郝萬山講傷寒論-第55 講辨太陰病證並治（2）
同學們好，我們上課。
我們上次課談到了辨太陰病脈證並治的一部分內容。對太陰病來說，它的病灶部位涉及到了足太陰脾臟，足太陰脾經，以及太陰所主的四肢。太陰病的主要證候，是脾陽虛，脾氣虛，運化失司，寒濕內盛，升降紊亂，這樣一組以消化系統機能低下的證候為主，我們把它叫做太陰虛寒證。
關於太陰臟虛寒證，我們上次講了273 條，277 條。273 條呢，也是太陰病篇的提綱，「太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結鞕」。若再結合277 條「自利不渴者，屬太陰，以其髒有寒故也，當溫之，宜服四逆輩」。如果這樣的話，關於太陰臟虛寒證的臨床表現，在這兩條裡講得非常清楚了。
由於脾陽虛，脾氣虛，寒濕內盛，外邪也從陰化寒，所以就出現了消化系統的一組寒濕內盛，機能低下的證候，並且伴有升降紊亂。太陰病的這種腹滿和時腹自痛，這是寒濕壅滯氣機的表現，但是它的病機本身是個虛證，因此這種腹滿腹痛是喜溫喜按，得溫得按則減，它和實證的，它和虛中夾實的那種腹滿的臨床表現是不同的。
太陰病的這種吐利，是以下利為主，這種下利是越重，因為越拉脾陽越虛，脾陽越虛，下利就越嚴重。對於太陰的下利來說，大便的特徵是大便稀溏，而且伴有口不渴，自利不渴屬太陰，這是辨太陰下利的一個很關鍵的地方。不渴，這就排除了陽熱性的下利。自利不渴，也可以區別少陰的「自利而渴者，屬少陰」。少陰下利，是腎陽虛衰，火不暖土，腐熟無權。它的下利的特徵，是下利清穀，完穀不化，自利而渴。
少陰是個虛寒證候，為什麼口渴呢，我們上次課提到，那是因為少陰陽虛，氣化失司，津液不能化生，津液不能輸布所造成的，但這種口渴，和熱盛傷津的口渴是不同的，這種少陰虛寒的口渴，是喜熱飲而不多飲的，所以太陰下利以大便溏稀，自利不渴為主要特徵，可以伴隨腹滿，腹中隱隱作痛，綿綿作痛，喜溫喜按，得溫得按則解，這樣的一些臨床特徵。
在治療上，用理中、四逆輩來溫中補虛。為什麼不說某某湯主之，而說理中、四逆輩？這是因為太陰下利，自利甚，隨著下利的加重，就由單純的脾陽虛發展到脾腎兩虛，最後就轉為了少陰下利。所以在臨床治療的時候，仲景用「宜服理中、四逆輩」這樣的話，來提示治療太陰病的時候，你應當根據具體的臨床表現，也許是先用理中湯，從脾來著手，進一步就需要在理中湯加附子，如果真正已經發展到腎陽虛了，那就恐怕要用四逆湯，通脈四逆湯，甚至真武湯、附子湯，這一類的以附子為主要藥物的方劑來治療。
這是我們上次講到的關於太陰病的主要內容。
下面我們來講太陰病證治的第二個問題，太陰經脈氣血失和證。這個證候，見於原文279 條和280 條。279 條說，「本太陽病，醫反下之，因而腹滿時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之，大實痛者，桂枝加大黃湯主之。」這個病的來路是太陽，「本太陽病」就是原本是太陽病。太陽病應當發汗解表，醫生誤用了下法，這是錯誤的治療，因此原文說，「醫反下之」。用這個反字，是指的一種反常的、不適當的治療方法，結果導致太陽表邪內陷，陷到什麼地方了呢？“因而腹滿實痛者”，肚子脹，肚子痛，脾主大腹啊，所以這是進入太陰脾的這個系統。是進入脾臟呢還是進入脾經呢，那隻能看他的臨床表現。如果是進入脾臟的話，它應該有下利，有自利不渴。在這個條文裡，只有腹滿時痛而沒有下利，表示邪不在髒，只在經。這是太陽病誤下以後，邪陷太陰脾經，邪氣在太陰脾經，脾經的氣血失和。氣不利則滿，血不和則痛，因此出現了腹滿時痛的這種臨床表現。腹滿時痛是邪在經還是邪在髒，差別的關鍵就在於看它有沒有嘔吐和下利。有吐利的那是邪在髒，那是太陰臟虛寒證，沒有吐利而只有腹滿時痛，那是邪在經，那是經氣不利，氣不利則滿，血不和則痛。這種情況下，我們還能在治療上用溫中補虛的理中、四逆輩嗎？那就沒有必要了，所以治療用桂枝加芍藥湯來疏通經脈，和里緩急。
桂枝加芍藥湯這方子，是在桂枝湯的基礎上，把芍藥的用量加倍，由原來的三兩加到六兩，因此桂枝加芍藥湯這方子，它就不是解肌祛風，調和營衛的，而是疏通經脈，和里緩急。用來治療太陰脾經受邪，經脈氣血失和的腹滿時痛。
這個證候，如果往虛的方面發展，怎麼往虛的方面發展呢？氣血兩虛，筋脈失養，那麼就可以導致什麼呢？腹中急痛，腹部的經脈因氣血不足，經脈失養以後，出現了腹中經脈的拘急，痙攣，出現了腹中急痛。
我想問大家，出現這種狀況的時候用什麼方子治療？用小建中湯！大家回答得很正確，小建中湯是什麼藥物組成的呢？不就是桂枝加芍藥湯再加飴糖嗎，所以小建中湯證，實際上是桂枝加芍藥湯證往虛的方面發展，明顯出現了氣血兩虛，腹部經脈的失養而導致的腹部經脈的拘攣性的疼痛，那麼就在桂枝加芍藥湯的基礎上，加一味飴糖，就可以解決這個問題。
如果這個證候往實的方向發展，又怎麼往實的方向發展呢？它不在腑，也不在髒，在經絡的這種實證，只有血瘀，那就是氣滯血瘀，因為經脈是運行氣血的，經脈的實證只有瘀血內留的時候，這才是經脈的實證，往實的方面發展，由氣血不和，而發展到氣滯血瘀，出現什麼情況呢？
大實痛。就是腹痛，而且疼痛拒按，這和虛有什麼不同？小建中湯的適應證，雖然有腹中拘急疼痛，可是你用溫的方法，用輕緩的按壓的方法，它可能使疼痛得到緩解，而經脈氣滯血瘀的時候，出現了大實痛，那就是疼痛有拒按，這時候，治療用什麼方子？治療用桂枝加大黃湯，這就是我們講義的第279 條所說的，「大實痛者，桂枝加大黃湯主之」。桂枝加大黃湯是什麼樣的藥物組成的呢，它就是桂枝加芍藥湯，再加一味大黃，加大黃在這裡不是為了通腑，不是為了導濁，而是活血化瘀。大黃是個很好的活血藥，而是為了活血化瘀，為了化瘀止痛。當然用了大黃之後肯定會促進腸蠕動，由於腸蠕動的增加，也肯定會改善腸壁周圍的血液循環，那實際上在客觀上，就改善了太陰脾經的血液循環，因此就可以對這種太陰脾經受邪，氣血失和，氣滯血瘀的大實痛的這種證候，能夠得到治療。
