去採這個蒲公英，結果半年之後，他們全家的胃全好了。所以蒲公英治療幽門螺旋桿菌的這種感染，我覺得是一個很好的方法。當然他採的是新鮮的，我們藥局的那個東西到底有多少療效，我就說不好了。所以豬苓湯常用於治療慢性泌尿系統的感染，如果是膿球多的，我們就加清熱解毒藥，像蒲公英，像紫花地丁等等。少陰臟證中的寒化證和熱化證我們就談完了。
以下依照我們的講義，我們就來談談少陰病的兼變證。第一個是太少兩感。講義179 頁，原文301 條、原文302 條，這兩條講的都是太少兩感。什麼叫太少兩感？就是太陽和少陰同時感寒而發病。301 條說：「少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之。」這裡的少陰病的表現是什麼啊？就是脈沉，這是裡陽虛無力鼓動氣血，所以脈表現了一種沉象。這是陽虛最輕的表現。少陰病不應出現發燒，尤其是少陰病剛開始得的時候。當然少陰病發展到最後出現陰盛格陽的時候，它可以有身熱反不惡寒，但是少陰病是始得之，出現發熱就是反常現象。
所以他說“反發熱”，這個發燒既然不屬於少陰病，那麼它屬於什麼呢？
它屬於太陽表證。所以這裡他所提供的症狀，太陽表證有發熱，少陰裡陽虛有脈沉，它並沒有手足厥冷、畏寒踡臥、下利清穀、但欲寐。這時候就屬於我們在講表裡同病的時候，表裡證病機關係密切，而裡證非大實大虛證，這個時候可以表裡同治。表裡同治用什麼方子呢？麻黃細辛附子湯，溫經發汗。這個方子在藥物組成上非常精煉，用麻黃一味解太陽表寒，用附子一味溫少陰裡陽，加上細辛，細辛辛溫，散少陰寒，止痛開竅，鎮咳祛痰。所以細辛這個藥既可以散少陰裡寒，也可以解太陽表寒，所以它是溫經發汗的，很有典型性的一張方子。這方子在流感的過程中表現了脈沉，有少陰陽虛的苗頭，就用這個方子。我們現在在臨床上，有人用它來治療低血壓，其實在書上沒有低血壓這個病，你看西醫的《內科學》裡，只有高血壓這個病，沒有低血壓，我們在臨床上見到有些病人血壓偏低，但是他沒有任何自覺症狀，你不要把它當成一個病來對待，只有他血壓偏低，一動就乏力，一動就頭暈，這個時候出現症狀了，那你可以來治療。這種情況常常是腎陽不足的一種表現，麻黃量不要太多，附子是可以多用的。麻黃細辛附子湯用於治療低血壓，麻黃細辛附子湯在我們阜外醫院的中醫科，就用它來治療病竇綜合證。我好像上次在講細辛這個藥的時候提到過冠心病竇房結那個區域供血差，竇房結的功能差，因此心動過緩，50 次、40 次、30 次，要裝起搏器。可是這個病人如果有一些其它的病證，比方說嚴重的糖尿病，你裝起搏器就擔心他這個手術過程中的傷口不能癒合，這個時候怎麼辦？先保守治療，可用麻黃細辛附子湯。當然上次我也說過，要治療這種病的話，細辛用量太少是不行的，你說我用3 克作湯劑療效比較差，我也說過，細辛這個藥有黃樟醚，黃樟醚又是公認的一種致癌物質，所以你必須用細辛的話，不要特別長期的給他用。所以把握要放開用，又不可長期用。
接著，我們看302 條：“少陰病，得之二三日”，這裡所說的少陰病就是301 條的那個太少兩感，有脈沉，又有太陽表證的發熱，兩三天以後這個病沒有好，這個時候仲景就不敢再用麻黃細辛附子湯了，而用麻黃附子甘草湯微發汗。把細辛去掉，怕它辛溫燥烈，容易動陽，容易傷陰。“以二三日無證”，“無證”這個話是不通的，通過校勘，“無證”應是什麼呢？在《金匱玉函經》《傷寒論》的別本和成無己的《註解傷寒論》中都作「無裡證」。成無己的《註解傷寒論》他依據的是宋版《傷寒論》，在宋版《傷寒論》的基礎上給他做了註解，那麼既然成無己的《註解傷寒論》是依據的是宋版《傷寒論》的話，所以這個「無證」兩個字，我們懷疑是趙開美翻刻宋版《傷寒論》的時候，把這個「裡」字給丟了，根據呢，就是這麼個根據。你看成無己的《註解傷寒論》它有「無裡證」嘛，他們用的都是一個本子嘛。趙開美所刻的翻刻宋版《傷寒論》怎麼沒有這個「裡」字啊，所以是懷疑他給丟了。“以二三日無裡證”，“無裡證”時指的什麼啊？是指的那個下利清穀、四肢厥逆，那些少陰陽虛的重證，所以也就是說太少兩感過了兩三天，如果還沒出現下利清穀、四肢厥逆的話，還可以表裡同治，還可以溫經發汗，用什麼？用麻黃附子甘草湯，把細辛去掉，加一味甘草，使藥物作用更加溫和，可見仲景對於虛人外感在治療上是多麼小心翼翼，怕傷正氣。
