郝萬山講傷寒論-第34 講心下痞證（2）
大家好，我們上課了。
我們上次課講的是心下痞證。所謂心下痞證是指以心下痞這個症狀為主證的一組證候，心下痞是一個自覺症狀，它是指病人自覺心下，也就是上腹部，也就是胃脘部自覺阻塞脹滿不通的一個自覺症狀，如果這個證候是以心下痞為主要臨床表現，這樣的證候我們就把它叫做心下痞證。
中焦是人體的半上半下之樞，心火的下交，腎水的上奉，肺氣的肅降，肝氣的生髮，胃氣的降濁，脾氣的升清，都要通過中焦，而且中焦胃氣對人體的陰陽、氣血、水火、氣機的升降，有主動的調節和控製作用。
我們上次課把這種中焦對人體的陰陽、氣血、水火、氣機的升降的主動的調節和控製作用叫做中焦的斡旋作用。
當胃氣虛，或是因為邪氣的干擾或既有胃氣虛又邪氣的干擾，導致中焦斡旋失司的時候，中焦就會出現樞機不利、氣機壅滯，因此就出現了心下痞這樣的一個主證。
我們上次課談到了熱痞、談到了熱痞兼陽虛。所謂熱痞是無形熱邪留擾中焦，幹擾了中焦的斡旋機能，使中焦斡旋失司，樞機不利。它的臨床表現是“心下痞，按之濡，其脈關上浮”，關脈是候中焦，浮是主熱的，這我們在上次課都談到過了，說明這個心下痞是無形熱邪留擾中焦所導致的。它胃虛的情況並不明顯。
為什麼說心下痞按之濡呢？這是和結胸證，水熱互結的熱實證相比較、相鑑別的。大結胸證，心下痛，按之石硬而心下痞證是熱邪沒有和有形的病理產物相結，所以上腹部按之柔軟這是和結胸證相鑑別的一個很關鍵的證候。
無形熱邪留擾中焦，幹擾了中焦的斡旋機能，出現了心下痞，在治療上用大黃黃連瀉心湯。《傷寒論》中的大黃黃連瀉心湯只有大黃和黃連兩味藥，大黃這個藥本來是瀉熱的，有瀉下的作用的，但是在這裡要清中焦無形之熱的話所以大黃和黃連用開水浸泡，取其寒涼之氣來清中焦無形之熱，不取其苦澀之味，防止它直下腸胃，這是我們上次課曾經提到的。
這大黃黃連瀉心湯，以及後面我們提到的附子瀉心湯中的大黃、黃連、黃芩三個藥同用，後世醫家就把大黃、黃連、黃芩三個藥同用的叫三黃瀉心湯。
三黃瀉心湯在後世應用的時候治療胃熱的證候，它是比較廣範的。
比方說胃熱引起的口臭，大便乾燥、牙齦腫痛、吐血、衄血。如果只是無形熱邪留擾中焦的話那用大黃、黃連或再加黃芩開水浸泡，就可以了，如果伴有大便秘結、口臭、牙齦出血甚至鼻衄等等，你看唐容川的《血證論》裡頭止血的第一方子治胃熱盛的吐血、衄血的第一方子就是大黃黃連瀉心湯，只不過這個熱比較盛，所以他不再用開水浸泡而是水煮以後增強它瀉熱、涼血、止血的作用。
所以凡是胃熱盛的還有有的人胃熱盛由於陽明經通過面部總是嘴唇乾乾的、臉紅紅的臉總是烘熱的，也有人用大黃黃連瀉心湯或者用三黃瀉心湯，這是我們上次課談到的第一個證候熱痞。
所謂熱痞兼陽虛是指既有無形熱邪留擾中焦的心下痞，又兼有腎陽不足、表陽不固的惡寒汗出。在這種情況下，只用清熱的藥可能就會傷腎陽，只用補腎陽的藥可能就會助中焦的熱邪，所以仲景用附子瀉心湯。
所謂附子瀉心湯是三黃瀉心湯加附子，附子要專門煮取汁來溫腎陽以助表陽，三黃開水浸泡取它寒涼之氣來清中焦無形之熱，這是我們學到的一個很典型的寒熱並用的方劑。
我們在講梔子鼓湯那類方子的時候提到一個梔子乾薑湯，治療胸中有熱，見到了心煩，脾陽不足，見到了下利，用梔子乾薑湯清上溫下，寒熱並用。
我們現在講到的附子瀉心湯一個是用三黃清中焦無形之熱，一個是用附子溫腎陽以固表陽，又是寒熱並用的一張典型的方子，所以《傷寒論》中這種寒熱並用或攻補兼施的方劑的組方成就是很高的，我們應特別注意學習這種組方用藥的思考方法方法和它們的規律。
下面我們接著講第三個方證，那就是痰氣痞。也就是我們講義上第149 條所說的半夏瀉心湯證，請大家打開講義第82 頁看原文第149 條，“傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具”，這段話講的是一個外感病在五、六天的時候，已經接近了六、七天病情就可能改變。新變化以後的證候是什麼呢？“嘔而發熱”，嘔吐是膽熱犯胃的表現。我們前面曾經多次提到少陽病存在著膽熱氣鬱的問題，少陽膽腑有熱，膽腑屬木，脾胃屬土，木病最容易剋土，後面我們還會專門提到這個問題，所以膽熱最容易犯胃，肝病最容易犯脾，當然膽病它也會犯脾，膽熱最容易犯胃，胃氣上逆就會出現嘔吐。
所以在《傷寒論》中常以嘔吐的存在和不存在來提示少陽病的存在和不存在。
這樣的例子我們還用再舉嗎？「傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳，頗欲吐，若躁煩，脈數急者為傳也。」那個頗欲吐，就提示邪入少陽。第61 條，「下之後，復發汗，晝夜煩躁不得眠，夜而安靜」一個肢體躁動不寧的人會不會是少陽病的心煩呢？「不嘔，不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者乾薑附子湯主之”，那個不嘔就是沒有少陽病。這裡的「嘔而發熱」嘔就提示了少陽病的存在，這是膽熱犯胃，胃氣上逆的表現。那麼這個發熱是什麼證候呢，是熱鬱膽腑的表現，熱鬱膽腑可以見到持續的發熱。
所以少陽病的熱型有兩個，如果是寒邪在經的話，它會見到往來寒熱。那個往來寒熱它在惡寒的時候，它總是有寒邪傷陽氣的問題，因為少陽是個小陽，是個弱陽，它抗邪的能力不能夠持續，所以寒在少陽經的時候，正邪相爭，互有進退，正氣佔優勢的時候它就發熱，邪氣佔優勢的時候它就惡寒，所以少陽邪在經的時候是往來寒熱。但是當熱鬱膽腑的時候邪氣就完全化熱了，這個時候它就應該是持續的發熱，所以熱鬱膽腑就是持續的發熱，所以我們不要以為少陽病只是往來寒熱，少陽病還有個熱型就是嘔吐而發熱，這我們講到少陽病篇的時候還會具體談到。
