經方傳真-第十章·乾薑附子湯類方
一、乾薑附子湯方
【方劑組成】乾薑9克，附子（生用）9克
【用法】以水三杯煮取一杯，溫服。
【方解】乾薑、附子均屬溫中祛寒藥，但乾薑偏主寒飲上逆，而附子偏主寒飲下迫，二藥合用則溫徹上下，因成溫中逐寒的重劑。
【仲景對本方證的論述】
《傷寒論》第61條：下之後，復發汗，晝日煩躁不得眠，夜而安靜，不嘔、不渴、無表證、脈沉微、身無大熱者，乾薑附子湯主之。
註：下之則虛其裡，復發汗又虛其表，今其人晝日煩躁，夜而安靜，非其虛煩不得眠的梔子豉湯證甚明。不嘔則無關於少陽證，不渴則無關於陽明證。又無表證，當亦無關於表不解的發煩躁，而脈沉微、身無大熱，故肯定為陰寒極虛的煩躁，因以乾姜附子湯主之。
按：裡陰證而煩躁不寧，多屬極虛寒的險惡徵候，若待至嘔吐、下利、四肢厥逆則往往不治。三陽證亦均有煩躁，一一詳審給以除外，此從側面辨證的方法。證候反映較少，不易從正面判定者，常用此法，學者當仔細體會。
【辨證要點】四逆身冷脈沉微者。
二、四逆湯方
【方劑組成】炙甘草9克，乾薑8克，附子（生用）6克
【用法】水煎溫服。強人可酌增姜附量。
【方解】此即甘草乾薑與乾薑附子湯的合方，故治二方的合併證。
【仲景對本方證的論述】
《傷寒論》第29條：傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也。得之便厥、咽中乾、煩躁吐逆者，作甘草乾薑湯與之，以復其陽。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸；若胃氣不和譫語者，少與調胃承氣湯，若重發汗、復加燒針者，四逆湯主之。
註：見甘草乾薑湯方證。
《傷寒論》第92條：病發熱，頭痛，脈反沉，若不差。身體疼痛，當救其里，四逆湯方。
註：病發熱，頭痛，脈反沉，為少陰病麻黃附子細辛湯證。若不差，即指服過麻黃附子細辛湯後，若脈沉不解而身疼痛者，此是虛寒在裡、血氣外鬱的證候，故宜四逆湯以救其里。
按：本條所述的身體疼痛，純由於裡氣不振、血氣外鬱所致，已無關於表證，故謂當救其裡，宜四逆湯。
《傷寒論》第225條：脈浮而遲，表熱裡寒，下利清穀者，四逆湯主之。
註：脈浮而遲，為表熱裡寒之應，今下利清穀，為寒極於裡虛熱外浮可知。故宜四逆湯主之。
《傷寒論》第323條：少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。
註：脈沉為裡虛寒，少陰病見此脈，雖有表證亦宜四逆湯急溫其里，緩則吐利厥逆等險惡證候隨之而來。《傷寒論》第324條：少陰病，飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，復不能吐，始得之，手足寒、脈弦遲者，此胸中實，不可下也，當吐之；若膈上有寒飲，乾嘔者，不可吐也，當溫之，宜四逆湯。
註：見瓜蒂散方。
《傷寒論》第353條：大汗出，熱不去，內拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之。
註：大汗出，為精氣亡於外。熱不去，為邪反留於內。腹內拘急，津虛並復有寒，四肢疼痛，外邪亦兼血鬱，中氣沉衰。因又下利，陽去入陰，故厥逆而惡寒，則宜四逆湯主之。
按：大汗出而熱不去，已是精卻邪勝之象，又復下利以至厥逆，胃氣已極沉衰。此時雖有表候亦急宜救裡，若誤與桂枝湯以攻表，則禍變立至。
《傷寒論》第354條：大汗，若大下利而厥冷者，四逆湯主之。
註：大汗，大下利均足以亡津液、亡血液，若至血氣不充於四末而厥冷者，已虛極陷於陰證，宜以四逆湯主之。
