郝萬山講傷寒論-第63 講厥陰病提綱、上熱下寒證（1）
同學們好，我們上課。
我們上次課對厥陰病篇的大概情況作了一個介紹，六經病篇最後一篇是厥陰病。
厥陰病原文一共有56 條。這56 條從我們現在看到的《傷寒論》的原書來看，證候錯綜複雜，變化多端，或寒或熱，或虛或實，有許多根本就不是病在厥陰肝和心包的證候，所以經方大家路淵雷曾經有過一句話叫做「厥陰病篇竟是千古疑案，無可研索」。在趙開美翻刻宋版《傷寒論》辨厥陰病脈證並治這個題目下，有幾個小字，“厥利嘔噦（yǔe）附”，所以我們現在基本上可以認定，王叔和在收集、整理張仲景《傷寒雜病論》的時候，等編到厥陰病篇的時候，他發現厥陰病篇的原文太少，它和其它病篇似乎不能夠匹配，於是乎他就把厥、利、嘔、喲（yǔe）另外一篇治療雜病的內容，附到了厥陰病篇。
為什麼「厥利嘔噦（yǔe）」可以附到厥陰病篇？除了我們剛才所說的，王叔和所見到的厥陰病篇的條文比較少之外，另外，厥證儘管可以是各種各樣的原因所造成的，可是厥證本身無論是陰陽氣的不足，還是有形病理產物的阻滯，還是氣機的鬱遏，之所以造成手腳發涼，那都和陰陽氣不能順結於手足有關。那麼陰陽氣就不能順結於手足，這和肝的疏洩機能也有一定的關係，所以把厥證附在了厥陰病篇有它一定的道理。
肝是主疏洩的，肝的疏洩功能正常，那麼六腑氣機就調暢，該升的升，該降的降，而嘔、噦（yǔe）、下利這些證候，都是人體氣機升降紊亂的一些表現。氣機升降紊亂自然也應當和肝的疏洩功能不調有一定的關係，所以把嘔、噠（yǔe）、下利這些證候，附在了厥陰病篇也可以沾的上邊兒。
那麼厥陰病呢，牽涉到肝臟和心包，肝是主藏血的，所以厥陰病篇也涉及到血證，像出血的證候，像血虛的證候等等。
厥陰病從六經病來看，它是六經病發展到最後階段的證候，如果厥陰病是由少陰病發展而來的，那就是我們上次課所說的，在心腎真陽衰微的基礎上，又出現了厥陰相火的衰竭。在這種情況下，人體五臟六腑的真陽都虛衰，《傷寒論》中把它叫做髒厥，這個病的預後是很差的，進一步發展就是死證，所以厥陰有死證。
如果厥陰病不是在心腎真陽衰微的基礎上發展而來的，而是厥陰經、厥陰臟直接感受了外寒，這個情況就不同了。當血虛經寒的時候，那就出現“手足厥寒，脈細欲絕”，我們上次在概說提到的，用當歸四逆湯來治療；當寒邪傷厥陰之髒的時候，出現“乾嘔，吐涎沫，頭痛”，那就用吳茱萸湯來治療；當“經髒兩寒”的時候就用當歸四逆湯加吳茱萸生薑湯來治療。
這是厥陰的寒證。
當“外寒鬱遏厥陰相火”，相火鬱到一定程度，“鬱極乃發，相火爆發，陽氣來復”，如果陽復而陰寒邪氣退卻了，人體出現了陰陽和調，病就可以自愈，所以厥陰病有自癒證；如果“相火爆發，陽復太過，陽盛則熱”，這就出現了熱證。對於厥陰相火爆發，陽盛則熱的這種熱證，在厥陰病篇，提到了“陽熱上傷陽絡”的汗出喉麻痺證，“陽熱下傷陰病”的大便膿血證，「陽熱泛溢肌膚」的身發癰膿證。既然是陽復太過，陽有餘便是火，所以它可以出現「身熱不罷，熱不罷，熱不止，熱不退」這樣的臨床表現。所以這四個證候，或是汗出喉麻痺，或是大便膿血，或是身發癰膿，或是熱不罷，熱不止，熱不退，這都屬於厥陰陽復太過而形成的熱證，因此厥陰病有熱證。
在陽氣的恢復過程中，“陽氣的時進時退”，陽氣進就發熱，陽氣退就厥冷和下利，於是乎就出現了發熱、厥冷下利交替發生的情況，這叫厥熱進退證。
如果“局部陽復太過”，出現了熱象，常常是陽復太過以後火熱上擾，出現了上熱的證候，而陰寒沒有完全退卻，常常是下寒，這就造成了上熱下寒，寒熱錯雜的臨床表現。
這樣來看，厥陰病真是“或寒或熱，或死或愈，或寒熱錯綜複雜，或厥熱進退”，可以說是變化多端，錯綜複雜。
我們在上次課已經提到了，前五經病每一經病都有它的特色。太陽病主要是表證，陽明病主要是裡熱、裡實證，少陽病主要是少陽經腑受邪，樞機不利的證候，太陰病主要是臟虛寒證，而少陰病主要是心腎陰陽俱衰，而又以腎陽虛衰為主的，具有全身性正氣衰弱的證候，可是到了厥陰病，它沒有特色。
有特色的前五經的證候都有具有特色的治法，太陽病用汗法，陽明病用清法和下法，少陽病用和解法，太陰病用溫補法，少陰病的寒化證用溫補法，熱化證用滋陰清熱法，而厥陰病，或寒或熱，或寒熱錯雜，或厥熱進退，這個寒是真寒，這個熱是真熱，所以對厥陰病來說，我們在上次課就提到了，它沒有特色的證候，也沒有特色的治療方法，那麼就採取了「寒者熱之，熱著寒之，虛者補之，實者瀉之，寒熱錯雜者則寒熱兼治”，常常是“隨證施治，並無定法”。
厥陰病既然具有或寒或熱，或虛或實，或死或活，這樣兩極轉化的特徵，那麼我們用一個什麼樣的條文來作為它的提綱呢？用單純的熱證不行，用單純的寒證也不行，所以只有用「寒熱錯綜複雜」的這樣一個條文作為厥陰病的提綱，才能夠代表厥陰病這種兩極轉化、錯綜複雜的特點。
下面我們就看厥陰病的原文，326 條，「厥陰病的提綱證」。
「厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，飢而不欲食，食則吐蚘（音：蛔），下之，利不止。」那麼這個證候的成因是什麼？它的成因是「寒邪鬱遏厥陰相火」。它不是由於少陰病發展而來的，心腎真陽沒有衰微，只是外來的寒邪鬱遏了厥陰的相火，“相火鬱極乃發”，這個時候出現了“鬱火上沖」。我們現在是講它的成因。
它的主證和病機：“心中疼熱”，“氣上撞心”，這是厥陰鬱火上沖的表現，病人感到心中有一種灼痛樣的感覺，而且有氣上沖，這叫“氣上撞心”，“心中痛熱”。從中醫的病機解釋來說，這是「厥陰鬱火上沖」的表現。
那麼「消渴」呢？這裡所說的消渴是一個症狀，就是口渴能飲，消耗了大量的水液而不解渴，這種「消渴」的病機是因為「厥陰鬱火消灼津液」。少陽病有口苦咽幹，那個咽乾是「少陽鬱火傷津」的表現。而到了厥陰呢，它有“消渴”，實際上是少陽病咽乾的加重，它是厥陰相火消灼津液。
還有個“飢而不欲食”的“飢”，這個飢餓是“厥陰鬱火犯胃”，“胃有熱則消谷善飢”。可是他為什麼不欲食呢？這是“厥陰寒邪未退”，這個“熱”是“厥陰鬱火暴發”而來的，這個“寒”是原來有“寒邪鬱遏厥陰相火”，原來就有寒邪，他為什麼不欲食？這是厥陰寒邪未退，寒邪犯脾。脾是主運化的，脾的運化功能好，胃才能夠很好的受納，現在寒邪犯脾，脾寒不運，所以不欲食，就是有一種嘈雜煩餓的感覺。這就是覺得餓，但是不能吃。所以這就體現了，他是一個「上熱下寒」的特徵，這個「上熱」是「厥陰相火暴發」所造成的，這個「下寒」是原本的「外來的寒邪」沒有完全退卻所遺留下來的。如果勉強給他進食，他不是不欲食嗎？如果勉強給他進食，「食則吐蚘」。「蟲」字右邊加一個“尤”字，是蛔蟲的“蛔”的古體字，注意這個字不能讀“尤”，我在這裡就寫通用的簡化字“蛔”，即“吐蛔”。
蛔蟲有一個特性，它是「喜溫避寒」的，這是一個特性，還有一個特性是「喜歡鑽孔」。當病人體內的內環境發生變化的時候，比方說，現在厥陰鬱火上沖，出現了上熱，而陰寒沒有完全退卻，表現了下寒，蛔蟲就感覺到它原來所生活的那個環境不太適合它，它就容易往上跑，它不是喜溫避寒嗎？原來它在小腸寄生，由於人體的內環境發生了上熱下寒的變化，蛔蟲就喜溫避寒而上行，往上走，就離開了小腸，一旦離開小腸，上行跑到胃的時候，那麼只要一吃飯就會嘔吐，一嘔吐就把蛔蟲給吐出來了，所以「吐蛔」這個症狀本身就是「上熱下寒」的表現。