所以“嘔而發熱者”正是熱鬱膽腑的表現，因此張仲景說“柴胡湯證具”，這就已經具備了小柴胡湯的適應證。“而以他藥下之”，少陽病是忌用汗、吐、下的，因為少陽是個小陽，是個弱陽，我們在最開始的時候說少陽的陽氣的量是多少呢？是一陽，是一份兒陽氣，陽明陽氣的量是兩份兒陽氣，太陽陽氣的量是三份兒陽氣，所以少陽陽氣的量最小，後世醫家把少陽叫做小陽，弱陽、幼陽、稚陽、嫩陽，所有形容幼小的話都用在了形容少陽的陽氣上，所以少陽抗邪的能力是不足的，用汗法不能解決少陽的邪氣，用下法也不能驅除少陽的邪氣，用吐法還不能驅除少陽的邪氣，這些攻邪的治法不能驅除少陽的邪氣，只能白白的耗傷少陽的正氣，而使病情惡化，所以少陽病要禁汗、禁吐、禁下。
《醫宗金鑑傷寒心法要訣》根據《傷寒論》的原文歸納了一個歌訣，“少陽三禁要詳明”，少陽要三禁，禁汗吐下，“汗譫吐下悸而驚”，發汗就會譫語，吐下就會出現驚悸，“甚則吐下利不止”，嚴重的，誤用吐下以後，就會導致下利不止，“水漿不入命難生”不僅下利不止，連喝水都喝不下去，你想想下面下利不止，上面口噤難開，那他的預後是相當危險的，所以少陽要禁汗、禁吐、禁下。
可是這條「而以他藥下之」這是違犯了少陽治療的禁忌，所好的是這個人的造化不錯，沒有因為醫生誤用下法而導致病情的惡化。
“柴胡證仍在者，復與柴胡湯”，少陽病仍然存在，柴胡湯的適應證仍然存在。有是證就用是方，你再給他用柴胡湯，“此雖已下之，不為逆”，這雖然已經誤用過下法，還不算大錯，病情沒有發生特別的惡化嘛，但是畢竟因為誤下，正氣受挫，吃了小柴胡湯以後，就表現出一個戰汗作解的臨床表現，「必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解」。
戰汗作解，我們在前面講太陽病自解的方式的時候，曾經提到過這個字。我們在講太陽病自解的方式的時候，有自汗自解的，有自衄作解的，也有戰汗作解的。戰汗作解的過程先有寒戰，這是邪氣與正氣相爭的表現。這裡所說的“蒸蒸而振”，蒸蒸是什麼意思？蒸蒸，盛也，就是興盛的樣子，興盛貌，什麼東西興盛，這主要看你修飾什麼，如果蒸蒸而振是修飾寒戰，振者動也，肢體的顫動，身體的顫動，是修飾寒戰的，那是寒戰興盛，如果是修飾發熱的，蒸蒸而熱，那是形容發熱興盛，如果是形容我們的建設事業蒸蒸日上的，那是說我們的建設事業興盛，所以它是個聯綿詞。聯綿詞無定字，你怎麼寫都可以，你把底下幾個點都去掉也可以，把草字頭去掉也可以。所以不要一見到蒸蒸就想到蒸籠，在我們好些書上一看到蒸蒸就是蒸籠，把「蒸蒸而振」也說成是裡熱由里向外蒸騰，向外透發，那能不能說我們的建設事業象蒸籠一樣發燒哇？
我想不可以吧，所以不要見到蒸蒸就想到蒸籠，蒸蒸發熱你用蒸籠來解釋還可以，裡熱熾熱的樣子，“蒸蒸而振”的蒸蒸它就不是熱，它是什麼呢，它是寒戰盛的樣子，蒸蒸就是盛。
我過去舉過聯綿詞可以是雙聲的，可以是疊韻的，也可以既是雙聲又是疊韻，兩個字都是一樣，重疊起來，都可以構成聯綿詞，像馬虎這個詞在古音裡頭就是個雙聲的。馬虎這個字我們今天都知道說小張小李辦事馬馬虎虎，丟三落四，你要解釋馬虎這個聯綿詞的話，你把馬和老虎拆開來解釋，你說小張小李的行為和馬有什麼關係，和老虎有什麼關係，不能解釋這個字義。像玻璃也是個聯綿詞，大家都知道玻璃玻璃，你說把這個玻這個璃拆開解釋它的字義，你能解釋嗎，不能解釋。所以我們在解釋聯綿詞的時候就看它修飾的是什麼，修飾的是蒸蒸而振，是寒顫的話，振就是寒戰，振者動也，那就是說寒戰興盛的樣子，如果修飾詞是蒸蒸而熱那就是熱勢興盛的樣子，如果是形容我們的建設事業蒸蒸向上的，那就是我們的事業興旺發達的樣子。這是我特別強調蒸蒸在這裡當什麼講，是指的寒戰盛，劇烈的寒顫。
“卻發熱汗出而解”，卻當什麼講？但再，“何當共剪西窗燭，卻話巴山夜雨時”，那個卻不就是再的意思嘛，這個病原來有發熱，“嘔而發熱者，柴胡湯證具”原來就有發熱。現在寒戰的時候，發熱暫時沒有了，隨著寒戰之後又出現了發熱，所以他說“卻發熱”，這個發熱是怎麼回事呢，這個發熱是正與邪爭，但是這個發熱和前面原來的病證本身的發熱的性質不一樣，這個發熱是正與邪爭，正氣欲驅邪外出的時候的一種亢奮的表現，隨後汗出，是正勝邪卻。
所以戰汗的三個階段是寒顫、發熱、汗出，寒顫是正邪相爭，邪氣佔優勢，你吃了藥了，正氣開始聚集力量抗邪了，在藥力的作用下，邪氣一看，你要抵抗我，因為正氣畢竟在經過誤治以後有點挫傷，所以邪氣就立即調動它的勢力來和正氣相爭，這個時候原來發熱的症狀暫時隱匿不見了，就出現了明顯的寒戰，然後正氣在藥力在的作用下，蓄積力量奮起抗邪，能夠與邪相爭的時候，就出現了明顯的發熱。隨著這次發熱之後，就會出現汗出，這正是正勝邪卻的表現。戰汗這三個階段每一個階段都不能少，如果是只戰不熱，這是正不抗邪，只有寒戰，寒戰完了不發熱，這不就是正不抗邪的表現嗎，發熱是正氣能夠抗邪的表現，只戰不熱，正不抗邪，這個時候就要積極治療。如果只熱不汗，這是正不驅邪，那也要接著治療。只有把這三個階段都完成了，才能夠達到汗出熱退，脈靜身涼的效果，所以這就叫做「戰汗作解」。
劉渡舟老師年輕的時候，他是遼寧營口人，在當地行醫，有一個大夏天的，雖然那是東北，夏天有時候也很熱，一家請他去給一個發熱的產婦看病，到家裡以後，大夏天的，門窗緊閉，產婦穿著棉襖棉褲坐在炕上，東北不都是熱炕頭嘛。啊呀，劉老一看這怎麼能不發燒呀，正常人摀在這屋子裡頭也會發燒呀，就問這個產婦，說你熱嗎，她說熱，那為什麼不開窗戶呀，婆婆不讓，怕產婦受風，這個婆婆管得可嚴了，不像我們現在得年輕人，自己想幹什麼就幹什麼，她們可嚴了，就是大厚被摀著，劉老說開開窗戶，開開窗戶這婆婆嚇得說，劉大夫，行嗎？說熱成這樣，高燒不退，你不開窗戶讓她散熱，怎麼行呀。大夫來了，這婆婆只好把窗戶開開，就問這產婦，你渴嗎？她說渴，想喝涼的還是想喝熱的，我就想喝涼水，特別是從井裡剛打出來的，因為劉老一看，脈洪而大，大汗出，大煩渴不解，舌紅。東北的房子呀，一明兩暗，我不知道大家去過沒有，一進門這個明廳那個時候就放著水缸，劉老那個時候年輕，擓了一瓢涼水給產婦喝了，產婦咕咚咕咚喝了。然後她婆婆在旁邊臉色就變了，說產後還沒出滿月的哪能喝這個涼水呀，可是劉老想的呢，她是個白虎湯證，他就想用這個涼水來代替白虎湯，這個產婦喝了半瓢涼水，摸摸嘴，好痛快，把瓢放在那裡了。劉老坐在那裡仔細琢磨，我要開個什麼方，量怎麼把握，這時候產婦開始哆嗦，那婆婆一看，說劉大夫，你先別走，就把他的手給抓住了。劉老那個時候年輕，心裡也沒有底數，真是我這半瓢涼水給喝壞了嗎，過了大概有20 多分鐘，開始發熱，劉老只好在那兒陪著，大概發熱有半個小時開始出汗，汗出了之後，劉老又在那兒待了一個小時，體溫逐漸逐漸下降，所以喝涼水也能戰汗作解，這是在特別特殊的情況下。