翻過講義，179 頁，看第301 條的這個釋義的第二自然段。本條與92 條“病發熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛者，當救其里，宜四逆湯”，這個原文我們在太陽病篇學過。「病發熱頭痛」是太陽表證，「脈反沉」對太陽錶證來說不應當見到沈脈，所以見到沈脈就是反常現象，這提示了現有裡陽虛。「若不差」為什麼在這裡莫名其妙的加個「若」呢？
這前面省略了一段話，如果用了麻黃細辛附子湯，或者麻黃附子甘草湯來溫經發汗還不好的話，所以「若」字前面省略了這麼一句話。這時候雖然症狀上還是發熱、脈沉這個症狀，但是你就不要再用這兩張方子了。“若不差”，不要再用這兩個方子了。儘管有明顯的身體疼痛這樣的表證，也應當先治裡，用四逆湯。
這樣的話對太少兩感，我們就可以下這樣的結論了。太少兩感是太陽和少陰同時感受寒邪而發病，它的臨床表現可以有發熱、頭痛，但是脈是沉的，就這麼兩組症狀，絕沒有四肢厥逆、下利清穀。它發病的第一天、發病的第二天用麻黃細辛附子湯治療，如果沒有好，到第三天，用麻黃附子甘草湯治療，如果還沒好，這兩個方子都不能用，直接用四逆湯來治療。如果少陰裡陽虛已經出現了手足厥冷，出現了下利清穀，那麼麻黃細辛附子湯、麻黃附子甘草湯根本就不要考慮，直接用四逆湯先救其里。這就是太少兩感的治療步驟。太少兩感證在臨床上，多見於年高體弱的老年人，對於這些人的疾病，上次我曾經說過，歐洲西方白種人，每年得流感，許多年高體弱的老年人，常常因為流感而死亡，其中很有一部分人就是太少兩感。如果我們能夠及時用溫經發汗的方法，或者先溫裡陽的方法，那麼很可能他們的死亡率會降低。所以歐洲有的國家已經非常重視這幾個方子在抗流感的應用。少陰病的寒化證、熱化證我們談完了，少陰兼證中的太少兩感證我們也談完了，今天的課就到這裡。
少陰寒化證我們講完了之後，就應當講一講少陰寒化證的預後。
下面我們打開講義174 頁，看287 條。「少陰病，脈緊，至七八日，自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，為欲解也。雖煩，下利必自愈」。這個少陰病是真陽衰微的少陰病呢，還是寒盛傷陽的少陰病？我問大家，是真陽衰微的少陰病還是寒盛傷陽的少陰病。真陽衰微的少陰病應是脈微細，但欲寐，現在脈緊，和我們前面所學的脈陰陽俱緊的那個少陰病不是一樣的嗎？所以這是寒盛傷陽，以邪氣盛為主。以邪氣盛為主的這種少陰病，它就可能自癒。真陽衰微的少陰病是無法自癒的。
所以“至七八日，自下利”，這個“自下利”是怎麼回事呢？這不是真陽虛衰，火不暖土，而是腎陽恢復以後驅除體內的寒濁邪氣外出的表現。
“脈暴微”，脈由緊（這是邪氣盛）突然轉得不緊了。這個「微」是和「緊」相對的。突然轉得不緊了，這提示了寒邪退，所以下利是寒邪排出體外的表現。脈由緊突然轉得不緊了，轉得弱了，這正是“小則平”，《黃帝內經》所說的“大則病進”，脈大病就有發展，“小則平”，脈由大而變小，這是邪氣退的表現。“手足反溫”，那是寒邪退，陽氣得以伸張，所以手足就轉暖了。「脈緊反去」這不正是提示了邪氣退嗎？“為欲解也，雖煩”，正邪相爭有一點煩，但是這個“下利必自愈”，你把寒濕邪氣驅除出體外了，這個下利自個兒就好了，陽氣也得以伸張就完全恢復了。這是少陰寒化的一種自癒證。這證候它不是以正虛為主，而是以邪盛為主。我們在太陰病篇中學過一條，說「傷寒，脈浮而緩，手足自溫者，繫在太陰，太陰當發身黃，若小便自利者，不能發黃，至七八日，雖暴煩下利，日十餘行，必自止，以脾家實，腐穢當去故也」。還記得嗎？那是寒濕腐濁氣阻滯於太陰，當太陰陽氣恢復以後，驅逐邪氣外出，表現了下利自愈，透過大便排出體外，然後這種下利必自止。而少陰病篇的第287 條，也是寒濁在少陰，在體內，那麼這種病通過什麼途徑把邪氣排出體外，也通過下利的方式。所以太陽病自愈是自汗、自衄、戰汗，使邪從外解。
