郝萬山講傷寒論-第57 講少陰寒化證（1）
同學們好，時間到了，我們上課。
我們上一堂課給少陰症開了一個頭，少因病的病灶設計到手足少陰心腎和腎經。由於少陰心是主火的，腎是主水的，而少陰腎呢又是人體的元陽元陰之根本，所以病變涉及到心腎的時候常常會涉及到人體根本之氣的動搖，所以我們說少陰病大致上是一組心腎陰陽俱衰，而又以腎陽虛衰為主的，具有全身性正氣虛衰的證候。
從少陰病的分類來說，我們上次談到了少陰病的主要徵候是少陰臟病，當素體少陰陽虛陰盛的時候，邪氣從陰化寒就容易出現少陰寒化證，而素體少陰陰虛陽亢的時候，邪氣從陽化熱，就容易出現少陰的熱化證，所以少陰的證候就有少陰的寒化和熱化兩類的不同。
我們上次課說道少陰病是以「脈微細，但欲寐」為提綱的。脈微主陽虛，脈細主陰虛，這樣的脈象體現了少陰病陰陽俱虛，而又以腎陽虛衰為主的這樣一個病變本質。所謂但欲寐就是精神萎靡不振，嚴重一些的就是病人精神不振，意識朦朧對外界的反應能力下降，似睡非睡，似醒非醒。這樣的一個精神狀態正提示了人的陰精陽氣不足，精神失養，這是少陰病的提綱證。
隨後我們談到了少陰寒化證的臨床特徵是以自利而渴小便清長為主要臨床表現。這個自利我們強調了它大便特徵是下利清穀，完穀不化，我們強調了它的病機是腎陽虛衰火不暖土，腐熟無權；這個口渴提示了少陰陽虛氣化失司，津液不化；小便白小便清長提示了少陰陽不制水，陽不攝陰。這是以真陽虛衰為主的少陰寒化證，以正氣為主。
有沒有以邪盛為主的少陰寒化證呢？有。
下面我們接著看原文283 條，請大家打開講義第163 頁，看原文283條。「病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也，此屬少陰，法當咽痛而復吐利。」少陰病的脈像不是脈微細嗎？這次怎麼又出現脈陰陽俱緊了呢？我們說對少陰陽衰陰盛來說，有的是以正虛為主的。正虛為主的徵候就是應該是脈微細，但欲寐的，自利而渴小便白。另一種情況是以寒盛為主，這叫寒盛傷陽，儘管你的身體可能還是比較棒，棒小伙子，結果你跑到零下20 度，30 度，40 度的地方，又遇到雪崩把你埋了半截，你琢摩琢摩你的少陰陽氣再旺，這個陰寒邪氣也太盛了，這就造成你手腳冰涼，全身僵硬，這是什麼證候呢？是寒盛傷陽的證候，以邪氣盛為主。
所以它的脈像不是脈微細的而是脈陰陽俱緊。
在《傷寒論》中出現脈陰陽俱緊的脈象見於太陽病和少陰病，當寒邪傷表的時候，因為寒是陰邪，寒是主收引的，寒邪傷錶就容易使肌膚的筋脈拘攣，這時候脈摸上去寸關尺三部脈都緊。寒傷太陽之表，脈陰陽俱緊是脈陰陽俱浮緊，寒傷少陰之裡，脈陰陽俱緊是脈陰陽俱沉緊。
所以太陽病和少陰病都有陰陽俱緊的脈象，浮緊的屬太陽，沉緊的屬少陰。為什麼不是脈微細呢？因為這是寒盛傷陽而不是真陽衰微，寒盛傷陽，陽不攝陰所以出現了“反汗出”，為何用個“反”字呢，這是和太陽寒傷表相比較而言的。寒盛傷陽氣如果是傷表陽的話，那就會寒邪閉表，不汗出，現在反汗出，這是寒傷裡陽，陽不攝陰，所以出現了汗出。在此判斷出是亡陽也，亡者傷也，這裡的亡陽，也就是《傷寒論》中的亡陽與後世所說的亡陽的概念不同，亡者傷也，失也，丟失的失，亡陽是指傷陽，寒盛傷了陽氣，而不是正虛為主。「此屬少陰」說這也屬於少陰病，那當然屬於少陰病了，因為是寒邪傷了少陰的陽氣嘛，“法當咽痛而復吐利”，理應當出現什麼症狀呢？咽痛，這是寒傷少陰之經，因為少陰的經脈循喉嚨挾舌本，當寒邪傷少陰經脈的時候，經脈拘攣所以就出現了咽喉的疼痛，寒傷太陽經出現頭項強痛，寒傷陽明經出現額頭疼痛，寒傷少陽經就出現了偏頭痛，寒傷少陰經就出現了咽痛。「而復吐利」這是寒傷少陰之髒，少陰腎陽被寒邪所傷，不能夠溫暖脾胃，所以導致脾胃升降失調，於是乎出現了寒邪上逆的嘔吐，寒邪下迫的下利。這種寒盛傷陽，和真正的少陰陽衰陰盛有什麼本質上的差異呢？寒盛傷陽以邪盛為主，一旦通過治療，陽氣恢復了，驅除寒邪外出，它的預後良好。
就像我們在零下30 度、40 度的這種環境下出現了四肢冰涼，肢體僵硬，只要心跳沒有停止，放到一個溫暖的房間，經過緊急治療，人一樣可以活得很好。所以寒盛傷陽，病情預後比較好，而對於真陽衰微的少陰病，病情就比較嚴重了，因為人體的陽氣，真陽大衰，生機已經接近泯滅，所以對於真陽衰微的證候我們不能等閒視之，對於寒盛傷陽的證候預後相對來說是比較好的。
我們講太陰病的時候，“太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚”，那是以脾陽虛，脾氣虛為主，運發失司，升降紊亂，寒濕內盛，寒濕下注的證候，那是以正氣為主，我們在講太陽病的時候還提到了一個「脈浮而緩，手足自溫者，此為系在太陰，太陰者，身當發黃，若小便自利者，則不能發黃，至七八日，遂燥煩下利十餘行，必自止，此脾家實，腐穢當去故也”，這個太陰病為什麼會自愈呢？那是以邪盛為主而不是以正虛為主。而太陰提綱證273 條那個太陰證，太陰沉虛寒證，以正虛為主，它就自利益甚，如果不去治療，它就會發展到脾腎兩虛，最後發展到真正的少陰病。所以在傷寒論三陰病中要判斷它的預後的話，看它是以正虛為主還是以邪盛為主，正虛為主的預後較差，邪盛為主的預後較好，甚至邪盛為主的還可以自癒。