我們國內在過去有一個很有名的氣功師，許多氣功雜誌的封面都登過他的照片。他有一年到新加坡，我所說的氣功師不是我們報紙上點名的那些人，到新加坡講學，到馬來西亞講學，在那邊得了高燒，當地怎麼治燒就不退，然後趕快把他送回北京，住在部隊醫院。這個部隊醫院做了各項檢查，沒有發現，不能夠診斷是任何病，就特別懷疑他是在外面得了一種咱們中國沒有的病，所以就把他的病房隔離起來了，因為弄不清楚啊，在醫院也是住了比較長的時間，一直高燒不退。後來有許多記者去看他，然後他就給那個記者說，中醫界我只認識郝萬山老師，你們能不能打聽到他在什麼地方，請他來給我看看。然後新華社的那個記者，過去和我打過交道，他說我知道，然後給我打電話，找我去看看，我到那裡去看，一看舌質你根本就看不見，舌面上佈滿了厚厚的白膩的舌苔，我說你把舌頭翹起來看看，舌底下是紅的，寒濕瘀滯，陽氣內鬱，陽熱內鬱，所以導致高熱不退。我開了個很簡單的方子，三仁湯（加減）。
那我想我是下午去的吧，我說你今天下午煮上以後，你晚上吃這個藥看一看，到了夜裡11 點鐘，他的妻子給我打電話，說郝大夫，情況有點不妙，他現在全身寒戰，全身哆嗦，幾個小伙子按都按不住，你說這是怎麼回事？我一聽我說你再過20 分鐘再給我打電話，過了20 分鐘以後，她說他現在不寒戰了，他現在在發熱，我說現在有汗麼？她說現在沒汗，我說您再過20 分鐘給我打電話，20 分鐘以後她打來電話，她說現在他出汗了，我說那燒就開始退了，就這麼一次治療，用了一回三仁湯，宣通了氣機，化了濕濁，燒逐漸逐漸就退了下來，第二天下午體溫就正常了。
所以戰汗作解不一定是說一定用小柴胡湯才可以出現戰汗，它常常是在外感熱病的病程中由於各種各樣的原因，正氣受到了挫傷，用了一些宣通氣機，芳香化濁，調和樞機，和解少陽，甚至連喝一瓢涼水都能夠引發戰汗，遇到這種情況我們不要驚慌。
有一回，我們剛講完戰汗，學生下午就到東直門醫院去見習，在急診室見習，有一個小孩拉痢疾，發高燒，輸上液以後，沒多一會兒，這個小孩哆嗦，小孩的姥姥陪著，說大夫大夫你看這是怎麼回事，我們這個同學說，沒關係沒關係，這是戰汗作解，不要動。一會兒他就會發燒，一會兒他就會汗出，就像我上課講的一樣。這個姥姥不放心呀，當時這個屋子裡既沒有正規的護士，也沒有正規的大夫，就是我們一幫實習生，她趕緊就把護士長叫來了，說護士長你看這孩子怎麼回事，護士長一看，哎喲，輸液反應，趕快撤掉液體，然後緊急處理，輸液反應，開始也是寒戰，隨後也是發燒，但是隨後的這個汗出卻可以引發虛脫，引發休克，引發血壓下降，甚至於你不去處理的話可能導致死亡，所以這是必須緊急處理的證候，我們一定要把戰汗作解和輸液反應區別清楚。所以我每次講到戰汗作解的時候，都要舉這個例子，讓大家能夠把二者區別清楚，千萬不要發生類似的笑話或錯誤。
“若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。”如果“嘔而發熱”，這樣的少陽病誤以他藥下之，柴胡證沒有了，而出現心下滿而硬痛，這提示了少陽之邪和胸膈間的水邪相結，形成了結胸。結胸證就出現了心下滿而硬痛，我們在前面講大結胸三證的時候，說“心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之”，這裡的心下滿而硬痛就是指的這種證候。
我們前幾次課在給大家歸納總結結胸證證治的時候，關於結胸證的成因曾經提到，結胸證或者是太陽表邪入裡化熱和水相結，或者是太陽病、少陽病誤治以後，邪氣入裡化熱和水相結。大家還記得這個小結，那麼在這個小結裡我們所說的少陽病誤治以後邪氣入裡化熱和水相結，它的依據是什麼？依據就是這一條，這就是個少陽病誤下以後邪氣入裡化熱和水相結，既然是結胸的話，那就用大陷胸湯來治療。
看最後一段，“但滿而不痛者，此為痞”，如果只是心下脹滿堵塞不通，而不疼痛，這個不疼痛是指沒有明顯的壓痛。當然心下痞，按之軟，它也是柔軟的，柔軟而沒有明顯的壓痛，“此為痞”，這就是心下痞，“柴胡不中與之”再給它用小柴胡湯是不行的，不中猶言不可，這不就是河南方言麼，再給它用小柴胡湯是不行的，“宜半夏瀉心湯”，可以用半夏瀉心湯來治療。
在這裡把半夏瀉心湯證和大結胸證鑑別，和少陽病相鑑別。為什麼要跟大結胸證鑑別？因為大結胸證是心下痛，按之石硬病位在心下，而心下痞病位也在心下，所以要鑑別。為什麼要和小柴胡湯證，少陽病相鑑別，因為半夏瀉心湯證它是中焦半上半下的樞機不利，而小柴胡湯證是少陽半表半里的樞機不利，都是樞機不利不該當相鑑別嗎？少陽半表半里的樞機是調整個人體氣的升降出入的，而中焦半上半下的樞機主要是調整個人體氣的升降的，兩個樞機發生了病變，所以一定要鑑別清楚哪個是少陽機不利，哪個是中焦半上半下樞機不利。
所以仲景刻意強調，現在不是少陽半表半裡的樞機不利了，所以柴胡不中與之，那該當用什麼呢？用半夏瀉心湯，來調和中焦半上半下的樞機。
