五苓散的臨床應用（黃煌教授於2011廣東首屆國際經方班）

一、五苓散的經典方證是什麽？

答：五苓散是古代水逆病的專方，經典的通陽利水劑，適用以口渴、吐水、腹瀉、汗出而小便不利為特征的疾病。

此方首見「傷寒雜病論」，其組成為：

豬苓十八銖、澤瀉一兩六銖、白術十八銖、茯苓十八銖、桂枝半兩，上五味，搗為散，以白飲和服方寸匕，日三服。多飲暖水，汗出愈。如法將息。

歸納其經典方證有：

脈浮，小便不利，微熱消渴者（71）；

發汗已，脈浮數，煩渴者（72）；

傷寒汗出而渴者（73）；

渴欲飲水，水入則吐者（74）；

痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者（156）；

霍亂，頭痛發熱，身疼痛，熱多欲飲水者（386）；

脈浮，小便不利，微熱消渴者（《金匱要略.第十三篇.四條》）；

瘦人，臍下有悸，吐涎沫而癲眩（《金匱要略.第十二篇.三十一條》）。

從上可見，口渴而小便不利，是五苓散證的關鍵指征。

二、如何理解五苓散證的口渴與小便不利？

答：口渴是五苓散證的主要特征。口渴而入水即吐，口渴而腹瀉，口渴而汗出，口渴而頭痛眩暈，口渴丶而煩躁，口渴而動悸，這都是五苓散證的指征。這種口渴，是口渴而不喜歡飲水，或喜熱飲，或喝水以後胃內不適或有振水聲。口渴，但無舌焦幹燥。其次是小便不利，多指小便量少，或次數少，甚至完全沒有，這種情況多於急性吐瀉的疾病中。在慢性病癥中則為小便次數偏少，並多見浮腫傾向。如下肢浮腫，面部浮腫或浮腫貌等。除口渴而小便不利外，五苓散證常常有一些神經系統方面的癥狀，比如頭暈、頭痛、心悸或腹部的上衝感、肌肉跳動或痙攣、自汗等。

三、五苓散治療口渴，白虎加人參湯也治療口渴，其區別在那裏？
    

答：五苓散證可以認為是水液代謝失衡的標誌。其中的渴欲飲水非常重要。有渴感，但不喜多飲，或水入即吐，這與白虎加人參湯證的＂欲飲水數升＂的大煩渴是有區別的。同時，此類患者多見齒痕舌。

四、哪種人使用五苓散比較有效？
     

答：面色多黃白，或黃暗，一般無油光。體型特征不定，虛胖者或肌肉松軟而易浮腫，或實胖者肌肉充實而腹瀉；瘦者易頭暈頭痛、心動悸，心下振水音。身體多困重疲乏。患者容易出現浮腫，以面目虛浮為多見，或晨起腫，或下肢易浮腫，甚者可有器質性疾病發生而出現腹水、胸水。有些患者有眼袋。常有渴感而飲水不多，大便不成形，小便量不多。舌質多胖有齒痕。這種體質是濕體，是蓄水體。其水多在體腔。

五、五苓散證是如何形成的？
    

答：根據本人觀察，許多五苓散證的形成，多與過用抗生素、激素、化療藥以及飲食太油膩有關。另外，味精等食品添加劑過多，也常常出現本證。

六、後世說五苓散治療水逆癥，如何理解？
    

答：所謂水逆癥，就是其嘔吐多見水入即吐。張仲景原文有＂渴欲飲水，水入則吐者（74）＂。《名醫類案》記載：明代名醫江應宿治療一仆人，19歲，患傷寒發熱，飲食下咽，少頃盡吐，喜飲涼水，入咽亦吐，號叫不定，脈洪大浮滑，此水逆證，投五苓散而愈。矢數道明先生也曾治療一例類似病患：5歲男孩，患痢疾，高熱下降後，出現煩躁，拒絕蓋被，口渴，水入即吐，飲一口吐出兩三口，小便不利，脈浮數大而無力。以五苓散2克用米湯溶化服用，服一劑嘔吐停止，小便利，食欲好轉，漸漸恢復（《漢方臨床》4卷12號）。水逆證多見於急性胃腸炎、妊娠嘔吐、醉酒嘔吐等。幽門狹窄出現吐水口渴，脫水面容也有使用本方的報道。有些新生兒嘔吐、溺水後嘔吐等也可見到此證。 

