郝萬山講傷寒論-第65 講厥逆證
同學們好，我們上課。
厥陰病篇我們上次談了厥陰病的寒熱錯雜正，其中烏梅丸的適應證、乾薑黃芩黃連人參湯的適應證是我們應當掌握的重點。
我們也談了厥陰的厥熱勝複證。所謂厥熱勝複證從臨床症狀來看，發燒和厥冷、下利交替發生。發熱提示了陽氣佔優勢，厥冷和下利提示了陽氣衰退.在厥陰病篇，就以厥利和發熱天數多少的對比來判斷這個病人是陽氣佔優勢呢，還是陽氣衰退佔優勢，以此來判斷病是往好的方面轉化還是往壞的方面轉化。
我們上次課的最後也談到了，這到底是什麼病證。到今天還沒有一個定論，留給大家今後去做研究。
下面我們將新課，厥逆證的證治。
我們在厥陰病的開頭曾經說過，趙開美翻刻宋版《傷寒論》辨厥陰病脈證並治這個題目下，曾經附了厥利嘔噦（yǔe）附，因此在厥陰病前就有，以手腳發涼為主的這樣一組證候。「厥」字在《傷寒論》中如果是指症狀的話，它就是指手足厥冷。造成手足厥冷的原因可以是多種多樣，或者是陰精、或者是陽氣的不足，四末失溫、四末失養可以造成手足厥冷，或者是病理產物的組滯，使陰陽氣不能運作於手足，也可以造成手足厥冷，或是氣機疏洩的失調，陽氣被鬱在體內而不能外達，也可以造成手足厥冷。所以厥陰病篇的第337 條說，「凡厥者，陰陽氣不能順接，便為厥，厥者手足逆冷是也。」我們可以把這句話看成是厥證的提綱。
大家打開將以197 頁，原文337 條。所謂陰陽氣不相順接，它應當是一種病理的異常的變化，正常的情況下，就應是陰陽氣相順接。這麼說一個籠統的話，朱家有許多不同的解釋，其實是一個非常簡單的概念。人體的陰血和陽氣運行周身，在外溫養營養四肢末梢，在裡溫養營養五臟六腑。陰精和陽氣運行周身，如環無端，這就叫陰陽氣相順接。陰精和陽氣運行周身，如環無端，就像一個圓環，哪個是開始，哪個是終結，區別不出來。陽氣也是這樣運行，陰血陰精也是這樣運行，這樣的正常運行就叫陰陽氣相順接。那麼什麼叫陰陽氣不相順接呢，實際上剛才我們已經做了解釋，不管是什麼樣的原因，或者是陰精陽氣的不足，或者是病理產物的阻滯，或者是氣機的鬱遏，使陰精、陰血或陽氣不能外達手足，就會造成手腳發涼，這就形成了厥證。所以陰陽氣不相順接可以看作是導致厥證的總的病機。
作為一個厥，他的症狀表現是什麼？在《傷寒論》中的這個厥，作為一個臨床症狀，就是指手腳發涼。「手足厥冷是也」就是指的手腳發涼。
在《黃帝內經》裡，這個厥有時候是指手足厥冷，有時候是指暈厥，像氣厥、煎厥、薄厥，那就是一時的意識的喪失、暈厥，而《傷寒論》裡的厥是專指手足厥冷，不包括暈厥在內。所以我們可以把337 條，或是把它當成厥證的提綱，這條條文是我們要大家背誦一百多條文之一。
以下就具體地討論常見的厥證。
首先是熱厥。熱厥的基本病機是什麼？是熱邪內伏，使陽氣內鬱而不能外達，因為是熱邪內付，使陽氣內鬱而不能外達，它的病因是因為熱邪，所以把它叫做熱厥。怎麼判斷這個厥冷是熱厥？335 條，「傷寒，一二日至四五日，厥者比發熱，前熱者後必厥，厥深者熱亦深，厥微者熱亦微，厥應下之，而反發汗者，必口傷爛赤。」這一條就提供了診斷熱厥的依據。要診斷熱厥的話，應先熱後厥，見厥而熱不退。這個病先有發熱，提示了這是個熱證，隨後熱邪內閉，熱邪內鬱，使陽氣內鬱而不能外達，出現了手腳發涼。但這個時候發燒仍然是持續存在，從病史來看，這種厥才是熱厥。為什麼要這樣來分析呢，大家想一想，那個陰盛格陽證，有沒有手足厥冷呀？有吧。下裡清穀，自利渴，畏寒踡臥，四肢厥逆，這是陽衰陰盛證。等發展到陰盛格陽的時候，有身熱反不惡寒，有身熱，這個時候畏寒踡臥雖然沒有了，但是下里清穀，自利而渴，手足厥冷的症狀仍然存在，這個厥我們把它叫做什麼呢？叫做寒厥，所以寒厥發展到最後，出現陰盛格陽的時候，病人有厥冷、有發熱，而熱厥有寒冷有發熱，那這兩個你在臨床上判斷它是寒厥呢，判斷它是熱厥呢？這必須從病史上來判斷，如果這個人是先厥後熱，我們反過來，見熱而下利清穀不止，這是什麼？這是寒厥的陰盛格陽，所以判斷熱厥和寒厥這兩個證候，一個是真寒，一個是真熱，那你要判斷錯的話，用藥那是南轅北轍，必然造成不良後果。所以我們診斷熱厥的時候，它應先有熱證，隨後發展到邪熱內閉而見到厥，雖然見到厥冷了，但是仍然是高熱不退，這才是診斷熱厥的指徵，而且也是和寒厥相鑑別的。這是診斷熱厥的第一個指標。
第二個指標呢，是“厥深者熱亦深，厥微者熱亦微”，也就是說，對於熱厥來說，熱厥內閉、熱厥內伏的程度是成正比的。熱厥，手腳越涼，表示它熱邪內閉的程度也越重。
熱厥證今天我們臨床上見於什麼證候，兒童比較多見，因為兒童的這種神經調節功能比較差，一發熱就容易導致熱邪內鬱，熱邪內閉，出現手腳發涼。對成年人來說，出現熱厥，病情常常比較重，比方說感染中毒性休克早期的病人，休克的病人，周圍循環不良，手腳必然是冷的、涼的。原來有一個感染、發燒，後來出現了手腳發涼，身為臨床醫生來說，就要高度警惕感染中毒性休克的發生。所以對成年人見到熱厥，病情相對來說就比較重一些。熱厥，裡熱沒有成實的，在治療上用清法。熱厥，裡熱已經成實的，當然是用下法。用清法用那個方子？
下面我們學習350 條的時候會提到。
現在335 條說「厥應下之」指的是熱厥裡熱已經成實的，可以瀉下。
我想請問大家，瀉下用那個方子合適一點？有說承氣湯的，有說大柴胡湯的，哪個比較適合？應說熱厥有熱邪內閉，氣機失調的問題，又有實熱阻滯於體內的問題，所以大柴胡湯相對來說更為合適，因為大柴胡湯既可以清洩在裡的濕熱邪氣，又有柴胡湯疏通氣鬱，因此對於熱厥用大柴胡湯是最合適的、最恰當的。所以有人遇到感染中毒性休克（前期）