當然如果他能吐蛔的話，這個人必須有寄生蟲，有蛔蟲他才能夠吐蛔蟲，如果這個人沒有蛔蟲的寄生，他即使是發生上熱下寒也不會發生吐蛔蟲這個現象。
一個寄生蟲在體內的生活狀況，提示了這個人的體內內環境的狀況。
我好像是不是給大家舉過這個例子啊，兩個小孩打架，其中一個小男孩用一個三棱刮刀，把那個小男孩從左脅下給他扎進去了，我舉過這個例子吧？然後穿透了肺，穿透了脾，穿透了左腎，穿透了腸和胃。在我們東直門醫院的外科手術室裡頭，開腹之後把脾和左腎切除，然後胃腸修補，氣胸引流，那麼這樣的話呢，不斷的輸血，血壓還是零，測不到。請董建華老師會診的時候，那是第二天了，董老說：「這個孩子有沒有大便？有沒有小便？」護士長說：「小便量很少，大便有一次，是柏油便，消化道有血，還拉出一條蛔蟲。」董老說：「這個蛔蟲是活的還是死的？」那個護士長說：「我看了，這個蛔蟲是死的。」然後董老說：「那我就不開方兒了。」我陪董老下樓的時候，就問董老，「為什麼不給他開方啊？」他說，「他連一條蛔蟲都養不活，他人自己還能活嗎？」我們會診完的第二天，這個年輕人18 歲，就死了。所以這就給我們很大的一個啟發。
有時候我們去買菜的時候，一看洋白菜上有蟲子眼兒，我就不要這棵菜，結果那個小販兒說：「這說明沒有農藥的污染，蟲子都能活著，這叫什麼菜？這叫環保菜。」一個蛔蟲在小腸正常的寄生，說明這個人沒有「上熱下寒」的這種病理狀態，它只要不能夠在小腸正常的寄生，它被吐出來了，說明這個病人本身就有「上熱下寒」。因為蛔蟲它非常非常敏感，它是喜溫避寒的，我們人自己還不知道，已經出現了「上熱下寒」的這種病理變化的時候，它就已經感覺到了。所以在臨床上，只要看到吐蛔的，這絕對是「上熱下寒」。所以見到吐蛔，我們也可以把它當作一個判斷「上熱下寒」的一個客觀症狀。
那麼這樣一個證候，熱是真熱，寒是真寒，應當清上溫下，寒熱同治，而不能夠把它當成實熱邪氣，虛實的“實”，不能用下法。如果用苦寒攻下，必然就會更助下寒而造成下利不止。
原文我們做了這麼多分析。那麼到底仲景描述的是個什麼證候啊？
神乎其神，「氣上撞心。心中痛熱」。原文是「氣上撞心」在前頭，「心中疼熱」在後頭，我現在把它反過來了，因為病人持續有胃脘部的，上腹部的一種火辣辣的熱痛的感覺，發作性的出現“氣上撞心”，這是個什麼證候？
我覺得我們在臨床上所看到的膽道蛔蟲證，膽絞痛發作的時候，它有“鑽頂樣疼痛”，疼得讓你輾轉反側。
我遇到一個膽道蛔蟲證的病人，他說：「大夫，我這個胃這個地方、胸口這個地方，火熱火熱的。」這不就是「心中痛熱」嗎？疼痛而伴有熱感。一陣一陣的，像個大木頭棒一樣往上杵，這不就是「氣上撞心」嗎？西醫把它描述成“鑽頂樣疼痛”，是個膽道蛔蟲證的膽絞痛。
那麼大家捉摸捉摸，這種病人他開始就有「上熱下寒」的病理基礎，因此蛔蟲不安其處，不能夠非常安靜的生活在它原來生活的地方，它才上竄。蛔蟲第二個特徵是喜歡鑽孔，所以鑽到膽道裡頭，從總膽管奧迪氏括約肌那個地方鑽進去，那就形成了膽道蛔蟲證。一旦形成膽道蛔蟲以後，蛔蟲把腸道的細菌帶入膽道，那從西方醫學的角度來說，這不是就合併了感染嗎，合併了感染從中醫的角度來說，不就出現了明顯的上熱的現象嗎？所以就加重了上熱。而膽絞痛的病人，在膽絞痛發作的時候，常常有口乾口渴，膽絞痛發作緩解了，口渴的症狀就減輕一些。膽絞痛發作的時候，常常有口乾口渴。當然有時候有膽絞痛，常常給他用一些阿托品這類的藥，這就更加重了那種口感口渴的這種臨床症狀。
所以張仲景所描述的「消渴，氣上撞心，心中疼熱，飢而不欲食。」如果我們在臨床觀察的話，很像是個膽絞痛病人，當然，除了很像是個膽道蛔蟲證，膽絞痛的病人、那麼除了這個病，其他的什麼證候，還能夠見到這種臨床表現呢？我現在在臨床上還沒有觀察到，因此我也不能說除了膽道蛔蟲證之外，其他證候沒有，這需要大家今後在臨床繼續觀察。
這樣的一個證候，用什麼方子治療？用我們下面要提到的“烏梅丸”，適當的加上一些驅蛔蟲的藥，比方說加使君子，加苦楝根皮。
用「烏梅丸」來治療膽道蛔蟲證，這在臨床上報導很多，而且我們自己也在臨床上用過。
不過這些年來，在城裡蛔蟲病幾乎見不到，這也許是人們注意了衛生，也許是由於農藥的大量應用，蛔蟲也活不成了，但是在農村，蛔蟲病還可以見得到。
「厥陰病」的提綱我們就介紹這麼多。
可見，在《傷寒論》中，張仲景是以一個「上熱下寒」的證候來作為厥陰病的提綱的，以「上熱下寒」來代表厥陰病，寒熱錯雜、兩極轉化這樣一個病理特點。
那我們來回憶一下三陰病的提綱。對太陰病來說，他是用「腹滿而吐，食不下，自利甚，時腹自痛。」這樣一個太陰臟虛寒的證候，來說明太陰病的主要證候是脾臟虛寒，它的臨床表現就是這個原文所說的臨床表現，所以太陰病的提綱講的是臨床表現。
少陰病的提綱呢？是“脈微細，但欲寐”，你看起來它也是個臨床症狀，臨床表現，但是少陰病主要是寒化證啊，寒化證的眾多的臨床特徵，像“下利清穀，自利而渴，手足厥寒”等等，這些症狀他都沒有去描述，他用了個“脈微細”，用了個“但欲寐”，一個脈象，一個精神症狀，就結識了這個病人陰陽兩虛，而又以陽虛為主，這樣一個全身性正氣虛衰的證候。陰經陽氣虛衰，連正常的精神活動都出現了障礙，出現了精神萎靡不振，所以「脈微細，但欲寐」實際上是揭示少陰病的病機的。
而厥陰病呢，它的提綱只不過是用一個「寒熱錯綜複雜」的這種證候，來提示厥陰病具有什麼樣的特點呢，「兩極轉化，錯綜複雜」的這樣一個特點。
所以三陰病提綱在寫作方法上，也是一個講現象，一個講病機、本質，一個講特點。而和三陽病提綱寫作方式也是一樣的，太陽病講表證的現象；陽明病講陽明病裡熱實證的基本病機「胃家實」；少陽病以口苦、咽乾、目眩來揭示少陽病容易氣鬱，容易化火的特徵。
從這個角度來看，剛才這一條作為厥陰病的提綱是完全可以的。
我為什麼這麼說呢？是因為後世醫家說厥陰病的提綱稱不上是提綱，要給它補充許多症狀。我之所以在這裡說了這麼多話，是仲景在寫六經病的提綱的時候，他有意的寫表象，寫病機，寫特點，這就提示我們在學《傷寒論》每一個條文的時候都要透過臨床的表面現象，進一步抓住它的疾病的病機本質，再把握它病變的特點，透過現像看本質，進而把握其特點，這是我們在臨床上對任何一個病應當所做到的。
下面我們看厥陰病的“上熱下寒證”，第338 條，“傷寒，脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時者，此為藏厥，非蚘厥也。」這一則本來是講“蛔厥”，在講蛔厥之前先講了“髒厥”，以便和蛔厥相鑑別。