下面我們來看看少陰病的治療禁忌，285 條，286 條這兩條都是我們學習的特別的重點，我們大體解釋一下就可以了，「少陰病，脈細沉數，病位在裡，不可發汗”，這是個寒化證還是個熱化證呢？脈細，我們一般情況下主陰傷，脈沉主病在裡，脈數主有熱，那完全把它看成是個陰虛有熱的少陰熱化證。少陰熱化症在裡當然不可發汗，發汗是治療表證的。
當然也有的注家說脈沉主陽虛，陽氣虛鼓動無力，脈就沉伏不出，脈細主陰虛，陰陽兩虛，脈數是正虛之後，一個虛性的代償。這個脈數不主熱，是正氣虛了之後，一個虛性的代償，像我們在太陽病篇所學的，“太陽病，下之後，脈促胸悶者，桂枝去芍藥湯主之”，那個脈促，它就是脈快，它是胸陽不振，心陽不足，奮力裊邪的一個虛性的興奮，虛性的代償。如果要照這樣解釋的話，這個病又可以是一個少陰寒化證。那少陰寒化證也是病在裡啊，那也不可以發汗。當然這兩個觀點我覺得都可以並存了，無論是熱化還是寒化都應當禁汗。286 條，“少陰病，脈微”，這個沒有爭議，這絕對是真陽衰微，鼓動無力的脈象，“不可發汗”，仲景自己就說了，“亡陽故也”，因為脈微提示了人體的陽氣已傷，“陽已虛，尺脈若澀者”，那在陽虛的基礎上伴有了陰虛，弱是陽虛，澀是陰血不足，陰陽兩虛，“復不可下”，又不可以瀉下，那當然了，陰陽兩虛你還瀉下，那這個大夫應該撤掉他執業醫師資格的執照，陰陽兩虛當然不能瀉下。
好，前面我們學的這5 條可以看成是仲景為少陰病所寫的概說，下面我們具體來談少陰病的證治。
我們剛剛說過心是火臟，腎是水臟，腎又內藏原陰元陽，當病人素體陽虛而陰盛的時候，外邪從陰化寒而出現少陰的寒化證，所以我們先談少陰寒化證的證治。
少陰寒化證的證據比較多，首先我們要先談談陽衰陰盛證。我們講義所收錄的少陰陽衰陰盛的原文太少，所以我這裡呢把《傷寒論》中涉及到的少陰陽衰陰盛證的全部的症狀在這裡給大家做一個歸納，然後我們再看原文。
對於少陰陽衰陰盛證來說，從全身的症狀的表現上是畏寒蜷縮。你一走進病房，就看見這個病人鑽在被窩裡，蓋很多的被子，手腳都蜷縮在被窩裡，當你走到病床前的時候你發現他腦門上冒冷汗，冷汗自出，隨後你摸摸他的脈，摸摸他的手腳，手腳冰涼，手足厥冷，你說你的手怎麼這麼涼啊，他說我不僅手腳涼，我還四肢疼呢，所以四肢痛，這是一組症狀。那麼造成這種症狀的病機是什麼呢？腎陽虛衰，肌膚四末失溫，為什麼有冷汗自出？是陽不攝陰。腎陽虛衰，肌膚四末失溫就會出現冷汗自出，是第一組症狀。第二組症狀表現在消化系統上，這是我們多次提到的下利清穀，完穀不化，瀉下不消化的食物。它的病機是什麼呢？都會說腎陽虛衰，火不暖土，腐熟無權，在這裡我們就不多說了。從泌尿系統的表現來看，小便清長這是陽不攝陰的表現，或者小便少，小便不利，當腎陽虛衰、氣化失司的表現，因為人體的水液代謝要靠陽氣的溫煦和推動，當腎陽虛衰的時候，溫煦的功能，推動的功能失調，於是乎人體的水液代謝失調，廢水不能及時的通過代謝排出體外，就出現了小便不利，小便少。同樣都是腎陽虛衰，在臨床症狀上發生了相反的兩種情況，一種是小便清長，小便白，一種是小便不利，小便少。
精神症狀，但欲寐，他的病機我們不必再講，上次已經講過，那是陰精陽氣虛衰，精神失養。不是腎陽虛衰嗎？怎麼又牽涉到陰精了呢？因為陰陽是互根的，當真陽衰微的時候，人體的陰精也不能夠化生，所以我們才說少陰病是陰陽俱衰而又以腎陽虛衰為主。我們所說的陰陽俱衰的陰不是指的陰寒邪氣，而是指的人體的真陰，人體的陰精。陽氣虛衰以後不能夠化生真陰，不能夠化生陰精，於是乎也就導致了陰陽兩衰。陰經陽氣虛衰，精神失養，所以就出現了精神萎靡不振，這個人對周圍的反映能力下降的這樣一個精神證候。
脈象，少陰陽虛最輕的是脈沉，陽氣虛不能夠溫通四周，所以陽氣閉在體內，所以最輕的是脈沉，其次是脈微細，再重的是脈微欲絕。最重的是脈沉伏不出，或者說脈不出，摸不到脈，這是陽氣虛，鼓動無力的表現。透過上述全身的症狀，消化系統的症狀，泌尿系統的症狀，精神症狀和這樣的脈象，我們就把它叫做少陰陽衰陰盛證。
那這種證候要怎麼治療呢？治用四逆湯，回陽救逆。不是陽氣衰嗎？
我用四逆湯回陽，使陽氣回來。你不是有手腳發冷嗎？我就用四逆湯，手腳發冷在《傷寒論》中叫厥逆，那我就用四逆湯來回陽，驅寒，救逆。
四逆湯呢，因為他有乾薑，附子，甘草，它可以治療四肢厥逆，因此它就叫四逆湯。
這就是我們所講的少陽寒化證中的第一個證候叫陽衰陰盛證。
第二個證候是陰盛格陽證。陰盛格陽證的臨床表現是在少陰陽衰陰盛的基礎上加上身熱反不惡寒，上述的症狀全具備，那個症狀沒有呢？
畏寒蜷縮沒有了，因為它身熱反不惡寒，所以畏寒蜷縮沒有了，因為它身熱反不惡寒，所以它畏寒蜷縮沒有了，其它的冷汗自出，四肢厥冷，下利清穀完穀不化，或小便清長，或小便不利，但欲寐，脈微欲絕，這些症狀都存在，這個身熱是陰盛於內，格陽於外的表現。陽氣是什麼，陽氣是含有熱能的，能夠放出熱量的細微的物質，當陰寒邪氣盛於內而把人體的陽氣格於體表的時候，相對來說人體的體表的陽氣密度接比較大，既然體表的陽氣密度比較大，所以就出現身熱，這種身熱有可能用體溫表可以測得體溫。