的病人，有高燒、有周圍循環不良的傾向，就是還沒有發生休克，休克前期的一些表現時，就及早的用大柴胡湯，所以有人居然說，大柴胡湯有抗感染中毒性休克的作用，我們今天雖然不能這麼說，但是他對熱邪有內閉的傾向，已經出現手腳發涼的時候，用大柴胡湯，特別是裡熱已經成實的用大柴胡湯應當有良好的療效。“而反發汗者，必口傷爛赤”，一個熱厥的病人，你見到發熱，不要想到只有發汗才能退熱，如果你見到發熱，想用發汗的方式來退這種熱，而誤用辛溫發汗法的話，那麼不就是「以熱助熱」嗎，特別是裡熱已經成實的，你有用辛散的藥要傷津液，用辛溫的藥助裡熱，裡熱上攻，就出現了口傷爛赤、口腔潰瘍等等這樣的火熱上炎的病變。這一則提示了兩個診斷熱厥的指徵，先熱後厥，見厥而熱不退，另外厥和熱的程度是成正比的，手腳越涼、熱邪內閉也越嚴重。對於熱厥的治療，提出來裡熱成實的，可以用下法，而禁用發汗。
看339 條“傷寒熱少厥微”，這是個熱厥得非常輕的證候，只是一個熱鬱在體內，熱也不多，厥也不重，“指頭寒”，“指頭寒”就是手腳末梢，稍稍涼一涼。「默默不欲飲食」這是氣機鬱結的表現，既然這一條是放在厥陰病篇來講，這顯然是肝氣內鬱，情志不爽。「嘿嘿不欲飲食」這個症狀我們在少陽病前遇到過，肝和膽都是主疏洩的，肝膽疏洩的功能，能調暢人的情志，能促進脾胃的消化。現在熱鬱厥陰，肝氣內鬱，情志不爽，所以有心中不爽快的感覺，嘿嘿是心中不爽快的一種感覺，病人主訴：「大夫，我老高興不起來，心裡頭不痛快，或者心裡有種委屈的感覺”，這正是厥陰肝氣鬱結，情志不爽的表現。那個「不欲飲食」呢，這裡是肝氣鬱結，胃氣失和的表現。
人的情志對消化系統機能的影響，是非常明顯的。甚至是立竿見影的，把飯都擺在桌子上，從菜來看，色香味俱全，正要吃的時候，突然有人送來一封信，說你最喜歡的人他出了車禍，琢磨琢磨，你這頓飯還吃不吃了。所以精神情志對飲食的影響，肝膽之氣鬱結對脾胃的影響，都是立竿見影，都是非常明顯的。少陽病有“嘿嘿不欲飲食”，厥陰氣鬱、陽鬱也有“嘿嘿不欲飲食”，可見厥陰和少陽，在某些證候上是非常類似的。少陽有邪，可以有往來寒熱，厥陰有邪，可以有厥陰勝復。往來寒熱是寒時不熱，熱時不寒，寒熱交作，發無定時，在一天之中反覆發作多少次。而厥陰的厥陰勝復呢是熱幾天、冷幾天，冷幾天、熱幾天，仍然是寒熱交替，只不過它是以幾天為一個週期，所以厥陰和少陽在許多地方的臨床表現有類似的地方。這個煩燥是鬱熱擾心的表現，因此這是一個熱鬱體內、肝失疏洩，陽氣不能外達造成的一個熱厥，只不過這是個熱厥的輕證，僅僅是手指頭涼一點。這個輕證，它可以自愈，也可以發生新的變化。“數日”，用不了幾天，“小便利，色白者，刺熱除也。
欲得食，其病為愈”。「小便利，色白」來看，原來應是小便短赤，因為它有熱鬱呀，裡有熱鬱，熱傷津液，他有小便短赤，現在由小便短赤的熱像變成小便白，小便正常了，那這是熱邪已經被疏達。已經得到排泄的一種表現，已經得到解除的一種表現，由“嘿嘿不欲飲食”變成了“欲得食”，這是肝氣已經疏達，胃氣已經調和的一種特徵，所以這時病也好了，那你就不要用藥物來治療了。
熱厥而嘔，厥是陽氣內鬱加重的表現，因為由“指頭寒”，變成手足厥冷，厥冷的程度加重了，這個嘔是熱鬱，肝熱犯胃的表現，由“嘿嘿不欲飲食”，食慾不好，現在乾脆變成了肝熱犯胃，胃氣上逆的嘔吐，是熱鬱更加嚴重的表現。“胸脅煩悶”，這是肝經氣鬱的特徵，因為肝經也是透過胸脅的。你看少陽經有邪，有“胸脅苦滿”；足厥陰肝經有邪，有“胸脅煩滿”，“其後必便膿血”，由於熱鬱體內，肝經鬱熱下迫大腸，就可能出現大便膿血的臨床表現。一旦出現大便膿血，那我們用什麼方子來治療呢，可以考慮用白頭翁湯來治療，我們後面將會提到白頭翁湯。
這是熱厥輕證的兩種轉歸，一種是自己好了，一種是加重了。
下面看350 條，「傷寒脈滑而厥者，裡有熱，白虎湯主之」。一個外感病，「脈滑」這時裡熱的表現，有里熱又出現了手足厥冷，這正是熱厥的特徵，是熱邪內伏，熱邪內鬱，使陽氣不能外達。從脈滑來看，這個熱還沒有和有形的病理產物相結，也就是說裡熱沒有成實。我們說這個“實”，不是指的《內經》所說的“邪氣盛則實”的實，而是指的有形的病理產物，痰、飲、水、濕、瘀血、食積、蟲積等等，這些有形的病理產物，在傷寒論中把它叫做實。這個脈滑提示了，熱邪沒有和有形的病理產物相結，因為它不是脈沈實。既然是裡熱，就用白虎湯來辛寒折熱、來清熱，這是用白虎湯來治療熱厥。
我們學這一條，要注意和陽明病篇的白虎湯適應證的另外一條相聯繫，在陽明病篇曾經提到，「傷寒、脈浮滑，此表無寒，裡有熱、白虎湯主之。」這個」表無寒，裡有熱」是我們根據張紹祖的桂林古本《傷寒雜病論》改的傷寒、脈浮滑”，此表無寒，裡有熱、白虎湯主之。在《傷寒論》中的白虎湯適應證，它的脈象就在這兩條中，一個是脈浮滑，一個是脈滑。所以傷寒論中，白虎湯適應證的脈象，沒有脈洪大，這是我們在講揚名病篇的時候就已經提到的。好了，熱厥我們就已經談完了。從原文涉及到的熱厥的症狀來看，熱邪內鬱、熱邪內閉，顯然也涉及到了肝氣的內鬱，因為他有嘿嘿不欲飲食，有胸脅煩滿，有厥而嘔，顯然也涉及到了肝氣的內鬱，肝氣內鬱也涉及到肝氣的犯胃，也涉及到氣鬱之後的情志不爽，這也反映了厥陰病在情誌上的聯繫，厥陰病影響了消化系統的機能的臨床特徵。下面看
寒厥，寒厥的證候實際上我們在少陰病篇都談了，應當說寒厥它不是厥陰病，這是少陰病，是少陰陽衰，四末失溫。353
條，「大汗出，熱不去，內拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之。」「大汗出」是腎陽虛，陽不攝陰。「熱不去」是陰盛格陽。「
內拘急」是腹中疼痛。「四肢痛」這個都明白，是四肢痛。裡面有肚子疼，外面有四肢疼，這是陽虛寒凝所造成的，陽虛寒凝，寒主凝滯，氣血澀滯不利，它就出現疼痛，在裡面有腹中拘急疼痛，在外面有四肢疼痛。“雙下利厥逆而惡寒者”，這個下利是我們多次說過的下利清穀，它的病機就是腎陽虛衰，火不暖土，腐熟無權，這個厥逆顯然就是我們剛才所說的少陰陽衰，四末失溫，正因為它是陽衰寒盛所造成的厥冷，所以我們把它叫做寒厥，用四逆湯來治療。這些症狀我們在講少陰病的陽衰陰盛證給大家歸納的時候，都歸納進去了
。354 條， 「大汗，若大下利而厥冷者，四逆湯主之。」這個「大汗」還是陽不攝陰，「大下利」這還是腎陽虛衰，火不暖土，出現了下利清穀、完穀不化的臨床表現，這個「厥冷」其實都知道，是腎陽虛衰，四末失溫，當然於四逆湯來治療了。
