桂枝湯及其加減方探討

江西中醫藥大學　黃存垣教授

（2019年08月27日）  杏林論壇第377期

        桂枝湯是治療太陽中風表虛證的一個主方。柯韻伯稱它“為仲景群方之冠，乃滋陰和陽、調和營衛、解肌發汗之總方也。”根據《傷寒論》及《金匱》兩書所載以桂枝湯為基礎加減變化後約有20餘處。後世醫家對本方的認識和應用極其廣泛，認為本方“乃調和陰陽、徹上徹下、能內能外之方”，“桂枝湯最切實用，外感風寒初起用之，內傷氣血不和亦用之。妊婦用之，產後亦用之。”故桂枝湯非僅治太陽經之病，其它雜病亦可用之。方中主藥雖同，經化裁加減後所主治症候截然不同，由此可知桂枝湯並不是一方僅治一種病，而是一方能治多種病，大大超越了仲景所論病條的範圍。

       現就從桂枝湯的組成功效和加減應用進行一些闡述。

       1 桂枝湯的組成與方解

       1.1 藥物組成

     桂枝9g，芍藥9g，炙甘草7g，生薑9g（切片），大棗12枚。水煎2遍，分2次溫服。服第1次藥後，飲熱稀粥（熱米湯）1碗，以助藥力。溫覆衣被，會遍身微微汗出，不可汗出過多；如不出汗，服第2煎藥，法同前。

       1.2 方解

       君藥：桂枝，性溫，味辛甘，具有辛散溫通、振奮氣血、透營衛、解肌表、散風寒、溫中扶陽、化氣行水、平衝降逆、散寒止痛、活血化瘀、溫經通絡、橫走四肢等作用。

       臣藥：芍藥，性微塞，味苦酸，具有斂陰和營、柔肝舒攣、緩急止痛、除血痺、通經絡、固營陰而止汗、平肝助疏、利小便等作用。

       佐藥：生薑，性溫，味辛，具有發表散寒、溫中止嘔、散水化痰等作用；大棗，性微溫，味甘，具有補益脾胃、滋營充液之作用。

       使藥：炙甘草，性溫味甘，具有補中益氣、緩急止痛、調和諸藥等作用。

       1.3 相互配伍

       桂枝配芍藥，調和營衛氣血，溫經通絡和里；桂枝配甘草，桂枝入心以助陽，炙甘草補虛以益氣，辛甘相合，化生陽氣，扶心陽，溫經絡；桂枝配生薑，協助桂枝辛散外邪以解肌，又能溫散胃中寒飲；芍藥配甘草，具有養血除痺、斂陰和營、柔肝舒止痛之功；芍​​藥配大棗，和中養營，能增強緩急之效；大棗配甘草，益其緩和之功；生薑配大棗，調脾胃、和營衛。

       總之，桂枝湯的組成，以桂枝為主藥能溫衛陽、通經解肌發表；以芍藥為輔藥能斂營陰、固腠理、緩中和里，2藥的功用，勢雖互相抵抗，但配合起來，一開一合，利用這種作用，調和營衛，使衛陽之邪得解，營陰之氣以和。同時，甘草使桂枝辛甘以化陽，芍藥使甘草酸甘以化陰，具有陽生陰長之妙。其次，生薑佐桂枝加強發表散寒之力，並能和胃；大棗佐芍藥增強緩急之功，又能養血；大棗配甘草，益其緩和之效。尤怡《金匱心典》中引徐（彬）氏學說：“桂枝湯，外證得之為解肌和營衛，內證得之，為化氣和陰陽。”因此，本方不單可用於外感風寒的表虛證，對病後、產後，體弱而致營衛不和，證見時發熱自汗、兼有微惡風寒等，均時酌情使用。故後世醫家認為它是“調和陰陽、徹上徹下、能內能外之方”。但對錶實無汗或表寒裡熱，不汗出而煩躁，以及溫病初起，見發熱口渴咽痛脈數時，皆不宜使用。