大家或許可以記得我們講太陽病的時候曾經提到過“身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也”，這句話講得就是陰盛格陽證，在治療上用通脈四逆湯，迫陰回陽，交通內外。陰寒太盛，所以要破陰，陽氣衰亡，所以要回陽。陰盛於內格陽於外，陰陽不協調，陰陽相阻隔，所以要交通內外，通脈四逆湯的藥物組成和四逆湯的組成是一樣的，也是乾薑、生附子和甘草。只不過是把乾薑和生附子的量加大了，所以它叫通脈四逆湯。
少陰寒化證的第三個證候是陰盛戴陽證，陰盛戴陽證是在陰盛陽衰這一系列證候的基礎上加上一個其人面色赤。這是陰盛於內，戴陽於上的表現。這種面色赤主要表現在人體的顴骨出現一種浮紅，就像喝醉酒的那個樣子，面紅如妝，就像塗了一種化妝用的顏料一樣，它和那個陽明經脈受邪，緣緣面赤相比較，那個緣緣面赤從裡到外都紅，而陰盛戴陽的面赤是一種浮紅。你再結合全身的症狀來判斷這是一個陽明經熱的緣緣面赤呢還是一個陰盛戴陽的其人面色赤呢，這就容易區別了，這種證候怎麼治療呢？用白通湯，迫陰回陽，交通上下。
好，關於少陰寒化證的三個症狀，陽衰陰盛證，陰盛格陽證，陰盛戴陽證的主要臨床表現及治法和用方我們就談完了。
我們看看傷寒論中少陰病的原文，講義164 頁原文323 條，“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯”，這個少陰病講到了脈沉，就是少陰腎陽輕度的虛衰，還沒有發展到脈微欲絕，脈沉伏不出的嚴重程度，這只是少陰陽虛的一個苗頭，也沒有發展到手足逆冷，下利清穀，畏寒蜷縮臥的嚴重程度。儘管如此，仲景還是要“急溫之”，要積極的救治，這叫見微知著，防患於未然，為什麼呢？少陰病是一個心腎陰陽俱衰而以腎陽虛衰為主的全身性正氣衰弱的證候，這個病見到苗頭就要積極的救治，如果等它少陰證的全部症狀都出現了，人體的正氣已經衰亡，你再救治就困難的多。所以只要見到少陰腎陽衰的苗頭，脈沉，這叫見微知著，防患於未然，那就“急溫之”，所以後世醫家總結少陰病要急溫，陽明要急下的時候有這樣一句話，“少溫急溫如救逆然，陽明急下如救焚然”，少陰病見到陽虛的苗頭就要積極主動的及時地用溫法，就像去救一個被水淹的人一樣，你看到一個人掉到水里，他不會游泳，你說你等著啊，我去拿游泳衣去，你這樣等你拿泳衣回來，這個人不早就淹死了嗎？所以古人用這樣一句話非常形像地比喻陽明燥熱內盛容易下灼肝腎之陰，輕瀉陽明就像救火，要果斷，要迅速，要超前。而少陰陽衰，真陽衰微，所以治療少陰陽虛的證候，也要積極的及時的去治療。
四逆湯這方子，甘草2 兩，乾薑1 兩半，附子一枚，生用去皮破八片，上三味以水3 公升，煮取1 公升2 合，去滓，分溫再服。這個方子開的是幾次的量啊，2 次。那一次甘草用了15g，乾薑用12g，附子一枚20g左右，就相當於1 次用10g，用的都是生附子。在《傷寒論》中凡是與乾薑同用的都是用生附子。在什麼情況下用生附子，在什麼情況下用砲附子呢？在回陽救逆的時候用生附子，在溫裡散寒的情況下用砲附子。
在藥物配伍上，凡是與乾薑同用的就一定是生附子，有附子沒有乾薑就是砲附子。例如我們在太陽病篇提到過一個真武湯，真武湯是芍、薑、苓、術、附，這個薑是生薑不是乾薑，所以附子就是砲附子。不過有一方子是例外，大家要記住，我們到厥陰篇的時候會學到一個烏梅丸，這個烏梅丸裡既有乾姜又有附子，但這個附子是炮附子而不是生附子，這點是個例外的。我再強調一遍，《傷寒論》中的方子，凡乾姜與附子同用的是生附子，只有烏梅丸是個例外，烏梅丸這方子中雖然乾姜與附子同用，但它用的是炮附子。
下面看324 條，是四逆湯的另外一個適應證，「少陰病，飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，復不能吐，始得之，手足寒，脈弦遲者，此胸中實，不可下也，當吐之。」這裡所說的證候不是真正的少陰病，而是少陰病的類似證。在《傷寒論》中把某些病的類似證，有時候也用這個病的名字來命名。為什麼說它是少陰病的類似證明呢？他有手腳發涼，有欲吐不吐。你看我們上次課學到282 條的那個「少陰病欲吐不吐，心煩但欲寐」不就是有欲吐不吐嗎？我們現在學的324 條也有欲吐不吐，還有手足寒，手腳發涼，這不是類似少陰病的證候嗎？有時候一個類證仲景也用這個證候來命名，類似少陰病也用少陰病來命名。好，讓我們來分析一下原文，飲食入口即吐，這使我們想到了兩種情況，一種是胃熱，我們前面不是說過嗎，隨食隨吐謂之熱，朝食幕吐，暮食朝吐謂之寒。
現在入口即吐，可能是胃熱，還有可能是有形邪氣的阻滯，因為你胃裡頭堵著東西呢，他吃下去不能受納啊，所以他馬上就吐，有有形邪氣的阻滯。我們現在得出的結論這是胃熱呢還是有形邪氣的阻滯啊，這裡的症狀提示了有形邪氣的阻滯，而且仲景自己說了，此胸中實，這是第一組症狀。平常的情況怎樣呢？心中溫溫欲吐，復不能吐，這是指平常，溫溫同慍慍，就是心中鬱悶不舒服，這是有形邪氣阻滯胸中氣機的表現。
