王雪華講金匱要略-第60講第十四篇：四水證治
黑板
水氣病脈證並治第十四
二、原文分析
（二）論皮水證治
第05條┬論皮水證治
第25條┘
1.皮水挾熱證－越婢加術湯
發越水氣，兼鬱熱，除肌錶之濕
2.皮水錶實無汗證－甘草麻黃湯：發汗宣肺，利水和中
<按語>
第24條皮水陽鬱證－防己茯苓湯
水濕鬱遏陽氣，水氣與正（衛）氣相搏－聶聶動防
己茯苓湯證防己黃耆湯證
同均是治水氣在表，同用防己黃芪甘草
異證候皮水陽鬱證風水錶虛證
組成防己黃芪湯
－白術＋白術
＋茯苓、桂枝
病情腫勢為重脈浮身重
祛除在表之水邪汗出、惡風（重）
作用較強勢
通陽化氣表里分消益氣固表化濕利水
第27條皮水手足逆冷證－蒲灰散：清濕熱、利小便
伴濕熱症狀
<按語>
（三）氣分病
第30條
第31條
第32條水飲所做┬陽虛陰凝
└脾弱氣滯
我們今天上課，要講的是有關證治方面的皮水證治，我們已經涉及到第5條，現在把25條聯合起來看一下。首先說第5條，它講了皮水挾熱證，用越婢加術湯，這個方子，一定是理解為是汗法的代表方，但是，因為它出現的情況，就像原文所講的“一身面目洪腫”，皮水，皮里之水，這個“里水”絕對不是指石水、正水，因為皮水的病位和脾、肺相關，脾不能很好的運化水濕，肺又失宣發，這樣就不能夠通調水道，下輸膀胱，因此，出現了小便不利，肺失宣的話，因為肺合皮毛，泛溢到皮里的水氣，如果既不能從汗出，又不能從小便而解，這必然會鬱於肺胃而發熱。所以，越婢湯在這裡面要發揮的作用，是發越水氣，兼清鬱熱，為什麼還要加白術呢？白術是一味健脾利濕、祛濕的藥物，所以，加白術的意思，就是要除肌肉表之濕。我說發越水氣，也等於是透過發汗法，來發散在表的水氣，因此，作為越婢加術湯，特別是大家看到，「一身面目洪腫」的症狀，說明周身面目皆腫，而且腫勢也很大，不是一般的，因此，得採取，“其在表者，汗而發之”，這是越婢加術湯證，下面，我要說25條，它是用「里水」二字，代表了第5條所言那些內容，一證兩方，提到了「越婢加術湯主之，甘草麻黃湯亦主之」.
「里水，越婢加術湯主之，甘草麻黃湯亦主之。」（二類）
請大家看一下，甘草麻黃湯所主治的證，是什麼證，方劑只有甘草和麻黃兩味藥組成，其比例是1：2，甘草二兩，麻黃四兩，用麻黃的道理顯而易見，也是透過它的發汗力，要解除在表的水濕，甘草在這裡面就是要和中，對麻黃的發汗力，要有一定的牽製作用，所以，以方測證，它一定得主治皮水錶實無汗證。所以，雙方若進行比較，也就是說，一個越婢加術湯證，是在熱的問題上，一個甘草麻黃湯證，是在汗的問題上，越婢加術湯證，它有肺胃之鬱熱，因此，一定在發汗之中，要兼清鬱熱的作用，作為甘草麻黃湯證，正因為它沒有鬱熱，因此，就針對在表的水濕，用汗法就可以了，兩個方證之間，一個是肺胃鬱熱熏蒸而汗出，是越婢加術湯證，一定要有石膏在其中，兼清鬱熱，作為甘草麻黃湯證，因為是表實無汗證，所以，它就是直接發汗，發汗宣肺，利水和中。請大家注意一下，甘草麻黃湯在煎煮法上，這個要求依然是仲景一貫的作法，對麻黃，要求先煮麻黃，去上沫，我們在講葛根湯的時候都說過了，麻黃一定要先煮，去掉上沫，這有它的道理，就是防止心煩，麻黃鹼的作用我們已經知道了，然後，再把甘草內入，“煮取三升，溫服一升”，這就是一次服1/3的量，然後說“重覆汗出，不汗，再服，慎風寒”，可見，在沒用甘草麻黃湯之前，它是無汗的，而且，為了保證水氣能夠一汗而盡，配合甘草麻黃湯的發汗力，要蓋上被，令他（病人）發汗，但是，切不可如水流漓，而且說，如果一汗，不汗的話，水氣沒有盡除，還可以再服藥，水氣盡除則止，同時，在發汗的過程中，要注意慎風寒，不要再外感風寒之邪，這是關於越婢加術湯和甘草麻黃湯，兩方證的比較，甘草麻黃湯證既內無鬱熱，外又表實無汗，因為他平素體質上，可能不存在著陽氣偏盛的情況，因此，即或是皮水發病，在早期的時候，並不見鬱熱證。這是關於甘草麻黃湯證治，
在這裡，我要加一個［按語］，第一在本篇裡面，所用的方劑使用麻黃的情況，在10首方劑裡，有6首方劑用麻黃，所以，麻黃，在《中藥學》裡面，是第一味藥物，其功效講的是發汗、平喘、利水，就是因為它既能上宣肺氣，又能夠下輸膀胱，利水道，因此，在水氣病裡面，可以說顯示了它作為主藥的功用。第二，就是在《中風》篇，第五篇的［附方］裡面，講到了《千金》的越婢加術湯，當然，《千金》裡面，也是轉載了張仲景的這個越婢加術湯，其中，他（孫思邈）提到了，“腠理開，汗大洩”，這個記述，實際上也說明了越婢加術湯證應該有汗，這個汗，由於肺胃鬱熱熏蒸來的，是內熱所迫，而甘草麻黃湯證，屬於皮水錶實無汗證，所以，兩個方證要進行鑑別，這裡我談的這兩點問題，也有利於我們對今天講的25條，把握原文的精神實質。
下面，我來講24條，第24條，請大家看原文：
「皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動者，防已茯莧湯主之。」（一類）
這裡面有一個［詞解］，叫做“四肢聶聶動”，聶聶動是形容其動而輕微，不自主的肌肉跳動，這是怎麼發生的呢？我們認為，皮水，它對在表的陽氣有阻遏，所以，這個方證，我們給它定為皮水陽鬱證。首先說“皮水為病，四肢腫”，和前面所講的“一身面目洪腫”，是一個意思，腫在四肢，而且是皮膚中，所以，仲景用原文把它表述得很清楚，講的是皮水，而且在四肢腫的情況下，伴有聶聶動，這和脾主肌肉、脾主四肢緊密相關的，脾運功能不健，因此，水濕歸於四肢，而表現為胕腫，水濕鬱遏陽氣的結果，“聶聶動”的［詞解］，作為本科生必須會解釋，什麼叫“四肢聶聶動”，是不自覺的一種肌肉跳動。怎麼發生的？病因病機是由於在四肢的水氣，皮水，水濕鬱遏陽氣的結果，是水氣和正氣相搏、相爭，所出現的情況，也可以說，水氣和在表的衛氣相搏、相爭，水氣和在表的衛氣相搏、相爭，出現的一種輕微跳動的感覺，或者能夠看到肌肉跳，或者是自己感覺，有輕微的跳動，這也說明它水氣過盛，陽氣被水濕所鬱遏，也證明陽氣不宣了，防己茯苓湯的作用是什麼？我們說方中有桂枝、茯苓，而且茯苓是六兩，有通陽化氣利水之義，桂枝配茯苓，茯苓又是重劑，所以，通陽化氣利水的作用，存在著，陽氣被鬱的情況怎麼解決？這裡有防己和黃耆，走表祛濕，黃耆和防己的配伍，我們在防己黃芪湯［方解］裡面，已經解釋過了，即走表祛濕，能夠使皮下之水從表而解，還有就是，桂枝和茯苓，我說通陽化水，實際是從小便而出，所以，這個方子既走表，也走水道，也可以說是汗、利兩法，但是，作為苓、桂為主藥，還是利小便法為突出的，特別是桂枝和黃耆的相伍，還有通陽行麻痺，鼓舞衛陽的作用，那就是說，因在表的衛氣，在表的陽氣被鬱，不宣，所以，桂枝和黃耆相配伍，有一種通陽行麻痺和鼓舞衛氣的作用，還有，就是甘草的調和作用，特別是黃耆在其中，不是按表虛證的治法，去固表，而是用黃耆和甘草配伍，加強健脾制水的作用，為使脾氣旺盛，它還有培土以製水的功效，所以，還可以預防腎水的上泛，以免加重水腫的病勢。