髒厥這個證候我們在概說曾經提到過，它是由「少陰心腎，陰陽俱衰，真陽衰竭」的證候進一步發展到厥陰，造成了肝和心包的相火也衰竭，所以“脈微而厥”，“微”主陽虛，內臟陽虛。這個厥冷是「真陽虛衰，四末失溫」。進一步發展，“至七八日”，到七、八天的時候，又是一個自然病程，不僅手腳發涼沒有恢復，全身皮膚都涼了，“膚冷”，全身皮膚都涼了。“其人躁無暫安時者”，正是我們以前曾經提到過的，那個弱陽勉強和陰寒相爭，爭而不勝，或者說正不勝邪的那種躁動不寧的臨床表現。“躁無暫安時”，那種躁動不寧的臨床表現。所以，“此為藏厥”，這就叫髒厥。
我們講義上在註釋髒厥的時候他說「因腎臟真陽極虛，而致的四肢厥冷」。如果把「髒厥」和「腎臟真陽極虛」所造成的「厥冷」等同起來的話，那還叫「厥陰病」嗎？所以這個髒厥是放在厥陰病篇來討論的，因此這個「腎臟」要改成「內臟」。就是整個內臟的，五臟六腑的真陽都衰竭，這才叫「髒厥」。如果光是“腎陽虛”的話，那時“少陰病”，而不是“厥陰病”。
所以「髒厥」是整個內臟的真陽和相火衰竭所造成的厥冷，因此這種厥冷不僅是四肢厥冷，全身皮膚都涼了。“非蛔厥也”，這不是蛔厥。
仲景對於「髒厥」沒有提出治法，後世醫家有的主張用大劑量的通脈四逆湯，破陰回陽。事實上這種五臟六腑內臟的真陽衰竭的證候，常常提示了生機的泯滅，預後不良，進一步發展就是「厥陰死證」。所以仲景不提治法，那是明智的。
下面我們就具體談“蛔厥”，蛔厥具備什麼樣的臨床特徵？
「蚘厥者，其人當吐蚘。今病者靜，而復時煩者，此為藏寒。蚘上入其膈，故煩，須臾複止，得食而嘔，又煩者，蚘聞食臭出。其人常自吐蚘。蚘厥者，烏梅丸主之。又主久利。」「蚘厥者，其人當吐蚘。」我們診斷蛔厥的時候，第一個指標： 「吐蛔史」。也就是他有蛔蟲寄生，沒有蛔蟲寄生，無法把他診斷成蛔厥，這是第一個診斷指標。而且有吐蛔的這個病史的話，就表示他體內有了上熱下寒的內環境的異常變化。
第二個指標：“時煩時止”，“髒厥證”不是“躁無暫安時”嗎，持續的處於一種肢體躁動不寧的狀態。蛔厥呢？它也有煩躁，它這個煩躁的特徵是什麼？「今病者靜，而復時煩」，病人現在是安靜的，過上一會兒他就又會煩。什麼時候靜，什麼時候煩呢？他說，“得食而嘔，又煩”，仲景怎麼解釋這種情況的？我們把原文再讀一遍，“今病者靜，而復時煩者，此為藏寒”，為什麼煩？說，他內臟有寒。「蚘上入其膈」，蛔蟲是喜溫避寒的，下面有寒，他就要往上跑，蛔蟲擾動，「故煩」。「須臾復止」，過一會兒呢，就不耐煩了，「得食而嘔，又煩者，蚘聞食臭出。其人常自吐蚘。蚘厥者，烏梅丸主之，又主久利。」所以我們歸納他的第二個主證，應當是“時煩時止，得食而煩，須臾復止”，這是它的第二個診斷指標，具備這兩個特徵，就可以診斷為蛔厥。
那麼既然診斷為蛔厥的話，它就該有手足厥冷吧？所以第三個診斷指標，為什麼要把它叫做「厥」呢？應有手足厥冷。對於「時煩時止，得食而煩，須臾復止」的這種臨床表現，張仲景是怎麼解釋的呢？張仲景是說，當人一吃飯的時候，蛔蟲聞到了飲食的香味，這個「臭」在這裡是作「香味」來解釋的。
這個「臭」字本身是從自犬，犬不就是狗嗎？自是鼻子，就是狗的鼻子，所以你看《說文解字》的時候，他怎麼注這個「臭」字呢？說後面這個狗，可以追蹤“前犬之所至”，前面那個狗走到什麼地方，後面這個狗就是看不見它，也能夠找得到它，它憑的是什麼呢？憑的是氣味，憑的是嗅覺來找前面那隻狗。「臭」字的本義就是這麼個意思，所以「臭」字本身就有了氣味的意思，氣味濃烈的在古代都叫臭，氣味芳香的也叫臭，氣味穢濁的也叫臭。
我以前曾經舉過古書的例子，“其臭如蘭”，說它的味道像蘭花一樣香，你看，在古代，“臭”就有香味的意思。
有一個人叫申生，是古代的一個人，這個人做了許多壞事，所以他死了以後，別的人隨便就把他埋了一個地方，後來申生的這些親戚回來之後，「改葬申生”，又把他的屍體挖出來，然後再重新隆重的安葬，結果“臭徹於外”，屍體的臭味從那個房間裡一直飄到外頭，那個“臭”字呢，就當臭味來講。
所以「臭」字，一個字在古代就有相反的兩個意思。這在《傷寒論》中像那個“頗”，有時候當“很、甚”來講，有時候又當“稍微，稍稍”來講，也是一詞具有相反兩義。
我好像覺得在20 多年前吧，我曾經把《傷寒論》中的具有相反兩義的這種現象寫過幾篇文章，然後在一個雜誌上發表，我在這幾篇文章的最後說，一字有相反兩義的現象，在現代漢語中基本上消失了，可是過了不久呢，我又有點後悔，我覺得說這句話不大對頭，因為我發現在現代漢語中，一詞具有相反兩義的現象仍然存在。
有一回，一個俄羅斯的留學生，他跟著我既學中文也學中醫，我們常常在一起。我和他一起逛馬路，前面有一對年輕的男孩女孩，這個女孩兒，啪，拍了這個男孩兒屁股一巴掌，“該死的”，他（留學生）說
“老師，該死的，他們兩個那麼好，為什麼還罵他該死的？」我說「『該死的』在這種情況下，就好像是小寶貝兒的意思。」他說，「這怎麼能和小寶貝兒聯繫起來呢？」我說，「這就是在特殊情況下，這個『該死的』就是『親愛的』的意思。」他說「那老師，我能叫你該死的嗎？」我說，「不行」。
後來我帶他看戲，看《白蛇傳》，這個許仙被法海和尚給關起來進行許多的教育，白娘子呢，好長時間沒看見許仙，非常想念他，也非常惦記他，後來一見面的時候就喊了一句話“冤家”，這個留學生就很奇怪，“冤家”，他馬上把這兩個字寫出來，冤家不是仇敵嗎？他們兩個不是情人嗎？怎麼能是仇敵啊？我說，「冤家在這裡，也是那個是『親愛的』的意思。」他說，「那老師，我能叫你『冤家』嗎？」我說，「不可以。」他說，哎呀，漢語很難學。
所以在現代漢語裡，似乎一詞具有相反兩義的現象仍然存在。
有一次我，跟他一起看球，本來那個球該進的它沒有進去，底下的人還喊好，他說，「老師，這踢球沒踢好，底下的人為什麼喊好啊？」我說，「這個好在這裡就是壞。」他還是不能理解，所以他說漢語太難學了，因此一詞具有相反兩義的現像在現代漢語中，在特殊情況下仍然存在，這恐怕是中國傳統語言中的一個特色。
張仲景說在吃飯的時候，人為什麼會煩呢？這是蛔蟲聞到了飲食的香味，在擾動，所以就煩。
我覺得蛔蟲有沒有嗅覺，我沒有細心去查寄生蟲病那個書，我覺得好像蛔蟲也不是直接吃我們人吃的飯，而是它把口器、吸盤吸在小腸系膜上，吸小腸內膜的營養，他並不是直接吃我們人吃的飯。但張仲景這麼解釋了，我們不管他。
我今天是怎麼理解這個蛔蟲“擾動”，這個人“得食而煩，須臾復止”的呢？我覺得這是這個人「上熱下寒」之後，胃腸蠕動功能失調的一種表現。
我們一個正常人，當坐在餐桌旁，看到桌子上擺著豐盛的菜的時候，我們的唾液就開始分泌，我們的胃腸就開始蠕動，我們的消化液就開始分泌，那麼這一系列的自動化的活動，我們每個人都沒有註意到它。
我在餐廳裡不能點食譜，當我一念這個食譜的名字的時候，我的唾液就開始分泌了，如果不小心呢，唾液就可能滴出口來，那麼我就知道我的消化液在分泌，胃腸也在蠕動，甚至可以隱隱地聽到了胃腸蠕動的“哎呀，我要吃飯了”，咕嚕咕嚕響的聲音。
而這種「上熱下寒」的病人，他一看到飲食，他這種條件反射發生之後，他和我們正常人不一樣，胃腸蠕動失調，或者太激烈，所以人就感到心裡有些難受。因此我覺得這種「得食而煩，須臾復止」是在外感病之後，所出現的胃腸功能失調的一種表現。由於他看到飯以後，出現了這種條件反射。
關於“蛔厥證”，其實一直是個謎。