所以353、354，這都是寒厥。往下看寒厥的條文。
嚴格的說，下面的351 條，我們把它叫做血虛寒厥。講義第200 頁，「手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。」所謂「手足厥寒」就是手腳偏涼。那麼這個手腳涼是屬於陽虛呢，還是屬於血虛呢？看脈象，“脈細欲絕”，細者，小也，細如髮絲，這提示了陰血不足，脈道不能充盈。
肝是藏血的，這條放到了厥陰病篇來討論，所以一般認為這是肝血不足、四末失養。我們在討論厥的總病機的時候，談到陰陽氣不相順接便為厥。陰是包括陰精，包括陰血，陽是指的陽氣，陽氣不能運行於四末，也會手腳發涼，陰血不能運行於四末，也會手腳發涼。血虛的病人，四末失養的病人，也會手腳發涼。既然是血虛寒厥，在治療上就應當養血散寒、溫通經脈，用當歸四逆湯。
我們在臨床用當歸四逆湯的時候，要抓三個主證。一個是血虛，這是個病機了，以病機代症狀，讓血虛的那些主證，唇爪不華、面色蒼白、目澀頭暈等等這些都應當存在。第二個抓一個冷的症狀，涼。第三個抓痛的症狀，只要是有涼、有冷、有痛、又有血虛，那你可以用當歸四逆湯來治療。
當歸四逆湯這是什麼藥物組成的呢？它是桂枝湯去掉薑，加上通草、細辛、當歸三個藥。桂枝湯本身是一個疏通經脈的，加上當歸來養血，加上通草來通絡，加上細辛來散寒。我在這裡需要特別說明通草這個藥它實際上是木通。《傷寒論》中的通草，漢代所說的通草指的是木通。
但是我們今天在這樣一個血虛有寒，末梢發涼的這種證候中，我們用木通顯然是不合適的，更何況北方藥店中的木通都是關木通，那我們更在使用上要有所忌諱，所以我們在用當歸四逆湯的時候都不用木通，要取養血通經的效果，我們選什麼呢？選雞血藤，不用木通，我的習慣是用雞血藤，既養血又通經，而且量不要太少，一般用都用30 克。
我們抓住血虛，冷，痛這樣三個關鍵，比方說凍瘡，手腳到深秋就開始長凍瘡，你用當歸四逆湯口服，用藥渣子煮水給他泡洗手腳，只要凍瘡沒有破潰，那就改善微循環的這個機能非常好。許多人吃完以後，他就覺得身上暖烘烘的，手腳自己就轉熱了，對改善周圍末梢循環的這種療效是非常明顯的。
我後來用這個方子治療雷諾氏綜合證，雷諾氏綜合證是肢端動脈痙攣證，一受涼風吹，一沾涼水，末梢動脈痙攣，末梢青紫疼痛。冷、痛有了，如果病人再有血虛的指徵，那你用當歸四逆湯，有一定的療效，這個病很難治啊，我只是說有一定的療效，不像治療凍瘡效果那麼好，治療經痛，少腹冷痛。你看，少腹部是肝經所過的部位，痛經少腹冷痛，如果又伴有血虛，當歸四逆湯和其它的養血通經的藥物合用，也有一定的療效，治療男性的疝氣痛，少腹部墜痛，受寒了加重，或少腹冷痛，少腹部這也是肝經所過的部位，也可以用當歸四逆湯配合天台烏散這類的方子，也有一定的療效，所以當歸四逆湯治療血虛經寒在臨床症狀你抓三點，有冷、有痛、又有血虛，你就可以用，是肝經循行部位的也可以用，不是肝經循行部位的也可以用，是個很好的方子。
352 條，「若其人內有久寒者，宜當歸四逆湯加吳茱萸生薑湯。」這裡所說的「內」應當是我們剛才擬談到的351 條的「外」相對而言，因此我們把血虛寒厥，351 條，因為它是在厥陰病篇裡叫做血虛經寒。哪一經有寒呢？肝經有寒。「內有久寒」是指的肝臟有久寒，肝臟有沈寒痼冷。肝有寒，肝寒就會犯胃，肝寒犯胃就會出現嘔吐。那麼肝寒的臨床表現是什麼呢？後面我們講吳茱萸湯適應證的時候就會提到，我們在這裡不多做介紹。是說內有久寒，在經寒的基礎上，髒有寒，這就是經髒兩寒。厥陰經髒兩寒，那我們用什麼方子來治療啊？經寒的用當歸四逆湯，髒寒的用吳茱萸湯，經髒兩寒我們就把兩個方子結合起來，這就叫當歸四逆加吳茱萸生薑湯，就是在當歸四逆湯的基礎上加吳茱萸和生薑兩味藥，這就可以了，就能夠起到經臟同溫的作用。
當歸四逆加吳茱萸生薑湯在服藥的方法上有一點特別，「上九味，以水六公升，清酒六公升和，煮取五升，溫分五服。」首先說這個方子要分五次吃，我們以前的方子不是分三次吃就是分兩次吃，很少有分五次的，你看這個方子分了五次吃，所以每次的量就顯然不是太多。其次要注意這個方子需要用清酒，就是清純的陳米酒，和水每樣者六長，1200 毫升，共同來煮這個藥，以增強溫經通陽複脈的效果。
在《傷寒論》中，有兩個方子用到了清酒來煮這個藥，一個是炙甘草湯，也叫復脈湯，一個是當歸四逆加吳茱萸生薑湯，它們用清酒來煮藥，共同的一個作用益氣血、通陽氣、通經脈，這是共同的作用。而在炙甘草湯裡頭，用清酒還有行藥滯的作用，因為炙甘草湯裡頭，用了那麼多養陰的、滋膩的藥，熟地、麥冬、阿膠等等，所以用清酒除了通陽續脈之外，還有行藥滯，以免這些養陰藥滯膩脾胃。我們今天沒有清酒，其實在煮藥的時候，可以用少量的黃酒來代替，或者就直接用醪糟那個清水，醪糟那個液體，不要放米來代替這個清酒，可以提高療效，血虛寒厥和經脈兩寒的，當歸四逆加吳茱萸生薑湯證，我們就談完了，下面還有340 條是冷結膀胱關元致厥，這一條也應當歸屬於寒厥的範疇，「病者手足厥冷，言我不結胸”，你看這個病人還非常懂得醫學，說我不是結胸證，手腳發涼，病人告訴你大夫，我不是結胸證，也就是說我這個疼痛不在胸脅，胸腔不痛、上腹部不疼，而是小腹滿痛，“小腹滿，按之痛”，不是上面的問題，而是小腹部，是肝經所過的部位，小腹部脹滿，小腹部按之疼，所以張仲景說「此冷結在膀胱關元也」。這是寒邪凝結在膀胱關元，就指的下焦，指的肝脈，指寒邪凝結在肝脈。膀胱關元是泛指的一個部位，這個證候我們可以用灸法，比方說灸關元，灸氣海，灸中極都是可以的。要用藥的話，當歸四逆湯是可以的，因為它是肝經循經部位上所出現的冷，所出現的疼，可以用當歸四逆湯。這一條不是重要的，我們就把它放到這兒，可以看成是厥陰經中寒凝，厥陰經中寒凝。