       2 桂枝湯加減方

       2.1 桂枝加桂湯

       即桂校湯原方桂枝量再加2兩，水煎2遍，2次溫服。主治氣上沖心的奔豚症。

       解：本方是治太陽表證未解發為奔豚的主方，即桂枝湯內更加桂枝2兩，解外止衝以治奔豚。

       按：桂枝加桂湯一方，是適於汗後感寒、陽虛陰乘而發奔豚的方劑。從“更加桂枝2兩”來看，不是加肉桂，可是近人如餘無言曾以加肉桂治癒2例奔豚症（見《金匱新義》）；曹穎甫曾以加肉桂、半夏治癒1例氣從少而吐清水者（見《經方實驗錄》）。

       2.2 茯苓桂枝甘草大棗湯

       茯苓24g，桂枝9g，炙甘草6g，大棗15枚。先煎茯苓沸後20min，再入3味，煎1遍溫服，此為預防奔豚發作方。

       解：奔豚已成的症狀是“氣從少腹上沖心”，甚則“從少腹起，上沖咽喉，發作欲死。”本條僅臍下悸，未至上沖心胸，只是欲作奔豚的預兆。此方中桂枝振奮心陽強心氣，重用茯苓以利水，共起溫化寒水的作用；又以甘草、大棗培運中土以製水，水氣去則臍下悸動自止，不致氾濫成災。

       按：桂枝加桂湯的主症是表寒未解而氣從少腹上沖，是水邪挾陰氣以凌心，故加桂枝或肉桂以溫寒化水；苓桂甘棗湯的主症是汗後臍下悸，乃心氣虛而腎中水邪乘陽虛上犯，欲上凌心，故重用茯苓以行水。前症尚在表，必奔豚已發；後症已在裡，而奔豚未發。故病證不同，則治法亦異。

       2.3 桂枝甘草湯

       即桂枝9g，炙甘草6g，水煎1次，頓服。平沖氣，制動悸。

     解：此方用於發汗過多，損傷心陽，心下悸動不寧。方中桂枝用量大於炙甘草，是取桂枝入心以助陽，炙甘草補虛以益氣，且培中土以防水氣。辛甘相合，陽氣乃生，氣和而動悸自平。

       按：仲景常用桂枝、甘草以平沖氣，制動悸。可見《傷寒論》15條云：“太陽病，下之後，其氣上沖者，可與桂枝湯。……若不上沖者，不得與之。”《金匱》防己黃芪湯方後亦云：“氣上沖者，加桂枝三分。”這是比較顯而易見的。此外關於桂枝、甘草同用可以製悸動。除上述主治“氣從少腹上沖心者”的桂枝加桂湯，主治“發汗後，其人臍下悸者，欲作奔豚”的苓桂甘棗湯及治“發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸”的桂枝甘草湯外，尚有治“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者”溫陽制水的苓桂朮甘湯（見《傷寒論》67條）、治“厥而心下悸”的茯苓甘草湯（茯苓、桂枝、甘草、生薑，見《傷寒論》855條）以及治“傷寒，脈結代，心動悸”的炙甘草湯（見《傷寒論》182條）都少不了桂枝、甘草2味，並且劑量重，從而不難看出這2味藥配合使用時，對悸動是有專長的，這給後世學者很有啟發。

       2.4 桂枝甘草龍骨牡蠣湯

       即桂枝6g，炙甘草6g，生龍骨24g，生牡蠣24g。水煎2遍，去渣，合兌，分2次溫服。

       解：本方為治“火逆下之，因燒針煩躁者”的潛陽鎮逆、收斂心氣的安神方。此為表既未解，而又誤下傷陰，陰虧陽越，故用桂枝、甘草以疏太陽之邪，加龍骨、牡蠣以益陰潛陽、陰固陽和，則煩躁自除。