三陰病屬於裡證，它要自癒的話，它不能透過汗解，它透過自利。
287 條我們就講這麼多。之所以可以自愈，它不是真陽衰微的少陰寒化證，它是寒盛傷陽的少陰寒化證。
288 條：「少陰病，下利，若利自止，惡寒而踡臥，手足溫者，可治」。
這一條我們應該這麼讀：“少陰病，下利，惡寒而踡臥”，這是個寒盛的表現。“若利自止，手足溫”，這是陽氣恢復的表現，當然這個病是可以治療的。因為陽氣沒有衰竭，還有恢復的苗頭。而下利自止了，這是寒邪已經排出體外的表現。
289 條：“少陰病，惡寒而踡臥”，這是寒邪盛的表現。“時自煩”，一陣一陣的感到煩熱。“欲去衣被者”，這是陽氣恢復的表現。所以能夠有這種情況，它也是個寒盛傷陽。寒盛傷陽，所以他躺在被窩裡，“惡寒而踡臥”，等陽氣恢復了，一陣一陣有煩熱，“欲去衣被”這種情況預後比較好。以上三條，應當說都是寒盛傷陽，病證的矛盾主要方面在於寒邪盛。下面講的陽不回不治證都是以真陽衰微為主。
295 條：“少陰病，惡寒，身踡而利，手足逆冷者，不治”，一派陰寒內盛的表現，而沒有陽氣恢復的徵兆。所以我們講義上把它叫做純陰無陽的危候。張仲景看到這種情況，他就說沒有辦法了，他就走了，不予開方了。那我們今天不是這樣子啊，在今天急診室要全力的中西醫結合搶救。如不去搶救的話，那病人的家屬會照醫師法去告你的狀。
296 條：“少陰病，吐、利、躁煩，四逆者，死”，這一條原文，這個“吐，利”是腎陽虛衰，火不暖土所造成的，這裡是“躁煩”，“上陰病，吐、利、躁煩”，就是我們以前多次所說過的陰盛則躁，弱陽勉強和陰寒相爭，爭而不勝的時候肢體出現的躁擾不寧，甚至正氣衰亡之前那種撮空理線，循衣摸床，這種躁動是不自知的。再加上四肢逆冷，上過肘而下過膝，一派陰寒內盛，陽不盛陰的表現，當然預後不良。296 條要特別注意和我們上課所學的，吳茱萸湯適應證相區別。吳茱萸湯適應證那條原文是說：“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之”，你看都有吐、利，都有四肢厥冷，都有煩躁，不過296 條講的是躁煩，所以呢你要注意鑑別。我們題庫裡有一道題，是K 型題，它說吳茱萸湯的適應證是什麼？底下列了4 條，一個是食穀欲嘔，屬陽明也；一個是乾嘔，吐涎沫，頭痛者；一個是少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者；一個是少陰病，吐利，躁煩，四逆者，列了這4 條。那麼第3條和第4 條，你一定要特別區分開。因為一張是吳茱萸湯的適應證，一個是少陰陽不盛陰的死證。所以我們才說吳茱萸湯證是個少陰病的類似證。
297 條：“少陰病，下利止而頭眩，時時自冒者，死”，這個“下利”指的是陰竭於下，沒有東西可拉了，所以它下利止。「頭眩」是陽脫於上，為什麼頭暈呢？虛陽上脫，一陣一陣頭暈，所以時時自冒。「冒」字以前我們講過，《說文解字》說，冒，蒙而前也。就是把腦袋，把眼睛都蒙上，摸著黑往前走，走上一會兒你就頭暈了，所以「冒」字可以引申為頭暈。
「冒」字也可以引申為遮蓋，像我們太陽病篇所說的“發汗後，其人叉手自冒，心下悸，欲得按者”，那個“冒”字就是遮蓋，兩個手交叉，按護在心前區。而我們現在這裡講的“時時自冒”，這個“冒”字就是指的頭暈目眩。那頭暈目眩，這裡是虛陽上越，陽脫於上的表現，所以297條所描述的這個證候，使陰竭於下，陽脫於上，陰陽離決，當然預後極差。仲景說「死」。
