郝萬山講傷寒論-第46 講陽明發黃證、血熱證、陽明病辨證
大家好，我們上課。
我們上次課主要講的是陽明濕熱發黃證。陽明濕熱發黃證是陽明之熱和太陰之濕相合，鬱結在體內以後所造成的發黃。
上堂課的最後我們談到了治療陽明濕熱發黃所用的基本方是茵陳蒿湯，我們也提到了茵陳蒿湯這張方子在臨床使用的時候，首先要注意這三個藥要同時用。如果說不用大黃，它的利膽、催膽、退黃的效果就會比較差。我們也提到了要用茵陳蒿湯治療濕熱發黃的話，應當連續用藥，一直用到黃疸消退。如果說黃疸沒有完全消退你就中途停藥的話，容易造成病情的反复，黃疸的反跳。
我們接著往下看第260 條，「傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之。」外感病七八天的時候，出現了身黃如橘子色，病情發生的新的變化，「小便不利」是濕不得洩，「腹微滿」是濕熱壅滯氣機，腹部氣機不暢，所以這些症狀的病機，我們上次課都談到了。
我們剛才說，濕熱發黃用茵陳蒿湯來治療。這三個藥，茵陳、梔子、大黃必須聯合用，如果在治療的過程中，濕熱黃疸沒有完全消退乾淨，可是畢竟因為你作大黃嘛，病人一天大便在三次以上，是要一次，要是兩次，還可以忍受，要是三次以上，他不能忍受，說大夫，我吃你的藥老拉稀，拉得我都沒有勁了，可是濕熱發黃的治療又不能夠間斷，你把這個茵陳蒿湯中的大黃去掉以後，就影響利膽、催膽、退黃的效果，這個時候該怎麼辦？也就是說，濕熱黃疸未退，中氣已經有所不足，大便一天三次以上，這個時候再用茵陳蒿湯這張方子就感到有點不太合適了。
仲景為我們提供了另外一個方子，這就是梔子柏皮湯。原文261 條，「傷寒，身黃，發熱者，梔子柏皮湯主之。」從原文來看，有身黃有發熱，這就是濕熱發黃的兩個主要症狀，沒有進一步提出梔子柏皮湯在什麼情況下用。
什麼情況下用？我的體會是濕熱未退，中氣已虛，再用茵陳蒿湯不太合適了，因為茵陳蒿湯中有大黃，那你換用梔子柏皮湯就可以了。
梔子柏皮湯這方子有梔子和黃柏這兩個藥清熱利濕退黃，很有意思的是，它加了一味甘草來和中護正，來治療濕熱未退、中氣不足的大便偏溏薄的這種證候，這樣就保證了清熱利濕退黃的這個治法繼續進行，也保證了保護中氣的、而使腹瀉、便溏能夠減輕的這樣一個效果。
如果濕熱發黃的病程中病人得感冒了，我們前面說過，治療濕熱發黃，中途不能夠停藥，濕熱沒有退，病人又感冒了，你說這個時候再用茵陳蒿湯吧，茵陳蒿湯中有大黃，不是表證兼裡證不能夠先攻裡嗎，所以這個時候也是不好辦，張仲景也為我們提供了一張方子，那就是麻黃連軒赤小豆湯。它是治療濕熱未退，又兼有表證，不適合用梔子豉湯，該用麻黃連軒赤小豆湯。
看原文262 條，“傷寒，瘀熱在裡，身必黃”，這個病機和茵陳蒿湯適應證中的濕熱發黃的病機是完全一樣的，為什麼要用麻黃連軒赤小豆湯呢，因為它兼有表證。連遼就是連翹的根，現在連翹根不入藥，在藥房中找不到連翹根，所以我們就用連翹來代替，因此這個方我們可以叫做麻黃連翹赤小豆湯。
這張方子是解表散邪，清熱裊濕，以退黃的一張很有名的方子，治療裡有濕熱，外有表證，在治療濕熱發黃的過程中兼有表邪，就換用麻黃連翹赤小豆湯，它既不中斷濕熱發黃的治療，同時又能解表，用上一付，用上兩付，用上三付，表證解除了，那你翻回頭來接著用茵陳蒿湯，或接著用梔子柏皮湯繼續治療黃疸，所以張仲景為我們在臨床上用方想得非常周到。
麻黃連翹赤小豆湯有麻黃，有連翹，有杏仁，有赤小豆，有大棗，其中的生梓白皮是梓樹的皮，現在梓樹非常少，藥房也找不到生梓白皮，那我們臨床用這個方子的時候，我們用什麼藥來代替呢？如果表證明顯的話，我們用桑白皮來代替生梓白皮。如果相對來說，表證不特別突出，那麼我們強調治療濕熱發黃，那我們用茵陳蒿湯來代替生梓白皮，因為生梓白皮這個藥，既有宣肺的作用，又有利濕的作用。
「上八味，以潦水一鬥，先煮麻黃再沸，去上沫內諸藥，煮取三公升，去滓，分溫三服，半日服盡。」潦水是什麼，潦水就是地面上下雨以後，地面上的積水。既然用的是雨水，所以就取它的得天陽之氣比較多，而不能助濕邪、不助水邪，是這個意思。但想一想，我們現在還能用雨水來煮這個藥嗎？空氣的污染，雨水它是酸性的，地面上，各種農藥和重金屬離子的污染，地面上流動的雨水根本就不能用了，所以我們今天就用普通的自來水煮藥就可以了，但是潦水主東西是什麼我們該知道，我們註釋的時候就注雨水就可以了。
關於濕熱發黃證我們就談完了，我們不妨再回憶一下：濕熱發黃證是陽明之熱和太陰之濕相合而形成的證候，濕熱互結，熱不得越，所以見到但頭汗出，身無汗，劑頸而還；濕熱互結，濕不得洩，所以見到小便不利，小便少；濕熱鬱阻氣機，見到腹滿；濕熱互結，津液不化，見到渴引水漿；濕熱互結，鬱熱擾心，見到心中懊憹；最主要的是，濕熱互結，壅遏氣機，影響了肝膽的疏洩，使膽汁不能按照常規的道路來排泄，逆流入血，泛溢肌膚而發為身黃，或者說，濕熱中阻，迫使脾色外露而發於肌膚。由於這種發黃，是熱大於濕，熱為陽邪，濕為陰邪，熱大於濕，它就屬於陽黃。
是陽黃，它就是陽證，因此它的黃色是鮮明的，是鮮明的，如橘子色。