因為有氣機的鬱悶，正氣就想驅邪外出，人就想吐，但實邪阻遏，氣機不暢，正氣又無力驅邪外出，所以又吐不出來，這就是平常總覺得胸口心下鬱悶，想吐又吐不出來。“始得之，手足寒”，剛開始得的時候手足手腳發冷，這個時候手腳發冷不是陽虛四末失溫而是寒阻胸陽，陽氣不能外達。脈弦主飲主痰，遲主陽虛有寒，傷寒論中的脈遲可以主陰血虛也可以主陽虛有寒。仲景怎麼認識這個病機呢？此胸中實，我們在講陽明胃家實的時候，提到這個實的概念，我們說從傷寒論中用實字的詞例來看，凡是有有形病理產物的仲景都用實，結胸熱實，寒實結胸，三承氣湯的適應證都提到了“此為實”，熱入血室證提到了“刺期門，隨其實而瀉之”等等，這裡用了實字那就提示了胸中有有形邪的阻滯，什麼邪氣呢？痰濁邪氣，有痰濁邪氣的阻斷。因為這是痰濁阻在胸中膈上，在治療的時候應該因勢利導，所以不能下，胸中膈上，用吐的方法這就叫因勢利導，“當吐之，宜瓜蒂散”，我們在太陽病的類證的時候談過了，這裡就不多講了。這一條主要是想描述的下面的一句話，講四逆湯的另外的適應證，“若膈上有寒飲”，因為我們前面講的瓜蒂散證是治療膈上有痰濁，後面講的是有寒飲。寒飲犯胃，可見乾嘔，這個寒飲和有形的痰濁邪氣不同，這是飲氣，也就是水氣，這是少陰陽虛，氣化失司，寒飲之氣上逆的一種表現，少陰陽虛氣化失司，寒飲之氣上逆的一種表現，沒有溫化的功能，寒飲內生，寒飲之氣上逆見乾嘔，這種情況下用溫通的方法就可以了，不可吐也。當溫之，宜四逆湯。胸中膈有寒飲的時候可以用四逆湯來溫，也可以用理中湯來溫，也可以中吳茱萸湯來溫，後面我們會陸陸續續提到，那主要看造成胸中膈上有寒飲的原因是什麼？是腎陽虛呢，脾陽虛呢還是胃中陽氣不足。因為無論是胃陽，脾陽或腎陽的不足中，都可導致胸中膈上有寒飲之氣的上逆，那你結合其它症狀而判斷是胃陽的問題，脾陽的問題，還是腎陽的問題，再分別選取吳茱萸湯，四逆湯，理中湯來治療。
關於理中湯和吳茱萸湯治療寒飲的問題我們後面還會提到，那時候我們再和324 條四逆湯的適應證之一，可以溫化胸中寒飲的這一條加以鑑別。
學了這兩本我們知道四逆湯的適應證之一是少陰寒化證的陽衰陰盛證，之二是溫化因腎陽虛造成的胸中膈上有寒飲。但是對於少陰陽虛陰盛的整體表現，這兩條無法解決，所以我在黑板上為大家做了歸納和總結。
下面我們來看看通脈四逆湯證，也就是陰盛戴陽證，講義165 頁最後一條，“少陰病，下利清穀，裡寒外熱”，這個裡寒外熱是這條的證機所在，裡有真寒外有假熱也就是陰盛格陽，裡有真寒的表現是什麼？下利清穀是一個，手足厥逆是一個，脈微欲絕是一個，這是陽衰陰盛證的臨床表現，它的病機我們就不用再談了。“身熱反不惡寒”，這裡沒有熱啊，你怎麼給加了個身熱啊，只是說“身反不惡寒”嗎？因為前面有一個裡寒外熱，把這個外熱和身反不惡寒結合起來，這就是“身熱反不惡寒”，這是陰寒盛於內，把虛陽格於體表的表現，“其人面色赤”，這是再陰盛格陽證中經常出現的伴有戴陽，所以格陽可以伴有戴陽，“或腹痛，或乾嘔，或咽痛”，這個腹痛和咽痛，腹部和咽部都是足少陰腎經所通過的部位，足少陰腎經從足走喉嗎，足少陰腎經循喉嚨挾舌本，這是由於腎陽虛衰，陰寒凝滯於經脈，於是出現腹痛，出現了咽痛。腎陽虛衰，寒邪上逆犯胃，所以出現乾嘔。“或利止、脈不出者”，這樣一個下利清穀的證候，下利停止了，如果脈微欲絕恢復了正常的脈象，那我們知道這是陽氣恢復，下利自止。現在下利停止了，脈都摸不到了，這是怎麼回事？
這是下利傷陰，利無可利，真陰的耗竭。拉到最後沒有東西可拉了，當然不拉了，腸道了沒有內容物了，死人是不拉肚子的，所以「或利止、脈不出者」不是病好了，而是利無可利，下利沒有東西可拉了，當然他不拉了。“通脈四逆湯主之”，以通脈四逆湯來治療。通脈四逆湯是迫陰回陽，通達內外的一張方子。你看藥物組成，甘草二兩（炙），附子大者一枚（生用，去皮，破八片），我們剛才所說的那個四逆湯呢沒有說附子大者一枚，乾薑三兩（強人可四兩）我們剛才所說的那個四逆湯呢乾薑1 兩半，因此通脈四逆湯就是加重附子和乾薑的用量，乾薑三兩（強人可四兩），強人是指身高比較高，體重較重的人，你不能解釋為正氣強盛的人，正氣強盛的人怎麼會得少陰病呢？更不能解釋為綠林強盜，“上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服”，也是兩次得量，服藥後“其脈即出者愈”，吃完藥後脈恢復了，病就好了。“面色赤者，加蔥9 莖”，這就兼有戴陽證的，我想漢代的蔥不像今天的山東大蔥，1 根有二三斤那麼重，要加上9 根，那人受不了。我想是比較細一點的蔥白。
用蔥來幹嘛？通達陽氣交通上下。「腹中痛者，去蔥，加芍藥二兩”，腹中痛那是寒凝腎經，經脈拘攣，所以要加芍藥養血柔筋，緩急止痛。
“嘔者，加生薑二兩”，這不是明顯的是溫胃散寒，降逆止嘔嗎？“咽痛者，去芍藥，加桔梗一兩”，我們說這個咽痛是寒傷少陰經脈，“少陰經循喉嚨挾舌本”，所以這個時候加個桔梗來開喉麻痺，去咽痛，“利止脈不出者，去桔梗，加人參二兩”，利止脈不出是真陰耗傷。我們說漢代的人參和我們現代的人參是不同的，它的養陰作用非常好，既然是真陰耗傷，它加人參和白虎加人參湯中加人參的目的是一樣的，是養真陰的。「病皆與方相應者，乃服之」是方藥的加減和和臨床的實際證候相對應這才管用。
《傷寒論》中有7 張方子後面附有加減，小青龍湯，小柴胡湯，通脈四逆湯，四逆散，真武湯，理中湯和枳實梔子湯。其中前6 方子加減量比較重要，能夠看出仲景的用藥規律，如果有時間我們下去自己學這些方子加減。
這堂課我們談了陽衰證，陰盛格陽證，休息一會兒我們具體來談陰盛戴陽證的原文。
