對小柴胡湯的思考

 對小柴胡湯的思考

張季中醫師 洛杉磯

(2016年11月2日) （杏林論壇第62期）

1.關於和解劑的概念

歷來的方劑學教科書中對於和解劑的概念一般是這樣說的：“凡是採用調和的方法，以解除少陽半表半里之邪、肝脾功能失調、上下寒熱互結者，統稱和解劑，屬於‘八法'中‘和'法的範疇。”那麼什麼是調和的具體方法，怎樣進行調和呢？少陽半表半里之邪、肝脾功能失調、上下寒熱互結這三個適應症之間又有什麼共性呢？歷來的多種《方劑學》教材並未說得很清楚。

我認為，治則八法中的和法，即和解法的概念，應該定義為：用性能相反的藥物組方，用以調和體內臟腑陰陽氣血，治療虛實並見、寒熱兼夾的複雜病證。

“藥物性能相反”，是指同一張方劑中，補瀉藥物同用，寒熱藥物並用，升降藥物同用。

其中三個主治證候的共性就是臟腑之間的陰陽氣血失去平衡，出現虛實並見、寒熱錯雜。

依照以上概念，“和”法的適應症，可以延伸。例如太陽中風證，用桂枝湯調和營衛，治療營弱衛強。汗出營血耗損，用芍藥補益陰血津液；風邪侵犯衛分，用桂枝祛除風寒邪氣；攻補兼施，散斂並用，這也都是和解法。

2.少陽經證不等同於小柴胡湯證

《傷寒論》少陽經病證包括小柴胡湯證，但不僅限於小柴胡湯證，所以患者僅僅出現少陽病提綱“口苦、咽乾、目眩”三症狀還不足以作為使用小柴胡湯的指徵，必須要參照患者出現的其他症狀。

3.對“柴胡證，但見一症便是，不必悉具”的理解根據

《傷寒》、《金匱》有關小柴胡湯的條文歸納，應用小柴胡湯的指徵有5條：

1 ）口苦、咽乾、目眩;2）胸脅苦滿或脅下痞硬;3）往來寒熱;4）默默不欲飲食，心煩喜嘔或不嘔;5）嘔而發熱那麼，是只要出現其中一個症狀便可應用，還是5條悉備才能應用小柴胡湯呢？

《傷寒論》第101條曰：“傷寒、中風，有柴胡證，但見一症便是，不必悉具”，但是後世對這一條頗多爭論。

考《傷寒》、《金匱》有關小柴胡湯的17條原文，其中“往來寒熱”所涉及的條文佔了8條，小柴胡湯以解熱作用為先，故但見往來寒熱或併見口苦、咽乾、目眩，即可應用之。

“胸脅苦滿或脅下痞硬”其所涉及的條文也有8條。而且少陽樞機不利是小柴胡湯證的重要病理，故臨床見到少陽經脈循行之處的脹滿疼痛肌肉緊張或併見口苦、咽乾、目眩，即可應用。

“嘔而發熱”條文雖然只有2條，但仲景明確述及“嘔而發熱者，小柴胡湯主之。”故但見此證即可應用。現代臨床上常用小柴胡湯退熱，並不限於往來寒熱，但凡高熱不退並頻頻嘔吐，即可應用。

至於默默不欲飲食，心煩喜嘔或不嘔的條文雖然也有2條，但是並不是小柴胡湯證所獨有症狀，它既可以是少陽病樞機不利，橫逆犯於脾胃，但也可由於太陰病中氣虛弱或厥陰病肝脾不調造成。膽熱雖可致心煩，但是頻頻嘔吐，痛苦莫名，也可致心煩，如五苓散證。所以臨床不可以但見此症即用小柴胡湯。

4.對往來寒熱一症的鑑別

往來寒熱既見於小柴胡湯證，又見於逍遙散證。區別在於，前者屬於外感病邪犯少陽，後者由於內傷病肝鬱化熱。肝鬱陽氣不能外達故惡寒，肝鬱化熱則繼以發熱症狀，此與四逆散證之手足不溫，同一機理。臨床上以病史和寒熱程度之輕重做鑑別。此處需斟酌，逍遙散陽氣鬱而不能達是畏寒，不是惡寒。

5. “往來寒熱”與“休作有時”

原文97條“往來寒熱，休作有時”是說寒熱往來是定時發作嗎？驗之臨床，流感和其他傳染病邪正劇烈交爭出現的寒熱往來大多是發作無定時，可以一日一次，也可以一日發作多次，類少陽證的間日瘧和三日瘧是定時發作，而惡性瘧則發作無定時。所以往來寒熱並不一定休作有時。

所以“休作有時”當指寒熱往來之症狀是有時發作，有時不發作，期間可以有一定的間隔。類似於現代醫學的間歇熱、弛張熱。現代臨床常常用小柴胡湯治療週期性的疾病如周期性的精神病、每日夜半少陽經感時之咳嗽、經前期緊張綜合症等。

6.小柴胡湯證與大柴胡湯證的區別

邪熱侵入少陽經，用苦寒之黃芩清瀉膽經邪熱的同時重用辛散之柴胡清透邪熱外出，且柴胡用量為半斤，黃芩只用三兩，所以方劑趨勢向外，著眼於驅邪外出，以防邪熱進一步傳入陽明。大柴胡湯則方劑趨勢向內，治療邪熱已傳入陽明，是少陽陽明合病，用枳實大黃芍藥，著眼於攻下緩急止痛。

7.小柴胡湯方義解析

柴胡升散，黃芩降瀉；柴胡、黃芩袪邪，人參、甘草、大棗扶正；柴胡涼、黃芩寒，人參、甘草、大棗、半夏、生薑溫；半夏、生薑和胃止嘔。方方面面都體現了調和、和解，是和解劑用性能相反的藥物治療邪熱在表里之間、虛實夾雜、寒熱相兼之複雜病症的最好例證。

8.典型病案（略）

（彭杰 校核）