在一般情況下，我們用茵陳蒿湯來治療，茵陳蒿湯這三個藥，聯合應用有很好的利膽、催膽、退黃、清熱、利濕的效果，用它來治療身熱發黃，要連續給藥，一直到黃疸消退，不要中途停藥。對於重病的黃疸病人我們一天要吃四次藥，也就是兩付藥。如果在茵陳蒿湯治療濕熱發黃的過程中，因為茵陳、梔子、大黃必須合併用，可能有的病人出現中氣虛的表現，大便溏薄，一天三次、四次以上，這個時候，我們就改用梔子柏皮湯清熱利濕退黃，兼以保護中氣。如果在治療濕熱發黃的過程中，兼有表證，我們就改用麻黃連遼赤小豆湯清熱利濕退黃，兼以解表。
麻黃連遼赤小豆湯今天在臨床上應用比較廣泛，比如說治療蕁（xún）
麻疹，治療小兒腎炎等等就是一個比較好用的方子。
陽明病的濕熱發黃證我們就談完了，在濕熱發黃的後面，有一些和發黃相鑑別的證候。
我們打開126 頁，看259 條，「傷寒發汗已，身目發黃，所以然者，以寒濕在裡不解故也，以為不可下也，於寒濕中求之。」這是寒濕髮黃，寒濕發黃屬於陰黃，因為寒為陰邪，濕為陰邪，寒邪與濕邪相合，更屬於陰邪了，所以它屬於陰黃，陰黃為什麼放到了陽明病篇來討論？這主要是和濕熱發黃相鑑別的，因為都有發黃。
陰黃的基本病機是寒濕阻遏氣機，下面就和濕熱發黃一樣，濕熱發黃是濕熱鬱阻氣機，或者迫使脾之本色外露，或者阻遏肝膽的疏洩，下面的結果都是一樣的，只不過它的原因不一樣，對於寒濕發黃來說，它的顏色應當是晦暗的，沒有光澤的，和濕熱發黃的身黃如橘子色相比較，由於這種晦暗沒有光澤，屬於陰性的顏色，所以後世醫家就把它叫做陰黃。
治療陰黃，張仲景259 條沒有提出具體的用方，但他提出了一個原則，就是“於寒濕中求之”，就是在治療寒濕病的這些方劑中來尋求治療寒濕發黃的方法和方藥。既然是發黃，我們就要用茵陳，如果這個證候是濕大的，濕大於寒，那我們就用茵陳五苓散，以利濕為主，加一味茵陳來退黃。茵陳五苓散治療濕熱發黃的濕大於寒的證候，利濕要用五苓散，有黃的要加治療黃疸的聖藥茵陳，這就是茵陳五苓散。
如果寒大於濕，這個時候我們考慮用茵陳理中湯或茵陳四逆湯，仲景所說的“於寒濕中求之”，那就是治療寒證，治療濕證的這種證候所用的方子，在這些方子中來尋找它。
195 條，“陽明病，脈遲”，這個脈遲結合後面的症狀來看，它是中陽不足，它是主陽虛有寒。在《傷寒論》中的脈遲，可主陰血不足。我們前面曾經談過，“尺中遲者，以營氣不足血少故也”，可以主陽氣不足，我們這裡談的就是“陽明病，脈遲，食難用飽，飽則微煩頭眩，必小便難，此欲作谷闡述，雖下之，腹滿如故，所以然者，脈遲故也”，因為他中陽不足，“食難用飽”，就是吃飽不能吃飯， “飽則微煩頭眩”，因為中陽不足，水穀不化，這就導致了濕邪內鬱，飲食停滯。水穀之濕鬱，上擾心神，就出現了心煩。濕鬱食滯，阻滯氣機，就出現了腹滿。上擾清陽，就出現了頭眩。脾虛，水穀不別，濕邪不能夠從小便排泄出去，就出現了小便難。那麼濕鬱食滯以後，同樣的道理，阻遏氣機，或者迫使脾之本色外露，或者迫使膽汁外溢，那當然就可以出現黃疸。但是這個黃疸，是由於濕鬱食滯所造成的，所以把它叫做谷疸，我們講義上那個，病字旁底下一個單純孤單（癉）和這個疸字是相通的，所以把它叫做谷疸就是因為飲食停滯，阻遏氣機，所造成的這種黃疸叫做谷疸。谷疸放在這裡，它也是和濕熱發黃相鑑別的。這種飲食停滯是由於中陽不足，運化無力所造成的，所以它也屬於陰黃。在治療上，也應以溫中的方法、化食導滯的方法和裊濕的方法來治療，溫中、化食、導滯、裧濕。
這樣的話，關於陽明病的發黃證我們就談完了。
我們主要所學的是濕熱發黃的證治，後面提到了寒濕發黃這種陰黃和谷疸發黃的這種陰黃放在這裡，是和陽明濕熱發黃相鑑別的。
下面看陽明的血熱證。
「陽明病，口燥，但欲漱水，不欲咽者，此必衄。」這是陽明經脈血分有熱，陽明氣分有熱的話，熱迫津液外越就可以出現渴而能飲。我們在講白虎加人參湯的適應證的時候，提到“大煩渴不解”，“舌上乾燥而煩，欲飲水數升者”，那裡氣分有熱的，傷津耗液特別明顯，熱迫津越，有大汗出，所以他口渴而能飲，可是現在熱在血分，熱在陰分，熱一旦入血分，一旦入陰分，這熱邪就是內收斂，它傷津就不重了，所以他僅僅是口乾燥，並不想喝水，“但欲漱水不欲咽”，僅僅是口乾燥，更何況熱在陰分，熱在血分，熱蒸陰分的津液，他甚至根本就一點也不想喝水。由於熱在血分，熱迫血妄行，就可能會出現鼻衄，為什麼出現鼻衄呢？因為陽明經起於鼻子的兩旁，所以陽明經熱，迫血妄行的話，可能也會出現鼻衄。227 條，“脈浮，發熱”，是邪在表，“口乾，鼻燥”是邪在陽明經，把“脈浮和發熱”與“口乾和鼻燥”聯合起來看，這是邪在陽明經表，這是邪在陽明經脈，邪在陽明經表同樣可以有脈浮，同樣可以有發熱，這就是我們以前曾經提到過的那個葛根湯的適應證之一。
陽明經表受邪，「能食」提示陽明之腑沒有燥結，這是陽明經脈有熱，熱迫血妄行，那就可能出現鼻衄。
太陽有表邪，可以透過鼻衄而作解，陽明有熱，它不是鼻衄作解，而是熱迫血妄行的一個症狀表現，這點我們應當區別。太陽有表邪，出現鼻衄，這很有可能是自衄作解的一種變化，隨著衄血，頭痛身痛減輕了，發燒退了，然後這個衄血隨之解除，而陽明經有熱出現的鼻衄是熱迫血妄行的一種病理表現，它不是自衄作解。
216 條的熱入血室證，我們放到少陽病篇最後那個附熱入血室證的時候一塊討論。237 條的陽明蓄血證，我們已經在陽明實證裡頭討論過了。