對於半夏瀉心湯的適應證來說，在這個條文裡寫的很少，我們講義倒數第二自然段引用了，《金匱要略嘔吐喲（yǔe）下利病脈證治》篇裡的「嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之」這樣一句話。它的主證是心下痞，成因是胃虛，我們以方測證，它以半夏為君藥，半夏又是個化痰的藥，所以它又痰擾，胃虛痰擾，中焦斡旋失司，樞機不利，正是這樣的原因導致了心下痞，中焦氣一堵塞，那就會出現胃熱氣逆，為什麼要加個熱字？因為人體心在上，上焦陽氣盛，下焦陰氣盛，就是透過中焦來協調上下的寒熱。現在中焦一堵，上熱不得下達，下寒不得上奉，所以就出現了胃熱氣逆的表現，那就是嘔吐，下面脾寒氣陷，於是乎就出現了下利，這就是半夏瀉心湯證三個主證的臨床特徵和它的病機。中焦有氣堵著，上面有胃熱的氣逆，表現為嘔吐，下面有脾寒的氣陷，表現為下利。
怎麼判斷它有痰濁呢？一般來講舌苔厚膩。因此我們才把這個證候叫做痰氣痞，就是有氣機壅滯而導致的心下痞，又伴有痰邪的干擾。
半夏瀉心湯是半夏瀉心，生薑瀉心，甘草瀉心這三個方子的代表方，或者說是牽頭的方子。它的組方上非常有意思，它用了半夏和乾薑這兩個辛味的藥，辛味的藥都是散的作用。你看我們吃完辣椒了都要流汗，喝完白酒了都要流汗，這是辛散的作用。辛開散其結，不是有氣機阻結在中焦嗎，氣機壅滯在中焦嗎，辛開散其結。然後用了兩個苦味的藥：黃連、黃芩，苦味有洩的作用，苦洩。辛開散其結，苦洩除其滿，這樣的話就把中焦氣機壅滯而出現的心下痞就可以得到緩解。它畢竟是胃氣虛，因此用人參、甘草、大棗這三個藥補中焦之虛，以恢復中焦的斡旋機能。這三個藥都是甘味的，都是補中氣的你說它是半個理中湯也可以，你說它是半個四君子湯也可以。當然《傷寒論》裡沒有四君子湯，四君子湯是後世的方子，但是人參、甘草、大棗你說它是半個理中湯也對，你說它是半個四君子湯也對，它就是調補中焦之虛的。所以從性味的角度來講這個方子是辛開、苦降、甘調，辛開、苦降、甘調並用，正是調和中州，恢復中焦的斡旋機能，和解中焦，和解半上半下樞機不利的一個好方子。
另外半夏有化痰的作用，而黃芩、黃連有清上熱，乾薑和甘草這不就是甘草乾薑湯嗎，有溫下寒的效果，對於上熱下寒、胃熱氣逆的嘔吐，脾寒氣陷的腹瀉，有很好的治療效果。
半夏瀉心湯今天在臨床上廣泛的用於慢性的胃腸炎，中焦有胃脘脹滿，底下有下利，上面時不時的有嘔吐。急性的胃腸炎用的機會不多，慢性的胃腸炎常常是寒熱並見，虛實夾雜，而這張方子是寒熱同調，攻補兼施的，所以對於那種錯綜複雜的病機的這種慢性胃腸炎用起來效果極佳。
看它的服用方法，“上七味，以水一鬥，煮取六公升，去滓，再煎取三升，溫服一公升，日三服”，在這個藥的煮製的過程中，它用了個煮字，用了個煎字，煮字和煎字的意思一樣不一樣？應當說不一樣。今天煮藥啊炸藥啊，好像我們有點不分可是在漢代分得非常嚴格，煮是什麼呢？煮是藥物加水以後在火上加熱的過程，這就是煮，煎是什麼意思？我們還是引用西漢楊雄《方言》的話，“凡有汁而乾謂之煎”，就是把液汁狀的物質，加熱濃縮的過程，所以這個煮和煎在《傷寒論》中的含義是不一樣的。
十多年前，我們寫《傷寒論校註》，就是劉渡舟老師打頭，要搞一個當代的大家公認的《傷寒論》的底本，我們搞《傷寒論校註》，《傷寒論校註》中的註釋部分，就是字詞的訓詂這一部分，註釋訓詂都是我寫的，我在註這個「煎」字的時候就引用了《方言》的話，說《方言》的說「凡有汁而乾謂之煎”，我們這個書在送審的過程中有一位傷寒界的老前輩他心想這個煎怎麼能這麼解釋呢，他底下就給我寫了一句話，“都熬乾了還喝什麼？”不是有汁而乾謂之煎嘛，他說都熬乾了還喝什麼，實際上他沒有理解這個意思，煎是把液汁狀的物質，加熱濃縮的過程，人家沒有說熬乾，你看煮取六公升，再煎取三公升，人家說你留下三公升嘛，當然還有得喝了，不是說把它全部熬乾。所以煎是把液汁狀的物質，加熱濃縮的過程，這個意思我們一定要區別清楚。
在《傷寒論》中煎和煮從來用不錯，有一個方子叫蜜煎方，這個方子大家都知道，什麼叫蜜煎方呀，蜂蜜本來是液態狀的，放在銅鍋上小火慢慢地加熱，讓它水液蒸發，這個過程它沒有加藥物，這個過程叫什麼呀，這就是有汁而乾的過程，所以它叫蜜煎方。蜂蜜拿筷子是挑不起來的，逐漸加熱，逐漸攪，說凝如飴狀，到什麼地步呢，就是濃縮到拿筷子往起一挑，就像飴糖一樣。
這個我不知道大家看過沒有，飴糖拿筷子一挑，拿一根筷子挑上來這麼一轉，這就有一個小糖墩兒，像在台灣，幾乎村村都有熬飴糖的。
你到那兒以後，他招待你的第一件事就是拿一根筷子，從那個飴糖鍋裡頭卷上這麼一條，這麼一卷就是個小糖墩，讓你吃，這就是凝如飴狀。
蜂蜜加熱蒸發把水分蒸發到拿筷子能挑起來，這就行了，然後「並手捻作梃」兩個手把濃縮的蜂蜜搓成梃，搓成一個像手指這麼粗的，四、五厘米這麼長的一個小梃兒，這不就是今後做肛門坐藥嘛，它有軟化糞便的作用，我們到陽明病再說。為什麼它不叫蜜煮方而叫蜜煎方呢，就是因為把蜂蜜加熱濃縮這個過程就是煎。
極個別情況下，張仲景也把煎叫做空煮。到了《辨陰陽易差後勞復病脈證並治》篇有一個枳實梔子豉湯，它用清漿水煮這個藥。在用清漿水煮這個藥之前，它要先空煮，為了使清漿水能夠達到殺菌更潔淨的作用，空煮是什麼意思呀，就是不放藥加熱濃縮，所以這也就是煎，以此來區別煮和煎的不同。
在《傷寒論》中有7 個方子是要求煮後去滓再煎的，哪7 方子呢，我們現在講的半夏瀉心湯，後面要提到的生薑瀉心湯、甘草瀉心湯和旋覆代赭湯。這4 個方子顯然是和解中焦半上半下之樞機的，這四個方子也都是和解劑，和解半上半下之樞機。還有3 個方子是要求煮後去滓再煎的，那就是小柴胡湯、大柴胡湯和柴胡桂枝乾薑湯。那3 方子是和解半表半里少陽之樞機的。
可見在《傷寒論》中和解劑都要求煮後去滓再煎，而和解劑在組方用藥上，有一個共同的特點，這就是寒熱並用、攻補兼施，有和樞機、解鬱結的功效。
因此後世醫家就認為，在《傷寒論》中這7 個方子之所以要求煮後把藥渣子去掉，把藥液再加熱濃縮，他是為了使方劑中的藥物寒熱並行，攻補同施，更好的起到和解的作用。
好關於痰氣痞證也就是半夏瀉心湯證我們就講這麼多。
注意半夏瀉心湯證和小柴胡湯證的鑑別，和大結胸證的鑑別。
這次課就講到這裡，休息一會兒，我們接著講。