有一次開全國的仲景學說研究會，有四川的一個老醫生，姓江叫江爾遜。江先生在這次學術交流會上，發表了一篇文章，專門談「蛔厥」的。他說有一年他遇到一個病人，這個病人是一個五六歲的兒童，得麻疹並發肺炎高燒住院，住院好了之後呢就一陣一陣的煩躁，西醫大夫說，這是高熱以後遺留下來的腦病，用鎮靜藥沒有效。醫院的中醫大夫說，這是高熱以後傷了陰液，傷了肝腎陰傷，陰虛動風的表現。用益陰、潛陽、鎮驚的藥沒有效果。家長一看，孩子發燒也退了，吃飯也可以，在醫院住著也沒有什麼意義，而這種一陣一陣地煩躁，又不能治好，就接回家了。
這個江老先生和這個病孩住得不是太遠，所以他媽媽說咱們回來了，就請江爺爺給看看吧。江先生到病孩的院子裡，他們住的是平房四合院嘛，這個孩子正在院子裡玩得非常專心，他媽媽說。「哎，回來回來，江爺爺給你看看。」這小孩有時候他不聽話，他媽媽就只好拿出一片桃片糕來哄這個孩子，這孩子一看有吃的東西，過來就搶這個桃片糕，剛拿起這個桃片糕呢，這個孩子就煩躁，又拍胸脯，又拍肚子，躺在地下打滾，桃片糕也就扔在地上了，哎，過了一會兒又爬起來，檢起這個桃片糕又要吃。你想，四五歲的小男孩兒嘛，他媽媽說，已經髒了，再換一片吧，再換一片它就可以吃了，不煩躁了。
江先生一看這種情況，「得食而煩，須臾復止，此非蛔厥乎？」說這難道不是蛔厥嗎？他沒有見過這種病人啊，他對《傷寒論》原文很熟，「得食而煩，須臾復止，此非蛔厥乎？」好，就給他開了烏梅丸，當然開的烏梅湯了，又加了一些驅蛔蟲的藥。第二天瀉下蛔蟲無數，或死或活，從此煩躁不再發作，哎呀，江先生心裡特別的高興，原來這就是蛔厥啊？
你看，一看到桃片糕，唾液就開始分泌，胃腸就開始蠕動，這個孩子這種蠕動失調他受不了，就開始煩，過了一會兒，這種特殊的蠕動狀況緩解了，這就是仲景所看到的蛔厥病人，然後再接著就可以吃飯了。
又過了幾年，江先生被一間醫院請去會診，所看到的這個病孩也是個兒童，十二、三歲，也是麻疹併發肺炎，燒退了之後一陣一陣煩躁。
這個孩子煩躁的特點是咬手，手上纏著一塊一塊的紗布，因為咬破了就化膿，就感染，所以家長有時候一看他煩躁，咬手，家長就用手抓著這個孩子的手。你想十二三歲的小男孩兒，有時候不小心就把她媽媽的手咬了，所以他媽媽手上也常常是傷。就在醫院住著，中藥西藥都沒有辦法。請江先生去會診，江先生說，“這個孩子什麼時候煩躁？”他媽媽說，“每到吃飯的時候煩躁”，江先生一看這種情況就是“得食而煩，須臾複止，此蛔厥也”，肯定了，然後“烏梅湯”適當地加減化裁。第二天、第三天連續兩天瀉下蛔蟲無數，或死或活，從此煩躁不再發作。
所以江先生在那次學術交流會上，深有感情地說，張仲景如果不是親自看到這種病人，怎麼能夠寫得這麼形象，這麼準確，這麼生動呢？
當然後世醫家說，既然是有蛔蟲病，那還一定會有腹痛啊，所以還有人給他補充腹痛的這個症狀，我在這不補充了，有的病人雖然有蛔蟲，他不一定有腹痛，而《傷寒論》原文也沒有說。因此我們診斷“蛔厥證”，最主要的是兩個特點：一個是有吐蛔史，一個是時煩時止，得食而煩，須臾復止。在他煩的時候可能會有手足厥寒，憑這兩點我們就可以診斷為「蛔厥」。
可是，現在在臨床上，有些病人不一定有“蛔厥”，可是在熱病之後，他胃腸功能失調，他也有可能一見到飯就出現一陣一陣心煩的這種表現，那我們可以不可用「烏梅丸」來治療呢？
我就遇到一個高燒好些日子之後，燒退了的病人，一見到飯，他就一陣兒的噪雜，一陣兒的難受，過上一會兒，他歇一會兒，他能夠吃飯了。
所以有一次我們在一起吃飯，大家都開始動筷子吃的時候，他就摀著這個地方難受起來了，我說你怎麼回事？他說，「我這個毛病有一段時間了，就是那一次重感冒以後，發燒以後，等我再一見到飯，我就有這種難受的感覺」。還好他是個成人，沒有在地上打滾，也沒有咬自己的手。哎，我說，在城裡的這種成年人，他不可能有蛔蟲的寄生，沒有蛔蟲的寄生他只要有「得食而煩，須臾復止」的話，你也可以按照上熱下寒給他治療，我後來就給他開了一付烏梅湯，也就吃了三付，從此以後這種嘈雜的感覺就沒有了。
所以我想，用烏梅湯來治療“得食而煩，須臾復止”這個證候，有蛔蟲的你把它叫做“蛔厥”，沒有蛔蟲的，你就把它看成是“上熱下寒」就是了。
「烏梅丸」這方子，有「滋陰瀉熱，溫陽通降，安蛔止痛」的效果。它的藥物組成：「烏梅300 枚，細辛6 兩，乾薑10 兩，黃連16 兩，附子6 兩」。你看在這裡頭，乾薑和附子同用，但是附子用的是砲附子。
我們前面說過，在《傷寒論》中，凡是乾薑和附子同用的方子，一般情況下都是為了「回陽救逆」的，它的附子用的是生附子，但是只有一個方子例外，那就是烏梅丸，乾薑和附子同用，但是這裡用乾薑，用附子，是為了“溫裡散寒”，而不是為了“回陽救逆”，所以附子是炮用。“當歸4 兩”，前面五經病都沒有用到過當歸，而在治療厥陰病的“烏梅丸”，他用到了當歸，這提示了肝主藏血，所以用到了養肝血的當歸。「黃柏6兩，桂枝6 兩，人參6 兩，蜀椒（4 兩）”，蜀椒就是川椒，就是花椒，“上十味，異搗篩”，這10 個藥分別搗細，過篩。「合治之，以苦酒漬烏梅一宿”，苦酒是什麼東西？是米醋，名詞解釋如果有苦酒的話，那你就寫一個字：“醋”，就可以了，用醋來浸泡烏梅一宿。烏梅本來就是酸的，再加上醋來浸泡，酸上加酸。“去核，蒸之五斗米下”，所以“烏梅丸”呢，還要用米，“飯熟搗成泥”，就是連米飯和丸藥混合在一起，“和藥令相得，內臼中，與蜜杵二千下，丸如梧桐子大。」「先食…」是指的飯前，不要把它理解成先吃飯後吃藥，「先食」是先於食進，在飯前，「飲服十丸，日三服，稍加至二十丸。」「稍」是什麼意思？《說文解字》說“出物有漸也”，這個“稍”字，是指的小苗出土，慢慢的往上出，“稍”是這麼一個意思，《說文解字》說“稍，出物有漸也”，因此，“稍加至二十丸”是指的慢慢，漸漸加到20 丸，你比方說，第一次吃10 丸，第二次吃12丸，第三次吃14 丸，這就叫“稍”，漸漸的加。「稍加至二十丸，禁生冷、滑物、臭食」。「生冷」是傷害胃陽的，傷害脾陽的。本來他已經是上熱下寒，下面有脾寒，所以「禁生冷」。「滑物」是不好消化的，本來他是個胃腸的疾患，就是“上熱下寒，蛔蟲上擾”，一見到吃飯，就引發了這種腸胃蠕動的嚴重失調，就見到了“煩」。所以在這種情況下，對於不好消化的食物，增加胃腸負擔的食物要禁用。“臭食”，這個“臭”是指的香味濃烈的飲食，和桂枝湯方後的那個“臭惡”，就是氣味不良的飲食不同。這是指的煎、炸、烹煮、烤，香味濃烈的油膩飲食。
為什麼要禁這些飲食呢？因為仲景有個認識是：蛔蟲聞到了飲食的香味，它才擾動，所以人就煩，因此仲景就想到，你不要給他吃香味的飲食，不要引誘蛔蟲，這是他當時的思路。那我們今天來看，既然是一個胃腸功能失調的話，那我們就不要用太油膩的這種飲食，以免增加胃腸的負擔。
所以直到今天，給農村有蛔蟲的兒童吃驅蟲藥的時候，在吃藥這幾天，還要禁忌油膩飲食，這個禁忌就是從《傷寒論》中來的。
“烏梅丸”這張方子，既可以治“蛔厥”，又可以治提綱證中所說的那個“上熱下寒，蛔蟲中阻”的證候，還可以治“久痢”，為什麼這個方子有這麼多的作用？我們休息一會兒再講。