《傷寒論》第372條：下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫裡宜四逆湯，攻出宜桂枝湯。
註：見桂枝湯方。
《傷寒論》第377條：嘔而脈弱，小便複利，身有微熱，裡見厥者，難治，四逆湯主之。
註：胃虛有寒則嘔而脈弱，上虛不能以製下，故小便複利。身有微熱見厥，更屬陰寒內盛，虛陽外浮的惡候，故為難治，亦只宜四逆湯主之。
按：本條所述，乍看似無關於生死大證，實際不然，其關鍵就在身有微熱見厥的「見」字上面，裡陰證以至於厥，反有微熱見於外，多屬殘陽欲息的兇候。以是可知，嘔和小便利，亦非一般痰飲水氣的為患，大有上越下洩的虛脫情祝。此時惟有以本方溫中救裡的一策，振起一分胃氣，即有一分生機，捨此更無別法。
《傷寒論》第388條：吐利、汗出、發熱惡寒、四肢拘急、手足厥冷者，四逆湯主之。
註：既吐且利，又復汗出，津液亡失至速，組織枯燥，故四肢拘急，虛極轉陰，故四肢厥冷，雖發熱惡寒則宜舍表而救裡，宜四逆湯主之。
《傷寒論》第389條：既吐且利，小便複利而大汗出，下利清穀，內寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之。
註：既吐且利，小便複利，而大汗出，則津液亡失於上下內外。下利清穀則寒已甚於裡，寒甚於內者，熱常浮於外，故內寒外熱。胃陽不振、津液虛竭，故脈微而欲絕，此種情況只有急於溫中以滋液，以四逆湯主之。
按：以上二條，均述霍亂的虛脫重證，皆屬津液外脫、虛寒內甚的危篤證候，乘其生機未至斷滅，急以本方溫中救裡，胃氣一振，則穀氣布，津液復，還可望其得生。
【辨證要點】四逆、脈微欲絕裡虛寒甚者。
【驗案】
例1?孫某，男性，38歲，病歷號134809，1964年4月6日初診。1961年患無黃疸型肝炎，以後肝功正常，但時有腹脹，右脅及胃脘疼。先找西醫治療無效，後求中醫多方治療，效也不明顯，審其方藥多為疏肝理氣之類。近來症狀為：腹脹，飯後明顯，時胃脘及脅痛，四肢逆冷，晚上常用熱水袋焐腳，但半夜常因冷而醒。檢查：肝大一指，質中硬，輕微壓痛，心下有振水聲。舌頭淡苔白，脈沉細。此屬裡虛寒甚，為四逆湯方證：
炙甘草10克，乾薑8克，製附片15克
結果：上藥服三劑，四肢冷大減，已不用熱水袋焐腳，仍腹脹，上方加枳殼、陳皮、黨參隨證加減，服三月腹脹消。
例2?劉某，女性，50歲，1976年4月23日初診。近月來食則昏冒。甚則休克，下肢瘦弱不能站立，靜臥少許時可複常。自覺胃中冷，脈沉細，苔薄白。此屬裡虛寒甚，治以溫中祛寒，與四逆湯：
炙甘草10克，乾薑10克，製附片15克
結果：服三劑，諸證已，迄今未再發。
三、通脈四逆湯方
【方劑組成】炙甘草9克，附子（生用）8克，乾薑14克（強人可增為18克）
【用法】水煎溫服。
【方解】此即四逆湯而增加薑附的用量，故治四逆湯證虛寒更劇者。
【仲景對本方證的論述】
《傷寒論》第317條：少陰病，下利清穀，裡寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或乾嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。
註：此亦少陰太陽的並病，下利清穀、手足厥逆，證屬裡寒身反不惡寒。面色赤，證屬外熱，脈微欲絕為極虛欲脫之證，可知裡寒為真寒，外熱為虛熱，即所謂為無根之火，虛浮上泛者是也。或以下均屬或有或無的客證，不問其有無，宜以通脈四逆湯主之。