我們上一堂課給少陰症開了一個頭，少因病的病灶設計到手足少陰心腎和腎經。由於少陰心是主火的，腎是主水的，而少陰腎呢又是人體的元陽元陰之根本，所以病變涉及到心腎的時候常常會涉及到人體根本之氣的動搖，所以我們說少陰病大致上是一組心腎陰陽俱衰，而又以腎陽虛衰為主的，具有全身性正氣虛衰的證候。
從少陰病的分類來說，我們上次談到了少陰病的主要徵候是少陰臟病，當素體少陰陽虛陰盛的時候，邪氣從陰化寒就容易出現少陰寒化證，而素體少陰陰虛陽亢的時候，邪氣從陽化熱，就容易出現少陰的熱化證，所以少陰的證候就有少陰的寒化和熱化兩類的不同。
我們上次課說道少陰病是以「脈微細，但欲寐」為提綱的。脈微主陽虛，脈細主陰虛，這樣的脈象體現了少陰病陰陽俱虛，而又以腎陽虛衰為主的這樣一個病變本質。所謂但欲寐就是精神萎靡不振，嚴重一些的就是病人精神不振，意識朦朧對外界的反應能力下降，似睡非睡，似醒非醒。這樣的一個精神狀態正提示了人的陰精陽氣不足，精神失養，這是少陰病的提綱證。
隨後我們談到了少陰寒化證的臨床特徵是以自利而渴小便清長為主要臨床表現。這個自利我們強調了它大便特徵是下利清穀，完穀不化，我們強調了它的病機是腎陽虛衰火不暖土，腐熟無權；這個口渴提示了少陰陽虛氣化失司，津液不化；小便白小便清長提示了少陰陽不制水，陽不攝陰。這是以真陽虛衰為主的少陰寒化證，以正氣為主。
有沒有以邪盛為主的少陰寒化證呢？有。
下面我們接著看原文283 條，請大家打開講義第163 頁，看原文283條。「病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也，此屬少陰，法當咽痛而復吐利。」少陰病的脈像不是脈微細嗎？這次怎麼又出現脈陰陽俱緊了呢？我們說對少陰陽衰陰盛來說，有的是以正虛為主的。正虛為主的徵候就是應該是脈微細，但欲寐的，自利而渴小便白。另一種情況是以寒盛為主，這叫寒盛傷陽，儘管你的身體可能還是比較棒，棒小伙子，結果你跑到零下20 度，30 度，40 度的地方，又遇到雪崩把你埋了半截，你琢摩琢摩你的少陰陽氣再旺，這個陰寒邪氣也太盛了，這就造成你手腳冰涼，全身僵硬，這是什麼證候呢？是寒盛傷陽的證候，以邪氣盛為主。
所以它的脈像不是脈微細的而是脈陰陽俱緊。
在《傷寒論》中出現脈陰陽俱緊的脈象見於太陽病和少陰病，當寒邪傷表的時候，因為寒是陰邪，寒是主收引的，寒邪傷錶就容易使肌膚的筋脈拘攣，這時候脈摸上去寸關尺三部脈都緊。寒傷太陽之表，脈陰陽俱緊是脈陰陽俱浮緊，寒傷少陰之裡，脈陰陽俱緊是脈陰陽俱沉緊。
所以太陽病和少陰病都有陰陽俱緊的脈象，浮緊的屬太陽，沉緊的屬少陰。為什麼不是脈微細呢？因為這是寒盛傷陽而不是真陽衰微，寒盛傷陽，陽不攝陰所以出現了“反汗出”，為何用個“反”字呢，這是和太陽寒傷表相比較而言的。寒盛傷陽氣如果是傷表陽的話，那就會寒邪閉表，不汗出，現在反汗出，這是寒傷裡陽，陽不攝陰，所以出現了汗出。在此判斷出是亡陽也，亡者傷也，這裡的亡陽，也就是《傷寒論》中的亡陽與後世所說的亡陽的概念不同，亡者傷也，失也，丟失的失，亡陽是指傷陽，寒盛傷了陽氣，而不是正虛為主。「此屬少陰」說這也屬於少陰病，那當然屬於少陰病了，因為是寒邪傷了少陰的陽氣嘛，“法當咽痛而復吐利”，理應當出現什麼症狀呢？咽痛，這是寒傷少陰之經，因為少陰的經脈循喉嚨挾舌本，當寒邪傷少陰經脈的時候，經脈拘攣所以就出現了咽喉的疼痛，寒傷太陽經出現頭項強痛，寒傷陽明經出現額頭疼痛，寒傷少陽經就出現了偏頭痛，寒傷少陰經就出現了咽痛。「而復吐利」這是寒傷少陰之髒，少陰腎陽被寒邪所傷，不能夠溫暖脾胃，所以導致脾胃升降失調，於是乎出現了寒邪上逆的嘔吐，寒邪下迫的下利。這種寒盛傷陽，和真正的少陰陽衰陰盛有什麼本質上的差異呢？寒盛傷陽以邪盛為主，一旦通過治療，陽氣恢復了，驅除寒邪外出，它的預後良好。
就像我們在零下30 度、40 度的這種環境下出現了四肢冰涼，肢體僵硬，只要心跳沒有停止，放到一個溫暖的房間，經過緊急治療，人一樣可以活得很好。所以寒盛傷陽，病情預後比較好，而對於真陽衰微的少陰病，病情就比較嚴重了，因為人體的陽氣，真陽大衰，生機已經接近泯滅，所以對於真陽衰微的證候我們不能等閒視之，對於寒盛傷陽的證候預後相對來說是比較好的。
我們講太陰病的時候，“太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚”，那是以脾陽虛，脾氣虛為主，運發失司，升降紊亂，寒濕內盛，寒濕下注的證候，那是以正氣為主，我們在講太陽病的時候還提到了一個「脈浮而緩，手足自溫者，此為系在太陰，太陰者，身當發黃，若小便自利者，則不能發黃，至七八日，遂燥煩下利十餘行，必自止，此脾家實，腐穢當去故也”，這個太陰病為什麼會自愈呢？那是以邪盛為主而不是以正虛為主。而太陰提綱證273 條那個太陰證，太陰沉虛寒證，以正虛為主，它就自利益甚，如果不去治療，它就會發展到脾腎兩虛，最後發展到真正的少陰病。所以在傷寒論三陰病中要判斷它的預後的話，看它是以正虛為主還是以邪盛為主，正虛為主的預後較差，邪盛為主的預後較好，甚至邪盛為主的還可以自癒。