我們上次課講的是心下痞證。所謂心下痞證是指以心下痞這個症狀為主證的一組證候，心下痞是一個自覺症狀，它是指病人自覺心下，也就是上腹部，也就是胃脘部自覺阻塞脹滿不通的一個自覺症狀，如果這個證候是以心下痞為主要臨床表現，這樣的證候我們就把它叫做心下痞證。
中焦是人體的半上半下之樞，心火的下交，腎水的上奉，肺氣的肅降，肝氣的生髮，胃氣的降濁，脾氣的升清，都要通過中焦，而且中焦胃氣對人體的陰陽、氣血、水火、氣機的升降，有主動的調節和控製作用。
我們上次課把這種中焦對人體的陰陽、氣血、水火、氣機的升降的主動的調節和控製作用叫做中焦的斡旋作用。
當胃氣虛，或是因為邪氣的干擾或既有胃氣虛又邪氣的干擾，導致中焦斡旋失司的時候，中焦就會出現樞機不利、氣機壅滯，因此就出現了心下痞這樣的一個主證。
我們上次課談到了熱痞、談到了熱痞兼陽虛。所謂熱痞是無形熱邪留擾中焦，幹擾了中焦的斡旋機能，使中焦斡旋失司，樞機不利。它的臨床表現是“心下痞，按之濡，其脈關上浮”，關脈是候中焦，浮是主熱的，這我們在上次課都談到過了，說明這個心下痞是無形熱邪留擾中焦所導致的。它胃虛的情況並不明顯。
為什麼說心下痞按之濡呢？這是和結胸證，水熱互結的熱實證相比較、相鑑別的。大結胸證，心下痛，按之石硬而心下痞證是熱邪沒有和有形的病理產物相結，所以上腹部按之柔軟這是和結胸證相鑑別的一個很關鍵的證候。
無形熱邪留擾中焦，幹擾了中焦的斡旋機能，出現了心下痞，在治療上用大黃黃連瀉心湯。《傷寒論》中的大黃黃連瀉心湯只有大黃和黃連兩味藥，大黃這個藥本來是瀉熱的，有瀉下的作用的，但是在這裡要清中焦無形之熱的話所以大黃和黃連用開水浸泡，取其寒涼之氣來清中焦無形之熱，不取其苦澀之味，防止它直下腸胃，這是我們上次課曾經提到的。
這大黃黃連瀉心湯，以及後面我們提到的附子瀉心湯中的大黃、黃連、黃芩三個藥同用，後世醫家就把大黃、黃連、黃芩三個藥同用的叫三黃瀉心湯。
三黃瀉心湯在後世應用的時候治療胃熱的證候，它是比較廣範的。
比方說胃熱引起的口臭，大便乾燥、牙齦腫痛、吐血、衄血。如果只是無形熱邪留擾中焦的話那用大黃、黃連或再加黃芩開水浸泡，就可以了，如果伴有大便秘結、口臭、牙齦出血甚至鼻衄等等，你看唐容川的《血證論》裡頭止血的第一方子治胃熱盛的吐血、衄血的第一方子就是大黃黃連瀉心湯，只不過這個熱比較盛，所以他不再用開水浸泡而是水煮以後增強它瀉熱、涼血、止血的作用。
所以凡是胃熱盛的還有有的人胃熱盛由於陽明經通過面部總是嘴唇乾乾的、臉紅紅的臉總是烘熱的，也有人用大黃黃連瀉心湯或者用三黃瀉心湯，這是我們上次課談到的第一個證候熱痞。
所謂熱痞兼陽虛是指既有無形熱邪留擾中焦的心下痞，又兼有腎陽不足、表陽不固的惡寒汗出。在這種情況下，只用清熱的藥可能就會傷腎陽，只用補腎陽的藥可能就會助中焦的熱邪，所以仲景用附子瀉心湯。
所謂附子瀉心湯是三黃瀉心湯加附子，附子要專門煮取汁來溫腎陽以助表陽，三黃開水浸泡取它寒涼之氣來清中焦無形之熱，這是我們學到的一個很典型的寒熱並用的方劑。
我們在講梔子鼓湯那類方子的時候提到一個梔子乾薑湯，治療胸中有熱，見到了心煩，脾陽不足，見到了下利，用梔子乾薑湯清上溫下，寒熱並用。
我們現在講到的附子瀉心湯一個是用三黃清中焦無形之熱，一個是用附子溫腎陽以固表陽，又是寒熱並用的一張典型的方子，所以《傷寒論》中這種寒熱並用或攻補兼施的方劑的組方成就是很高的，我們應特別注意學習這種組方用藥的思考方法方法和它們的規律。
下面我們接著講第三個方證，那就是痰氣痞。也就是我們講義上第149 條所說的半夏瀉心湯證，請大家打開講義第82 頁看原文第149 條，“傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具”，這段話講的是一個外感病在五、六天的時候，已經接近了六、七天病情就可能改變。新變化以後的證候是什麼呢？“嘔而發熱”，嘔吐是膽熱犯胃的表現。我們前面曾經多次提到少陽病存在著膽熱氣鬱的問題，少陽膽腑有熱，膽腑屬木，脾胃屬土，木病最容易剋土，後面我們還會專門提到這個問題，所以膽熱最容易犯胃，肝病最容易犯脾，當然膽病它也會犯脾，膽熱最容易犯胃，胃氣上逆就會出現嘔吐。
所以在《傷寒論》中常以嘔吐的存在和不存在來提示少陽病的存在和不存在。
這樣的例子我們還用再舉嗎？「傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳，頗欲吐，若躁煩，脈數急者為傳也。」那個頗欲吐，就提示邪入少陽。第61 條，「下之後，復發汗，晝夜煩躁不得眠，夜而安靜」一個肢體躁動不寧的人會不會是少陽病的心煩呢？「不嘔，不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者乾薑附子湯主之”，那個不嘔就是沒有少陽病。這裡的「嘔而發熱」嘔就提示了少陽病的存在，這是膽熱犯胃，胃氣上逆的表現。那麼這個發熱是什麼證候呢，是熱鬱膽腑的表現，熱鬱膽腑可以見到持續的發熱。
所以少陽病的熱型有兩個，如果是寒邪在經的話，它會見到往來寒熱。那個往來寒熱它在惡寒的時候，它總是有寒邪傷陽氣的問題，因為少陽是個小陽，是個弱陽，它抗邪的能力不能夠持續，所以寒在少陽經的時候，正邪相爭，互有進退，正氣佔優勢的時候它就發熱，邪氣佔優勢的時候它就惡寒，所以少陽邪在經的時候是往來寒熱。但是當熱鬱膽腑的時候邪氣就完全化熱了，這個時候它就應該是持續的發熱，所以熱鬱膽腑就是持續的發熱，所以我們不要以為少陽病只是往來寒熱，少陽病還有個熱型就是嘔吐而發熱，這我們講到少陽病篇的時候還會具體談到。