《傷寒論》第370條：下利清穀，裡寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。
註：下利清穀而厥，為陰寒盛於裡，外反有熱而汗出，其為虛陽欲脫甚明，故宜通脈四逆湯主之。
【辨證要點】四逆湯證虛寒更甚者。
四、通脈四逆加豬膽汁湯方
【方劑組成】炙甘草9克，附子（生用）8克，乾薑14克，豬膽汁一小匙
【用法】先煮通脈四逆湯成，去滓，內豬膽汁和令相得，溫服，其脈即來，無豬膽以羊膽代之。
【方解】豬膽汁為一有力的苦味亢奮藥。苦人心，當更有作用於心衰。加於通脈四逆湯，故治通脈四逆湯證沉衰更甚，而脈微欲絕，或脈不出者。
【仲景對本方證的論述】
《傷寒論》第390條：吐已下斷，汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕者，通脈四逆加豬膽汁湯主之。
註：此承前條「吐利汗出，發熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆湯主之」而言，其意是說，服四逆湯後，雖吐利均止，但汗出而厥，四肢拘急不解，則津液未復，仍續脫汗，且脈微欲絕，心力大衰，故以通脈四逆加豬膽汁主之。
【辨證要點】通脈四逆湯證沉衰更甚，脈微欲絕，或脈不出者。
五、四逆加人參湯方
【方劑組成】炙甘草9克，乾薑8克，附子（生用）6克，人參5克
【用法】煎服法同四逆湯。
【方解】人參補中益津血，加於四逆湯而治四逆湯證胃氣虛衰而津血不足者。
【仲景對本方證的論述】
《傷寒論》第385條：惡寒、脈微而複利，利止，亡血也，四逆加人參湯主之。
註：惡寒、脈微而複利，謂霍亂差後，仍惡寒、脈微而下利也。利止，指先病霍亂的下利止。亡血者，謂霍亂、吐利期中，津液耗損過甚，吐利雖止，胃氣未復，津血大虛，以是惡寒、脈微並復下利也，因以四逆加人參湯主之。
按：霍亂吐利劇烈，虛人至甚，吐利雖止，胃氣未復津液、血液亡失過多，因而復作上證，即論中所謂「昔是霍亂，今是傷寒者是也」。《醫宗金鑑》謂「利止亡血，如何用大熱補藥？利止當是利不止，亡血當是亡陽，」這不但未識透文義，而不知溫中滋液之理。試看四逆湯和通脈四逆湯各條證治，亦多屬胃氣沉衰、津血欲竭重證，捨大熱補藥如四逆湯輩，又何足以振興其沉衰，而能生津液益血？亡陽即由亡津液所致，不能一見「陽」字，一律簡單作熱看。
【辨證要點】吐利後，胃氣虛衰，脈微弱者。
六、茯苓四逆湯方
【方劑組成】茯苓12克，人參3克，附子（生用）3克，炙甘草5克
【用法】水煎溫服。
【方解】此於四逆加人參湯又加茯苓，故治四逆加人參湯證，心下悸、煩躁而小便不利者。
【仲景對本方證的論述】
《傷寒論》第69條：發汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之。
註：由於汗下誤施，病仍不解，若陷於裡陰證而煩躁者，宜以茯苓四逆湯主之。
按：本條述證殊不詳備，臨證應本照四逆加人參湯證、和茯苓所主而活用之。
【辨證要點】四逆加人參湯證又見心下悸、煩躁及小便不利者。
【驗案】趙某，男性，45歲，1966年3月18日初診。63年發現十二指腸球部潰瘍，現症，時胃脘痛，泛酸，腹脹，欲嘔，吐涎沫，心煩，口中和不思飲，小便少，時心悸，苔白根膩，脈沉細弦。證為中寒停飲，屬茯苓四逆湯證：
茯苓12克，黨參10克，製附片10克，炙甘草6克
結果；上藥服一劑，胃脘疼減，三劑後諸症明顯減輕，繼隨證調理月餘自感無所苦。
七、白通湯方
【方劑組成】蔥白三莖，乾薑5克，附子（生用）5克
【用法】水煎溫服。
