史載祥教授運用經方柴胡劑治療疑難發熱的臨床經驗

(該文發表於中華中醫藥雜誌2006年第10期)
張仲景《傷寒雜病論》中記載有小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝乾薑湯、柴胡桂枝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯，五方均可治療發燒。惜書中言症隱理，症狀多難記，故不易被醫師正確使用於臨床。全國名老中醫史載祥教授從醫理入手，明確各方之適應證及其之間的聯繫，使後學易記易用，應用於外感熱證每顯佳效。結合病案，將其經驗概述如下：

一、 邪入少陽，選小柴胡湯和解樞機史教授認為，傷寒邪入少陽是由於正氣虧虛而不能驅邪外出，致使邪陷半表半里。此時病機特點是：邪證相持，各無進退。證侯特徵為：往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，手足溫，口苦，咽乾，目眩，舌上白苔，脈沉緊或弦。治宜和解，汗、吐、下三法皆在所禁，以小柴胡湯化裁常獲良效。常用柴胡10-20克，疏解少陽半表之邪，黃芩10-15克清解少陽在里之熱，半夏10-15克、生薑10-20克、大棗4-8枚、人參5 -10克(或黨參10-15克)和中補虛以驅邪還表，共奏和解少陽樞機之效而使邪去正安。

案例1：丁某，女，64歲，病案號：335407 94年4月29日：慢性腎功能不全7年，一天前不慎受寒，始覺惡寒發熱，體溫37.5℃，周身酸困，咳嗽，咯白痰，口苦，咽乾，噁心，時有嘔吐，不欲飲食，左脅部脹滿，面色萎黃，唇甲色淡，小便量少，大便質稀，舌淡，苔薄白，脈浮。證屬邪犯少陽，給與小柴胡湯加味：柴胡20克、半夏15克、黨參12克、黃芩15克、生薑10克、大棗5枚、甘草6克、白芍12克、竹茹12克、生石膏30克。每日一劑，水煎取150毫升，分三次服用。 94年5月13日：使用上方5劑後，已無惡寒發熱，體溫36.5℃，口苦、咽乾、噁心、嘔吐、坐脅部脹滿消失，納食增加，仍有咳嗽，咯少量白色黏痰，此屬傷寒餘邪未清，以竹葉石膏湯加減，清解餘邪善後。

按語：患者素體脾胃虧虛，氣血不足，不勝風寒，故偶傷風寒，邪即侵入少陽，出現少陽樞機不利，胃失和降。初診用小柴胡湯和解少陽樞機，並加入白芍，合參棗益氣養血以固根本。 《別錄》載“竹茹主嘔噦溫氣寒熱”，《神農本草經》述“石膏味辛微寒，主中風寒熱，心下逆氣”，入此二味，加強小柴胡湯除寒熱和胃氣之力。

二、 少陽熱化，取大柴胡湯清洩邪熱史教授認為，傷寒外感變化多端，若因過熱藥，或由陽熱體質，傷寒邪入少陽多從熱化。此時的病機特徵是：熱鬱少陽陽明。證據特色為：往來寒熱，鬱鬱微煩，心下急或心下痞硬，嘔吐，口渴，便秘，或下利而肛門灼熱，舌苔黃，脈弦滑。治療上於小柴胡湯中除去人參甘草助陽之味，疏解少陽熱鬱；加芍藥枳實大黃之沉降以滌陽明之熱滯。常見藥物計量為：柴胡10-20克，黃芩10-20克，半夏10-15克，白芍5-10克，亦可仿柴胡加芒硝湯加芒硝3-5克。