關於厥證的349 條，「傷寒脈促，手足厥逆，可灸之。」因為在《傷寒論》上灸法常常用於虛寒證，而這個證候又有手足厥逆，所以對這個脈促來說，注家一般認為這是個虛數無力的脈象。就是快啊，是個虛數無力的脈象，它主陽虛，促脈主陽虛。我們在太陽病篇曾經提到「太陽病，下之後，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。」因為他是胸滿，那提示了胸陽不振，心陽不足，所以在治療上用桂枝湯去掉芍藥，留下純辛甘化陽的藥物來溫振胸陽，溫振胸陽，裊邪達表，所以那個脈促就是脈快而無力的、陽虛的，一種虛性的、代償性的脈促。我們在這裡遇到這個脈促那就可以看成是一個陽虛的一個虛性的代償。當然對陽虛的寒厥，可以用灸法。好，這條也不是重點，我們了解就好了。
其他的厥證，355 條，是痰阻胸陽致厥，這是瓜蒂散證，由於痰濁有形邪氣阻滯胸中，使胸陽不能外達，出現了手足厥冷，所以在治療上就用湧吐痰實的方法，用瓜蒂散。這個條文在《金匱要略》裡還會詳細談到，所以原文的每一個症狀的病機，我就不在這裡多說了，我們講義上的釋義也寫得非常清楚，留給大家自學。
356 條講的是水阻胃陽致厥，原文說：「傷寒，厥而心下悸，宜先治水，當服茯苓甘草湯，去治其厥，不爾，水漬入胃，必作利也是。」這是由於胃虛水停胃脘，中陽被阻不能外達，其實人體的陽氣是循環周身、貫通一氣的，任何一個局部受到了阻滯，都會造成整體的陽氣運行失調。
痰阻胸陽的，胸中陽氣不能外達，也就影響了周身陽氣的運行，可以出現手腳發涼，水停胃脘，中陽被阻，整個陽氣的循環受到影響，它也會造成手腳涼。所以我們把這種證候叫做水阻胃陽致厥。那麼水阻胃陽致厥的這個證候，它的臨床表現主要有這麼多特徵，一個是有心下悸，「傷寒厥而心下悸」嘛，有心下悸。這是胃陽，胃中的陽氣，和水邪相搏的表現，病人自己覺得上腹部在跳動，如果醫生推按他的上腹部的話，可以聽到振水聲。這個問題我在講五苓散的時候，曾經提到過五苓散證是太陽蓄水，水蓄下焦，而胃虛水停中焦的證候，你推按他的上腹部，可以聽到振水聲，就好像一個塑膠口袋裹著一口袋水一樣，手腳發涼、心下悸、上腹部有振水聲，對水停胃脘的證候來說，這是它的三個主證。
五苓散證是下焦蓄水，現在我們講的是中焦停水，在《傷寒論》中，就要把中焦停水和下焦停水進行鑑別，那麼鑑別的關鍵是口不渴這是中焦停水，小便利這是中焦停水，言下之意是說五苓散證它有口渴，有消渴、有渴欲飲水，五苓散證它有小便不利。所以356 條應和太陽病篇的73 條、127 條結合起來看。73 條說「傷寒，汗出而渴者，五苓散主之，不渴者，茯苓甘草湯主之。」那就是以渴和不渴來區別中焦停水還是下焦停水。127 條說「太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸，小便少者，必苦裡急也。」這就是以小便的利和小便的不利來區別中焦停水和下焦停水。因為水停中焦呢，它沒有影響全身的氣化，膀胱氣化機能正常，所以廢水的排出功能不受影響。小便正常，膀胱氣化機能正常，津液能夠輸布上承，所以它不會有口渴。中焦停水，不但不會有口渴，而且還因為水停胃脘，病人不敢喝水，喝完水，他就覺得胃脘更加脹滿。對於中焦停水的證候，治療用茯苓甘草湯。如果不及時治療這個胃中的水的話，水邪浸入腸道就會造成下利。治療中焦停水，用茯苓甘草湯，這方子我們在太陽病篇已經學過了，這是苓桂姜甘湯，它是苓桂劑的一張方子。
這個方子重用生薑來溫胃化飲消水，這種病容易反覆發作，其實我們這個胃負擔很重，我們每個人都有各種慾望，一會想吃點冷的，一會想吃點熱的，一會想吃點辣的，一會想吃點甜的，除了正餐之外，還吃許多零食，增加它的負擔，所以胃虛停水的證候治療好了之後，常常容易復發，為什麼？就是控制不住我們這個嘴，所以我們治療這種病人，你就要告訴他，吃藥的同時，你要注意節制飲食，不要使胃負擔增加太多，這樣才能夠鞏固療效。
關於厥陰病篇談到的厥證，主要涉及到熱厥、寒厥、血虛寒厥、痰阻胸陽致厥和水阻胃陽致厥，下面有一個厥證的治療禁忌。330 條，「諸四逆厥者，不可下之，虛家亦然。」這裡所說的「諸四逆厥者」是那些諸四的虛寒厥證，那些眾多的虛寒厥證，不可以瀉下。“虛家”，對於虛證的病人，也是同樣的不可以瀉下。
347 條，「傷寒五六日，不結胸，腹濡，脈虛復厥者，不可下，此亡血，下之死。」現在一個外感病五六天，沒有出現結胸證，肚子是軟的，“脈虛”，按之沒有力量，又出現了手腳發涼，這是怎麼回事？仲景說“此亡血”，說這是血虛所造成的，所以這裡描述的是個血虛的寒厥。血虛寒厥，當然陽虛的寒厥不可下，血虛的寒厥也不可以下。血虛寒厥怎麼治療？那就用當歸四逆湯來治療。
這樣的話我們把厥證就談完了。厥證可以有多種原因所造成，但是不管由什麼原因，不外乎是陰陽氣不相順接。前面我們提到了髒厥，那是內臟真陽衰微，四末失溫所造成的，那種厥冷有其人躁無暫安時者，預後不良。我們前面也提到了蛔厥，那裡上熱下寒，蛔蟲中阻，陰陽氣不相順接造成的厥冷，治療用烏梅湯、烏梅丸。熱厥是熱邪內閉，陽氣內鬱而不能外達造成的厥冷，治療應當治病求本，或用清法清裡熱，或用下法下里實熱。寒厥就是少陰陽衰，四末失溫的證候，用四逆湯、通腑四逆湯來治療。血虛寒厥我們就用當歸四逆湯來治療。痰阻胸陽致厥，用瓜蒂散治療。水阻胃陽致厥，以茯苓甘草湯來治療。還有一個厥，我們應該注意到，這就是氣鬱作厥。關於氣鬱作厥，我們是在少陰病篇的靠後的部分談到的，那就是那個四逆散證，少陰陽鬱而不能外達，治療用四逆散，通過疏通氣機的方法，來疏達少陰的陽鬱。
上述的厥證，熱厥、寒厥、血虛寒厥、水阻胃陽致厥、氣鬱作厥是我們必須掌握的，再加上厥證的提綱，這是我們必須掌握的，這些情況臨床多見。痰阻胸陽致厥，現在幾乎看不到，所以其它的都是我們必須掌握的。
厥陰病篇附入的厥證有的和肝有關，有的和肝關係不大，但是既然造成了厥，那麼它總有氣機疏洩失司的因素在內，所以後人把這個厥證附到厥陰病篇，應當說有一定的道理。
關於厥證我們就談完了。
我們就講到這裡。好，下課。