這就是太陰經脈受邪之後的三種不同情況。
我們太陰病篇，只提到了桂枝加芍藥的湯證，和桂枝加大黃湯證，我把我們在太陽病篇又提到的小建中湯的適應證也羅列到這裡。你看，太陰經脈受邪有幾種情況呢，一種是一般的氣血失和，我們就用桂枝加芍藥湯，一種是偏虛的，我們用小建中湯，一種是偏實的，氣滯血瘀，我們用桂枝加大黃湯。
虛實是對偶統一的，而桂枝加芍藥湯屬於一種中間狀態，沒有嚴重的實象，也沒有明顯的虛象，只是經脈氣血失和而已，所以在加減上只是一味藥之差，加上飴糖治虛證，加上大黃治實證。
太陰經證和太陰臟證最大的差別是有沒有下利。可是當我們遇到太陰經脈氣血不和的這種證候的時候，這個病人又有點中氣偏虛，脾胃不足，那你在用芍藥的時候，在用大黃的時候，會不會是不太放心呢？不放心怎麼辦？
所以張仲景在280 條就談到了這個問題，我們現在看280 條。「太陰為病，脈弱」這個「太陰為病」是接著279 條說的，就是那個太陰經脈受邪，太陰經脈氣血失和的證候，一摸脈，脈比較弱，那這提示了一個什麼問題呢？“其人續自便利”，這個人如果病情發展下去的話，因為他脈弱，提示了中氣虛，他就可能出現下利，他現在還沒有出現下利，因為他脈弱，提示了中氣虛，病情繼續發展，就可能會出現下利，這叫“其人續自便利”，他現在還沒有出現下利，而且呢，又有太陰經脈氣血失和的腹滿時痛，或者大實痛，所以「設當大黃、芍藥者」假如果你對這個病人，還想用桂枝加大黃湯，或者桂枝加芍藥湯來疏通經脈，治療經脈氣血失和的這種腹滿時痛，或者大實痛的話，“宜減之”，要適當的減少芍藥和大黃的用量。為什麼呢？“以其人胃氣虛，易動故也”，因為這個人的脈弱，他的中氣，你看在這裡，為了使大家不要，和那個太陰暗寒虛證相混淆，他在這裡沒有用脾虛，而用了一個「胃氣虛」說這個中氣有點虛，脈弱，你用芍藥這樣酸斂陰柔的藥，你用大黃這樣的苦寒通裡的藥，它容易傷動胃氣，因此在用量上，適當的減少。那麼用量上適當的減少，首先我們說，不是把這兩個藥去掉，去掉的話，成了桂枝去芍藥湯了，它不治肚子痛，它治胸滿的，是嗎？不是去掉這兩個藥，量減少到什麼程度，首先是芍藥的量不能減少到三兩以下，減少到三兩以下你還是不能把它叫做桂枝加芍藥湯，就是適當的減少一點，在三兩以上，在六兩以下。而大黃呢，你也不能夠把它去掉，去掉大黃的話，它就不叫桂枝加大黃湯，那也只能是減少它的用量。
這樣的話，279 條和280 條結合起來，就談了太陰經脈受邪的臨床特徵，治療方法和在治療過程中的注意事項。
如果我們今天結合臨床的話，這像一個什麼證候，或者說，我們在臨床遇到什麼樣的病可以考慮用桂枝加芍藥湯或桂枝加大黃湯？比方說腸痙攣的病人，比方說腸系膜淋巴結炎的病人，有腹痛，有腹脹，腸系膜淋巴結核的病人，有腹痛，有腹脹，但是他一定不應當有下利，辯證是邪在經而不在髒，當然後世醫家也有用它來治療什麼大便偏乾燥的呀，或者大便偏稀，大便失調的呀，那是後世的運用，《傷寒論》的原文經證和臟證區別的得很清楚，經證的特點就是沒有下利。
太陰病的第二個證候，我們就談完了。
太陰病的第三個證候，叫做太陰四肢煩疼證。我的分類和我們講義上的說法有些不一樣，太陰四肢煩疼證，由於脾主四肢，所以在《傷寒論》就把四肢被風寒邪氣所傷而出現的四肢煩疼叫做太陰中風，所以太陰四肢煩疼證也叫太陰中風證，太陰中風的條文，見274 條和276 條。
我們先看274 條，打開講義的155 頁，「太陰中風，四肢煩疼，脈陽微陰澀而長者，為所欲為。」這條實際上講的太陰中風可以自癒的一個證候。
什麼叫太陰中風？就是太陰這個系統被風邪所傷。太陰這個系統包括哪些組織結構呢？包括太陰脾臟，包括太陰經脈，包括脾所主的四肢。首先他沒有吐利，不是太陰臟證，其次他沒有腹滿時痛和大實痛，他不是太陰經證，他的臨床表現，只是四肢煩疼，“煩猶劇也”，四肢劇烈的疼痛，由於脾氣四肢，因此張仲景就把四肢被風寒邪氣所傷，而表現的四肢氣血失和，所出現的劇烈疼痛的這種症狀，叫做太陰中風。為什麼不說是太陽呢？因為它沒有頭項強痛，沒有全身的發熱惡寒，為什麼不說是陽明病呢？陽明也主四肢，因為他沒有額頭疼痛，緣緣面赤，目痛鼻乾，夜臥不寧，他也沒有全身的發熱，所以這不是陽明病。為什麼不說他是少陽病？因為他沒有偏頭痛，沒有目赤耳聾，胸脅煩悶這樣少陽經脈受邪的證候，更何況少陽和太陽都不主四肢，主四肢的只有陽明和太陰。我們在講陽明病的時候，提到手足溫而渴的屬陽明，在講少陽病三陽同病的時候，也提到手足溫而渴的屬陽。現在出現了四肢的症狀，沒有全身的發熱，只能屬於陰證，那就把它叫做太陰中風。四肢畢竟是表，偏於外，當四肢被風寒邪氣所傷的時候，正氣抗邪於外，氣血浮盛於外，因此脈象應當是浮的，「陽微」是指的輕取，脈由浮而變微，那提示了邪氣退，“陰澀”是沉取脈澀，這提示了裡氣不足，正氣不足，“而長”，這個而是表轉折的，由澀脈轉成長脈，這提示了正氣的充實，正氣的恢復，脈由浮而不浮了轉微了，這提示了邪氣退，由沉取澀而轉長了，這提示了正氣復，所以這種太陰表證，這種太陰中風，它可以自我修復。
這是太陰病，太陰四肢煩疼它的臨床表現，憑脈可以判斷正復邪退這個病將要好了，不用治療。