七、曹穎甫先生當年用五苓散治療洞泄，這是一種什麽疾病？

答：洞泄為古病名，為水泄，多見瀉下如水、小便黃短者。曹穎甫先生當年治療水泄，用五苓散原方，治愈多人，其學生說屬司空見慣，不足為奇（見《曹穎甫先生醫案》）。洞泄可見於夏秋季的胃腸型感冒、急慢性胃炎、急性腸炎、流行性腹瀉、消化不良等。五苓散治療腹瀉最有效。五苓散原方對嬰幼兒腹瀉、抗生素腹瀉及嘔吐有效。有報道，治療11例患感染性發熱的病人，由於給予一種或幾種抗生素而出現似五苓散證的嘔吐、口渴、尿量減少、心窩部痛等副作用，給予本方（用散劑衝服4例，浸膏劑7例）後，這些癥狀皆減輕或消失（沙文，《中醫藥研究參考》，1973；（2）：25~60）。化療後腹瀉，本人常配小柴胡湯。

八、有報道五苓散可以治療頭痛，為什麽？如何使用？
     

答：日本有此經驗。五苓散可以治療水飲頭痛。這種頭痛的患者，大多臉色黃，易浮腫，舌多胖有齒痕。或易腹瀉或大便不成形，口渴而不能多飲水。一些經期頭痛、血管神經性水腫頭痛、緊張性頭痛、偏頭痛、三叉神經痛、顱內壓增高性頭痛、高血壓性頭痛等可見此癥。五苓散治療頭痛，按照用藥習慣，多配合天麻、半夏。

九、你曾經報道用五苓散治療脂肪肝，能否介紹這方面的經驗？
     

答：五苓散用於脂肪肝有效，首先是改善癥狀，也有降脂保肝作用。脂肪肝、高血脂癥多表現為大便不成形，次數增加或腹瀉。而且很多人多汗、口渴，與五苓散證相符。一般用粉劑，也可以用湯劑。大多脂肪肝患者嗜酒，所以，酒後必服五苓散。

十、五苓散有解酒效果嗎？
     

答：五苓散可以用於宿醉，大量飲酒以後，許多人出現嘔吐、腹瀉、口渴、少尿、面部潮紅浮腫、頭昏胸悶等，用五苓散有效。對於酒醉以後的頭痛，五苓散也有效果。陳寶田經驗：酒為濕熱之品，其氣上騰，宿醉患者，因其體內素多水飲，又飲酒而引動宿飲上衝，於飲酒後第二天出現惡心、口渴、頭痛、頭暈、食欲不振，服五苓散後能迅速消除癥狀。若於飲酒前後服之，也可預防發生宿醉（陳寶田《經方的臨床應用》，廣東科技出版社，1985）。（五苓散啤酒）

十一、五苓散可以用於多汗癥嗎？
     

答：可以，原文提示，傷寒汗出而渴者（73），可以用五苓散。其多汗多為全身性的，或為黃汗，大多伴有口渴、小便少等。如汗出多者，也可以合石膏、滑石、寒水石、甘草。就是桂苓甘露飲。

十二、五苓散是利水劑，也可以用於水腫吧？能代替西藥的利尿劑嗎？
     

答：五苓散有利尿作用，動物實驗有報告，臨床更有許多治療水腫的報道。如特發性水腫、肝源性水腫、心源性水腫、陰囊水腫等都可以使用，但必須要有口渴、腹瀉等，而且也需要加味，如腹水多合用真武湯，特發性水腫合用防己黃芪湯。但五苓散並非單純的利水劑，而是有調節機體內水液代謝平衡的作用，既主＂蓄水證＂，又主＂霍亂＂脫水癥，當屬雙向調節。中國中醫研究院研究發現本方對五苓散證患者有利尿作用，而對健康者無效。矢數道明對五苓散的作用作了如下解釋：＂它能調節細胞及血液之水分，緩解因滲透壓降低所致之抗利尿作用。尤其對於本方證血液中之水份；血管外之水分，即體腔及組織內水分平衡被破壞時，組織及體腔內有多余之水分，血液濃稠不能滋潤時，本方有調節作用。五苓散能將胃內及其他體腔腔管外之水分送入血中；滋潤血液而止口渴；血液滋潤則自能利尿，也能除煩安眠。＂（《臨床應用漢方處方解說》1983）。所以說，五苓散證不能等同於西藥的利尿劑。