下面我們來看看少陰病的治療禁忌，285 條，286 條這兩條都是我們學習的特別的重點，我們大體解釋一下就可以了，「少陰病，脈細沉數，病位在裡，不可發汗”，這是個寒化證還是個熱化證呢？脈細，我們一般情況下主陰傷，脈沉主病在裡，脈數主有熱，那完全把它看成是個陰虛有熱的少陰熱化證。少陰熱化症在裡當然不可發汗，發汗是治療表證的。
當然也有的注家說脈沉主陽虛，陽氣虛鼓動無力，脈就沉伏不出，脈細主陰虛，陰陽兩虛，脈數是正虛之後，一個虛性的代償。這個脈數不主熱，是正氣虛了之後，一個虛性的代償，像我們在太陽病篇所學的，“太陽病，下之後，脈促胸悶者，桂枝去芍藥湯主之”，那個脈促，它就是脈快，它是胸陽不振，心陽不足，奮力裊邪的一個虛性的興奮，虛性的代償。如果要照這樣解釋的話，這個病又可以是一個少陰寒化證。那少陰寒化證也是病在裡啊，那也不可以發汗。當然這兩個觀點我覺得都可以並存了，無論是熱化還是寒化都應當禁汗。286 條，“少陰病，脈微”，這個沒有爭議，這絕對是真陽衰微，鼓動無力的脈象，“不可發汗”，仲景自己就說了，“亡陽故也”，因為脈微提示了人體的陽氣已傷，“陽已虛，尺脈若澀者”，那在陽虛的基礎上伴有了陰虛，弱是陽虛，澀是陰血不足，陰陽兩虛，“復不可下”，又不可以瀉下，那當然了，陰陽兩虛你還瀉下，那這個大夫應該撤掉他執業醫師資格的執照，陰陽兩虛當然不能瀉下。
好，前面我們學的這5 條可以看成是仲景為少陰病所寫的概說，下面我們具體來談少陰病的證治。
我們剛剛說過心是火臟，腎是水臟，腎又內藏原陰元陽，當病人素體陽虛而陰盛的時候，外邪從陰化寒而出現少陰的寒化證，所以我們先談少陰寒化證的證治。
少陰寒化證的證據比較多，首先我們要先談談陽衰陰盛證。我們講義所收錄的少陰陽衰陰盛的原文太少，所以我這裡呢把《傷寒論》中涉及到的少陰陽衰陰盛證的全部的症狀在這裡給大家做一個歸納，然後我們再看原文。
對於少陰陽衰陰盛證來說，從全身的症狀的表現上是畏寒蜷縮。你一走進病房，就看見這個病人鑽在被窩裡，蓋很多的被子，手腳都蜷縮在被窩裡，當你走到病床前的時候你發現他腦門上冒冷汗，冷汗自出，隨後你摸摸他的脈，摸摸他的手腳，手腳冰涼，手足厥冷，你說你的手怎麼這麼涼啊，他說我不僅手腳涼，我還四肢疼呢，所以四肢痛，這是一組症狀。那麼造成這種症狀的病機是什麼呢？腎陽虛衰，肌膚四末失溫，為什麼有冷汗自出？是陽不攝陰。腎陽虛衰，肌膚四末失溫就會出現冷汗自出，是第一組症狀。第二組症狀表現在消化系統上，這是我們多次提到的下利清穀，完穀不化，瀉下不消化的食物。它的病機是什麼呢？都會說腎陽虛衰，火不暖土，腐熟無權，在這裡我們就不多說了。從泌尿系統的表現來看，小便清長這是陽不攝陰的表現，或者小便少，小便不利，當腎陽虛衰、氣化失司的表現，因為人體的水液代謝要靠陽氣的溫煦和推動，當腎陽虛衰的時候，溫煦的功能，推動的功能失調，於是乎人體的水液代謝失調，廢水不能及時的通過代謝排出體外，就出現了小便不利，小便少。同樣都是腎陽虛衰，在臨床症狀上發生了相反的兩種情況，一種是小便清長，小便白，一種是小便不利，小便少。
精神症狀，但欲寐，他的病機我們不必再講，上次已經講過，那是陰精陽氣虛衰，精神失養。不是腎陽虛衰嗎？怎麼又牽涉到陰精了呢？因為陰陽是互根的，當真陽衰微的時候，人體的陰精也不能夠化生，所以我們才說少陰病是陰陽俱衰而又以腎陽虛衰為主。我們所說的陰陽俱衰的陰不是指的陰寒邪氣，而是指的人體的真陰，人體的陰精。陽氣虛衰以後不能夠化生真陰，不能夠化生陰精，於是乎也就導致了陰陽兩衰。陰經陽氣虛衰，精神失養，所以就出現了精神萎靡不振，這個人對周圍的反映能力下降的這樣一個精神證候。
脈象，少陰陽虛最輕的是脈沉，陽氣虛不能夠溫通四周，所以陽氣閉在體內，所以最輕的是脈沉，其次是脈微細，再重的是脈微欲絕。最重的是脈沉伏不出，或者說脈不出，摸不到脈，這是陽氣虛，鼓動無力的表現。透過上述全身的症狀，消化系統的症狀，泌尿系統的症狀，精神症狀和這樣的脈象，我們就把它叫做少陰陽衰陰盛證。
那這種證候要怎麼治療呢？治用四逆湯，回陽救逆。不是陽氣衰嗎？
我用四逆湯回陽，使陽氣回來。你不是有手腳發冷嗎？我就用四逆湯，手腳發冷在《傷寒論》中叫厥逆，那我就用四逆湯來回陽，驅寒，救逆。
四逆湯呢，因為他有乾薑，附子，甘草，它可以治療四肢厥逆，因此它就叫四逆湯。
這就是我們所講的少陽寒化證中的第一個證候叫陽衰陰盛證。
第二個證候是陰盛格陽證。陰盛格陽證的臨床表現是在少陰陽衰陰盛的基礎上加上身熱反不惡寒，上述的症狀全具備，那個症狀沒有呢？
畏寒蜷縮沒有了，因為它身熱反不惡寒，所以畏寒蜷縮沒有了，因為它身熱反不惡寒，所以它畏寒蜷縮沒有了，其它的冷汗自出，四肢厥冷，下利清穀完穀不化，或小便清長，或小便不利，但欲寐，脈微欲絕，這些症狀都存在，這個身熱是陰盛於內，格陽於外的表現。陽氣是什麼，陽氣是含有熱能的，能夠放出熱量的細微的物質，當陰寒邪氣盛於內而把人體的陽氣格於體表的時候，相對來說人體的體表的陽氣密度接比較大，既然體表的陽氣密度比較大，所以就出現身熱，這種身熱有可能用體溫表可以測得體溫。
大家或許可以記得我們講太陽病的時候曾經提到過“身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也”，這句話講得就是陰盛格陽證，在治療上用通脈四逆湯，迫陰回陽，交通內外。陰寒太盛，所以要破陰，陽氣衰亡，所以要回陽。陰盛於內格陽於外，陰陽不協調，陰陽相阻隔，所以要交通內外，通脈四逆湯的藥物組成和四逆湯的組成是一樣的，也是乾薑、生附子和甘草。只不過是把乾薑和生附子的量加大了，所以它叫通脈四逆湯。