【方解】蔥白為一辛溫發汗藥，而有治下利的作用，佐以薑附亦和麻黃附子甘草湯、麻黃附子細辛湯等，同屬少陰病的發汗劑。由於本方有作用於下利，故少陰病下利宜本方，而不用前二方。此本應列於表證章，為解說方便，因出於此。
【仲景對本方證的論述】
《傷寒論》第314條：少陰病，下利，白通湯主之。
註：既有少陰病的外證，同時有下利者，此亦表里合病之屬，宜白通湯主之。
按：下利而有表證，現太陽病者，宜葛根湯；現少陰證者，宜白通湯，其理同可互參。
《傷寒論》第315條：少陰病，下利，脈微者，與白通湯；利不止、厥逆無脈、乾嘔、煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯，脈暴出者死，微續者生。
註：白通加豬膽汁湯主之，當是通脈四逆加豬膽汁湯主之。
少陰病下利，雖宜白通湯主之。但少陰病脈微者，為亡陽，不可發汗，《傷寒論》有明文（如第285、286條）。若少陰病下利而脈微者，故不可與白通湯，今誤與之，不但利不止，而且更致厥逆無脈、乾嘔、煩等虛脫惡候，因以通脈四逆加豬膽汁湯主之。服藥後，若脈暴出者，為燭欲息焰反高的兇兆，主死。若脈微續而出者，為正氣的漸復，故生。
按：歷來注家，多以為不是白通湯藥有所誤，認為陰寒盛極，初服藥熱反而拒格，以是則利不止，徽逆無脈而乾嘔煩，宜以熱因寒用之法，乃以白通加豬膽汁湯主之。我初讀是書亦信其說，但經長期的體驗研究乃知其非，今就所見，述之於下，以供參考。
首當討論一下白通湯究竟是屬於哪一類的治劑。蔥白為一辛溫發汗藥，乃眾所周知的常識，佐以薑附辛溫熱藥，當更能致汗，此與麻黃附子湯、麻黃附子甘草湯等配伍的大意同，雖主治有所出人，但均屬少陰病的發汗劑，這是可以肯定的。有的注家為了附會條文，或謂蔥白通陽，或謂能升下陷的陽氣，而避言其發汗作用，因而謂其溫中逐寒的作用較四逆湯、通脈四逆湯等更有力，是毫無道理的，溫中逐寒振興沉衰，須賴姜附的作用。白通湯薑附的用量，還不及四逆湯，更不說通脈四逆湯了，何況主用發汗的蔥白，虛寒盛極於裡者，依法勢在必禁，試看下利清穀、四肢厥冷、脈微欲絕諸治，均用無蔥白的四逆湯，或通脈四逆湯，而無一用有蔥白的如本方者，就是這個道理。蔥白通陽原無可非議，但通陽是謂通津液以致汗，名之為白通湯意即在此。上條的少陰病下利的白通湯主之，為下利而同時見少陰病者，即所謂表里合病的一種，用白通湯溫中使汗，則表裡當均治，此與太陽陽明合病而下利者，用葛根以發汗，是同樣的治療手段。
白通湯的功用既明，茲再進一步探討本條與白通湯後的結果，是不是藥有所誤。少陰病下利，似與上條的為證同，但明明提出「脈微者」二字，哪能看做是無關重要的浮詞！論中原有少陰病脈微者，不可發汗的明文，白通湯是一發汗劑，少陰病下利，白通湯主之，當然是脈不微者。今少陰病下利，而脈微，則不可與白通湯汗以解之。若誤與之，則不但利不止，而且由於誤治，更必致厥逆無脈、乾嘔煩的虛脫險證。有的注家只看到姜附的辛溫，而忽視了蔥白的發汗，並把前後為病看作同證，因而說藥無所誤，是因證極陰寒，初服熱藥反而拒格雲雲，是很值得再深討的。
基於以上的說明，可知與白通湯利不止、厥逆無脈、乾嘔煩者，顯係誤與白通湯治成的壞病，最後更有脈暴出者死，微續者生的說明，這是何等嚴重的虛脫險證？豬膽汁雖有較強的亢奮作用，但加於白通湯的發汗劑中反攻其表，勢必益其虛脫，而速其死亡。厥逆無脈，只有通脈四逆的一法，加豬膽汁亦只能加於通脈四逆湯中才較合理。故謂白通加豬膽汁湯主之。當是通脈四逆加豬膽汁湯主之。原文可能是傳抄有誤。
【辨證要點】少陰病又見下利者。
【方劑組成】乾薑9克，附子（生用）9克