我們上次課對厥陰病篇的大概情況作了一個介紹，六經病篇最後一篇是厥陰病。
厥陰病原文一共有56 條。這56 條從我們現在看到的《傷寒論》的原書來看，證候錯綜複雜，變化多端，或寒或熱，或虛或實，有許多根本就不是病在厥陰肝和心包的證候，所以經方大家路淵雷曾經有過一句話叫做「厥陰病篇竟是千古疑案，無可研索」。在趙開美翻刻宋版《傷寒論》辨厥陰病脈證並治這個題目下，有幾個小字，“厥利嘔噦（yǔe）附”，所以我們現在基本上可以認定，王叔和在收集、整理張仲景《傷寒雜病論》的時候，等編到厥陰病篇的時候，他發現厥陰病篇的原文太少，它和其它病篇似乎不能夠匹配，於是乎他就把厥、利、嘔、喲（yǔe）另外一篇治療雜病的內容，附到了厥陰病篇。
為什麼「厥利嘔噦（yǔe）」可以附到厥陰病篇？除了我們剛才所說的，王叔和所見到的厥陰病篇的條文比較少之外，另外，厥證儘管可以是各種各樣的原因所造成的，可是厥證本身無論是陰陽氣的不足，還是有形病理產物的阻滯，還是氣機的鬱遏，之所以造成手腳發涼，那都和陰陽氣不能順結於手足有關。那麼陰陽氣就不能順結於手足，這和肝的疏洩機能也有一定的關係，所以把厥證附在了厥陰病篇有它一定的道理。
肝是主疏洩的，肝的疏洩功能正常，那麼六腑氣機就調暢，該升的升，該降的降，而嘔、噦（yǔe）、下利這些證候，都是人體氣機升降紊亂的一些表現。氣機升降紊亂自然也應當和肝的疏洩功能不調有一定的關係，所以把嘔、噠（yǔe）、下利這些證候，附在了厥陰病篇也可以沾的上邊兒。
那麼厥陰病呢，牽涉到肝臟和心包，肝是主藏血的，所以厥陰病篇也涉及到血證，像出血的證候，像血虛的證候等等。
厥陰病從六經病來看，它是六經病發展到最後階段的證候，如果厥陰病是由少陰病發展而來的，那就是我們上次課所說的，在心腎真陽衰微的基礎上，又出現了厥陰相火的衰竭。在這種情況下，人體五臟六腑的真陽都虛衰，《傷寒論》中把它叫做髒厥，這個病的預後是很差的，進一步發展就是死證，所以厥陰有死證。
如果厥陰病不是在心腎真陽衰微的基礎上發展而來的，而是厥陰經、厥陰臟直接感受了外寒，這個情況就不同了。當血虛經寒的時候，那就出現“手足厥寒，脈細欲絕”，我們上次在概說提到的，用當歸四逆湯來治療；當寒邪傷厥陰之髒的時候，出現“乾嘔，吐涎沫，頭痛”，那就用吳茱萸湯來治療；當“經髒兩寒”的時候就用當歸四逆湯加吳茱萸生薑湯來治療。
這是厥陰的寒證。
當“外寒鬱遏厥陰相火”，相火鬱到一定程度，“鬱極乃發，相火爆發，陽氣來復”，如果陽復而陰寒邪氣退卻了，人體出現了陰陽和調，病就可以自愈，所以厥陰病有自癒證；如果“相火爆發，陽復太過，陽盛則熱”，這就出現了熱證。對於厥陰相火爆發，陽盛則熱的這種熱證，在厥陰病篇，提到了“陽熱上傷陽絡”的汗出喉麻痺證，“陽熱下傷陰病”的大便膿血證，「陽熱泛溢肌膚」的身發癰膿證。既然是陽復太過，陽有餘便是火，所以它可以出現「身熱不罷，熱不罷，熱不止，熱不退」這樣的臨床表現。所以這四個證候，或是汗出喉麻痺，或是大便膿血，或是身發癰膿，或是熱不罷，熱不止，熱不退，這都屬於厥陰陽復太過而形成的熱證，因此厥陰病有熱證。
在陽氣的恢復過程中，“陽氣的時進時退”，陽氣進就發熱，陽氣退就厥冷和下利，於是乎就出現了發熱、厥冷下利交替發生的情況，這叫厥熱進退證。
如果“局部陽復太過”，出現了熱象，常常是陽復太過以後火熱上擾，出現了上熱的證候，而陰寒沒有完全退卻，常常是下寒，這就造成了上熱下寒，寒熱錯雜的臨床表現。
這樣來看，厥陰病真是“或寒或熱，或死或愈，或寒熱錯綜複雜，或厥熱進退”，可以說是變化多端，錯綜複雜。
我們在上次課已經提到了，前五經病每一經病都有它的特色。太陽病主要是表證，陽明病主要是裡熱、裡實證，少陽病主要是少陽經腑受邪，樞機不利的證候，太陰病主要是臟虛寒證，而少陰病主要是心腎陰陽俱衰，而又以腎陽虛衰為主的，具有全身性正氣衰弱的證候，可是到了厥陰病，它沒有特色。
有特色的前五經的證候都有具有特色的治法，太陽病用汗法，陽明病用清法和下法，少陽病用和解法，太陰病用溫補法，少陰病的寒化證用溫補法，熱化證用滋陰清熱法，而厥陰病，或寒或熱，或寒熱錯雜，或厥熱進退，這個寒是真寒，這個熱是真熱，所以對厥陰病來說，我們在上次課就提到了，它沒有特色的證候，也沒有特色的治療方法，那麼就採取了「寒者熱之，熱著寒之，虛者補之，實者瀉之，寒熱錯雜者則寒熱兼治”，常常是“隨證施治，並無定法”。
厥陰病既然具有或寒或熱，或虛或實，或死或活，這樣兩極轉化的特徵，那麼我們用一個什麼樣的條文來作為它的提綱呢？用單純的熱證不行，用單純的寒證也不行，所以只有用「寒熱錯綜複雜」的這樣一個條文作為厥陰病的提綱，才能夠代表厥陰病這種兩極轉化、錯綜複雜的特點。
下面我們就看厥陰病的原文，326 條，「厥陰病的提綱證」。
「厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，飢而不欲食，食則吐蚘（音：蛔），下之，利不止。」那麼這個證候的成因是什麼？它的成因是「寒邪鬱遏厥陰相火」。它不是由於少陰病發展而來的，心腎真陽沒有衰微，只是外來的寒邪鬱遏了厥陰的相火，“相火鬱極乃發”，這個時候出現了“鬱火上沖」。我們現在是講它的成因。
它的主證和病機：“心中疼熱”，“氣上撞心”，這是厥陰鬱火上沖的表現，病人感到心中有一種灼痛樣的感覺，而且有氣上沖，這叫“氣上撞心”，“心中痛熱”。從中醫的病機解釋來說，這是「厥陰鬱火上沖」的表現。
那麼「消渴」呢？這裡所說的消渴是一個症狀，就是口渴能飲，消耗了大量的水液而不解渴，這種「消渴」的病機是因為「厥陰鬱火消灼津液」。少陽病有口苦咽幹，那個咽乾是「少陽鬱火傷津」的表現。而到了厥陰呢，它有“消渴”，實際上是少陽病咽乾的加重，它是厥陰相火消灼津液。
還有個“飢而不欲食”的“飢”，這個飢餓是“厥陰鬱火犯胃”，“胃有熱則消谷善飢”。可是他為什麼不欲食呢？這是“厥陰寒邪未退”，這個“熱”是“厥陰鬱火暴發”而來的，這個“寒”是原來有“寒邪鬱遏厥陰相火”，原來就有寒邪，他為什麼不欲食？這是厥陰寒邪未退，寒邪犯脾。脾是主運化的，脾的運化功能好，胃才能夠很好的受納，現在寒邪犯脾，脾寒不運，所以不欲食，就是有一種嘈雜煩餓的感覺。這就是覺得餓，但是不能吃。所以這就體現了，他是一個「上熱下寒」的特徵，這個「上熱」是「厥陰相火暴發」所造成的，這個「下寒」是原本的「外來的寒邪」沒有完全退卻所遺留下來的。如果勉強給他進食，他不是不欲食嗎？如果勉強給他進食，「食則吐蚘」。「蟲」字右邊加一個“尤”字，是蛔蟲的“蛔”的古體字，注意這個字不能讀“尤”，我在這裡就寫通用的簡化字“蛔”，即“吐蛔”。
蛔蟲有一個特性，它是「喜溫避寒」的，這是一個特性，還有一個特性是「喜歡鑽孔」。當病人體內的內環境發生變化的時候，比方說，現在厥陰鬱火上沖，出現了上熱，而陰寒沒有完全退卻，表現了下寒，蛔蟲就感覺到它原來所生活的那個環境不太適合它，它就容易往上跑，它不是喜溫避寒嗎？原來它在小腸寄生，由於人體的內環境發生了上熱下寒的變化，蛔蟲就喜溫避寒而上行，往上走，就離開了小腸，一旦離開小腸，上行跑到胃的時候，那麼只要一吃飯就會嘔吐，一嘔吐就把蛔蟲給吐出來了，所以「吐蛔」這個症狀本身就是「上熱下寒」的表現。