關於防己茯苓湯證，和防己黃耆湯證，這兩個方證有什麼異同點呢？下面，我用一個表格的形式，來為大家作一下比較，這兩張湯證，我想從這麼幾個面向來比較。
防己茯苓湯證
防己黃耆湯證
同
均是治水氣在表，同用防己、黃芪、甘草
異
證候
皮水陽鬱證
風水在表表虛證
組成
防己黃芪湯－白朮
茯苓、桂枝
＋白術
病情
腫勢為重，祛除在表之水邪，作用較強
脈浮身重、汗出、惡風（重）
功效
通陽化氣、表里分消
益氣固表、化濕利水
一個，要比較相同點，相同點，均是治水氣在表。在方藥的藥物應用上，同用防己、黃耆、甘草三味藥，這是相同點。所說的不同點，我想從這麼幾個方面來鑑別，首先說證候上，我們剛剛講過防己茯苓湯證，治的是皮水陽鬱證，防己黃耆湯證，是屬於風水在表表虛證，這在證候上，兩者的鑑別，防己茯苓湯證是屬於皮水陽鬱證，防己黃芪湯證是屬於，風水在表表虛證，這是證候上的不同。在組成方藥上，我剛才已經說了，防己茯苓湯裡面，是防己黃耆湯去掉了白術，加茯苓、桂枝。作為防己黃耆湯，有防己、黃耆、甘草，再就是白術了，就這麼組成的，因為同用防己、黃耆、甘草，加上白術，這就是防己黃耆湯的成分，在用量上，請大家注意一下，防己茯苓湯，防己、黃耆是各三兩，茯苓是六兩，桂枝三兩，甘草二兩，作為防己黃耆湯證，防己黃芪湯的組成，它的量參差不齊，我曾經給大家介紹過，參考《千金·卷八》的劑量，是比較標準，可供參考。關鍵我要說的，防己茯苓湯中，茯苓是六兩，而且有桂枝的配伍，桂枝是三兩，而黃芪的量，防己茯苓湯的防己和黃耆各三兩，多於防己黃耆湯的防己一兩，和黃耆一兩一分，這在用量上有明顯差異，因此，從病情上來講，腫勢，一定以防己茯苓湯為重，不然它不能有苓桂劑的通陽化水，而且用量較大，這是從肌錶之水腫勢上來說較重，也就是說，它從條文上說，四肢腫，而且包括前面講皮水，“一身面目洪腫”，所以，防己茯苓湯的“四肢腫”，且“聶聶動”，說明它肌表之水的腫勢比較重，從祛除在表的水濕之邪的，力量來說，作用比較強，那就是通陽化氣的功效上，依靠苓、桂配伍，通陽化氣利水，再有我說，既可汗又可利，表里分消。而防己黃耆湯，它是針對脈浮、身重，汗出惡風證，特別是汗出、惡風為重，證明是表虛為重，因此，用這個方子，重在益氣固表，化濕利水，或者說利水消腫，都是這樣的意思，這是防己黃耆湯，重在解決表虛的問題，隨著固表止汗，同時解決水腫，這是兩個方證，我們比較了異同點，這兩個條文都是一類條文，本科生一定要把握住，怎麼鑑別，都是在表的水氣，一個是陽氣被鬱，一個是表氣已虛，在方劑上，用藥相同，都用防己、黃耆和甘草，但是，量的不同，主、輔、佐、使的配伍意義就變化了，所以，相對來說，防己茯苓湯針對腫勢為重，祛除在表的水濕作用也較強，所以，它的功效，在於通陽化氣，汗利兩用，表里分消。防己黃耆湯就是益氣固表，化濕利水消腫之功，好了，這就關於第24條。
下面，我們接下來再要講的，就是27條，蒲灰散，同學們一定會記得，我剛剛講過的，是十三篇治療小便不利證，提到了「小便不利，蒲灰散主之”，還有“滑石白魚散，茯苓戎鹽湯並主之”，一證三方，是屬於同病異治，提出的“蒲灰散”，講到了它本方治療濕熱小便不利，也可以後世用於治療熱淋。現在我們要看，它用在《水氣病》篇裡面，叫做：
「厥而皮水者，灰散主之。」（三類）
“厥而皮水”，那也就證明，這個皮水兼有手足逆冷，它沒達到厥冷的程度，為什麼又叫“厥”呢？也是陽氣被鬱所致，叫做皮水「手足逆冷」證，也就是說，蒲灰散，它既可以用於治療濕熱的小便不利，或者是熱淋，濕熱淋都可以。現在，要用蒲灰散來治療皮水，兼有手足逆冷，還應當兼有什麼症呢？從方測證來說，既然能夠清利濕熱，它應當兼有，比方腫勢比較明顯等症，作為皮水身腫，本來腫勢就重，尤其也是一種陽氣被鬱的情況，按之沒指，不惡風寒，小便黃或熱、短少，以及舌苔黃膩這樣的一些濕熱症狀，應該相兼，所以，應該補充，不僅是手足逆冷，應該伴有一些濕熱證，還應具備皮水自有的症，就是皮水腫勢的問題，比方說濕熱的問題，小便短少、黃，舌苔的黃膩等等，至少是這樣，偏於濕熱型，那逆冷的問題怎麼解決啊？就得透過利小便、清濕熱的辦法，把陽氣得通，手足逆冷的症才能隨之解決，因此，蒲灰散仍然是一個，清濕熱、利小便作用的方劑。我講的皮水，手足逆冷兼有一派濕熱證候的同時，仍然用蒲灰散來治，這就證明，仲景教給我們的，不是看症狀，而是要辨證候，證候的落腳點，落在濕熱上，陽氣也是被胡的一種情況，小便不得通，量少或者色黃，就得採取什麼治法呢？令陽氣得以伸展，得以宣通才行。葉天士總結，這條用蒲灰散來治療，體現的是「通陽不在溫，而在利小便」。我覺得，在這條上體現得非常的清楚，就是說，“通陽不在溫”，比方剛才我們講，防己茯苓湯要解決陽氣被鬱的情況，它就加重茯苓用量不說，還得配上桂枝，茯苓用到六兩，而且用桂枝來化氣兼解表，也要利小便，給濕邪、熱邪以出路，但是，它（本方）並不是用溫藥，而是用蒲灰散這樣的，既能夠清濕熱，又能利小便的方藥，有人說，這蒲灰散到底怎麼用好？一類，就像我們《講義》所說的這樣，它可以內服，但是，也可以外用，這在醫案裡面都有記載，用生蒲黃的話，它可以化瘀，也可以利水，此外，若有血尿的問題，可以用炒蒲黃，但總的來說，用散劑，也是“散者散也”，取其速效，給利小便以通路的妙用。
我覺得，這要是加一個［按語］的話，應當指出的是陽水，後世總結的陰水、陽水，作為風水、皮水，屬於陽水的範疇，如果要是偏於熱證、實證的話，應該疏風宣肺，清熱利水為要，所以，本篇所提到的越婢湯、蒲灰散，實際上是體現了這種治法，不僅要宣發，要疏風，而且要清熱利水，就是從汗法、利法上來講，一定要利水濕，同時要清熱，越婢湯不就是嘛，發越水氣，兼清鬱熱，要用石膏，而蒲灰散，清濕熱，是通過蒲黃、滑石，這樣偏涼的藥物來解決，所以，為後來的治法奠定了基礎。再一個，就是皮水的正治法，它畢竟是屬於陽水的範圍，是屬於陽中之陰，還是應該用汗法。比方說，提到的越婢加術湯、甘草麻黃湯，這都屬於汗法的代表方。防己茯苓湯，包括蒲灰散，這就是利小便法的代表方，或者說，防己茯苓湯是汗、利兩用法，這都是同病異治的一種體現。
「水之為病，其脈沉小，屬少陰；浮者為風；無水虛脹者為氣；水，發其汗即已。脈沉者宜麻黃附子湯；浮者宜杏子湯。 」（）