257 條，是自學的條文，這個條文本身並不太重要。還有258條也是個自學的條文，這樣的話，關於陽明辯證的這部分內容我們就談完了。
下面我們來看陽明病的辯證論證的辯證。
看陽明病的辯證，辨中風、辨中寒。「陽明病，若能食，名中風，不能食，名中寒。」太陽是主表的，所以太陽中風和太陽傷寒是以有汗和無汗來區分，陽明胃是主裡的，陽明胃也有受納腐熟水穀的作用，所以陽明中風和陽明中寒是以能食和不能食來分。
所謂中風傷寒，後世醫家認為這裡的中風是陽邪傷陽明，這裡的傷寒是中陽不足，寒邪傷中焦。當然陽邪傷於中焦的話，那是有熱，有熱則消谷善飢，所以他能食，就把它叫做中風；中陽不足，受納腐熟無權，寒邪傷中焦，他不能食，就把它叫做中寒。不過今天在臨床上，陽明中風，陽明中寒在臨床辯證的時候，這兩個名詞已經不怎麼用了，所以臨床意義並不是太多，我們讀過這一條也就可以了。
191 條，“陽明病，若中寒者，不能食”，這是中陽不運，受納無權的表現；“小便不利”這是中陽不足，清濁不分的表現，能夠分清濁，濁者歸大腸，清者歸膀胱，小便就暢通，現在小便不利就是尿少，這是清濁不分的表現；“手足瀨汗出”，這個濈然汗出，不是熱迫津液外越，而是中陽不足，陽不攝陰。中陽不足，陽不攝陰，可以見到手足汗出如流水不斷。陽明胃熱盛，逼迫津液外越，也可以見到手足汗出如流水不斷，這兩者在臨床症狀上就汗出是，手足汗出來說，怎麼鑑別？手足汗出是熱汗，我們就那是陽明燥熱盛，手腳出汗是出冷汗的，那我們說這是中陽不足，陽不攝陰，出冷汗的你摸上去汗都是涼的，出熱汗的你摸上去手是熱的。「此欲固瘕[jia3]”，固瘕[jia3]是個證候名稱，我們講義上的註釋，固瘕[jia3]是因胃中虛冷，水穀不消而結積的病患，其特徵為大便初硬後溏，所以大便初硬後溏就叫固瘕[jia3]，而現在小便不利，手腳出冷汗，還有不能食，這是將要做固瘕[jia3]的前驅症狀，「必大便初硬後溏」。大便初硬後溏的病機我們以前談過，因為中陽不足，水濕不運，大便本應是稀溏的，中陽不足，水濕不運，清濁不分，那大便肯定是稀溏的。可是呢，中陽不足，運化無力，濕濁在腸道停滯過久，初頭從陽明燥化，因此它是初頭硬，所以初硬後溏正是中陽不足的一種表現。張仲景進一步解釋，出現大便初硬後溏的這種病機是“所以然者，以胃中虛冷，水穀不別故也”，之所以出現這種情況是因為胃中虛寒，然後水穀不運，水穀不別，這就造成了這種大便初硬後溏的現象。
197 條大家自己學，226 條，也屬於自學的條文，因為我們身為一個本科的同學應當留一些條文讓大家自己看。
243 條是一個一級重點，所謂一級重點就是我們要求背誦的112 條原文之一，「食穀欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之，得湯反劇者，屬上焦也。 「陽明是主受納水穀的，「食穀欲嘔」，當然屬於陽明，它屬於陽明的什麼證候呢？屬於陽明胃家虛寒，受納無權，可是我們以前曾經談到過“隨吃隨吐謂之熱”，“朝食暮吐，暮食朝吐謂之寒”，為什麼說“隨吃隨吃謂之熱」啊？因為火性急，凡是有火熱的證候，症狀都比較急迫。你看那個火熱的下利，裡急，突然有便意的時候，不管你是在上課還是在聽課，趕快就放下手頭的任何活動，必須去衛生間，這是裡急的一種表現，這就是火呀，火性急嘛。所以如果是胃熱的嘔吐，常常是隨吃隨吐，謂之熱。是朝食暮吐，暮食朝吐，早晨吃的油餅晚上吐一口來，還是那個早晨吃的油餅，並沒有向下消化；晚上吃的包子，第二天早晨吐出一口來，還是那個包子，當然是嚼碎的包子，還沒消化，這就屬於胃寒。
但現在，是食穀欲嘔，那你說是寒還是熱啊，那是不是隨吃隨吐的胃熱的表現啊？應當注意，這是食穀想吐而沒有吐出來，這是胃家虛寒，受納無權的表現，所以用吳茱萸湯來溫胃降逆止嘔。
吳茱萸湯這方子是溫胃降逆止嘔的很好的一張方子，它的藥物組成是吳、姜、大、人。我們學校就有一位同學叫吳江，我給一個班同學上課的時候，我說吳姜大人，全班哄堂大笑，我不知道他們在笑什麼。
他們說，老師，我們這一笑就把這方子給記住了，我們班就有一個同學叫吳江，吳是吳茱萸，姜是生薑，不過我們那個同學是江河的江，大是大棗，人是人參，吳茱萸和生薑正是溫胃散寒降逆止嘔的一對藥，大棗和人參是補中氣的，它是治療胃寒，受納無權，食慾欲嘔的一張很好的方子。“得湯反劇者，屬上焦也”，因為它畢竟是食穀欲嘔啊，沒有準兒是那個隨吃隨吐胃之熱呢，所以給他用完湯藥後，有時候怕辯證不準確，結果他吃完吳茱萸湯以後，症狀反而加重了，這表示你辨證沒有太準確，他也有可能是上焦有熱，所以用上吳茱萸湯這樣溫熱的藥，他反而症狀加重了。
所以對於食穀欲嘔這個症狀，它不是典型的朝食暮吐，暮食朝吐的胃寒，也不是典型的隨吃隨吐謂之熱胃熱，所以你判斷的時候，應當綜合全身的證候，綜合脈象，綜合舌苔來辨證準確。所以這一條，為什麼要跟胃熱相鑑別呢，就是因為它有食穀欲嘔的這個表現，也可能是上焦有熱。
關於吳茱萸湯，我們在少陰病篇還會提到，在厥陰病篇也會提到，到時候我們會和陽明病篇的243 條連結起來學習。