厥陰病篇我們上次談了厥陰病的寒熱錯雜正，其中烏梅丸的適應證、乾薑黃芩黃連人參湯的適應證是我們應當掌握的重點。
我們也談了厥陰的厥熱勝複證。所謂厥熱勝複證從臨床症狀來看，發燒和厥冷、下利交替發生。發熱提示了陽氣佔優勢，厥冷和下利提示了陽氣衰退.在厥陰病篇，就以厥利和發熱天數多少的對比來判斷這個病人是陽氣佔優勢呢，還是陽氣衰退佔優勢，以此來判斷病是往好的方面轉化還是往壞的方面轉化。
我們上次課的最後也談到了，這到底是什麼病證。到今天還沒有一個定論，留給大家今後去做研究。
下面我們將新課，厥逆證的證治。
我們在厥陰病的開頭曾經說過，趙開美翻刻宋版《傷寒論》辨厥陰病脈證並治這個題目下，曾經附了厥利嘔噦（yǔe）附，因此在厥陰病前就有，以手腳發涼為主的這樣一組證候。「厥」字在《傷寒論》中如果是指症狀的話，它就是指手足厥冷。造成手足厥冷的原因可以是多種多樣，或者是陰精、或者是陽氣的不足，四末失溫、四末失養可以造成手足厥冷，或者是病理產物的組滯，使陰陽氣不能運作於手足，也可以造成手足厥冷，或是氣機疏洩的失調，陽氣被鬱在體內而不能外達，也可以造成手足厥冷。所以厥陰病篇的第337 條說，「凡厥者，陰陽氣不能順接，便為厥，厥者手足逆冷是也。」我們可以把這句話看成是厥證的提綱。
大家打開將以197 頁，原文337 條。所謂陰陽氣不相順接，它應當是一種病理的異常的變化，正常的情況下，就應是陰陽氣相順接。這麼說一個籠統的話，朱家有許多不同的解釋，其實是一個非常簡單的概念。人體的陰血和陽氣運行周身，在外溫養營養四肢末梢，在裡溫養營養五臟六腑。陰精和陽氣運行周身，如環無端，這就叫陰陽氣相順接。陰精和陽氣運行周身，如環無端，就像一個圓環，哪個是開始，哪個是終結，區別不出來。陽氣也是這樣運行，陰血陰精也是這樣運行，這樣的正常運行就叫陰陽氣相順接。那麼什麼叫陰陽氣不相順接呢，實際上剛才我們已經做了解釋，不管是什麼樣的原因，或者是陰精陽氣的不足，或者是病理產物的阻滯，或者是氣機的鬱遏，使陰精、陰血或陽氣不能外達手足，就會造成手腳發涼，這就形成了厥證。所以陰陽氣不相順接可以看作是導致厥證的總的病機。
作為一個厥，他的症狀表現是什麼？在《傷寒論》中的這個厥，作為一個臨床症狀，就是指手腳發涼。「手足厥冷是也」就是指的手腳發涼。
在《黃帝內經》裡，這個厥有時候是指手足厥冷，有時候是指暈厥，像氣厥、煎厥、薄厥，那就是一時的意識的喪失、暈厥，而《傷寒論》裡的厥是專指手足厥冷，不包括暈厥在內。所以我們可以把337 條，或是把它當成厥證的提綱，這條條文是我們要大家背誦一百多條文之一。
以下就具體地討論常見的厥證。
首先是熱厥。熱厥的基本病機是什麼？是熱邪內伏，使陽氣內鬱而不能外達，因為是熱邪內付，使陽氣內鬱而不能外達，它的病因是因為熱邪，所以把它叫做熱厥。怎麼判斷這個厥冷是熱厥？335 條，「傷寒，一二日至四五日，厥者比發熱，前熱者後必厥，厥深者熱亦深，厥微者熱亦微，厥應下之，而反發汗者，必口傷爛赤。」這一條就提供了診斷熱厥的依據。要診斷熱厥的話，應先熱後厥，見厥而熱不退。這個病先有發熱，提示了這是個熱證，隨後熱邪內閉，熱邪內鬱，使陽氣內鬱而不能外達，出現了手腳發涼。但這個時候發燒仍然是持續存在，從病史來看，這種厥才是熱厥。為什麼要這樣來分析呢，大家想一想，那個陰盛格陽證，有沒有手足厥冷呀？有吧。下裡清穀，自利渴，畏寒踡臥，四肢厥逆，這是陽衰陰盛證。等發展到陰盛格陽的時候，有身熱反不惡寒，有身熱，這個時候畏寒踡臥雖然沒有了，但是下里清穀，自利而渴，手足厥冷的症狀仍然存在，這個厥我們把它叫做什麼呢？叫做寒厥，所以寒厥發展到最後，出現陰盛格陽的時候，病人有厥冷、有發熱，而熱厥有寒冷有發熱，那這兩個你在臨床上判斷它是寒厥呢，判斷它是熱厥呢？這必須從病史上來判斷，如果這個人是先厥後熱，我們反過來，見熱而下利清穀不止，這是什麼？這是寒厥的陰盛格陽，所以判斷熱厥和寒厥這兩個證候，一個是真寒，一個是真熱，那你要判斷錯的話，用藥那是南轅北轍，必然造成不良後果。所以我們診斷熱厥的時候，它應先有熱證，隨後發展到邪熱內閉而見到厥，雖然見到厥冷了，但是仍然是高熱不退，這才是診斷熱厥的指徵，而且也是和寒厥相鑑別的。這是診斷熱厥的第一個指標。
第二個指標呢，是“厥深者熱亦深，厥微者熱亦微”，也就是說，對於熱厥來說，熱厥內閉、熱厥內伏的程度是成正比的。熱厥，手腳越涼，表示它熱邪內閉的程度也越重。
熱厥證今天我們臨床上見於什麼證候，兒童比較多見，因為兒童的這種神經調節功能比較差，一發熱就容易導致熱邪內鬱，熱邪內閉，出現手腳發涼。對成年人來說，出現熱厥，病情常常比較重，比方說感染中毒性休克早期的病人，休克的病人，周圍循環不良，手腳必然是冷的、涼的。原來有一個感染、發燒，後來出現了手腳發涼，身為臨床醫生來說，就要高度警惕感染中毒性休克的發生。所以對成年人見到熱厥，病情相對來說就比較重一些。熱厥，裡熱沒有成實的，在治療上用清法。熱厥，裡熱已經成實的，當然是用下法。用清法用那個方子？
下面我們學習350 條的時候會提到。
現在335 條說「厥應下之」指的是熱厥裡熱已經成實的，可以瀉下。
我想請問大家，瀉下用那個方子合適一點？有說承氣湯的，有說大柴胡湯的，哪個比較適合？應說熱厥有熱邪內閉，氣機失調的問題，又有實熱阻滯於體內的問題，所以大柴胡湯相對來說更為合適，因為大柴胡湯既可以清洩在裡的濕熱邪氣，又有柴胡湯疏通氣鬱，因此對於熱厥用大柴胡湯是最合適的、最恰當的。所以有人遇到感染中毒性休克（前期）
的病人，有高燒、有周圍循環不良的傾向，就是還沒有發生休克，休克前期的一些表現時，就及早的用大柴胡湯，所以有人居然說，大柴胡湯有抗感染中毒性休克的作用，我們今天雖然不能這麼說，但是他對熱邪有內閉的傾向，已經出現手腳發涼的時候，用大柴胡湯，特別是裡熱已經成實的用大柴胡湯應當有良好的療效。“而反發汗者，必口傷爛赤”，一個熱厥的病人，你見到發熱，不要想到只有發汗才能退熱，如果你見到發熱，想用發汗的方式來退這種熱，而誤用辛溫發汗法的話，那麼不就是「以熱助熱」嗎，特別是裡熱已經成實的，你有用辛散的藥要傷津液，用辛溫的藥助裡熱，裡熱上攻，就出現了口傷爛赤、口腔潰瘍等等這樣的火熱上炎的病變。這一則提示了兩個診斷熱厥的指徵，先熱後厥，見厥而熱不退，另外厥和熱的程度是成正比的，手腳越涼、熱邪內閉也越嚴重。對於熱厥的治療，提出來裡熱成實的，可以用下法，而禁用發汗。
