射干麻黃湯醫案

馮世綸：射干麻黃湯醫案解析

中醫家

　

筆者有幸跟隨經方名家馮世綸教授抄方以來，受益頗多，從中摘取射干麻黃湯案三則，以饗讀者。

　　醫案
　　案一：張某某，男，56歲。咳喘1月，乾咳無痰，喘息，受涼或下午喘重，喘時汗出，側臥可眠，口中和，有哮鳴音，小便可，夜尿3~4行，苔白膩，脈細弦，左反關。
　　處方：麻黃10克，射干10克，紫菀10克，款冬花10克，五味子15克，細辛6克，薑半夏15克，炙甘草6克。7劑。服後咳喘癒，未再服藥。
按：咳喘上氣，喉中痰鳴，受涼喘重並喘時汗出，微兼有表，正合射干麻黃湯證。

　　案二：林某，男，54歲。2015年6月22日初診：心悸10餘天，常失眠，2014年底雙股骨頭轉換術後，既往有哮喘史，近常咳喘，痰多，色白而黏，每日用氣霧劑2~3次，習慣高枕臥，用藥後可平臥，飲水多，汗出多，盜汗，不惡寒，納差，大便不成形，苔白根膩，脈細數弦。
　　處方：射干10克，麻黃10克，薑半夏15克，五味子15克，炙甘草6克，細辛6克，陳皮30克，生石膏45克，紫菀10克，款冬花10克，7劑。
　　二診：2015年7月3日：咳喘減，痰量減少，每日只用氣霧劑一次，口乾，大便不成形，飲水少。苔白根膩輕，脈細弦。上方增細辛至10克，7劑。
按：咳喘痰多納差便溏為飲甚，痰色白而黏為寒不甚，飲水多有內熱，自汗盜汗為表寒裏熱之症，辨六經為太陽陽明太陰合病，射干麻黃湯方證，加石膏清熱，陳皮化痰。其雖有表證較小青龍湯輕，痰飲又較半夏厚朴湯重，雖無喉中水雞聲，亦可用之取效。

　　案三：於某某，女，77歲。2015年9月28日：一年來腰髖關節痛，雙肩痛，汗出多，乏力，勞作則胸悶，喘，納可，晚上口乾，咯黃白痰，苔白根膩脈弦細。
　　處方：射干10克，麻黃10克，薑半夏15克，桂枝10克，五味子15克，炙甘草6克，細辛6克，生石膏45克，紫菀10克，款冬花10克，7劑。服後咳喘減，髖痛肩痛減。
按：咳喘、黃白痰、胸悶乏力為裏飲作祟，腰髖關節痛肩痛，表證明顯，晚上口乾痰黃白黏為飲已化熱，納可示裏虛寒不甚。證屬太陽陽明太陰合病，故棄小青龍而用射干麻黃湯，另加桂枝甘草以增強解表，加石膏清裏熱。

　　方劑組成
　　本方出自《金匱要略》“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”。胡希恕注“表不解則氣不得旁通，壅逆於肺，故咳而上氣，若複有痰飲與氣相擊於喉中，則聲嘶如蛙鳴也，射干麻黃湯主之”。
馮世綸常用量：射干10克，麻黃10克，薑半夏15克，五味子15克，細辛6克，紫菀10克，款冬花10克，大棗4枚，生薑3片。馮世綸指出“本方證為外邪裏飲化熱，故當屬太陽太陰陽明合病夾飲”。

　　類方鑒別

　　首先，以外邪裏飲咳喘為目標，與小青龍湯鑒別。共同藥味有麻黃、大棗、五味子、半夏、細辛。共同病機為外邪裏飲，皆主治咳喘。不同藥味，小青龍湯有桂枝、白芍、乾薑、甘草，射干麻黃湯有射干、紫菀、款冬花、生薑；故小青龍湯表證重，裏虛寒亦甚，而射干麻黃湯相對於小青龍則虛寒輕，或微有上熱，有痰鳴或咽喉不利為主要特點。

　　其次，以咽喉不利為目標，與半夏厚朴湯鑒別。二方共同方根為小半夏湯，故皆主咽喉不利，嘔惡，皆治外邪裏飲證。而半夏厚朴湯在小半夏湯基礎上加厚朴、蘇子、茯苓。用厚朴、蘇子可治療氣滯，如腹脹或精神症狀，用茯苓治療小便不利、心悸煩。而射干麻黃湯在小半夏湯基礎上加了麻黃，故解表力稍勝，複加射干、大棗、五味子、紫菀、款冬花、細辛，大隊祛痰飲之藥則祛飲力量顯增，並射干、款冬花二物皆主咽喉不利，故主治喉中痰鳴。

綜上所述，射干麻黃湯六經當屬太陽陽明太陰合病，外邪裏飲，飲逆結於咽喉，裏虛寒不甚或微有熱者。

臨床運用目標：
1.咳喘而痰鳴上氣，屬太陽太陰陽明合病者。
2.外邪裏飲，痰飲較半夏厚朴湯重，外邪較小青龍湯輕，裏虛寒不甚或微有熱者。