以下看第四節的第二部分內容，辨虛證和實證，「夫實則譫語，虛則鄭聲，鄭聲者，重語也，直視，譫語，喘滿者死，下利者亦死」這裡是講實證容易見到譫語，或者說，譫語多見於實證。而鄭聲呢，多見於虛證。「鄭聲者，重語也」是他的自註句，鄭重（chong）鄭重（chong），我們今天念鄭重（zhong）鄭重（zhong）意思是一樣的，所以鄭聲，是指的這個人語言重複，聲音低微，反覆就是那麼一句話，這是一個正氣虛衰、心神失養的一種表現，所以鄭聲屬於虛證。“直視，譫語，喘滿者死，下利者亦死”，直視是肝腎陰精被傷，目精失養的表現。我們在前面已經提到這個症狀，肝腎陰精被傷，目精失養的表現。譫語是陽明燥熱內盛，喘滿是肺氣上脫，這樣證候。
直視是肝腎陰精被傷，喘滿是肺氣上脫，又有譫語這樣一個邪氣盛，正衰邪實，所以預後不良。如果出現了下利，這是中氣衰敗，當然預後不良，所以說「下利者亦死」。這一條告訴我們要記住的是鄭聲見於虛證，譫語見於實證。
下面看211 條，「發汗多，若重發汗者，亡其陽，譫語，脈短者死，脈自和者不死。」這裡所說的譫語有的注家認為是個虛證，看原文的釋義，陽明病屬裡熱實證，證見譫語多由邪熱熾熱熾熱擾亂心神所致，本條譫語則屬於虛證，由於汗為心之液，必得陽氣蒸騰施化而始出，故發汗過多，陰液走洩，陽氣外亡，導致心氣散亂，神明無主，故發譫語，所以這是譫語屬虛證的表現，對於這樣的虛證，預後怎麼樣呢，所謂脈短是上不及寸，下不達關，這是真陰耗傷，脈道不能充盈的表現，所以預後不良。
「脈自和」提示了病情仍有生機，所以預後還好，當然對於這條呢，注家也有不同的看法。有的人認為這是正衰邪實，認為這個譫語也屬於實證。這兩種不同的意見，我們講義上都提到了，供大家參考。
後面三條原文，201，245，246 都屬於自學的原文，大家結合講義上的註釋看一看就可以了。
我們講義陽明病篇的最後一條，196 條，“陽明病，法多汗”，這句話我在前面曾經重複過多少次，我們在這裡才遇到，陽明病，理應當多出汗，因為陽明病主要是裡熱裡實的證候，陽明里熱裡實逼迫津液外越，當然就是多汗的了，所以陽明里熱裡實證，以多汗為主要特徵，“反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也。」為什麼陽明熱證、陽明實證反而沒有汗呢？這是因為津液已傷，化源不足，汗出無源，所以才導致沒有汗。
出汗本身是為了散熱，現在沒有汗，熱就散不出去，熱鬱在肌膚，就出現了“如蟲行皮中狀”，實際上就是皮下有蟻走感，螞蟻的蟻，這是由於熱鬱肌膚所造成的一種異常感覺，遇到這種情況，這種情況沒有汗，你千萬不要再發汗，你應當用養陰、生津、清熱的方法來治療。這給我們提供了在臨床上遇到皮膚有蟻走感的時候，我們看一看他是不是陰虛，是不是有熱鬱肌膚而不得外達。
陽明病是應當多汗的，那麼陽明無汗見於什麼證候呢？
一個是陽明無汗，見於寒邪閉於陽明經表，還記得嗎？「葛根浮長主陽明，緣緣面赤額頭痛，發熱惡寒身無汗，目痛鼻乾臥不寧」。所以對於陽明病來說，陽明經表被寒邪所傷，陽明經的陽氣被鬱，可以是無汗的。
陽明無汗，可以見於陽明的濕熱發黃證，那是濕熱互結，熱不得外越，是陽明病，但是濕熱互結，熱不得外越，可以無汗，有的可以見到但頭汗出，有的呢，連頭上也沒有汗。
陽明無汗的第三個症狀就是熱盛傷津，汗出無源，也就是我們現在講的196 條，熱盛傷津，汗出無源，所以熱鬱於肌膚見到身上癢，或者說身如蟲行皮中狀。
這是陽明無汗的三種情況，我們在臨床應當注意，這樣的話，陽明病篇的內容我們就談完了，我們學習陽明病，主要學它熱證和實證。熱證熱在上焦的，我們用梔子豉湯清宣鬱熱；熱在中焦的，我們用白虎湯來辛寒折熱，或者用白虎加人參湯辛寒折熱兼以益氣生津；熱在下焦的，和水相結，又伴有下焦陰傷的，我們用豬苓湯來清熱利水育陰。
當陽明熱盛傷津，津傷化燥，因燥成實而出現陽明腑實證的時候，如果陽明腑實證是以熱盛為主的，我們用調胃承氣湯；陽明腑實證以腑氣不通為主的，我們用小承氣湯；陽明腑實證熱也盛，腑氣也不通的，我們就用大承氣湯。當陽明胃熱盛而脾陰虛，脾不能把津液還入胃腸道，出現了小便數多，大便硬結，我們把它叫做脾約證，治療用麻子仁丸滋津潤燥，潤下。如果是在一個外感病的病程中，在治療的過程中傷了人體的津液，津枯便結，在這種情況下，沒有全身的毒熱症狀，只是大便到肛門，想解而解不出來的時候，我們就用蜜煎方來導便，來通便，也可以用豬膽汁來灌腸。當陽明之熱和陽明久有的瘀血相結的時候，我們把它叫做陽明蓄血證，這也屬於陽明實證的範疇，它的臨床特徵是，其人喜忘，屎雖硬，反易解，其色必黑，我們可以根據具體情況，在《傷寒論》中用了抵當湯，我們根據情況也可以用抵當湯。
陽明實證也是我們學習的重點。
陽明變證我們主要重點學的是濕熱發黃，陽明之熱和太陰之濕相合，濕熱鬱阻體內不得外越，不得下洩，阻遏肝膽的疏洩，導致了發黃，在一般情況下我們用茵陳蒿湯。如果在治療濕熱發黃的過程中，濕熱未退而中氣已經不足的時候，我們改用梔子柏皮湯，如果在濕熱發黃的過程中兼有表證，我們又改用麻黃連軒赤小豆湯，當然表證解除了之後，濕熱發黃還沒完全好，我們再改回來用茵陳蒿湯或梔子柏皮湯。
這樣的話，陽明病的核心內容就是那麼多，似乎又是那句話，歷歷在目，如數家珍。
好了，陽明病我們就講完了，我們下次課講少陽病，今天的課就講到這裡，謝謝大家。