下面，我再請大家看一下26條，講的是正水與風水的鑑別，它也涉及了兩張方子，一個是麻黃附子湯，一個是杏子湯，杏子湯，因為有方名而沒有藥物，我們就不作解釋了，後世醫家也有說，杏子湯是麻杏石甘湯，還是什麼，我們就把這個算存疑待考，我要說的是麻黃附子湯，就是說正水和風水兩個之間，在陰陽的屬性上是有別的，風水為陽中之陽，而正水為陰中之陽，都屬於水氣在表，都可以用汗法來因勢利導，但是，辨證施治的話，它給作了一個提醒，叫做脈沉小而兼喘，這顯然是正水了，“脈沉小”，原文裡面講了，“水之為病，其脈沉小，屬少陰”，我們講正水的命名，就源於它在病機要點上，責之於腎主水的功能失職了，所以，脈沉小，屬少陰，兼喘證，為正水，也就是說，腎陽虛的證，你只發汗還是不夠的，還應該兼顧一下腎陽，要發汗溫經，同時要兼顧腎陽，用麻黃附子湯，三味藥，麻黃、附子和甘草配伍，附子一定是用砲附子，麻黃發汗，砲附子溫經，甘草在這裡面就是緩和，助陽而不傷陰，發汗而不損陽，這一點是很重要的。
時間的關係，我不在條文分析上再多說了，我想引一下醫案，任應秋教授生前，在他的醫療經驗總結上，曾經談到了關於給水邪以出路的問題，他提了兩個病案體會，請大家注意聽一下，也就是說，他曾經治療了一個水氣病的病人，全身浮腫，其它醫生一再的，用真武湯和五苓散合用，但是，浮腫不僅沒有消退，而且出現了新的情況，什麼情況呢？就是脈沉細弦，而且，時有惡風寒的症狀，舌苔薄白，這就是有陽氣鬱表的情況發生了，風水和正水都有兼表的問題，但是，作為正水，陽氣鬱表的時候，不能宣發了，這時候，在手錶的水氣怎麼辦呢？任老就採取了麻黃附子湯的原方，就是麻黃用了四錢，附子（砲附子）用了三錢，炙甘草二錢，連服了兩劑，汗出而水腫全消了，怎麼解釋它呢？是陽鬱於表，適合用溫補與辛散合用，而不得用淡滲利水，這就是給水邪的出路合理，前者（其它大夫）是用真武湯加五苓散，是從利小便的方面，想解決浮腫的問題，結果適得其反，這回改成，溫補之中合以辛散的法則，所以，汗出而腫消。又談到了一個治痰飲的患者，病人經久的用了一些術附湯，而且用了上百劑，不但飲邪沒解，反而日漸浮腫，然後，經人介紹，就來請任應秋教授給看，當時診脈，是脈沉弦有力，舌幹少津，一問，他長期應用術附湯，實際上只去補益脾腎之陽了，陽氣過於鼓舞的結果，就是激發痰水四溢了，所以，只去補而不洩，沒給水飲以出路，結果，任老馬上就投了一個，五苓散的重劑，桂枝三錢，豬苓一兩，茯苓一兩，澤瀉五錢，白術三錢，是用苦降淡滲之性的藥，導水邪外出，所以，僅僅4付藥，小便通利了，浮腫也盡消了，從中我們可以看出，同樣是浮腫，一個病痰飲，一個病水氣，痰飲和水氣兩者是同源異流的，由於給水邪出路不當，結果出現兩個不同的結果，所以，證明是該用辛散藥的時候，你結果錯誤的應用了淡滲藥，或是只補而不洩，都會造成邪無出路，而水腫或痰飲不消，這應該在我們今後的臨床實踐中，引以為誡。
下面的時間，我總結一下關於皮水的證治，我談了第5條講的越婢加術湯，25條又是越婢加術湯，和甘草麻黃湯的鑑別，24條防己茯苓湯，我把防己茯苓湯證與防己黃耆湯證，進行了鑑別，用一個表格的形式給大家作了歸納，27條，講了皮水手足逆冷證，那麼，用蒲灰散，採取的是清濕熱，利小便法，麻黃附子湯證，它實際上是一個水腫證，屬於正水，表有水氣證，正水錶有水分，還是在表，因此，也可以用汗法和利法，急則治其標，然後，再扶其正，有關石水的證治，因為正虛比較重，為難治之證，應當結合借鑒後世諸法，再一個，就是結合當代臨床實踐，以及研究成果，相對比較穩定的這些治法方藥，應當把它選好，這裡正水的治療就不談了，就是石水，因為它正虛比較重，為難治之證，所以，需要結合後世的，一些理論來學習。
30條：「師曰：寸口脈遲而澀，遲則為寒，澀為血不足。趺陽脈微而遲，微則為氣，遲則為寒。寒氣不足，則手足逆冷；手足逆冷則營衛不利；營衛不利，則腹滿腸*鳴相逐，氣轉膀胱，榮衛俱勞； 陽氣不通即身冷，陰氣不通即骨疼；陽前通則惡寒，陰前通則麻痺不仁；陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉，其氣乃散；實則失氣，虛則遺尿，名曰氣分。」下面的時間，講
氣分病，請大家看一下原文，氣分病30條、31條。首先，看30條的原文（三類），30條的原文，實際上它提示了一個，氣分病的治療原則，我們說作為氣分病，在病因、病機上，是由於陽氣衰微，大氣不轉所致，這個“大氣不轉”，就是胸中之宗氣不轉，在治療原則上，就是條文的倒數第二行，請大家看書，30條，提到了：“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉，其氣及散」（此句二類），也就是說，作為陰陽來說，它應當是互相維繫的，不得相失，現在如果出現了氣分病，也是說，它一系列的表現，比方說陽氣衰微，造成水氣病，包括出現的水腫和脹病之間的鑑別，有形和無形之間的鑑別，氣分病經久不愈，它可以轉為水病，在治療原則上，就像它提到的，一定要確保「大氣一轉，其氣及散」。
下面，我們來看看31條原文，它所提到的是一個什麼情況，31條原文說：
「氣分，心下堅大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之。」（二類）
這裡面有［詞解］，比方什麼叫“旋杯”，就是把杯子扣過來的形狀，表現心下堅，有一種邊緣很清楚，而且是像倒置的杯那樣的感覺，「心下」是指的胃，飲停在心下的話，它表現為邊緣清楚，而且大的如盤，邊就像旋杯一樣，邊界非常清楚，最後結論叫做「水飲所做」。我想告訴你，第一這是水飲為患，水飲怎麼造成的，因為大氣不轉，造成飲邪的停聚，飲停的部位在哪呢？在心下，透過從方測證看，這是一個表裡同病的情況，因此，他也應當兼有一些，水氣不化的情況，為什麼要去掉芍藥？因為心下痞堅，它是由於水飲的陽虛陰凝的，一種表現，所以，同樣是水飲所作，這個屬於陽虛陰凝，陽虛陰凝，陰凝於心下，這個“陰凝」是指的什麼呢？大氣不轉，水飲停聚，也就是陰凝的結果，停於心下了。特徵上，表現為“大如盤，邊如旋杯”，這就是水飲停聚，表現在心下的一種症狀。我們說，桂枝湯為基礎方，去除芍藥的原因，是因為芍藥的酸、柔，不利於飲邪的化除，為什麼要加「麻辛附子湯」？麻黃、細辛是辛散溫通的藥物，砲附子專門能夠振奮陽氣，能夠溫經的，所以，有發汗、散水的作用，而且有砲附子的溫經作用，它是為了使陽氣通行，陰凝解散，水飲自消，必須是通徹表裡，也就是說，透過麻辛附子湯的，溫發裡陽，振奮衛陽，靠麻辛附子湯和桂枝湯去芍藥湯，兩方合起來，協同作用，就是達到溫陽散寒，通氣機的作用，這樣才是“大氣一轉，其氣乃散”，水飲、陰凝才能得解。