       按：後世治傷寒煩躁、驚狂之證，大抵用承氣白虎輩，屬實熱者居多。而屬虛寒證者，亦間有之，溫補安神之法仍不可廢。在臨床上對心氣虛衰患者，見心悸動不寧，自覺心中空虛，氣短，自汗​​，脈沉弱，舌質淡等症，運用本方加黃芪、黨參、柏子仁、五味子等益氣安神之品，常獲得滿意的效果。此外，用於陽虛心悸心動過速者也有效。桂甘龍牡湯與《金匱》之桂枝龍牡湯（桂枝湯加龍骨、牡蠣）在應用上有所不同。前者主陽虛心悸不寧，而後者是為陽虛不能收攝精血而設。

       2.5 桂枝加附子湯

       即桂枝湯加附子，水煎2遍，去渣，合兌，分2次溫服。為扶陽固表、止汗攝陰之方劑。

     解：汗出惡風，原屬桂枝本證。此為表陽不固而汗不止，乃加入附子扶陽固表，使陽密固則漏汗自止，惡風自罷；津止陽回，則小便自利，四肢自柔。桂枝、附子同服，則能止汗回陽，是治病求本之法。同時，汗為心液，漏汗不止，則陽逆汗洩，每伴心力衰弱。加附子不僅衛固表陽，且能回陽強心，以防虛脫。

     按：桂枝加附子湯在臨床上常用以治療寒痺之劑。在此取桂枝湯溫經散寒、調和營衛；附子去寒止痛。此方亦可加麻黃以散寒通陽；加黃芪益氣昇陽；並加當歸補血活血，監桂附之燥。若遇風寒而痛甚者，可加製川烏；下肢痛而重者，可加千年鍵、木瓜、懷牛膝；腰背痛重者，加續斷、狗脊、桑寄生；濕重者加蒼朮、薏苡仁。余臨床常遇血虧風濕，上肢酸、冷、麻，手指活動不靈。採此方意用黃芪、桑枝、片薑黃、芍藥、附子、當歸獲得滿意療效。

       2.6 桂枝芍藥知母湯

       即桂枝9g，芍藥9g，生甘草6g，生薑9g，麻黃6g，熟附子9g，生白朮12g，知母12g，防風9g，水煎2遍，去渣，合兌，分2次溫服。此為《金匱》中風歷節病篇方。

     解：本證病因為風寒濕痺而化熱，寒多熱少之候（本寒標熱）。故方中用桂枝、麻黃、防風通陽行痺，祛風於表；白朮、附子合用，溫經以祛寒溫於下；芍藥、知母清熱和陰於里；生薑降逆止嘔；甘草調和諸藥。

       按：以桂枝芍藥知母湯加減治療熱痺，是臨床常採用之方。如熱重腫甚者，可加絡石藤、忍冬藤、腫節風、黃柏等以清熱涼血、通絡消腫；濕重者加防已，以蒼朮易白朮或蒼白二朮並用。若出現周身關節痛甚難以轉側，甚至手不能握，足不能立，壯熱，汗出惡風，口渴，煩悶，舌質轉紅、苔黃燥，脈滑數洪大者，此乃轉為氣分熱盛期，治宜清熱通絡。可用白虎加桂枝湯化裁：生石膏30~60g（研細先煎20min），知母12~15g，薏苡仁20g，生甘草6g，桂枝9g，芍藥12g，絡石藤18g，安痛藤、忍冬藤、腫節風各30g。水煎2次，溫服。

       2.7 桂枝去芍藥湯

       即桂枝湯去芍藥而成。主治“太陽病，下之後，脈促，胸滿者。”

       解：陽虛於內，胸滿不舒，須桂、姜鼓舞陽氣解表祛邪外出，甘、棗培土以抗邪和中。因芍藥酸斂陰柔，不宜於陽虛胸滿者，故去之。本方解表而不留邪，通陽而無礙解表。

       按：若“太陽病，下之後，脈促，胸滿者……若微惡寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。”即是太陽病誤下後，若見胸滿，脈微惡寒者，是陽氣損傷較重，故在上方中加附子，以溫養陽氣。觀上所述，仲景於桂枝湯一減一加，遂成3法。可見仲景辨證組方之嚴謹，值得深研。見內科雜病誤下，或為陽虛胸滿，或濁痰壅塞，陽氣不宣導致之胸滿，均可參考應用此方與法，非僅限於傷寒誤下之證候。