我們上次課主要講的是陽明濕熱發黃證。陽明濕熱發黃證是陽明之熱和太陰之濕相合，鬱結在體內以後所造成的發黃。
上堂課的最後我們談到了治療陽明濕熱發黃所用的基本方是茵陳蒿湯，我們也提到了茵陳蒿湯這張方子在臨床使用的時候，首先要注意這三個藥要同時用。如果說不用大黃，它的利膽、催膽、退黃的效果就會比較差。我們也提到了要用茵陳蒿湯治療濕熱發黃的話，應當連續用藥，一直用到黃疸消退。如果說黃疸沒有完全消退你就中途停藥的話，容易造成病情的反复，黃疸的反跳。
我們接著往下看第260 條，「傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之。」外感病七八天的時候，出現了身黃如橘子色，病情發生的新的變化，「小便不利」是濕不得洩，「腹微滿」是濕熱壅滯氣機，腹部氣機不暢，所以這些症狀的病機，我們上次課都談到了。
我們剛才說，濕熱發黃用茵陳蒿湯來治療。這三個藥，茵陳、梔子、大黃必須聯合用，如果在治療的過程中，濕熱黃疸沒有完全消退乾淨，可是畢竟因為你作大黃嘛，病人一天大便在三次以上，是要一次，要是兩次，還可以忍受，要是三次以上，他不能忍受，說大夫，我吃你的藥老拉稀，拉得我都沒有勁了，可是濕熱發黃的治療又不能夠間斷，你把這個茵陳蒿湯中的大黃去掉以後，就影響利膽、催膽、退黃的效果，這個時候該怎麼辦？也就是說，濕熱黃疸未退，中氣已經有所不足，大便一天三次以上，這個時候再用茵陳蒿湯這張方子就感到有點不太合適了。
仲景為我們提供了另外一個方子，這就是梔子柏皮湯。原文261 條，「傷寒，身黃，發熱者，梔子柏皮湯主之。」從原文來看，有身黃有發熱，這就是濕熱發黃的兩個主要症狀，沒有進一步提出梔子柏皮湯在什麼情況下用。
什麼情況下用？我的體會是濕熱未退，中氣已虛，再用茵陳蒿湯不太合適了，因為茵陳蒿湯中有大黃，那你換用梔子柏皮湯就可以了。
梔子柏皮湯這方子有梔子和黃柏這兩個藥清熱利濕退黃，很有意思的是，它加了一味甘草來和中護正，來治療濕熱未退、中氣不足的大便偏溏薄的這種證候，這樣就保證了清熱利濕退黃的這個治法繼續進行，也保證了保護中氣的、而使腹瀉、便溏能夠減輕的這樣一個效果。
如果濕熱發黃的病程中病人得感冒了，我們前面說過，治療濕熱發黃，中途不能夠停藥，濕熱沒有退，病人又感冒了，你說這個時候再用茵陳蒿湯吧，茵陳蒿湯中有大黃，不是表證兼裡證不能夠先攻裡嗎，所以這個時候也是不好辦，張仲景也為我們提供了一張方子，那就是麻黃連軒赤小豆湯。它是治療濕熱未退，又兼有表證，不適合用梔子豉湯，該用麻黃連軒赤小豆湯。
看原文262 條，“傷寒，瘀熱在裡，身必黃”，這個病機和茵陳蒿湯適應證中的濕熱發黃的病機是完全一樣的，為什麼要用麻黃連軒赤小豆湯呢，因為它兼有表證。連遼就是連翹的根，現在連翹根不入藥，在藥房中找不到連翹根，所以我們就用連翹來代替，因此這個方我們可以叫做麻黃連翹赤小豆湯。
這張方子是解表散邪，清熱裊濕，以退黃的一張很有名的方子，治療裡有濕熱，外有表證，在治療濕熱發黃的過程中兼有表邪，就換用麻黃連翹赤小豆湯，它既不中斷濕熱發黃的治療，同時又能解表，用上一付，用上兩付，用上三付，表證解除了，那你翻回頭來接著用茵陳蒿湯，或接著用梔子柏皮湯繼續治療黃疸，所以張仲景為我們在臨床上用方想得非常周到。
麻黃連翹赤小豆湯有麻黃，有連翹，有杏仁，有赤小豆，有大棗，其中的生梓白皮是梓樹的皮，現在梓樹非常少，藥房也找不到生梓白皮，那我們臨床用這個方子的時候，我們用什麼藥來代替呢？如果表證明顯的話，我們用桑白皮來代替生梓白皮。如果相對來說，表證不特別突出，那麼我們強調治療濕熱發黃，那我們用茵陳蒿湯來代替生梓白皮，因為生梓白皮這個藥，既有宣肺的作用，又有利濕的作用。
「上八味，以潦水一鬥，先煮麻黃再沸，去上沫內諸藥，煮取三公升，去滓，分溫三服，半日服盡。」潦水是什麼，潦水就是地面上下雨以後，地面上的積水。既然用的是雨水，所以就取它的得天陽之氣比較多，而不能助濕邪、不助水邪，是這個意思。但想一想，我們現在還能用雨水來煮這個藥嗎？空氣的污染，雨水它是酸性的，地面上，各種農藥和重金屬離子的污染，地面上流動的雨水根本就不能用了，所以我們今天就用普通的自來水煮藥就可以了，但是潦水主東西是什麼我們該知道，我們註釋的時候就注雨水就可以了。
關於濕熱發黃證我們就談完了，我們不妨再回憶一下：濕熱發黃證是陽明之熱和太陰之濕相合而形成的證候，濕熱互結，熱不得越，所以見到但頭汗出，身無汗，劑頸而還；濕熱互結，濕不得洩，所以見到小便不利，小便少；濕熱鬱阻氣機，見到腹滿；濕熱互結，津液不化，見到渴引水漿；濕熱互結，鬱熱擾心，見到心中懊憹；最主要的是，濕熱互結，壅遏氣機，影響了肝膽的疏洩，使膽汁不能按照常規的道路來排泄，逆流入血，泛溢肌膚而發為身黃，或者說，濕熱中阻，迫使脾色外露而發於肌膚。由於這種發黃，是熱大於濕，熱為陽邪，濕為陰邪，熱大於濕，它就屬於陽黃。
是陽黃，它就是陽證，因此它的黃色是鮮明的，是鮮明的，如橘子色。