下面我們看276 條，講義的156 頁，「太陰病，脈浮者，可發汗，宜桂枝湯。」這條原文有許多註家是說，這是太陰裡虛寒證又兼有太陽表證，如果是太陰裡虛寒證兼有太陽表證的話，按照我們過去講的原則，按照張仲景的慣例，應當“虛人傷寒建其中”，先補裡後解表，可是在這裡為什麼直接用桂枝湯呢？如果說裡虛不嚴重，脈象還能夠浮得起來的話，那應當用桂枝人參湯，溫中補虛，兼以解表，而不應當直接用桂枝湯，所以這裡所講的太陰病，不是太陰臟虛寒證，而應當是什麼呢？應當是274 條所說的太陰中風，所以這條原文，我們要把它補充完全的話，應當這樣來說「太陰中風，四肢煩疼，脈浮者，可發汗，宜桂枝湯」。因為脈持續在浮，提示了四肢末梢的風寒邪氣沒有解除的跡象，當然要用藥物來治療。用什麼方子好，用桂枝湯來祛除四肢末梢的風寒邪氣，這就使桂枝湯的適應證又得到了擴充，它可以治療太陰中風，四肢煩疼，自己不能好，我們就用桂枝湯。
上次課我曾經提到了，用芍藥乾草湯治療不安腿綜合徵，用桂枝湯來治療不安腿綜合徵，用柴胡桂枝湯來治療不安腿綜合徵，其依據之一就是276 條和274 條兩條原文合起來看。
我們在講柴胡桂枝湯的時候，講義上說，柴胡桂枝的適應證是小柴胡湯和桂枝湯合方，劑量又減少，所以它的適應證，是太陽病也輕，少陽病也輕。但是我在講的時候，特別強調了柴胡桂枝湯的適應證中有一個“支節煩疼”，這個“支節煩疼”它不屬於太陽病而屬於太陰中風，當時我提了吧？所以柴胡桂枝湯的適應證，其實是應當太陽有表邪，少陽有邪氣，但是這兩個證候都不重，唯獨太陰中風，「支節煩疼」這個症狀是比較重的，在這種情況下，你光用小柴胡湯和解少陽，想透過上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈汗出而解的這種方式，來解除太陽表邪是不行的，必須配合桂枝湯。桂枝湯在柴胡桂枝湯適應證的這個證候中，它不單純是解太陽表邪，最主要的是它祛除太陰四肢的風寒邪氣來治療那個“支節煩疼”，所以桂枝湯我們也可以單獨的用於治療不安腿綜合症。
上述這三個證候，太陰四肢煩疼證是風邪侵襲四肢末梢，是太陰病最淺的，可以把它叫做太陰表證。有人說，三陰病都是裡證，哪能有表證，其實表和里是相對而言的，四肢末梢對脾臟來說，那不就是外嗎？
是外我們就可以把它叫做表，所以我們可以把四肢末梢被風寒邪氣所傷而表現為四肢煩疼，脈浮的，看成是太陰表證，太陰經脈氣血失和，而出現腹滿時痛的我們把它叫做太陰經證，是在經脈受邪，經脈循行部位所表現的一組證候，我們當然可以把它叫做太陰經證。而把那個「脹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛」和「自利不渴者，屬太陰」叫做太陰臟證，臟虛寒證。
大家看看，太陰病這三個層次，由四肢末梢到經脈到內臟，非常清楚，這就是太陰病的三個層次。
最後一個問題，我們來看看太陰病的預後，不同的證候，它的預後是不同的。太陰中風，可以自愈，那274 條我們不是剛剛講過嗎，“太陰中風，四肢煩疼，脈陽微陰澀而長者，為所欲為”，太陰中風證可以自愈。人體的正氣充實了，四肢末梢的邪氣可以自然的去除出體外。怎麼知道他要好呢？從脈象觀察，脈由浮而變得弱了，提示了邪氣退，脈由沉澀而變得端直以長，提示了正氣復，那就是可以自癒的表現，不用再用桂枝湯治療。
第二情況，太陰下利自癒證。
原文見於278 條，我們打開講義，278 條，「傷寒，脈浮而緩，手足自溫者，繫在太陰，太陰當發身黃，若小便自利者，不能發黃，至七八日，雖暴煩下利，日十餘行，必自止，以脾家實，腐穢當去故也。」傷寒是人體體表感受的寒邪，或者說，就是太陽傷寒，太陽傷寒應當脈浮緊，現在脈浮而緩，說明表邪已經有入裡的傾向，邪在表，那是脈緊，現在由緊而變得鬆弛柔軟了，那提示了在表的寒邪已經入裡了。入哪經了呢？
「手足自溫者，繫在太陰」，出現了手腳的症狀，提示了邪氣內傳太陰，為什麼說邪氣內傳太陰？脾也主四肢，陽明也主四肢，怎麼不說邪氣內傳陽明呢？因為它沒有口渴的症狀，沒有全身的發熱。太陰陽氣抗邪的能力比較低下，不能夠表現全身的發熱，充其量只能表現了手腳發熱，所以手足溫而渴的，手中溫而全身發熱的，那是陽明。手足溫而不渴的，手足溫而沒有全身發熱的，這就是病太陰。為什麼在表的寒邪入裡可以入太陰，那一定是太陰原來陽氣就不足，太陰陽氣不足，運化失司，體內肯定有濕邪不化。這是他的身體素質，太陰陽氣不足，運化失司，體內可能就有濕邪不化，進入體內的寒邪和太陰的濕邪相合，寒濕鬱滯氣機，這就可能會造成發黃，所以原文說“太陰當發身黃”，寒邪入太陰，和濕相合，寒濕鬱阻氣機，影響肝膽疏洩，或者說迫使脾之本色外露，這就可能發黃，“若小便自利者，則不能發黃”，但是所好的是，這個人的祛除濕邪的機能發揮了作用，小便多，小便量多，這是濕有出路的表現，小便自利就是小便裡量多，這是濕有出路的表現。濕有出路，當然就不會形成寒濕鬱滯於體內，影響肝膽疏洩，或者迫使脾之本色，外露造成發黃，他就不會形成這樣的結果，所以小便自利者，則不能發黃。
然後病情再拖延七八天，這個七八天，又是一個外感病的自然病程，一般是七天，又是一個七天的周期，這個時候病證又要發生變化，你看濕邪祛除體外了，寒濕的濁邪仍存留在體內，「到七八日，雖暴煩下利，日十餘行」。突然，暴就是突然，突然出現了心煩下利，甚至一天有十多次的下利，這是怎麼回事呢？這不是脾陽虛，脾氣虛，運化失司，升降紊亂，寒濕下注的表現，而是脾家實，而是脾陽脾氣恢復，祛除體內的腐穢邪氣的一種表現，所以說「是脾家實，腐穢當去故也」。
我過去讀這原文的時候，我說這樣一個寒濕濁邪，沒有出現發黃，原來也沒有下利，突然出現了下利，這是正氣祛除寒濕邪氣的一種表現，這種情況臨床什麼樣的病證，我們會遇到這種情況？我就不太能夠理解。