所以“嘔而發熱者”正是熱鬱膽腑的表現，因此張仲景說“柴胡湯證具”，這就已經具備了小柴胡湯的適應證。“而以他藥下之”，少陽病是忌用汗、吐、下的，因為少陽是個小陽，是個弱陽，我們在最開始的時候說少陽的陽氣的量是多少呢？是一陽，是一份兒陽氣，陽明陽氣的量是兩份兒陽氣，太陽陽氣的量是三份兒陽氣，所以少陽陽氣的量最小，後世醫家把少陽叫做小陽，弱陽、幼陽、稚陽、嫩陽，所有形容幼小的話都用在了形容少陽的陽氣上，所以少陽抗邪的能力是不足的，用汗法不能解決少陽的邪氣，用下法也不能驅除少陽的邪氣，用吐法還不能驅除少陽的邪氣，這些攻邪的治法不能驅除少陽的邪氣，只能白白的耗傷少陽的正氣，而使病情惡化，所以少陽病要禁汗、禁吐、禁下。
《醫宗金鑑傷寒心法要訣》根據《傷寒論》的原文歸納了一個歌訣，“少陽三禁要詳明”，少陽要三禁，禁汗吐下，“汗譫吐下悸而驚”，發汗就會譫語，吐下就會出現驚悸，“甚則吐下利不止”，嚴重的，誤用吐下以後，就會導致下利不止，“水漿不入命難生”不僅下利不止，連喝水都喝不下去，你想想下面下利不止，上面口噤難開，那他的預後是相當危險的，所以少陽要禁汗、禁吐、禁下。
可是這條「而以他藥下之」這是違犯了少陽治療的禁忌，所好的是這個人的造化不錯，沒有因為醫生誤用下法而導致病情的惡化。
“柴胡證仍在者，復與柴胡湯”，少陽病仍然存在，柴胡湯的適應證仍然存在。有是證就用是方，你再給他用柴胡湯，“此雖已下之，不為逆”，這雖然已經誤用過下法，還不算大錯，病情沒有發生特別的惡化嘛，但是畢竟因為誤下，正氣受挫，吃了小柴胡湯以後，就表現出一個戰汗作解的臨床表現，「必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解」。
戰汗作解，我們在前面講太陽病自解的方式的時候，曾經提到過這個字。我們在講太陽病自解的方式的時候，有自汗自解的，有自衄作解的，也有戰汗作解的。戰汗作解的過程先有寒戰，這是邪氣與正氣相爭的表現。這裡所說的“蒸蒸而振”，蒸蒸是什麼意思？蒸蒸，盛也，就是興盛的樣子，興盛貌，什麼東西興盛，這主要看你修飾什麼，如果蒸蒸而振是修飾寒戰，振者動也，肢體的顫動，身體的顫動，是修飾寒戰的，那是寒戰興盛，如果是修飾發熱的，蒸蒸而熱，那是形容發熱興盛，如果是形容我們的建設事業蒸蒸日上的，那是說我們的建設事業興盛，所以它是個聯綿詞。聯綿詞無定字，你怎麼寫都可以，你把底下幾個點都去掉也可以，把草字頭去掉也可以。所以不要一見到蒸蒸就想到蒸籠，在我們好些書上一看到蒸蒸就是蒸籠，把「蒸蒸而振」也說成是裡熱由里向外蒸騰，向外透發，那能不能說我們的建設事業象蒸籠一樣發燒哇？
我想不可以吧，所以不要見到蒸蒸就想到蒸籠，蒸蒸發熱你用蒸籠來解釋還可以，裡熱熾熱的樣子，“蒸蒸而振”的蒸蒸它就不是熱，它是什麼呢，它是寒戰盛的樣子，蒸蒸就是盛。
我過去舉過聯綿詞可以是雙聲的，可以是疊韻的，也可以既是雙聲又是疊韻，兩個字都是一樣，重疊起來，都可以構成聯綿詞，像馬虎這個詞在古音裡頭就是個雙聲的。馬虎這個字我們今天都知道說小張小李辦事馬馬虎虎，丟三落四，你要解釋馬虎這個聯綿詞的話，你把馬和老虎拆開來解釋，你說小張小李的行為和馬有什麼關係，和老虎有什麼關係，不能解釋這個字義。像玻璃也是個聯綿詞，大家都知道玻璃玻璃，你說把這個玻這個璃拆開解釋它的字義，你能解釋嗎，不能解釋。所以我們在解釋聯綿詞的時候就看它修飾的是什麼，修飾的是蒸蒸而振，是寒顫的話，振就是寒戰，振者動也，那就是說寒戰興盛的樣子，如果修飾詞是蒸蒸而熱那就是熱勢興盛的樣子，如果是形容我們的建設事業蒸蒸向上的，那就是我們的事業興旺發達的樣子。這是我特別強調蒸蒸在這裡當什麼講，是指的寒戰盛，劇烈的寒顫。
“卻發熱汗出而解”，卻當什麼講？但再，“何當共剪西窗燭，卻話巴山夜雨時”，那個卻不就是再的意思嘛，這個病原來有發熱，“嘔而發熱者，柴胡湯證具”原來就有發熱。現在寒戰的時候，發熱暫時沒有了，隨著寒戰之後又出現了發熱，所以他說“卻發熱”，這個發熱是怎麼回事呢，這個發熱是正與邪爭，但是這個發熱和前面原來的病證本身的發熱的性質不一樣，這個發熱是正與邪爭，正氣欲驅邪外出的時候的一種亢奮的表現，隨後汗出，是正勝邪卻。
所以戰汗的三個階段是寒顫、發熱、汗出，寒顫是正邪相爭，邪氣佔優勢，你吃了藥了，正氣開始聚集力量抗邪了，在藥力的作用下，邪氣一看，你要抵抗我，因為正氣畢竟在經過誤治以後有點挫傷，所以邪氣就立即調動它的勢力來和正氣相爭，這個時候原來發熱的症狀暫時隱匿不見了，就出現了明顯的寒戰，然後正氣在藥力在的作用下，蓄積力量奮起抗邪，能夠與邪相爭的時候，就出現了明顯的發熱。隨著這次發熱之後，就會出現汗出，這正是正勝邪卻的表現。戰汗這三個階段每一個階段都不能少，如果是只戰不熱，這是正不抗邪，只有寒戰，寒戰完了不發熱，這不就是正不抗邪的表現嗎，發熱是正氣能夠抗邪的表現，只戰不熱，正不抗邪，這個時候就要積極治療。如果只熱不汗，這是正不驅邪，那也要接著治療。只有把這三個階段都完成了，才能夠達到汗出熱退，脈靜身涼的效果，所以這就叫做「戰汗作解」。
劉渡舟老師年輕的時候，他是遼寧營口人，在當地行醫，有一個大夏天的，雖然那是東北，夏天有時候也很熱，一家請他去給一個發熱的產婦看病，到家裡以後，大夏天的，門窗緊閉，產婦穿著棉襖棉褲坐在炕上，東北不都是熱炕頭嘛。啊呀，劉老一看這怎麼能不發燒呀，正常人摀在這屋子裡頭也會發燒呀，就問這個產婦，說你熱嗎，她說熱，那為什麼不開窗戶呀，婆婆不讓，怕產婦受風，這個婆婆管得可嚴了，不像我們現在得年輕人，自己想幹什麼就幹什麼，她們可嚴了，就是大厚被摀著，劉老說開開窗戶，開開窗戶這婆婆嚇得說，劉大夫，行嗎？說熱成這樣，高燒不退，你不開窗戶讓她散熱，怎麼行呀。大夫來了，這婆婆只好把窗戶開開，就問這產婦，你渴嗎？她說渴，想喝涼的還是想喝熱的，我就想喝涼水，特別是從井裡剛打出來的，因為劉老一看，脈洪而大，大汗出，大煩渴不解，舌紅。東北的房子呀，一明兩暗，我不知道大家去過沒有，一進門這個明廳那個時候就放著水缸，劉老那個時候年輕，擓了一瓢涼水給產婦喝了，產婦咕咚咕咚喝了。然後她婆婆在旁邊臉色就變了，說產後還沒出滿月的哪能喝這個涼水呀，可是劉老想的呢，她是個白虎湯證，他就想用這個涼水來代替白虎湯，這個產婦喝了半瓢涼水，摸摸嘴，好痛快，把瓢放在那裡了。劉老坐在那裡仔細琢磨，我要開個什麼方，量怎麼把握，這時候產婦開始哆嗦，那婆婆一看，說劉大夫，你先別走，就把他的手給抓住了。劉老那個時候年輕，心裡也沒有底數，真是我這半瓢涼水給喝壞了嗎，過了大概有20 多分鐘，開始發熱，劉老只好在那兒陪著，大概發熱有半個小時開始出汗，汗出了之後，劉老又在那兒待了一個小時，體溫逐漸逐漸下降，所以喝涼水也能戰汗作解，這是在特別特殊的情況下。