在一般情況下，我們用茵陳蒿湯來治療，茵陳蒿湯這三個藥，聯合應用有很好的利膽、催膽、退黃、清熱、利濕的效果，用它來治療身熱發黃，要連續給藥，一直到黃疸消退，不要中途停藥。對於重病的黃疸病人我們一天要吃四次藥，也就是兩付藥。如果在茵陳蒿湯治療濕熱發黃的過程中，因為茵陳、梔子、大黃必須合併用，可能有的病人出現中氣虛的表現，大便溏薄，一天三次、四次以上，這個時候，我們就改用梔子柏皮湯清熱利濕退黃，兼以保護中氣。如果在治療濕熱發黃的過程中，兼有表證，我們就改用麻黃連遼赤小豆湯清熱利濕退黃，兼以解表。
麻黃連遼赤小豆湯今天在臨床上應用比較廣泛，比如說治療蕁（xún）
麻疹，治療小兒腎炎等等就是一個比較好用的方子。
陽明病的濕熱發黃證我們就談完了，在濕熱發黃的後面，有一些和發黃相鑑別的證候。
我們打開126 頁，看259 條，「傷寒發汗已，身目發黃，所以然者，以寒濕在裡不解故也，以為不可下也，於寒濕中求之。」這是寒濕髮黃，寒濕發黃屬於陰黃，因為寒為陰邪，濕為陰邪，寒邪與濕邪相合，更屬於陰邪了，所以它屬於陰黃，陰黃為什麼放到了陽明病篇來討論？這主要是和濕熱發黃相鑑別的，因為都有發黃。
陰黃的基本病機是寒濕阻遏氣機，下面就和濕熱發黃一樣，濕熱發黃是濕熱鬱阻氣機，或者迫使脾之本色外露，或者阻遏肝膽的疏洩，下面的結果都是一樣的，只不過它的原因不一樣，對於寒濕發黃來說，它的顏色應當是晦暗的，沒有光澤的，和濕熱發黃的身黃如橘子色相比較，由於這種晦暗沒有光澤，屬於陰性的顏色，所以後世醫家就把它叫做陰黃。
治療陰黃，張仲景259 條沒有提出具體的用方，但他提出了一個原則，就是“於寒濕中求之”，就是在治療寒濕病的這些方劑中來尋求治療寒濕發黃的方法和方藥。既然是發黃，我們就要用茵陳，如果這個證候是濕大的，濕大於寒，那我們就用茵陳五苓散，以利濕為主，加一味茵陳來退黃。茵陳五苓散治療濕熱發黃的濕大於寒的證候，利濕要用五苓散，有黃的要加治療黃疸的聖藥茵陳，這就是茵陳五苓散。
如果寒大於濕，這個時候我們考慮用茵陳理中湯或茵陳四逆湯，仲景所說的“於寒濕中求之”，那就是治療寒證，治療濕證的這種證候所用的方子，在這些方子中來尋找它。
195 條，“陽明病，脈遲”，這個脈遲結合後面的症狀來看，它是中陽不足，它是主陽虛有寒。在《傷寒論》中的脈遲，可主陰血不足。我們前面曾經談過，“尺中遲者，以營氣不足血少故也”，可以主陽氣不足，我們這裡談的就是“陽明病，脈遲，食難用飽，飽則微煩頭眩，必小便難，此欲作谷闡述，雖下之，腹滿如故，所以然者，脈遲故也”，因為他中陽不足，“食難用飽”，就是吃飽不能吃飯， “飽則微煩頭眩”，因為中陽不足，水穀不化，這就導致了濕邪內鬱，飲食停滯。水穀之濕鬱，上擾心神，就出現了心煩。濕鬱食滯，阻滯氣機，就出現了腹滿。上擾清陽，就出現了頭眩。脾虛，水穀不別，濕邪不能夠從小便排泄出去，就出現了小便難。那麼濕鬱食滯以後，同樣的道理，阻遏氣機，或者迫使脾之本色外露，或者迫使膽汁外溢，那當然就可以出現黃疸。但是這個黃疸，是由於濕鬱食滯所造成的，所以把它叫做谷疸，我們講義上那個，病字旁底下一個單純孤單（癉）和這個疸字是相通的，所以把它叫做谷疸就是因為飲食停滯，阻遏氣機，所造成的這種黃疸叫做谷疸。谷疸放在這裡，它也是和濕熱發黃相鑑別的。這種飲食停滯是由於中陽不足，運化無力所造成的，所以它也屬於陰黃。在治療上，也應以溫中的方法、化食導滯的方法和裊濕的方法來治療，溫中、化食、導滯、裧濕。
這樣的話，關於陽明病的發黃證我們就談完了。
我們主要所學的是濕熱發黃的證治，後面提到了寒濕發黃這種陰黃和谷疸發黃的這種陰黃放在這裡，是和陽明濕熱發黃相鑑別的。
下面看陽明的血熱證。
「陽明病，口燥，但欲漱水，不欲咽者，此必衄。」這是陽明經脈血分有熱，陽明氣分有熱的話，熱迫津液外越就可以出現渴而能飲。我們在講白虎加人參湯的適應證的時候，提到“大煩渴不解”，“舌上乾燥而煩，欲飲水數升者”，那裡氣分有熱的，傷津耗液特別明顯，熱迫津越，有大汗出，所以他口渴而能飲，可是現在熱在血分，熱在陰分，熱一旦入血分，一旦入陰分，這熱邪就是內收斂，它傷津就不重了，所以他僅僅是口乾燥，並不想喝水，“但欲漱水不欲咽”，僅僅是口乾燥，更何況熱在陰分，熱在血分，熱蒸陰分的津液，他甚至根本就一點也不想喝水。由於熱在血分，熱迫血妄行，就可能會出現鼻衄，為什麼出現鼻衄呢？因為陽明經起於鼻子的兩旁，所以陽明經熱，迫血妄行的話，可能也會出現鼻衄。227 條，“脈浮，發熱”，是邪在表，“口乾，鼻燥”是邪在陽明經，把“脈浮和發熱”與“口乾和鼻燥”聯合起來看，這是邪在陽明經表，這是邪在陽明經脈，邪在陽明經表同樣可以有脈浮，同樣可以有發熱，這就是我們以前曾經提到過的那個葛根湯的適應證之一。
陽明經表受邪，「能食」提示陽明之腑沒有燥結，這是陽明經脈有熱，熱迫血妄行，那就可能出現鼻衄。
太陽有表邪，可以透過鼻衄而作解，陽明有熱，它不是鼻衄作解，而是熱迫血妄行的一個症狀表現，這點我們應當區別。太陽有表邪，出現鼻衄，這很有可能是自衄作解的一種變化，隨著衄血，頭痛身痛減輕了，發燒退了，然後這個衄血隨之解除，而陽明經有熱出現的鼻衄是熱迫血妄行的一種病理表現，它不是自衄作解。
216 條的熱入血室證，我們放到少陽病篇最後那個附熱入血室證的時候一塊討論。237 條的陽明蓄血證，我們已經在陽明實證裡頭討論過了。