案2. 菅某，男，33歲，病案號：434540 90年9月27日：患睪丸精原細胞瘤術後肺及鎖骨上淋巴結轉移，症見音啞，胸悶，氣短，痰中帶血月餘，用氮芥、卡鉑等化療，七天後咳嗽劇烈，惡寒發熱，體溫38℃，頭痛身痛，咯白痰，用祛風散寒解表中藥和青黴素、先鋒黴素V治療兩天體溫升至39.6℃，寒熱往來，口苦，咽乾，目眩，耳鳴，默默不欲飲食，大便乾結，舌胖暗淡，苔白膩，脈弦數。證屬少陽陽明合病，給大柴胡湯原方：生大黃6克後下，柴胡15克，枳實12克，黃芩15克，半夏15克，白芍12克，生薑10克，大棗4枚，甘草6克。日一劑，水煎取150ml，分三次服用。 90年9月30日：用藥3劑，寒熱往來減輕，體溫38℃，大便已通仍乾，餘症也見好轉。繼以小柴胡湯加味清解半表半里，和解樞機，佐以通腑瀉熱：黃芩12克，柴胡12克，半夏15克，白芍12克，黨參10克，大棗4枚，生薑10克，甘草6克，北沙參15克，蘇子10克，全瓜蔞30克，芒硝3克衝，焦三仙各10克。日一劑，水煎取150ml，分三次服用。 90年10月2日：用藥兩劑寒熱往來消失，體溫36.5℃，納食增加，口苦咽幹，耳鳴，便秘，均明顯好轉，惟仍劇咳，繼以扶正抗癌藥治療。

按語：久病體虛，再加化療，正氣每況愈下，極易感受外邪。起初患者惡寒發熱，頭身痛，似屬風寒外感，然與祛風散寒解表中藥不效。爾後所見口苦咽幹，耳鳴目弦，不欲飲食，舌胖暗淡，苔白膩，又類小柴胡湯證。史載祥教授抓住大便乾結，脈弦數主症，辨證為少陽陽明合病，投以大柴胡湯四劑應​​手而效。再診時大便通常，脈弦略數，認為是陽明之熱已挫，少陽之熱未罷，投以小柴胡湯和解少陽為主兼清陽明，二劑後熱罷，諸症明顯好轉。

三、 少陽寒化，用柴胡桂枝乾薑湯清鬱溫中史教授認為，若患者素體中寒，或過用寒涼，均可因寒滯中焦而致已入少陽之邪寒化。此種情況下的病機特徵為：邪入少陽寒化。證候特色為：往來寒熱，心煩，胸脅滿微結，渴而不嘔，或不渴，頭汗出，小便不利，大便溏薄，脈弦而緩，苔薄白。治療上寒熱並用，既用柴胡黃芩疏解少陽鬱熱，用天花粉牡蠣熱傷之津，有用桂枝乾薑甘草辛散溫中，除太陰之寒滯。常用劑量為：柴胡10-20克，桂枝10-15克，牡蠣5-10克，乾薑5-10克，天花粉10-20克，黃芩10-15克，甘草5-10克。

案例3：孔某，女，60歲，病案號：594371 93年12月14日：直腸癌肝肺轉移，低熱4個月，疲倦，兩天前開始惡寒發燒，一日發作2-3次，體溫可達39℃，口苦口乾，納差，時有耳鳴，大便一周未行，舌質暗淡瘀斑，舌體胖大，苔薄白，脈細弱。屬少陽寒化證，給柴胡桂枝乾薑湯化裁：柴胡20克，黃芩10克，黨參12克，桂枝10克，乾薑6克，半夏15克，甘草6克，大棗3枚，日一劑，水煎取150毫升，分三次服用。 93年12月23日：惡寒發燒無反复，口苦口乾及耳鳴消失，給健脾和胃、解毒抗癌中藥善後。

按語：該患者久病體虛，正不內存，邪熱湊侵，直入少陽，故在長期低熱乏力的基礎上出現惡寒發熱間作、口乾口苦、耳鳴、大便乾。雖然少陽鬱熱比較明顯，但史教授抓住反映中焦虛寒的納差、舌淡胖紫暗、脈細弱症狀，斷定是少陽寒化症，藥僅兩劑即顯佳效。

四、 太陽少陽合病，投柴胡桂枝湯和營衛利樞機史教授認為，若正氣已虛，營衛欠和，太陽傷寒之邪極易傳入少陽，此時病機特點為：營衛兵不和，邪鬱少陽。證候特點為：發熱微惡風寒，頭暈頭痛，肢節煩痛，微嘔，心下支結，脈浮弦，苔薄白。此時當選桂枝湯半量調和營衛，疏散太陽之表邪，用小柴胡湯半量和解少陽以除少陽之鬱熱。常用劑量為：桂枝3-9克，芍藥3-9克，黃芩3-9克，人參3-9克，或黨參5-15克，甘草2-5克，半夏3-9克，柴胡6-15克，大棗4枚、薑3-10克。