298 條：“少陰病，四逆，惡寒而身踡，脈不至，不耐煩而躁者，死”，這一顯然是正不勝邪，陽絕神亡，“不煩而躁”嘛，肢體躁動不寧，我們剛才說過了，正不勝邪，陽絕神亡。陽氣也絕了，人的精神、神氣也亡了，所以預後不良。
299 條：「少陰病，六七日，息高者，死。」「息」就是呼吸，「高」就是表淺，呼吸表淺，這部正是腎氣虛於下，肺氣脫於上的表現嗎？是一個呼吸衰竭的表現。中醫認為肺是主吸氣的，腎臟是主納氣的。我們一個正常的人都應當有良好的腹式呼吸，有良好的腹式呼吸這叫能夠納氣歸根，它的呼吸是有一定深度的，這叫納氣歸根。而當呼吸衰竭的時候，它就呼吸表淺，氣不歸根，中醫把它叫做腎氣絕於下。不能夠納氣，腎氣絕於下，氣不歸根，呼吸表淺，那就是肺氣脫於上，所以這是預後不良的。
第300 條：“少陰病，脈微”，這是陽虛，“細”，這是陰虛，“沉”主病在裡，當然“沉”也主陽虛，所以陰陽兩虛，這是真陽衰微，陰陽兩虛。「但欲臥」和那個「但欲寐」差不多，陰精陽氣虛衰，精神失養，意識朦朧，意識淡漠。「汗出」是陽不攝陰，「不耐煩，自欲吐」，這個「不耐煩」是真陽衰微，無力和陰相爭，不爭則靜嘛，就像我們在61 條所說的“晝夜煩躁不得眠，夜而安靜”，這個“不煩”實際上就是不躁，夜而安靜的那個不躁。「自欲吐」是陰邪上逆的一種表現。“至五六日，自利，復煩躁不得臥寐者，死”，又過了幾天以後出現了虛寒的下利，這個煩躁實際上就是躁煩，又出現了“煩躁不得臥寐” ，這正是正不勝邪，病人臨終前的一種表現。
上述這6 條，後世醫家把它叫做少陰六死證。我們北京市主治醫生的晉升考試，不知道哪個老前輩出的題，說少陰六死證是什麼，結果沒有一個大夫能回答。你想想我們大夫學《傷寒論》的時候，主要是學它的理、法、方、藥，誰去背它的少陰六死證啊。更何況我們今天判斷預後，常常是全面考慮，整體把握，中西醫結合來診斷，所以對少陰六死證來說，今天在臨床上的意義和價值就不是太大。更何況仲景所說的死證，有時候我們今天採取中西醫結合的方法來治療，病人也不一定會死亡，所以這些東西，我們供大家參考就是了，不作為重點要求大家學習的對象。
好，少陰寒化證的主要內容和少陰寒化證的預後，我們就談完了。
少陰臟證有兩大類證候，寒化證談完了我們就該談熱化證。形成少陰熱化證的原因，我們已經說過多次，那就是當病人素體少陰陰虛而陽盛的時候，外邪從陽化熱，這就容易出現少陰的熱化證。
少陰熱化證的第一個證候，303 條，黃連阿膠湯證，看原文：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之”，這個證候，它的主證只有一個：“心中煩，不得臥”，這主要是陰虛火旺，心腎不交，他之所以說“少陰病，得之二三日以上”，是他所看的這個病人得了少陰病兩三天以後就出現了精神神智症狀。《傷寒論》中許多條文都寫了日期，後世醫家在研究這些時間的時候，有的人就說不的。但是張仲景他所寫的這個時間就像我們今天寫病歷一樣，你比方來一個急性膀胱炎的病人或者急性大葉性肺炎的病人，我們就舉大葉性肺炎的病人吧，那你在寫病歷的時候，你第一句話就會寫，高熱，咳喘三天，這是主訴；那麼第二句就寫，三天前這個病人偶感風寒，然後惡寒發熱，隨後咳喘，然後持續發熱，用過什麼樣的方法，效果不好，然後來住院治療。如果兩千年以後，別人看到你這個病歷，也許兩千年以後你就成了亞聖了，醫中亞聖了。看到你這個病歷說，唉，他寫的這個兩三天，這個發熱咳喘三天你不要拘泥它，臨床不一定是那麼回事，你生氣不生氣啊。所以張仲景所記錄的這個時間，人家就是客觀的病人，就是個病程的記錄，所以我們不要往這個上面說，只是個約略之詞。他幹嘛說約略之詞呢？他這個病人就是這樣。我說這段話，我想大家都聽明白這個意思了。所以《傷寒論》中許多這個日期和時間是張仲景觀察病人的實際病程。