257 條，是自學的條文，這個條文本身並不太重要。還有258條也是個自學的條文，這樣的話，關於陽明辯證的這部分內容我們就談完了。
下面我們來看陽明病的辯證論證的辯證。
看陽明病的辯證，辨中風、辨中寒。「陽明病，若能食，名中風，不能食，名中寒。」太陽是主表的，所以太陽中風和太陽傷寒是以有汗和無汗來區分，陽明胃是主裡的，陽明胃也有受納腐熟水穀的作用，所以陽明中風和陽明中寒是以能食和不能食來分。
所謂中風傷寒，後世醫家認為這裡的中風是陽邪傷陽明，這裡的傷寒是中陽不足，寒邪傷中焦。當然陽邪傷於中焦的話，那是有熱，有熱則消谷善飢，所以他能食，就把它叫做中風；中陽不足，受納腐熟無權，寒邪傷中焦，他不能食，就把它叫做中寒。不過今天在臨床上，陽明中風，陽明中寒在臨床辯證的時候，這兩個名詞已經不怎麼用了，所以臨床意義並不是太多，我們讀過這一條也就可以了。
191 條，“陽明病，若中寒者，不能食”，這是中陽不運，受納無權的表現；“小便不利”這是中陽不足，清濁不分的表現，能夠分清濁，濁者歸大腸，清者歸膀胱，小便就暢通，現在小便不利就是尿少，這是清濁不分的表現；“手足瀨汗出”，這個濈然汗出，不是熱迫津液外越，而是中陽不足，陽不攝陰。中陽不足，陽不攝陰，可以見到手足汗出如流水不斷。陽明胃熱盛，逼迫津液外越，也可以見到手足汗出如流水不斷，這兩者在臨床症狀上就汗出是，手足汗出來說，怎麼鑑別？手足汗出是熱汗，我們就那是陽明燥熱盛，手腳出汗是出冷汗的，那我們說這是中陽不足，陽不攝陰，出冷汗的你摸上去汗都是涼的，出熱汗的你摸上去手是熱的。「此欲固瘕[jia3]”，固瘕[jia3]是個證候名稱，我們講義上的註釋，固瘕[jia3]是因胃中虛冷，水穀不消而結積的病患，其特徵為大便初硬後溏，所以大便初硬後溏就叫固瘕[jia3]，而現在小便不利，手腳出冷汗，還有不能食，這是將要做固瘕[jia3]的前驅症狀，「必大便初硬後溏」。大便初硬後溏的病機我們以前談過，因為中陽不足，水濕不運，大便本應是稀溏的，中陽不足，水濕不運，清濁不分，那大便肯定是稀溏的。可是呢，中陽不足，運化無力，濕濁在腸道停滯過久，初頭從陽明燥化，因此它是初頭硬，所以初硬後溏正是中陽不足的一種表現。張仲景進一步解釋，出現大便初硬後溏的這種病機是“所以然者，以胃中虛冷，水穀不別故也”，之所以出現這種情況是因為胃中虛寒，然後水穀不運，水穀不別，這就造成了這種大便初硬後溏的現象。
197 條大家自己學，226 條，也屬於自學的條文，因為我們身為一個本科的同學應當留一些條文讓大家自己看。
243 條是一個一級重點，所謂一級重點就是我們要求背誦的112 條原文之一，「食穀欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之，得湯反劇者，屬上焦也。 「陽明是主受納水穀的，「食穀欲嘔」，當然屬於陽明，它屬於陽明的什麼證候呢？屬於陽明胃家虛寒，受納無權，可是我們以前曾經談到過“隨吃隨吐謂之熱”，“朝食暮吐，暮食朝吐謂之寒”，為什麼說“隨吃隨吃謂之熱」啊？因為火性急，凡是有火熱的證候，症狀都比較急迫。你看那個火熱的下利，裡急，突然有便意的時候，不管你是在上課還是在聽課，趕快就放下手頭的任何活動，必須去衛生間，這是裡急的一種表現，這就是火呀，火性急嘛。所以如果是胃熱的嘔吐，常常是隨吃隨吐，謂之熱。是朝食暮吐，暮食朝吐，早晨吃的油餅晚上吐一口來，還是那個早晨吃的油餅，並沒有向下消化；晚上吃的包子，第二天早晨吐出一口來，還是那個包子，當然是嚼碎的包子，還沒消化，這就屬於胃寒。
但現在，是食穀欲嘔，那你說是寒還是熱啊，那是不是隨吃隨吐的胃熱的表現啊？應當注意，這是食穀想吐而沒有吐出來，這是胃家虛寒，受納無權的表現，所以用吳茱萸湯來溫胃降逆止嘔。
吳茱萸湯這方子是溫胃降逆止嘔的很好的一張方子，它的藥物組成是吳、姜、大、人。我們學校就有一位同學叫吳江，我給一個班同學上課的時候，我說吳姜大人，全班哄堂大笑，我不知道他們在笑什麼。
他們說，老師，我們這一笑就把這方子給記住了，我們班就有一個同學叫吳江，吳是吳茱萸，姜是生薑，不過我們那個同學是江河的江，大是大棗，人是人參，吳茱萸和生薑正是溫胃散寒降逆止嘔的一對藥，大棗和人參是補中氣的，它是治療胃寒，受納無權，食慾欲嘔的一張很好的方子。“得湯反劇者，屬上焦也”，因為它畢竟是食穀欲嘔啊，沒有準兒是那個隨吃隨吐胃之熱呢，所以給他用完湯藥後，有時候怕辯證不準確，結果他吃完吳茱萸湯以後，症狀反而加重了，這表示你辨證沒有太準確，他也有可能是上焦有熱，所以用上吳茱萸湯這樣溫熱的藥，他反而症狀加重了。
所以對於食穀欲嘔這個症狀，它不是典型的朝食暮吐，暮食朝吐的胃寒，也不是典型的隨吃隨吐謂之熱胃熱，所以你判斷的時候，應當綜合全身的證候，綜合脈象，綜合舌苔來辨證準確。所以這一條，為什麼要跟胃熱相鑑別呢，就是因為它有食穀欲嘔的這個表現，也可能是上焦有熱。
關於吳茱萸湯，我們在少陰病篇還會提到，在厥陰病篇也會提到，到時候我們會和陽明病篇的243 條連結起來學習。