案4：李某，女，15歲，病案號：958223 96年1月11日：兩個月前因受涼出現發熱微惡風寒，經服感冒通後熱退，爾後每隔2-7天發熱微惡風寒發作，體溫37.5-39℃之間，每次持續2-3天，時有咽痛及汗出，三天前再次發作，症狀同前，舌淡紅胖大，苔薄黃，脈浮數。血液常規：白血病3.5╳109/L，嗜中性球1.4╳109/L，淋巴球1.8╳109/L。西醫診斷：粒細胞減少症。中醫診斷：太陽少陽合病。給柴胡桂枝湯：柴胡10克，桂枝10克，黃芩10克，半夏10克，白芍10克，黨參10克，甘草10克，生薑10克，大棗10克。每日一劑，水煎取150ml，分三次服用。 96年1月20日：藥後寒熱未作，無不適感覺，血液常規恢復正常。繼用原方五劑鞏固療效。

按語：《傷寒論》第151條「傷寒六七日，發熱微惡寒，肢節煩痛，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之」。該患者每次發病均惡寒發燒、咽痛身痛、汗出，此為邪犯太陽之外徵：雖然未見「微嘔、心下支結」少陽樞機不利膽胃不和之症，但寒熱往來間斷發生，亦是邪入少陽之象。

五、 少陽邪滿周身，用柴胡加龍骨牡蠣湯傷寒不但有少陽寒化熱化之分，兼表兼里之別，而且尚有邪鬱少陽瀰漫周身之證。史教授認為，其形成機制一因邪氣太盛，二因正氣太虛，致使正不勝邪，邪氣瀰漫，故此時以半表半里為中心，形成邪鬱少陽瀰漫周身的病機特徵。其證候特徵為：寒熱往來，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重不可轉側，舌苔黃膩，脈弦滑或弦數。方中柴胡桂枝以解其外而除身重，龍骨牡蠣鉛丹以鎮其內而止煩驚，半夏大黃和胃氣以止譫語，茯苓以洩膀胱利小便，人參姜棗益氣養營衛以固驅邪之本，如此表裡虛實泛應曲當，錯雜散漫之邪庶可得解。常用劑量為：柴胡10-15克、龍骨10-30克、黃芩3-9克、生薑3-10克、鉛丹3-9克、人參或黨參10-15克、桂枝3-9克、茯苓3-9克、半夏3-5克、大黃5-10克、牡蠣10-30克、大棗3-5顆。

案5：紀某，女，53歲，病案號：93288 86年10月27日：兩個月來寒熱往來，汗出以乳房以上為重，肢軟乏力，頭暈，心悸，心煩，胸痛陣作，頻尿，腹脹不欲飲食，口乾口苦，舌暗，苔薄黃膩，脈沉細，經中西醫治療無效。西醫診斷：頸7-胸8脊髓空洞症。中醫辨證：邪鬱少陽、邪漫周身。給柴胡加龍骨牡蠣湯化裁：柴胡10克，半夏10克，黃芩10克，生薑10克，黨參10克，龍骨30克，牡蠣30克，桂枝8克，赤芍12克，白芍12克，甘草10克，茯苓5克，肉桂3克。 87年3月9日：上加減出入調治4月餘，諸症顯著減輕，繼用上方鞏固治療一個月。兩年後追蹤無復發。

按語：此病理屬西醫疑難病症，症狀多，錯綜複雜，辨證甚是困難。史教授認為，寒熱往來、口苦口乾、苔黃膩是邪鬱少陽之症；汗出由衛表不固，脈沉細裡虛已明；頭暈、心煩、心悸、胸痛為邪犯上焦之症；腹脹不欲飲食，頻尿是邪入中下二焦之象。此例之邪鬱少陽邪漫周身與仲景所屬症狀不盡相同，然病機則無異，史教授謹守病機，守方調治，所以能夠取得如此佳效。