淺論少陽病

 淺論少陽病

朱昱翎

(2016年11月04日) （杏林論壇第63期）

在《傷寒論》原始的文字表述中，從頭到尾沒有出現過六經這個詞。現存傷寒論版本中，有關傷寒的條文被歸入六經，最早已經是孫思邈的《千金翼方》與日本《康治傷寒》殘本了。而且據《隋志》等文獻記載，《千金翼方》之前的所有與《傷寒論》相關本子顯示，傷寒“方＂與“論＂是分離的。而且依據現存最早傷寒傳本，也就是收錄在王叔和《脈經》中的傷寒條文, 他是依可、不可和吐、下來編次傷寒論條文。再看收錄在《太平聖惠方》裡傷寒論六經條文與宋本相較，仍有很大出入。我們在此可以合理懷疑一件事，現在通用的宋本傷寒論是經過宋代醫家強力主導編修，所以六經辨證是後來的醫家對《傷寒論》中分為三陰三陽辨證的一個簡稱。

六經病中以少陽、厥陰最為關鍵。少陽可以解讀為小陽或弱陽，依照易經的陰陽系統解釋，它是陰多陽少，或者陽氣初生的一個狀態。後世醫家把它叫做是稚陽、嫩陽、幼陽，如日初出，就好像初升的太陽一樣，所以它抗邪的能力並不強，外感病至此，或者病程已長或者陽氣已虛。進入少陽的邪氣，不管是哪一種，一旦少陽陽氣抗邪不利的話，邪氣就有可能內傳三陰而出現陰證。

一、少陽病初探

少陽病包含了手足少陽經，但就手少陽三焦經而言，主要涉及到三焦腑的病變，三焦經脈受邪和經氣不利的這種臨床特徵較不明顯，相較之下足少陽經病的特徵就較為明顯多了。足少陽的經別,它的循行特點是入季脅、布胸腔、絡心，所以少陽經脈受邪經氣不利時，才有心煩喜嘔、胸脅苦滿等症狀。所以在臨床上少陽病症常用來治療有關心胸胃肝膽的疾病。

郝萬山老師曾說有一部分冠心病的病人，有心絞痛症狀，在療效不好時。經常發現他們大部份多有慢性的肝病，或者有慢性的膽道疾患。而當這些病人肝膽疾病比較重的時候，心臟症狀也明顯加重；反之，當他們肝膽證候比較輕的時候，胸悶、心絞痛的症狀相對明顯減輕。所以足少陽的經別絡心，在臨床上為治療某些心髒病提供了另外一條新思路，從肝膽來論治。

後世很多醫家認為太陽主表，陽明主裡，少陽是半表半裡。因為他們認為少陽經脈行走於在身體的側面，像是居在太陽和陽明的夾界。背就是太陽，前面為陽明,兩脅則屬於少陽。 《素問陰陽離合論篇》云:“陽為開，陽明為闔，少陽為樞＂。三陽有開、闔和樞，它們表示人體氣的升降與出入。太陽主開，所以太陽之氣向外，主開主表；而腸胃之氣是以下行為順，所以陽明主闔；少陽是界於太陽和陽明中間，外有太陽之開，內有陽明之闔，少陽就像門軸一般。它的運轉可以使表里三陽調暢通達。

從少陽病的成因來看，可以分為三方面。一是少陽本經受邪，因為經脈是循行於人體的體表的，它直接可以跟外界接觸，所以外來的風寒邪氣可以直接進入而讓人發病，而後邪氣循經入腑，這就可形成了少陽病。另一方面是邪由它經傳來，首先是以太陽經為主，太陽主表，體表是人體防禦外邪的第一道防線，被邪氣突破以後就形成了太陽病。在太陽病失治或誤治，邪氣就可以傳其它經。所以少陽病的成因之一可以由太陽傳來。少陽病的第三個成因是由於少陽和厥陰相表裡，所以厥陰的陽氣恢復之後，就可以出現厥陰之邪外出少陽。這就是臟邪還腑，陰病出陽。像是少陰陽氣恢復以後，少陰的髒邪還腑，陰病出陽，少陰就由外出太陽。陽明和太陰相表裡，所以陽明病的成因也可以是太陰之邪臟邪還腑，陰病出陽。