在［臨床應用］上，桂枝去芍藥加麻辛附子湯，我剛才已經講了，是屬於陰凝於心下，表裡同病的病情，要溫陽散寒，靠誰呢？麻黃、細辛、砲附子，溫經發汗的作用，桂枝和生薑，能夠通陽化氣，也能夠溫散寒飲，甘草和大棗，來補益中氣，所以，陽氣振奮了，大氣就運轉了，當然，寒飲可以得除，表寒也可以外散，所以，這個方子的特點，象尤在涇的評價說，「不直攻其氣，而以辛甘溫藥，行陽以化氣”，這就是說，用甘溫藥去溫化，用辛溫藥行陽，振奮陽氣，目的就是溫通氣機，使“大氣一轉”，再一個，就是“方後注」裡面提到，「當汗出，如蟲行皮中，即愈”，這也就是說，它有發汗作用，蟲行皮中的感覺，就像我們講防己黃耆湯似的，這是得效的一種標誌，像小蟲在皮里爬行的樣子，這是陽氣得助被振奮了，流行於周身，推動陰凝之邪，能夠外達肌腠氣結已散之表現。特別是細辛，我都已經強調了好幾次，它專門能夠使陰經之裡的，寒邪、飲邪外達，況且，它和麻黃相伍，更增強了這種作用，所以說“即癒”，要有這種表現，就是快好了，我覺得，桂枝去芍藥加麻辛附子湯這個方，就是體現“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉，其氣乃散” ，這樣的一個治療原則，那麼，對於寒飲乘陽虛而積結在氣分，不直接應用破氣藥，而是用辛甘發散，溫陽化氣的藥，去給以根治，這對於脹病，可以說是審因論治的治法，是有效的範例。
在［臨床應用］上，（1）.《金匱方歌括》中體現的，就是在原方的基礎上，加一味知母，知母這味藥，我們說是滋陰清熱的作用，而且除煩止渴，這個方就叫做消水聖愈湯，這是治療水腫的第一方，就是，桂枝去芍藥加麻辛附子湯加知母，我不知道大家注意了沒有，比方，我剛才講越婢加術湯的時候，其中的條文提到，如渴者，就不能再用越婢加術湯了，為什麼呢？它畢竟是一個發汗方，你用了以後，小便的情況不說，就是汗多了的話，出現口渴，證明傷津液了，所以，不能繼續用越婢加術湯了，象這個地方，他又講的加上知母，叫做消水聖癒湯，是治療水腫第一方，因為桂枝去芍藥加麻辛附子，是振奮陽氣，使「大氣一轉」的一種治法。（2）.《醫六法律》，它就是在原方的基礎上，認為加砲附子的量，作為治療陽衰陰盛的脹病，應該是首選藥，因為他取它（炮附子），振奮陽氣的作用，靠它的溫熱之性，達到溫經的作用，所以，這就等於從不同角度，解釋了桂枝去芍藥加麻辛附子湯的功效。再一個，（3）.就是臨證應用的話，輕證，就像一般的感冒，慢性氣管炎，適當加味，特別是對於寒濕這樣的一些情況，還有，就是對於陽虛陰凝的，肝硬化腹水、肝腎症候群、風濕性的，或肺源性的水腫，特別是伴隨心衰竭的情況，都可以在本方的基礎上加減。（4）.再比方說，出現了脾虛嘔惡，可以加上半夏、陳皮，也就是加強它的化飲、化痰力量，這是關於［臨床應用］，包括對氣分病的理解，我講到這裡。
下面，我們再來看32條（二類），仍然在講，“心下堅，大如盤，邊如旋盤”，還是“水飲所做”。
「心下堅大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術湯主之。」（二類）
那麼，這一條，跟我剛才講過的31條，有什麼差別呢？這個水飲，強調痞堅在心下，是在中焦，31條用「氣分」二字，本條其實已經省略了，為什麼呢？因為上一方條已經提到，31條開關就講，“氣分，心下堅，大如盤，邊如旋杯，水飲所做”，這一把“氣分”二字，省略以後，仍然是氣分病的一個病證，但是，這個氣分病，它是脾弱氣滯，是中焦氣滯的情況，中焦氣滯的原因，我想就是因為脾虛氣滯，使脾的轉輸功能發生了障礙，脾的轉輸功能差了，當然，水飲就停聚在心下，因此，就有心下痞堅，也會出現“大如盤，邊如旋盤”，像他形容的盤子，我這麼想，比杯子範圍大，所以，枳術湯證在心下的表現，比剛才我講的那個範圍廣，水飲是在中焦停聚的，因此，臨床我們經常把枳術湯，用於比方胃下垂的病人，不知大家見沒見過，中、西醫檢查都是要進行腹診，一隻手扶住患者腹部一側，然後，另一隻手向對應的方向，進行拍打，根據振水音，來了解他是否有胃下垂的停飲。還有一個辦法，就是透過鋇餐透視等等檢測手段，看他胃下垂的程度，是下垂幾度，有的嚴重的，可能掉到盆腔，臍下幾指，枳術湯為什麼可以治療這樣的情況呢？過去我們講中藥，理解枳實、枳殼是破氣藥，破氣藥怎麼能用到，胃下垂的病人身上呢？這就是，透過動物實驗，我們發現枳實、枳殼，它對於平滑肌，包括胃的平滑肌、子宮的平滑肌，包括肛門的脫垂，橫結腸的脫垂，中醫在病機分析上認為是中氣下陷，作為枳實、枳殼，有很好的使平滑肌收縮力加強，增強它的張力的作用，因此，對於中氣下陷，所出現的一系列的情況，我們可以用補中益氣湯，加枳實，或加枳殼，那也就是說，透過實驗研究證實，它（枳實）的破氣力，不是使下垂更重了，反而在一派補氣升提治本的方劑中，酌加以後，可以改善症狀，或者說對下垂這一類的疾病、病證，有很好的療效。
下面，我們看枳實配白術，枳實，行氣消痞，白術，正好針對水飲所作，健脾化飲，這個方子的功效，就在於行氣散結，健脾利水，所以，後世也在這個方子的基礎上，配製成丸藥，或者水丸，比方說加木香、砂仁，叫做香砂枳術丸，還有的，配上青、陳皮，或者焦三仙，對於病在中焦的，不管是寒飲還是氣滯，是有很好的治療效果的。在［按語］的問題上，我想談的就是，這是一個水和氣的同治法，前面我們講水分和血分，可以水血同治，我向大家推薦了當歸芍藥散，現在，我要講的枳術湯，治在中焦的水飲所做。實際上，是一個「水氣同治」法的標誌，對後來的「行氣利水」法的建立，或者說方劑的研製，起到了很好的奠基作用。
在［臨床應用］上，（1）.枳術湯有加一味荷葉，使它升發胃氣，主治飲食停滯，脘腹痞悶，或者是心下堅，效果更好，但是，在我們北方，新鮮的荷葉還是比較少的，在南方，覺得這麼用，包括對心下滿、肝脾腫大還是有效的，我透過我臨床體會，包括我看到的動物實驗，的確是枳實和白術的配伍，對胃下垂、子宮脫垂、橫結腸的脫垂，以及脫肛，有很好的療效，脾虛的，可以重用白術，但是，一定要用焦白術，因為，生白術超過25克，就是瀉下的作用了，這一定要注意，在砲制上，要注意到是生的還是炒的，量大了，作用是相反的，如果偏於氣滯的話，就重用枳實，枳實也就是15克左右，不能再多，它畢竟是有行氣和破氣的傾向，枳術湯講到這裡。（2）.我也請大家注意，在《痰飲》篇裡面，我曾經講了一個澤瀉湯，是澤瀉配白術，針對痰飲所引起的苦冒眩，水氣凌心證，上病而下取，現在，是病在中焦，就在中焦，白術配枳實，取它行氣散結、健脾利水、化飲的作用。
這篇裡面，還剩下的內容就黃汗，黃汗這部分的內容，實際上，是多年來，疑問比較大的一個內容，為了幫助大家學習，我在這裡把我自己的學習心得，雖然認識得不是很清楚，但提供給大家。這裡面，需要預習一下有關的條文，一個就是它有關的論述，1條、2條、4條，是屬於它脈證上的有關分析，包括病因、病機，還有，就是兩個方證，一個是29條，桂枝加黃耆湯證，還有一條，是芪芍桂酒湯證，是28條，所以，請大家對1條、2條、4條、28條、29條，原文作一下預習，下次課我要為大家作一個簡單的分析。
好，下課。
水氣病脈證並治第十四