1976 年，唐山地震前3 個月，我們中醫學院，那個時候叫做中醫學院，有8 個班的同學分赴唐山地區的周圍各個縣醫院，那個時候叫「開門辦學」。當然我們那時並不知道3 個月以後會發生唐山的著名的、震驚世界的大地震，我和劉渡舟老師帶著一個班的學生，我們在河北省的撫寧縣醫院，我頭一天先走，到天津下車，看看我們孩子的姥姥，天津的人有個特點，特別會說話，待人也特別熱情，給我做了好多好吃的東西，熱情嘛，我心想，不吃白不吃，我就拼命地吃，吃得很撐很撐，吃完了還帶著。我這個人有個毛病，坐火車也罷，坐汽車也罷，只要一顛簸，我這胃腸就不蠕動，結果吃了那麼多東西，上了火車到了唐山以後，又換了汽車，我們到了撫寧，你想想，這一路的顛簸，外界顛簸，身體顛簸了，胃腸它不動了。到了撫寧，我們住在一個縣立醫院，它是剛剛蓋好，房間的裡面的牆還沒抹，你想是不是很潮很濕呀，我們就住在這樣的一個地方。隔天早上我就發燒，整個從胸部到腹部滿滿的不動，舌苔白白的，厚厚的佈滿了舌面，一試（體溫）表，38 度左右，身上特別的難受。劉老師說，你瞧瞧，你來主要是帶學生實習來的，你這一來自己先生病了。我說，老師您看看，您開付藥給我怎麼樣呀，吐嗎？不吐，噁心嗎？不噁心，拉肚子嗎？不拉，我說上下不通氣，老師開了一付三仁湯。然後我就讓學生到中藥房，熬好藥給我拿來了，我晚上就先喝了一瓶，喝了一瓶就腹瀉不止，拉了二三次，我把這個同學找來，我以為同學放了瀉藥給我了，惡作劇，我那時候是怕學生有惡作劇啊。我說是你去送的方子嗎？他說是，我說是照方抓藥的嗎？他說我看藥房的師傅，我在旁邊看著就是照方抓藥，我說，誰給熬的藥啊？他說，就是藥房熬的藥。我說，他們沒有往裡加瀉藥嗎？他說沒有，當然這事我也不敢告訴劉老師。第二天早晨，我就把第二天的藥倒了，我不敢喝了，我怕別人給我加瀉藥。可是隔天早上沒有拉，身上還是上下不通氣，一點勁兒都沒有，體溫還是在38 度左右，第二付藥晚上同學又拿來兩瓶，我想還是喝吧，沒想到晚上喝完了又去拉，這時我沉不住氣了，拉了三四次以後，我說老師，您昨天給我開的方子不就是三仁湯嗎？怎麼我吃完就拉，我今天早晨嚇得沒敢吃，你說藥局可能惡作劇幫我往裡加瀉藥嗎？劉老師一聽，說“此脾家實，腐穢當去故也”，這是好事啊，你拉完了覺得沒勁嗎？我說，這倒和過去的腸炎腹瀉不一樣，拉完了不覺得沒勁，他說，拉完了不覺得沒勁，他說，拉完了你覺得肚子有點鬆快嗎？
我說，倒是覺得有點鬆快。他說再接著吃，好，第二天早晨，我又吃，拉了兩次，第二天下午又吃，拉了一次，第三天再吃的時候，不拉了，發燒也退了，上下也通暢了，又有了食慾了，舌苔也退了，我這才體會這是怎麼回事。寒濕濁邪鬱在腸道，它原本沒有腹瀉，等機體祛除這種寒濕濁氣的時候，脾陽脾氣振作恢復的時候，這個邪氣怎麼祛除啊，不能通過汗，不能通過尿，水邪濕邪能通過尿，腸道的這種腐濁邪氣，只有透過下利才能夠排出體外。
再返回頭看《傷寒論》第278 條所說的，「至七八日，雖暴煩下利，日十餘行，必自止，以脾家實，腐穢當去故也。」那我就明白了，這個脾病，這個太陰病，它不是以正虛為主，而是以邪盛為主。所以邪盛為主，當正氣恢復以後，祛除體內的濕濁腐穢邪氣外出，它就以下利的這種方式，來達到自癒的結果，這就是太陰下利自愈證，這個下利是指的排出邪氣的方式，而不是說原來這個病就有下利。能理解第278 條了吧？
下面我們看太陰外薄陽明證，187 條，「傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰，太陰者，身當發黃，若小便自利者，則不能發黃，至七八日，大便鞭者，為陽明病也。」這個187 條和278 條的前半段症狀描述幾乎是一樣的，邪氣的來路相同，是傷寒邪氣入裡，出現了手足自溫，是入太陰，太陰如果有濕，寒濕相合，就容易出現寒濕發黃，如果機體能夠祛除濕邪外出，小便多，這個時候呢，他就不能發黃，但是畢竟寒濁存留體內，如果象278條能夠把寒濁腐穢邪氣通過下利的方式祛除出體外的話，這個病就好了，如果這些寒濁濕濁邪氣，腐穢邪氣沒有排除出體外，存留腸道，日久從陽明燥化，於是乎就出現了大便硬。就像我76 年的那次，如果說，沒有用三仁湯這樣暢達氣機，調動人體正氣祛邪外出的治療過程的話，過上幾天我想發燒也會退，這些東西排不去，最後肯定是大便乾燥，只好最後還得用一次瀉下的藥，這就叫做太陰外薄陽明證。太陰外薄陽明證是在什麼情況下，才能夠由太陰外出陽明啊，那絕不太陰臟虛寒證，最後就變成陽明腑實證了，這是不可能的，只有那種以邪氣盛為主的，以濕濁邪氣盛為主的這種太陰病，濕濁、腐穢邪氣沒有排出體外，日久從陽明燥化，出現了大便硬，一旦從陽明燥化，出現了大便硬，那你就可以按照治療陽明病的方法來治療。陽明和太陰臟腑相連，經脈相互絡屬，相為表裡，當陽明病過用瀉下，傷了脾陽傷了脾氣，病證可以由陽明轉入太陰，當太陰邪氣盛，腐濁不化，在腸道存留日久，從陽明燥化，就可以出現太陰外薄陽明證。這種證候，我們把它叫做陰病出陽，臟邪還腑，是病情轉化為好的方面的一種臨床表現。
除此之外，關於太陰病的預後，還有第四點，那就是邪傳少陰。哪一條提示了太陰病的邪氣可以傳少陰呢？實際上，就是273 條和277 條。
273 條和277 條從文字的表面上來看，沒有說太陰病可以傳少陰啊，但是，273 條有自利益甚的話，你想想，越拉，脾陽越虛，腹瀉也越嚴重，最後不就由脾陽虛影響到腎陽了嗎。277 條在治療太陰病的時候，“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之，宜服四逆輩”，他這裡說的四逆輩，我們給它解釋成理中、四逆輩，這就包含著太陰脾陽虛的髒虛寒證，隨著它的進一步的發展和加重，可以傳入少陰，最後出現脾腎兩虛的少陰病，這就是我們講的太陰病的預後。
太陰病篇，原文不多，透過我們這樣的講解，我想，無論是在辯證分型上，還是在它的預後判斷上，我們都已經很清楚了。我想我不用再給太陰病篇做小結了吧。
好，太陰病篇講完了，那我們這堂課到這裡結束，謝謝大家，下課！