我們國內在過去有一個很有名的氣功師，許多氣功雜誌的封面都登過他的照片。他有一年到新加坡，我所說的氣功師不是我們報紙上點名的那些人，到新加坡講學，到馬來西亞講學，在那邊得了高燒，當地怎麼治燒就不退，然後趕快把他送回北京，住在部隊醫院。這個部隊醫院做了各項檢查，沒有發現，不能夠診斷是任何病，就特別懷疑他是在外面得了一種咱們中國沒有的病，所以就把他的病房隔離起來了，因為弄不清楚啊，在醫院也是住了比較長的時間，一直高燒不退。後來有許多記者去看他，然後他就給那個記者說，中醫界我只認識郝萬山老師，你們能不能打聽到他在什麼地方，請他來給我看看。然後新華社的那個記者，過去和我打過交道，他說我知道，然後給我打電話，找我去看看，我到那裡去看，一看舌質你根本就看不見，舌面上佈滿了厚厚的白膩的舌苔，我說你把舌頭翹起來看看，舌底下是紅的，寒濕瘀滯，陽氣內鬱，陽熱內鬱，所以導致高熱不退。我開了個很簡單的方子，三仁湯（加減）。
那我想我是下午去的吧，我說你今天下午煮上以後，你晚上吃這個藥看一看，到了夜裡11 點鐘，他的妻子給我打電話，說郝大夫，情況有點不妙，他現在全身寒戰，全身哆嗦，幾個小伙子按都按不住，你說這是怎麼回事？我一聽我說你再過20 分鐘再給我打電話，過了20 分鐘以後，她說他現在不寒戰了，他現在在發熱，我說現在有汗麼？她說現在沒汗，我說您再過20 分鐘給我打電話，20 分鐘以後她打來電話，她說現在他出汗了，我說那燒就開始退了，就這麼一次治療，用了一回三仁湯，宣通了氣機，化了濕濁，燒逐漸逐漸就退了下來，第二天下午體溫就正常了。
所以戰汗作解不一定是說一定用小柴胡湯才可以出現戰汗，它常常是在外感熱病的病程中由於各種各樣的原因，正氣受到了挫傷，用了一些宣通氣機，芳香化濁，調和樞機，和解少陽，甚至連喝一瓢涼水都能夠引發戰汗，遇到這種情況我們不要驚慌。
有一回，我們剛講完戰汗，學生下午就到東直門醫院去見習，在急診室見習，有一個小孩拉痢疾，發高燒，輸上液以後，沒多一會兒，這個小孩哆嗦，小孩的姥姥陪著，說大夫大夫你看這是怎麼回事，我們這個同學說，沒關係沒關係，這是戰汗作解，不要動。一會兒他就會發燒，一會兒他就會汗出，就像我上課講的一樣。這個姥姥不放心呀，當時這個屋子裡既沒有正規的護士，也沒有正規的大夫，就是我們一幫實習生，她趕緊就把護士長叫來了，說護士長你看這孩子怎麼回事，護士長一看，哎喲，輸液反應，趕快撤掉液體，然後緊急處理，輸液反應，開始也是寒戰，隨後也是發燒，但是隨後的這個汗出卻可以引發虛脫，引發休克，引發血壓下降，甚至於你不去處理的話可能導致死亡，所以這是必須緊急處理的證候，我們一定要把戰汗作解和輸液反應區別清楚。所以我每次講到戰汗作解的時候，都要舉這個例子，讓大家能夠把二者區別清楚，千萬不要發生類似的笑話或錯誤。
“若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。”如果“嘔而發熱”，這樣的少陽病誤以他藥下之，柴胡證沒有了，而出現心下滿而硬痛，這提示了少陽之邪和胸膈間的水邪相結，形成了結胸。結胸證就出現了心下滿而硬痛，我們在前面講大結胸三證的時候，說“心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之”，這裡的心下滿而硬痛就是指的這種證候。
我們前幾次課在給大家歸納總結結胸證證治的時候，關於結胸證的成因曾經提到，結胸證或者是太陽表邪入裡化熱和水相結，或者是太陽病、少陽病誤治以後，邪氣入裡化熱和水相結。大家還記得這個小結，那麼在這個小結裡我們所說的少陽病誤治以後邪氣入裡化熱和水相結，它的依據是什麼？依據就是這一條，這就是個少陽病誤下以後邪氣入裡化熱和水相結，既然是結胸的話，那就用大陷胸湯來治療。
看最後一段，“但滿而不痛者，此為痞”，如果只是心下脹滿堵塞不通，而不疼痛，這個不疼痛是指沒有明顯的壓痛。當然心下痞，按之軟，它也是柔軟的，柔軟而沒有明顯的壓痛，“此為痞”，這就是心下痞，“柴胡不中與之”再給它用小柴胡湯是不行的，不中猶言不可，這不就是河南方言麼，再給它用小柴胡湯是不行的，“宜半夏瀉心湯”，可以用半夏瀉心湯來治療。
在這裡把半夏瀉心湯證和大結胸證鑑別，和少陽病相鑑別。為什麼要跟大結胸證鑑別？因為大結胸證是心下痛，按之石硬病位在心下，而心下痞病位也在心下，所以要鑑別。為什麼要和小柴胡湯證，少陽病相鑑別，因為半夏瀉心湯證它是中焦半上半下的樞機不利，而小柴胡湯證是少陽半表半里的樞機不利，都是樞機不利不該當相鑑別嗎？少陽半表半里的樞機是調整個人體氣的升降出入的，而中焦半上半下的樞機主要是調整個人體氣的升降的，兩個樞機發生了病變，所以一定要鑑別清楚哪個是少陽機不利，哪個是中焦半上半下樞機不利。
所以仲景刻意強調，現在不是少陽半表半裡的樞機不利了，所以柴胡不中與之，那該當用什麼呢？用半夏瀉心湯，來調和中焦半上半下的樞機。
對於半夏瀉心湯的適應證來說，在這個條文裡寫的很少，我們講義倒數第二自然段引用了，《金匱要略嘔吐喲（yǔe）下利病脈證治》篇裡的「嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之」這樣一句話。它的主證是心下痞，成因是胃虛，我們以方測證，它以半夏為君藥，半夏又是個化痰的藥，所以它又痰擾，胃虛痰擾，中焦斡旋失司，樞機不利，正是這樣的原因導致了心下痞，中焦氣一堵塞，那就會出現胃熱氣逆，為什麼要加個熱字？因為人體心在上，上焦陽氣盛，下焦陰氣盛，就是透過中焦來協調上下的寒熱。現在中焦一堵，上熱不得下達，下寒不得上奉，所以就出現了胃熱氣逆的表現，那就是嘔吐，下面脾寒氣陷，於是乎就出現了下利，這就是半夏瀉心湯證三個主證的臨床特徵和它的病機。中焦有氣堵著，上面有胃熱的氣逆，表現為嘔吐，下面有脾寒的氣陷，表現為下利。