少陽病的症候可分為兩種: 一種為經症和腑症。經症一般可見耳聾、目赤、頭疼。腑症則可見口苦、心煩、喜嘔。但在治療上，少陽病不像太陽和陽明病的處方，分經症或腑症分開論治。這是基於少陽的特徵，既有表證，但不典型；似有里證，但不成實。這就構成了少陽病特有的，以小柴胡湯為主的和解法，也就是以表裡證為主的和吐下法都在禁忌之列。臨床上若出現三陽合病時，就用小柴胡湯來治療。在《醫宗金鑑》中用了一個歌訣來概括了少陽病禁汗、吐、下的這個內容，“少陽三禁要詳明＂，“汗譫吐下悸而驚＂ ，“甚則吐下利不止＂，誤用發汗傷了胃中的津液就會導致譫語，誤用了吐下法，傷了心膽之氣，心氣虛就會出現心悸，膽氣虛就會出現驚惕不寧；嚴重的誤用下法以後，不僅會導致下利不止，還可以導致“水漿不入＂，底下有下利不止，上面連水都喝不下去，故“命難生＂。

二、 少陽病綱要

少陽之為病，口苦、咽乾、目眩也（傷寒條文276）。在臨床情況來看，最容易引起口苦的，一是少陽膽熱，另一是胃中有火。因為少陽膽腑內藏精汁，其味極苦。少陽內寄相火，鬱則化火炎上，因此少陽病出現口苦的概率是最多的。當然陽明胃火盛，胃火也上炎，苦為火之味，咽乾是津液被傷的表現，這是少陽鬱火傷津的表現。目眩是少陽鬱火循經上擾清竅的表現，因為少陽經脈起於眼睛的外角，所以當少陽膽腑有火，循經上擾清竅的時候，可以出現頭暈目眩。

假如只以口苦、咽乾、目眩為少陽病綱要似乎不能夠概括少陽病的主要的臨床表現，所以我們還要把傷寒96條文裡的往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔的這些條文，加入作為少陽病的綱要來使用。少陽為幼陽，其抗邪的能力較弱，這就出現了正邪分爭、互有進退的現象，於是乎邪勝則寒，正勝則熱，這就出現了往來寒熱的臨床特徵。少陽經是布胸脅的，少陽經別也是布胸脅的，所以胸脅苦滿正是少陽經脈受邪，少陽經氣不利的表現。嘿嘿不欲飲食是少陽受邪，疏泄失司，胃氣失和的表現。心煩喜嘔是膽腑鬱火上擾心神的表現，因為足少陽經別和心相通，所以膽腑鬱火上擾心神，就可出現有心煩。喜嘔這是膽火犯胃的表現。膽火最容易犯胃，肝氣最容易犯脾。這樣少陽病綱要看起來就比較全面了。

三、小柴胡湯證的解析

小柴胡湯湯證

傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。 （96）

傷寒四五日，身熱，惡風，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。 （99）

傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯，不瘥者，與小柴胡湯主之。 （100）

傷寒中風，有柴胡證,但見一證便是,不必悉具。凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復發熱汗出而解。 （101）

上段所述為少陽病的提綱，也就是一般的病理情況；但是少陽可說居於太陽陽明之間，也可以說是陽證跟陰證的轉樞，病情可以千變萬化，仲聖在少陽經病條文中舉了四種情況，來說明小柴胡湯的基本運用。

