胡希恕講傷寒論-第三章辨太陽病脈證並治下-第174條

       傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯之。若其人在便硬，小便自利者，去桂枝加白朮湯主之。

       風濕也為在表之證，此病開始也類似傷寒無汗，到八九日的時候，風濕相搏的證侯才明顯發作，所謂風濕，是病人平時多濕，感冒風濕，兩者相合就得風濕證，即風濕關節炎，此不像太陽傷寒那樣疼，此疼的相當的重，故說身體疼煩，疼且煩，以至於不能自轉側，一動就疼。一般急性風濕性關節炎是這樣的。不嘔，說明裡面無停飲，不渴，表示裡無熱即是無少陽及陽明證，這裡說明傷寒八九日沒有傳入少陽病，也沒傳裡。脈浮虛而澀，雖浮，但按之無力，謂之虛，應手有力謂之實，澀，是與滑相對的，脈內血行不流利為澀，如果上下流動滑利為滑，澀主血少，又虛，血又少，故雖是有證，但陷於陰虛證（此陰虛證是為虛證與陰證），所以不只用桂枝湯，而用桂枝附子湯，就是前面講的桂枝芍藥湯加附子。附子這個藥已講過，起亢奮作用，凡機能陳衰即可用此藥恢復機能，其次附子是溫熱藥，去寒濕，《本經》說：治結甘，治風濕拘攣，不得曲伸。所以治風濕痛，不用附子的機會少，當然陽性證不用它，陰性證必用。此方桂枝附子都加重。桂枝可通利關節，表證身疼痛都有桂枝的作用。關節痛呢，當然以桂枝湯為主，由於陰虛去寒性的芍藥，加附子治關節痛。若其人大便硬，小便自利者。如果此人因小便不利而喪失津液，脈浮虛，血虛津液也虛，大便應硬，這個為實證。此書小便自利，就小便頻數，由於小便頻數而造成大便硬，這不能發汗，不能用桂枝湯，所以用上方去桂加白術湯主之。津液虛為什麼加白術利尿？白術現在用蒼術，古人不分，術與茯苓這類藥，既可治小便不利，也可治小便利，頻數，小便自利也治，尤其老年人，如果膀胱失收，小便頻數，可用附子配苓術這類藥，如真武湯等有效，金匱腎丸等，由於機能陳衰，膀胱括約肌鬆弛，致頻尿。因小便多而致大便，這時不能發汗。在金匱有唯小便數，大便瀉皆不可發汗。以發汗最喪失人的津液。小便數津液亡失致大便硬，非治小便不可，用附子術使小便恢復正常，使小便不自利，大便也不硬了。同時附子術二味配合可治濕解的，桂枝附子是桂枝、附子、生薑、大棗、甘草五味藥。本來有桂枝去芍藥加附子湯方枸，現又另立方名，是分量不一樣，桂枝四兩，附子三枚，由於治麻痺痛，桂枝附子需重用。附子在此就除濕解麻痺解疼，桂枝去桂加白術湯，即上方把桂枝去了，其它都一樣，另加白術四兩。看看方後，上五味，以水六公升，煮取二升去滓，分溫三服，初一服其人身如甘半日許復服之，三服都盡，一日把三付藥都吃了，古人一回煮三付藥，其人如冒狀，即感覺頭沉，勿怪，即不要怕，是以附子術並走皮內助水氣未得出，故使然。這由於附子術二藥並走皮內，助水氣，而水氣沒出，攻沖頭腦，感覺頭冒。水氣一除就沒有此情形了，法當加桂四兩，依法應加桂，因風濕在表，此本一方二法，此去桂是根據病情不同了，這是一個方子，二個方法，以大便硬小便自利，去桂也。桂枝不但發汗也治小便不利，治氣上沖。利小便的藥都有桂枝，沒桂以的很少，如五苓散、苓桂術甘湯、苓桂姜甘湯很多，桂枝治氣上沖，凡氣上沖，都誘導小便向上，不下行。所以用桂枝使小便往下走。所以桂枝必去，又因桂枝解表發汗，所以必去。此時主要的一方面去濕解麻痺，一方面治小便自利而恢復大便硬。白術不但利小便，還能治小便不利，如用酸棗仁也治失，也治多眠。有人說生棗仁治多眠，熟棗仁治失眠，其實不是那事，我用生棗仁也治失眠，也治多眠，只是病人因為虛而造成的用之皆可。術與苓也是一樣的，看你如何配伍，如配桂枝則利尿，配附子也利尿，但機能的陳衰，也影響到小便自利，故亦治小便利，如腎氣丸在金匱裡面就有，所以女人有腎下垂使輸尿管扭轉或拆疊，尿入膀胱受障礙，可緻小便不利，用八味腎氣丸可以治就是附子的作用，能恢復肌張力，使下垂的臟器恢復正常的位置上來，所以輸尿管正常，小便必利。所以中醫辨證必須辨寒熱虛實，真正虛證的小便不利，用它行，否則有害無益。所以不能說拿哪個方治小便不利，哪個治自利等，要辨虛實，與脈與證皆有關。在此脈浮虛而數，他是一個陰證的虛證。我用此方的時候有變化，桂枝湯治這種病是非常好的，我就把這二方混合用，就是用整個桂枝湯就是。不是這樣的虛衰，桂枝湯整個用是可以的，然後加附術。這個治一般的關節炎相當好使，我常這樣用，就是桂枝湯原方加附子蒼術，這裡說其人如冒狀，這這個附子這個藥有個反應，要大量用就有眩冒的，不斷冒而且暈，甚至象喝醉酒樣，還想吐，這都是過量了，我們用此藥開始不要大量用，逐漸加量沒事的，開始用三四錢、四五錢都沒問題的。附子中毒得用到幾兩，大概七兩，可藥死人。少用沒關係的。桂枝也可以加量，疼的厲害，也可給四兩。這個在風濕、類風濕都有用的機會，以至於骨刺類的病，即骨質增生，脊椎，頸椎等，但如果是偏側痛，尤其骨質增生的有壓迫神經，不是整個疼，哪一方著重，哪一方就痛的厲害，這時要加大黃，後來要學的大黃附子瀉心湯治療一側痛。古人透過臨床所下的結論，每每都有效。大概骨質增生這類病，都是一側痛的多，加大黃不要太多，一般六克即可，最多加十克。這個很好使。骨刺我也治多了。就用桂枝湯加術附加大黃。當然麻痺也不只是這個方子，但以此為多。有一次開會用桂枝湯加術附做一個定方治關節痛，很有效。