怎麼判斷它有痰濁呢？一般來講舌苔厚膩。因此我們才把這個證候叫做痰氣痞，就是有氣機壅滯而導致的心下痞，又伴有痰邪的干擾。
半夏瀉心湯是半夏瀉心，生薑瀉心，甘草瀉心這三個方子的代表方，或者說是牽頭的方子。它的組方上非常有意思，它用了半夏和乾薑這兩個辛味的藥，辛味的藥都是散的作用。你看我們吃完辣椒了都要流汗，喝完白酒了都要流汗，這是辛散的作用。辛開散其結，不是有氣機阻結在中焦嗎，氣機壅滯在中焦嗎，辛開散其結。然後用了兩個苦味的藥：黃連、黃芩，苦味有洩的作用，苦洩。辛開散其結，苦洩除其滿，這樣的話就把中焦氣機壅滯而出現的心下痞就可以得到緩解。它畢竟是胃氣虛，因此用人參、甘草、大棗這三個藥補中焦之虛，以恢復中焦的斡旋機能。這三個藥都是甘味的，都是補中氣的你說它是半個理中湯也可以，你說它是半個四君子湯也可以。當然《傷寒論》裡沒有四君子湯，四君子湯是後世的方子，但是人參、甘草、大棗你說它是半個理中湯也對，你說它是半個四君子湯也對，它就是調補中焦之虛的。所以從性味的角度來講這個方子是辛開、苦降、甘調，辛開、苦降、甘調並用，正是調和中州，恢復中焦的斡旋機能，和解中焦，和解半上半下樞機不利的一個好方子。
另外半夏有化痰的作用，而黃芩、黃連有清上熱，乾薑和甘草這不就是甘草乾薑湯嗎，有溫下寒的效果，對於上熱下寒、胃熱氣逆的嘔吐，脾寒氣陷的腹瀉，有很好的治療效果。
半夏瀉心湯今天在臨床上廣泛的用於慢性的胃腸炎，中焦有胃脘脹滿，底下有下利，上面時不時的有嘔吐。急性的胃腸炎用的機會不多，慢性的胃腸炎常常是寒熱並見，虛實夾雜，而這張方子是寒熱同調，攻補兼施的，所以對於那種錯綜複雜的病機的這種慢性胃腸炎用起來效果極佳。
看它的服用方法，“上七味，以水一鬥，煮取六公升，去滓，再煎取三升，溫服一公升，日三服”，在這個藥的煮製的過程中，它用了個煮字，用了個煎字，煮字和煎字的意思一樣不一樣？應當說不一樣。今天煮藥啊炸藥啊，好像我們有點不分可是在漢代分得非常嚴格，煮是什麼呢？煮是藥物加水以後在火上加熱的過程，這就是煮，煎是什麼意思？我們還是引用西漢楊雄《方言》的話，“凡有汁而乾謂之煎”，就是把液汁狀的物質，加熱濃縮的過程，所以這個煮和煎在《傷寒論》中的含義是不一樣的。
十多年前，我們寫《傷寒論校註》，就是劉渡舟老師打頭，要搞一個當代的大家公認的《傷寒論》的底本，我們搞《傷寒論校註》，《傷寒論校註》中的註釋部分，就是字詞的訓詂這一部分，註釋訓詂都是我寫的，我在註這個「煎」字的時候就引用了《方言》的話，說《方言》的說「凡有汁而乾謂之煎”，我們這個書在送審的過程中有一位傷寒界的老前輩他心想這個煎怎麼能這麼解釋呢，他底下就給我寫了一句話，“都熬乾了還喝什麼？”不是有汁而乾謂之煎嘛，他說都熬乾了還喝什麼，實際上他沒有理解這個意思，煎是把液汁狀的物質，加熱濃縮的過程，人家沒有說熬乾，你看煮取六公升，再煎取三公升，人家說你留下三公升嘛，當然還有得喝了，不是說把它全部熬乾。所以煎是把液汁狀的物質，加熱濃縮的過程，這個意思我們一定要區別清楚。
在《傷寒論》中煎和煮從來用不錯，有一個方子叫蜜煎方，這個方子大家都知道，什麼叫蜜煎方呀，蜂蜜本來是液態狀的，放在銅鍋上小火慢慢地加熱，讓它水液蒸發，這個過程它沒有加藥物，這個過程叫什麼呀，這就是有汁而乾的過程，所以它叫蜜煎方。蜂蜜拿筷子是挑不起來的，逐漸加熱，逐漸攪，說凝如飴狀，到什麼地步呢，就是濃縮到拿筷子往起一挑，就像飴糖一樣。
這個我不知道大家看過沒有，飴糖拿筷子一挑，拿一根筷子挑上來這麼一轉，這就有一個小糖墩兒，像在台灣，幾乎村村都有熬飴糖的。
你到那兒以後，他招待你的第一件事就是拿一根筷子，從那個飴糖鍋裡頭卷上這麼一條，這麼一卷就是個小糖墩，讓你吃，這就是凝如飴狀。
蜂蜜加熱蒸發把水分蒸發到拿筷子能挑起來，這就行了，然後「並手捻作梃」兩個手把濃縮的蜂蜜搓成梃，搓成一個像手指這麼粗的，四、五厘米這麼長的一個小梃兒，這不就是今後做肛門坐藥嘛，它有軟化糞便的作用，我們到陽明病再說。為什麼它不叫蜜煮方而叫蜜煎方呢，就是因為把蜂蜜加熱濃縮這個過程就是煎。
極個別情況下，張仲景也把煎叫做空煮。到了《辨陰陽易差後勞復病脈證並治》篇有一個枳實梔子豉湯，它用清漿水煮這個藥。在用清漿水煮這個藥之前，它要先空煮，為了使清漿水能夠達到殺菌更潔淨的作用，空煮是什麼意思呀，就是不放藥加熱濃縮，所以這也就是煎，以此來區別煮和煎的不同。
在《傷寒論》中有7 個方子是要求煮後去滓再煎的，哪7 方子呢，我們現在講的半夏瀉心湯，後面要提到的生薑瀉心湯、甘草瀉心湯和旋覆代赭湯。這4 個方子顯然是和解中焦半上半下之樞機的，這四個方子也都是和解劑，和解半上半下之樞機。還有3 個方子是要求煮後去滓再煎的，那就是小柴胡湯、大柴胡湯和柴胡桂枝乾薑湯。那3 方子是和解半表半里少陽之樞機的。
可見在《傷寒論》中和解劑都要求煮後去滓再煎，而和解劑在組方用藥上，有一個共同的特點，這就是寒熱並用、攻補兼施，有和樞機、解鬱結的功效。
因此後世醫家就認為，在《傷寒論》中這7 個方子之所以要求煮後把藥渣子去掉，把藥液再加熱濃縮，他是為了使方劑中的藥物寒熱並行，攻補同施，更好的起到和解的作用。
好關於痰氣痞證也就是半夏瀉心湯證我們就講這麼多。
注意半夏瀉心湯證和小柴胡湯證的鑑別，和大結胸證的鑑別。
這次課就講到這裡，休息一會兒，我們接著講。
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