【用法】以水三杯煮取一杯，溫服。
【方解】乾薑、附子均屬溫中祛寒藥，但乾薑偏主寒飲上逆，而附子偏主寒飲下迫，二藥合用則溫徹上下，因成溫中逐寒的重劑。
【仲景對本方證的論述】
《傷寒論》第61條：下之後，復發汗，晝日煩躁不得眠，夜而安靜，不嘔、不渴、無表證、脈沉微、身無大熱者，乾薑附子湯主之。
註：下之則虛其裡，復發汗又虛其表，今其人晝日煩躁，夜而安靜，非其虛煩不得眠的梔子豉湯證甚明。不嘔則無關於少陽證，不渴則無關於陽明證。又無表證，當亦無關於表不解的發煩躁，而脈沉微、身無大熱，故肯定為陰寒極虛的煩躁，因以乾姜附子湯主之。
按：裡陰證而煩躁不寧，多屬極虛寒的險惡徵候，若待至嘔吐、下利、四肢厥逆則往往不治。三陽證亦均有煩躁，一一詳審給以除外，此從側面辨證的方法。證候反映較少，不易從正面判定者，常用此法，學者當仔細體會。
【辨證要點】四逆身冷脈沉微者。
二、四逆湯方
【方劑組成】炙甘草9克，乾薑8克，附子（生用）6克
【用法】水煎溫服。強人可酌增姜附量。
【方解】此即甘草乾薑與乾薑附子湯的合方，故治二方的合併證。
【仲景對本方證的論述】
《傷寒論》第29條：傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也。得之便厥、咽中乾、煩躁吐逆者，作甘草乾薑湯與之，以復其陽。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸；若胃氣不和譫語者，少與調胃承氣湯，若重發汗、復加燒針者，四逆湯主之。
註：見甘草乾薑湯方證。
《傷寒論》第92條：病發熱，頭痛，脈反沉，若不差。身體疼痛，當救其里，四逆湯方。
註：病發熱，頭痛，脈反沉，為少陰病麻黃附子細辛湯證。若不差，即指服過麻黃附子細辛湯後，若脈沉不解而身疼痛者，此是虛寒在裡、血氣外鬱的證候，故宜四逆湯以救其里。
按：本條所述的身體疼痛，純由於裡氣不振、血氣外鬱所致，已無關於表證，故謂當救其裡，宜四逆湯。
《傷寒論》第225條：脈浮而遲，表熱裡寒，下利清穀者，四逆湯主之。
註：脈浮而遲，為表熱裡寒之應，今下利清穀，為寒極於裡虛熱外浮可知。故宜四逆湯主之。
《傷寒論》第323條：少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。
註：脈沉為裡虛寒，少陰病見此脈，雖有表證亦宜四逆湯急溫其里，緩則吐利厥逆等險惡證候隨之而來。《傷寒論》第324條：少陰病，飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，復不能吐，始得之，手足寒、脈弦遲者，此胸中實，不可下也，當吐之；若膈上有寒飲，乾嘔者，不可吐也，當溫之，宜四逆湯。
註：見瓜蒂散方。
《傷寒論》第353條：大汗出，熱不去，內拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之。
註：大汗出，為精氣亡於外。熱不去，為邪反留於內。腹內拘急，津虛並復有寒，四肢疼痛，外邪亦兼血鬱，中氣沉衰。因又下利，陽去入陰，故厥逆而惡寒，則宜四逆湯主之。
按：大汗出而熱不去，已是精卻邪勝之象，又復下利以至厥逆，胃氣已極沉衰。此時雖有表候亦急宜救裡，若誤與桂枝湯以攻表，則禍變立至。
《傷寒論》第354條：大汗，若大下利而厥冷者，四逆湯主之。
註：大汗，大下利均足以亡津液、亡血液，若至血氣不充於四末而厥冷者，已虛極陷於陰證，宜以四逆湯主之。
