經方傳真-第六章·陷胸湯類方

       一、大陷胸湯方
       【方劑組成】大黃18克，芒硝12克，甘遂末3克
       【用法】以水六杯煮大黃取二杯，去滓，內芒硝，煮一二沸，內甘遂末，溫服一杯，得快利，止後服。
       【方解】甘遂苦寒，為下水峻藥，與硝黃為伍則攻下更猛，但熱實結胸者，又非此不治。
       【仲景對本方證的論述】
       《傷寒論》第134條：太陽病，脈浮而動數，浮則為風，數則為熱，動則為痛，數則為虛。頭痛、發燒、微盜汗出而反惡寒者，表未解也。醫反下之，動數變遲，膈內拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內陷，心下因硬，則為結胸，大陷胸湯主之。若不結胸，但頭汗出，餘處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發黃。
       註：脈浮主風邪，脈數主熱，脈動主痛。熱盛傷津，故脈數亦主虛。今太陽病頭痛、發燒、微盜汗出，則脈證亦正相應。雖微盜汗出，為欲傳陽明徵候，但其人反惡寒，為表還未解甚明，而反下之，因使表邪內陷，變動數脈為遲。胃因誤下而虛，客邪遂得進犯而動膈，正邪交爭，則膈內拒痛。心下有飲則短氣，裡復有熱則煩躁、心中懊憹。飲熱相結心下因硬，則為結胸，宜大陷胸湯主之。
       若誤下，雖使表熱內陷，而不結胸，其人但頭汗出，餘處無汗，並小便不利者，則水與熱不得外越，相瘀於裡身必發黃也。
       按：水和熱結於上者成結胸，水和熱病於裡者發黃疸。
       《傷寒論》第135條：傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。
       註：傷寒六七日，常為病傳陽明的時期，因亦有自發性為結胸熱實證者。脈沉而緊為裡實之應。心下痛，按之石硬則為結胸，宜大陷胸湯主之。
       《傷寒論》第136條：傷寒十餘日，熱結在裡，復往來寒熱者，與大柴胡湯；但結胸，無大熱者，此為水結在胸脅也。但頭微汗出者，大陷胸湯主之。
       註：傷寒十餘日，雖已熱結於裡，而復往來寒熱者，乃少陽陽明並病，故宜與大柴胡湯下之。若不復往來寒熱，而但結胸無大熱，謂無大承氣湯證的身大熱，但頭微汗出，亦不似大承湯證的蒸蒸自汗出，因知不只是熱結在裡，亦有水相結在胸脅也。宜大陷胸湯主之。
       按：此述大陷胸湯證與大柴胡證和大承氣湯證的鑑別法，甚關重要，學者宜細研之。
       《傷寒論》第137條：太陽病，重發汗而復下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之。
       註：太陽病既重發汗，又不詳審表解與否，而復下之，因使邪熱內陷。五、六日不大便、舌上燥渴，已有津枯燥結的徵候。日晡所發潮熱，為陽明里實，但隻小有潮熱，則裡實當微。今竟從心下至少腹硬滿不可近者，其非純熱實於裡的陽明，而為水熱相結的結胸證甚明，故以大陷胸湯主之。
       《傷寒論》第149條：傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯，此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞。柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。
       註：蒸蒸而振，即蒸蒸覺熱，同時並振戰惡寒的意思，亦即所謂戰汗的嗔眩狀態。
       傷寒五六日，常為病傳少陽的時期，嘔而發熱，則為柴胡湯證已備，而醫以他藥下，若柴胡證還在者，可復與柴胡湯，此雖已下之，而不為逆，其人必蒸蒸而振，遂即發熱汗出而解。若下後心下滿而硬痛者，則已成結胸，宜以大陷胸湯主之。若只心滿而不痛者，則為痞，此非柴胡湯所宜，而宜半夏瀉心湯。
       按：此述誤下少陽柴胡湯證而致結胸者，並提出小柴胡湯證、大陷胸湯證、半夏瀉心湯證的鑑別法，亦宜細研。
       【辨證要點】心下結硬、滿痛拒按而煩躁者。
       二、大陷胸丸方
       【方劑組成】大黃24克，芒硝30克，葶藶子18克，杏仁18克
       【用法】以上四味搗篩二味，內杏仁、芒硝合研如脂，和散，取如彈丸一枚，別搗甘遂末1.5～3克，以水二杯，白蜜五分之一杯，煮取一杯，溫頓服之，一宿乃下。如不下，更服，取下為效。
       【方解】於大陷胸湯又加葶藶、杏仁，驅逐水飲當更有力。但服量較小，且合蜜煎，較之湯劑則攻下力緩矣。
       【仲景對本方證的論述】