以下看第四節的第二部分內容，辨虛證和實證，「夫實則譫語，虛則鄭聲，鄭聲者，重語也，直視，譫語，喘滿者死，下利者亦死」這裡是講實證容易見到譫語，或者說，譫語多見於實證。而鄭聲呢，多見於虛證。「鄭聲者，重語也」是他的自註句，鄭重（chong）鄭重（chong），我們今天念鄭重（zhong）鄭重（zhong）意思是一樣的，所以鄭聲，是指的這個人語言重複，聲音低微，反覆就是那麼一句話，這是一個正氣虛衰、心神失養的一種表現，所以鄭聲屬於虛證。“直視，譫語，喘滿者死，下利者亦死”，直視是肝腎陰精被傷，目精失養的表現。我們在前面已經提到這個症狀，肝腎陰精被傷，目精失養的表現。譫語是陽明燥熱內盛，喘滿是肺氣上脫，這樣證候。
直視是肝腎陰精被傷，喘滿是肺氣上脫，又有譫語這樣一個邪氣盛，正衰邪實，所以預後不良。如果出現了下利，這是中氣衰敗，當然預後不良，所以說「下利者亦死」。這一條告訴我們要記住的是鄭聲見於虛證，譫語見於實證。
下面看211 條，「發汗多，若重發汗者，亡其陽，譫語，脈短者死，脈自和者不死。」這裡所說的譫語有的注家認為是個虛證，看原文的釋義，陽明病屬裡熱實證，證見譫語多由邪熱熾熱熾熱擾亂心神所致，本條譫語則屬於虛證，由於汗為心之液，必得陽氣蒸騰施化而始出，故發汗過多，陰液走洩，陽氣外亡，導致心氣散亂，神明無主，故發譫語，所以這是譫語屬虛證的表現，對於這樣的虛證，預後怎麼樣呢，所謂脈短是上不及寸，下不達關，這是真陰耗傷，脈道不能充盈的表現，所以預後不良。
「脈自和」提示了病情仍有生機，所以預後還好，當然對於這條呢，注家也有不同的看法。有的人認為這是正衰邪實，認為這個譫語也屬於實證。這兩種不同的意見，我們講義上都提到了，供大家參考。
後面三條原文，201，245，246 都屬於自學的原文，大家結合講義上的註釋看一看就可以了。
我們講義陽明病篇的最後一條，196 條，“陽明病，法多汗”，這句話我在前面曾經重複過多少次，我們在這裡才遇到，陽明病，理應當多出汗，因為陽明病主要是裡熱裡實的證候，陽明里熱裡實逼迫津液外越，當然就是多汗的了，所以陽明里熱裡實證，以多汗為主要特徵，“反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也。」為什麼陽明熱證、陽明實證反而沒有汗呢？這是因為津液已傷，化源不足，汗出無源，所以才導致沒有汗。
出汗本身是為了散熱，現在沒有汗，熱就散不出去，熱鬱在肌膚，就出現了“如蟲行皮中狀”，實際上就是皮下有蟻走感，螞蟻的蟻，這是由於熱鬱肌膚所造成的一種異常感覺，遇到這種情況，這種情況沒有汗，你千萬不要再發汗，你應當用養陰、生津、清熱的方法來治療。這給我們提供了在臨床上遇到皮膚有蟻走感的時候，我們看一看他是不是陰虛，是不是有熱鬱肌膚而不得外達。
陽明病是應當多汗的，那麼陽明無汗見於什麼證候呢？
一個是陽明無汗，見於寒邪閉於陽明經表，還記得嗎？「葛根浮長主陽明，緣緣面赤額頭痛，發熱惡寒身無汗，目痛鼻乾臥不寧」。所以對於陽明病來說，陽明經表被寒邪所傷，陽明經的陽氣被鬱，可以是無汗的。
陽明無汗，可以見於陽明的濕熱發黃證，那是濕熱互結，熱不得外越，是陽明病，但是濕熱互結，熱不得外越，可以無汗，有的可以見到但頭汗出，有的呢，連頭上也沒有汗。
陽明無汗的第三個症狀就是熱盛傷津，汗出無源，也就是我們現在講的196 條，熱盛傷津，汗出無源，所以熱鬱於肌膚見到身上癢，或者說身如蟲行皮中狀。
這是陽明無汗的三種情況，我們在臨床應當注意，這樣的話，陽明病篇的內容我們就談完了，我們學習陽明病，主要學它熱證和實證。熱證熱在上焦的，我們用梔子豉湯清宣鬱熱；熱在中焦的，我們用白虎湯來辛寒折熱，或者用白虎加人參湯辛寒折熱兼以益氣生津；熱在下焦的，和水相結，又伴有下焦陰傷的，我們用豬苓湯來清熱利水育陰。
當陽明熱盛傷津，津傷化燥，因燥成實而出現陽明腑實證的時候，如果陽明腑實證是以熱盛為主的，我們用調胃承氣湯；陽明腑實證以腑氣不通為主的，我們用小承氣湯；陽明腑實證熱也盛，腑氣也不通的，我們就用大承氣湯。當陽明胃熱盛而脾陰虛，脾不能把津液還入胃腸道，出現了小便數多，大便硬結，我們把它叫做脾約證，治療用麻子仁丸滋津潤燥，潤下。如果是在一個外感病的病程中，在治療的過程中傷了人體的津液，津枯便結，在這種情況下，沒有全身的毒熱症狀，只是大便到肛門，想解而解不出來的時候，我們就用蜜煎方來導便，來通便，也可以用豬膽汁來灌腸。當陽明之熱和陽明久有的瘀血相結的時候，我們把它叫做陽明蓄血證，這也屬於陽明實證的範疇，它的臨床特徵是，其人喜忘，屎雖硬，反易解，其色必黑，我們可以根據具體情況，在《傷寒論》中用了抵當湯，我們根據情況也可以用抵當湯。
陽明實證也是我們學習的重點。
陽明變證我們主要重點學的是濕熱發黃，陽明之熱和太陰之濕相合，濕熱鬱阻體內不得外越，不得下洩，阻遏肝膽的疏洩，導致了發黃，在一般情況下我們用茵陳蒿湯。如果在治療濕熱發黃的過程中，濕熱未退而中氣已經不足的時候，我們改用梔子柏皮湯，如果在濕熱發黃的過程中兼有表證，我們又改用麻黃連軒赤小豆湯，當然表證解除了之後，濕熱發黃還沒完全好，我們再改回來用茵陳蒿湯或梔子柏皮湯。
這樣的話，陽明病的核心內容就是那麼多，似乎又是那句話，歷歷在目，如數家珍。
好了，陽明病我們就講完了，我們下次課講少陽病，今天的課就講到這裡，謝謝大家。
沒有留言:
張貼留言