小柴胡湯在臨床上的運用

 小柴胡湯在臨床上的運用

朱昱翎

 (2016年11月08日) （杏林論壇第65期）

 

    小柴胡湯的組成分析可分三組藥來說明：

    第一組藥是柴胡配黃芩。小柴胡法一般又被稱為和解法，關鍵就在這一組藥物中。少陽病的特點在於既有表證又有里證，但是表證的表現又與太陽表證不同；其里證又不成實。柴胡是解經邪的和解表藥，它能透發表邪，使從表入裡過程中的邪氣，從表透發而出。黃芩是清濕熱和清腑熱藥。柴胡解經邪和黃芩清腑熱，它們配在一起可以用來治療少陽病的容易氣鬱及化火的病。

    第二組藥是半夏配生薑。膽為肝之餘氣，主生髮之氣，五臟六腑氣機的調暢，實有賴於少陽經疏泄功能之調和。少陽經受邪氣鬱蔽，氣鬱不和則易犯胃，容易產生悶脹、不欲飲食甚至噁心嘔吐等等胃氣不能和降症狀。生薑與半夏配合可以起三個作用。第一個功能就是這兩個藥都是辛散的，辛能開鬱，所以半夏和生薑不但可助柴胡疏理少陽氣鬱，配黃芩又有辛開苦降諸瀉心湯調理氣機逆亂造成痞結的功效。第二個作用就是可以化痰、消飲、行水。少陽病三焦不暢時很容易生痰生飲生水，等痰飲水濕去了之後少陽氣機就暢達。第三個作用是可以和胃降逆止嘔，少陽病臨床特點常會有喜嘔的出現。

    第三組藥是人參配甘草與大棗。這三味藥用來治療外感發熱性疾病的過程中有兩個作用：第一個作用是可助少陽正氣以祛邪，少陽病機的產生，外感病至此病程已長或患者體弱，有三陽病轉三陰的可能性。這三個補氣的藥在柴胡的帶領下，可以助少陽的正氣透邪外出。第二個作用是用來補太陰脾氣來防止少陽之邪內傳太陰。 “見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，少陽病雖然不是肝病，但是肝膽相表裡，少陽受邪，少陽陽氣抗邪不力的話，邪氣容易從陽入陰，從少陽內傳太陰。

    小柴胡湯僅七味藥，能和解表裡，能舒暢三焦氣機；可以輔正祛邪，更能辛開苦降和降胃氣。這個方是寒熱並用、攻補兼施、寒而不凝、溫而不燥、補而不膩。在臨床上，我們可以加解表藥來治療外感，加化痰藥來化濁以暢達氣機，加補氣藥來扶正 邪，加活血藥來治療血分病。正因小柴胡湯在理法方藥上製方嚴謹，隨著病邪的陰陽屬性，調整本方的寒熱藥配伍，可推廣於論治六氣不調和的諸種病症。

    一、小柴胡湯在臨床上的推廣運用

    現在很多醫家喜歡用小柴胡湯來治療各種病症所以它的加減常在臨床上使用是很廣泛的:

    （一） 方名：小柴胡湯去半夏加瓜蔞根湯

    適應證與加減：熱象重，口渴，舌紅而苔薄黃。這是胃中有熱，津液已傷。小柴胡湯去半夏、生薑，加天花粉、知母、沙參、石斛滋陰清熱生津止渴。臨床上也常用來治療肝鬱化熱導致津液受傷的口渴及糖尿病。

    （二）方名：柴白湯

    適應證與加減：若患者有大熱、大煩、大渴、汗出而大便不秘，舌苔黃，口中乾燥，三陽合病。小柴胡湯減去半夏、生薑、加生石膏、知母。若患者有柴白湯證，兼見骨節酸疼，雖然有高熱但兩足反冷，苔黃而膩，此乃熱中挾濕所致。可用柴白湯配二妙散加減，臨床上常用來治療紅腫熱痛的痺症。

    （三）方名：柴胡桂枝乾薑湯

  臨床適應證與加減：口渴心煩，或脅痛控背，下午腹脹，手指發麻，小便不利，大便溏瀉， 脈弦而緩，舌淡苔白。小柴胡湯減人參、大棗、半夏、生薑，加桂枝、乾薑、牡礪、天花粉，可用來治療膽熱脾寒，氣化不利，津液不滋之證。在臨床可用這方治療慢性肝炎而出現腹脹、泄瀉和糖尿病。