首先是第96條，這條的前半部，也就是“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”在上段少陽提綱部份已經做了說明。基本上鉤勒出少陽證的經典症狀，表裡寒熱互見，又帶有虛實夾雜，既有少陽經氣不利，又有化火擾心犯胃等的情況在，但是還不足以囊括臨床所見的所有症狀。因此仲聖用“或＂字來補充說明了。 “胸中煩而不嘔” 是進一步說明少陽經邪擾心但不犯胃的症狀。 “或渴” ，“或不渴” 可以與寒熱往來的病機參看；邪勝則寒化熱較不明顯，渴證當然比較不明顯；相反地，正勝則熱，熱盛則傷津，故渴證就凸顯出來了。 “脅下痞鞕”是“胸脅苦滿”的補充說明，少陽經的循行循胸過脅，少陽經氣不利，所經過之處都有可能出現病徵，可能是胸，可能是脅。 “心下悸”，“腹中痛”， “小便不利”， “或咳” 四句，都是少陽經邪侵犯其它經絡臟腑所致，《內經》所謂“凡十一臟腑，皆取決於膽”在此表露無遺。少陽為木之氣，木氣克犯脾土，木土不和，而為腹中痛。脾不能運水而成痰飲，上犯胃土則心下悸。三焦氣化也屬木，經氣不利，則不能通調水道，下輸膀胱，故為小便不利。若木氣鬱而化火，木火相合克犯肺金則為咳。

第99條是少陽為“樞＂ 的具體說明；“身熱，惡風，頸項強，脅下滿＂四句，旨在強調在三陽病少陽的轉樞地位；“手足溫而渴者＂是邪有入太陰，出現陰證的跡象。在這種兼見數經病邪的複雜狀況，利用少陽轉樞的原理，和解表裡，補正透邪而出，則諸證自然一舉得愈。

第100條是96條“腹中痛＂一症的補充說明及鑑別診斷。若患者中氣素虛，那麼脾土為木氣所侵犯時，很快出現的就是虛證。這時陽脈澀可以解釋成中氣不足，營衛之氣不能充盛，而運行不利。而陰脈弦，則可視為土中有木，木氣剋土。相對來說，若患者中氣不虛，那麼表邪自在少陽表，澀脈應解讀為榮衛之氣為邪所干，運行不順暢；而弦脈則是少陽木氣鬱而不伸的本脈了。邪氣實當然就需要用小柴胡湯和解表裡，而正氣虛則需要小建中湯的培補中氣了。這條再度強調了少陽經處於陽氣已羸弱的少陽，與太陰陰證其實也只是一線之隔，臨證需細心鑑別。

第101條依然是96條的補充，前半條也就是“傷寒中風,有柴胡證,但見一證便是,不必悉具”，仲聖在此再次強調，不要被少陽病複雜的臨證表現所迷惑，要抓緊少陽病的病機原則。後半條“凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復發熱汗出而解。”說明若經過誤治，只要符合少陽病的病機，治則同樣不變。只是經過誤治，元氣或者受傷，在正氣抗邪即將表汗而出的同時，會出現戰汗的現象。但是反過來說，若經過誤治之後，病機已不符合少陽病的範圍，那麼也不可刻舟求劍，此時已屬於壞病。 （若已吐下發汗溫針，譫語，柴胡湯證罷，此為壞病，知犯何逆，以法治之。267條）醫者當細心觀察病的走向變化，而隨時應對了。

這四個條文，可謂四條殊途同歸一病；也可謂執一可禦四，了解了少陽病的特質，病的變化雖可無窮，但是只要把握原則，醫者同樣以活法來應對無窮。

參考資料:

《柴胡劑在臨床上的運用》，作者: 劉渡舟，雲南中醫雜誌一九八一年第一期

《劉渡舟傷寒論講稿》，作者: 劉渡舟，人民衛生出版社 2008 ，第一版

《郝萬山傷寒論講稿》，作者: 郝萬山，人民衛生出版社 2008 ，第一版

（此文刊登於2016中國特色醫療國際研討會暨中醫藥產品展銷會會議論文集）

 （張樹生校核）