少陰寒化證的第三個證候是陰盛戴陽證，陰盛戴陽證是在陰盛陽衰這一系列證候的基礎上加上一個其人面色赤。這是陰盛於內，戴陽於上的表現。這種面色赤主要表現在人體的顴骨出現一種浮紅，就像喝醉酒的那個樣子，面紅如妝，就像塗了一種化妝用的顏料一樣，它和那個陽明經脈受邪，緣緣面赤相比較，那個緣緣面赤從裡到外都紅，而陰盛戴陽的面赤是一種浮紅。你再結合全身的症狀來判斷這是一個陽明經熱的緣緣面赤呢還是一個陰盛戴陽的其人面色赤呢，這就容易區別了，這種證候怎麼治療呢？用白通湯，迫陰回陽，交通上下。
好，關於少陰寒化證的三個症狀，陽衰陰盛證，陰盛格陽證，陰盛戴陽證的主要臨床表現及治法和用方我們就談完了。
我們看看傷寒論中少陰病的原文，講義164 頁原文323 條，“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯”，這個少陰病講到了脈沉，就是少陰腎陽輕度的虛衰，還沒有發展到脈微欲絕，脈沉伏不出的嚴重程度，這只是少陰陽虛的一個苗頭，也沒有發展到手足逆冷，下利清穀，畏寒蜷縮臥的嚴重程度。儘管如此，仲景還是要“急溫之”，要積極的救治，這叫見微知著，防患於未然，為什麼呢？少陰病是一個心腎陰陽俱衰而以腎陽虛衰為主的全身性正氣衰弱的證候，這個病見到苗頭就要積極的救治，如果等它少陰證的全部症狀都出現了，人體的正氣已經衰亡，你再救治就困難的多。所以只要見到少陰腎陽衰的苗頭，脈沉，這叫見微知著，防患於未然，那就“急溫之”，所以後世醫家總結少陰病要急溫，陽明要急下的時候有這樣一句話，“少溫急溫如救逆然，陽明急下如救焚然”，少陰病見到陽虛的苗頭就要積極主動的及時地用溫法，就像去救一個被水淹的人一樣，你看到一個人掉到水里，他不會游泳，你說你等著啊，我去拿游泳衣去，你這樣等你拿泳衣回來，這個人不早就淹死了嗎？所以古人用這樣一句話非常形像地比喻陽明燥熱內盛容易下灼肝腎之陰，輕瀉陽明就像救火，要果斷，要迅速，要超前。而少陰陽衰，真陽衰微，所以治療少陰陽虛的證候，也要積極的及時的去治療。
四逆湯這方子，甘草2 兩，乾薑1 兩半，附子一枚，生用去皮破八片，上三味以水3 公升，煮取1 公升2 合，去滓，分溫再服。這個方子開的是幾次的量啊，2 次。那一次甘草用了15g，乾薑用12g，附子一枚20g左右，就相當於1 次用10g，用的都是生附子。在《傷寒論》中凡是與乾薑同用的都是用生附子。在什麼情況下用生附子，在什麼情況下用砲附子呢？在回陽救逆的時候用生附子，在溫裡散寒的情況下用砲附子。
在藥物配伍上，凡是與乾薑同用的就一定是生附子，有附子沒有乾薑就是砲附子。例如我們在太陽病篇提到過一個真武湯，真武湯是芍、薑、苓、術、附，這個薑是生薑不是乾薑，所以附子就是砲附子。不過有一方子是例外，大家要記住，我們到厥陰篇的時候會學到一個烏梅丸，這個烏梅丸裡既有乾姜又有附子，但這個附子是炮附子而不是生附子，這點是個例外的。我再強調一遍，《傷寒論》中的方子，凡乾姜與附子同用的是生附子，只有烏梅丸是個例外，烏梅丸這方子中雖然乾姜與附子同用，但它用的是炮附子。
下面看324 條，是四逆湯的另外一個適應證，「少陰病，飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，復不能吐，始得之，手足寒，脈弦遲者，此胸中實，不可下也，當吐之。」這裡所說的證候不是真正的少陰病，而是少陰病的類似證。在《傷寒論》中把某些病的類似證，有時候也用這個病的名字來命名。為什麼說它是少陰病的類似證明呢？他有手腳發涼，有欲吐不吐。你看我們上次課學到282 條的那個「少陰病欲吐不吐，心煩但欲寐」不就是有欲吐不吐嗎？我們現在學的324 條也有欲吐不吐，還有手足寒，手腳發涼，這不是類似少陰病的證候嗎？有時候一個類證仲景也用這個證候來命名，類似少陰病也用少陰病來命名。好，讓我們來分析一下原文，飲食入口即吐，這使我們想到了兩種情況，一種是胃熱，我們前面不是說過嗎，隨食隨吐謂之熱，朝食幕吐，暮食朝吐謂之寒。
現在入口即吐，可能是胃熱，還有可能是有形邪氣的阻滯，因為你胃裡頭堵著東西呢，他吃下去不能受納啊，所以他馬上就吐，有有形邪氣的阻滯。我們現在得出的結論這是胃熱呢還是有形邪氣的阻滯啊，這裡的症狀提示了有形邪氣的阻滯，而且仲景自己說了，此胸中實，這是第一組症狀。平常的情況怎樣呢？心中溫溫欲吐，復不能吐，這是指平常，溫溫同慍慍，就是心中鬱悶不舒服，這是有形邪氣阻滯胸中氣機的表現。