我們上次課談到了辨太陰病脈證並治的一部分內容。對太陰病來說，它的病灶部位涉及到了足太陰脾臟，足太陰脾經，以及太陰所主的四肢。太陰病的主要證候，是脾陽虛，脾氣虛，運化失司，寒濕內盛，升降紊亂，這樣一組以消化系統機能低下的證候為主，我們把它叫做太陰虛寒證。
關於太陰臟虛寒證，我們上次講了273 條，277 條。273 條呢，也是太陰病篇的提綱，「太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結鞕」。若再結合277 條「自利不渴者，屬太陰，以其髒有寒故也，當溫之，宜服四逆輩」。如果這樣的話，關於太陰臟虛寒證的臨床表現，在這兩條裡講得非常清楚了。
由於脾陽虛，脾氣虛，寒濕內盛，外邪也從陰化寒，所以就出現了消化系統的一組寒濕內盛，機能低下的證候，並且伴有升降紊亂。太陰病的這種腹滿和時腹自痛，這是寒濕壅滯氣機的表現，但是它的病機本身是個虛證，因此這種腹滿腹痛是喜溫喜按，得溫得按則減，它和實證的，它和虛中夾實的那種腹滿的臨床表現是不同的。
太陰病的這種吐利，是以下利為主，這種下利是越重，因為越拉脾陽越虛，脾陽越虛，下利就越嚴重。對於太陰的下利來說，大便的特徵是大便稀溏，而且伴有口不渴，自利不渴屬太陰，這是辨太陰下利的一個很關鍵的地方。不渴，這就排除了陽熱性的下利。自利不渴，也可以區別少陰的「自利而渴者，屬少陰」。少陰下利，是腎陽虛衰，火不暖土，腐熟無權。它的下利的特徵，是下利清穀，完穀不化，自利而渴。
少陰是個虛寒證候，為什麼口渴呢，我們上次課提到，那是因為少陰陽虛，氣化失司，津液不能化生，津液不能輸布所造成的，但這種口渴，和熱盛傷津的口渴是不同的，這種少陰虛寒的口渴，是喜熱飲而不多飲的，所以太陰下利以大便溏稀，自利不渴為主要特徵，可以伴隨腹滿，腹中隱隱作痛，綿綿作痛，喜溫喜按，得溫得按則解，這樣的一些臨床特徵。
在治療上，用理中、四逆輩來溫中補虛。為什麼不說某某湯主之，而說理中、四逆輩？這是因為太陰下利，自利甚，隨著下利的加重，就由單純的脾陽虛發展到脾腎兩虛，最後就轉為了少陰下利。所以在臨床治療的時候，仲景用「宜服理中、四逆輩」這樣的話，來提示治療太陰病的時候，你應當根據具體的臨床表現，也許是先用理中湯，從脾來著手，進一步就需要在理中湯加附子，如果真正已經發展到腎陽虛了，那就恐怕要用四逆湯，通脈四逆湯，甚至真武湯、附子湯，這一類的以附子為主要藥物的方劑來治療。
這是我們上次講到的關於太陰病的主要內容。
下面我們來講太陰病證治的第二個問題，太陰經脈氣血失和證。這個證候，見於原文279 條和280 條。279 條說，「本太陽病，醫反下之，因而腹滿時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之，大實痛者，桂枝加大黃湯主之。」這個病的來路是太陽，「本太陽病」就是原本是太陽病。太陽病應當發汗解表，醫生誤用了下法，這是錯誤的治療，因此原文說，「醫反下之」。用這個反字，是指的一種反常的、不適當的治療方法，結果導致太陽表邪內陷，陷到什麼地方了呢？“因而腹滿實痛者”，肚子脹，肚子痛，脾主大腹啊，所以這是進入太陰脾的這個系統。是進入脾臟呢還是進入脾經呢，那隻能看他的臨床表現。如果是進入脾臟的話，它應該有下利，有自利不渴。在這個條文裡，只有腹滿時痛而沒有下利，表示邪不在髒，只在經。這是太陽病誤下以後，邪陷太陰脾經，邪氣在太陰脾經，脾經的氣血失和。氣不利則滿，血不和則痛，因此出現了腹滿時痛的這種臨床表現。腹滿時痛是邪在經還是邪在髒，差別的關鍵就在於看它有沒有嘔吐和下利。有吐利的那是邪在髒，那是太陰臟虛寒證，沒有吐利而只有腹滿時痛，那是邪在經，那是經氣不利，氣不利則滿，血不和則痛。這種情況下，我們還能在治療上用溫中補虛的理中、四逆輩嗎？那就沒有必要了，所以治療用桂枝加芍藥湯來疏通經脈，和里緩急。
桂枝加芍藥湯這方子，是在桂枝湯的基礎上，把芍藥的用量加倍，由原來的三兩加到六兩，因此桂枝加芍藥湯這方子，它就不是解肌祛風，調和營衛的，而是疏通經脈，和里緩急。用來治療太陰脾經受邪，經脈氣血失和的腹滿時痛。
這個證候，如果往虛的方面發展，怎麼往虛的方面發展呢？氣血兩虛，筋脈失養，那麼就可以導致什麼呢？腹中急痛，腹部的經脈因氣血不足，經脈失養以後，出現了腹中經脈的拘急，痙攣，出現了腹中急痛。
我想問大家，出現這種狀況的時候用什麼方子治療？用小建中湯！大家回答得很正確，小建中湯是什麼藥物組成的呢？不就是桂枝加芍藥湯再加飴糖嗎，所以小建中湯證，實際上是桂枝加芍藥湯證往虛的方面發展，明顯出現了氣血兩虛，腹部經脈的失養而導致的腹部經脈的拘攣性的疼痛，那麼就在桂枝加芍藥湯的基礎上，加一味飴糖，就可以解決這個問題。
如果這個證候往實的方向發展，又怎麼往實的方向發展呢？它不在腑，也不在髒，在經絡的這種實證，只有血瘀，那就是氣滯血瘀，因為經脈是運行氣血的，經脈的實證只有瘀血內留的時候，這才是經脈的實證，往實的方面發展，由氣血不和，而發展到氣滯血瘀，出現什麼情況呢？
大實痛。就是腹痛，而且疼痛拒按，這和虛有什麼不同？小建中湯的適應證，雖然有腹中拘急疼痛，可是你用溫的方法，用輕緩的按壓的方法，它可能使疼痛得到緩解，而經脈氣滯血瘀的時候，出現了大實痛，那就是疼痛有拒按，這時候，治療用什麼方子？治療用桂枝加大黃湯，這就是我們講義的第279 條所說的，「大實痛者，桂枝加大黃湯主之」。桂枝加大黃湯是什麼樣的藥物組成的呢，它就是桂枝加芍藥湯，再加一味大黃，加大黃在這裡不是為了通腑，不是為了導濁，而是活血化瘀。大黃是個很好的活血藥，而是為了活血化瘀，為了化瘀止痛。當然用了大黃之後肯定會促進腸蠕動，由於腸蠕動的增加，也肯定會改善腸壁周圍的血液循環，那實際上在客觀上，就改善了太陰脾經的血液循環，因此就可以對這種太陰脾經受邪，氣血失和，氣滯血瘀的大實痛的這種證候，能夠得到治療。