《傷寒論》第372條：下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫裡宜四逆湯，攻出宜桂枝湯。
註：見桂枝湯方。
《傷寒論》第377條：嘔而脈弱，小便複利，身有微熱，裡見厥者，難治，四逆湯主之。
註：胃虛有寒則嘔而脈弱，上虛不能以製下，故小便複利。身有微熱見厥，更屬陰寒內盛，虛陽外浮的惡候，故為難治，亦只宜四逆湯主之。
按：本條所述，乍看似無關於生死大證，實際不然，其關鍵就在身有微熱見厥的「見」字上面，裡陰證以至於厥，反有微熱見於外，多屬殘陽欲息的兇候。以是可知，嘔和小便利，亦非一般痰飲水氣的為患，大有上越下洩的虛脫情祝。此時惟有以本方溫中救裡的一策，振起一分胃氣，即有一分生機，捨此更無別法。
《傷寒論》第388條：吐利、汗出、發熱惡寒、四肢拘急、手足厥冷者，四逆湯主之。
註：既吐且利，又復汗出，津液亡失至速，組織枯燥，故四肢拘急，虛極轉陰，故四肢厥冷，雖發熱惡寒則宜舍表而救裡，宜四逆湯主之。
《傷寒論》第389條：既吐且利，小便複利而大汗出，下利清穀，內寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之。
註：既吐且利，小便複利，而大汗出，則津液亡失於上下內外。下利清穀則寒已甚於裡，寒甚於內者，熱常浮於外，故內寒外熱。胃陽不振、津液虛竭，故脈微而欲絕，此種情況只有急於溫中以滋液，以四逆湯主之。
按：以上二條，均述霍亂的虛脫重證，皆屬津液外脫、虛寒內甚的危篤證候，乘其生機未至斷滅，急以本方溫中救裡，胃氣一振，則穀氣布，津液復，還可望其得生。
【辨證要點】四逆、脈微欲絕裡虛寒甚者。
【驗案】
例1?孫某，男性，38歲，病歷號134809，1964年4月6日初診。1961年患無黃疸型肝炎，以後肝功正常，但時有腹脹，右脅及胃脘疼。先找西醫治療無效，後求中醫多方治療，效也不明顯，審其方藥多為疏肝理氣之類。近來症狀為：腹脹，飯後明顯，時胃脘及脅痛，四肢逆冷，晚上常用熱水袋焐腳，但半夜常因冷而醒。檢查：肝大一指，質中硬，輕微壓痛，心下有振水聲。舌頭淡苔白，脈沉細。此屬裡虛寒甚，為四逆湯方證：
炙甘草10克，乾薑8克，製附片15克
結果：上藥服三劑，四肢冷大減，已不用熱水袋焐腳，仍腹脹，上方加枳殼、陳皮、黨參隨證加減，服三月腹脹消。
例2?劉某，女性，50歲，1976年4月23日初診。近月來食則昏冒。甚則休克，下肢瘦弱不能站立，靜臥少許時可複常。自覺胃中冷，脈沉細，苔薄白。此屬裡虛寒甚，治以溫中祛寒，與四逆湯：
炙甘草10克，乾薑10克，製附片15克
結果：服三劑，諸證已，迄今未再發。
三、通脈四逆湯方
【方劑組成】炙甘草9克，附子（生用）8克，乾薑14克（強人可增為18克）
【用法】水煎溫服。
【方解】此即四逆湯而增加薑附的用量，故治四逆湯證虛寒更劇者。
【仲景對本方證的論述】
《傷寒論》第317條：少陰病，下利清穀，裡寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或乾嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。
註：此亦少陰太陽的並病，下利清穀、手足厥逆，證屬裡寒身反不惡寒。面色赤，證屬外熱，脈微欲絕為極虛欲脫之證，可知裡寒為真寒，外熱為虛熱，即所謂為無根之火，虛浮上泛者是也。或以下均屬或有或無的客證，不問其有無，宜以通脈四逆湯主之。
《傷寒論》第370條：下利清穀，裡寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。