看339 條“傷寒熱少厥微”，這是個熱厥得非常輕的證候，只是一個熱鬱在體內，熱也不多，厥也不重，“指頭寒”，“指頭寒”就是手腳末梢，稍稍涼一涼。「默默不欲飲食」這是氣機鬱結的表現，既然這一條是放在厥陰病篇來講，這顯然是肝氣內鬱，情志不爽。「嘿嘿不欲飲食」這個症狀我們在少陽病前遇到過，肝和膽都是主疏洩的，肝膽疏洩的功能，能調暢人的情志，能促進脾胃的消化。現在熱鬱厥陰，肝氣內鬱，情志不爽，所以有心中不爽快的感覺，嘿嘿是心中不爽快的一種感覺，病人主訴：「大夫，我老高興不起來，心裡頭不痛快，或者心裡有種委屈的感覺”，這正是厥陰肝氣鬱結，情志不爽的表現。那個「不欲飲食」呢，這裡是肝氣鬱結，胃氣失和的表現。
人的情志對消化系統機能的影響，是非常明顯的。甚至是立竿見影的，把飯都擺在桌子上，從菜來看，色香味俱全，正要吃的時候，突然有人送來一封信，說你最喜歡的人他出了車禍，琢磨琢磨，你這頓飯還吃不吃了。所以精神情志對飲食的影響，肝膽之氣鬱結對脾胃的影響，都是立竿見影，都是非常明顯的。少陽病有“嘿嘿不欲飲食”，厥陰氣鬱、陽鬱也有“嘿嘿不欲飲食”，可見厥陰和少陽，在某些證候上是非常類似的。少陽有邪，可以有往來寒熱，厥陰有邪，可以有厥陰勝復。往來寒熱是寒時不熱，熱時不寒，寒熱交作，發無定時，在一天之中反覆發作多少次。而厥陰的厥陰勝復呢是熱幾天、冷幾天，冷幾天、熱幾天，仍然是寒熱交替，只不過它是以幾天為一個週期，所以厥陰和少陽在許多地方的臨床表現有類似的地方。這個煩燥是鬱熱擾心的表現，因此這是一個熱鬱體內、肝失疏洩，陽氣不能外達造成的一個熱厥，只不過這是個熱厥的輕證，僅僅是手指頭涼一點。這個輕證，它可以自愈，也可以發生新的變化。“數日”，用不了幾天，“小便利，色白者，刺熱除也。
欲得食，其病為愈”。「小便利，色白」來看，原來應是小便短赤，因為它有熱鬱呀，裡有熱鬱，熱傷津液，他有小便短赤，現在由小便短赤的熱像變成小便白，小便正常了，那這是熱邪已經被疏達。已經得到排泄的一種表現，已經得到解除的一種表現，由“嘿嘿不欲飲食”變成了“欲得食”，這是肝氣已經疏達，胃氣已經調和的一種特徵，所以這時病也好了，那你就不要用藥物來治療了。
熱厥而嘔，厥是陽氣內鬱加重的表現，因為由“指頭寒”，變成手足厥冷，厥冷的程度加重了，這個嘔是熱鬱，肝熱犯胃的表現，由“嘿嘿不欲飲食”，食慾不好，現在乾脆變成了肝熱犯胃，胃氣上逆的嘔吐，是熱鬱更加嚴重的表現。“胸脅煩悶”，這是肝經氣鬱的特徵，因為肝經也是透過胸脅的。你看少陽經有邪，有“胸脅苦滿”；足厥陰肝經有邪，有“胸脅煩滿”，“其後必便膿血”，由於熱鬱體內，肝經鬱熱下迫大腸，就可能出現大便膿血的臨床表現。一旦出現大便膿血，那我們用什麼方子來治療呢，可以考慮用白頭翁湯來治療，我們後面將會提到白頭翁湯。
這是熱厥輕證的兩種轉歸，一種是自己好了，一種是加重了。
下面看350 條，「傷寒脈滑而厥者，裡有熱，白虎湯主之」。一個外感病，「脈滑」這時裡熱的表現，有里熱又出現了手足厥冷，這正是熱厥的特徵，是熱邪內伏，熱邪內鬱，使陽氣不能外達。從脈滑來看，這個熱還沒有和有形的病理產物相結，也就是說裡熱沒有成實。我們說這個“實”，不是指的《內經》所說的“邪氣盛則實”的實，而是指的有形的病理產物，痰、飲、水、濕、瘀血、食積、蟲積等等，這些有形的病理產物，在傷寒論中把它叫做實。這個脈滑提示了，熱邪沒有和有形的病理產物相結，因為它不是脈沈實。既然是裡熱，就用白虎湯來辛寒折熱、來清熱，這是用白虎湯來治療熱厥。
我們學這一條，要注意和陽明病篇的白虎湯適應證的另外一條相聯繫，在陽明病篇曾經提到，「傷寒、脈浮滑，此表無寒，裡有熱、白虎湯主之。」這個」表無寒，裡有熱」是我們根據張紹祖的桂林古本《傷寒雜病論》改的傷寒、脈浮滑”，此表無寒，裡有熱、白虎湯主之。在《傷寒論》中的白虎湯適應證，它的脈象就在這兩條中，一個是脈浮滑，一個是脈滑。所以傷寒論中，白虎湯適應證的脈象，沒有脈洪大，這是我們在講揚名病篇的時候就已經提到的。好了，熱厥我們就已經談完了。從原文涉及到的熱厥的症狀來看，熱邪內鬱、熱邪內閉，顯然也涉及到了肝氣的內鬱，因為他有嘿嘿不欲飲食，有胸脅煩滿，有厥而嘔，顯然也涉及到了肝氣的內鬱，肝氣內鬱也涉及到肝氣的犯胃，也涉及到氣鬱之後的情志不爽，這也反映了厥陰病在情誌上的聯繫，厥陰病影響了消化系統的機能的臨床特徵。下面看
寒厥，寒厥的證候實際上我們在少陰病篇都談了，應當說寒厥它不是厥陰病，這是少陰病，是少陰陽衰，四末失溫。353
條，「大汗出，熱不去，內拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之。」「大汗出」是腎陽虛，陽不攝陰。「熱不去」是陰盛格陽。「
內拘急」是腹中疼痛。「四肢痛」這個都明白，是四肢痛。裡面有肚子疼，外面有四肢疼，這是陽虛寒凝所造成的，陽虛寒凝，寒主凝滯，氣血澀滯不利，它就出現疼痛，在裡面有腹中拘急疼痛，在外面有四肢疼痛。“雙下利厥逆而惡寒者”，這個下利是我們多次說過的下利清穀，它的病機就是腎陽虛衰，火不暖土，腐熟無權，這個厥逆顯然就是我們剛才所說的少陰陽衰，四末失溫，正因為它是陽衰寒盛所造成的厥冷，所以我們把它叫做寒厥，用四逆湯來治療。這些症狀我們在講少陰病的陽衰陰盛證給大家歸納的時候，都歸納進去了
。354 條， 「大汗，若大下利而厥冷者，四逆湯主之。」這個「大汗」還是陽不攝陰，「大下利」這還是腎陽虛衰，火不暖土，出現了下利清穀、完穀不化的臨床表現，這個「厥冷」其實都知道，是腎陽虛衰，四末失溫，當然於四逆湯來治療了。