這就是太陰經脈受邪之後的三種不同情況。
我們太陰病篇，只提到了桂枝加芍藥的湯證，和桂枝加大黃湯證，我把我們在太陽病篇又提到的小建中湯的適應證也羅列到這裡。你看，太陰經脈受邪有幾種情況呢，一種是一般的氣血失和，我們就用桂枝加芍藥湯，一種是偏虛的，我們用小建中湯，一種是偏實的，氣滯血瘀，我們用桂枝加大黃湯。
虛實是對偶統一的，而桂枝加芍藥湯屬於一種中間狀態，沒有嚴重的實象，也沒有明顯的虛象，只是經脈氣血失和而已，所以在加減上只是一味藥之差，加上飴糖治虛證，加上大黃治實證。
太陰經證和太陰臟證最大的差別是有沒有下利。可是當我們遇到太陰經脈氣血不和的這種證候的時候，這個病人又有點中氣偏虛，脾胃不足，那你在用芍藥的時候，在用大黃的時候，會不會是不太放心呢？不放心怎麼辦？
所以張仲景在280 條就談到了這個問題，我們現在看280 條。「太陰為病，脈弱」這個「太陰為病」是接著279 條說的，就是那個太陰經脈受邪，太陰經脈氣血失和的證候，一摸脈，脈比較弱，那這提示了一個什麼問題呢？“其人續自便利”，這個人如果病情發展下去的話，因為他脈弱，提示了中氣虛，他就可能出現下利，他現在還沒有出現下利，因為他脈弱，提示了中氣虛，病情繼續發展，就可能會出現下利，這叫“其人續自便利”，他現在還沒有出現下利，而且呢，又有太陰經脈氣血失和的腹滿時痛，或者大實痛，所以「設當大黃、芍藥者」假如果你對這個病人，還想用桂枝加大黃湯，或者桂枝加芍藥湯來疏通經脈，治療經脈氣血失和的這種腹滿時痛，或者大實痛的話，“宜減之”，要適當的減少芍藥和大黃的用量。為什麼呢？“以其人胃氣虛，易動故也”，因為這個人的脈弱，他的中氣，你看在這裡，為了使大家不要，和那個太陰暗寒虛證相混淆，他在這裡沒有用脾虛，而用了一個「胃氣虛」說這個中氣有點虛，脈弱，你用芍藥這樣酸斂陰柔的藥，你用大黃這樣的苦寒通裡的藥，它容易傷動胃氣，因此在用量上，適當的減少。那麼用量上適當的減少，首先我們說，不是把這兩個藥去掉，去掉的話，成了桂枝去芍藥湯了，它不治肚子痛，它治胸滿的，是嗎？不是去掉這兩個藥，量減少到什麼程度，首先是芍藥的量不能減少到三兩以下，減少到三兩以下你還是不能把它叫做桂枝加芍藥湯，就是適當的減少一點，在三兩以上，在六兩以下。而大黃呢，你也不能夠把它去掉，去掉大黃的話，它就不叫桂枝加大黃湯，那也只能是減少它的用量。
這樣的話，279 條和280 條結合起來，就談了太陰經脈受邪的臨床特徵，治療方法和在治療過程中的注意事項。
如果我們今天結合臨床的話，這像一個什麼證候，或者說，我們在臨床遇到什麼樣的病可以考慮用桂枝加芍藥湯或桂枝加大黃湯？比方說腸痙攣的病人，比方說腸系膜淋巴結炎的病人，有腹痛，有腹脹，腸系膜淋巴結核的病人，有腹痛，有腹脹，但是他一定不應當有下利，辯證是邪在經而不在髒，當然後世醫家也有用它來治療什麼大便偏乾燥的呀，或者大便偏稀，大便失調的呀，那是後世的運用，《傷寒論》的原文經證和臟證區別的得很清楚，經證的特點就是沒有下利。
太陰病的第二個證候，我們就談完了。
太陰病的第三個證候，叫做太陰四肢煩疼證。我的分類和我們講義上的說法有些不一樣，太陰四肢煩疼證，由於脾主四肢，所以在《傷寒論》就把四肢被風寒邪氣所傷而出現的四肢煩疼叫做太陰中風，所以太陰四肢煩疼證也叫太陰中風證，太陰中風的條文，見274 條和276 條。
我們先看274 條，打開講義的155 頁，「太陰中風，四肢煩疼，脈陽微陰澀而長者，為所欲為。」這條實際上講的太陰中風可以自癒的一個證候。
什麼叫太陰中風？就是太陰這個系統被風邪所傷。太陰這個系統包括哪些組織結構呢？包括太陰脾臟，包括太陰經脈，包括脾所主的四肢。首先他沒有吐利，不是太陰臟證，其次他沒有腹滿時痛和大實痛，他不是太陰經證，他的臨床表現，只是四肢煩疼，“煩猶劇也”，四肢劇烈的疼痛，由於脾氣四肢，因此張仲景就把四肢被風寒邪氣所傷，而表現的四肢氣血失和，所出現的劇烈疼痛的這種症狀，叫做太陰中風。為什麼不說是太陽呢？因為它沒有頭項強痛，沒有全身的發熱惡寒，為什麼不說是陽明病呢？陽明也主四肢，因為他沒有額頭疼痛，緣緣面赤，目痛鼻乾，夜臥不寧，他也沒有全身的發熱，所以這不是陽明病。為什麼不說他是少陽病？因為他沒有偏頭痛，沒有目赤耳聾，胸脅煩悶這樣少陽經脈受邪的證候，更何況少陽和太陽都不主四肢，主四肢的只有陽明和太陰。我們在講陽明病的時候，提到手足溫而渴的屬陽明，在講少陽病三陽同病的時候，也提到手足溫而渴的屬陽。現在出現了四肢的症狀，沒有全身的發熱，只能屬於陰證，那就把它叫做太陰中風。四肢畢竟是表，偏於外，當四肢被風寒邪氣所傷的時候，正氣抗邪於外，氣血浮盛於外，因此脈象應當是浮的，「陽微」是指的輕取，脈由浮而變微，那提示了邪氣退，“陰澀”是沉取脈澀，這提示了裡氣不足，正氣不足，“而長”，這個而是表轉折的，由澀脈轉成長脈，這提示了正氣的充實，正氣的恢復，脈由浮而不浮了轉微了，這提示了邪氣退，由沉取澀而轉長了，這提示了正氣復，所以這種太陰表證，這種太陰中風，它可以自我修復。
這是太陰病，太陰四肢煩疼它的臨床表現，憑脈可以判斷正復邪退這個病將要好了，不用治療。
下面我們看276 條，講義的156 頁，「太陰病，脈浮者，可發汗，宜桂枝湯。」這條原文有許多註家是說，這是太陰裡虛寒證又兼有太陽表證，如果是太陰裡虛寒證兼有太陽表證的話，按照我們過去講的原則，按照張仲景的慣例，應當“虛人傷寒建其中”，先補裡後解表，可是在這裡為什麼直接用桂枝湯呢？如果說裡虛不嚴重，脈象還能夠浮得起來的話，那應當用桂枝人參湯，溫中補虛，兼以解表，而不應當直接用桂枝湯，所以這裡所講的太陰病，不是太陰臟虛寒證，而應當是什麼呢？應當是274 條所說的太陰中風，所以這條原文，我們要把它補充完全的話，應當這樣來說「太陰中風，四肢煩疼，脈浮者，可發汗，宜桂枝湯」。因為脈持續在浮，提示了四肢末梢的風寒邪氣沒有解除的跡象，當然要用藥物來治療。用什麼方子好，用桂枝湯來祛除四肢末梢的風寒邪氣，這就使桂枝湯的適應證又得到了擴充，它可以治療太陰中風，四肢煩疼，自己不能好，我們就用桂枝湯。