我們在講少陰概論的時候，曾經提到過一段話，說少陰經的一個分支和心相連，這就溝通了心和腎的相交的關係。在生理情況下心陽下交於腎，我們也把它叫做心火下交於腎，助腎陽以溫暖腎水，使腎水不寒。腎水就是腎陰，上奉心。助心陰以製約心火，使心火不亢，這就叫心腎相交，水火既濟，在生理上是一種什麼樣的表現呢？那就是人的覺醒和睡眠交替發生，興奮和抑制規律地交替發生，覺醒的時候精神振作，注意力集中，精力充沛。睡眠的時候，睡眠香甜，能夠得到充分的休息，一個這樣的人，就是心腎相交的，就是水火既濟的。而我們303 條講的是一個病例的狀態，他是腎陰虛於下，心火亢於上，陽入於陰謂之寐。該睡覺的時候，該陽入於陰的時候，由於陰虛不能斂陽，由於陽亢不入於陰，這個時候，該睡覺的時候他就睡不著覺。不只睡不著覺，他越睡不著越煩，越煩越睡不著。為什麼呢？他睡不著覺，他還不是說安靜地躺在那瞇著眼睛躺著，他一聽和他一個床睡的人在打呼嚕，狠狠擰他一下，我讓你睡，你的呼嚕吵得我睡不著。其實不是人家吵他，而是他自己，他就心煩，越煩越睡不著，越睡不著越煩，所以就輾轉反側，坐臥不寧。
因此仲景才說：“心中煩，不得臥”，不是說不得眠，不得寐，而是不得臥。典型的陰虛火旺，心腎不交的表現，治療用黃連阿膠湯。黃連阿膠湯有滋陰清火，瀉南補北的作用。瀉南補北是什麼意思呢？南代表火，北代表水，為什麼南可以代表火北可以代表水？我以前講五行的時候曾經說過，當北斗七星的鬥柄指著南方的時候，地面上是夏天，這個時候火氣當令；當北斗七星的鬥柄指著北方的時候，地面上是冬天，這時候水氣當令，所以南和北代表火和水。當我們看到瀉南補北的時候，你就會知道這是瀉心火滋腎陰，黃連阿膠湯這個方子，黃連和黃芩這是清心火的，雞子黃是養心陰、養心血的，阿膠是滋腎陰、滋腎水的。雞子黃和阿膠都是血肉有情之品，因為阿膠是驢皮熬煮的，而雞子黃是老母雞生的蛋，那當然是血肉有情之品。它們都是動物藥，以有情補有情，比那些草木的沙參、玉竹、麥冬這一些草木滋陰、生津的藥效果直接、效果迅速。芍藥在這裡頭乾什麼用？芍藥是養陰的酸味的藥，它和雞子黃這個甘味的藥相配，酸甘化陰，可以更好的養心陰、養心血。芍藥和阿膠這樣的甘味藥相配，可以養腎陰，更好地養腎中的津液，這樣就構成了一個瀉南補北、滋陰瀉火的一張方子。「上五味，水六公升，先煮三物，取二公升，去滓，內膠烊盡」，烊是什麼意思啊？把膠狀的藥物在熱藥液中溶解的過程。阿膠、鹿角膠、龜板膠都屬於這種服用的方法。烊，把膠狀的藥物或膠質的藥物在熱藥液中溶解的過程，就叫烊。你買了這個阿膠在面板上給它砸碎了，放在熱藥液中很容易溶解，這是上等的，你不要拿大塊的，砸碎了放在熱藥液裡面，如果化不掉的，你在火上蒸一蒸，如果還像那個膠一樣，能夠拿筷子挑起來還化不掉，那是假的，或者說是劣質的。「小冷」把阿膠化了之後，稍微涼一點。“內雞子黃”，再把雞子黃放進去，這裡所用的雞子黃是生的新鮮的雞蛋的蛋黃。所以把蛋黃放進去之後，“攪令相得”，這麼一攪，大家琢磨琢磨，這個藥液把阿膠溶解以後，還要稍微涼一涼再放生蛋黃，這個蛋黃它並不能夠熟，所以蛋黃處於一個半生不熟的狀態，藥液就處於一個混懸狀態。不是說再加熱把蛋黃都蒸熟了，不是這樣的。“溫服七合，日三服”，所以黃連阿膠湯的服藥方法就是比較特殊一些，也比較繁瑣一些。這個黃連阿膠湯在什麼情況下用？慢性的神經衰弱用它沒有效。你說他十年、二十年，每晚睡不好覺，或是入睡困難，或是早醒，用上效果並不好。
如果這個神經衰弱的病人，得了一次感冒，感冒以後他失眠更加厲害了，而且心煩，煩得厲害，那你用它就有效。