所以353、354，這都是寒厥。往下看寒厥的條文。
嚴格的說，下面的351 條，我們把它叫做血虛寒厥。講義第200 頁，「手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。」所謂「手足厥寒」就是手腳偏涼。那麼這個手腳涼是屬於陽虛呢，還是屬於血虛呢？看脈象，“脈細欲絕”，細者，小也，細如髮絲，這提示了陰血不足，脈道不能充盈。
肝是藏血的，這條放到了厥陰病篇來討論，所以一般認為這是肝血不足、四末失養。我們在討論厥的總病機的時候，談到陰陽氣不相順接便為厥。陰是包括陰精，包括陰血，陽是指的陽氣，陽氣不能運行於四末，也會手腳發涼，陰血不能運行於四末，也會手腳發涼。血虛的病人，四末失養的病人，也會手腳發涼。既然是血虛寒厥，在治療上就應當養血散寒、溫通經脈，用當歸四逆湯。
我們在臨床用當歸四逆湯的時候，要抓三個主證。一個是血虛，這是個病機了，以病機代症狀，讓血虛的那些主證，唇爪不華、面色蒼白、目澀頭暈等等這些都應當存在。第二個抓一個冷的症狀，涼。第三個抓痛的症狀，只要是有涼、有冷、有痛、又有血虛，那你可以用當歸四逆湯來治療。
當歸四逆湯這是什麼藥物組成的呢？它是桂枝湯去掉薑，加上通草、細辛、當歸三個藥。桂枝湯本身是一個疏通經脈的，加上當歸來養血，加上通草來通絡，加上細辛來散寒。我在這裡需要特別說明通草這個藥它實際上是木通。《傷寒論》中的通草，漢代所說的通草指的是木通。
但是我們今天在這樣一個血虛有寒，末梢發涼的這種證候中，我們用木通顯然是不合適的，更何況北方藥店中的木通都是關木通，那我們更在使用上要有所忌諱，所以我們在用當歸四逆湯的時候都不用木通，要取養血通經的效果，我們選什麼呢？選雞血藤，不用木通，我的習慣是用雞血藤，既養血又通經，而且量不要太少，一般用都用30 克。
我們抓住血虛，冷，痛這樣三個關鍵，比方說凍瘡，手腳到深秋就開始長凍瘡，你用當歸四逆湯口服，用藥渣子煮水給他泡洗手腳，只要凍瘡沒有破潰，那就改善微循環的這個機能非常好。許多人吃完以後，他就覺得身上暖烘烘的，手腳自己就轉熱了，對改善周圍末梢循環的這種療效是非常明顯的。
我後來用這個方子治療雷諾氏綜合證，雷諾氏綜合證是肢端動脈痙攣證，一受涼風吹，一沾涼水，末梢動脈痙攣，末梢青紫疼痛。冷、痛有了，如果病人再有血虛的指徵，那你用當歸四逆湯，有一定的療效，這個病很難治啊，我只是說有一定的療效，不像治療凍瘡效果那麼好，治療經痛，少腹冷痛。你看，少腹部是肝經所過的部位，痛經少腹冷痛，如果又伴有血虛，當歸四逆湯和其它的養血通經的藥物合用，也有一定的療效，治療男性的疝氣痛，少腹部墜痛，受寒了加重，或少腹冷痛，少腹部這也是肝經所過的部位，也可以用當歸四逆湯配合天台烏散這類的方子，也有一定的療效，所以當歸四逆湯治療血虛經寒在臨床症狀你抓三點，有冷、有痛、又有血虛，你就可以用，是肝經循行部位的也可以用，不是肝經循行部位的也可以用，是個很好的方子。
352 條，「若其人內有久寒者，宜當歸四逆湯加吳茱萸生薑湯。」這裡所說的「內」應當是我們剛才擬談到的351 條的「外」相對而言，因此我們把血虛寒厥，351 條，因為它是在厥陰病篇裡叫做血虛經寒。哪一經有寒呢？肝經有寒。「內有久寒」是指的肝臟有久寒，肝臟有沈寒痼冷。肝有寒，肝寒就會犯胃，肝寒犯胃就會出現嘔吐。那麼肝寒的臨床表現是什麼呢？後面我們講吳茱萸湯適應證的時候就會提到，我們在這裡不多做介紹。是說內有久寒，在經寒的基礎上，髒有寒，這就是經髒兩寒。厥陰經髒兩寒，那我們用什麼方子來治療啊？經寒的用當歸四逆湯，髒寒的用吳茱萸湯，經髒兩寒我們就把兩個方子結合起來，這就叫當歸四逆加吳茱萸生薑湯，就是在當歸四逆湯的基礎上加吳茱萸和生薑兩味藥，這就可以了，就能夠起到經臟同溫的作用。
當歸四逆加吳茱萸生薑湯在服藥的方法上有一點特別，「上九味，以水六公升，清酒六公升和，煮取五升，溫分五服。」首先說這個方子要分五次吃，我們以前的方子不是分三次吃就是分兩次吃，很少有分五次的，你看這個方子分了五次吃，所以每次的量就顯然不是太多。其次要注意這個方子需要用清酒，就是清純的陳米酒，和水每樣者六長，1200 毫升，共同來煮這個藥，以增強溫經通陽複脈的效果。
在《傷寒論》中，有兩個方子用到了清酒來煮這個藥，一個是炙甘草湯，也叫復脈湯，一個是當歸四逆加吳茱萸生薑湯，它們用清酒來煮藥，共同的一個作用益氣血、通陽氣、通經脈，這是共同的作用。而在炙甘草湯裡頭，用清酒還有行藥滯的作用，因為炙甘草湯裡頭，用了那麼多養陰的、滋膩的藥，熟地、麥冬、阿膠等等，所以用清酒除了通陽續脈之外，還有行藥滯，以免這些養陰藥滯膩脾胃。我們今天沒有清酒，其實在煮藥的時候，可以用少量的黃酒來代替，或者就直接用醪糟那個清水，醪糟那個液體，不要放米來代替這個清酒，可以提高療效，血虛寒厥和經脈兩寒的，當歸四逆加吳茱萸生薑湯證，我們就談完了，下面還有340 條是冷結膀胱關元致厥，這一條也應當歸屬於寒厥的範疇，「病者手足厥冷，言我不結胸”，你看這個病人還非常懂得醫學，說我不是結胸證，手腳發涼，病人告訴你大夫，我不是結胸證，也就是說我這個疼痛不在胸脅，胸腔不痛、上腹部不疼，而是小腹滿痛，“小腹滿，按之痛”，不是上面的問題，而是小腹部，是肝經所過的部位，小腹部脹滿，小腹部按之疼，所以張仲景說「此冷結在膀胱關元也」。這是寒邪凝結在膀胱關元，就指的下焦，指的肝脈，指寒邪凝結在肝脈。膀胱關元是泛指的一個部位，這個證候我們可以用灸法，比方說灸關元，灸氣海，灸中極都是可以的。要用藥的話，當歸四逆湯是可以的，因為它是肝經循經部位上所出現的冷，所出現的疼，可以用當歸四逆湯。這一條不是重要的，我們就把它放到這兒，可以看成是厥陰經中寒凝，厥陰經中寒凝。