       《傷寒論》第131條：病發於陽，而反下之，熱入因作結胸，病發於陰，而反下之，因作痞也。所以成結胸者，以下之太早故也。結胸者，項亦強，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸。
       註：病發於太陽，雖已轉屬陽明，但表未解者，不可下，而反下之，則熱陷入內因作結胸。病發於少陰即傳入太陰，亦宜溫之，而反下之，傷及髒氣因作痞。陰證理無下法，故不以遲早論；太陽轉屬陽明，本可議下，其所以成結胸者。只由於表證未罷，下之太早故也。
       結胸的患者，因邪充實胸膈，不但心下硬滿，而且也現項背強急，如柔痙攣狀者，宜以大陷胸丸下之使和。按：項背強如柔痙攣狀，為水飲鬱結劇甚的結果，因此結胸證，若熱多痛劇者，宜大陷胸湯；若水多痛輕者，宜大陷胸丸，此於二方藥物的組成亦可知之。
       【辨證要點】心下堅硬，疼痛較輕而項背強急者。
       三、十棗湯方
       【方劑組成】芫花（熬）、甘遂、大戟各等分。
       【用法】上三味，為細末，用水煮大棗肥者十枚，去滓，內藥末，強人服3克，羈人減1.克，平旦服。若下少，病不除者，明日更服加1.5克，得快下，糜粥自養。
       【方解】三物均屬下水峻藥，重用大棗制其猛烈，並兼養正，此用毒攻病的要法。
       【仲景對本方證的論述】
       《傷寒論》第152條：太陽中風，下利，嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，發作有時、頭痛、心下痞硬滿、引脅下痛、乾嘔、短氣、汗出不惡寒者，此表解裡未和也，十棗湯主之。
       註：太陽中風，下利、嘔逆乃表里合病之屬，其人漐漐汗出、發作有時、頭痛而惡寒為桂枝湯證，服桂枝湯表解而不惡寒，但心下痞硬滿、引脅下痛、乾嘔短氣為水飲盤據心胸不去，故謂此表解裡未和也。宜以十棗湯主之。
       按：有宿飲的人，外感時往往激動裡飲，而為下利、嘔逆的表里合病，時汗出頭痛惡寒，本桂枝湯證，與桂枝湯不但表證解，即下利、嘔逆亦必治（參看桂枝湯方證）。方中汗出不惡寒者，明明說明服桂枝湯後，汗出不惡寒也。餘有心下痞硬滿、引脅下痛、乾嘔短氣不除，乃水飲盤據於裡，即文中所謂裡未和也，因以十棗湯攻其水。
       《金匱要略·痰飲咳嗽病》第21條：脈沉而弦者，懸飲內痛。病懸飲者，十棗湯主之。
       註：《金匱要略》曰：“飲後水流在脅下，咳唾引痛謂之懸飲”，脈沉主裡飲，弦主痛，故脈沉而弦為懸飲內痛之應，病懸飲者宜十棗湯主之。
       《金匱要略·痰飲咳嗽病》第33條：夫有支飲家，咳煩，胸中痛者，不卒死，至一百日，或一歲，宜十棗湯。註：宿有支飲的患者，咳嗽胸中痛者，雖至百日或一歲若不卒死，即宜十棗湯主之。
       按：臨床常以本方治腹水、胸水屢驗，尤於胸水較為捷效。不過藥味用量和煎服法有所改變，即先煮大棗一斤，用大砂鍋煮爛去皮核，內芫花、甘遂、大戟各9克，上火再煮少時，去滓，每服一小匙，一日4-5次，得快下，停後服。病不除，明日再續服。此法穩妥，於人無傷。
       【辨證要點】咳而胸悶脅痛、心下痞硬滿、脈沉弦者。
       【驗案】
       例1?遼寧省營口大石橋廣田診所賈廣田來信述：1955年跟隨恩師學習時，曾治一例肝硬變腹水患者，男性，55歲，京西煤礦總工程師、政協委員。經中西醫治療一年多，病情越來越重，經親友介紹來診治時已腹脹如鼓，臥床不起，自感腹脹且痛，大便乾結，苔膩黃，脈弦滑。給服十棗湯：
       甘遂、芫花、大戟各6克，大棗250克
       結果：甘遂、芫花、大戟研細面備用，大棗文火煎濃汁300毫升，適溫頻服，送服三味藥面，先少量，漸增量，當小便增多，大便通利時停止服藥面，而改僅吃大棗。三日後腹痛已，腹水減。後改茯苓導水湯調理三月，腹水全消。
       例2?胡某，男，84歲。1983年9月5日初診。咳嗽、咳血二月，經X光拍胸部X光片，斷層確診為左下肺癌。近一週來胸悶脅痛，呼吸困難，無法平臥，面目及雙下肢重度浮腫。經X光胸部X光證實，左胸腔大量積液，右胸腔少量積水。於左胸腔抽出血性胸水500毫升，症狀不見緩解，小便少，大便乾，苔白膩，脈弦滑。證屬痰飲停滯，與十棗湯：
       芫花、甘遂、大戟各10克，大棗500克
       結果：先煮大棗，煮爛，去皮核，內芫花、甘遂、大戟，上火再煮二開，去滓，每服1小匙，每半小時服一次。服至4次時，大便連洩10餘次，小便也連續不斷，停止服藥。第二天浮腫全消，能平臥入睡。四月後死於腦轉移，胸水、浮腫卻未見復發。
       四、甘遂半夏湯方
       【方劑組成】甘遂3克，半夏18克，芍藥15克，炙甘草6克