我在冶金醫院出門診，有一個他們的醫生的宿舍樓，宿舍裡頭有一個過去好像是一個藝術家的老太太，她到門診找我看病，說「郝大夫呀，我已經有20 多年的神經衰弱的歷史了，但我過去呢，雖然睡不著，也不至於這麼煩，這次得了一次感冒發燒之後，我實在是煩得睡不著覺。」我知道神經衰弱這種證候是很難治的，別看它不是什麼大病，你要想用中藥讓她睡得很好，這不容易的。我說：「大媽，我就給您試一試吧。您舌也光紅無苔，您脈也細數，我覺得是陰虛火旺，您不要怕藥麻煩。」就是黃連阿膠湯的原方，吃了一個禮拜，老太太特別高興，再來找我的時候帶來好幾個病人。她說：「郝大夫，這次不是我看病，我把我們這些神經衰弱的老姐妹，都給你帶來了。」我說：「大媽啊，您這個情況是很特殊，您過去有神經衰弱，就是因為得了一次發燒之後，引發了陰虛火旺，心腎不交的證候，用黃連阿膠湯有效，可是對這些神經衰弱，我真是說用黃連阿膠湯沒有效。」那個老太太說「我過去那麼多年都睡不好覺，經常用安定，吃了你這個藥以後，吃到第四天就睡得特別好，安定我都不要了，所以我想你治這個病很好」。當然對那幾個人來說，我也用黃連阿膠湯，後來回饋我的消息說有的有一點效，有的一點效果都沒有。所以黃連阿膠湯怎麼用，我們就是對於感冒以後發燒性的疾病以後出現的陰虛火旺、心腎不交的證候，這個時候的心煩不得臥我們可以用。黃連阿膠湯的適應證有心中煩，不得臥。梔子豉湯的適應證有虛煩不得眠，若劇者，必反覆顛倒，心中懊惱。這兩個證候，我們在臨床上應注意差異。梔子豉湯的適應證只有火，它是熱鬱胸膈，鬱熱擾心，它只有火沒有陰虛。而黃連阿膠湯的適應證，它是陰虛火旺，既有火，又有陰虛。
這是不同的。
少陰化熱的第二個方證是陰虛水熱互結證，也是我們講義上的第319條的豬苓湯證。豬苓湯的適應證我們在陽明病篇第223 條學過，現在少陰病篇的第319 條又要學。這個證明它的成因可以有兩個：一個是陽明經熱誤下傷陰，熱與水結，這是在陽明病篇第223 條學到的。豬苓湯適應證的成因第二個就是少陰陰虛陽亢，外邪從陽化熱，然後水熱互結。
所以不管是病來自於陽明還是來自於少陰，最終的結果都導致了陰虛水熱互結這樣一個病機，它的主證和病機首先是小便不利，這種小便不利是由於水熱互結、氣化不利所造成的，所以它的臨床特徵是尿道澀痛，小便短赤，甚至可以有典型的頻尿、尿急、尿痛這樣泌尿道的刺激症狀。
當然中醫的書上沒有這麼說，它就是小便短赤，尿道澀痛，中醫的話是這麼來講的。第二張主證是渴欲飲水。這是由於水熱互結，津液不化，同時又有陰傷，津液的缺乏，又有陰傷津乏。我這沒有說津虧，津液的缺乏，所以有渴欲飲水的臨床表現。第三個症狀是心煩不得眠。這正是陰虛火旺，心腎不交所造成的，應當說豬苓湯適應證的三大主證，小便不利、渴欲飲水、心煩不得眠，這是它的三大主證。除此之外還可以看到一些或見證。因為它是一個水證，水熱互結，那麼水邪逆流橫溢，無處不到。水邪犯肺可以出現咳，咳嗽是水邪犯肺造成的。可以出現吐利，這是水邪浸漬胃腸造成的。這些症狀我們就把它看成是或見證。我們過去所學過的這些涉及到水、飲的這種證候的時候，你看小青龍湯適應證，它是水飲犯肺，出現了咳喘，而水邪是變動不居的，所以它可以或渴、或噎、或利、或小便不利、或少腹滿。你看我們在學真武湯適應證的時候，陽虛水氾，水邪逆流橫溢，無處不到，它可以有咳嗽、有吐利、腫、悸、咳、吐、利、眩、動、小便不利。而豬苓湯的適應證呢，它也是水，這個水是水熱邪氣，它可以逆流橫溢，犯肺就出現咳，犯腸胃就可以出現吐利。除此之外我們在陽明病篇也提到了它可以有脈浮、發熱這樣的臨床特徵，這是陽明篇裡提到的而不是在少陰病篇提到的。這脈浮是主熱的，提示了熱邪偏盛。而少因病篇319 條說：「少陰病，下利六七日」這個下利就是水邪浸漬胃腸所造成的。「咳而嘔渴」，這個咳嗽就是水邪犯肺，嘔吐就是水邪犯胃，渴就是水熱互結，氣化失司，津液不能輸布。「心煩不得眠」是陰虛火旺，心腎不交，這是豬苓湯適應證的主證之一。