當然如果他能吐蛔的話，這個人必須有寄生蟲，有蛔蟲他才能夠吐蛔蟲，如果這個人沒有蛔蟲的寄生，他即使是發生上熱下寒也不會發生吐蛔蟲這個現象。
一個寄生蟲在體內的生活狀況，提示了這個人的體內內環境的狀況。
我好像是不是給大家舉過這個例子啊，兩個小孩打架，其中一個小男孩用一個三棱刮刀，把那個小男孩從左脅下給他扎進去了，我舉過這個例子吧？然後穿透了肺，穿透了脾，穿透了左腎，穿透了腸和胃。在我們東直門醫院的外科手術室裡頭，開腹之後把脾和左腎切除，然後胃腸修補，氣胸引流，那麼這樣的話呢，不斷的輸血，血壓還是零，測不到。請董建華老師會診的時候，那是第二天了，董老說：「這個孩子有沒有大便？有沒有小便？」護士長說：「小便量很少，大便有一次，是柏油便，消化道有血，還拉出一條蛔蟲。」董老說：「這個蛔蟲是活的還是死的？」那個護士長說：「我看了，這個蛔蟲是死的。」然後董老說：「那我就不開方兒了。」我陪董老下樓的時候，就問董老，「為什麼不給他開方啊？」他說，「他連一條蛔蟲都養不活，他人自己還能活嗎？」我們會診完的第二天，這個年輕人18 歲，就死了。所以這就給我們很大的一個啟發。
有時候我們去買菜的時候，一看洋白菜上有蟲子眼兒，我就不要這棵菜，結果那個小販兒說：「這說明沒有農藥的污染，蟲子都能活著，這叫什麼菜？這叫環保菜。」一個蛔蟲在小腸正常的寄生，說明這個人沒有「上熱下寒」的這種病理狀態，它只要不能夠在小腸正常的寄生，它被吐出來了，說明這個病人本身就有「上熱下寒」。因為蛔蟲它非常非常敏感，它是喜溫避寒的，我們人自己還不知道，已經出現了「上熱下寒」的這種病理變化的時候，它就已經感覺到了。所以在臨床上，只要看到吐蛔的，這絕對是「上熱下寒」。所以見到吐蛔，我們也可以把它當作一個判斷「上熱下寒」的一個客觀症狀。
那麼這樣一個證候，熱是真熱，寒是真寒，應當清上溫下，寒熱同治，而不能夠把它當成實熱邪氣，虛實的“實”，不能用下法。如果用苦寒攻下，必然就會更助下寒而造成下利不止。
原文我們做了這麼多分析。那麼到底仲景描述的是個什麼證候啊？
神乎其神，「氣上撞心。心中痛熱」。原文是「氣上撞心」在前頭，「心中疼熱」在後頭，我現在把它反過來了，因為病人持續有胃脘部的，上腹部的一種火辣辣的熱痛的感覺，發作性的出現“氣上撞心”，這是個什麼證候？
我覺得我們在臨床上所看到的膽道蛔蟲證，膽絞痛發作的時候，它有“鑽頂樣疼痛”，疼得讓你輾轉反側。
我遇到一個膽道蛔蟲證的病人，他說：「大夫，我這個胃這個地方、胸口這個地方，火熱火熱的。」這不就是「心中痛熱」嗎？疼痛而伴有熱感。一陣一陣的，像個大木頭棒一樣往上杵，這不就是「氣上撞心」嗎？西醫把它描述成“鑽頂樣疼痛”，是個膽道蛔蟲證的膽絞痛。
那麼大家捉摸捉摸，這種病人他開始就有「上熱下寒」的病理基礎，因此蛔蟲不安其處，不能夠非常安靜的生活在它原來生活的地方，它才上竄。蛔蟲第二個特徵是喜歡鑽孔，所以鑽到膽道裡頭，從總膽管奧迪氏括約肌那個地方鑽進去，那就形成了膽道蛔蟲證。一旦形成膽道蛔蟲以後，蛔蟲把腸道的細菌帶入膽道，那從西方醫學的角度來說，這不是就合併了感染嗎，合併了感染從中醫的角度來說，不就出現了明顯的上熱的現象嗎？所以就加重了上熱。而膽絞痛的病人，在膽絞痛發作的時候，常常有口乾口渴，膽絞痛發作緩解了，口渴的症狀就減輕一些。膽絞痛發作的時候，常常有口乾口渴。當然有時候有膽絞痛，常常給他用一些阿托品這類的藥，這就更加重了那種口感口渴的這種臨床症狀。
所以張仲景所描述的「消渴，氣上撞心，心中疼熱，飢而不欲食。」如果我們在臨床觀察的話，很像是個膽絞痛病人，當然，除了很像是個膽道蛔蟲證，膽絞痛的病人、那麼除了這個病，其他的什麼證候，還能夠見到這種臨床表現呢？我現在在臨床上還沒有觀察到，因此我也不能說除了膽道蛔蟲證之外，其他證候沒有，這需要大家今後在臨床繼續觀察。
這樣的一個證候，用什麼方子治療？用我們下面要提到的“烏梅丸”，適當的加上一些驅蛔蟲的藥，比方說加使君子，加苦楝根皮。
用「烏梅丸」來治療膽道蛔蟲證，這在臨床上報導很多，而且我們自己也在臨床上用過。
不過這些年來，在城裡蛔蟲病幾乎見不到，這也許是人們注意了衛生，也許是由於農藥的大量應用，蛔蟲也活不成了，但是在農村，蛔蟲病還可以見得到。
「厥陰病」的提綱我們就介紹這麼多。
可見，在《傷寒論》中，張仲景是以一個「上熱下寒」的證候來作為厥陰病的提綱的，以「上熱下寒」來代表厥陰病，寒熱錯雜、兩極轉化這樣一個病理特點。
那我們來回憶一下三陰病的提綱。對太陰病來說，他是用「腹滿而吐，食不下，自利甚，時腹自痛。」這樣一個太陰臟虛寒的證候，來說明太陰病的主要證候是脾臟虛寒，它的臨床表現就是這個原文所說的臨床表現，所以太陰病的提綱講的是臨床表現。
少陰病的提綱呢？是“脈微細，但欲寐”，你看起來它也是個臨床症狀，臨床表現，但是少陰病主要是寒化證啊，寒化證的眾多的臨床特徵，像“下利清穀，自利而渴，手足厥寒”等等，這些症狀他都沒有去描述，他用了個“脈微細”，用了個“但欲寐”，一個脈象，一個精神症狀，就結識了這個病人陰陽兩虛，而又以陽虛為主，這樣一個全身性正氣虛衰的證候。陰經陽氣虛衰，連正常的精神活動都出現了障礙，出現了精神萎靡不振，所以「脈微細，但欲寐」實際上是揭示少陰病的病機的。
而厥陰病呢，它的提綱只不過是用一個「寒熱錯綜複雜」的這種證候，來提示厥陰病具有什麼樣的特點呢，「兩極轉化，錯綜複雜」的這樣一個特點。
所以三陰病提綱在寫作方法上，也是一個講現象，一個講病機、本質，一個講特點。而和三陽病提綱寫作方式也是一樣的，太陽病講表證的現象；陽明病講陽明病裡熱實證的基本病機「胃家實」；少陽病以口苦、咽乾、目眩來揭示少陽病容易氣鬱，容易化火的特徵。
從這個角度來看，剛才這一條作為厥陰病的提綱是完全可以的。
我為什麼這麼說呢？是因為後世醫家說厥陰病的提綱稱不上是提綱，要給它補充許多症狀。我之所以在這裡說了這麼多話，是仲景在寫六經病的提綱的時候，他有意的寫表象，寫病機，寫特點，這就提示我們在學《傷寒論》每一個條文的時候都要透過臨床的表面現象，進一步抓住它的疾病的病機本質，再把握它病變的特點，透過現像看本質，進而把握其特點，這是我們在臨床上對任何一個病應當所做到的。
下面我們看厥陰病的“上熱下寒證”，第338 條，“傷寒，脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時者，此為藏厥，非蚘厥也。」這一則本來是講“蛔厥”，在講蛔厥之前先講了“髒厥”，以便和蛔厥相鑑別。
髒厥這個證候我們在概說曾經提到過，它是由「少陰心腎，陰陽俱衰，真陽衰竭」的證候進一步發展到厥陰，造成了肝和心包的相火也衰竭，所以“脈微而厥”，“微”主陽虛，內臟陽虛。這個厥冷是「真陽虛衰，四末失溫」。進一步發展，“至七八日”，到七、八天的時候，又是一個自然病程，不僅手腳發涼沒有恢復，全身皮膚都涼了，“膚冷”，全身皮膚都涼了。“其人躁無暫安時者”，正是我們以前曾經提到過的，那個弱陽勉強和陰寒相爭，爭而不勝，或者說正不勝邪的那種躁動不寧的臨床表現。“躁無暫安時”，那種躁動不寧的臨床表現。所以，“此為藏厥”，這就叫髒厥。