二、原文分析
（二）論皮水證治
第05條┬論皮水證治
第25條┘
1.皮水挾熱證－越婢加術湯
發越水氣，兼鬱熱，除肌錶之濕
2.皮水錶實無汗證－甘草麻黃湯：發汗宣肺，利水和中
<按語>
第24條皮水陽鬱證－防己茯苓湯
水濕鬱遏陽氣，水氣與正（衛）氣相搏－聶聶動防
己茯苓湯證防己黃耆湯證
同均是治水氣在表，同用防己黃芪甘草
異證候皮水陽鬱證風水錶虛證
組成防己黃芪湯
－白術＋白術
＋茯苓、桂枝
病情腫勢為重脈浮身重
祛除在表之水邪汗出、惡風（重）
作用較強勢
通陽化氣表里分消益氣固表化濕利水
第27條皮水手足逆冷證－蒲灰散：清濕熱、利小便
伴濕熱症狀
<按語>
（三）氣分病
第30條
第31條
第32條水飲所做┬陽虛陰凝
└脾弱氣滯
我們今天上課，要講的是有關證治方面的皮水證治，我們已經涉及到第5條，現在把25條聯合起來看一下。首先說第5條，它講了皮水挾熱證，用越婢加術湯，這個方子，一定是理解為是汗法的代表方，但是，因為它出現的情況，就像原文所講的“一身面目洪腫”，皮水，皮里之水，這個“里水”絕對不是指石水、正水，因為皮水的病位和脾、肺相關，脾不能很好的運化水濕，肺又失宣發，這樣就不能夠通調水道，下輸膀胱，因此，出現了小便不利，肺失宣的話，因為肺合皮毛，泛溢到皮里的水氣，如果既不能從汗出，又不能從小便而解，這必然會鬱於肺胃而發熱。所以，越婢湯在這裡面要發揮的作用，是發越水氣，兼清鬱熱，為什麼還要加白術呢？白術是一味健脾利濕、祛濕的藥物，所以，加白術的意思，就是要除肌肉表之濕。我說發越水氣，也等於是透過發汗法，來發散在表的水氣，因此，作為越婢加術湯，特別是大家看到，「一身面目洪腫」的症狀，說明周身面目皆腫，而且腫勢也很大，不是一般的，因此，得採取，“其在表者，汗而發之”，這是越婢加術湯證，下面，我要說25條，它是用「里水」二字，代表了第5條所言那些內容，一證兩方，提到了「越婢加術湯主之，甘草麻黃湯亦主之」.
「里水，越婢加術湯主之，甘草麻黃湯亦主之。」（二類）
請大家看一下，甘草麻黃湯所主治的證，是什麼證，方劑只有甘草和麻黃兩味藥組成，其比例是1：2，甘草二兩，麻黃四兩，用麻黃的道理顯而易見，也是透過它的發汗力，要解除在表的水濕，甘草在這裡面就是要和中，對麻黃的發汗力，要有一定的牽製作用，所以，以方測證，它一定得主治皮水錶實無汗證。所以，雙方若進行比較，也就是說，一個越婢加術湯證，是在熱的問題上，一個甘草麻黃湯證，是在汗的問題上，越婢加術湯證，它有肺胃之鬱熱，因此，一定在發汗之中，要兼清鬱熱的作用，作為甘草麻黃湯證，正因為它沒有鬱熱，因此，就針對在表的水濕，用汗法就可以了，兩個方證之間，一個是肺胃鬱熱熏蒸而汗出，是越婢加術湯證，一定要有石膏在其中，兼清鬱熱，作為甘草麻黃湯證，因為是表實無汗證，所以，它就是直接發汗，發汗宣肺，利水和中。請大家注意一下，甘草麻黃湯在煎煮法上，這個要求依然是仲景一貫的作法，對麻黃，要求先煮麻黃，去上沫，我們在講葛根湯的時候都說過了，麻黃一定要先煮，去掉上沫，這有它的道理，就是防止心煩，麻黃鹼的作用我們已經知道了，然後，再把甘草內入，“煮取三升，溫服一升”，這就是一次服1/3的量，然後說“重覆汗出，不汗，再服，慎風寒”，可見，在沒用甘草麻黃湯之前，它是無汗的，而且，為了保證水氣能夠一汗而盡，配合甘草麻黃湯的發汗力，要蓋上被，令他（病人）發汗，但是，切不可如水流漓，而且說，如果一汗，不汗的話，水氣沒有盡除，還可以再服藥，水氣盡除則止，同時，在發汗的過程中，要注意慎風寒，不要再外感風寒之邪，這是關於越婢加術湯和甘草麻黃湯，兩方證的比較，甘草麻黃湯證既內無鬱熱，外又表實無汗，因為他平素體質上，可能不存在著陽氣偏盛的情況，因此，即或是皮水發病，在早期的時候，並不見鬱熱證。這是關於甘草麻黃湯證治，
在這裡，我要加一個［按語］，第一在本篇裡面，所用的方劑使用麻黃的情況，在10首方劑裡，有6首方劑用麻黃，所以，麻黃，在《中藥學》裡面，是第一味藥物，其功效講的是發汗、平喘、利水，就是因為它既能上宣肺氣，又能夠下輸膀胱，利水道，因此，在水氣病裡面，可以說顯示了它作為主藥的功用。第二，就是在《中風》篇，第五篇的［附方］裡面，講到了《千金》的越婢加術湯，當然，《千金》裡面，也是轉載了張仲景的這個越婢加術湯，其中，他（孫思邈）提到了，“腠理開，汗大洩”，這個記述，實際上也說明了越婢加術湯證應該有汗，這個汗，由於肺胃鬱熱熏蒸來的，是內熱所迫，而甘草麻黃湯證，屬於皮水錶實無汗證，所以，兩個方證要進行鑑別，這裡我談的這兩點問題，也有利於我們對今天講的25條，把握原文的精神實質。
下面，我來講24條，第24條，請大家看原文：
「皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動者，防已茯莧湯主之。」（一類）
這裡面有一個［詞解］，叫做“四肢聶聶動”，聶聶動是形容其動而輕微，不自主的肌肉跳動，這是怎麼發生的呢？我們認為，皮水，它對在表的陽氣有阻遏，所以，這個方證，我們給它定為皮水陽鬱證。首先說“皮水為病，四肢腫”，和前面所講的“一身面目洪腫”，是一個意思，腫在四肢，而且是皮膚中，所以，仲景用原文把它表述得很清楚，講的是皮水，而且在四肢腫的情況下，伴有聶聶動，這和脾主肌肉、脾主四肢緊密相關的，脾運功能不健，因此，水濕歸於四肢，而表現為胕腫，水濕鬱遏陽氣的結果，“聶聶動”的［詞解］，作為本科生必須會解釋，什麼叫“四肢聶聶動”，是不自覺的一種肌肉跳動。怎麼發生的？病因病機是由於在四肢的水氣，皮水，水濕鬱遏陽氣的結果，是水氣和正氣相搏、相爭，所出現的情況，也可以說，水氣和在表的衛氣相搏、相爭，水氣和在表的衛氣相搏、相爭，出現的一種輕微跳動的感覺，或者能夠看到肌肉跳，或者是自己感覺，有輕微的跳動，這也說明它水氣過盛，陽氣被水濕所鬱遏，也證明陽氣不宣了，防己茯苓湯的作用是什麼？我們說方中有桂枝、茯苓，而且茯苓是六兩，有通陽化氣利水之義，桂枝配茯苓，茯苓又是重劑，所以，通陽化氣利水的作用，存在著，陽氣被鬱的情況怎麼解決？這裡有防己和黃耆，走表祛濕，黃耆和防己的配伍，我們在防己黃芪湯［方解］裡面，已經解釋過了，即走表祛濕，能夠使皮下之水從表而解，還有就是，桂枝和茯苓，我說通陽化水，實際是從小便而出，所以，這個方子既走表，也走水道，也可以說是汗、利兩法，但是，作為苓、桂為主藥，還是利小便法為突出的，特別是桂枝和黃耆的相伍，還有通陽行麻痺，鼓舞衛陽的作用，那就是說，因在表的衛氣，在表的陽氣被鬱，不宣，所以，桂枝和黃耆相配伍，有一種通陽行麻痺和鼓舞衛氣的作用，還有，就是甘草的調和作用，特別是黃耆在其中，不是按表虛證的治法，去固表，而是用黃耆和甘草配伍，加強健脾制水的作用，為使脾氣旺盛，它還有培土以製水的功效，所以，還可以預防腎水的上泛，以免加重水腫的病勢。