上次課我曾經提到了，用芍藥乾草湯治療不安腿綜合徵，用桂枝湯來治療不安腿綜合徵，用柴胡桂枝湯來治療不安腿綜合徵，其依據之一就是276 條和274 條兩條原文合起來看。
我們在講柴胡桂枝湯的時候，講義上說，柴胡桂枝的適應證是小柴胡湯和桂枝湯合方，劑量又減少，所以它的適應證，是太陽病也輕，少陽病也輕。但是我在講的時候，特別強調了柴胡桂枝湯的適應證中有一個“支節煩疼”，這個“支節煩疼”它不屬於太陽病而屬於太陰中風，當時我提了吧？所以柴胡桂枝湯的適應證，其實是應當太陽有表邪，少陽有邪氣，但是這兩個證候都不重，唯獨太陰中風，「支節煩疼」這個症狀是比較重的，在這種情況下，你光用小柴胡湯和解少陽，想透過上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈汗出而解的這種方式，來解除太陽表邪是不行的，必須配合桂枝湯。桂枝湯在柴胡桂枝湯適應證的這個證候中，它不單純是解太陽表邪，最主要的是它祛除太陰四肢的風寒邪氣來治療那個“支節煩疼”，所以桂枝湯我們也可以單獨的用於治療不安腿綜合症。
上述這三個證候，太陰四肢煩疼證是風邪侵襲四肢末梢，是太陰病最淺的，可以把它叫做太陰表證。有人說，三陰病都是裡證，哪能有表證，其實表和里是相對而言的，四肢末梢對脾臟來說，那不就是外嗎？
是外我們就可以把它叫做表，所以我們可以把四肢末梢被風寒邪氣所傷而表現為四肢煩疼，脈浮的，看成是太陰表證，太陰經脈氣血失和，而出現腹滿時痛的我們把它叫做太陰經證，是在經脈受邪，經脈循行部位所表現的一組證候，我們當然可以把它叫做太陰經證。而把那個「脹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛」和「自利不渴者，屬太陰」叫做太陰臟證，臟虛寒證。
大家看看，太陰病這三個層次，由四肢末梢到經脈到內臟，非常清楚，這就是太陰病的三個層次。
最後一個問題，我們來看看太陰病的預後，不同的證候，它的預後是不同的。太陰中風，可以自愈，那274 條我們不是剛剛講過嗎，“太陰中風，四肢煩疼，脈陽微陰澀而長者，為所欲為”，太陰中風證可以自愈。人體的正氣充實了，四肢末梢的邪氣可以自然的去除出體外。怎麼知道他要好呢？從脈象觀察，脈由浮而變得弱了，提示了邪氣退，脈由沉澀而變得端直以長，提示了正氣復，那就是可以自癒的表現，不用再用桂枝湯治療。
第二情況，太陰下利自癒證。
原文見於278 條，我們打開講義，278 條，「傷寒，脈浮而緩，手足自溫者，繫在太陰，太陰當發身黃，若小便自利者，不能發黃，至七八日，雖暴煩下利，日十餘行，必自止，以脾家實，腐穢當去故也。」傷寒是人體體表感受的寒邪，或者說，就是太陽傷寒，太陽傷寒應當脈浮緊，現在脈浮而緩，說明表邪已經有入裡的傾向，邪在表，那是脈緊，現在由緊而變得鬆弛柔軟了，那提示了在表的寒邪已經入裡了。入哪經了呢？
「手足自溫者，繫在太陰」，出現了手腳的症狀，提示了邪氣內傳太陰，為什麼說邪氣內傳太陰？脾也主四肢，陽明也主四肢，怎麼不說邪氣內傳陽明呢？因為它沒有口渴的症狀，沒有全身的發熱。太陰陽氣抗邪的能力比較低下，不能夠表現全身的發熱，充其量只能表現了手腳發熱，所以手足溫而渴的，手中溫而全身發熱的，那是陽明。手足溫而不渴的，手足溫而沒有全身發熱的，這就是病太陰。為什麼在表的寒邪入裡可以入太陰，那一定是太陰原來陽氣就不足，太陰陽氣不足，運化失司，體內肯定有濕邪不化。這是他的身體素質，太陰陽氣不足，運化失司，體內可能就有濕邪不化，進入體內的寒邪和太陰的濕邪相合，寒濕鬱滯氣機，這就可能會造成發黃，所以原文說“太陰當發身黃”，寒邪入太陰，和濕相合，寒濕鬱阻氣機，影響肝膽疏洩，或者說迫使脾之本色外露，這就可能發黃，“若小便自利者，則不能發黃”，但是所好的是，這個人的祛除濕邪的機能發揮了作用，小便多，小便量多，這是濕有出路的表現，小便自利就是小便裡量多，這是濕有出路的表現。濕有出路，當然就不會形成寒濕鬱滯於體內，影響肝膽疏洩，或者迫使脾之本色，外露造成發黃，他就不會形成這樣的結果，所以小便自利者，則不能發黃。
然後病情再拖延七八天，這個七八天，又是一個外感病的自然病程，一般是七天，又是一個七天的周期，這個時候病證又要發生變化，你看濕邪祛除體外了，寒濕的濁邪仍存留在體內，「到七八日，雖暴煩下利，日十餘行」。突然，暴就是突然，突然出現了心煩下利，甚至一天有十多次的下利，這是怎麼回事呢？這不是脾陽虛，脾氣虛，運化失司，升降紊亂，寒濕下注的表現，而是脾家實，而是脾陽脾氣恢復，祛除體內的腐穢邪氣的一種表現，所以說「是脾家實，腐穢當去故也」。
我過去讀這原文的時候，我說這樣一個寒濕濁邪，沒有出現發黃，原來也沒有下利，突然出現了下利，這是正氣祛除寒濕邪氣的一種表現，這種情況臨床什麼樣的病證，我們會遇到這種情況？我就不太能夠理解。