十三、五苓散與豬苓湯的區別在哪裏？
    

答：兩方均有茯苓豬苓澤瀉，都可以用於小便不利。但兩者方證有別。豬苓湯主治淋癥，如尿道炎、膀胱炎、腎盂腎炎、尿路結石等。陳寶田認為慢性腎盂腎炎患者，長期應用抗生素，尿中仍有紅細胞、腰痛、口渴、小便不利者，應投五苓散。急性腎盂腎炎和急性膀胱炎患者，具有明顯的口渴、少尿、或發熱時，為五苓散的投藥指征，尤以膀胱剌激癥狀改善最快（陳寶田《經方的臨床應用》，廣東科技出版社，1985）。一些長期使用抗生素而無效的患者，可以服用五苓散，並加上豬苓湯。

十四、肝硬化腹水可以用五苓散嗎？

答：可以，但一般合用真武湯。白術要大量使用，另外加白芍赤芍，另加牛膝。肝硬化、慢性肝炎沒有腹水，但患者有浮腫、腹瀉傾向者，也可以使用。其實，只要是體腔內積液，不僅是肝硬化腹水，另外如心包積液、腦積水、關節腔積液、胸腔積液、結核性滲出性胸膜炎、胃瀦留、睪丸鞘膜積液（水疝）、腎積水、羊水過多等，都有用五苓散的機會。美尼爾氏綜合征為內耳迷路水腫，也屬於體腔的積液，照樣可以使用本方。

十五、小便少是五苓散證的小便不利，那小便多呢？比如尿崩癥。
     

答：也可以考慮，如李克紹治一7歲男孩，多飲多尿，診斷為尿崩癥，治療無效。請李老診治，見其神色、脈象無異常，惟舌色淡，有白滑苔，象刷一層薄薄不勻的漿糊，因思此癥可能是水飲內結，阻礙津液輸布，所以才渴欲飲水，飲不解渴，其多尿只是多飲所致，能使不渴，少飲，尿量自會減少。與五苓散方，白術12克、茯苓9克、澤瀉6克、桂枝6克、豬苓6克，上方共服兩劑，癥狀見輕，又與原方兩劑，痊愈（《傷寒解惑論》，山東科學技術出版社，1978）。從臨床看，五苓散證多見於許多內分泌失調疾病。除尿崩癥外，本人尚用五苓散加牛膝治療柯興綜合癥的肥胖、月經不調、多毛，用五苓散加生石膏、滑石治療腦垂體瘤患者的頭暈、手抖、下肢浮腫和腹瀉。本方的減肥功效值得研究，代謝疾病也可以使用五苓散。比如痛風。

十六、眼科疾病為何可以使用五苓散？
     

答：從臨床報道看，五苓散在眼科疾病中應用的機會不少。如急性青光眼、中心性漿液性視網膜炎，視乳頭水腫、假性近視、夜盲癥、急性淚囊炎等。現代有用五苓散治療青少年假性近視的報道。錢光明用本方治療假性近視，5劑即自覺視力好轉，上課可不戴眼鏡。再予10劑，1個月後復查視力雙眼由原來的0.1進步到左眼為0.5，右眼為0.6（國醫論壇，1988,2:27）。為何？這是因為很多眼病出現畏光、視力模糊、頭痛頭暈、走路不穩等癥狀，這就是五苓散證的“眩”。