我們講義上在註釋髒厥的時候他說「因腎臟真陽極虛，而致的四肢厥冷」。如果把「髒厥」和「腎臟真陽極虛」所造成的「厥冷」等同起來的話，那還叫「厥陰病」嗎？所以這個髒厥是放在厥陰病篇來討論的，因此這個「腎臟」要改成「內臟」。就是整個內臟的，五臟六腑的真陽都衰竭，這才叫「髒厥」。如果光是“腎陽虛”的話，那時“少陰病”，而不是“厥陰病”。
所以「髒厥」是整個內臟的真陽和相火衰竭所造成的厥冷，因此這種厥冷不僅是四肢厥冷，全身皮膚都涼了。“非蛔厥也”，這不是蛔厥。
仲景對於「髒厥」沒有提出治法，後世醫家有的主張用大劑量的通脈四逆湯，破陰回陽。事實上這種五臟六腑內臟的真陽衰竭的證候，常常提示了生機的泯滅，預後不良，進一步發展就是「厥陰死證」。所以仲景不提治法，那是明智的。
下面我們就具體談“蛔厥”，蛔厥具備什麼樣的臨床特徵？
「蚘厥者，其人當吐蚘。今病者靜，而復時煩者，此為藏寒。蚘上入其膈，故煩，須臾複止，得食而嘔，又煩者，蚘聞食臭出。其人常自吐蚘。蚘厥者，烏梅丸主之。又主久利。」「蚘厥者，其人當吐蚘。」我們診斷蛔厥的時候，第一個指標： 「吐蛔史」。也就是他有蛔蟲寄生，沒有蛔蟲寄生，無法把他診斷成蛔厥，這是第一個診斷指標。而且有吐蛔的這個病史的話，就表示他體內有了上熱下寒的內環境的異常變化。
第二個指標：“時煩時止”，“髒厥證”不是“躁無暫安時”嗎，持續的處於一種肢體躁動不寧的狀態。蛔厥呢？它也有煩躁，它這個煩躁的特徵是什麼？「今病者靜，而復時煩」，病人現在是安靜的，過上一會兒他就又會煩。什麼時候靜，什麼時候煩呢？他說，“得食而嘔，又煩”，仲景怎麼解釋這種情況的？我們把原文再讀一遍，“今病者靜，而復時煩者，此為藏寒”，為什麼煩？說，他內臟有寒。「蚘上入其膈」，蛔蟲是喜溫避寒的，下面有寒，他就要往上跑，蛔蟲擾動，「故煩」。「須臾復止」，過一會兒呢，就不耐煩了，「得食而嘔，又煩者，蚘聞食臭出。其人常自吐蚘。蚘厥者，烏梅丸主之，又主久利。」所以我們歸納他的第二個主證，應當是“時煩時止，得食而煩，須臾復止”，這是它的第二個診斷指標，具備這兩個特徵，就可以診斷為蛔厥。
那麼既然診斷為蛔厥的話，它就該有手足厥冷吧？所以第三個診斷指標，為什麼要把它叫做「厥」呢？應有手足厥冷。對於「時煩時止，得食而煩，須臾復止」的這種臨床表現，張仲景是怎麼解釋的呢？張仲景是說，當人一吃飯的時候，蛔蟲聞到了飲食的香味，這個「臭」在這裡是作「香味」來解釋的。
這個「臭」字本身是從自犬，犬不就是狗嗎？自是鼻子，就是狗的鼻子，所以你看《說文解字》的時候，他怎麼注這個「臭」字呢？說後面這個狗，可以追蹤“前犬之所至”，前面那個狗走到什麼地方，後面這個狗就是看不見它，也能夠找得到它，它憑的是什麼呢？憑的是氣味，憑的是嗅覺來找前面那隻狗。「臭」字的本義就是這麼個意思，所以「臭」字本身就有了氣味的意思，氣味濃烈的在古代都叫臭，氣味芳香的也叫臭，氣味穢濁的也叫臭。
我以前曾經舉過古書的例子，“其臭如蘭”，說它的味道像蘭花一樣香，你看，在古代，“臭”就有香味的意思。
有一個人叫申生，是古代的一個人，這個人做了許多壞事，所以他死了以後，別的人隨便就把他埋了一個地方，後來申生的這些親戚回來之後，「改葬申生”，又把他的屍體挖出來，然後再重新隆重的安葬，結果“臭徹於外”，屍體的臭味從那個房間裡一直飄到外頭，那個“臭”字呢，就當臭味來講。
所以「臭」字，一個字在古代就有相反的兩個意思。這在《傷寒論》中像那個“頗”，有時候當“很、甚”來講，有時候又當“稍微，稍稍”來講，也是一詞具有相反兩義。
我好像覺得在20 多年前吧，我曾經把《傷寒論》中的具有相反兩義的這種現象寫過幾篇文章，然後在一個雜誌上發表，我在這幾篇文章的最後說，一字有相反兩義的現象，在現代漢語中基本上消失了，可是過了不久呢，我又有點後悔，我覺得說這句話不大對頭，因為我發現在現代漢語中，一詞具有相反兩義的現象仍然存在。
有一回，一個俄羅斯的留學生，他跟著我既學中文也學中醫，我們常常在一起。我和他一起逛馬路，前面有一對年輕的男孩女孩，這個女孩兒，啪，拍了這個男孩兒屁股一巴掌，“該死的”，他（留學生）說
“老師，該死的，他們兩個那麼好，為什麼還罵他該死的？」我說「『該死的』在這種情況下，就好像是小寶貝兒的意思。」他說，「這怎麼能和小寶貝兒聯繫起來呢？」我說，「這就是在特殊情況下，這個『該死的』就是『親愛的』的意思。」他說「那老師，我能叫你該死的嗎？」我說，「不行」。
後來我帶他看戲，看《白蛇傳》，這個許仙被法海和尚給關起來進行許多的教育，白娘子呢，好長時間沒看見許仙，非常想念他，也非常惦記他，後來一見面的時候就喊了一句話“冤家”，這個留學生就很奇怪，“冤家”，他馬上把這兩個字寫出來，冤家不是仇敵嗎？他們兩個不是情人嗎？怎麼能是仇敵啊？我說，「冤家在這裡，也是那個是『親愛的』的意思。」他說，「那老師，我能叫你『冤家』嗎？」我說，「不可以。」他說，哎呀，漢語很難學。
所以在現代漢語裡，似乎一詞具有相反兩義的現象仍然存在。
有一次我，跟他一起看球，本來那個球該進的它沒有進去，底下的人還喊好，他說，「老師，這踢球沒踢好，底下的人為什麼喊好啊？」我說，「這個好在這裡就是壞。」他還是不能理解，所以他說漢語太難學了，因此一詞具有相反兩義的現像在現代漢語中，在特殊情況下仍然存在，這恐怕是中國傳統語言中的一個特色。
張仲景說在吃飯的時候，人為什麼會煩呢？這是蛔蟲聞到了飲食的香味，在擾動，所以就煩。
我覺得蛔蟲有沒有嗅覺，我沒有細心去查寄生蟲病那個書，我覺得好像蛔蟲也不是直接吃我們人吃的飯，而是它把口器、吸盤吸在小腸系膜上，吸小腸內膜的營養，他並不是直接吃我們人吃的飯。但張仲景這麼解釋了，我們不管他。
我今天是怎麼理解這個蛔蟲“擾動”，這個人“得食而煩，須臾復止”的呢？我覺得這是這個人「上熱下寒」之後，胃腸蠕動功能失調的一種表現。
我們一個正常人，當坐在餐桌旁，看到桌子上擺著豐盛的菜的時候，我們的唾液就開始分泌，我們的胃腸就開始蠕動，我們的消化液就開始分泌，那麼這一系列的自動化的活動，我們每個人都沒有註意到它。
我在餐廳裡不能點食譜，當我一念這個食譜的名字的時候，我的唾液就開始分泌了，如果不小心呢，唾液就可能滴出口來，那麼我就知道我的消化液在分泌，胃腸也在蠕動，甚至可以隱隱地聽到了胃腸蠕動的“哎呀，我要吃飯了”，咕嚕咕嚕響的聲音。
而這種「上熱下寒」的病人，他一看到飲食，他這種條件反射發生之後，他和我們正常人不一樣，胃腸蠕動失調，或者太激烈，所以人就感到心裡有些難受。因此我覺得這種「得食而煩，須臾復止」是在外感病之後，所出現的胃腸功能失調的一種表現。由於他看到飯以後，出現了這種條件反射。
關於“蛔厥證”，其實一直是個謎。