關於防己茯苓湯證，和防己黃耆湯證，這兩個方證有什麼異同點呢？下面，我用一個表格的形式，來為大家作一下比較，這兩張湯證，我想從這麼幾個面向來比較。
防己茯苓湯證
防己黃耆湯證
同
均是治水氣在表，同用防己、黃芪、甘草
異
證候
皮水陽鬱證
風水在表表虛證
組成
防己黃芪湯－白朮
茯苓、桂枝
＋白術
病情
腫勢為重，祛除在表之水邪，作用較強
脈浮身重、汗出、惡風（重）
功效
通陽化氣、表里分消
益氣固表、化濕利水
一個，要比較相同點，相同點，均是治水氣在表。在方藥的藥物應用上，同用防己、黃耆、甘草三味藥，這是相同點。所說的不同點，我想從這麼幾個方面來鑑別，首先說證候上，我們剛剛講過防己茯苓湯證，治的是皮水陽鬱證，防己黃耆湯證，是屬於風水在表表虛證，這在證候上，兩者的鑑別，防己茯苓湯證是屬於皮水陽鬱證，防己黃芪湯證是屬於，風水在表表虛證，這是證候上的不同。在組成方藥上，我剛才已經說了，防己茯苓湯裡面，是防己黃耆湯去掉了白術，加茯苓、桂枝。作為防己黃耆湯，有防己、黃耆、甘草，再就是白術了，就這麼組成的，因為同用防己、黃耆、甘草，加上白術，這就是防己黃耆湯的成分，在用量上，請大家注意一下，防己茯苓湯，防己、黃耆是各三兩，茯苓是六兩，桂枝三兩，甘草二兩，作為防己黃耆湯證，防己黃芪湯的組成，它的量參差不齊，我曾經給大家介紹過，參考《千金·卷八》的劑量，是比較標準，可供參考。關鍵我要說的，防己茯苓湯中，茯苓是六兩，而且有桂枝的配伍，桂枝是三兩，而黃芪的量，防己茯苓湯的防己和黃耆各三兩，多於防己黃耆湯的防己一兩，和黃耆一兩一分，這在用量上有明顯差異，因此，從病情上來講，腫勢，一定以防己茯苓湯為重，不然它不能有苓桂劑的通陽化水，而且用量較大，這是從肌錶之水腫勢上來說較重，也就是說，它從條文上說，四肢腫，而且包括前面講皮水，“一身面目洪腫”，所以，防己茯苓湯的“四肢腫”，且“聶聶動”，說明它肌表之水的腫勢比較重，從祛除在表的水濕之邪的，力量來說，作用比較強，那就是通陽化氣的功效上，依靠苓、桂配伍，通陽化氣利水，再有我說，既可汗又可利，表里分消。而防己黃耆湯，它是針對脈浮、身重，汗出惡風證，特別是汗出、惡風為重，證明是表虛為重，因此，用這個方子，重在益氣固表，化濕利水，或者說利水消腫，都是這樣的意思，這是防己黃耆湯，重在解決表虛的問題，隨著固表止汗，同時解決水腫，這是兩個方證，我們比較了異同點，這兩個條文都是一類條文，本科生一定要把握住，怎麼鑑別，都是在表的水氣，一個是陽氣被鬱，一個是表氣已虛，在方劑上，用藥相同，都用防己、黃耆和甘草，但是，量的不同，主、輔、佐、使的配伍意義就變化了，所以，相對來說，防己茯苓湯針對腫勢為重，祛除在表的水濕作用也較強，所以，它的功效，在於通陽化氣，汗利兩用，表里分消。防己黃耆湯就是益氣固表，化濕利水消腫之功，好了，這就關於第24條。
下面，我們接下來再要講的，就是27條，蒲灰散，同學們一定會記得，我剛剛講過的，是十三篇治療小便不利證，提到了「小便不利，蒲灰散主之”，還有“滑石白魚散，茯苓戎鹽湯並主之”，一證三方，是屬於同病異治，提出的“蒲灰散”，講到了它本方治療濕熱小便不利，也可以後世用於治療熱淋。現在我們要看，它用在《水氣病》篇裡面，叫做：
「厥而皮水者，灰散主之。」（三類）
“厥而皮水”，那也就證明，這個皮水兼有手足逆冷，它沒達到厥冷的程度，為什麼又叫“厥”呢？也是陽氣被鬱所致，叫做皮水「手足逆冷」證，也就是說，蒲灰散，它既可以用於治療濕熱的小便不利，或者是熱淋，濕熱淋都可以。現在，要用蒲灰散來治療皮水，兼有手足逆冷，還應當兼有什麼症呢？從方測證來說，既然能夠清利濕熱，它應當兼有，比方腫勢比較明顯等症，作為皮水身腫，本來腫勢就重，尤其也是一種陽氣被鬱的情況，按之沒指，不惡風寒，小便黃或熱、短少，以及舌苔黃膩這樣的一些濕熱症狀，應該相兼，所以，應該補充，不僅是手足逆冷，應該伴有一些濕熱證，還應具備皮水自有的症，就是皮水腫勢的問題，比方說濕熱的問題，小便短少、黃，舌苔的黃膩等等，至少是這樣，偏於濕熱型，那逆冷的問題怎麼解決啊？就得透過利小便、清濕熱的辦法，把陽氣得通，手足逆冷的症才能隨之解決，因此，蒲灰散仍然是一個，清濕熱、利小便作用的方劑。我講的皮水，手足逆冷兼有一派濕熱證候的同時，仍然用蒲灰散來治，這就證明，仲景教給我們的，不是看症狀，而是要辨證候，證候的落腳點，落在濕熱上，陽氣也是被胡的一種情況，小便不得通，量少或者色黃，就得採取什麼治法呢？令陽氣得以伸展，得以宣通才行。葉天士總結，這條用蒲灰散來治療，體現的是「通陽不在溫，而在利小便」。我覺得，在這條上體現得非常的清楚，就是說，“通陽不在溫”，比方剛才我們講，防己茯苓湯要解決陽氣被鬱的情況，它就加重茯苓用量不說，還得配上桂枝，茯苓用到六兩，而且用桂枝來化氣兼解表，也要利小便，給濕邪、熱邪以出路，但是，它（本方）並不是用溫藥，而是用蒲灰散這樣的，既能夠清濕熱，又能利小便的方藥，有人說，這蒲灰散到底怎麼用好？一類，就像我們《講義》所說的這樣，它可以內服，但是，也可以外用，這在醫案裡面都有記載，用生蒲黃的話，它可以化瘀，也可以利水，此外，若有血尿的問題，可以用炒蒲黃，但總的來說，用散劑，也是“散者散也”，取其速效，給利小便以通路的妙用。
我覺得，這要是加一個［按語］的話，應當指出的是陽水，後世總結的陰水、陽水，作為風水、皮水，屬於陽水的範疇，如果要是偏於熱證、實證的話，應該疏風宣肺，清熱利水為要，所以，本篇所提到的越婢湯、蒲灰散，實際上是體現了這種治法，不僅要宣發，要疏風，而且要清熱利水，就是從汗法、利法上來講，一定要利水濕，同時要清熱，越婢湯不就是嘛，發越水氣，兼清鬱熱，要用石膏，而蒲灰散，清濕熱，是通過蒲黃、滑石，這樣偏涼的藥物來解決，所以，為後來的治法奠定了基礎。再一個，就是皮水的正治法，它畢竟是屬於陽水的範圍，是屬於陽中之陰，還是應該用汗法。比方說，提到的越婢加術湯、甘草麻黃湯，這都屬於汗法的代表方。防己茯苓湯，包括蒲灰散，這就是利小便法的代表方，或者說，防己茯苓湯是汗、利兩用法，這都是同病異治的一種體現。
「水之為病，其脈沉小，屬少陰；浮者為風；無水虛脹者為氣；水，發其汗即已。脈沉者宜麻黃附子湯；浮者宜杏子湯。 」（）