       2.8 桂枝加芍藥湯

       即桂枝湯中的芍藥劑量加重而成解表和里之劑。

       解：表證誤下，中氣受挫轉屬太陰受邪之脾虛證，出現腹滿而時痛。故用桂枝湯倍芍藥使其酸甘以理血，辛甘以調氣，氣血調和則病可癒。

       按：若見“本太陽病，醫反下之……腹滿……大實痛者，桂枝加大黃湯主之。”此即是太陽病下後大實痛者，是因腐穢積滯於腸胃不去，其屬實，故用桂枝加大黃湯除邪以止痛。桂枝湯加芍藥一倍成為太陰腹滿之解表和里之劑；桂枝湯加大黃湯即為桂枝加芍藥湯，再加大黃而成，為脾實裡熱的瀉熱和里之劑的溫下法。上2方亦可治療無表證之腹痛。故柯韻伯云；“桂枝加芍藥，小試建中之劑；桂枝加大黃，微示調胃之方。”深得要領。總之，桂枝湯的變方，除上述外，尚有桂枝加葛根湯合牽正散之治口眼歪斜，葛根湯、瓜蔞桂枝湯加減之治痙證，治宿有喘痰而病太陽中風的桂枝加厚朴杏子湯，治產後虛羸不足、腹中疼痛不止用當歸建中湯，治產後風寒身痛的麻桂各半湯，等等，均為臨床常用的方劑。然而無論桂枝湯及其變方，都不外乎適用於表裡虛寒之證。若見陰虛陽盛，則為其所忌。故王叔和謂：“桂枝下嚥，陽盛則斃。”王清任云：“發熱有汗之症，從未見桂枝湯治癒一人。”由此可知，凡表證身無汗，不惡寒，反惡熱，裡證口渴，欲飲，小便數，皆不得用桂枝湯，尤其是陰虛的衄家、失血家更為禁忌，我們在臨床上應當切記。

       3 病案舉例

       熊某，女，45歲，自訴素有水濕接觸及風濕病史，現以遊走性四肢節疼痛前來就診，檢查T37.2C，心率80次/min，律齊，未聞及明顯雜音，抗“O”682u，血沉40mm/h，臨床診為風濕性關節炎。舌苔薄白潤、舌質偏淡，脈弦稍滑數，無明顯的關節紅腫及變形，遇寒常發關節酸，食納、兩便均正常。治以溫經散寒、除濕祛風、活絡止痛，仿桂枝加附子湯；桂枝9g，熟附子6g，炙甘草5g，赤白芍各9g，片薑黃6g，紅棗6枚，安痛藤12g，忍冬藤12g，防風5g，蛇舌草12g，薏米仁15g，制乳沒各3g。服藥10天，患者自感關節疼痛明顯改善，繼續再服，稍加黃芪、當歸，治療1個半月。複查血沉15mm/h，抗“O”264u，臨床症狀消除，基本痊癒。

       原載《江西中醫學院學報》1999年第4期

     【作者簡介】黃存垣，男，江西贛州人。江西省名中醫，1965年畢業於江西中醫藥大學中醫本科專業。曾任江西中醫藥學會副秘書長，江西中醫藥大學附院黨委書記、院長、中醫系主任等職。主任中醫師、教授，碩士研究生導師。行醫執教50餘年，對一些地方及常見多發病進行治療與科研積累了豐富的經驗，擅長治療時病、內科疑難疾病，尤以中醫脾胃、肝膽及消化系疾病見長。獲得省教委科技成果三等獎，任主編、副主編著作正式出版二部，公開發表論文30餘篇。

       校核／虞勝清