關於厥證的349 條，「傷寒脈促，手足厥逆，可灸之。」因為在《傷寒論》上灸法常常用於虛寒證，而這個證候又有手足厥逆，所以對這個脈促來說，注家一般認為這是個虛數無力的脈象。就是快啊，是個虛數無力的脈象，它主陽虛，促脈主陽虛。我們在太陽病篇曾經提到「太陽病，下之後，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。」因為他是胸滿，那提示了胸陽不振，心陽不足，所以在治療上用桂枝湯去掉芍藥，留下純辛甘化陽的藥物來溫振胸陽，溫振胸陽，裊邪達表，所以那個脈促就是脈快而無力的、陽虛的，一種虛性的、代償性的脈促。我們在這裡遇到這個脈促那就可以看成是一個陽虛的一個虛性的代償。當然對陽虛的寒厥，可以用灸法。好，這條也不是重點，我們了解就好了。
其他的厥證，355 條，是痰阻胸陽致厥，這是瓜蒂散證，由於痰濁有形邪氣阻滯胸中，使胸陽不能外達，出現了手足厥冷，所以在治療上就用湧吐痰實的方法，用瓜蒂散。這個條文在《金匱要略》裡還會詳細談到，所以原文的每一個症狀的病機，我就不在這裡多說了，我們講義上的釋義也寫得非常清楚，留給大家自學。
356 條講的是水阻胃陽致厥，原文說：「傷寒，厥而心下悸，宜先治水，當服茯苓甘草湯，去治其厥，不爾，水漬入胃，必作利也是。」這是由於胃虛水停胃脘，中陽被阻不能外達，其實人體的陽氣是循環周身、貫通一氣的，任何一個局部受到了阻滯，都會造成整體的陽氣運行失調。
痰阻胸陽的，胸中陽氣不能外達，也就影響了周身陽氣的運行，可以出現手腳發涼，水停胃脘，中陽被阻，整個陽氣的循環受到影響，它也會造成手腳涼。所以我們把這種證候叫做水阻胃陽致厥。那麼水阻胃陽致厥的這個證候，它的臨床表現主要有這麼多特徵，一個是有心下悸，「傷寒厥而心下悸」嘛，有心下悸。這是胃陽，胃中的陽氣，和水邪相搏的表現，病人自己覺得上腹部在跳動，如果醫生推按他的上腹部的話，可以聽到振水聲。這個問題我在講五苓散的時候，曾經提到過五苓散證是太陽蓄水，水蓄下焦，而胃虛水停中焦的證候，你推按他的上腹部，可以聽到振水聲，就好像一個塑膠口袋裹著一口袋水一樣，手腳發涼、心下悸、上腹部有振水聲，對水停胃脘的證候來說，這是它的三個主證。
五苓散證是下焦蓄水，現在我們講的是中焦停水，在《傷寒論》中，就要把中焦停水和下焦停水進行鑑別，那麼鑑別的關鍵是口不渴這是中焦停水，小便利這是中焦停水，言下之意是說五苓散證它有口渴，有消渴、有渴欲飲水，五苓散證它有小便不利。所以356 條應和太陽病篇的73 條、127 條結合起來看。73 條說「傷寒，汗出而渴者，五苓散主之，不渴者，茯苓甘草湯主之。」那就是以渴和不渴來區別中焦停水還是下焦停水。127 條說「太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸，小便少者，必苦裡急也。」這就是以小便的利和小便的不利來區別中焦停水和下焦停水。因為水停中焦呢，它沒有影響全身的氣化，膀胱氣化機能正常，所以廢水的排出功能不受影響。小便正常，膀胱氣化機能正常，津液能夠輸布上承，所以它不會有口渴。中焦停水，不但不會有口渴，而且還因為水停胃脘，病人不敢喝水，喝完水，他就覺得胃脘更加脹滿。對於中焦停水的證候，治療用茯苓甘草湯。如果不及時治療這個胃中的水的話，水邪浸入腸道就會造成下利。治療中焦停水，用茯苓甘草湯，這方子我們在太陽病篇已經學過了，這是苓桂姜甘湯，它是苓桂劑的一張方子。
這個方子重用生薑來溫胃化飲消水，這種病容易反覆發作，其實我們這個胃負擔很重，我們每個人都有各種慾望，一會想吃點冷的，一會想吃點熱的，一會想吃點辣的，一會想吃點甜的，除了正餐之外，還吃許多零食，增加它的負擔，所以胃虛停水的證候治療好了之後，常常容易復發，為什麼？就是控制不住我們這個嘴，所以我們治療這種病人，你就要告訴他，吃藥的同時，你要注意節制飲食，不要使胃負擔增加太多，這樣才能夠鞏固療效。
關於厥陰病篇談到的厥證，主要涉及到熱厥、寒厥、血虛寒厥、痰阻胸陽致厥和水阻胃陽致厥，下面有一個厥證的治療禁忌。330 條，「諸四逆厥者，不可下之，虛家亦然。」這裡所說的「諸四逆厥者」是那些諸四的虛寒厥證，那些眾多的虛寒厥證，不可以瀉下。“虛家”，對於虛證的病人，也是同樣的不可以瀉下。
347 條，「傷寒五六日，不結胸，腹濡，脈虛復厥者，不可下，此亡血，下之死。」現在一個外感病五六天，沒有出現結胸證，肚子是軟的，“脈虛”，按之沒有力量，又出現了手腳發涼，這是怎麼回事？仲景說“此亡血”，說這是血虛所造成的，所以這裡描述的是個血虛的寒厥。血虛寒厥，當然陽虛的寒厥不可下，血虛的寒厥也不可以下。血虛寒厥怎麼治療？那就用當歸四逆湯來治療。
這樣的話我們把厥證就談完了。厥證可以有多種原因所造成，但是不管由什麼原因，不外乎是陰陽氣不相順接。前面我們提到了髒厥，那是內臟真陽衰微，四末失溫所造成的，那種厥冷有其人躁無暫安時者，預後不良。我們前面也提到了蛔厥，那裡上熱下寒，蛔蟲中阻，陰陽氣不相順接造成的厥冷，治療用烏梅湯、烏梅丸。熱厥是熱邪內閉，陽氣內鬱而不能外達造成的厥冷，治療應當治病求本，或用清法清裡熱，或用下法下里實熱。寒厥就是少陰陽衰，四末失溫的證候，用四逆湯、通腑四逆湯來治療。血虛寒厥我們就用當歸四逆湯來治療。痰阻胸陽致厥，用瓜蒂散治療。水阻胃陽致厥，以茯苓甘草湯來治療。還有一個厥，我們應該注意到，這就是氣鬱作厥。關於氣鬱作厥，我們是在少陰病篇的靠後的部分談到的，那就是那個四逆散證，少陰陽鬱而不能外達，治療用四逆散，通過疏通氣機的方法，來疏達少陰的陽鬱。
上述的厥證，熱厥、寒厥、血虛寒厥、水阻胃陽致厥、氣鬱作厥是我們必須掌握的，再加上厥證的提綱，這是我們必須掌握的，這些情況臨床多見。痰阻胸陽致厥，現在幾乎看不到，所以其它的都是我們必須掌握的。
厥陰病篇附入的厥證有的和肝有關，有的和肝關係不大，但是既然造成了厥，那麼它總有氣機疏洩失司的因素在內，所以後人把這個厥證附到厥陰病篇，應當說有一定的道理。
關於厥證我們就談完了。
我們就講到這裡。好，下課。
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