那麼治療用豬苓湯滋陰、利水、清熱，這個方子我們在陽明病篇已經提到過。我們學完豬苓湯以後，就要注意豬苓湯的適應證和五苓散的適應證和真武湯的適應證相鑑別。這個鑑別呢，我們在前面講真武湯的適應證的時候已經提到過了。豬苓湯我們今天常用於治療泌尿系統的感染，當然尤其是慢性泌尿系統的感染比較常用的。如果尿的化驗紅血球多甚至是肉眼血尿，我們加涼血止血的藥，像白茅根，用30 克到50 克都可以，像仙鶴草，像三七粉，這是以尿的化驗紅血球為主的。尿的化驗以膿球為主的，我們常常加一些蒲公英、紫花地丁。蒲公英這個藥很好，你比方說，我們用它來治療泌尿系統的這種感染，用上30 克，用上50 克，量比較大，它對於胃沒有什麼傷害。有些其他的苦寒藥，下面的感染沒有治好，吃完了，胃痛上了，蒲公英呢沒有這個副作用。有一次我到一個農村去，有一個人，農村的人，他有很嚴重的胃病，胃潰瘍，胃痛，我給他開上普通的治胃潰瘍的中藥和西藥呢，他又沒有錢買藥，他說：「郝大夫，你能不能給我提供一種方法，不花錢就可以治我的病。」他有胃痛，他媳婦有胃痛，他孩子有胃痛，這一家子我估計都是那個幽門螺旋桿菌感染所造成的。我說：「你這樣吧，你看現在已經是春天了，地裡的蒲公英都長出來了，你去挖這個蒲公英，開水焯完了，你願意喝這個水，這個水比較苦，你就喝，不願意喝這個水的話，把那個菜，燙完了這個，焯熟了的東西，你放上各種佐料，什麼蒜末、姜蔥末，加上醋、糖、鹽，你就拌這個菜來吃。」好，他挺聽話，不花錢啊，自己採啊，他採來了，頭一頓飯，沒想到讓他的女兒給他搶吃了，那說明他女兒她也胃痛，她也需要這種東西。他女兒比較小啊，他們有個什麼習慣？這個家長餵孩子吃飯的時候，用自己嚼完的東西餵孩子，我說你這孩子能不胃痛嗎？後來他就天天去採這個蒲公英，結果半年之後，他們全家的胃全好了。所以蒲公英治療幽門螺旋桿菌的這種感染，我覺得是一個很好的方法。當然他採的是新鮮的，我們藥局的那個東西到底有多少療效，我就說不好了。所以豬苓湯常用於治療慢性泌尿系統的感染，如果是膿球多的，我們就加清熱解毒藥，像蒲公英，像紫花地丁等等。少陰臟證中的寒化證和熱化證我們就談完了。
以下依照我們的講義，我們就來談談少陰病的兼變證。第一個是太少兩感。講義179 頁，原文301 條、原文302 條，這兩條講的都是太少兩感。什麼叫太少兩感？就是太陽和少陰同時感寒而發病。301 條說：「少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之。」這裡的少陰病的表現是什麼啊？就是脈沉，這是裡陽虛無力鼓動氣血，所以脈表現了一種沉象。這是陽虛最輕的表現。少陰病不應出現發燒，尤其是少陰病剛開始得的時候。當然少陰病發展到最後出現陰盛格陽的時候，它可以有身熱反不惡寒，但是少陰病是始得之，出現發熱就是反常現象。
所以他說“反發熱”，這個發燒既然不屬於少陰病，那麼它屬於什麼呢？
它屬於太陽表證。所以這裡他所提供的症狀，太陽表證有發熱，少陰裡陽虛有脈沉，它並沒有手足厥冷、畏寒踡臥、下利清穀、但欲寐。這時候就屬於我們在講表裡同病的時候，表裡證病機關係密切，而裡證非大實大虛證，這個時候可以表裡同治。表裡同治用什麼方子呢？麻黃細辛附子湯，溫經發汗。這個方子在藥物組成上非常精煉，用麻黃一味解太陽表寒，用附子一味溫少陰裡陽，加上細辛，細辛辛溫，散少陰寒，止痛開竅，鎮咳祛痰。所以細辛這個藥既可以散少陰裡寒，也可以解太陽表寒，所以它是溫經發汗的，很有典型性的一張方子。這方子在流感的過程中表現了脈沉，有少陰陽虛的苗頭，就用這個方子。我們現在在臨床上，有人用它來治療低血壓，其實在書上沒有低血壓這個病，你看西醫的《內科學》裡，只有高血壓這個病，沒有低血壓，我們在臨床上見到有些病人血壓偏低，但是他沒有任何自覺症狀，你不要把它當成一個病來對待，只有他血壓偏低，一動就乏力，一動就頭暈，這個時候出現症狀了，那你可以來治療。這種情況常常是腎陽不足的一種表現，麻黃量不要太多，附子是可以多用的。麻黃細辛附子湯用於治療低血壓，麻黃細辛附子湯在我們阜外醫院的中醫科，就用它來治療病竇綜合證。我好像上次在講細辛這個藥的時候提到過冠心病竇房結那個區域供血差，竇房結的功能差，因此心動過緩，50 次、40 次、30 次，要裝起搏器。可是這個病人如果有一些其它的病證，比方說嚴重的糖尿病，你裝起搏器就擔心他這個手術過程中的傷口不能癒合，這個時候怎麼辦？先保守治療，可用麻黃細辛附子湯。當然上次我也說過，要治療這種病的話，細辛用量太少是不行的，你說我用3 克作湯劑療效比較差，我也說過，細辛這個藥有黃樟醚，黃樟醚又是公認的一種致癌物質，所以你必須用細辛的話，不要特別長期的給他用。所以把握要放開用，又不可長期用。
