方證對應顯神效驗按-坐骨神經痛，月經不盡
導讀：「我現在用方都是'方證對應'，淡化醫理，重視方證，方證相應，取效就是硬道理。」這是於醫生在回答我疑慮的時候給我的回复，文中的幾則醫案可以清楚讀懂他的思維。坐骨神經痛用大黃附子湯，小產後月經淋漓不用祛瘀活血的桂枝茯苓丸或生化湯，用的是膠艾湯，為什麼呢？
作者:於醫生
經方小個案
一、坐骨神經痛—大黃附子湯
楊姓女患，75歲，退休醫護人員，住西安涇河工業園區龍鳳園。 2013年9月4日下午電話求診。訴今年6月1日摔傷左腿，當地醫院處理後好了。繼之出現右側坐骨神經痛，表現為右側臀部（自述環跳穴部位）、右側大腿後外側明顯疼痛、呈刀割樣痛，主要是行走時痛、越走越痛、不能多走，遇寒冷加重。當地醫院CT等檢查，診為「坐骨神經炎」。給予芬必得、氯唑沙宗、甲鈷胺。僅吃芬必得二次，有臨時效果，怕副作用大，沒有多吃。同時口苦、口乾、便秘（大便乾少、數日勉強一行）、腹無所苦、平素怕冷。常服抗憂鬱劑米氮平（自述此藥可致口乾）。舌紅少苔（醫務工作者，基本上會自看舌象）。即處予大黃附子湯原方：生大黃9、黑附子12、細辛6，三劑（一付約2元）。囑咐大黃不用後下、附子不用先煎，三味藥同煎約30分鐘。剛才（9月7日下午）來電，直言「好多了」、大便通暢、口也不苦了、吃飯也好、舌上生出了些薄白苔，感言「你這個藥還真靈了」。現走路多時會有輕微疼痛、不走時完全不痛。囑咐可原方再服二劑鞏固。
按語：
大黃附子湯出自《金匱要略·腹滿寒疝氣宿食病》。原文為「脅下偏痛，發熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯。大黃附子湯方：大黃三兩附子三枚（砲） 細辛二兩上三味，以水五升，煮取二升，分溫三服；若強人煮二升半，分溫三服，服後如人行四、五里，進一服」。
胡希恕對本方描述：“凡是偏於身體一側的痛熱用之皆有奇效。溫經散寒、通便止痛。”
院校方劑學描述：“寒積裡實證。腹痛便秘，脅下偏痛，發熱，畏寒肢冷，舌苔白膩，脈弦緊。”
綜合學習資料理解摘要：用於一側脅下、胸腹或腰腿疼痛伴隨便秘者。應該多少有寒象、而無無明顯熱象（可發熱）、手足冷、脈緊弦，如腎結石、膽結石、坐骨神經痛、肋間神經痛等。有附子又有大黃，寒熱偏向不著應也可用，舌無定象。大黃9、附子15、細辛6，同煎約15分鐘，大黃不後下、附子不久煎。
本例用方眼目是：偏側腰腿痛、有寒象（遇冷加重、平素怕冷）、便秘。毅然用之，果然顯效。因有口苦、舌紅少苔，後世理論認為陰虛有熱，容易礙手本方應用。但鑑於經方方證條文大多沒有舌象、臨證應用經方當抓主證（尤其患者自身感覺）、不宜為後世舌象理論所惑；口苦容易首先想到熱像或是否存在少陽證，但僅有口苦無少陽證的其他六大症象，當捨此局部症象遵從全身整體症象。另外，同時服用西藥（本患者自知米氮平可致口乾），也是症象幹擾因素，臨證也當考慮之。至於用法，本方大黃不後下、附子不先煎，也是注意點（編者按：針對此大黃附子的煎法小編還特意請教了於醫生，他是這樣回答我的：首先，大黃不後下，不是用於通下，是用於活血為主；附子不先煎，因為附子的用量不大時，比如只有十幾克時，《傷寒論》裡是沒有先煎的。時，20克以上時，是要先煎的。先煎後下，這也是前人經驗）。不過對於身熱、舌紅、苔黃、陽脈等確有明顯熱象者，常量附子即可出現中毒反應，且不說不先煎減毒了。提醒同道臨證注意。 （2013-9-7下午，書於蘭州小西湖）
二、月經淋漓不盡—膠艾湯