註：下利清穀而厥，為陰寒盛於裡，外反有熱而汗出，其為虛陽欲脫甚明，故宜通脈四逆湯主之。
【辨證要點】四逆湯證虛寒更甚者。
四、通脈四逆加豬膽汁湯方
【方劑組成】炙甘草9克，附子（生用）8克，乾薑14克，豬膽汁一小匙
【用法】先煮通脈四逆湯成，去滓，內豬膽汁和令相得，溫服，其脈即來，無豬膽以羊膽代之。
【方解】豬膽汁為一有力的苦味亢奮藥。苦人心，當更有作用於心衰。加於通脈四逆湯，故治通脈四逆湯證沉衰更甚，而脈微欲絕，或脈不出者。
【仲景對本方證的論述】
《傷寒論》第390條：吐已下斷，汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕者，通脈四逆加豬膽汁湯主之。
註：此承前條「吐利汗出，發熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆湯主之」而言，其意是說，服四逆湯後，雖吐利均止，但汗出而厥，四肢拘急不解，則津液未復，仍續脫汗，且脈微欲絕，心力大衰，故以通脈四逆加豬膽汁主之。
【辨證要點】通脈四逆湯證沉衰更甚，脈微欲絕，或脈不出者。
五、四逆加人參湯方
【方劑組成】炙甘草9克，乾薑8克，附子（生用）6克，人參5克
【用法】煎服法同四逆湯。
【方解】人參補中益津血，加於四逆湯而治四逆湯證胃氣虛衰而津血不足者。
【仲景對本方證的論述】
《傷寒論》第385條：惡寒、脈微而複利，利止，亡血也，四逆加人參湯主之。
註：惡寒、脈微而複利，謂霍亂差後，仍惡寒、脈微而下利也。利止，指先病霍亂的下利止。亡血者，謂霍亂、吐利期中，津液耗損過甚，吐利雖止，胃氣未復，津血大虛，以是惡寒、脈微並復下利也，因以四逆加人參湯主之。
按：霍亂吐利劇烈，虛人至甚，吐利雖止，胃氣未復津液、血液亡失過多，因而復作上證，即論中所謂「昔是霍亂，今是傷寒者是也」。《醫宗金鑑》謂「利止亡血，如何用大熱補藥？利止當是利不止，亡血當是亡陽，」這不但未識透文義，而不知溫中滋液之理。試看四逆湯和通脈四逆湯各條證治，亦多屬胃氣沉衰、津血欲竭重證，捨大熱補藥如四逆湯輩，又何足以振興其沉衰，而能生津液益血？亡陽即由亡津液所致，不能一見「陽」字，一律簡單作熱看。
【辨證要點】吐利後，胃氣虛衰，脈微弱者。
六、茯苓四逆湯方
【方劑組成】茯苓12克，人參3克，附子（生用）3克，炙甘草5克
【用法】水煎溫服。
【方解】此於四逆加人參湯又加茯苓，故治四逆加人參湯證，心下悸、煩躁而小便不利者。
【仲景對本方證的論述】
《傷寒論》第69條：發汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之。
註：由於汗下誤施，病仍不解，若陷於裡陰證而煩躁者，宜以茯苓四逆湯主之。
按：本條述證殊不詳備，臨證應本照四逆加人參湯證、和茯苓所主而活用之。
【辨證要點】四逆加人參湯證又見心下悸、煩躁及小便不利者。
【驗案】趙某，男性，45歲，1966年3月18日初診。63年發現十二指腸球部潰瘍，現症，時胃脘痛，泛酸，腹脹，欲嘔，吐涎沫，心煩，口中和不思飲，小便少，時心悸，苔白根膩，脈沉細弦。證為中寒停飲，屬茯苓四逆湯證：
茯苓12克，黨參10克，製附片10克，炙甘草6克
結果；上藥服一劑，胃脘疼減，三劑後諸症明顯減輕，繼隨證調理月餘自感無所苦。
七、白通湯方
【方劑組成】蔥白三莖，乾薑5克，附子（生用）5克
【用法】水煎溫服。