    （四）方名：柴胡加芍藥湯

  適應證與加減：見少陽證伴有腹痛，拘攣疼痛，肝脾不和的腹痛，女氣血不和的月經不調、痛經等證。小柴胡湯減去黃芩之苦寒藥傷氣，加白芍來平肝緩急止痛利血脈。

    （五）方名：柴胡茵陳蒿湯

  適應證與加減：黃疽，色亮有光，身熱心煩，口苦欲嘔，惡聞腥臭，體疲不支，脅疼胸滿，不進飲食，小便黃澀，大便秘結，口渴腹脹， 舌苔黃膩，脈弦滑。小柴胡湯減人參、甘草、大棗等補劑，加茵陳、大黃、桅子。此方專門用來治有濕熱之邪，蘊鬱肝膽、膽液失常所導致的黃疽。臨床上常用來治療急性黃疽型肝炎。

    （六）方名：大柴胡湯

    適應證與加減：胃院疼痛難耐，嘔不止，口苦甚，鬱鬱微煩，脅脹滿作痛，大便秘結，脈弦有力，舌苔黃膩。小柴胡湯減去人參、甘草，加大黃、枳實、芍藥瀉膽胃熱實，疏泄不利。此方名大柴胡湯，可用來解少陽、陽明之邪，臨床用來治療急性膽囊炎、急性闌尾炎、急性胰腺炎、婦女痛經、 各種急腹症等。臨床上有些專家會用大柴胡湯加上小胸陷湯的加減，來治療濕熱型的糖尿病，往往都可以取得不錯的效果。

    （七）方名：柴胡茯苓湯

    適應證與加減：心下悸動不安，口渴，心煩，小便不利大便作瀉，脈弦而舌苔水滑。小柴胡湯減去黃芩, 加茯苓、澤瀉去水邪而利小便，可疏解少陽三焦氣機的不利導致的水邪。

    （八）方名：小柴胡湯加五苓散

    適應證與加減：少陽證伴有水濕內停嚴重，而引起了水腫、泄瀉、小便不利，以及霍亂吐瀉等。可用小柴胡湯加五苓散加減來治療，在臨床上還常用來治療急性腸胃炎、急性腎炎、肝硬化腹水、梅尼爾氏綜合徵、充血性心衰。

    （九）方名：柴胡解毒湯

    適應證與加減：肝區疼痛，厭油喜素，多嘔，體疲少力，小便黃短，舌苔厚膩，肝功能化驗血清轉氨酶高。本方為小柴胡湯減人參、甘草、大棗，加茵陳、土茯苓、鳳尾草、草河車。本方是臨床常用處方，常用來治療肝膽濕熱日久成毒，引起的急慢性肝炎。在急慢性肝炎，還可以小柴胡湯加五味子、烏梅利膽降低血清轉氨，對肝細胞有保護作用，並可加龍膽草、車前草、草河車、鳳尾草、土茯苓、垂盆草、珍珠草等，來加強清肝膽濕熱之毒。

    （十）方名：柴胡三石湯解毒

    適應證與加減：患者有肝炎證候，其人面色藜黑，帶有油垢，體重逐漸增加，手臂時發酸麻或脹，舌苔厚膩，脈弦而濡軟無力。此方為柴胡解毒湯​​加生石膏、滑石、寒水石、竹葉、銀花、菊花，此方的清濕熱之力比柴胡解毒湯​​強。臨床上這方對治療肝炎疾病很有效果，有清熱解毒，降血清轉氨，褪舌苔的作用。

    （十一）方名：柴胡桂枝湯

    適應證與加減：太陽病症不解，頭痛，汗出，肢體煩痛。本方為小柴胡湯加桂枝、芍藥來調和營衛，內調氣血。有惡風時，可加荊芥、防風來 風解表。臨床上可用來治療神經官能症。劉渡舟老專家常用柴胡桂枝湯減去人參、大棗, 加鱉甲、牡礪、紅花、茜草、土鱉蟲，治療慢性肝炎續發的肝脾腫大。郝萬山老師在臨床上常用柴胡桂枝湯加溫膽湯、定志丸來加減，用來治療有痰熱形的精神憂鬱症，失眠之症。