例1：周姓女患，33歲，住廣西柳州，2012年8月2日電話診療。病患訴：今年7月4日，因懷孕2月左右（B超證實看到胚胎），在當地醫院行人流手術。之後持續陰道流血不止，量不多，但每天都流血，血色淡，無其他所苦。因持續流血近一個月了，8月2日在當地醫院複診，說是清宮不全，要再清宮。患者既往剖腹產生育一男孩，怕再次清宮對子宮損傷大，故當天來電求診。即刻想到金匱條文“婦人半產後因續下血都不絕者”，即與膠艾湯。當時仍受西醫「清宮不全，胚胎排出不徹底」思維影響，想合用桂枝茯苓丸，因一時拿不準，且擔心導致出血過猛（患者瘦弱體型），未敢輕用，先單獨應用膠艾湯以觀動靜。處方：阿膠6、艾葉9、生地18、白芍12、當歸9、川芎6、甘草6。囑咐先抓三劑（一劑約十元）。 8月6日來電，言當天服藥，當晚出血增加，「像月經一樣」（病人原話），排出較多血塊，血色也紅了（之前色淡），無不適感覺。囑原方原量再抓三劑。二天后血止，完全乾淨，一切好。因避免了再次清宮，表示感謝。
例2：雅姓女患，30歲，甘肅慶陽籍，住蘭州市，2012年8月2日晚間藥局坐堂診療。訴月經淋漓不斷一月左右，沒有明確誘因，血量不多，色紅，無血塊，無腹痛，感覺乏力。過去月經正常，未生育。期間曾服用其他坐堂醫師中藥（含鬼見愁），出血停了數日。此後還是同前一樣出血不止。平時晨起胃脘不適，似不消化之感，未曾診治。體型偏瘦，舌有齒痕，舌質舌苔無明顯特殊，脈大致平。同樣給予膠艾湯：阿膠9、艾葉9、生地18、白芍12、當歸9、川芎6、甘草6。四劑（一劑十元）。當時患者看到只有七味藥，言之前坐堂醫所開處方約有二十味藥，有些疑慮、擔心藥少起不了作用。隔天開始服用，服藥當天血量增多，即來電詢問：如同上例，患者原話也是血量增多“像來月經一樣”，無任何不適，囑咐繼續服用。約3天后，出血完全停止。後來電話交流，言：好了，沒有再出血，已經出差工作中。
按語：
膠艾湯出自《金匱要略·婦人妊娠病》。原文：「師曰：婦人有漏下者，有半產後因續下血都不絕者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，為胞阻，膠艾湯主之。芎歸膠艾湯方：芎穹、阿膠、甘草各二兩，艾葉、當歸各三兩，芍藥四兩，乾地黃六兩。 ，內膠，令消盡，溫服一升，日三服。
方劑學對本方證描述：「婦人衝任虛損、血虛有寒證。崩漏下血，月經過多，淋漓不止，產後或流產損傷衝任，下血不絕；或妊娠胞阻，胎漏下血，腹中疼痛。
胡希恕：“用於習慣性流產，懷孕後多多少少見血，服此方效果很好，虛象嚴重，與四君子湯合方，可安胎。”
矢數道明：「用於各種持續出血，出現貧血，無熱象（虛寒象），主要用於子宮出血、痔出血、血尿等。有瘀血見證：左腹直肌攣急、腹部多軟弱無力、下腹痛、四肢煩熱等。
津村漢方手冊：“效能效果：痔出血。使用目標（方證）：用於體力比較低下之痔出血、下血等。出血時間長、貧血、頭暈、手足冷等。”
綜合資料學習總結：
1.衝任虛損、崩漏下血：月經過多、淋漓不止；
2.產後或流產小產後下血不絕；
3.妊娠胞阻、胎漏下血、腹中疼痛。用於功血、先兆性流產、不全流產、產後子宮復舊等出血血虛者。養血止血、調經安胎：用於安胎，加黃芩9-12g、白術6-9g、寄生20-30g、川斷12-18g。習慣性流產見血—本方，習慣性流產不見血—當歸芍藥散。本方用於虛寒出血；虛熱出血用黃連阿膠湯、實熱出血用三黃瀉心湯。 。
用方眼目：二例患者都是持續陰道出血月餘，血量不多、淋漓不盡，有些虛象（體瘦、乏力等），無熱象。分別依原條文「半產後下血不絕」「婦人有漏下者」用方而收效。
二例患者服本方後都表現為：先是出血明顯增多「像來月經一樣」、並排出血塊，繼之出血完全停止。可以理解為：持續出血不止提示“當有所去”，本方類似“通因通用”“因勢利導”、促使瘀血積血排出而表現為一過性出血增多。本方微妙之處可能是「有瘀當化」「有血當止」的雙向功效。畢竟方中有歸芎可活血，阿膠艾葉可止血，活血止血兼顧。
（2012-8-16下午，書於蘭州小西湖。2014-2-10下午，修訂於深圳福田紅嶺大廈）
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