因為有氣機的鬱悶，正氣就想驅邪外出，人就想吐，但實邪阻遏，氣機不暢，正氣又無力驅邪外出，所以又吐不出來，這就是平常總覺得胸口心下鬱悶，想吐又吐不出來。“始得之，手足寒”，剛開始得的時候手足手腳發冷，這個時候手腳發冷不是陽虛四末失溫而是寒阻胸陽，陽氣不能外達。脈弦主飲主痰，遲主陽虛有寒，傷寒論中的脈遲可以主陰血虛也可以主陽虛有寒。仲景怎麼認識這個病機呢？此胸中實，我們在講陽明胃家實的時候，提到這個實的概念，我們說從傷寒論中用實字的詞例來看，凡是有有形病理產物的仲景都用實，結胸熱實，寒實結胸，三承氣湯的適應證都提到了“此為實”，熱入血室證提到了“刺期門，隨其實而瀉之”等等，這裡用了實字那就提示了胸中有有形邪的阻滯，什麼邪氣呢？痰濁邪氣，有痰濁邪氣的阻斷。因為這是痰濁阻在胸中膈上，在治療的時候應該因勢利導，所以不能下，胸中膈上，用吐的方法這就叫因勢利導，“當吐之，宜瓜蒂散”，我們在太陽病的類證的時候談過了，這裡就不多講了。這一條主要是想描述的下面的一句話，講四逆湯的另外的適應證，“若膈上有寒飲”，因為我們前面講的瓜蒂散證是治療膈上有痰濁，後面講的是有寒飲。寒飲犯胃，可見乾嘔，這個寒飲和有形的痰濁邪氣不同，這是飲氣，也就是水氣，這是少陰陽虛，氣化失司，寒飲之氣上逆的一種表現，少陰陽虛氣化失司，寒飲之氣上逆的一種表現，沒有溫化的功能，寒飲內生，寒飲之氣上逆見乾嘔，這種情況下用溫通的方法就可以了，不可吐也。當溫之，宜四逆湯。胸中膈有寒飲的時候可以用四逆湯來溫，也可以用理中湯來溫，也可以中吳茱萸湯來溫，後面我們會陸陸續續提到，那主要看造成胸中膈上有寒飲的原因是什麼？是腎陽虛呢，脾陽虛呢還是胃中陽氣不足。因為無論是胃陽，脾陽或腎陽的不足中，都可導致胸中膈上有寒飲之氣的上逆，那你結合其它症狀而判斷是胃陽的問題，脾陽的問題，還是腎陽的問題，再分別選取吳茱萸湯，四逆湯，理中湯來治療。
關於理中湯和吳茱萸湯治療寒飲的問題我們後面還會提到，那時候我們再和324 條四逆湯的適應證之一，可以溫化胸中寒飲的這一條加以鑑別。
學了這兩本我們知道四逆湯的適應證之一是少陰寒化證的陽衰陰盛證，之二是溫化因腎陽虛造成的胸中膈上有寒飲。但是對於少陰陽虛陰盛的整體表現，這兩條無法解決，所以我在黑板上為大家做了歸納和總結。
下面我們來看看通脈四逆湯證，也就是陰盛戴陽證，講義165 頁最後一條，“少陰病，下利清穀，裡寒外熱”，這個裡寒外熱是這條的證機所在，裡有真寒外有假熱也就是陰盛格陽，裡有真寒的表現是什麼？下利清穀是一個，手足厥逆是一個，脈微欲絕是一個，這是陽衰陰盛證的臨床表現，它的病機我們就不用再談了。“身熱反不惡寒”，這裡沒有熱啊，你怎麼給加了個身熱啊，只是說“身反不惡寒”嗎？因為前面有一個裡寒外熱，把這個外熱和身反不惡寒結合起來，這就是“身熱反不惡寒”，這是陰寒盛於內，把虛陽格於體表的表現，“其人面色赤”，這是再陰盛格陽證中經常出現的伴有戴陽，所以格陽可以伴有戴陽，“或腹痛，或乾嘔，或咽痛”，這個腹痛和咽痛，腹部和咽部都是足少陰腎經所通過的部位，足少陰腎經從足走喉嗎，足少陰腎經循喉嚨挾舌本，這是由於腎陽虛衰，陰寒凝滯於經脈，於是出現腹痛，出現了咽痛。腎陽虛衰，寒邪上逆犯胃，所以出現乾嘔。“或利止、脈不出者”，這樣一個下利清穀的證候，下利停止了，如果脈微欲絕恢復了正常的脈象，那我們知道這是陽氣恢復，下利自止。現在下利停止了，脈都摸不到了，這是怎麼回事？
這是下利傷陰，利無可利，真陰的耗竭。拉到最後沒有東西可拉了，當然不拉了，腸道了沒有內容物了，死人是不拉肚子的，所以「或利止、脈不出者」不是病好了，而是利無可利，下利沒有東西可拉了，當然他不拉了。“通脈四逆湯主之”，以通脈四逆湯來治療。通脈四逆湯是迫陰回陽，通達內外的一張方子。你看藥物組成，甘草二兩（炙），附子大者一枚（生用，去皮，破八片），我們剛才所說的那個四逆湯呢沒有說附子大者一枚，乾薑三兩（強人可四兩）我們剛才所說的那個四逆湯呢乾薑1 兩半，因此通脈四逆湯就是加重附子和乾薑的用量，乾薑三兩（強人可四兩），強人是指身高比較高，體重較重的人，你不能解釋為正氣強盛的人，正氣強盛的人怎麼會得少陰病呢？更不能解釋為綠林強盜，“上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服”，也是兩次得量，服藥後“其脈即出者愈”，吃完藥後脈恢復了，病就好了。“面色赤者，加蔥9 莖”，這就兼有戴陽證的，我想漢代的蔥不像今天的山東大蔥，1 根有二三斤那麼重，要加上9 根，那人受不了。我想是比較細一點的蔥白。
用蔥來幹嘛？通達陽氣交通上下。「腹中痛者，去蔥，加芍藥二兩”，腹中痛那是寒凝腎經，經脈拘攣，所以要加芍藥養血柔筋，緩急止痛。
“嘔者，加生薑二兩”，這不是明顯的是溫胃散寒，降逆止嘔嗎？“咽痛者，去芍藥，加桔梗一兩”，我們說這個咽痛是寒傷少陰經脈，“少陰經循喉嚨挾舌本”，所以這個時候加個桔梗來開喉麻痺，去咽痛，“利止脈不出者，去桔梗，加人參二兩”，利止脈不出是真陰耗傷。我們說漢代的人參和我們現代的人參是不同的，它的養陰作用非常好，既然是真陰耗傷，它加人參和白虎加人參湯中加人參的目的是一樣的，是養真陰的。「病皆與方相應者，乃服之」是方藥的加減和和臨床的實際證候相對應這才管用。
《傷寒論》中有7 張方子後面附有加減，小青龍湯，小柴胡湯，通脈四逆湯，四逆散，真武湯，理中湯和枳實梔子湯。其中前6 方子加減量比較重要，能夠看出仲景的用藥規律，如果有時間我們下去自己學這些方子加減。
這堂課我們談了陽衰證，陰盛格陽證，休息一會兒我們具體來談陰盛戴陽證的原文。
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