有一次開全國的仲景學說研究會，有四川的一個老醫生，姓江叫江爾遜。江先生在這次學術交流會上，發表了一篇文章，專門談「蛔厥」的。他說有一年他遇到一個病人，這個病人是一個五六歲的兒童，得麻疹並發肺炎高燒住院，住院好了之後呢就一陣一陣的煩躁，西醫大夫說，這是高熱以後遺留下來的腦病，用鎮靜藥沒有效。醫院的中醫大夫說，這是高熱以後傷了陰液，傷了肝腎陰傷，陰虛動風的表現。用益陰、潛陽、鎮驚的藥沒有效果。家長一看，孩子發燒也退了，吃飯也可以，在醫院住著也沒有什麼意義，而這種一陣一陣地煩躁，又不能治好，就接回家了。
這個江老先生和這個病孩住得不是太遠，所以他媽媽說咱們回來了，就請江爺爺給看看吧。江先生到病孩的院子裡，他們住的是平房四合院嘛，這個孩子正在院子裡玩得非常專心，他媽媽說。「哎，回來回來，江爺爺給你看看。」這小孩有時候他不聽話，他媽媽就只好拿出一片桃片糕來哄這個孩子，這孩子一看有吃的東西，過來就搶這個桃片糕，剛拿起這個桃片糕呢，這個孩子就煩躁，又拍胸脯，又拍肚子，躺在地下打滾，桃片糕也就扔在地上了，哎，過了一會兒又爬起來，檢起這個桃片糕又要吃。你想，四五歲的小男孩兒嘛，他媽媽說，已經髒了，再換一片吧，再換一片它就可以吃了，不煩躁了。
江先生一看這種情況，「得食而煩，須臾復止，此非蛔厥乎？」說這難道不是蛔厥嗎？他沒有見過這種病人啊，他對《傷寒論》原文很熟，「得食而煩，須臾復止，此非蛔厥乎？」好，就給他開了烏梅丸，當然開的烏梅湯了，又加了一些驅蛔蟲的藥。第二天瀉下蛔蟲無數，或死或活，從此煩躁不再發作，哎呀，江先生心裡特別的高興，原來這就是蛔厥啊？
你看，一看到桃片糕，唾液就開始分泌，胃腸就開始蠕動，這個孩子這種蠕動失調他受不了，就開始煩，過了一會兒，這種特殊的蠕動狀況緩解了，這就是仲景所看到的蛔厥病人，然後再接著就可以吃飯了。
又過了幾年，江先生被一間醫院請去會診，所看到的這個病孩也是個兒童，十二、三歲，也是麻疹併發肺炎，燒退了之後一陣一陣煩躁。
這個孩子煩躁的特點是咬手，手上纏著一塊一塊的紗布，因為咬破了就化膿，就感染，所以家長有時候一看他煩躁，咬手，家長就用手抓著這個孩子的手。你想十二三歲的小男孩兒，有時候不小心就把她媽媽的手咬了，所以他媽媽手上也常常是傷。就在醫院住著，中藥西藥都沒有辦法。請江先生去會診，江先生說，“這個孩子什麼時候煩躁？”他媽媽說，“每到吃飯的時候煩躁”，江先生一看這種情況就是“得食而煩，須臾複止，此蛔厥也”，肯定了，然後“烏梅湯”適當地加減化裁。第二天、第三天連續兩天瀉下蛔蟲無數，或死或活，從此煩躁不再發作。
所以江先生在那次學術交流會上，深有感情地說，張仲景如果不是親自看到這種病人，怎麼能夠寫得這麼形象，這麼準確，這麼生動呢？
當然後世醫家說，既然是有蛔蟲病，那還一定會有腹痛啊，所以還有人給他補充腹痛的這個症狀，我在這不補充了，有的病人雖然有蛔蟲，他不一定有腹痛，而《傷寒論》原文也沒有說。因此我們診斷“蛔厥證”，最主要的是兩個特點：一個是有吐蛔史，一個是時煩時止，得食而煩，須臾復止。在他煩的時候可能會有手足厥寒，憑這兩點我們就可以診斷為「蛔厥」。
可是，現在在臨床上，有些病人不一定有“蛔厥”，可是在熱病之後，他胃腸功能失調，他也有可能一見到飯就出現一陣一陣心煩的這種表現，那我們可以不可用「烏梅丸」來治療呢？
我就遇到一個高燒好些日子之後，燒退了的病人，一見到飯，他就一陣兒的噪雜，一陣兒的難受，過上一會兒，他歇一會兒，他能夠吃飯了。
所以有一次我們在一起吃飯，大家都開始動筷子吃的時候，他就摀著這個地方難受起來了，我說你怎麼回事？他說，「我這個毛病有一段時間了，就是那一次重感冒以後，發燒以後，等我再一見到飯，我就有這種難受的感覺」。還好他是個成人，沒有在地上打滾，也沒有咬自己的手。哎，我說，在城裡的這種成年人，他不可能有蛔蟲的寄生，沒有蛔蟲的寄生他只要有「得食而煩，須臾復止」的話，你也可以按照上熱下寒給他治療，我後來就給他開了一付烏梅湯，也就吃了三付，從此以後這種嘈雜的感覺就沒有了。
所以我想，用烏梅湯來治療“得食而煩，須臾復止”這個證候，有蛔蟲的你把它叫做“蛔厥”，沒有蛔蟲的，你就把它看成是“上熱下寒」就是了。
「烏梅丸」這方子，有「滋陰瀉熱，溫陽通降，安蛔止痛」的效果。它的藥物組成：「烏梅300 枚，細辛6 兩，乾薑10 兩，黃連16 兩，附子6 兩」。你看在這裡頭，乾薑和附子同用，但是附子用的是砲附子。
我們前面說過，在《傷寒論》中，凡是乾薑和附子同用的方子，一般情況下都是為了「回陽救逆」的，它的附子用的是生附子，但是只有一個方子例外，那就是烏梅丸，乾薑和附子同用，但是這裡用乾薑，用附子，是為了“溫裡散寒”，而不是為了“回陽救逆”，所以附子是炮用。“當歸4 兩”，前面五經病都沒有用到過當歸，而在治療厥陰病的“烏梅丸”，他用到了當歸，這提示了肝主藏血，所以用到了養肝血的當歸。「黃柏6兩，桂枝6 兩，人參6 兩，蜀椒（4 兩）”，蜀椒就是川椒，就是花椒，“上十味，異搗篩”，這10 個藥分別搗細，過篩。「合治之，以苦酒漬烏梅一宿”，苦酒是什麼東西？是米醋，名詞解釋如果有苦酒的話，那你就寫一個字：“醋”，就可以了，用醋來浸泡烏梅一宿。烏梅本來就是酸的，再加上醋來浸泡，酸上加酸。“去核，蒸之五斗米下”，所以“烏梅丸”呢，還要用米，“飯熟搗成泥”，就是連米飯和丸藥混合在一起，“和藥令相得，內臼中，與蜜杵二千下，丸如梧桐子大。」「先食…」是指的飯前，不要把它理解成先吃飯後吃藥，「先食」是先於食進，在飯前，「飲服十丸，日三服，稍加至二十丸。」「稍」是什麼意思？《說文解字》說“出物有漸也”，這個“稍”字，是指的小苗出土，慢慢的往上出，“稍”是這麼一個意思，《說文解字》說“稍，出物有漸也”，因此，“稍加至二十丸”是指的慢慢，漸漸加到20 丸，你比方說，第一次吃10 丸，第二次吃12丸，第三次吃14 丸，這就叫“稍”，漸漸的加。「稍加至二十丸，禁生冷、滑物、臭食」。「生冷」是傷害胃陽的，傷害脾陽的。本來他已經是上熱下寒，下面有脾寒，所以「禁生冷」。「滑物」是不好消化的，本來他是個胃腸的疾患，就是“上熱下寒，蛔蟲上擾”，一見到吃飯，就引發了這種腸胃蠕動的嚴重失調，就見到了“煩」。所以在這種情況下，對於不好消化的食物，增加胃腸負擔的食物要禁用。“臭食”，這個“臭”是指的香味濃烈的飲食，和桂枝湯方後的那個“臭惡”，就是氣味不良的飲食不同。這是指的煎、炸、烹煮、烤，香味濃烈的油膩飲食。
為什麼要禁這些飲食呢？因為仲景有個認識是：蛔蟲聞到了飲食的香味，它才擾動，所以人就煩，因此仲景就想到，你不要給他吃香味的飲食，不要引誘蛔蟲，這是他當時的思路。那我們今天來看，既然是一個胃腸功能失調的話，那我們就不要用太油膩的這種飲食，以免增加胃腸的負擔。
所以直到今天，給農村有蛔蟲的兒童吃驅蟲藥的時候，在吃藥這幾天，還要禁忌油膩飲食，這個禁忌就是從《傷寒論》中來的。
“烏梅丸”這張方子，既可以治“蛔厥”，又可以治提綱證中所說的那個“上熱下寒，蛔蟲中阻”的證候，還可以治“久痢”，為什麼這個方子有這麼多的作用？我們休息一會兒再講。
沒有留言:
張貼留言