    （十二）方名：柴胡胸陷湯

    適應證與加減：胸熱心煩，大便不暢，脈數而滑。小柴胡湯減人參，加黃連、瓜蔞。本方為小柴胡湯去人參、甘草、大棗等扶正藥，加小胸陷湯。在臨床上可用來治療胸疼，心下疼，痰熱咳嗽，嘔惡不食等症。

    （十三）方名：柴胡姜味湯

    適應證與加減：欬逆，舌苔白而潤，脈弦而緩。小柴胡湯減去人參、大棗、生薑等補藥，加干姜、五味子。在臨床上用來治療為寒飲束肺，肺氣不宣所致的咳嗽。

    （十四）方名：小柴胡湯合四逆散、金鈴子散

    適應證與加減：情治不遂氣鬱日久後導致血瘀，肝脾不合，兩胸脅疼痛。肝氣鬱結嚴重時加青皮、香附、川楝子、鬱金，來舒肝理氣，行氣止痛。若氣滯導致血瘀，以鬱金、元胡活血去瘀止痛行氣解鬱。

    （十五）方名：柴胡鱉甲湯

    適應證與加減：脅下痞硬，肝脾腫大，手可觸及。本方為小柴胡湯減去大棗之雍塞，加鱉甲、牡礪、丹皮、赤芍來軟堅散結消痞。臨床上常用來治療氣血瘀滯所致的肝硬化疾病。若有陰虛低熱不退之症，宜減去人參、生薑、半夏，再加上青蒿，往往可收到不錯的療效。

    （十六）方名：柴胡解熱湯

    臨床適應證與加減：臨床上本方用於外感發熱，感染性發熱，病毒性感冒高熱，持續性發熱，咽喉疼痛，咳嗽等證。本方是聶惠民名老中醫從小柴胡湯湯加減化裁而來成。本方是小柴胡湯減去參、棗、薑加金銀花、連翹、蘆根、炙甘草而成。

    （十七）方名：小柴胡湯合四物湯

    臨床適應證與加減：閉經，月經不調，月經量少，色暗、有血塊，痛經等婦科病。小柴胡湯除了和解少陽外，還可以疏理肝膽氣鬱。四物湯作為補血活血的基礎上，與小柴胡湯合用，氣血並調，相得益彰。血瘀重者可加桃仁、紅花。痛經者加蒲黃、五靈脂。心煩者加百合、合歡皮。失眠者加炒棗仁、夜交藤。

    （十八）方名：小柴胡湯合半夏白朮天麻湯

  臨床適應證與加減：少陽證伴風痰上擾眩暈頭疼、胸悶嘔吐。可加天麻、鉤藤、菊花、決明子平肝陽，清肝熱，息風止痙。若有少陽之症伴有頭暈目眩、失眠，可考慮用小柴胡湯加天麻鉤藤飲來加減治療。

    （十九）方名：小柴胡湯合四君子

    臨床適應證與加減：少陽證脾虛不運、胃納不佳、大便不爽、兼見噁心嘔吐胸悶等症。脾虛症狀重時加茯苓、白朮來健脾利濕。咳嗽有痰可加法半夏、陳皮。

    （二十）方名：小柴胡湯合旋覆代赭石湯

    臨床適應證與加減：少陽證伴胃氣虛弱、痰飲內阻、反胃嘔吐、曖氣等症。噁心嘔吐重時加旋覆花、代赭石來降逆化痰，益氣和胃。

    （二十一）方名：柴胡加龍骨牡蠣湯

  臨床適應證與加減：心煩失眠、譫語、胸滿而驚、小便不利。本方組成為小柴胡湯減去甘草，加龍骨、牡礪、桂枝、茯苓、大黃、鉛丹。本方有開鬱瀉熱、鎮驚安神的效果，在臨床上可用來治療小兒舞蹈症，以及精神分裂症、癲痛、睡眠不安等證。 .