【方解】蔥白為一辛溫發汗藥，而有治下利的作用，佐以薑附亦和麻黃附子甘草湯、麻黃附子細辛湯等，同屬少陰病的發汗劑。由於本方有作用於下利，故少陰病下利宜本方，而不用前二方。此本應列於表證章，為解說方便，因出於此。
【仲景對本方證的論述】
《傷寒論》第314條：少陰病，下利，白通湯主之。
註：既有少陰病的外證，同時有下利者，此亦表里合病之屬，宜白通湯主之。
按：下利而有表證，現太陽病者，宜葛根湯；現少陰證者，宜白通湯，其理同可互參。
《傷寒論》第315條：少陰病，下利，脈微者，與白通湯；利不止、厥逆無脈、乾嘔、煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯，脈暴出者死，微續者生。
註：白通加豬膽汁湯主之，當是通脈四逆加豬膽汁湯主之。
少陰病下利，雖宜白通湯主之。但少陰病脈微者，為亡陽，不可發汗，《傷寒論》有明文（如第285、286條）。若少陰病下利而脈微者，故不可與白通湯，今誤與之，不但利不止，而且更致厥逆無脈、乾嘔、煩等虛脫惡候，因以通脈四逆加豬膽汁湯主之。服藥後，若脈暴出者，為燭欲息焰反高的兇兆，主死。若脈微續而出者，為正氣的漸復，故生。
按：歷來注家，多以為不是白通湯藥有所誤，認為陰寒盛極，初服藥熱反而拒格，以是則利不止，徽逆無脈而乾嘔煩，宜以熱因寒用之法，乃以白通加豬膽汁湯主之。我初讀是書亦信其說，但經長期的體驗研究乃知其非，今就所見，述之於下，以供參考。
首當討論一下白通湯究竟是屬於哪一類的治劑。蔥白為一辛溫發汗藥，乃眾所周知的常識，佐以薑附辛溫熱藥，當更能致汗，此與麻黃附子湯、麻黃附子甘草湯等配伍的大意同，雖主治有所出人，但均屬少陰病的發汗劑，這是可以肯定的。有的注家為了附會條文，或謂蔥白通陽，或謂能升下陷的陽氣，而避言其發汗作用，因而謂其溫中逐寒的作用較四逆湯、通脈四逆湯等更有力，是毫無道理的，溫中逐寒振興沉衰，須賴姜附的作用。白通湯薑附的用量，還不及四逆湯，更不說通脈四逆湯了，何況主用發汗的蔥白，虛寒盛極於裡者，依法勢在必禁，試看下利清穀、四肢厥冷、脈微欲絕諸治，均用無蔥白的四逆湯，或通脈四逆湯，而無一用有蔥白的如本方者，就是這個道理。蔥白通陽原無可非議，但通陽是謂通津液以致汗，名之為白通湯意即在此。上條的少陰病下利的白通湯主之，為下利而同時見少陰病者，即所謂表里合病的一種，用白通湯溫中使汗，則表裡當均治，此與太陽陽明合病而下利者，用葛根以發汗，是同樣的治療手段。
白通湯的功用既明，茲再進一步探討本條與白通湯後的結果，是不是藥有所誤。少陰病下利，似與上條的為證同，但明明提出「脈微者」二字，哪能看做是無關重要的浮詞！論中原有少陰病脈微者，不可發汗的明文，白通湯是一發汗劑，少陰病下利，白通湯主之，當然是脈不微者。今少陰病下利，而脈微，則不可與白通湯汗以解之。若誤與之，則不但利不止，而且由於誤治，更必致厥逆無脈、乾嘔煩的虛脫險證。有的注家只看到姜附的辛溫，而忽視了蔥白的發汗，並把前後為病看作同證，因而說藥無所誤，是因證極陰寒，初服熱藥反而拒格雲雲，是很值得再深討的。
基於以上的說明，可知與白通湯利不止、厥逆無脈、乾嘔煩者，顯係誤與白通湯治成的壞病，最後更有脈暴出者死，微續者生的說明，這是何等嚴重的虛脫險證？豬膽汁雖有較強的亢奮作用，但加於白通湯的發汗劑中反攻其表，勢必益其虛脫，而速其死亡。厥逆無脈，只有通脈四逆的一法，加豬膽汁亦只能加於通脈四逆湯中才較合理。故謂白通加豬膽汁湯主之。當是通脈四逆加豬膽汁湯主之。原文可能是傳抄有誤。
【辨證要點】少陰病又見下利者。
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