十七、皮膚病有應用五苓散的機會嗎？如何應用？
       

答：有的。日本醫家多用五苓散治療扁平疣、黃色瘤、脂溢性皮炎脫發、多形性紅斑、水痘、帶狀皰疹、頑固性濕疹、手足的水皰性濕疹等皮膚病。其著眼點是皮膚滲出明顯或有水皰。日本漢方醫還用本方治療帶狀皰疹，如土本重治療本病兩例，均為70歲女性。一例在鼻下人中處出現帶狀皰疹，疼痛劇烈；另一例面部、頭部、頸部、胸腹部、背部、右上肢（手掌手背部的水皰特別大）、左下肢出現帶狀皰疹，劇痛。右上肢腫脹明顯，體溫38.9℃。皰疹有擴大的趨勢。此二例曾經皮膚科治療皆無效，特別是第二例，皮膚科醫生一直未能控制疾病的發展。作者根據大冢敬節著作集使用了五苓散制劑。第二例服藥當天體溫開始下降，藥後3日水皰全部幹燥，很快縮小，疼痛減輕，手掌部皰疹呈褐色結痂，壓之稍有疼痛，而自發疼痛及腫脹消失（國外醫學·中醫中藥分冊，1982,5:42）。除局部的變化外，還包括全身癥狀的口渴、小便不利、腹瀉、多汗等。

十八、五苓散可以用於腫瘤嗎？
       

答：可以。第一，腫瘤伴有腹瀉、浮腫或腹水、胸水者，特別是肝癌、腸癌、肺癌應用較多。第二，腫瘤化療以後肝損害以及脫發者。肝損害多表現為食欲不振、腹瀉、四肢色素沈著。可以用五苓散，有保肝作用。加薏苡仁。第三，乳腺癌使用雌激素抑制劑後的調理。雌激素雖然能降低乳腺癌的發生率或抑制癌細胞的生長的效果，但這些藥物會帶來體重上升、浮腫、多毛、閉經、肝損害、乏力等副作用。臨床發現，五苓散能夠減輕這些副作用。第四，本方與小柴胡湯同用可用於腫瘤患者化療期間及化療以後的常規體質調理方。此為柴苓湯，日本有報道認為用於宮頸癌患者放療時，有使腹瀉發生率、白細胞及血小板下降率均下降，對下肢浮腫也有效果，但服藥的時間一般在3-4周以上，根據本人的臨床經驗，柴苓湯不僅僅是宮頸癌，在所有腫瘤的化療及放療過程中以及平時，均可以作為常規調理方使用。

十九、如何換算五苓散用量？
       

答：古代24株為一兩，則五苓散的配比應為豬苓9，澤瀉15，白術9，茯苓9，桂枝6。如改湯劑，也應尊重原方的比例。我的經驗用量：豬苓20克、澤瀉30克、白術20克、茯苓20克、肉桂15克。水煎服或為散。

二十、五苓散服用後為何要飲熱開水？

答：五苓散的服法比較特殊，“上五味，搗為散，以白飲（米湯）和服方寸匕，日三服，多飲暖水，汗出愈”。服五苓散或湯後，可以讓患者多飲熱開水，可能與熱開水容易吸收，而且讓全身出汗有關。病人反饋服用熱開水後感到舒服，而冷開水則會導致腹瀉或大便不成形。所以，服五苓散後是不能喝冰冷食物的。

二十一、五苓散與五苓湯哪種劑型比較好？

答：本方原為散劑，現因藥房無備而改為湯劑。但究竟何種劑型為好，尚需研究。在吐水患者，大多不能服用湯劑，散劑比較合適。而無上消化道癥狀者，則用湯劑無礙，還有，散劑服用比較方便，也比較經濟。本人臨床在使用湯劑時，用量多比較大，茯苓、豬苓多在20克以上。

二十二、五苓散的類方有哪些？
        

答：本方與小柴胡湯合用謂之柴苓湯；與平胃散合方，謂之胃苓湯，與半夏厚樸湯合用，本人稱之為八味通陽湯。另外，五苓散加茵陳，為茵陳五苓散，可治療黃疸，加滑石、寒水石、石膏、甘草，是劉完素苓桂甘露飲，治療暑天頭痛煩渴，小便澀。

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