    （二十二）方名：柴胡龍牡合歡湯

    臨床適應證與加減：情志不悅引起的失眠、抑鬱、焦慮等病，多見肝鬱陽亢，心煩不安，入夜難寐之象。柴胡龍牡合歡湯是名老中醫王翹楚從柴胡加龍骨牡蠣湯化裁而來的，組成為柴胡、龍骨、牡蠣、天麻、鈎藤、鬱金、菖蒲、焦山梔、黃芩、赤芍、白芍、合歡皮。

    （二十三）方名：柴平湯

    臨床適應證與加減：上腹部有灼熱脹悶疼痛、惡心嘔吐、噯氣、口苦、嘈雜似饑、納呆等。本方為小柴胡湯合平胃散，能調和氣機、攻補兼施，使肝臟疏泄調達，脾升胃降功能恢復，則諸症可消。臨床上可使用本方為基本方加減來在治療膽汁反流性胃炎。肝鬱脾虛證者去黃​​芩、枳殼，加黨參，白朮；肝胃不和者去法夏、黃芩，加旋覆花；膽胃鬱熱證者去蒼朮、法夏，加炒梔子，綿茵陳。

    （二十四）方名：柴芩煎

    臨床適應證與加減：患者有傷寒表邪未解，里內外俱熱，瀉利煩渴，喜冷氣壯，脈滑數。本組成為柴胡、黃芩、梔子、澤瀉、木通、枳殼。瘧痢並行鮮血，加芍藥，甘草；濕勝氣陷者，加防風。

    （二十五）方名：柴胡達原飲

    臨床適應證與加減：患者見有胸膈痞滿、咳痰不爽、心煩、苔厚膩，脈滑或有瘧疾、流行性感冒多可以考慮使用這方。這方的組成有柴胡、生枳殼、川朴、青皮、黃芩、桔梗、草果、檳榔、荷葉梗、炙甘草。臨床上有時治療瘧疾時可以用小柴胡湯加青蒿、常山來治療。假如病人是痰濕阻於膜原而成瘧疾者,那可以用清脾飲來治。

    （二十六）方名：一柴胡飲

    臨床適應證與加減：患者外感，或發熱，或寒熱，婦人熱入血室，或產後經後，因冒風寒，以致寒熱如瘧等症，可用此方來涼散。外有邪而內兼火者。本方組成為柴胡、黃芩、芍藥、生地、陳皮、甘草。內熱甚者可加連翹，外邪甚者可加防風，邪結在胸而痞滿者可去生地加枳實，熱在陽明而兼渴者，可加天花粉、葛根、知母、石膏等。

  （二十七）婦人傷寒，熱入血室，又伴有少陽病之症狀，又有婦科病，那麼可加上丹皮、鬱金、香附、梔子、赤芍，來行氣舒肝解鬱，活血涼血。假如患者病入血分、血熱互結,那就是桃核承氣湯證跟抵當湯證了。如果只是血熱沒血瘀的話，那麼就加上赤芍、丹皮、梔子；婦人熱入血室，那就加當歸、紅花；男子熱入血室，加生地黃；婦人傷寒無表症，其熱勝，加大黃，甚者加芒消。 (上海第十人民醫院中醫心腦血管病臨床醫學中心劉小雨)。

    （二十八）膽石症可加金錢草、海金砂，用來利尿通淋和善消結石。

    （二十九）耳鳴，暈眩。加連翹、磁石、​​菖蒲、遠志。遠志、菖蒲是治耳病通竅藥。

    二、小柴胡湯在使用時應該注意以下這三點: 1、注意柴胡之用量，現今用量最好不超過9g，因柴胡有升提作用，容易傷氣。服用過量會出現頭痛、牙齦出血、鼻出血，若病人服藥後出現以上症狀就應該馬上停藥。 2、假如有肝腎陰虛、肝陽上亢，屬上盛下虛，因柴胡有升血壓作用應該禁用這方。 3、因用藥很多苦寒藥，陰虛病人最好不用此方。

    參考資料:

    《柴胡劑在臨床上的運用》，作者: 劉渡舟，雲南中醫雜誌一九八一年第一期

    《劉渡舟傷寒論講稿》，作者: 劉渡舟，人民衛生出版社 2008 ，第一版

    《郝萬山傷寒論講稿》，作者: 郝萬山，人民衛生出版社 2008 ，第一版

    《梅國強教授運用柴胡類方經驗述要》，光明中醫，2008,23（3）：284-286

    《聶氏傷寒學》，作者:聶惠民，世圖音像電子出版社

    （此文曾刊登於2016中國特色醫療國際研討會暨中醫藥產品展銷會會議論文集）

    （孟琳升 校核）