1976 年，唐山地震前3 個月，我們中醫學院，那個時候叫做中醫學院，有8 個班的同學分赴唐山地區的周圍各個縣醫院，那個時候叫「開門辦學」。當然我們那時並不知道3 個月以後會發生唐山的著名的、震驚世界的大地震，我和劉渡舟老師帶著一個班的學生，我們在河北省的撫寧縣醫院，我頭一天先走，到天津下車，看看我們孩子的姥姥，天津的人有個特點，特別會說話，待人也特別熱情，給我做了好多好吃的東西，熱情嘛，我心想，不吃白不吃，我就拼命地吃，吃得很撐很撐，吃完了還帶著。我這個人有個毛病，坐火車也罷，坐汽車也罷，只要一顛簸，我這胃腸就不蠕動，結果吃了那麼多東西，上了火車到了唐山以後，又換了汽車，我們到了撫寧，你想想，這一路的顛簸，外界顛簸，身體顛簸了，胃腸它不動了。到了撫寧，我們住在一個縣立醫院，它是剛剛蓋好，房間的裡面的牆還沒抹，你想是不是很潮很濕呀，我們就住在這樣的一個地方。隔天早上我就發燒，整個從胸部到腹部滿滿的不動，舌苔白白的，厚厚的佈滿了舌面，一試（體溫）表，38 度左右，身上特別的難受。劉老師說，你瞧瞧，你來主要是帶學生實習來的，你這一來自己先生病了。我說，老師您看看，您開付藥給我怎麼樣呀，吐嗎？不吐，噁心嗎？不噁心，拉肚子嗎？不拉，我說上下不通氣，老師開了一付三仁湯。然後我就讓學生到中藥房，熬好藥給我拿來了，我晚上就先喝了一瓶，喝了一瓶就腹瀉不止，拉了二三次，我把這個同學找來，我以為同學放了瀉藥給我了，惡作劇，我那時候是怕學生有惡作劇啊。我說是你去送的方子嗎？他說是，我說是照方抓藥的嗎？他說我看藥房的師傅，我在旁邊看著就是照方抓藥，我說，誰給熬的藥啊？他說，就是藥房熬的藥。我說，他們沒有往裡加瀉藥嗎？他說沒有，當然這事我也不敢告訴劉老師。第二天早晨，我就把第二天的藥倒了，我不敢喝了，我怕別人給我加瀉藥。可是隔天早上沒有拉，身上還是上下不通氣，一點勁兒都沒有，體溫還是在38 度左右，第二付藥晚上同學又拿來兩瓶，我想還是喝吧，沒想到晚上喝完了又去拉，這時我沉不住氣了，拉了三四次以後，我說老師，您昨天給我開的方子不就是三仁湯嗎？怎麼我吃完就拉，我今天早晨嚇得沒敢吃，你說藥局可能惡作劇幫我往裡加瀉藥嗎？劉老師一聽，說“此脾家實，腐穢當去故也”，這是好事啊，你拉完了覺得沒勁嗎？我說，這倒和過去的腸炎腹瀉不一樣，拉完了不覺得沒勁，他說，拉完了不覺得沒勁，他說，拉完了你覺得肚子有點鬆快嗎？
我說，倒是覺得有點鬆快。他說再接著吃，好，第二天早晨，我又吃，拉了兩次，第二天下午又吃，拉了一次，第三天再吃的時候，不拉了，發燒也退了，上下也通暢了，又有了食慾了，舌苔也退了，我這才體會這是怎麼回事。寒濕濁邪鬱在腸道，它原本沒有腹瀉，等機體祛除這種寒濕濁氣的時候，脾陽脾氣振作恢復的時候，這個邪氣怎麼祛除啊，不能通過汗，不能通過尿，水邪濕邪能通過尿，腸道的這種腐濁邪氣，只有透過下利才能夠排出體外。
再返回頭看《傷寒論》第278 條所說的，「至七八日，雖暴煩下利，日十餘行，必自止，以脾家實，腐穢當去故也。」那我就明白了，這個脾病，這個太陰病，它不是以正虛為主，而是以邪盛為主。所以邪盛為主，當正氣恢復以後，祛除體內的濕濁腐穢邪氣外出，它就以下利的這種方式，來達到自癒的結果，這就是太陰下利自愈證，這個下利是指的排出邪氣的方式，而不是說原來這個病就有下利。能理解第278 條了吧？
下面我們看太陰外薄陽明證，187 條，「傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰，太陰者，身當發黃，若小便自利者，則不能發黃，至七八日，大便鞭者，為陽明病也。」這個187 條和278 條的前半段症狀描述幾乎是一樣的，邪氣的來路相同，是傷寒邪氣入裡，出現了手足自溫，是入太陰，太陰如果有濕，寒濕相合，就容易出現寒濕發黃，如果機體能夠祛除濕邪外出，小便多，這個時候呢，他就不能發黃，但是畢竟寒濁存留體內，如果象278條能夠把寒濁腐穢邪氣通過下利的方式祛除出體外的話，這個病就好了，如果這些寒濁濕濁邪氣，腐穢邪氣沒有排除出體外，存留腸道，日久從陽明燥化，於是乎就出現了大便硬。就像我76 年的那次，如果說，沒有用三仁湯這樣暢達氣機，調動人體正氣祛邪外出的治療過程的話，過上幾天我想發燒也會退，這些東西排不去，最後肯定是大便乾燥，只好最後還得用一次瀉下的藥，這就叫做太陰外薄陽明證。太陰外薄陽明證是在什麼情況下，才能夠由太陰外出陽明啊，那絕不太陰臟虛寒證，最後就變成陽明腑實證了，這是不可能的，只有那種以邪氣盛為主的，以濕濁邪氣盛為主的這種太陰病，濕濁、腐穢邪氣沒有排出體外，日久從陽明燥化，出現了大便硬，一旦從陽明燥化，出現了大便硬，那你就可以按照治療陽明病的方法來治療。陽明和太陰臟腑相連，經脈相互絡屬，相為表裡，當陽明病過用瀉下，傷了脾陽傷了脾氣，病證可以由陽明轉入太陰，當太陰邪氣盛，腐濁不化，在腸道存留日久，從陽明燥化，就可以出現太陰外薄陽明證。這種證候，我們把它叫做陰病出陽，臟邪還腑，是病情轉化為好的方面的一種臨床表現。
除此之外，關於太陰病的預後，還有第四點，那就是邪傳少陰。哪一條提示了太陰病的邪氣可以傳少陰呢？實際上，就是273 條和277 條。
273 條和277 條從文字的表面上來看，沒有說太陰病可以傳少陰啊，但是，273 條有自利益甚的話，你想想，越拉，脾陽越虛，腹瀉也越嚴重，最後不就由脾陽虛影響到腎陽了嗎。277 條在治療太陰病的時候，“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之，宜服四逆輩”，他這裡說的四逆輩，我們給它解釋成理中、四逆輩，這就包含著太陰脾陽虛的髒虛寒證，隨著它的進一步的發展和加重，可以傳入少陰，最後出現脾腎兩虛的少陰病，這就是我們講的太陰病的預後。
太陰病篇，原文不多，透過我們這樣的講解，我想，無論是在辯證分型上，還是在它的預後判斷上，我們都已經很清楚了。我想我不用再給太陰病篇做小結了吧。
好，太陰病篇講完了，那我們這堂課到這裡結束，謝謝大家，下課！
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