       【用法】以水二杯煮取半杯，去滓，以蜜半杯合藥汁煎取五分之四，頓服之。
       【方解】甘遂、半夏下水逐飲，芍藥、甘草消脹緩急，合以蜜煎解藥毒並亦安中，故此治水飲心腹脹滿而腹攣急者。
       【仲景對本方證的論述】
       《金匱要略·痰飲咳嗽病》第18條：病者脈伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下續堅滿，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之。
       註：脈伏主水飲，其人欲自下利，利後一時舒暢，故取以下利為快，但雖下利而心下續堅滿，此為有留飲欲去而不能自去也，宜以甘遂半夏湯主之。
       按：由本條所述腹水而心下堅滿甚者，當有用本方的機會。曾治一肝癌患者，心下堅滿而痛劇，服本方收一時良驗。惜後復發，終未救其死。
       【辨證要點】心下堅滿，腹攣急者。
       五、大黃甘遂湯方
       【方劑組成】大黃12克，甘遂6克，阿膠6克
       【用法】以水三杯煮取一杯，頓服之，其血當下。
       【方解】大黃伍甘遂以下水，伍阿膠以下血，故此治水與血結於血室而少腹硬滿者。
       【仲景對本方證的論述】
       《金匱要略·婦人雜病》第13條：婦人少腹滿如敦狀，小便微難而不渴，生後者，此水與血俱結在血室也，大黃甘遂湯主之。
       註：敦音對，為盛黍稷的一種祭器。婦人少腹滿如敦狀，小便微難，而不渴，其非單純蓄水可知，尤其產後見此，肯定為水與血結於血室也，宜以大黃甘遂湯主之。
       按：少腹硬滿小便不利為蓄水，小便自利為蓄血，今二者俱備，故小便微難。蓄水證多渴，不渴者，其非純蓄水證甚明。又此方雖治水與血結於血室，但以治水為主治血為客，凡少腹滿或痛，二便閉塞者，無論男女均可用之。
       【辨證要點】少腹滿痛、小便不利、大便不暢者。
       六、己椒藶黃丸方
       【方劑組成】防己、椒目、葶藶子（熬）、大黃各9克
       【用法】四味末之，蜜丸如梧子大，先食飲服一丸，日三服，稍增。渴者加芒硝6克。
       【方解】三藥均屬驅飲逐水之品，伍以大黃，故治腹中有水飲、二便不利者。本方亦可作煎劑。
       【仲景對本方證的論述】
       《金匱要略·痰飲咳嗽病》第29條：腹滿，口舌乾燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之。
       註：水充於裡則腹脹滿，水停不化則口舌乾燥，宜以己椒藶黃丸主之。
       按：二便不利的腹水證，有用本方的機會。曾以本方與大柴胡湯合方治肝硬變腹水得捷效。
       【辨證要點】腹滿、腸鳴、便幹者。
       【驗案】王某，男性，45歲，病歷號3343，1978年4月27日初診。痢疾後腹脹，腹水、下肢浮腫，診斷為肝硬變異已二個月。近症：腹脹納差，右脅脹痛，頭暈噁心，口苦嚥幹，低熱乏力。苔黃，舌紅，脈弦數。GPT>600單位，TTT17單位，TFT++，蛋白電泳Alb46.4%，γ26.7％。證屬肝鬱水停，治以舒肝利水，與己椒藶黃丸合大柴胡湯加減：
       木防己10克，葶藶子10克，川椒目10克，大黃6克，柴胡12克，半夏10克，黃芩10克，枳殼10克，白芍10克，生薑10克，大棗4枚
       結果：服藥第二天，大便一日兩次，小便增多，第三天下肢浮腫明顯減輕，腹脹減，納增。一週後腹水已不明顯，據證加減，去利水藥，加丹參、茵陳、當歸等養肝和血藥，12月29日檢查：GPT正常。TFT、TTT皆正常，蛋白電泳Alb65%，γ15%，自覺無不適。
       七、小陷胸湯方
       【方劑組成】黃連6克，半夏15克，瓜萎30～60克
       【用法】水煎溫服。
       【方解】瓜萎、半夏開胸逐水。黃連除熱解煩，故此治飲與熱結、胸脅脹滿、心下按之痛或痰咳煩熱者。
       【仲景對本方證的論述】
       《傷寒論》第138條：小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。
       註：小結胸證，雖亦為水與熱結所致，但為證不劇，故正在心下，按之則痛，較大陷胸湯從心下至少腹硬滿不可近者，大相懸殊，由於結實的程度亦較淺，故脈亦不沉而浮滑，此宜小陷胸湯主之。
       按：本方的應用不限於小結胸證，凡胸隔滿悶、痰咳煩熱、按之心下有結痛感者，即可用之。
       【辨證要點】胸膈滿悶、心煩、按之心下痛者。