接著，我們看302 條：“少陰病，得之二三日”，這裡所說的少陰病就是301 條的那個太少兩感，有脈沉，又有太陽表證的發熱，兩三天以後這個病沒有好，這個時候仲景就不敢再用麻黃細辛附子湯了，而用麻黃附子甘草湯微發汗。把細辛去掉，怕它辛溫燥烈，容易動陽，容易傷陰。“以二三日無證”，“無證”這個話是不通的，通過校勘，“無證”應是什麼呢？在《金匱玉函經》《傷寒論》的別本和成無己的《註解傷寒論》中都作「無裡證」。成無己的《註解傷寒論》他依據的是宋版《傷寒論》，在宋版《傷寒論》的基礎上給他做了註解，那麼既然成無己的《註解傷寒論》是依據的是宋版《傷寒論》的話，所以這個「無證」兩個字，我們懷疑是趙開美翻刻宋版《傷寒論》的時候，把這個「裡」字給丟了，根據呢，就是這麼個根據。你看成無己的《註解傷寒論》它有「無裡證」嘛，他們用的都是一個本子嘛。趙開美所刻的翻刻宋版《傷寒論》怎麼沒有這個「裡」字啊，所以是懷疑他給丟了。“以二三日無裡證”，“無裡證”時指的什麼啊？是指的那個下利清穀、四肢厥逆，那些少陰陽虛的重證，所以也就是說太少兩感過了兩三天，如果還沒出現下利清穀、四肢厥逆的話，還可以表裡同治，還可以溫經發汗，用什麼？用麻黃附子甘草湯，把細辛去掉，加一味甘草，使藥物作用更加溫和，可見仲景對於虛人外感在治療上是多麼小心翼翼，怕傷正氣。
翻過講義，179 頁，看第301 條的這個釋義的第二自然段。本條與92 條“病發熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛者，當救其里，宜四逆湯”，這個原文我們在太陽病篇學過。「病發熱頭痛」是太陽表證，「脈反沉」對太陽錶證來說不應當見到沈脈，所以見到沈脈就是反常現象，這提示了現有裡陽虛。「若不差」為什麼在這裡莫名其妙的加個「若」呢？
這前面省略了一段話，如果用了麻黃細辛附子湯，或者麻黃附子甘草湯來溫經發汗還不好的話，所以「若」字前面省略了這麼一句話。這時候雖然症狀上還是發熱、脈沉這個症狀，但是你就不要再用這兩張方子了。“若不差”，不要再用這兩個方子了。儘管有明顯的身體疼痛這樣的表證，也應當先治裡，用四逆湯。
這樣的話對太少兩感，我們就可以下這樣的結論了。太少兩感是太陽和少陰同時感受寒邪而發病，它的臨床表現可以有發熱、頭痛，但是脈是沉的，就這麼兩組症狀，絕沒有四肢厥逆、下利清穀。它發病的第一天、發病的第二天用麻黃細辛附子湯治療，如果沒有好，到第三天，用麻黃附子甘草湯治療，如果還沒好，這兩個方子都不能用，直接用四逆湯來治療。如果少陰裡陽虛已經出現了手足厥冷，出現了下利清穀，那麼麻黃細辛附子湯、麻黃附子甘草湯根本就不要考慮，直接用四逆湯先救其里。這就是太少兩感的治療步驟。太少兩感證在臨床上，多見於年高體弱的老年人，對於這些人的疾病，上次我曾經說過，歐洲西方白種人，每年得流感，許多年高體弱的老年人，常常因為流感而死亡，其中很有一部分人就是太少兩感。如果我們能夠及時用溫經發汗的方法，或者先溫裡陽的方法，那麼很可能他們的死亡率會降低。所以歐洲有的國家已經非常重視這幾個方子在抗流感的應用。少陰病的寒化證、熱化證我們談完了，少陰兼證中的太少兩感證我們也談完了，今天的課就到這裡。
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