下面，我再請大家看一下26條，講的是正水與風水的鑑別，它也涉及了兩張方子，一個是麻黃附子湯，一個是杏子湯，杏子湯，因為有方名而沒有藥物，我們就不作解釋了，後世醫家也有說，杏子湯是麻杏石甘湯，還是什麼，我們就把這個算存疑待考，我要說的是麻黃附子湯，就是說正水和風水兩個之間，在陰陽的屬性上是有別的，風水為陽中之陽，而正水為陰中之陽，都屬於水氣在表，都可以用汗法來因勢利導，但是，辨證施治的話，它給作了一個提醒，叫做脈沉小而兼喘，這顯然是正水了，“脈沉小”，原文裡面講了，“水之為病，其脈沉小，屬少陰”，我們講正水的命名，就源於它在病機要點上，責之於腎主水的功能失職了，所以，脈沉小，屬少陰，兼喘證，為正水，也就是說，腎陽虛的證，你只發汗還是不夠的，還應該兼顧一下腎陽，要發汗溫經，同時要兼顧腎陽，用麻黃附子湯，三味藥，麻黃、附子和甘草配伍，附子一定是用砲附子，麻黃發汗，砲附子溫經，甘草在這裡面就是緩和，助陽而不傷陰，發汗而不損陽，這一點是很重要的。
時間的關係，我不在條文分析上再多說了，我想引一下醫案，任應秋教授生前，在他的醫療經驗總結上，曾經談到了關於給水邪以出路的問題，他提了兩個病案體會，請大家注意聽一下，也就是說，他曾經治療了一個水氣病的病人，全身浮腫，其它醫生一再的，用真武湯和五苓散合用，但是，浮腫不僅沒有消退，而且出現了新的情況，什麼情況呢？就是脈沉細弦，而且，時有惡風寒的症狀，舌苔薄白，這就是有陽氣鬱表的情況發生了，風水和正水都有兼表的問題，但是，作為正水，陽氣鬱表的時候，不能宣發了，這時候，在手錶的水氣怎麼辦呢？任老就採取了麻黃附子湯的原方，就是麻黃用了四錢，附子（砲附子）用了三錢，炙甘草二錢，連服了兩劑，汗出而水腫全消了，怎麼解釋它呢？是陽鬱於表，適合用溫補與辛散合用，而不得用淡滲利水，這就是給水邪的出路合理，前者（其它大夫）是用真武湯加五苓散，是從利小便的方面，想解決浮腫的問題，結果適得其反，這回改成，溫補之中合以辛散的法則，所以，汗出而腫消。又談到了一個治痰飲的患者，病人經久的用了一些術附湯，而且用了上百劑，不但飲邪沒解，反而日漸浮腫，然後，經人介紹，就來請任應秋教授給看，當時診脈，是脈沉弦有力，舌幹少津，一問，他長期應用術附湯，實際上只去補益脾腎之陽了，陽氣過於鼓舞的結果，就是激發痰水四溢了，所以，只去補而不洩，沒給水飲以出路，結果，任老馬上就投了一個，五苓散的重劑，桂枝三錢，豬苓一兩，茯苓一兩，澤瀉五錢，白術三錢，是用苦降淡滲之性的藥，導水邪外出，所以，僅僅4付藥，小便通利了，浮腫也盡消了，從中我們可以看出，同樣是浮腫，一個病痰飲，一個病水氣，痰飲和水氣兩者是同源異流的，由於給水邪出路不當，結果出現兩個不同的結果，所以，證明是該用辛散藥的時候，你結果錯誤的應用了淡滲藥，或是只補而不洩，都會造成邪無出路，而水腫或痰飲不消，這應該在我們今後的臨床實踐中，引以為誡。
下面的時間，我總結一下關於皮水的證治，我談了第5條講的越婢加術湯，25條又是越婢加術湯，和甘草麻黃湯的鑑別，24條防己茯苓湯，我把防己茯苓湯證與防己黃耆湯證，進行了鑑別，用一個表格的形式給大家作了歸納，27條，講了皮水手足逆冷證，那麼，用蒲灰散，採取的是清濕熱，利小便法，麻黃附子湯證，它實際上是一個水腫證，屬於正水，表有水氣證，正水錶有水分，還是在表，因此，也可以用汗法和利法，急則治其標，然後，再扶其正，有關石水的證治，因為正虛比較重，為難治之證，應當結合借鑒後世諸法，再一個，就是結合當代臨床實踐，以及研究成果，相對比較穩定的這些治法方藥，應當把它選好，這裡正水的治療就不談了，就是石水，因為它正虛比較重，為難治之證，所以，需要結合後世的，一些理論來學習。
30條：「師曰：寸口脈遲而澀，遲則為寒，澀為血不足。趺陽脈微而遲，微則為氣，遲則為寒。寒氣不足，則手足逆冷；手足逆冷則營衛不利；營衛不利，則腹滿腸*鳴相逐，氣轉膀胱，榮衛俱勞； 陽氣不通即身冷，陰氣不通即骨疼；陽前通則惡寒，陰前通則麻痺不仁；陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉，其氣乃散；實則失氣，虛則遺尿，名曰氣分。」下面的時間，講
氣分病，請大家看一下原文，氣分病30條、31條。首先，看30條的原文（三類），30條的原文，實際上它提示了一個，氣分病的治療原則，我們說作為氣分病，在病因、病機上，是由於陽氣衰微，大氣不轉所致，這個“大氣不轉”，就是胸中之宗氣不轉，在治療原則上，就是條文的倒數第二行，請大家看書，30條，提到了：“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉，其氣及散」（此句二類），也就是說，作為陰陽來說，它應當是互相維繫的，不得相失，現在如果出現了氣分病，也是說，它一系列的表現，比方說陽氣衰微，造成水氣病，包括出現的水腫和脹病之間的鑑別，有形和無形之間的鑑別，氣分病經久不愈，它可以轉為水病，在治療原則上，就像它提到的，一定要確保「大氣一轉，其氣及散」。
下面，我們來看看31條原文，它所提到的是一個什麼情況，31條原文說：
「氣分，心下堅大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之。」（二類）
這裡面有［詞解］，比方什麼叫“旋杯”，就是把杯子扣過來的形狀，表現心下堅，有一種邊緣很清楚，而且是像倒置的杯那樣的感覺，「心下」是指的胃，飲停在心下的話，它表現為邊緣清楚，而且大的如盤，邊就像旋杯一樣，邊界非常清楚，最後結論叫做「水飲所做」。我想告訴你，第一這是水飲為患，水飲怎麼造成的，因為大氣不轉，造成飲邪的停聚，飲停的部位在哪呢？在心下，透過從方測證看，這是一個表裡同病的情況，因此，他也應當兼有一些，水氣不化的情況，為什麼要去掉芍藥？因為心下痞堅，它是由於水飲的陽虛陰凝的，一種表現，所以，同樣是水飲所作，這個屬於陽虛陰凝，陽虛陰凝，陰凝於心下，這個“陰凝」是指的什麼呢？大氣不轉，水飲停聚，也就是陰凝的結果，停於心下了。特徵上，表現為“大如盤，邊如旋杯”，這就是水飲停聚，表現在心下的一種症狀。我們說，桂枝湯為基礎方，去除芍藥的原因，是因為芍藥的酸、柔，不利於飲邪的化除，為什麼要加「麻辛附子湯」？麻黃、細辛是辛散溫通的藥物，砲附子專門能夠振奮陽氣，能夠溫經的，所以，有發汗、散水的作用，而且有砲附子的溫經作用，它是為了使陽氣通行，陰凝解散，水飲自消，必須是通徹表裡，也就是說，透過麻辛附子湯的，溫發裡陽，振奮衛陽，靠麻辛附子湯和桂枝湯去芍藥湯，兩方合起來，協同作用，就是達到溫陽散寒，通氣機的作用，這樣才是“大氣一轉，其氣乃散”，水飲、陰凝才能得解。
在［臨床應用］上，桂枝去芍藥加麻辛附子湯，我剛才已經講了，是屬於陰凝於心下，表裡同病的病情，要溫陽散寒，靠誰呢？麻黃、細辛、砲附子，溫經發汗的作用，桂枝和生薑，能夠通陽化氣，也能夠溫散寒飲，甘草和大棗，來補益中氣，所以，陽氣振奮了，大氣就運轉了，當然，寒飲可以得除，表寒也可以外散，所以，這個方子的特點，象尤在涇的評價說，「不直攻其氣，而以辛甘溫藥，行陽以化氣”，這就是說，用甘溫藥去溫化，用辛溫藥行陽，振奮陽氣，目的就是溫通氣機，使“大氣一轉”，再一個，就是“方後注」裡面提到，「當汗出，如蟲行皮中，即愈”，這也就是說，它有發汗作用，蟲行皮中的感覺，就像我們講防己黃耆湯似的，這是得效的一種標誌，像小蟲在皮里爬行的樣子，這是陽氣得助被振奮了，流行於周身，推動陰凝之邪，能夠外達肌腠氣結已散之表現。特別是細辛，我都已經強調了好幾次，它專門能夠使陰經之裡的，寒邪、飲邪外達，況且，它和麻黃相伍，更增強了這種作用，所以說“即癒”，要有這種表現，就是快好了，我覺得，桂枝去芍藥加麻辛附子湯這個方，就是體現“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉，其氣乃散” ，這樣的一個治療原則，那麼，對於寒飲乘陽虛而積結在氣分，不直接應用破氣藥，而是用辛甘發散，溫陽化氣的藥，去給以根治，這對於脹病，可以說是審因論治的治法，是有效的範例。
在［臨床應用］上，（1）.《金匱方歌括》中體現的，就是在原方的基礎上，加一味知母，知母這味藥，我們說是滋陰清熱的作用，而且除煩止渴，這個方就叫做消水聖愈湯，這是治療水腫的第一方，就是，桂枝去芍藥加麻辛附子湯加知母，我不知道大家注意了沒有，比方，我剛才講越婢加術湯的時候，其中的條文提到，如渴者，就不能再用越婢加術湯了，為什麼呢？它畢竟是一個發汗方，你用了以後，小便的情況不說，就是汗多了的話，出現口渴，證明傷津液了，所以，不能繼續用越婢加術湯了，象這個地方，他又講的加上知母，叫做消水聖癒湯，是治療水腫第一方，因為桂枝去芍藥加麻辛附子，是振奮陽氣，使「大氣一轉」的一種治法。（2）.《醫六法律》，它就是在原方的基礎上，認為加砲附子的量，作為治療陽衰陰盛的脹病，應該是首選藥，因為他取它（炮附子），振奮陽氣的作用，靠它的溫熱之性，達到溫經的作用，所以，這就等於從不同角度，解釋了桂枝去芍藥加麻辛附子湯的功效。再一個，（3）.就是臨證應用的話，輕證，就像一般的感冒，慢性氣管炎，適當加味，特別是對於寒濕這樣的一些情況，還有，就是對於陽虛陰凝的，肝硬化腹水、肝腎症候群、風濕性的，或肺源性的水腫，特別是伴隨心衰竭的情況，都可以在本方的基礎上加減。（4）.再比方說，出現了脾虛嘔惡，可以加上半夏、陳皮，也就是加強它的化飲、化痰力量，這是關於［臨床應用］，包括對氣分病的理解，我講到這裡。
下面，我們再來看32條（二類），仍然在講，“心下堅，大如盤，邊如旋盤”，還是“水飲所做”。
「心下堅大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術湯主之。」（二類）
那麼，這一條，跟我剛才講過的31條，有什麼差別呢？這個水飲，強調痞堅在心下，是在中焦，31條用「氣分」二字，本條其實已經省略了，為什麼呢？因為上一方條已經提到，31條開關就講，“氣分，心下堅，大如盤，邊如旋杯，水飲所做”，這一把“氣分”二字，省略以後，仍然是氣分病的一個病證，但是，這個氣分病，它是脾弱氣滯，是中焦氣滯的情況，中焦氣滯的原因，我想就是因為脾虛氣滯，使脾的轉輸功能發生了障礙，脾的轉輸功能差了，當然，水飲就停聚在心下，因此，就有心下痞堅，也會出現“大如盤，邊如旋盤”，像他形容的盤子，我這麼想，比杯子範圍大，所以，枳術湯證在心下的表現，比剛才我講的那個範圍廣，水飲是在中焦停聚的，因此，臨床我們經常把枳術湯，用於比方胃下垂的病人，不知大家見沒見過，中、西醫檢查都是要進行腹診，一隻手扶住患者腹部一側，然後，另一隻手向對應的方向，進行拍打，根據振水音，來了解他是否有胃下垂的停飲。還有一個辦法，就是透過鋇餐透視等等檢測手段，看他胃下垂的程度，是下垂幾度，有的嚴重的，可能掉到盆腔，臍下幾指，枳術湯為什麼可以治療這樣的情況呢？過去我們講中藥，理解枳實、枳殼是破氣藥，破氣藥怎麼能用到，胃下垂的病人身上呢？這就是，透過動物實驗，我們發現枳實、枳殼，它對於平滑肌，包括胃的平滑肌、子宮的平滑肌，包括肛門的脫垂，橫結腸的脫垂，中醫在病機分析上認為是中氣下陷，作為枳實、枳殼，有很好的使平滑肌收縮力加強，增強它的張力的作用，因此，對於中氣下陷，所出現的一系列的情況，我們可以用補中益氣湯，加枳實，或加枳殼，那也就是說，透過實驗研究證實，它（枳實）的破氣力，不是使下垂更重了，反而在一派補氣升提治本的方劑中，酌加以後，可以改善症狀，或者說對下垂這一類的疾病、病證，有很好的療效。
下面，我們看枳實配白術，枳實，行氣消痞，白術，正好針對水飲所作，健脾化飲，這個方子的功效，就在於行氣散結，健脾利水，所以，後世也在這個方子的基礎上，配製成丸藥，或者水丸，比方說加木香、砂仁，叫做香砂枳術丸，還有的，配上青、陳皮，或者焦三仙，對於病在中焦的，不管是寒飲還是氣滯，是有很好的治療效果的。在［按語］的問題上，我想談的就是，這是一個水和氣的同治法，前面我們講水分和血分，可以水血同治，我向大家推薦了當歸芍藥散，現在，我要講的枳術湯，治在中焦的水飲所做。實際上，是一個「水氣同治」法的標誌，對後來的「行氣利水」法的建立，或者說方劑的研製，起到了很好的奠基作用。
在［臨床應用］上，（1）.枳術湯有加一味荷葉，使它升發胃氣，主治飲食停滯，脘腹痞悶，或者是心下堅，效果更好，但是，在我們北方，新鮮的荷葉還是比較少的，在南方，覺得這麼用，包括對心下滿、肝脾腫大還是有效的，我透過我臨床體會，包括我看到的動物實驗，的確是枳實和白術的配伍，對胃下垂、子宮脫垂、橫結腸的脫垂，以及脫肛，有很好的療效，脾虛的，可以重用白術，但是，一定要用焦白術，因為，生白術超過25克，就是瀉下的作用了，這一定要注意，在砲制上，要注意到是生的還是炒的，量大了，作用是相反的，如果偏於氣滯的話，就重用枳實，枳實也就是15克左右，不能再多，它畢竟是有行氣和破氣的傾向，枳術湯講到這裡。（2）.我也請大家注意，在《痰飲》篇裡面，我曾經講了一個澤瀉湯，是澤瀉配白術，針對痰飲所引起的苦冒眩，水氣凌心證，上病而下取，現在，是病在中焦，就在中焦，白術配枳實，取它行氣散結、健脾利水、化飲的作用。
這篇裡面，還剩下的內容就黃汗，黃汗這部分的內容，實際上，是多年來，疑問比較大的一個內容，為了幫助大家學習，我在這裡把我自己的學習心得，雖然認識得不是很清楚，但提供給大家。這裡面，需要預習一下有關的條文，一個就是它有關的論述，1條、2條、4條，是屬於它脈證上的有關分析，包括病因、病機，還有，就是兩個方證，一個是29條，桂枝加黃耆湯證，還有一條，是芪芍桂酒湯證，是28條，所以，請大家對1條、2條、4條、28條、29條，原文作一下預習，下次課我要為大家作一個簡單的分析。
好，下課。
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